Alternativas para el Manejo del Dolor

Dolor ◦ "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial".

A nivel mundial 120 millones (20% de población ) sufren dolor 1 de 10 adultos— se diagnostica cada año con dolor crónico

1 de 5 adultos sufre de dolor de moderado a severo 1 de 3 adultos falta de independencia por el dolor De 67 millones de personas con cáncer el 80% tiene dolor

Goldberg and McGee BMC Public Health 2011, 11: 770, at http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/770The American Academy of Pain Medicine, AAPM Facts and Figures on Pain, at http://www.painmed.org/patients/facts.html

Barreras Médico:

Abordamos el dolor pobre y erráticamente Nos dan miedo las sobredosis Temor a no tratar el dolor efectivamente

Barreras ◦ “yo debería de tener dolor” ◦ “No me tomo la dosis siempre para que me funcione cuando realmente la necesite” ◦ “El dolor es para los niñones”

◦ “No me quiero hacer adicto”

¿Cómo manejar el dolor?

Abordaje Básico para el manejo del dolor ◦ Pregúntele al paciente sobre su dolor y CRÉALE ◦ Use las escalas de medición del dolor. ◦ Documente lo que sabe del dolor

◦ Reevalúe el dolor

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología • Nociceptivo: - Somático - Visceral • Neuropático • Psicógeno

Etiología

Cronología

• Propio o indirecto del tumor • Tratamiento antineoplásico (20%) • Otras causas

• Agudo • Crónico (basal) • Irruptivo

Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias

Intensidad •Leve •Moderado •Intenso

ESCALAS

Ejemplos de escalas

DOLOR NO ONCOLÓGICO

DOLOR ONCOLÓGICO

Cervical

Cáncer pancreático

Dorsal

Cáncer Gástrico

Lumbar

Estructuras pélvicas

Cefaleas occipitales

Óseo

Neuralgias del trigémino CRPS

Neuralgias…….

Alternativas….. Conservador

Intervencional

Quirúrgico

• Farmacológico • Físico • Psicológico

• Analgesia preventiva • Bloqueos guiados por fluroscopía • Bloqueos/infiltraciones guidas por USG

• Nueromodulación • Estimuladores • Bombas intratecales

Piso inferior: coadyuvantes. 4 botones: a seleccionar según grado de dolor. 1º Dolor leve: no opioides. 2º Dolor moderado: opioides débiles. 3º Dolor intenso: opioides potentes.

4º Dolor insoportable: unidades especializadas.

Farmacológica Oral Intravenosa Intramuscular Transdérmica

Intratecal

Oral/ IV / IM/ Intratecal / Transdérmico Analgésicos: ◦ AINE´s (A2) ◦ Opiodes (A1) ◦ Agonistas α2 adrenérgico (clonidina)

Anticonvulsivantes (A1) Antidepresivos (A1-C1) Esteroides Relajantes Musculares (D)

F. Torre- Molino. Coadjuvant Analgesic Drugs in the Treatment of Pain. Gac Med Bilbao. 2009; 104:156164

Intravenosa PCA

Terapia Física Método de Mckenzie ◦ Educación ◦ Ejercicios

Masajes Calor y frío Ultrasonido EJERCICIO ES EFECTIVO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO Evidencia A2

Maher CG. Effective Physical treatment for low back pain . Orthp Clin North Am 2004; 35:57-64 Practice Guidelines for chronic Pain Management, anesthesiology 2010, 112:1-1

Alternativas….. Conservador

Intervencional

Quirúrgico

• Farmacológico • Físico • Psicológico

• Analgesia preventiva • Bloqueos guiados por fluroscopía • Bloqueos/infiltraciones guidas por USG

• SCS • Bombas intratecales

Dolor oncológico

Intervenciones según la localización del dolor y el tipo de dolor ◦ Neurolíticas ◦ Radiofrecuencia ◦ Neuromodulativas

Bloqueos neurolíticos ~ 28% de los paciente con cáncer necesitarán bloqueos Injuria intencional a un nervio o plexo: •

Química * (alcohol o glicerol)

•

Radiofrecuencia

Dos tipos: •

Periférica (intercostal, extremidades)

•

Autonómica (celiaca, plexo hipogástrico superior)

Zech et al. Validation of World Health Organization Guidelines for Cancer Pain Relief: a 10 year prospective study. Pain 1995; 63:65-76.

