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UNIVF.RSIDAD VER A CRUZ AN A v %'

-A'' FACULTAD DE MEDICINA

“ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON”

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER ELTITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

PRESENTA: AD AUTO MARURE PARRA

ASESOR:

DR. EDUARDO SERGIO GARMA HAZAS

XALAPA, EQUEZ. VER.

2012

AGRADECIMIENTO

Agradezco a dios, por mostrarme el camino en los momentos de flaqueza.

A mis padres por la vida que me han brindado, su apoyo incondicional, por inculcarme cualidades necesarias para llevar a buen termino la camera y por estar siempre a mi lado en los momentos mas diflciles.

A mi hermano que me da la fortaleza y seguridad de contar siempre con alguien, para enfrentar cualquier adversidad y compartir todos los momentos de felicidad. A las dos personas mas importantes en mi vida mis hijos, quienes me ensenan que cada dia hay una nueva oportunidad para serfeliz.

Gracias

a mis grandes amigos y companeros: que han estado ahi

alentandome cada dia para seguir adelante.

A mis guias y profesores: que me ayudaron a realizar este proyecto.

Y a todas y cada una de las personas que nos encontramos en el camino y que dejaron huellas grabadas en mi vida.

jGracias!

INDICE PRESENTACION..............................

..I

INTRODUCCION...............................

.II

OBJETIVO..... ..................................

.IV

JUSTIFICACION...............................

.V

CAPITULO I 1.1. - ANTECEDENTES...................

.01

1.2. - CONCEPTO...........................

.04

1.3. - FACTORES ETIOLOGICOS..

.07

1.4. - PATOGENIA.................. ......

.11

1.5. -CLASIFICACION PATOLOGICA.

.14

CAPITULO II 2 . 1 CARACTERISTICAS CLINICAS

.17

2,2,. DIAGNOSTICO..........................

.20

2.3. -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..

23

2.4. -COMPLICACIONES..................... .......... .......... ..........

.26

2.5. - TRATAMIENTO......................

.29

2.6. - PRONOSTICO........................

.40

2.7. - COMENTARIOS FINALES.....

.42

BIBLIOGRAFIA

45

PRESENTACION

El presente ensayo, trata de los diverticulos del colon, llamado enfermedad diverticular del colon.

Los diverticulos son pequenas saculaciones (sacos) que se forman en la pared del colon (intestino grueso), que son una especie de hernias generadas por una debilidad en la pared.

Esta enfermedad puede originarse desde temprana edad, pero es mas comun en las personas adultas.

El simple hecho de tener diverticulos se llama diverticulosis; es cuando se manifiestan sintomas se le llama la enfermedad diverticular del colon y cuando hay complicacion o inflamacion se le llama diverticulitis.

( El sintoma principal de los diverticulos es el sangrado, el cual puede ser auto limitado, pero en cambio si se vuelve mas critica puede necesitar intervencion.

Es recomendable incrementar el consumo de fibra y vegetales en su dieta diaria, y es necesario el medicamento que indique el medico, para asi tener una mejor vida saludable.

I

INTRODUCCION

La enfermedad diverticular del colon; es una enfermedad gastrica que depende en gran medida de la dieta de aquellos habitos alimenticios que resultan negativos para nuestro organismo donde lo que comemos carece de fibra y tambien por el orden en cuanto a los horarios en el consumo de esto, puesto que muchas veces por el estres o jornadas laborales entre otros motivos descuidamos nuestra alimentacion. En esta ocasion les presentare una recopilacion de datos obtenidos de manera global de diferentes fuentes donde tengo que senalarles quela mayor incidencia fluctua entre los anos noventa, no con esto quiero decir que fue cuando se descubrio la

enfermedad ,si no cuando tuvo un repunte en cuanto a su

diagnostico, influyendo diversos factores como la deteccion de la misma como un hallazgo diagnostico, considero que no debemos dejar pasar el aumento en el consumo de alimentos y bebidas irritantes que dia a dia son mas, y que hacemos indispensables en nuestros hogares.

El problema se origina en el intestino grueso o colon, tubo que mide en promedio 5 a 6 pies de largo y al final del tracto digestivo que compacta los desechos del cuerpo en la ultima parada antes de la eliminacion. Los anillos musculares a lo largo del intestino se contraen ntmicamente, empujando los desechos a traves del sistema y finalmente, hacia fuera del cuerpo.

La verdadera prevalencia de la enfermedad diverticular no se conoce porque las estimaciones se basan en los hallazgos de necropsia o radiologicos en muestras de poblacion no al azar. No es comun antes de los 40 anos de edad y su frecuencia aumenta del 5% durante la quinta decada de la vida al 50% o mas durante la novena decada.

Igualmente notable ha sido el aumento de su prevalencia con el tiempo. Mientras que antes de 1900 se le consideraba una curiosidad patologica, en la actualidad se halla en una tercera parte a la mitad de todas las necropsias de las personas de mas de 60 anos de edad. La enfermedad diverticular es mucho menos comun en otras areas geograficas y su frecuencia tambien varia entre diferentes grupos raciales y etnicos. En si la enfermedad mencionada del colon representa las consecuencias clinicas de una deformidad adquirida del colon (diverticulosis), sus cambios fisiologicos asociados y sus complicaciones.

OBJETIVO Obtener informacion actualizada y de diferentes fuentes con respecto a la enfermedad diverticular del colon, con el objetivo de conocer la incidencia, diagnostico oportuno, el manejo y tratamiento de la misma.

IV

JUSTIFICACION A medida que aumenta el promedio de vida en nuestra poblacion vamos encontrando de manera mas frecuente

esta patologia y a su vez cobra mayor

importancia estar actualizado para ofrecerle a los pacientes mejores alternativas diagnosticas y de tratamiento, si bien es cierto que existen

alternativas de

tratamientos , tambien es verdad que es una patologia que de manera constante incapacita a quien la padece y no se llega a tener un diagnostico real hasta despues de varias visitas o estudios con el medico despues de

distintos

tratamientos , es por esto mi interes de ofrecer un documento que pueda servir de consulta para los estudiantes y companeros en relacion a esta patologia La enfermedad diverticular es frecuente. Su prevalencia es edaddependiente, siendo del 5 % a los 40 anos, del 30% a los 60 y del 65 % a los 85 anos. Los casos de diverticulo en menores de 40 anos es del 3 al 5% ocurren en general en pacientes masculinos y tienen como factor de riesgo mayor la obesidad (presente en el 90% de los casos) En los primeros trabajos se encontraba una preponderancia masculina, pero recientes estudios muestran una distribution diferente. En menores de 50 anos es mas Comun en el sexo masculino. Entre 50 y 70 anos hay una leve preponderancia femenina y en mayores de 70 anos seria mas comun en mujeres. En paises occidentales la prevalencia varia del 5 al 45% dependiendo del metodo, diagnostico y de la edad de la poblacion con la enfermedad diverticular; estos se presentan en personas que ya tienen antecedentes previos de enfermedad inflamatoria del colon

v

Se sabe que la prevention de la enfermedad diverticular del colon, que si no tenemos nosotros antecedentes de un adecuado manejo del proceso colonico infamatorio no se podra prevenir, si se hizo un tratamiento adecuado previo de los habitos higienico-dietetico no debemos de tener ningun problema

vi

CAPITULO I

1.1.- ANTECEDENTES

Los escasos reportes de la enfermedad diverticular clinicamente importante antes de los 1900 sugieren que esta enfermedad era poco comun al inicio del siglo. Sin embargo, los metodos de diagnostico como estudios de radiologla por contraste, hallazgos quirurgicos, necropsia, etc. Ayudaron a identificarla (15). El trabajo

clasico de Telling y Gruner recoge la bibliografla

de la epoca. Hurst

senala a Jean Cruverhiel (1791-1874), renombrado patologo frances, como el autor que describio por primera vez la enfermedad, en 1849 aunque posiblemente la primera intervention fuera la de Mayyhew Baillie en 1793. Algunos autores sostienen que la aparicion de divertlculos siguio a la introduction de los molinos de acero para pulverization del grano a finales del siglo XIX (7).

