Actualización: Manejo de las EPILEPSIAS en el PNA Curso de Neurología en APS Rocha, Marzo 2015

Prof. Adj. Dra. Patricia Braga Instituto de Neurología, Montevideo, Uruguay

Rol del médico de APS 1. el reconocimiento clínico de los tipos principales de crisis 2. saber manejar y entrenar a la familia a manejar una convulsión 3. conocer el diagnóstico y manejo inicial de un estado epiléptico convulsivo 4. conocer los principios generales del tratamiento con drogas antiepilépticas que le sean accesibles 5. conocer la evidencia respecto a las bases racionales de eventuales limitaciones en las actividades cotidianas, para contribuir a desestigmatizar al paciente y mejorar su calidad de vida. 6. saber reconocer la necesidad y oportunidad de consulta con un especialista

EPILEPSIA EN LA URGENCIA

Frente a una convulsión… Lo que NO se debe hacer §  NO abrir la boca forzadamente §  NO intentar extraer la lengua §  NO introducir objetos ni cánulas §  NO INTUBAR §  NO aspirar durante la crisis §  NO sujetar forzadamente al paciente §  NO administrar NINGÚN FÁRMACO §  NO trasladar si ya tiene epilepsia conocida

Lo que SÍ debemos hacer y enseñar al familiar a hacer… §  Controlar el tiempo §  Proteger al paciente de traumatismos §  Posicionar al enfermo en decúbito lateral semiprono si es posible §  En la fase de resolución, verificar permeabilidad de vía aérea alta §  Manejo continente (no coactivo) del período confusional

èSi en una convulsión el paciente no llega a la fase de resolución muscular y posterior confusión en 10 minutos, o luego de ésta reitera otra crisis sin recuperación de conciencia entre ambas, estamos frente a un ESTADO EPILÉPTICO

ESTADO EPILÉPTICO GENERALIZADO Medidas Básicas Ø VIA AEREA – Máscara con aporte de Oxígeno Ø VVP – extracción de muestras para exámenes de laboratorio: ionograma, glicemia, etc. Ø Valorar aporte de GLUCOSA +/- TIAMINA Ø Monitorización ECG y saturómetro de pulso

ESTADO EPILÉPTICO: TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1)

Diazepam 10 mg i/v en 5 min + Fenitoína i/v 15-18 mg/kg en SF -50 mg/min (1 g en 200 cc SF en 20 min)

2) Repetir Diazepam 3) 2ª DAE i/v (Valproato, Levetiracetam) Alternativa: Fenobarbital i/v 4) Anestesia general – Tiopental 4 mg/kg en 2 min; luego 0,2 mg/kg/min.

Alternativas según disponibilidad Al Diazepam •  Lorazepam 4mg i/v en 2 min

A la fenitoína •  Fosfenitoína i/v 22-27 mg/kg en SF ≤150mg/min •  Valproato dosis carga i/v 15mg/kg en 100cc SF en 15 min seguido de infusión continua de 1mg/kg/hora •  Levetiracetam i/v 1000-3000mg, repitiendo 1000mg a las 6 horas y luego 1000mg c/12 hs

MANEJO TERAPÉUTICO LUEGO DE LA CRISIS

LUEGO DE LA CRISIS §  Paciente con epilepsia §  Primera crisis §  Secundaria de causa estructural: se identifica una lesión neurológica, como ACV, TEC, etc. §  Secundaria a un trastorno metabólico (hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal severa, etc) §  Sin causa aparente

LUEGO DE LA CRISIS §  Paciente con epilepsia è NEURÓLOGO §  Primera crisis §  Secundaria de causa estructural: se identifica una lesión neurológica, como ACV, TEC, etc. è HOSPITAL §  Secundaria a un trastorno metabólico (hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal severa, etc) è HOSPITAL §  Sin causa aparente è NEURÓLOGO

