DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA - OTITIS MEDIA AGUDA Macroproceso: Atención al Proceso: urgencias, hospitalización, apoyo cliente asistencial diagnostico y consulta especializada. Versión: 2 Fecha de creación: Septiembre Código: DA0400-016 Responsable: - Médicos Especialistas. de 2003 - Médicos Generales. - Personal de Fecha de última actualización: Febrero de 2010 Enfermería. - Personal asistencial de apoyo Fecha de próxima (fisioterapeutas, etc.) actualización: Febrero de 2013 Revisó: Aprobó: Elaboró: Álvaro Puerta Arango Carlos Alberto Velásquez Fernando Garces Samudio Córdoba Cargo: Cargo: Cargo: Médico de planta Jefe de Apoyo Asistencial Director Médico Firma

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CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 13. CRITERIOS DE ALTA O DELIBERACIÓN DE LA GUÍA 14. ACCIONES DE ENFERMERÍA 15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 16. ANEXOS 17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERES 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA

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1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan Otitis media aguda

2. USUARIOS DE LA GUÍA: Esta guía está dirigida a: - Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, etc.)

3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de • Urgencias • Hospitalización • Apoyo diagnóstico y consulta especializada

Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Mejorar la sintomatología en los pacientes. b) Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias c) Disminuir el tiempo de hospitalización d) Minimizar complicaciones a largo plazo. e) Prevenir las recurrencias y la cronicidad. f) Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno.

4. ASPECTOS CLINICOS La otitis media aguda es un proceso infeccioso causado por inflamación del oído medio y cuyos síntomas Incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general. En condiciones normales tiene una duración de dos semanas o menos. En los Estados Unidos constituye una de las principales causas de formulación de antibióticos y se considera que un gran porcentaje de los niños menores de 7 años, ha tenido por lo menos un episodio de otitis media aguda. Cerca del 10% de los niños menores de 3 meses presentan un episodio de otitis media aguda. Su pico de incidencia oscila entre los 6 y los 15 meses de edad. Los gérmenes involucrados en la etiopatogenia

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de esta entidad son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella branhamella y virus como rinovirus y adenovirus (2). Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de otitis aguda, con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes. H650 H651 H659 H660 H664 H669 H670 H671 H678

otitis media aguda serosa otra otitis media aguda, no supurativa otitis media no supurativa, sin otra especificación otitis media supurativa aguda otitis media supurativa, sin otra especificación otitis media, no especificada otitis media en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte otitis media en enfermedades virales clasificadas en otra parte otitis media en otras enfermedades clasificadas en otra parte

Palabras claves: Otitis media aguda, otitis media, Otitis media con efusion, Otitis media recurrente.

5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. En el Sistema integral de Calidad de la Clínica Medellín, se encontró la siguientes guías DA0400-016 Otitis media aguda DA0400-045 Otitis media aguda. Dichas guías fueron realizadas por pediatras, otorrinolarigólogos, enfermeras, etc. Entre ellos Dra Xiomara Correa, enfermera Marta Martínez, Dr Camilo Noreña, Dr. Jorge Mejía, y Dr. Nelson Gómez. La presente guía reemplaza los siguientes Documentos: DA 0400-016 y DA0400-45. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos otitis, acute otitis. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las Guías de Tratamiento para la otitis media, publicadas por la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estética facial. 3 de 16

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ACORL. y de la Academia Americana de Pediatría. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1. hicieron modificaciones para facilitar su comprensión.

Se

Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.

6. DEFINICIONES 6.1 Otitis media: proceso inflamatorio del oído medio causado generalmente por infección. Sus síntomas incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar 6.2 Otitis media aguda (OMA) se define como la aparición rápida y corta de signos y síntomas de inflamación del oído medio de hasta tres semanas de duración. 6.3 Otitis media con efusión (OME) se define como la presencia de líquido por más de 3 meses, sin signos clínicos de infección. 6.4 Otitis media aguda recurrente (OMAR) es la presencia de tres episodios de Otitis media Aguda en 6 meses, cuatro en 1 año, o dos episodios diferentes de Otitis Media Aguda con un lapso interepisódico de un mes entre ellos. 6.5 Falla terapéutica en Otitis Media Aguda: se define como la persistencia de signos ó síntomas clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento timpánico u otorrea después de tres días de terapia adecuada.