Existen pocos informes de la literatura universal acerca de la frecuencia y distribution geografica. En los Estados Unidos de Norteamerica y en Europa, se ha reportado una incidencia hasta del 65% en pacientes con edad de 85 anos, mientras que en palses de Africa

practicamente no se ha encontrado la

enfermedad. En materia de necropsias, ha sido reportada como hallazgo entre el 6 y 12.5%. Sin embargo en nuestro pals aun menos frecuente, encontrandose en el Instituto Nacional de Nutrition en un 4.1%. En estudios radiologicos del colon y su materia de autopsias en el mismo hospital en el 1.4%, que contrasta con lo observado en el hospital Espanol de Mexico en donde se observo una frecuencia de 9.2%.

l

Esta incidencia tan diferente ha sido atribuida a las caracterlsticas raciales de las poblaciones estudiadas as! como los diferentes tipos de alimentacion que predomina en cada uno de los grupos mencionados.

En 1986, Walid Aldoori y colaboradores en la Escuela de Salud de Harvard recolectaron informacion de la dieta de 47,887 hombres sanos con edades de 40 a 70 afios que participaban en el estudio de seguimiento de Profesionales de la Salud. Cuatro afios despues, los investigadores compararon las dietas de los 385 participantes que desarrollaron enfermedad diverticular con las dietas de quienes no la desarrollaron. Los hombres que comian menos fibra (13 gramos menos) tenlan casi el doble de probabilidad de desarrollar enfermedad diverticular que los hombres que comian mas fibra (por lo menos 32 gramos por dla) (6). Como se muestra en la fig. N° 1. En otro estudio se reportaron 25 casos de diverticulosis sangrante del colon derecho. Los pacientes fueron seleccionados de reportes colonoscopicos entre los 190 pacientes que

presentaron con sospecha de

sangrado gastrointestinal bajo agudo en el Hospital de la Universidad Nacional de Singapur, de 1988 a 1994. Cincuenta y siete pacientes (30%) tenlan diverticulosis con sangrado, de los cuales sufrlan la enfermedad del lado derecho, el 64% de los pacientes presentaban un historial de hipertension. Dtvertfculo

* A i 3ajvi

Fig. N° 1, Presencia de divertlculos 2

La enfermedad diverticular colonica del lado derecho es una condicion rara en occidente en comparacion con la enfermedad del lado izquierdo y suma el 5% de todos los casos. En contraste, es comun entre las poblaciones orientales. (En Japon, Sugihara y colaboradores solo el 1% de 425 pacientes con enfermedad diverticular de colon derecho se presentaron con hemorragia. Hay escasa opinion sobre el manejo de esta complicacion (14).)

3

1.2.- CONCEPTO

Al considerar el problema de los divertfculos del colon surge la necesidad de distinguir entre normalidad y enfermedad, ^Que se considera normal? Es la normalidad, la situacion que aparece en la mayoria de la poblacion. La presencia de diverticulosis

del colon puede considerarse entonces casi “normal” en las

personas maduras que residen en Estado Unidos y otros paises occidentales. Pero,

si se considera que los divertfculos representan una desviacion

de la

normalidad en el colon. ^Puede considerarse esta anomalfa como una enfermedad? Los divertfculos

de colon son frecuentes,

mientras que la

enfermedaddiverticular es relativamente rara, por fortuna, las complicaciones son aun menos frecuentes. Almy y Homell estiman que los millones de personas que presentan diverticulosis de colon, unicamente 1 de cada 5 desarrolla sfntomas o enfermedad; solo una pequena proportion

padece complicaciones graves, y

menos de 1 de cada 10 000 mueren a causa de esta enfermedad.

El divertfculo de colon es una evaginacion, protrusion o herniation de la mucosa a traves de la capa muscular circular del intestino grueso. Como se muestra en la fig.N°2, que da lugar a la formation de un saco mas o menos compuesto solo de mucosa, tejido conjuntiva o serosa.

En ocasiones

se ha

denominado (seudodiverticulosis) a la evaginacion, pero esta distincion solo tiene utilidad. El termino diverticulosis, propuesto de forma independiente por Quervain y Case hace muchos anos, se emplea para denotar la mera presencia

de

diverticulos, en ausencia de cambios patologicos.

4

Fig. N° 2 Herniacion de la mucosa atreves de la capa muscular del intestino grueso.

La denominacion

enfermedad diverticular se reserva para aquellas

circunstancias en que los diverticulos se asocian con inflamacion o sus secuelas y, por lo tanto con la aparicion de sintomas. La enfermedad inflamatoria aguda se conoce con el nombre de diverticulitis. La enfermedad diverticular produce a veces complicaciones diverticulares graves. diverticulosis es frecuente mientras

Nuevamente se insisten en que la

que la enfermedad diverticular, incluida la

diverticulitis y sus complicaciones es relativamente rara.

La enfermedad diverticular se consideraba hasta comienzos de este siglo como una rara curiosidad patologica de escasa signification clinica.

Existen dos razones que explican la poca atencion

dedicada por los

autores antiguos a este trastorno.

5

•

La

primera es que los diverticulos eran inundablemente menos

frecuentes en el pasado que actualmente; en parte, porque en aquel tiempo la poblacion era predominantemente mas joven.

•

La segunda razon es que a comienzos de este siglo, antes de la llegada de la radiografia de contraste, los medicos no tenlan ningun metodo para la deteccion de los diverticulos o de la enfermedad diverticular, que es un trastorno generalmente no letal.

Existeun mal entendido comun que debe ser aclarado; la palabra diverticulum es un termino latino derivado de la raiz divertire, que quiere decir ((desviarse)). El afijo- icul

es propio del diminutivo y \a descendencia - um la

terminacion neutra singular. El plural diverticulum es diverticula (7).

6

1.3.- FACTORES ETIOLOGICOS

La herniacion de la mucosa colonica a traves de la capa muscular del colon es una fusion

de dos factores: la fuerza de la pared intestinal y la presion

diferencial entre la luz del colon y la cavidad peritoneal.

La naturaleza de la pared intestinal

en la diverticulosis no puede

comprenderse totalmente sin considerar la miocosis,(fig. N°3) el engrosamiento observado en muchos pacientes con diverticulosis. Si se encuentra

sin

divertfculos, la miocosis probablemente representa un estado prediverticular. La miocosis se ve con mas frecuencia en la diverticulosis sigmoide, denominada tambien diverticulosis de colon espastico. Ni hipertrofia, ni hiperplasia de la pared colonica

ha sido observada en la miocosis; sin embargo se ha documentado

aumento de deposito de elastina en la tenia. Se desconoce la causa de la miocosis, por lo tanto la reduccion en caracteristica en el diametro del colon crea condiciones

que

producen

altas

presiones

intraluminales

sin

aumento

compensatorio en la fuerza de la pared.

Fig. N°3 Miocosis.

7

Las propiedades mecanicas en la pared colonica son un posible factor en la etimologia de la enfermedad diverticular. Consistentemente con la observacion de que la frecuencia de diverticulosis aumenta con la edad, la fuerza tensil y elasticidad del colon disminuye con la edad. Este deterioro es mas marcado en el colon sigmoide, el segmento mas angosto y grueso. La colagena proporciona fuerza tensil a la pared colonica; en el colon sigmoide de personas ancianas, las fibras de colagena se vuelven mas pequenas y mas numerosas, siendo esto mas pronunciado en la enfermedad diverticular.

Las fibras de elastina que imparten elasticidad, tambien se deterioran con la edad, con la exception de aquellas en la tenia, las cuales se contraen. Esto contribuye a la formation de saco y contraction del colon sigmoide en la enfermedad diverticular, el deterioro en las proteinas estructurales en la pared colonica es consistente con el inicio temprano de la enfermedad diverticular en los desordenes del tejido conectivo tales como los sindromes de Ehlers-Danlos y de Marfan’s.