28

Dolor abdominal

Dolor oncológico en Abdomen superior Páncreas Esófago distal a colón transverso Hígado, árbol biliar

Riñones, glándulas adrenales, uréteres proximales Mesenterio

• Disminución del consumo de opioides en un 65%

• Mejoría del dolor en 70% casos

Dolor Abdominal inferior Plexo hipogástrico superior Inerva: •

Desde colon descendente a recto

•

Vejiga, próstata y gónadas

•

Útero, vagina

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Dolor periné, ano y recto distal •

Bloqueo del ganglio impar

•

Inervación • Periné • Recto distal/ ano • Uretra distal • 1/3 distal de vagina • Vulva

33

Infusiones farmacológicas espinales para paciente con dolor oncológico refractario

Catéter externo

Catéter externo

- Tunelizado subcutáneo y una porción externa

- 3-4 semanas

Puerto subcutáneo

Terapia de infusión Intratecal: SynchroMed® II Infusion System

Prueba No hay consenso en protocolo

Bolus vs infusión continua Epidural vs Intratecal Infusión intratecal continua la mas usada

Terapia de Infusión Intratecal Libera fármacos al espacio intratecal

Sistema subcutáneo

Niveles estables de medicamentos por infusiones continuas

Ventajas Permiten depositar fármacos cerca del los receptores del cordón

Elimina el 1° paso y la necesidad de cruzar BHE

Disminuye el riesgo de efectos 2°

Agentes de infusión FDA: Morfina, Ziconotide y Baclofeno

Morfina es de elección para trial

Hassenbush y Portenoy

65% px tienen resultados aceptables solo con morfina

Si se planifica utilizar fx no aprobados por la FDA considerar (estabilidad, pH, alguien mas lo hace, animales, descripción)

Dosis equivalentes de morfina Route of Administration

Relative Potency (mg)*

Oral Intravenous Epidural Intrathecal

300 100 20 1

*Relative approximations based on clinical observations Lamer TJ: Mayo Clin Proc.1994 May;69(5):473-80. Review.

Técnica de implante

Dispositivos implantables vs externos

ventajas

desventajas

 ↓ riesgo de infección

Elevado costo

 independiente de dispositivos externos  Poco mantenimiento/ refill prolongado

Preocupaciones comunes con los procedimientos •

¿Será que lo sometemos al procedimiento?

•

Fenómeno de “muy pronto” o “muy enfermo”

•

¿Qué médico me atenderá ahora? Importante el seguimiento con su grupo médico

Dolor no oncológico

Caso 1 Masculino 34 años

177 lb

179 cm

2 años de evolución Dolor lumbar continuo irradiado a muslos. No déficit neurológico

Antecedentes: ◦ Jugador de Squash y ciclismo de ruta

◦ Múltiples visitas e ingresos por lumbago ◦ Analgésicos: Diclofenaco, ketorolaco, naproxeno, acetaminofén, tramadol ◦ Relajantes musculares ◦ Terapia Física

Se toma RM: ◦ Hipertrofia facetaria L4-L5 y L5 -S1 sin canal estrecho o compresión radicular

Articulaciones Zigoapofisiarias Ramo medial ◦ Evidencia de Buena a moderada

Intra-articular ◦ Evidencia limitada

Radiofrecuencia

Pain Physician: april 2013; 16:S49-S283

Resultados Alivio del dolor (>50%) Mejoría en la función (>30%) Nivel de satisfacción catalogado de bueno a excelente por 4 meses después de la inyección 78.9%

Ann Rehabil Med. Apr 2013; 37(2): 191–201.

