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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 314-318

ARTÍCULO ORIGINAL

Barreras al uso de la terapia electroconvulsiva en los ancianos: una encuesta europea M. Philpot1, A. Treloar2, N. Gormley3 y L. Gustafson4 Consorcio NHS del Sur de Londres y Maudsley, Reino Unido; 2Consorcio NHS Oxleas, Kent, Reino Unido; 3 Instituto de Psiquiatría, Londres, Reino Unido; 4Departamento de Psicogeriatría, Hospital de la Universidad de Lund, Suecia 1

Resumen - Se llevó a cabo una encuesta postal para determinar las directrices clínicas y legales que rigen el uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) en los países de toda Europa. Respondientes de 23 de los 33 países devolvieron los cuestionarios cumplimentados. Se encontró una variación considerable en la disponibilidad de la TEC, su frecuencia de uso y los procedimientos legales asociados. Sin embargo, hubo un amplio consenso con respecto a las indicaciones clínicas. El acceso al tratamiento estaba limitado con mucha frecuencia por restricciones económicas o de otros recursos, y restricciones políticas o legales.

ancianos / terapia electroconvulsiva / Europa / encuesta

INTRODUCCIÓN Por lo general, se considera que la terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento efectivo para la depresión grave y otros trastornos psiquiátricos y neuropsiquiátricos funcionales [1]. Sin embargo, el uso de la TEC ha atraído siempre comentarios adversos y a veces apasionados [7]. Dentro de la especialidad, los psiquiatras discrepan sobre la conveniencia y la eficacia de la TEC [13], aunque hay datos de un consenso relativo a su favor entre los psiquiatras de ancianos en el Reino Unido [3]. Las tasas de uso de la TEC en las diferentes regiones de los Estados Unidos son sumamente variables, en gran parte como resultado de que la legislación estatal prohibe o limita severamente su uso y por la falta de consenso entre los psiquiatras [13]. Hermann y cols. [14] encontraron también que los psiquiatras que realizaban TEC en los EE.UU. ten-

dían a ser varones, utilizar medicación más bien que psicoterapia, se habían formado fuera de EE.UU. y ejercían la psiquiatría geriátrica. Después de debatirlo en un simposio reciente sobre el uso de la TEC en varios países europeos [21], decidimos determinar las barreras clínicas y médicolegales a su uso en cada uno de los países de Europa y, en particular, sondear las opiniones sobre su utilización en la psiquiatría de la ancianidad.

MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo una encuesta postal. Se enviaron cuestionarios a miembros seleccionados aleatoriamente de la Asociación Europea de Psiquiatría Geriátrica (EAGP) en cada estado nación dentro de las fronteras de la región europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Philpot M, Treloar A, Gormley N, Gustafson L. Barriers to the use of electroconvulsive therapy in the elderly: a European survey. Eur Psychiatry 2002; 17: 41-5.

Barreras al uso de la terapia electroconvulsiva en los ancianos

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Tabla I. Barreras al uso de la TEC en Europa: resumen de resultados (véase el texto para los detalles). ¿Se dispone fácilmente de terapia electroconvulsiva (TEC) en su país?

El uso de la TEC está – restringido a centros especializados en Bélgica y Alemania – limitado por la disponibilidad de servicios anestésicos en Letonia, Polonia, Rumania y Suiza – prohibido por completo en Eslovenia (e Italia).

¿Está limitada la prescripción de la TEC por regulaciones legales de salud mental o directrices clínicas nacionales?

Se utilizan protocolos nacionales en: – Dinamarca, Irlanda, Letonia, Países Bajos, Suecia, Suiza y Reino Unido.

¿Cuáles son las indicaciones principales para la TEC en su país?

Las indicaciones principales son: – depresión grave resistente a la medicación – depresión "psicótica" – riesgo alto de suicidio – esquizofrenia – catatonía

¿Hay consenso entre los psiquiatras en su país de que la TEC es un tratamiento efectivo para la depresión?