Las variaciones anatomicas en ciertas regiones

del colon determinan

gradientes de presion entre la cavidad peritonial y la luz colonica. La presion intraluminal colonica en un segmento dado se determina por la ley de Laplace, que establece que la presion es directamente proporcional a la tension de la pared e inversamente proporcional al radio del intestino. En forma matematica, P= kT/R (donde P es la presion colonica, T es la tension de la pared, R es el radio del colon y kes un factor de conversion). El sigmoide tiene el diametro mas pequeno de todo el colon humano, y consecuentemente la presion mas alta. No es sorprendente que los diverticulos sean mas comunes en esta pared del colon.

8

Se ha sugerido un desorden de motilidad como causa de diverticulosis. Numerosos estudios de motilidad efectuados en el colon diverticular, tanto en reposo como estimulado, ha dado esta idea. Estos estudios apoyan la disfuncion motora como un factor en el desarrollo de diverticulosis. El papel de disturbio en la motilidad en la enfermedad diverticular fue demostrado por Eastwood y colaboradores, quienes identificaron respuestas colonicas exageradas en la presion a drogas selectivas y ciertos alimentos en pacientes con diverticulosis sintomatica, en comparacion con pacientes sin smtomas.

Otros investigadores han reportado que pacientes con enfermedad diverticular sintomatica tienen patrones de actividad de presion intraluminal y respuestas a la distension con globo que se asemeja a lo observado en sindrome de intestino irritable. Por otro lado los patrones mioelectricos colonicos observados en la enfermedad diverticular difieren de los sindromes mencionados. La relacion entre el sindrome de colon irritable y diverticulosis aun es punto de controversia. Es posible que la diverticulosis sea una condicion completamente asintomatica y que aquellos pacientes con diverticulosis que presentan dolor pueden tener sindrome

de colon irritable coexistente. Painter y Burkitt han sugerido que la

segmentacion, una forma no propulsiva de contraccion colonica, juega un papel mayor en la patogenesis de los diverticulos. Elios argumentan que durante los periodos de segmentacion, anillos de contraccion dividen el colon en sectores obstruidos; que se localizan con presiones anormalmente altas, causando la herniacion mucosa caracteristica de los diverticulos por pulsion.

Los estudios del efecto de las fibras tambien dan credibilidad al disturbio de motilidad como agente etiologico en la diverticulosis. Experimentos animates demuestran que los diverticulos se producen con una dieta baja en fibra y se previenen con una ingestion alta en fibra. No se sabe como estos hallazgos se

9

Trasladan al desarrollo de diverticulosis en el hombre. En combinacion con el efecto protector aparente de la fibra en las poblaciones humanas y la alta preponderancias de divertlculos en las poblaciones con dietas poco voluminosas, la evidencia indica que la fibra dietetica, quiza a traves de un efecto sobre la presion y movilidad del colon, puede jugar un papel en la diverticulosis.

En resumen, la causa de la diverticulosis colonica parece ser multifactorial. Los papeles de los cambios de los musculos colonico, presion intraluminal anormal, disfuncion motora, y fibra dietetica en la patogenesis de diverticulosis probablemente estan interrelacionados pero aun deben ser dilucidados (15).

10

1.4.- PATOGENIA La patogenia de la enfermedad debe contemplar la existencia de una base de los tejidos, y una base funcional, por la existencia de trastornos motores, fundamentalmente a nivel del colon sigmoideo. La base estructural debe buscarse en una menor existencia de la pared. Desde el punto de vista anatomico (fig. 4), sabemos que existen zonas de menor resistencia de la pared donde se localizan los diverticulos. Elio ocurre precisamente donde las ramas nutricias de los vasos sanguineos perforan las fibras circulares, para posteriormente caminar entre estas y hacerse submucosas. Estas zonas de menor resistencia facilitan la aparicion de diverticulos, sobre todo cuando las condiciones extracolonicas no son normales. En esta situation anatomica las alteraciones degenerativas condicionadas por la edad avanzada, debidas a insuficiencia muscular del colon, dilataciones de los tuneles musculares, perdida de grasa en este lugar, etc. Hacen aun posible la aparicion de diverticulos. Aunque estas circunstancias anatomicas seleccionan su aparicion, no son en cierta forma la causa.

Un segundo aspecto a considerar en la patogenia de la enfermedad es la incongruencia de una base funcional. En las condiciones anatomicas expuestas de aumentos de presion intracolonica favorecia la aparicion de diverticulos en lo que desempenaria un importante papel la pulsion. Se ha demostrado que en los pacientes

con enfermedad diverticular del

colon

de la presion intracolica es

anormalmente alta. La medicion de presiones en comparacion con sujetos normales, tanto en condiciones de reposo, como bajo la action de diferentes farmacos (prostigmina, morfina.petidina, etc.), ha demostrado que mientras en el sujeto sano la presion

aumenta discretamente tras la estimulacion, en los

pacientes con enfermedad diverticular del colon se producen aumentos muy Exagerados ante todo en las zonas donde se localizan los diverticulos. Esto califica el valor que se da en la patogenesis de la enfermedad a la asignacion del colon sigmoideo, y a sus variaciones bajo ciertas condiciones. 11

Fig.N°4 Corte transversal del colon.

Estudios de presiones intracolicas han permitido poner de manifiesto que el colon localiza presiones muy altas mediante segmentacion. La segmentacion del colon con aumentos de presiones en dichos segmentos, puede producirse por los mas variados estimulos, tales como la simple ingesta de alimentos o una emocion. Cuando el colon se segmenta, queda reducida su luz por la aparicion de anillos de contraccion, estrechando tanto esta que incluso puede aparecer obstrucciones transitorias, (fig. 5) localizandose en estos segmentos presiones superiores a 90 mm Hg. En estas condiciones la profusion de la mucosa colonica es facil.

Dichos aumentos de presion de forma prolongada, produciendo obstrucciones funcionales transitorias, pueden a la larga originar lesiones de la musculatura colonica. Estas lesiones han sido identificadas como estadio prediverticular. La segmentacion, el aumento de presion en los segmentos, la hipertrofia de la capa muscular del colon y la herniacion posterior de la mucosa sobre la base de las condiciones anatomicas descritas forman una secuencia 12

comprensible y aceptada. Pero, ^Como se Mega a tal segmentation?. Es evidente que para ello es necesaria la existencia de una disfuncion colonica. Los trastornos funcionales pueden ser responsables de esta secuencia. Por otra parte, es evidente que los hechos clinicos y experimentales observados en relation con la dieta pobre en fibra vegetal son muv

esantes.

Fig. N°5 Anillos de contraction en el colon Teniendo en cuenta que la sintomalogia de estos pacientes se alivia con la dieta rica en fibra, hemos de pensar que la dieta pobre en fibra vegetal desempeha un papel importante en la patogenia. La enfermedad diverticular del colon es, pues, el resultado de un trastorno de la actividad muscular del colon sobre la base de una disposition local, y la causa de tal alteration, aunque puede ser de naturaleza diversa, debe buscarse preferentemente en una alimentation pobre en fibra vegetal (5).

13

1.5.- CLASIFICACION PATOLOGICA

Los estudios histologicos que los divertfculos colonicos son el tipo falso o pseudo-divertfculos, consistentes en mucosas y serosa sin cubierta muscular presente. Estos divertfculos por pulsion son adquiridos, y la ocurrencia de un diverticulo congenito, verdadero o de una falsa duplicacion del intestino grueso, es rara. Aunque

generalmente los divertfculos se presentan en grupos, tambien

puede ser solitario. La distribucion en diferentes segmentos de colon desigual; 95% de los pacientes albergan divertfculos en el colon sigmoide.