7. ETIOPATOGENIA Otitis media Aguda Es un proceso inflamatorio del oído medio causado generalmente por infección. Sus síntomas incluyen: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar Los gérmenes involucrados en la etiopatogenia de la otitis media aguda son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificables, Moraxella branhamella y virus como rinovirus y adenovirus (2) Es usualmente es ocasionada por la obstrucción funcional de la trompa de Eustaquio, (estructura que facilita el equilibrio de presiones entre el oído medio y la rinofaringe), iniciando con una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, creando una presión negativa en la cavidad del oído, la cual trae un aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de líquido seroso. La permeabilidad capilar aumenta, convirtiendo el líquido seroso en un exudado que sumado a las bacterias provenientes de la nasofaringe generan la 4 de 16

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otitis media aguda. En la mayoría de los casos la enfermedad se resuelve espontánea y completamente en un plazo máximo de doce semanas. Otitis media con efusión La otitis media con efusión es un proceso inflamatorio del oído medio, que ocurre entre el 25% y 35% de los casos, caracterizándose por la presencia de líquido en el oído medio (seroso, mucoide), sin signos infecciosos agudos. La otitis media con efusión ocurre normalmente en forma bilateral. En la mayoría de los casos la otitis media con efusión se presenta como una complicación de la otitis media aguda, resolviéndose espontáneamente en un gran porcentaje de los pacientes en el transcurso de unos pocos meses. Su importancia clínica radica en la presencia de hipoacusia conductiva, que fluctúa entre leve y moderada, en la edad en que se esta desarrollando el aprendizaje del lenguaje. En la mayoría de los casos la otitis media con efusión se presenta como una complicación de la otitis media aguda, resolviéndose espontáneamente en un gran porcentaje de los pacientes en el transcurso de unos pocos meses. Su importancia clínica radica en la presencia de hipoacusia conductiva, que fluctúa entre leve y moderada, en la edad en que se está desarrollando el aprendizaje del lenguaje. En la fisiopatología de la otitis media con efusión, hay resolución espontánea de la entidad en más de la mitad de los niños dentro de los primeros tres a seis meses de instaurada la efusión en el oído medio. Después de tres meses el proceso de la resolución continua constante y la presencia del derrame en el oído medio después de un año es poco frecuente. En la mayoría de los pacientes los episodios de otitis media con efusión no persisten más allá de la infancia temprana, es decir, después de los tres a cuatro años.

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN No se encontró diferencia en la incidencia de otitis media aguda ni en la bacteriología entre diferentes razas. Su mayor incidencia se presenta en - Menores de dos años - Poblaciones urbanas - Bajo estrato socioeconomico - Niños en guarderías (con mas de 10-20 niños) - Ausencia de lactancia materna y utilización del biberón - Lactantes con alimentación en decúbito supino. - Niños fumadores pasivos - Inmunosupresion, - Alergias (atopia) - Deformidades anatomicas (síndrome de Down, paladar hendido) La mayor incidencia de la otitis media aguda está por debajo de los dos años de edad. Fue más frecuente en poblaciones urbanas que rurales, en niños que en niñas; en niños de estrato socioeconómico bajo. En niños expuestos a guarderías cuyos grupos fueran mayores a 10-20 niños. Adicionalmente también se consideran factores de riesgo la ausencia de lactancia materna y los niños fumadores pasivos. Otros factores de riesgo incluyen inmunosupresión, 5 de 16

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alergias, infecciones respiratorias altas recurrentes, y el concepto de "obstrucción funcional" de la trompa de Eustaquio.

9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El diagnóstico de la otitis media aguda es netamente clínico. El diagnostico se hace con una anamnesis y un examen físico completo. (Evidencia B) Los síntomas incluyen: - Otalgia - Irritabilidad - Hipoacusia - Malestar general - Fiebre. - Cefalea. - Dolor maxilar o dentario (referido). - vértigo En niños menores de 3 años aparecen síntomas inespecíficos: - Irritabilidad - Fiebre - Rechazo de la via oral - Rinorrea (hasta un 90%) - Secreción e hiperemia conjuntival - Llanto nocturno La otoscopía es fundamental en el diagnóstico. El signo más notorio es la disminución de la movilidad de la membrana timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso se puede evidenciar salida de material purulento a través de una perforación En adultos con otitis media unilateral es recomendable el examen endoscópico de la nasofaringe. En la otitis media aguda se han identificado 4 fases clínicas: • Fase hiperémica: caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa. • Fase trasudado: se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio. Limitación de la movilidad de la membrana timpánica. • Fase exudado: abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura radiada. • Fase supuración: presencia de material purulento que sale a través de una perforación delamembranatimpánica. La otoscopia neumática es recomendada para la valoración del oído medio porque combina la visualización de la membrana timpánica con una prueba de movilidad de la misma- Cuando éste examen es realizado por un examinador experimentado, la exactitud del diagnóstico de otitis media con efusión puede estar entre el 70% y el 79% 6 de 16