EPILEPSIA EN EL CONSULTORIO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Indicación del uso de DAE §  Cuándo iniciar o 2ª crisis espontánea o 1ª crisis + riesgo de recurrencia ü Factores predictores de recidiva §  Quién toma la decisión o Idealmente, el neurólogo, por: ü diagnósticos diferenciales ü  selección del fármaco o El médico tratante, si el diagnóstico es claro y no hay acceso fácil al especialista

Manejo de la posología

§ Ascenso gradual § Dosis de mantenimiento: o Mínima dosis eficaz o Máxima dosis tolerada

§ Monoterapia vs Politerapia

Fármaco Antiepiléptico

Adultos (mg/día)

Número de dosis diarias

Carbamacepina Fenitoína Valproato Fenobarbital Primidona Clonazepam Etosuximida Oxcarbacepina Vigabatrina Gabapentina Pregabalina Lamotrigina Topiramato Levetiracetam Lacosamida

600 a 1800

3 o 2 (L.P.)

200 a 400

1a2

600 a 2000

3

50 a 250

1a2

500 a 1000

3

1.5 a 6

2a3

1000 a 1500

1a2

900 a 2400

2

1500 a 3000

2

900 a 2400

3

150 a 300 200 a 400

2

200 a 400

2

1000 a 3000

2

200 a 400

2

2

Selección de DAE 1.  Por EFICACIA, según la forma clínica de la epilepsia

§ Epilepsias Generalizadas VPA, LTG, LEV,TPM Evitar: CBZ, OXCBZ, PHT por posible efecto paradojal

§ Epilepsias Focales CBZ, PHT, OXCBZ, LTG, TPM, LEV, VPA, LCS

Selección de DAE 2.  Según perfil de comorbilidades § Hepatopatía: GBP / LEV /TPM §  Evitar: PHT, CBZ, PB, VPA §  Insuficiencia Renal: VPA / LTG §  Evitar: LEV, TPM, GBP, PGB /PHT §  Hemodiálisis crónica: monitorear § Psiquiátrica: VPA / LTG / CBZ §  Evitar: LEV / TPM

Selección de DAE 3.  Según historia farmacológica §  Historia de reacciones adversas a drogas §  Interacciones farmacológicas Ø FAEs Inductoras Ø FAEs de metabolización hepática •  Fármacos de uso cardiovascular (anticoagulación) •  Quimioterápicos, ATB •  Anticonceptivos orales

4. Situaciones especiales: Embarazo

§  Planificación: permite descender dosis o cambiar

DAE si es de alto riesgo teratogénico, en forma gradual para seguridad de la paciente §  Acido fólico, si usa DAEs §  Evitar VPA, CBZ, DFH, si es posible §  Dosis más bajas posibles §  No suspensión brusca de la medicación §  En lo posible, evitar BZD en el parto, s/t a dosis altas

DAEs: control del tratamiento Es fundamentalmente CLÍNICO

• Frecuencia de crisis

• Efectos adversos idiosincráticos y dosisdependientes

DAEs: efectos adversos graves que requieren internación FAE$ E.A.$GRAVES$de$presentación$AGUDA$ FENITOINA$$$ SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas" FENOBARBITAL,$ SSJ,$NTE$ PRIMIDONA,$BZD$$$ CARBAMAZEPINA$$$ Anemia"aplásica,"agranulocitosis,"falla" hepática,"SSJ" ACIDO$$ SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas,"falla" VALPROICO$$$ hepática,"pancreatitis" OXCARBAZEPINA$ SSJ,$NTE LAMOTRIGINA$$ SSJ,$NTE falla"hepática"o"multiorgánica TOPIRAMATO$ glaucoma"agudo"de"ángulo"estrecho LACOSAMIDA$ Fibrilación"auricular,"flutter" LEVETIRACETAM$$ Psicosis,"suicidio

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) Necrolisis epidérmica tóxica (NTE)