Una clasificacion de acuerdo a los lugares de localization coloca la mayorfa de los pacientes en una de cuatro categorfas: •

Divertfculos limitados a colon sigmoide (65%)

•

Divertfculos que involucran el segmento sigmoide y otros del colon (24%)

•

Diverticulo disperso sobre todo el colon (7%)

•

Diverticulo limitado a un segmento proximal al colon sigmoide (4%)

Cierto numero de pafses asiaticos incluyendo Japon, Corea y Tailandia, representan una exception interesante de estos hallazgos. En estos pafses los pacientes con diverticulos del lado derecho sobrepasan en numero a aquellos con divertfculos del lado izquierdo. Los divertfculos del lado derecho tienden a ocurrir mas temprano durante la vida que los del lado izquierdo. No se conoce la causa de estos hallazgos. La mayorfa de los pacientes con divertfculos sigmoides tienen engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la taenia y estrechamiento luminal como ya se menciono anteriormente. La relation de la micosis con los divertfculos esta probablemente entendida. El colon contiene dos 14

capas musculares, una interna, circular circunferencial y una externa o longitudinal (la taenia coli), la cual se compone de tres bandas estrechas de fibras musculares, cada una situada a 120° de la otra. A su vez la taenia se abre para formar una vaina muscular que rodea completamente al intestino a nivel del recto. Los diverticulos generalmente ocurren en puntos debiles en la pared del colon, donde los vasos rectos intramurales penetran en la capa submucosa. Esto es notado por Graser

y

Drummond

y

demostrado

angiograficamente

por

Meyers

y

colaboradores.

Los cuatro focos caracteristicos por donde los vasos penetran la pared colonica estan adyacentes a la taenia. Estos puntos estan a cada lado de la taenia mesocolica y en el lado mesenterico de la taenia libera y la taenia omentalis. Son raras las excepciones, y los diverticulos en otros sitios generalmente no son tan prominentes. Los diverticulos varian en tamanos de 1 a 2 mm hasta centimetres de diametro, ocasionalmente pueden ser mucho mas grandes.

El diverticulo

colonico reportado mas grande media 27 cm. Pueden ocurrir diverticulos grandes como secuelas de diverticulitis. Se ha teorizado que los diverticulos mas grandes se formancomo resultado de un mecanismo de globo-valvula en el cuello de diverticulo, el cual atrapa aire. Debido ala inflamacion circundante, la capa mucosa de los diverticulos gigantes invariablemente esta ausente.

La apariencia externa del colon afectado por diverticulos es distintiva. Los diverticulos

adyacentes

a

la

taenia

antimesenterica

(taenia

libera

y

taeniaomentalis) son frecuentes. A veces los apendices de epiplon cubren a los diverticulos, lo cual hace que algunos casos, el colon aparezca libre de diverticulos. Los orificios que marcan el cuello o base de diverticulos se identifican facilmente con endoscopia, frecuentemente con fecalitos proyectandose desde la abertura. 15

Los diverticulos del recto son raros. Walsatad y Sahibzada estimaron que los diverticulos rectales ocurren con 50% menos frecuencia que los colonicos, aunque podria ser una sobreestimacion. Como en la diverticulosis colonica, el sangrado o diverticulosis (con absceso, obstruccion, o un cuadro clinico similar a un carcinoma) puede complicar los diverticulos rectales. La diverticulosis adquirida del apendice tambien puede ocurrir. En un estudio de autopsia/cirugias aproximadamente 1.4% de todas las apendices tenian diverticulos. Asi, la diverticulosis puede ocurrir en un diverticulo de apendice, aunque la presentacion clinica es similar a la apendicitis aguda, la diverticulosis de apendice y apendicitis aguda son dos entidades patologicas muy diferentes (15).

16

CAPITULO II

2.1.- CARACTERISTICAS CLINICAS

En la

mayoria de los casos no parece causar muchos problemas. Sin

embargo, algunas personas con diverticulosis estan constipadas y desarrollan dolor tipo calambre en la region izquierda inferior del abdomen, que puede disminuir cuando evacua heces o gas del intestino. Estos slntomas probablemente se deban mas a sindrome de intestino irritable que a diverticulosis. Fig. N° 6, Obstruccion e inflamacion de diverticulos Cavidad del

*Ad a m

La mayoria de los sintomas asociados con diverticulos ocurre cuando estos se inflaman. Este proceso, denominado diverticulitis frecuentemente se inicia cuando un fragmento de alimento no digerido, como semilla, queda atrapado en un diverticulo, y el saco no puede ser drenado. Se forma una masa cargada de bacterias llamada fecalito dentro del diverticulo y bloquea el aporte sanguineo, causando que los tejidos se inflamen y se infecten con perforaciones en la base del diverticulo como se muestra en la (fig. N°6) Esto generalmente causa un absceso a lo largo de la pared intestinal. El absceso puede obstruir el tejido 17

circundante, creando fistulas o aberturas, entre el intestino y la vejiga, o la superficie de la piel. A veces la perforation diverticular puede resultar en escape de

heces

a toda

la

cavidad

peritoneal

y

requiere

cirugia

inmediata.

Ocasionalmente, la presion ejercida por el fecalito puede desgastar un vaso sanguineo, como piedra que frota contra los hilos de una bolsa. Esto puede producir un sangrado menor, pero ocasionalmente la gente con diverticulitis desaloja grandes cantidades de - sangre generalmente sin dolor - requiriendo la rapida atencion medica (8) (9).

La sintomalogia de la enfermedad diverticular del colon varia mucho en cada paciente. Entre un 50 y 80% no presentan ningun sintoma a lo largo de su vida, y los diverticulos son simplemente un hallazgo bien radiologico o necropsico.

Sin embargo es frecuente que a lo largo de los afios estos pacientes presenten algun tipo de sintomas o complicaciones. Los sintomas mas frecuentes son el dolor y las alteraciones del ritmo intestinal. El dolor esta presente en el 70 % de los pacientes, y aunque puede localizarse en cualquier parte del abdomen, lo hace mas frecuentemente en la fosa iliaca izquierda o hipogastrio, disminuyendo con

la

expulsion

de

gases.

Coincidiendo

con

la

crisis

dolorosa,

o

independientemente de ella, aparecen trastornos del ritmo intestinal. Siendo frecuente la alternancia de estrenimiento con diarrea y rara la diarrea continuada. En algunos pacientes existe estrenimiento pertinaz. Coincidiendo con la crisis dolorosa pueden aparecer otros sintomas como flatulencia, nauseas, vomito e incluso sintomas urinarios. En general, la clinica de la diverticulosis colonica es muy similar a la que se observa en el sindrome del intestino irritable. De ahi que algunos autores piensen que se trata de la misma enfermedad en estadios evolutivos diferentes, basandose en razones estructurales y de tiempo. La hemorragia rectal indolora esta presente en un 15 a 30% de los pacientes. Sin embargo, hay que tener presente que en un paciente con 18

hemorragia rectal y enfermedad diverticular del colon, esta puede ser debida a otras causas (adenoma, carcinoma, angiodosplasia), por lo cual deberan estudiarse bien estos pacientes (5).

La exploracion fisica en la diverticulosis no es importante; habitualmente existe dolor a la palpacion en la fosa iliaca izquierda, y el colon sigmoideo se puede palpar aumentando la consistencia. Nunca debe omitirse la exploracion rectal, donde puede detectarse dolor en las paredes del ampula rectal. Ocasionalmente la sintomatologia puede ser de aparicion brusca y aparatosa, cuando presentan complicaciones.

En casos de perforacion, existen manifestaciones de abdomen agudo, con dolor intenso continuo, fijo, elevaciones termicas y distension abdominal. Con signos de irritacion peritoneal como son: hiperestesia cutanea, resistencia muscular, signos de la descompresion positiva y silencia abdominal.

