2º Congreso Argentino de Neonatología, Junio 2013

Avances en el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Persistente

Dr. Javier Kattan S. Sección de Neonatología Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC)

Adaptado de Ministerio de Salud: http://deis.minsal.cl

20 12

20 10

20 08

20 06

Mort. Neonatal

20 04

20 02

20 00

19 98

19 94

19 92

19 90

19 88

19 86

19 84

19 82

19 96

Mort. Infantil

36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

19 80

tasa por 1000 nacidos vivos

Mortalidad Infantil y Neonatal Chile, 1980 - 2011

Causas de Muerte Neonatal en Chile • • • • • • •

Prematurez y retardo de crecimiento Cardiopatías congénitas Dificultad respiratoria del recién nacido Sepsis bacteriana / Bronconeumonía Hipoxia y asfixia del nacimiento Síndrome aspirativo meconial Hernia diafragmática congénita y otras malformaciones pulmonares

n 399 228 86 80 74 28 25

% 26 15 6* 5* 5* 2* 2*

* : 10 – 15% de Mortalidad Neonatal son Respiratorias/HTPP Adaptado de “Estadísticas de Natalidad y Mortalidad Minsal .

Transición Normal:

•

RVP

líquido pulm. espacios aéreos - O2 - shear stress • NO – PGs • Aumento Presión AI • Cierre ductal

Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

Hipertensión Pulmonar Persistente • Definición: persistencia de la presión y resistencia vascular pulmonar marcadamente elevadas luego de nacer → cortocircuitos de derecha a izq por el ductus y/o foramen oval → el flujo vascular pulmonar ↓↓ → hipoxemia severa y mantenida. • Complicación de enf. respiratorias del RN: SAM, asfixia, bronconeumonía, EMH y hernia diafragmática. Idiopáticas. • Causa muerte y morbilidad en RN: incidencia 1.9 x 1000nv (NIH 2000) y su mortalidad varía entre un 10 y 40 %. • En Chile mueren 150 - 200 RN al año de Insuficiencia respiratoria / HTPP, lo que corresponde al 15% de la Mortalidad Neonatal.

Interacciones Fisiopatológicas de la HTPP: ↑↑ Pr Art. Pulm > ↓Pr Art Sistémica

Shunt de Der Vasoconstricción Pulm Cambios Estruct

Izq

x FO y ductus

Hipoxia ↑↑ PCO2 Acidosis

Enf Pulmonar Asfixia

Disfunción Miocárdica Sobrecarga Der

Diagnósticos de RN con HTPP P. Universidad Católica 2003-2009 (n = 159 / 1 : 500 RN vivos) 9%

4%

11% 15%

36% 25% SAMeconio

SDR

BNM/Sepsis

HDC

HTPP

Otras Malf

Clínica • Hipoxemia desproporcionada a enfermedad parénquima. Oxigenación lábil. • Soplo sistólico. Refuerzo del 2R • Diferencia saturación pre y posductal (50% de los RNs)

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Diagnóstico • Diferenciar entre enfermedad pulmonar – HTPP – cardiopatía puede ser difícil. • Gases – Rx tórax precoz • Respuesta a O2. PaO2 20 mmHg ó Sat 10% • Sat pre – posductal • Respuesta a NOi usualmente rápida en HTPP • Ecocardiografía Doppler Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

Tratamiento Básico • Recuperar la adaptación cardiopulmonar, mientras se evita el daño pulmonar y sistémico • O2: no pareciera necesario >70mmHg (Wung et al)

• Corregir causas subyacentes: infección, poliglobulia • Corregir alteraciones metabólicas: H+, Ca+ • Accesos A&V • Sedación - no parálisis Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

Alcalosis • En agudo provoca vasodilatación • No mejoraría resultados • Produce: – – – – –

Vasocontr. circ cerebral: flujo cerebral Vasodilat. circ sistémica: hipotensión Disfunción miocárdica, hipocalcemia Afecta curva de disociación de Hb Aumenta sordera neurosensorial Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