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La timpanometría permite hacer una medición indirecta de la movilidad de la membrana timpánica y una estimación de la presión del oído medio. El valor predictivo positivo de un tímpanograma anormal, está entre 49% y 99%. El uso de ambas pruebas simultáneamente, mejora notoriamente la posibilidad diagnóstica de otitis media con efusión. La prueba de los diapasones es de difícil realización y no tiene validez en niños menores de tres años. Sin embargo, es de mucha utilidad en adultos, pero su aplicación se ha restringido a la consulta por especialista. Audiometría e impedanciometría − El uso de audiometría e impedanciometría de rutina en pacientes con otitis media aguda no es de gran utilidad y se debe reservar para casos muy especiales. El cambio en el umbral auditivo es un indicador de presencia de otitis media con efusión. Su utilidad está recomendada en pacientes con otitis media con efusión bilateral con persistencia mayor o igual a tres meses y en aquellos pacientes en que se sospeche pérdida auditiva igual o mayor a 20 decibeles en el oído de mejor audición

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

Mastoiditis. Absceso molar (Otalgia referida) Trastornos de la Articulación Temporomaxilar Cuerpo extraño en oido Otitis externa

11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE) TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA Analgésicos. En casi todos los casos se hace necesario el uso de analgésicos para mejorar el dolor. (Evidencia A) Se han utilizado medidas caseras como calor local o hielo, aceites, etc., con resultados discutibles. Como opción se pueden utilizar analgésicos comunes como el acetaminofen, la dipirona, los antiinflamatorios, e incluso opioides. Los más socorridos en nuestro medio son: • Acetaminofen, 15 mg/kg cada 4 a 6 horas • Ibuprofen, 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. • Nimesulide 5 mg/kg/día en niños mayores de 2 años. Actualmente se recomienda manejo sintomático (fiebre, dolor) en casos leves-moderados, que pueden ser observados fácilmente por 48-72 horas. La resolución espontánea puede variar de

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acuerdo a la bacteria causante siendo mayor en la Moraxella catharralis y menor en el S. pneumoniae Antibioticos: El tratamiento sigue siendo motivo de controversia. (Evidencia B y C) El uso de antibióticos varía desde un 31 % en los Países Bajos hasta un 98% en Estados Unidos y Australia. Estudios recientes han demostrado que los antibióticos ayudan a resolver los síntomas de los pacientes con otitis media aguda, solamente en uno de cada siete pacientes; sin embargo, también se ha demostrado que disminuyen la posibilidad de complicaciones como la mastoiditis aguda, infección intracraneal y la perforación de la membrana timpánica. Por esta razón se continúa recomendando antibióticos (acetaminofén) como elección en estos pacientes.

en combinación con un analgésico

En la práctica clínica la elección del antibiótico se hace de forma empírica, con base en los múltiples estudios que muestran la bacteriología de esta patología, debido a la imposibilidad práctica de obtener muestras de exudado de oído medio para estudios bacteriológicos de rutina. -

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Se recomienda como antibiótico de primera elección la amoxicilina. (Evidencia B). Sin embargo se ha observado aumento de la resistencia, por lo que las dosis varían de acurdo con las características de cada paciente. Si el paciente es de bajo riesgo para la infección con Streptococcus pneumoniae (niños mayores de 2 años, sin tratamiento con antibiótico durante los últimos 3 meses y que no asisten a guardería), se recomienda dosis de 40 a 45 mg/kg/día. Si el paciente es menor de 2 años, ha recibido tratamiento en los últimos 3 meses con otro antibiótico o existe la posibilidad de resistencia a penicilina del Streptococcus pneumoniae, se recomienda el inicio de amoxicilina 80- 90 mg/kg/día. (Evidencia B) Si después de 48 o 72 horas no existe resolución de los síntomas (fiebre y otalgia) debe pensarse en usar un agente de segunda línea (Evidencia B) y/o miringocentesis.