Cuando se presenta la estenosis del colon,(Fig.N°7) el cuadro que aparece es el de una obstruccion intestinal, imposibilidad para canalizar gases por via rectal y constipacion, nauseas, vomito fecaloides, con aumento del tono de los ruidos intestinales y peristaltismo de lucha (16), Fig. N°7 Estenosis

19

2.2.- DIAGNOSTICO

Pese a la ausencia habitual de hallazgos fisicos, el diagnostico de enfermedad diverticular acude facilmente a la mente toda vez que en una sociedad occidental una persona de edad avanzada, en general con sobrepeso y a menudo con signos de aterosclerosis, refiere dolor abdominal o una hemorragia rectal profusa. Empero la demostracion radiologica de los diverticulos, por lo comun tan facil de lograr agrega poco a la probabilidad diagnostica debido a la alta prevalencia de diverticulosis en ese grupo etario. Por una parte el dolor recurrente puede deberse al sindrome del intestino irritable, en especial si los episodios comenzaron durante la edad adulta temprana o media y se asocia de forma notable con estres cotidiano y la tension emocional, con las caracteristicas de una personalidad neurotica con otros trastornos

por el estres, una conducta de enfermedad

evidente “el papel de enfermo” o el imaginario, o un beneficio secundario. Porotra parte el paciente puede tener una diverticulosis, tanto los signos locales como sistematicos de este proceso inflamatorio puede estar ausentes cuando un episodio doloroso y aparecer solo durante el seguimiento del paciente (13).

El estudio habitual y que resultaespecifico para el diagnostico

de la

enfermedad diverticular del colon es el enema baritado con el cual se pueden identificar las imagenes tipicas de pequenos sacos rodeando que sobresalen en el perfil de la pared del colon, localizados en su mayoria en el colon sigmoide y el descendente.

En el podemos estudiar, ademas, la extension de la enfermedad y detectar los fenomenos de diverticulitis asi como zona de estrechez y presencia de fistulas.

20

Las placas del abdomen de pie y en decubito son utiles en los casos de enfermedad diverticular perforada, donde pueden apreciarse manifestaciones de Irritacion peritoneal ademas de la presencia de aire libre en la cavidad abdominal (16).

La

tomografia

computada

de

abdomen

y

pelvis

se

han

usado

crecientemente para valorar a pacientes con diverticulitis. Como con los enemas de contraste, los cambios inflamatorios observados con tomografia computada durante un episodio de diverticulitis son inespecificas y no patognomonico de la condition. Hulnick y colaboradores describieron los hallazgos caracteristicos en tomografia computada, que incluyen

engrosamiento de la pared del colon,

inflamacion pericolica, absceso y obstruction. La evidencia de inflamacion pericolica se observo en 98% de los pacientes con diverticulitis en el estudio de tomografia, lo cual muestra la alta sensibilidad del estudio. Los estudios de contraste

marcan cambios

luminales pero frecuentemente subestiman

la

inflamacion periodica; la tomografia computada es el metodo de election para demostrar la extension periodica y extracolonica, tal es el absceso y la fistula. Otra ventaja de la tomografia es que da una estimation mas exacta del grado de inflamacion que otros estudios de imagenes.

A pesar

de su creciente popularidad, no todos los pacientes requieren

tomografia computada para el manejo exitoso de la diverticulitis aguda. Sin embargo, la tomografia debe efectuarse en las siguientes condiciones:

•

Hay una incertidumbre significante acerca del diagnostico de diverticulitis

Existe sospecha clinica de que se ha formado un absceso o fistula 21

•

El tratamiento medico de la fase aguda, no ha producido mejoria clinica

•

El paciente esta inmunocomprometido

(por ejemplo, depende de

esteroides) •

Y la evaluation clinica no es un indicador confiable de la condition del paciente

•

O existe una situation clinica inusual, tal como seria la diverticulitis del lado derecho o un diverticulo gigante del colon.

Hay pocas descripciones

del uso del ultrasonido para diagnosticar

diverticulitis. Sin embargo la ultrasonografia proporciona un medio util, no invasor para obtener imagenes de colecciones de liquidos extracolonicas y puede usarse para distinguir el drenado percutaneo de

absceso pelvico y paracolicos. Las

ventajas de la ultrasonografia incluyen facilidad de operation y su costo relativo comparado con la tomografia computada. Una ventaja es que la tecnica y la interpretation de las imagenes son mas dependientes del operador que los estudios de tomografia computada.

Frecuentemente se usa sigmoidoscopia flexible

cuando se sospecha un

episodio de diverticulitis. Su utilidad principal sobresale en el caso de obstruction colonica, para diferenciar un carcinoma obstructor de la masa diverticular obstructora. Se usa

una cantidad minima

ruptura de un colon en estado fragil.

de aire insuflado, para prevenir la

La colonoscopia no esta indicada en la

diverticulitis aguda activa. Sin embargo, es util

despues de que el proceso

inflamatorio se ha resuelto (15).

22

2.3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El sangrado rectal asociado con diverticulitis se reporta en hasta un 47%de \

los pacientes. Muchos de estos tienen un sangrado, pero hay sangrado masivo de diverticulos en alrededor del 5%. El desalojo de grandes cantidades de sangre brillante por el recto con signos de choque hipovolemico (hipertension, taquicardia y cincope) son las manifestaciones clinicas usuales. Sin embargo es comun el caso espontaneo de la hemorragia.

Cualquier lesion gastrointestinal

tiene el potencial de sufrir hemorragia

masiva, como una ulcera duodenal o diverticulo de Mackel, que se presentan en la forma similar al sangrado diverticular. Debido a que el sangrado rojo brillante por recto indica una perdida de sangre generalmente estan presentes los signos de choque hemorragico. Estos hallazgos fisicos, la historia del paciente, y el caracter del

aspirado

nasogastrico,

esofagogastroduodenoscopia,

junto

con

el

uso

estudios de contraste de

juicioso intestino

de

la

delgado,

arteriografia, pueden confirmar o eliminar una fuente de sangrado gastrointestinal superior (15).

El diagnostico de la enfermedad diverticular del colon es facil cuando se dispone del estudio radiologico. Sin embargo, en los casos sistematicos, antes de esta exploracion, el medico suele pensar con frecuencia en el sindrome de colon irritable. El diagnostico diferencial clinico entre ambos es muy dificil, pues como se ha visto, la sintomatologia puede ser en muchos de los casos la misma. Por otra parte el estudio radiologico nos habla de imagenes en “sierra”, expresivas de enfermedad prediverticular, la confusion puede ser aun mayor. Sin embargo, el diagnostico diferencial hay que hacerlo ademas con otros procesos colonicos como el carcinoma. Este puede dar sintomas que aparecen en la diverticulosis y 23

diverticulitis (dolor, alteracion del habito intestinal, masa palpable, hemorragia, etc.)- Sin embargo, la historia de la enfermedad es mas corta, puede existir perdida de peso, anemia, etc.(20)

En estos casos los estudios radiologicos y edoscopicos seguidos de biopsia son siempre obligados y nos facilitaran

el diagnostico. Entre otros casos el

diagnostico diferencial puede plantearse con la enfermedad de Crohn de localization colonica (colitis granulomatosa). Si bien el cuadro clinico puede ser muy parecido en determinados pacientes, la radiologia y la endoscopia son definitivos.

Rara vez hay que plantear el diagnostico diferencial con otros procesos, como colitis isquemica o la colitis ulcerosa. Cuando existe diverticulitis, el diagnostico diferencial puede plantearse con otros procesos agudos abdominales. Cuando la diverticulitis es derecha puede semejar una apendicitis.

Mas raro aun es el granuloma amibiano, la tuberculosis o el linfogranuloma venereo, que debe tenerse en cuenta en pacientes con sintomatologia digestiva baja (16).