Efectos adversos dosis dependientes que motivan consultan en Emergencia DAE$

EFECTOS$DOSIS$DEPENDIENTES$

FENITOINA$$$ FENOBARBITAL$$$ CARBAMAZEPINA$$ OXCARBACEPINA$$ BZD VALPROATO$$$ LAMOTRIGINA$ TOPIRAMATO$

Ataxia,'diplopia,'nistagmo' Sedación' Sedación,'diplopia,'ataxia,' hiponatremia' Sedación,'ataxia Ataxia,'somnolencia,'hiperamoniemia'' Diplopia,'cefalea Pérdida'de'peso,'disfunción'cognitiva,' parestesias Irritabilidad,'vértigo Aumento'de'crisis'epilépticas'

LEVETIRACETAM$$ Todos$

Efectos adversos crónicos que debemos explorar en la consulta ambulatoria DAE$ PHT$

Efectos$adversos$crónicos$$ Osteopenia.+Atrofia+cerebelosa.+Mov.+ Anormales.++ Hirsutismo.+Hipertrofia+gingival+

CBZ$ Osteopenia.+Hiponatremia.+ PB/PRM$ Osteopenia+ VPA$ POCS.+Temblor+postural+ TPM$ OXC$ GBP$ LTG$ LEV$ LCS$ +

Aumento+de+peso,+caída+del+cabello+

Nefrolitiasis,+adelgazamiento,+ enlentecimiento+psicomotor,+anomias;+ parestesias+ Hiponatremia+ Sedación+ Cefalea,+insomnio+ Irritabilidad;+agravación+de+depresión,+ ideación+suicida,+psicosis.+ Prolongación+intervalo+PR+

DAEs: Suspensión programada Ø Indicación supeditada a estimación de riesgo de recurrencia, y a tolerancia a DAE. Ø Por especialista Ø Procedimiento § Lenta y gradual § Una DAE por vez § Control clínico frecuente § Medidas complementarias

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS Y CALIDAD DE VIDA ü Educación ü Prevención de situaciones de riesgo ü Evitar factores desencadenantes ü Conductas inhibitorias ü Orientación vocacional, apoyo psicológico, grupos de autoayuda

TRATAMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD

ü  Cirugía de Epilepsia ü  Dieta cetogénica

TRATAMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD INDICACIONES: §  Epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico: alta frecuencia de crisis o crisis invalidantes pese a 2 o más fármacos apropiados a dosis adecuadas.

SISTEMA DE REFERENCIA – CONTRA-REFERENCIA

REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA Consulta ambulatoria de coordinación a la brevedad: 1.  Una primera crisis epiléptica aislada 2.  Primera consulta en ese centro siendo portador de una epilepsia conocida sin control de sus crisis 3.  Epilepsia conocida en control compartido por especialista y PNA, con signo de alarma, como: §  reacción adversa no grave crónica, dosis dependiente §  un aumento significativo en el número de crisis §  un cambio en el tipo de las crisis §  embarazo en paciente tratada con antiepilépticos  

REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA Referencia a Servicio de Emergencia Hospitalaria 1.  Estado epiléptico 2.  Reacción adversa aguda vinculada o sospechada en relación a una droga antiepiléptica: rush cutáneo en progresión, o con compromiso mucoso, fiebre y/o adenopatías.

CONTRA-REFERENCIA DESDE EL ESPECIALISTA AL MÉDICO DEL PNA §  Los pacientes con diagnóstico definido de epilepsia, en cualquiera de sus formas, con buen control de sus crisis, podrán ser derivados al PNA para un control y seguimiento compartidos. §  La contra-referencia del especialista deberá acompañarse de un resumen de la historia clínica y diagnósticos realizados, pautas de tratamiento establecidas y objetivos individualizados del seguimiento en PNA.

Gracias!!!

Instituto de Neurología. ▫  www.institutodeneurologia.edu.uy ▫  [email protected] ▫  24871515 int 2404 Liga Uruguaya Contra la Epilepsia ▫  [email protected] ▫  http://ligaepi.blogspot.com