Los estudios mencionan como antibióticos de segunda línea a la amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, cefixime, cefuroxime, cefpodoxime, y la eritromicina (y otros macrólidos) Trimetoprim-sulfametoxazol (recomendada en pacientes alérgicos a la penicilina). También se ha recomendado el uso de ceftriaxona I.M. o I.V. durante tres días. Para tratamientos con amoxicilina, amoxicilina/clavulanato y varias cefalosporinas la duración recomendada no debe ser inferior a 10 días. Estos esquemas de tratamiento tienen menor incidencia de fallas si se comparan con los tratamientos cortos, pero no tienen ningún efecto en prevenir la recurrencia de la enfermedad. También se ha observado que el uso de antibióticos tiene efecto favorable en la prevención de complicaciones. Las sulfas tienen poca efectividad contra el S. pnenumoniae, así como la amoxicilina presenta poca efectividad contra M. catharralis. 8 de 16

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En adultos pueden ser consideradas las quinolonas como moxifloxacina y levofloxacina y en casos de otitis media aguda supurativa se puede emplear el uso de antibióticos tópicos como tratamiento coadyuvante. Antihistamínicos: No son efectivos para el tratamiento de la Otitis Media Aguda en ninguna edad y solo estarán indicados para un proceso alérgico de base. Tratamiento quirúrgico La colocación de tubos de ventilación se recomienda en casos en que la enfermedad persista por más de tres meses, persistencia de los síntomas después de dos tratamientos antibióticos o haya inminencia de complicaciones. En estos casos es indispensable la valoración por otorrinolaringología. Medicinas alternativas Las medicinas alternativas incluyendo homeopatía, acupuntura, preparaciones herbales, quiropraxia, y suplementos nutricionales no han mostrado beneficio alguno. (Evidencia D) TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN Muchas son las alternativas terapéuticas que se han propuesto; sin embargo, sigue existiendo controversia. Después de analizar varios estudios se puede llegar a algunas conclusiones. La mayoría de los casos de otitis media con derrame se resuelven espontáneamente. Algunos meta-análisis de estudios controlados mostraron un aumento del 14%-16% en el valor de resolución cuando recibieron antibióticoterapia. La extensión del tratamiento en estos estudios fue generalmente de10 días. Antibioticos Los agentes antimicrobianos recomendados son: amoxicilina, amoxicilina clavulanato, cefixime, cefuroxime, eritromicina, eritro-micina-sulfisoxazol. La amoxicilina y el cefuroxime mostraron adecuados niveles de penetración en el oído medio. Glucocorticoides Con respecto al uso de glucocorticoides asociados a antibióticos, se ha visto que muestra ciertos beneficios; algunos estudios muestran mejoría estadísticamente significativa; sin embargo, los efectos colaterales hacen que su uso sea muy discutido. Antihistamínicos y decongestionantes La asociación de antihistaminícos y descongestionantes es muy controvertida y al igual que los glucocorticoides; su uso tanto tópico como en ciclos cortos no ha mostrado cambios en el curso natural de la enfermedad, en grandes series realizadas a través del mundo. Los descongestionantes tópicos tampoco han mostrado verdadera utilidad en esta patología. Medidas mecánicas La insuflación de aire al oído medio a través de la trompa de Eustaquio es un método muy controvertido en el tratamiento de otitis media con efusión y solamente mostró una menor disminución en la presión negativa final en un estudio con monos. 9 de 16

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Tratamiento quirúrgico Los beneficios principales de la miringotomia con inserción de tubos de ventilación, son la restauración de la audición al umbral auditivo antes de la otitis media con efusión y el equilibrio de presiones entre el ambiente y el oído medio; el evitar la acumulación de líquido en el oído medio se considera un beneficio secundario. Aunque hay evidencia insuficiente de los efectos adversos a largo plazo, existen limitaciones para la aplicación de los tubos que llevan a emitir recomendaciones muy estrictas para su aplicación en pacientes con otitis media con efusión. Una de las complicaciones más evidentes es la presencia de miringoesclerosis y otorrea postoperatoria en 13% de los pacientes. Con respecto a los procedimientos quirúrgicos realizados concomitantemente con la miringocentesis como adenoidectomia, amigdalectomía o adenoamigdalectomía, no hay evidencia científica que permita concluir que son beneficiosos. Por tanto, no está indicada su realización en pacientes con otitis media con efusión, a menos que exista evidencia de obstrucción tubarica o nasofaríngea importante. Así mismo, la evidencia de alergia asociada con otitis media con efusión no es clara. En consecuencia, aunque existen relaciones anatómicas cercanas entre la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y el oído medio, muchos expertos han sugerido un papel para el manejo de la alergia en el tratamiento de la otitis media con efusión; pero a pesar de todo ninguna recomendación ha sido hecha a favor o en contra de dicho tratamiento.

OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE. La otitis media aguda recurrente hace referencia a la presencia de tres episodios de otitis media aguda en seis meses o 4 en un año. Durante sus episodios de agudización se deben seguir los mismos lineamientos. Se deben estudiar con mayor énfasis sus factores de riesgo con el fin de controlarlos. Se recomienda la timpanostomía e inserción de tubos de ventilación para prevenir los episodios recurrentes. La adenoidectomía se ha recomendado para eliminar el foco nasofaríngeo de infección primaria. La profilaxis antibiótica a bajas dosis se encuentra muy controvertida por el aumento importante en la resistencia bacteriana. PREVENCION DE LA OTITIS MEDIA AGUDA Durante la infancia y la niñez temprana, la reducción de la incidencia de las infecciones de las vías respiratorias mediante la alteración de los patrones de cuidado de niños puede reducir significativamente la incidencia de la recurrencia de la Otitis media Aguda. La práctica de la lactancia materna durante al menos los primeros seis meses parece ser útil contra el desarrollo de los primeros episodios de Otitis media Aguda. El evitar la alimentación con biberón en posición supina, la eliminación del uso del chupete en el segundo mes de vida, y la eliminación de la exposición pasiva al tabaco, se han postulado como prácticas que reduce la incidencia de Otitis media en la infancia. Sin embargo la utilidad de dichas intervenciones es dudosa. Vacunacion - El uso de la vacuna contra neumococo no reduce la frecuencia de otitis media aguda (solo un 6%) pero podría tener un efecto benéfico indirecto. 10 de 16

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La inmunoprofilaxis con virus atenuados intranasales y las vacunas contra la gripe han demostrado un 30% de eficacia en la prevención de la Otitis media Aguda durante la temporada de enfermedades respiratorias en los paises con estaciones. Sin embargo los estudios fueron realizados en niños mayores de dos años. Un estudio controlado de los lactantes y niños pequeños de 6 a 23 meses no demostraron ninguna eficacia en la prevencion de la otitis. Actualmente existen ramas de investigación en vacunas contra virus sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, (solas combinadas) que podrían ser útiles en un futuro.

12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN -

Complicaciones supurativas (otomastoiditis aguda, abscesos intracraneales de origen otógeno entre otras), que según severidad conllevan a manejo quirúrgico. Compromiso del nervio facial con parálisis o paresia secundaria a la Otitis Media Aguda severa y que es una urgencia quirúrgica.

13. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes - Que tienen mejoría significativa de su sintomatología. - Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento ambulatorio. - Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa) 14. ACCIONES DE ENFERMERIA -

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Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda. Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso, temperatura. Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre en tubo seco y con anticoagulante si el medico lo ordena. Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la aplicación de medicamentos en la historia clínica Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares sigan las instrucciones medicas. Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que preocupe al paciente. Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.

15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA -

Algunos Antiinflamatorios pueden producir intolerancia gástrica. Algunos antibióticos pueden producir reacciones alérgicas. 11 de 16

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Las quinolonas no deben ser utilizadas en niños menores de 12 años. Los analgésicos de la familia de los opiáceos pueden producir nauseas, vómito, depresión respiratoria a altas dosis. Algunos antibiótico, en especial os macrólidos, pueden producir intolerancia gástrica

16. ANEXOS Tablas TABLA NO. 1 Recomendaciones según el nivel de evidencia. Tipo Fuerza de Definición recomendación A Fuertemente Existe muy clara relación entre recomendado los beneficios de adoptar dicha recomendación. Los beneficios superan fuertemente los riesgos. Las recomendaciones se basan en evidencia de muy buena calidad B Recomendación Las recomendaciones muestran que el beneficio es superior al riesgo. Evidencia soportada en estudios no es tan fuerte. C

Opción

D

No se recomienda

Implicaciones Los médicos deben seguir las recomendaciones

Los médicos deben ser prudentes al seguir las recomendaciones y estar alertas a nuevas informaciones. Tener en cuenta las preferencias del paciente. Los médicos deben considerar la opción en su toma de decisiones y tener en cuenta la preferencia del paciente.