La colitis ulcerosa rara vez se confunde con la enfermedad diverticular. El aspecto sigmoidoscopico caracteristico y los signos radiologicos de la colitis

ulcerosa permiten establecer el diagnostico en la mayoria de los casos. Solo excepcionalmente coexisten ambas enfermedades. 24

La enfermedad vascular mesenterica, tanto aguda como cronica, puede producir una reaccion intestinal parecida a la diverticulitis. El aspecto fundamental para la diferenciacion es la localization del segmento afectado. La flexura esplenica se altera a menudo en caso de isquemia, pero rara vez en la diverticulitis. Ambos trastornos pueden afectar el segmento sigmoide (7).

25

2.4.- COMPLICACIONES Hemorragia- La hemorragia de los divertfculos del colon su caracteristica es brusca, llamativa y breve. Puede ser masiva, pero rara vez es exanguinante; en la inmensa mayoria de los casos de hemorragia diverticular es auto limitada. A veces coincide con un episodio de diverticulosis. Es muy raro que los divertfculos sean el origen de las hemorragias ocultas que dan lugar a anemias ferropenica; este tipo de perdidas hematicas es casi siempre de otra etiologfa.

Se desconoce la verdadera frecuencia de las hemorragias originadas en los divertfculos del colon. Los autores de epocas anteriores pensaban que la hemorragia era manifestacion rara de divertfculos, pero posteriormente surgieron una serie de trabajos que sugerfan que la frecuencia y gravedad de hemorragia asociada a los divertfculos del colon era mayor. Mediante estudios de inyeccion intravascular se ha demostrado que existe una estrecha correlacion entre vasos sangufneos y divertfculos, asf como un aumento de la vascularizacion en las zonas proximas

a estos ultimos. En algunos cortes histologicos se ha visto

sustituciones de la mucosa por displasia vascular en los sacos diverticulares. Elio probablemente se debe al traumatismo fecal, que provoca

ruptura vascular y

hemorragia posterior. Tambien ha afirmado que la displasia vascular de los sacos diverticulares vascularizacion

puede

ser

patogeneticamente

similar a

la que

afecta

la

fina del resto del colon senil. Puesto que la mayorfa de los

divertfculos sangrantes se encuentran en el colon

distal, la sangre expulsada

puede ser roja y a menudo esta acompahada de coagulos. La hemorragia del colon, proximal puede dar lugar a deposiciones oscuras que inciden a pensar, erroneamente en una hemorragia gastrointestinal superior. El color caracterfstico es mas parecido al del vino de burdeos que al de la melena. La deposition no es tan brillante ni pegajosa como la melena de consistencia como la del alquitran. Obstruccidn - Se ha observado diferentes grados de obstruction de la luz intestinal en aproximadamente el 5-10% de los pacientes con enfermedad 26

diverticular. La obstruccion por razones obvias, suele afectar el sigma; rara vez aparece como complicacion de la enfermedad diverticular del colon proximal. No obstante, es posible que un asa de intestino delgado quede atrapada en el proceso inflamatorio y se produzca una obstruccion de este segmento. En el caso de la diverticulitis aguda, los sintomas de obstruccion pueden ser de aparicion brusca con consecuencia del rapido desarrollo del edema y la tumefaccion inflamatoria. Si no existe peritonitis aguda, shock ni compromiso vascular, tal vez remita la obstruccion

con un tratamiento conservador. Los episodios de

diverticulitis y pericolitis aguda predisponen a la obstruccion intestinal progresiva debido a la estenosis fibrotica. Hay que recordar que la aparicion de diverticulos va acompanada de acortamientos, distorsion sean especialmente susceptibles cuando existe un compromiso de su luz estenosada. La obstruccion producida por la enfermedad diverticular

en el segmento sigmoide requiere descompresion

quirurgica urgente cuando existe una distension progresiva del colon proximal, especialmente si se acumulan gases y liquidos en las proximidades de la valvula ileocecal componente. Absceso.-

Se

observa

una

coleccion

supurativa

importante

en

aproximadamente 105 de los casos. Debe sospecharse de la presencia de un absceso como complicacion de la diverticulitis aguda cuando no aparezca una mejoria clinica y sin embargo, se instauren sintomas y signos de sepsis, como la fiebre en aguja y unos leucocitos progresivamente. Se puede palpar una masa definida acerca del lugar donde aparecio el dolor original que tiende a ser continuo. Con frecuencia, ademas del dolor se observa defensa muscular y rigidez abdominal localizada. En la exploracion rectal tal vez se palpe una masa dolorosa en el fondo del saco de Douglas. En algunos casos la masa supurativa solo aparece una vez que ha remitido los sintomas agudos. La perforacion localizada con absceso puede estar el utero, trompas de Falopio o el ovario. Entonces se afectan ademas las asas vecinas del intestino delgado. La fistula - Puede ser consecuencia de la perforacion hacia: El intestino: fistula enterocolica o colocolica 27

1. La vejiga urinaria: fistula vesicocolica.

2. El tegumento vec/'/io/fistula colocutanea.

3. El suelo de la pelvis: fistulas perinales o abscesos isquiorrectales.

4. La vagina: fistulas rectovaginales. Perforacion y peritonitis: se puede argumentar, que la diverticulitis es resultado de una

perforacion,

lo que significa

que debe

existir por lo menos

una

microperforacion de la mucosa diverticular para que tenga la reaccion inflamatoria intramural o pericolica. No obstante, una penetracion mas profunda de la pared intestinal da lugar a una coleccion supurativa localizada (absceso aislados o multiples,

descritos

anteriormente)

o

una

peritonitis

mas

o

menos

generalizada.(Fig.N°8) En la experiencia de graves y colaboradores, la perforacion fue limitada en dos terceras partes de sus 117 casos. La ruptura de un diverticulo inflamado hacia la cavidad peritoneal, con peritonitis generalizada posterior, es una complicacion relativamente rara (5, 7,10 ,12 ,13) Fig. N°8 peritonitis.

Recurrence o f abscesses, acute peritonitis, necrosis of intestinal fat. interstitial hemorrhages within the bowel and w idespread adhesions

28

2.5.- TRATAMIENTO

Medidas preventivas. Es recomendable incrementar en la dieta las fibras y el residuo (Fig. N°9). En pacientes con constipacion, ademas de la dieta, deberan proporcionarse adicionalmente mucilagos vegetales (6, 8, 9,10, 12).

Tratamiento medico.-El manejo de la enfermedad no complicado, es medico y comprende las siguientes indicaciones.

•

Dieta: Dieta blanda, con abundante fibra y residuo.

Las fuentes alimenticias de fibra incluyen trigo entero, salvado, frutas frescas o deshidratadas y verduras

*ADAJV1.

Fig. N° 9 Alimentos ricos en fibra

•

Medicamento: Habitualmente no se requiere la administracion de farmacos ya que se trata de pacientes sintomaticos; sin embargo, en ocasiones pueden emplearse algunos como:

-

Dimetilposiloxano, para evitar la formacion excesiva de gases.

29

-

Antiespasmodicos, para disminuir la contraccion muscular y controlar el dolor, deben usarse durante la presencia de smtomas de exacerbacion. Los mas empleados son la butilhioscina, bromuro de prinaverio, pargeverina, fluoroglucinol y la trimebutina.

-

Laxantes, en caso de constipacion, esta indicado el uso de laxantes suaves como mudlago, senosidos o magnesia.

-

Antibiotico, cuando existe diverticulitis es conveniente administrar antimicrobioanos, para disminuir la posibilidad de complicaciones. En virtud que se trata de las bacterias que habitan en el colon, como son los Escherichias coli, las

bacterias coliformes

debera administrarse amoxilina,

y los bacteroides

a dosis de 2.0g.

Diarios, o

clindamicina a dosis de 1.5 a 2.0g. por dia y es recomendable ampliar la cobertura para Gram (-) con metronidazol o sus derivados, por espacio de 8 a 10 dlas.

En caso de infeccion mas severa, debe emplearse ademas oxiquinolonas o cefalosporina de tercera generation.