Radiofrecuencia

Caso 2 Femenina tercera década de la vida

Fibromialgia no otra comorbilidad Antecedente de hernia discal L4-L5 sin compresión radicular Inicia dolor severo luego de partido de football, incapacitante se irradia a pierna derecha pero no llega hasta pie. No hay perdida de la fuerza ni otro déficit RMN protrusión discal L4-L5 sin compresión radicular

Examen Físico Dolor a la palpación central de región lumbar, no signos de radiculopatía

Caso 3 Masculino de 77 años

HTA, HTP, DM, arritmia, uso de CPAP 2 meses de dolor que inicia en región lumbar y se irradia a pierna izquierda por glúteo, cara lateral hasta tobillo algunas veces hasta todo el pie No mejoro con fármacos ni terapia física RMN

Caso 4 Femenina de 65 años de edad

No antecedentes médicos 4 meses de dolor en región de espalda baja y glúteos Dolor de tipo continuo, le impide elevar las caderas mientras esta acostada, limitada para subir gradas, no puede ponerse la ropa interior ni los zapatos.

Patrick positivo Infiltrada “a ciegas” # 2 por ortopeda quien la refiere al no notar mejoría

Sacroilíaco

Guidelines for Interventional Techniques. Pain Physician Journal abril 2013 16:s49-283

Caso 5 Femenina 32 años de edad

Corredora, equitación Inicia dolor severo en glúteo que se irradia al pie de fuerte intensidad le impide sentarse adecuadamente, no dolor lumbar, hay parestesias en planta del pie y en 3°, 4° y 5° dedo RMN lumbar normal EMG normal Evaluada en USA sin encontrar diagnostico

Examen físico

Dolor en glúteo

Diagnostico?

Caso 6 Masculino 47 años sufre esguince del tobillo derecho, lo inmovilizan por 3 semanas

Al retirar yeso inicia dolor severo quemante no tolera ni el agua en la zona, hay cambios de coloración, atrofia, edema, cambios en temperatura Le inician manejo con AINES sin mejoría

CRPS

Hiperhidrosis

Caso 7 Femenina 52 años

Consultó con odontólogo por dolor en región maxilar izquierda Dx dolor rama V3

Bloqueo Trigémino

Infini Radiocirugía Cerebral Emisión de Radiación Planeación por Imágenes No bisturí No complicaciones mayores

Caso 8 Masculino 78 años de edad

3 cirugías de columna Dx: espalda fallida Dolor severo

Irradiado para ambas piernas Uso de opioides con efectos secundarios severos y sin mejoría

Neuroestimulación Espinal entrega impulsos eléctricos en el espacio epidural

Inhibe las señales de dolor antes de que lleguen al cerebro y las reemplaza con parestesias

Indicado para manejo de dolor crónico especialmente de tronco y miembros

Indicaciones Comúnmente aceptadas ◦ Síndrome post-laminectomía ◦ Neuralgia: ◦ Post-herpética ◦ Intercostal

◦ Aracnoiditis Crónica ◦ CPRS ◦ Snd. Miembro fantasma

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Angina refractaria Dolor isquémico Radiculopatía Cervical Radiculopatía lumbar Crónica Neuralgia occipital Dolor axial Dolor pélvico

Spinal cord stimulation for the management of pain: recommendations for best clinical practice. The British Pain Society, 2009. http://www.britishpainsociety.org/book_scs_main.pdf. Updated April, 2009. Accessed September 20, 2011.

Ventajas Tecnología probada

Pocos efectos adversos Reversible Mínima invasión

Procedimiento ambulatorio Disminución del uso de medicamentos

Procedimiento

Prueba percutánea

Implante Permanente

Terapia de infusión Intratecal: SynchroMed® II Infusion System

Cuidados Paleativos Los cuidados paliativos son los cuidados de alivio brindados al paciente que tiene una enfermedad grave o mortal, como el cáncer, para mejorar su calidad de vida

Algología

Manejo intervencional del dolor

Cuidados Paleativos

Conclusiones Múltiples alternativas Dependientes del paciente

Dependientes del tipo de dolor Manejo multidisciplinario

GRACIAS

“ Calmar el dolor siempre, consolar a veces y curar cuando se puede” Hipocrates de Cos.