La calidad de la evidencia es dudosa o los estudios bien realizados muestran ventajas poco claras al aplicar las recomendaciones. hay una falta de evidencia Los médicos deben estar alerta a pertinente publicada. El nueva evidencia. balance daño/beneficio no está claro

Tabla No. 2. Manejo del dolor en la otitis media. Acetaminofen, ibuprofen Analgesia para dolor leve y moderado No estudios controlaldos. Medidas caseras : Pueden tener efectividad limitada • Distracción • Aplicación externa de calor, frio, aceite Agentes tópicos Beneficio adicional si se utiliza con • Benzocaina analgésicos • Agentes homeopáticos Carecen de estudios controlados

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Tabla No. 3. Manejo antibiotico de la Otitis media Aguda. Indicaciones Pacientes de bajo riesgo (>2 años, sin tto antibiotico en los ultimos tres meses y que no asisten a guardería. Menor de 2 años y antibioticoterapia en los últimos 3 meses (diferente a amoxicilina), o posibilidad de resistencia a S pneumoniae Persistencia síntomas en 48-72 luego de antibiotico

Alergicos a penicilina

Adultos

Tipo antibiotico amoxicilina

Amoxicilina

Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Cefixime Cefuroxime Cefpodoxime Ceftriaxona IM o IV

Comentarios. 40-45 mg/kg Al menos 10 dias. (tiene poca acción contra M Catharralis) 80-90 mg/kg/dia Al menos 10 dias.

Al menos 10 dias.

(Ceftriaxona 50mg/kg durante tres dias.)

Eritromicina, claritromicina, azitromicina Trimetoprim-sulfametoxazol Sulfas tiene poca acción contra S Pneumoniae Amoxicilina Cefalosporinas Macrolidos Quinolonas (moxifloxacina, levofloxacina)

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Algoritmos Algoritmo No1. Guia diagnóstica y de tratamiento de la Otitis media Aguda.

Tomado de Cobo, R., Mejía, L. et al. Guia de tratamiento de la Otitis Media Aguda. En: Guias oficiales para el manejo de las patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio 2007.

Guía de tratamiento de la otitis media aguda con efusion.

Tomado de Cobo, R., Mejía, L. et al. Guía de tratamiento de la Otitis Media con efusion. En: Guias oficiales para el manejo de las patologías más frecuentes en ORL. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, cirugía de cabeza, maxilofacial y estética facial. Junio 2007.

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17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía 1) Pertinencia médica a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general. b) Todo caso complicado debe ser manejado por Otorrinolaringólogo. c) Todo paciente con sospecha de otitis media aguda debe tener descripción de la otoscopia en la historia clínica. d) Todo procedimiento de miringocentesis debe ser realizado por un otorrinolaringólogo. 2) Pertinencia de laboratorio a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina. b) En casos de otitis media con efusión bilateral mayor de tres meses se debe ordenar una audiometría con impedanciometria o en su defecto derivar a especialista. (Puede ser ambulatoria) c) En casos de otitis media asociada a sospecha de perdida auditiva mayor a 20 dB se debe ordenar una audiometría con impedanciometria. (Puede ser ambulatoria) o en su defecto derivar a especialista. 3) Pertinencia de medicamentos a) Todo paciente con dolor debe tener control de este (acetaminofén, aines, opioides). b) En casos de requerirse antibiótico en pacientes sin tratamiento previo el medicamento de primera linea será la amoxicilina. Los antibióticos de segunda línea serán: amoxicilina-clavulanato, ampicilina Sulbactam, cefalosporinas, (no aplican para pacientes alérgicos a penicilina) macrólidos, trimetoprim sulfa. c) En caso de alergia a penicilina se deben utilizar macrólidos o trimetoprim sulfa . d) El tratamiento antibiótico ordenado debe ser mayor a 10 días con excepción de la ceftriaxona intravenosa que debe ser mínimo 3 días. e) Si se sospecha infección por S pneumoniae se debe evitar el uso de sulfas f) Si se sospecha infección por M Catharralis se debe evitar amoxicilina. 4) Pertinencia de medidas de apoyo a) En pacientes con persistencia de síntomas por más de tres meses, una vez superada la urgencia y el manejo inmediato se deben dar indicaciones de consultar con especialista para evaluar necesidad de manejo quirúrgico. 5) En casos de otitis recurrente se deben dar instrucciones normas preventivas al alta del paciente.

18. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos

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19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA

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