-

Tratamiento quirurgico,

en aquellos casos en que lleguen a

presentarse complicaciones, esta indica el tratamiento quirurgico de la enfermedad. Si se puede realizar cirugia electiva, se efectuara resection anterior del sigmoides o prolongarla hasta el sitio donde el colon

se encuentra libre de diverticulos y reconstruir el transito

intestinal

con

una

coloanastomosis

termino-

terminal.

Este

procedimiento debe realizarse una vez que haya esterilizado el colon

30

empleando dieta sin residuos, laxantes, neomicina, kenamicina, metronidazol y enemas evacuantes, durante 3 a 5 dias.

Algunos autores recomiendan la preparacion rapida 24 horas antes de la cirugla a base de ingesta de soluciones hiperosmolares como el manitol, con lo que se logra una correcta limpieza y esterilizacion del colon.(21)

En caso de presentarse complicaciones agudas, como serla la perforacion o la obstruccion en las que puede tener una preparacion adecuada del colon y se encuentra en peligro la vida del paciente, lo recomendable es la cirugla de urgencia, debiendose efectuar la reseccion del segmento de colon afectado, dejando una colostomla temporal, para una vez controlado el proceso peritoneal, realizar la reanastomosis en forma electiva en un segundo tiempo quirurgico, entre la 4a. Y 6a. Semanas.

Se han aconsejado tres pruebas diagnosticas para confirmar el diagnostico cllnico de diverticulitis: endoscopia, enema baritado y TAC de abdomen y pelvis. Debe evitarse la endoscopia en casos agudos por el riesgo de perforacion p agravamiento de la misma. Si se piensa en otro trastorno agregado del sigmoide que cambiara el tratamiento.debe hacerse la endoscopia sin insuflacion.

El enema de baritado en la etapa aguda se ha utilizado, pero el riesgo de perforacion causaria derrame de bario a la cavidad, sobreviniendo colapso vascular grave y muerte del paciente. Se recomienda este estudio para confirmar el diagnostico a los 7 a 10 dias despues de haber desaparecido el proceso inflamatorio. Si es necesario practicarlo en la etapa aguda, se realiza con medio de contraste hidrosoluble.

31

La TAC es un estudio no invasivo que confirmara el diagnostico. La TC con medio de contraste rectal puede ser mas sensible para identificar el acceso o la fistula diverticular que la Rx con material de contraste. Tiene la ventaja adicional de orientar el drenaje percutaneo de los accesos accesibles.

Se confirma mejor el diagnostico de fistula colovesical diverticular mediante TC, con sensibilidad mayor del 90 %. El enema de bario y la sigmoidoscopia son poco eficaces, positivos solo en el 30 a 40 % de los casos. Las Rx simples de abdomen pueden sugerir obstruccion del colon secundaria a un trastorno patologico en el colon sigmoides. El diagnostico suele confirmarse con enema hidrosoluble.

2.5.1.-TRATAMIENTO INICIAL

Es apropiado el tratamiento no operatorio con antibioticos y reposo intestinal en el paciente estable que tiene el diagnostico clinico de diverticulitis aguda que parece seguro y no requiere pruebas diagnosticas adicionales. En estos casos se espera mejoria dentro de las primeras 24 a 48 hrs, en la forma de disminucion del dolor, descenso de la temperatura a lo normal y descenso de los leucocitos y cambio de los leucocitos hacia la izquierda. Cerca del 70 % de los pacientes tratados en su primera crisis se recuperara y no tendran problemas ulteriores.

Si el paciente no mejora, debe dudarse del diagnostico y buscar una complicacion, tal como absceso, perforation, fistula u obstruccion. Requiere de

32

pruebas adicionales (enema con gastrografin, TAC). Si no se identifica un problema reversible y el paciente continua sin cambios, esta indicada la laparotomia. Todo paciente con diverticulitis aguda no complicada y cuyo cuadro clinico se deteriora, a juzgar por dolor ascendente, peritonitis mas localizada o hipersensibilidad difusa, taquicardia, fiebre persistente o que empeora, y recuento de leucocitos creciente o aumento de la desviacion a la izquierda sin una explication reversible aguda, requerira exploration quirurgica sin esperar mas de 24 a 48 horas.

En caso de absceso, se puede practicar la aspiration percutanea si este es accesible, con mejoria hasta en el 74 % de los casos, para ulteriormente practicar cirugia en una sola etapa. Cuando hay fistula colovesical y urosepsis, puede controlarse facilmente con antibioticos. En caso de absceso no accesible con empeoramiento, se practicara laparotomia.

La obstruction por lo general mejorara con descompresion nasogastrica y ayuno. El enema con medio hidrosoluble confirmara el diagnostico diferencial con un carcinoma obstructivo. Los enemas evacuantes y laxantes a dosis bajas pueden mejorar el cuadro y permitir la preparation abdominal. Si no hay mejoria, se practicara la cirugia en ese momento con el colon semipreparado.(20,21)

En pacientes de edad adulta que no puede diferenciarse entre apendicitis y diverticulitis del lado derecho, deben operarse de inmediato. Igualmente en los que tienen abdomen agudo deben reanimarse con liquidos, cubrir con antibioticos y operarse sin retraso. La peritonitis purulenta y fecal son mortales que no cambian con ningun estudio especial. En pacientes inmunocomprometidos debe adoptarse una actitud energica, a menos que este mejorando. Mientras tanto, en todo paciente se debe reanimar con liquidos y antibioticos, y mejorar cualquier estado

33

morbido

como

ICC,

enfermedad

pulmonar cronica,

insuficiencia

renal o

desnutricion, asi como iniciar la preparacion del intestino modificada en caso de que se vuelva indispensable operarlo.

2.5.2.-FINALIDADES DE LA OPERACION

-

Eliminar el colon enfermo

-

Controlar la sepsis

-

Resolver las complicaciones (fistulas, obstruction)

-

Restablecer la continuidad intestinal

-

Disminuir la morbilidad y mortalidad al maximo

2.5.3.- EXPLORACION

-

Preparacion preoperatoria del colon

-

Probable necesidad de SFTU y sondas ureterales

-

Marcar sitios de colostomia o ileostomia en caso de requerirse

-

Incision media y laparotomia

-

Gasification de las complicaciones

34

2.5.4.-CLASIFICACION

Se han hecho diversos esfuerzos por clasificar las complicaciones inflamatorias de la enfermedad diverticular y se han basado en los datos quirurgicos.(20,21,22)

Clasificacion de Hughes y Cols. 1963 1) Peritonitis local 2) Absceso local pericolico o pelvico 3) Peritonitis generalizada despues de rotura de absceso pericolico o pelvico 4) Peritonitis generalizada despues de perforacion libre del colon

Clasificacion Hinchey 1978

I Absceso pericolico o mesenterico II Absceso pelvico tabicado III Peritonitis purulenta generalizada IV Peritonitis fecal generalizada

Clasificacion de KillingBanck 1983 I Absceso A. Peridiverticular

B. Mesenterico C. Pericolico (pelvico) II Perforation A. Libre B. Tabicado (indirecto)

III Peritonitis A. 1. Escirrosa 2. Purulenta 3. Fecal B. 1. Local 2. Pelvica 3. Generalizada (difusa)

2.5.5.- OPERACIONES POR DIVERTICULITIS COMPLICADA En la diverticulosis del colon, los cirujanos ofrecen sus cuidados en un pequeno subgrupo

de

pacientes:

los

que

tienen

complicaciones

inflamatorias

o

hemorragicas. Rodkey y Welch estimaron la frecuencia relativa de varias de las complicaciones y de las indicaciones para operar en 1984 (cuadro 1)

36

Cuadro 1. Indicaciones para Operar

-

Complicaciones primarias

-

Sepsis

-

Fistulas

-

Obstruction

-

Hemorragia

-

Ataques recidivantes

-

Lesion que ocupa espacio persistente

-

Estrechez sintomatica

-

Sintomas urinarios persistentes acompanados de diverticulitis

-

Progreso rapido de los sintomas

-

Juventud relativa

-

Incapacidad para excluir la presencia de carcinoma

2.5.6.- Las indicaciones para cirugia en la enfermedad diverticular del colon son:

1. Diverticulitis de repetition 2. Diverticulitis perforada a. Con peritonitis generalizada b. Con absceso pericolico

c. Con obstruccion de intestino delgado d. Con fistula (1) Intestino delgado (2) Vejiga (3) Vagina o utero 3. Obstruccioncolonica 4. Hemorragia 5. Sospecha de cancer.