Hay falta de consenso entre los psiquiatras en Bélgica, España y Suiza.

En el caso de un paciente que consiente en recibir TEC, ¿qué requisitos legales adicionales existen?

No existen requisitos legales adicionales en ningún estado, excepto: – Países Bajos (consentimiento adicional de otro psiquiatra). – Francia y Suiza (consentimiento adicional de un anestesista). – Israel (consentimiento adicional de otro psiquiatra y un anestesista).

¿Se puede administrar la TEC sin el consentimiento del paciente?

La TEC no se puede utilizar en pacientes que no consienten en Bélgica, República Checa, Polonia y Suecia. La TEC se puede administrar después de otorgado el consentimiento adicional: – por tribunales locales en Austria y Alemania, – por juntas médicas hospitalarias o regionales en Israel, Letonia, Rumania y Suiza – por un psiquiatra adicional en Finlandia y Grecia – en virtud de legislación mental específica en Irlanda y el Reino Unido – por el familiar más próximo o tutor en Francia, Islandia, Letonia, Países Bajos, Portugal, Rumania, España, Suiza y Turquía.

Cuando fue posible, los cuestionarios se enviaron al menos a dos miembros dentro de un país para asegurar cierta uniformidad de la respuesta. En los países sin miembros de la EAGP, se seleccionaron respondientes potenciales a partir de otras organizaciones o de palabra. El cuestionario se construyó especialmente para los fines del estudio. Estábamos interesados en la disponibilidad de la TEC dentro de cada país, si su uso estaba limitado por leyes o directrices nacionales y, en particular, qué procedimientos se tenían que seguir si los pacientes no consentían en recibirla. Tratamos de determinar también las indicaciones principales para la TEC en el país y si había un consenso general entre los psiquiatras en cuanto a su utilidad. Aunque el cuestionario no se limitaba específicamente al tratamiento de los pacientes ancianos, se preguntó a los respondientes si trataban a pacientes mayores y la proporción de pacientes de edad avanzada deprimidos que trataron con TEC durante el año anterior. Las preguntas especí-

ficas se enumeran en la tabla I. El cuestionario estaba redactado en inglés, pero se disponía de versiones en francés y alemán previa solicitud.

RESULTADOS Se recibieron cuestionarios cumplimentados de respondientes en 23 países. No se recibieron respuestas de Albania, Bosnia, Bulgaria, Croacia, Estonia, Hungría, Italia, Lituania, Luxemburgo o Serbia, y los intentos de obtener cuestionarios cumplimentados de respondientes alternativos no tuvieron éxito. Los resultados se resumen en la tabla I. Disponibilidad Por lo general, se dispone de TEC en la mayoría de los países. Sin embargo, el acceso está restringido a cen-

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tros especializados en Bélgica y Alemania, y limitado por la disponibilidad de servicios anestésicos en Letonia, Polonia y Rumania. Los respondientes de Letonia y España comentaron que la obsolescencia del equipo y la falta de formación del personal limitan también el uso hasta cierto punto. La TEC está prohibida en algunos cantones de Suiza, pero los pacientes pueden desplazarse a cantones diferentes para recibir tratamiento. La reciente falta de disponibilidad de metohexital ha llevado al cese de la TEC en el cantón de Vaud, pues los anestesistas se han negado a utilizar agentes alternativos de inducción. La Junta Nacional de Psiquiatría en Eslovenia decretó en 1994 que la TEC no se podía dar ya a los pacientes en Eslovenia. Cada año se deriva a unos pocos pacientes a una clínica psiquiátrica en la vecina Croacia para tratamiento. Aunque no se recibieron respuestas de Italia, el reciente decreto que limita fuertemente el uso de la TEC es bien conocido [6]. Directrices clínicas sobre la administración Aunque casi todos los países tienen "reglas" para la obtención del consentimiento (véase más abajo), pocos disponen de directrices nacionales o incluso regionales sobre la administración de la TEC. Se han producido directrices nacionales en Dinamarca, Letonia, Suecia, Suiza y por el Real Colegio de Psiquiatras (utilizadas en el Reino Unido, Irlanda y los Países Bajos). Indicaciones La depresión grave resistente a la medicación se citó en la lista como la indicación principal para TEC en todos los países respondientes. Además, 11 de los 23 (48%) especificaron la depresión psicótica y 4 de los 23 (17%) incluyeron el riesgo alto de suicidio como indicación. Nueve de los 23 (39%) incluyeron la esquizofrenia como una indicación importante. Otros cuatro respondientes mencionaron la catatonía (incluida la catatonía "letal" o "febril"). El requisito de que el trastorno pusiera en peligro la vida lo incluyeron sólo dos países respondientes como indicación específica. Consenso entre psiquiatras Los respondientes de 20 de los 23 estados (87%) creían que había un consenso con respecto a la utilidad de la TEC entre los psiquiatras en su país. Sin embargo, se comunicó falta de consenso en Bélgica, España y Suiza. Consentimiento En la mayoría de los países, los pacientes que dan consentimiento informado escrito pueden recibir el tra-