Terapias Avanzadas

Marc Humbert, M.D., Ph.D., Olivier Sitbon, M.D., and Gérald Simonneau, M.D. N Engl J Med 2004; 351:1425-1436

Terapias Avanzadas • Maniobras de reclutamiento: – VAFO – Surfactante

• Vasodilatación selectiva: – NOi – Inhibidores PDE5 – PGI2

• ECMO Pulmonary vasodilator therapy in the NICU: inhaled nitric oxide, sildenafil, and other pulmonary vasodilating agents. Porta NF, Steinhorn RH. Clin Perinatol. 2012 Mar;39(1):149-64

Reclutamiento - Surfactante • Coadyuvante del NOi • Debe ser dado precozmente

% ECMO

Multicenter study of surfactant (beractant) use in the treatment of term infants with severe respiratory failure. Survanta in Term Infants Study Group • Menor necesidad de ECMO global 29 v/s 40 (p < 0,05)

• Mayor utilidad en IO < 23

Lotze A, et al. J Ped: 1998: 132:40

Reclutamiento - VAFO •Sería útil si hay enf parenquimatosa •Si no hay

Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

Konduri GG, Kim UO, Pediatr Clin N Am 56 (2009) 579–600

NOi en RN con falla respiratoria hipóxica Efectos benéficos potenciales de dosis bajas: • Vasodilatación pulmonar selectiva → ↓ shunts extrapulmonares de der a izq • Mejora la relación ventilación/perfusión • ↓ inflamación (↓ secuestro pulmonar de neutrófilos) • ↓ permeabilidad vascular y edema pulmonar • Protege la función del surfactante • ↓ daño oxidativo (inhibe peroxidación de lipidos)

Estudios Randomizados Controlados de NOi vs Placebo en RN con HTPP:

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% Respuesta al NOi según IO de ingreso En 53 RN PUC tratados primariamente con NOi (era pre-ECMO)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50 (n=13)

Indice Oxigenación Respuesta Inicial

Respuesta Sostenida

Fallecen

45 Early NOi

Control

Oxygenation Index

40

n = 56

35

*

30

25

20

15

10 0

4

12

Time (h)

24

48

* : p 20 VAFO + NOi ó VMC + NOi

Si IO > 20 NOi

Si IO > 25 VAFO + NOi Si IO > 35 - 40 (x 4hrs) ó IO > 25 (x 72 hrs) ECMO

Retiro

Cardiopatía Congénita

Tratamiento Específico Según Pautas

Guía GES MINSAL 2012 Primaria

Oxígeno Intubación VMC

Enfermedades difusas del parénquima pulmonar Oxígeno Intubación VMC Si IO > 20 VAFO + NOi ó VMC + NOi

Si IO > 20 NOi

Si IO > 25 VAFO + NOi Si IO > 35 - 40 (x 4hrs) ó IO > 25 (x 72 hrs) ECMO

Retiro

Nuevas Modalidades ECMO ó ECLS Procedimiento EXIT to ECMO (ex utero intrapartum treatment)

Mychaliska GB et al. Fetal Diagn Ther. 2009;25(1):163-6 Morris LM et al. J Pediatr. 2009 Jan;154(1):126-131.e3

Nuevas Modalidades ECMO ó ECLS Dispositivo de asistencia pulmonar (LAD) ECLS sin bomba

control

IMV El-Ferzli GT et al. Pediatr Res. 2009 Dec;66(6):671.

SLL

LAD

Monóxido de carbono y hemeoxigenasa en HPP Llanos AJ et al. Placenta. 2011

HTPP: Opciones Terapéuticas en RN Tratamiento Hiperventilación Ventilación “Gentil” Alcalinización Vasodilatadores no selectivos Surfactante Vent. Alta Frecuencia Oxido Nítrico Inhalado ECMO Inhibidor PDE5/PDE3 Prostaciclinas

Probado

±? ±? X X ±? ±?

No Probado X X X X

Muchísimas Gracias !