2.5.7.-Diverticulitis aguda, peritonitis localizada y absceso pericolico

-

Se aconseja reposo absoluto

-

Pueden requerirse liquidos endovenosos,

-

Ayuno y aspiracionnasogastrica.

-

Antibioticoterapia con metronidazol y una cefalosporina.

-

Pasado el cuadro agudo, se inician estudios complementarios

*enema de bario *colonoscopia

2.5.8. -Perforaci6n con peritonitis generalizada * Si se presenta shock, medidas de resucitacion * Buscar restablecer la estabilidad hemodinamica y circulacion. * Antibioticos contra bacterias aerobias y anaerobias. * Cirugia:

2.5.9. -Los procedimientos quirurgicos iniciales se dividen en dos grandes grupos:

1. Aquellos en los cuales el segmento afectado se deja in situ en el momento de la primera operacion: a) . Toilette y drenaje peritoneal mascolostomla b) . Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal; colostomla proximal. C). Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal sin colostomia

2. Aquellos en los cuales el segmento afectado se extirpa de la cavidad peritoneal en el momento de la cirugia original. a) .Exteriorizacion b) .Escisionquirurgica; colostomla terminal; fistula mucosa C.Escision segmentaria; colostomla terminal; cierre del munon distal (operacion de Hartmann) d). Procedimiento de Paul-Mikulicz e).Reseccion y anastomosis primaria.

2.6.- PRONOSTICO

El pronostico del enfermo portador de divertfculos del colon es favorable.

No

Obstante, esta afirmacion no debe constituir una excusa para la complacencia del paciente ni de su medico. Honer comparo estudios seriados con enema opaco realizados con un intervalo linea promedio de 4.4 anos en 183 pacientes; no se aprecio progreso del trastorno en 129 de ellos (70 %). En ese mismo trabajo el autor observo que un grupo de 503 portadores de diverticulos, a los 5 anos habia parecido diverticulitis en el 9.7 % entre los 10 anos en el 25%, y en un periodo de observacion hasta 18 anos el 36.7 %. Se puede estimular, a partir de estos datos que el riesgo de diverticulitis es de aproximadamente un 2% al afio en los portadores de diverticulos.

La recidiva de la enfermedad diverticular, cuando ocurre, suele aparecer en el primer afio despues del ataque inicial.

Esto significa que: 1. - los pacientes que necesitan un tratamiento mas definitivo se identifican perfectamente en la mayoria de los casos. 2. - los que tienen una evolucion satisfactoria a largo plazo no suelen presentar problemas.

La extension lineal de la diverticulosis en el colon no es un actor pronostico. La evolucion de los pacientes con diverticulos en el colon es similar a la de los pacientes con una afectacion limitada. La edad implica diferentes perspectivas para el paciente portador de diverticulos en el colon. La probabilidad de que 40

aparezcan complicaciones es relativamente mayor en la madurez, pero la morbilidad y mortalidad de la enfermedad diverticular son mayores en ancianos.

Los pacientes se recuperan de la cirugia electiva presenta un pronostico favorable. La recidiva de la enfermedad diverticular, despues de resecar adecuadamente el segmento afectado y una vez que la curacion tiene lugar, es practicamente nula.

No debe extranar la incidencia algo mayor del carcinoma de colon en cualquier estudio del segmento de un grupo grande de pacientes con enfermedad diverticular sometidos a tratamiento medico. La razon no reside en que la enfermedad diverticular predisponga el carcinoma, sino en que puede aparecer carcinoma en presencia de diverticulitis e incluso un carcinoma perforante puede confundirse con una diverticulitis y descubrirse demasiado tarde. La incertidumbre acerca de la presencia de carcinoma en la zona donde parece existir diverticulitis es motivo suficiente para realizar una reseccion electiva; sin embargo, el temor de que aparezca un carcinoma sobre una zona de diverticulitis previa no lo es.

No se ha comprobado que pueda prevenir diverticulosis y diverticulitis. Hay pruebas circunstanciales que indican que las personas que siguen una dieta y presentan deposiciones frecuentes y voluminosas no tienden a desarrollar diverticulos en el colon. Sin embargo, no existen pruebas de que los cambios en los habitos dieteticos produzcanla agresion de los diverticulos ya formados, y seria sorprendente que asi fuera.

41

2.7 COMENTARIOS FINALES

Los diverticulos del colon son herniaciones de la mucosa colonica, a traves de la capa muscular. Sin embargo la mayoria de los divertlculos son una realidad, pseudodiverticulos, ya que dicha herniacion no se acompana de todas las capas, pues falta la muscular. Constan por tanto de mucosa colonica y serosa. La diverticulosis colonica se acompana a lo largo de la evolucion de complicaciones, fundamentalmente la diverticulitis. Todo ello ha dado lugar a preferir desde el punto de vista conceptual enfermedad diverticular de colon, al ser mas expresivo de todo lo que puede acontecer tu historia natural, teniendo presente que engloba diferentes situaciones morfologicas y clinicas. Habiendo revisado la bibliografia actual podemos considerar:

1.- La enfermedad diverticular del colon representa las consecuencias clinicas de una deformidad adquirida del colon (la diverticulosis), sus cambios fisiologicos asociados y sus complicaciones.

2.

- Es sumamente comun en las sociedades occidentales desarrolladas

donde su prevalencia se correlaciona de forma notable con la dieta pobre en fibra ylaedad.

3. enfermedad,

- Se estima que el 20% desarrolla signos y los sintomas de la una

pequena

minoria

experimenta

complicaciones

severas

potenciales letales y no mas de 1 de cada 10,000 puede morir por la enfermedad.

42

4.- Dentro de los factores de riesgo se consideran los siguientes: la edad, el tipo de alimentacion (dieta baja en contenido de fibra predisponen a la formacion de divertlculos), constipacion, retencion voluntaria de gases en la posicion distal del colon, y obesidad, ademas la litiasis vesicular) se ha descrito una asociacion entre los divertlculos de colon, obesidad y litiasis biliar.

5.- La mayorla de los divertlculos se localizan en la pared del colon, en la zona comprendida entre la tenia mesenterica y las dos tenias antimesentericas. Esta localizacion es debida a la existencia en esta zona de puntos de relativa debilidad, originados por la penetracion de los vasos sangulneos.

6.- En la mayorla de los casos la enfermedad diverticular del colon es asintomatica. La sintomatologla puede ser representacion insidiosa, progresiva y de poca intensidad. Los slntomas mas importantes son: dolor en el cuadrante en el inferior izquierdo, fijo en la mayorla de los casos, aunque ocasionalmente irradiado al dorso de tipo colico relacionado con la expulsion de heces fecales. Cambio en el habito intestinal: diarrea o constipacion en ocasiones con tenesmo yo sangrado intestinas rectal escaso. La enfermedad puede manifestarse por sus complicaciones en un 10 y un 17%.

7.- El estudio especlfico para el diagnostico de la enfermedad diverticular del colon es enema baritado.

8.- El manejo de la enfermedad no complicada es medico y se indica: dieta blanda abundante en fibra y residuo. Habitualmente no se requieren farmacos pero pueden emplearse; dimetilpolisiloxano, antiespasmodicos, laxantes y

43

antibioticos. En aquellos casos en que hay complicaciones el tratamiento puede requerir cirugia de urgencias y en algunas situaciones programadas.

9.- Por ultimo, el pronostico de los pacientes con enfermedad diverticular delcolon es bueno para la vida y la funcion.

44

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