tamiento sin más requisitos legales. Sin embargo, en Israel y los Países Bajos se requiere consentimiento adicional de otro psiquiatra. En Francia e Israel, el anestesista tiene que consentir también y en los Países Bajos el nombre del paciente se incluye en un registro nacional. Una mayor variabilidad administrativa se pone de manifiesto cuando los pacientes se niegan a dar su consentimiento, o no pueden hacerlo. La TEC no se puede dar en modo alguno en estas circunstancias en Bélgica, la República Checa, Polonia o Suecia. A los pacientes que rechazan la TEC en Suecia se les ofrece una infusión de clomipramina como opción. Algunos países tienen legislación dentro de la cual se puede dar tratamiento psiquiátrico (incluida la TEC) contra la voluntad del paciente (p. ej., la Ley de Salud Mental o su equivalente en el Reino Unido e Irlanda). Estas medidas implican el consentimiento de otro psiquiatra independiente designado formalmente para dar una segunda opinión. Un proceso similar (aunque no la materia de la legislación) funciona en Grecia y Finlandia. En varios países (a saber, Francia, Islandia, Letonia, los Países Bajos, Noruega, Portugal, Rumania, España, Suiza y Turquía) todo lo que se necesita es el consentimiento informado del familiar más próximo o el tutor designado legalmente. Si el paciente no tiene familiares, una junta de profesionales clínicos experimentados del hospital tiene que autorizar el tratamiento en Rumania y Letonia, y el funcionario médico cantonal debe autorizar el tratamiento en Suiza. En Austria y Alemania ha de participar el tribunal o procurador local. Frecuencia de uso de la TEC en los pacientes deprimidos ancianos Las respuestas a esta pregunta reflejaban desde luego la práctica clínica personal y las opiniones de los propios respondientes. Los respondientes de 9 de los 23 países (el 39%) no parecían entusiastas ni mucho menos sobre la TEC y casi todos comentaban que la opinión pública y de los medios de comunicación contra el tratamiento mantenía su fuerza. La frecuencia del uso de la TEC durante el año anterior fue del 0-33% de los pacientes deprimidos ancianos. Sin embargo, la mayoría estimó que se trataba con TEC al 5-10% de estos pacientes.

DISCUSIÓN Ésta es la primera encuesta que examina los aspectos médico-legales de la TEC en Europa. Los respondientes revelaron la variación en las normas legales que controlan la TEC de un país a otro. Hubo mayor uniformidad con respecto a las indicaciones para su

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uso y acceso, aunque varios estados han escogido claramente prohibir por completo su uso o restringirlo mucho. Nuestra impresión, y la de los respondientes en este estudio, es que estas restricciones se han producido en gran parte como resultado de la presión política. Sin embargo, en algunos países, la disponibilidad estaba limitada por problemas económicos y de recursos. Las encuestas anteriores se han llevado a cabo dentro de las fronteras nacionales y han informado en gran parte de las indicaciones para el uso y la frecuencia de la TEC. Desde luego, la indicación principal parece ser la depresión grave, psicótica con o sin estupor. Hay menos acuerdo sobre el uso de la TEC en la manía, el delirio y la esquizofrenia [2-5, 19, 23]. Un estudio reciente examinó la relación entre la TEC y el suicidio en Finlandia. Sólo se dio TEC en los tres meses anteriores a su muerte a dos de los 1.397 suicidas estudiados [15]. Los autores concluyeron que esto puede haberse derivado de la baja tasa de base de utilización de la TEC en Finlandia, o de que la TEC no se utilizaba a causa de la comorbilidad, lo que plantea la cuestión de si la tasa de suicidio se podría haber reducido si la TEC se hubiera utilizado más. Kornhuber y Weller [16] describen la baja tasa de uso de la TEC en un hospital universitario en Alemania. Concluyen que las prácticas restrictivas en el país llevan a una hospitalización más larga y a un aumento en el sufrimiento del paciente, pero no ofrecen ningún dato en apoyo de esta opinión. En efecto, el "derecho a estar enfermo" está consagrado en la jurisprudencia alemana [22]. Mientras que el uso de la TEC parece estar cayendo rápidamente en algunos países (p. ej., Italia [6, 10]), los comentaristas han señalado un uso creciente en otros (p. ej., los Países Bajos [11]). Las razones para esto no son claras, aunque la variación en los EE.UU. puede estar afectada por consideraciones económicas. El coste del tratamiento hospitalario de la depresión es más bajo para los pacientes que reciben la TEC pronto en su hospitalización que en los que la reciben después, en gran parte a causa de la duración más breve de la admisión [20]. Un estudio estadounidense reciente reveló que los pacientes que recibían TEC tenían más posibilidades de ser mujeres blancas de clase media tratadas en hospitales privados [24]. Estos factores no parecen influir todavía en el uso en Europa, aunque las variaciones regionales en Inglaterra e Irlanda [17] se asociaban con la rotación de pacientes y la actitud del personal hacia la TEC. Otras explicaciones para las diferencias nacionales incluyen la variación en la prevalencia de la depresión psicótica en Europa [8] o la tendencia a utilizar la TEC más a menudo en los pacientes de más edad [9, 12]. Se estima que el 30-40% de los pacientes deprimidos ancianos no responde a los tratamientos antidepresivos orales [18]. La TEC puede ser un tratamiento útil

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para estos pacientes resistentes y particularmente para aquellos con depresión psicótica. ¿Qué les sucede a estos pacientes en los países donde el acceso a la TEC está limitado por razones políticas o de recursos? No conocemos ninguna comparación transnacional de la tasa de remisión de la depresión que pueda ayudarnos a responder a esta pregunta.

CONCLUSIÓN Aunque existe un consenso en muchos países europeos de que la TEC es un tratamiento seguro y efectivo de la depresión grave, existen diferencias significativas en su tasa de administración y los procesos legales y clínicos que rigen su uso. Esta variabilidad ofrece la oportunidad para una evaluación transnacional de la evolución de la depresión resistente a la medicación y la depresión psicótica. Una comparación de esta naturaleza podría proporcionar datos valiosos sobre la historia natural de estos trastornos y, a pesar de la extendida hostilidad pública, podría desempeñar un papel en la promoción del uso apropiado de la TEC en toda Europa.

AGRADECIMIENTOS Los autores desean dar las gracias a los miembros de la EAGP y las otras personas que cumplimentaron los cuestionarios, y especialmente a los siguientes profesionales por sus comentarios sobre el texto: Dr. Y. Barak (Tel Aviv), Dr. J. Darovec (Eslovenia), Dr. T. Ertan (Estambul), Dr. H. Kolbeinsson (Reikiavik), Dr. V. Kuznetsov (Riga), Dr. C de Mendonça Lima (Lausana), Dr. M. Paes de Sousa (Lisboa), Dr. N. Tataru (Oradea) y Dr. F. Verheys (Maastricht.

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