MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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PARA VIVIR BIEN

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL

LISTADO DE VERIFICACIÓN "PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA"

La Paz - Bolivia

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado VICEMINISTRO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dr. Romel Rivero Herbas DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. Edgar Cáceres Vega JEFE DEL DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD Dra. Maria Julia Carrasco Gil Resp. AREA DE GESTIÓN DE CALIDAD AUDITORÍA MÉDICA Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa MÉDICO EVALUADOR

Documento original "Organización Panamericana de la Salud" Autor: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa

INASES

Colaboradores: Caja Nacional de Salud - Hospital Luis Uria de la Oliva Dr. Carlos Arzabe Vásquez Dr. Osmar Reyes Dr. Jorge Molina Peñaranda Dr. Gonzalo Hernani Lic. Jesús Angélica Nina Ch. Lic. Edith Mendoza Loza Caja de Salud de la Banca Privada Dr. Mario Ruiz Torres Instituto Nacional de Seguros de Salud Dra. Jhovana Villa R. Revisión: Dra. Maria Julia Carrasco Gil Responsable Área de Gestión de Calidad y Auditoría Médica Corrección de estilo: Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión Deposito Legal: 4-1-692-09

INDICE

Pagina 1. INTRODUCCIÓN

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Vista rápida

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2. Como poner en funcionamiento el Listado de Verificación "Práctica Segura Quirúrgica"

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3. INICIO

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Confirmación de la identidad del paciente, localización del sitio y procedimiento quirúrgico.

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Obtención del consentimiento informado.

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Expediente clínico.

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Localización quirúrgica marcada.

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Control de seguridad anestésica completado.

6

¿Está monitoreado el paciente?.

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¿Se verificó si el paciente tiene alergias conocidas?.

6

¿El paciente está en ayuno?.

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¿Se verificó si hay dificultad en la vía aérea / riesgo de aspiración?.

7

¿Se ha previsto si hay riesgo de pérdida sanguínea y fluidos?.

7

¿Existe instrumental y material de acuerdo al tipo de cirugía a realizar?.

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¿Se verificó los indicadores de esterilización?.

8

Presencia física del equipo quirúrgico.

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4. PRE INCISIONAL

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Cirujano, enfermera y anestesiólogo confirman verbalmente el paciente, la localización, el procedimiento y la posición.

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Previsión de sucesos críticos.

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Otras verificaciones.

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Se encuentra el equipamiento y personal de apoyo.

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Profilaxis antibiótica administrada.

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Visualización de las imágenes esenciales.

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5. CONCLUSIÓN

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El cirujano repasa con todo el equipo.

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El anestesiólogo revisa con todo el equipo.

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La enfermera revisa con todo el equipo.

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6. NOTAS ADICIONALES INTRODUCIENDO LA CULTURA DE SEGURIDAD

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7. Anexo 1 Formulario "Práctica Segura Quirúrgica" Listado de Verificación.

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PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN "PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA" INTRODUCCIÓN El Listado de Verificación "Práctica Segura Quirúrgica", es una herramienta a disposición de los profesionales en salud para optimizar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Se enmarca en el Reto Mundial "La Cirugía Segura Salva Vidas", de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS. Desde la Alianza, tras consultar con cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, otros profesionales sanitarios y pacientes de todo el mundo, se ha identificado un conjunto de controles de seguridad que podrían realizarse en cualquier quirófano. El objetivo es Fortalecer la Seguridad del Acto Médico Quirúrgico, fomentando la comunicación entre los participantes para optimizar el trabajo del equipo quirúrgico. Cada punto fue incluido en base a evidencia científica o la opinión de expertos, para reducir la probabilidad de daño quirúrgico serio y evitable. Esta herramienta fue diseñada para ser simple y breve, su aplicación no representará gastos enormes a las instituciones, además, la mayoría de los puntos incluidos en el Listado, ya son parte de rutina en la práctica quirúrgica de muchos Establecimientos de Salud. El listado determinará cuan integradas se hallan las medidas esenciales de seguridad en el proceso quirúrgico normal que se desarrolla en cada establecimiento. FUNCIONAMIENTO DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN DE PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA VISTA RÁPIDA Para implantar el Listado de Verificación de Práctica Segura Quirúrgica, se recomienda que la responsable de chequear las casillas del listado sea una sola persona denominada 3

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

Coordinador, esta designación recaerá sobre la enfermera quirúrgica (licenciada o auxiliar de enfermería que instrumenta el acto quirúrgico). El Listado de Verificación divide la intervención quirúrgica en tres periodos, cada una de las cuales corresponde con un tiempo específico del flujo normal del procedimiento; el periodo previo a la inducción anestésica (INICIO), el periodo después de la inducción y antes de la incisión quirúrgica (PRE INCISIONAL) y el periodo durante o inmediatamente después de cerrar la herida (CONCLUSIÓN). Ver anexo 1. En el periodo de INICIO, antes de la inducción anestésica, el coordinador del Listado de Verificación repasará verbalmente con el paciente (cuando sea posible), que se ha confirmado su identidad, la localización de la cirugía y el procedimiento a realizar, y también que se ha obtenido el Consentimiento Informado para la intervención. Así mismo confirmará visualmente que el sitio de la intervención ha sido marcado (si procede), la presencia física del Expediente Clínico y repasará verbalmente con el anestesiólogo el riesgo de hemorragia del paciente, la posible dificultad en la vía aérea, las alergias y si se ha completado o no la revisión del total de controles de seguridad de la anestesia. En el periodo PRE INCISIONAL, el equipo realizará el control antes de la incisión de la piel para confirmar en voz alta el nombre del paciente, el sitio quirúrgico, el procedimiento a efectuar, así mismo repasarán verbalmente los aspectos críticos (quirúrgico, anestesiológico, de enfermería, de equipamiento y de personal de apoyo), del plan previsto para la intervención, utilizando las preguntas del Listado como guía. El Coordinador indagará sobre la administración de profilaxis antibiótica y la pertinencia o no de disponer visualmente de imágenes de gabinete esenciales. Finalmente, durante el periodo de CONCLUSIÓN, la enfermera confirmará con el equipo el procedimiento realizado, el recuento conforme de gasas, agujas e instrumental y la identificación de las muestras biológicas obtenidas. El equipo quirúrgico repasará, cada uno en voz alta, los incidentes críticos de la intervención y el plan para un postoperatorio seguro antes de terminar la cirugía y retirar los campos quirúrgicos. En la complejidad de un quirófano, cualquiera de estos controles puede pasarse por alto en el ritmo vertiginoso de los preparativos en el pre-operatorio, trans-operatorio o post-operatorio. 4

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

Mediante la designación de una sola persona para confirmar el cumplimiento de los periodos del listado y hasta que los miembros del equipo se familiaricen con la herramienta de verificación, es muy importante conseguir que estas medidas no se omitan por la rapidez en los pasos entre las etapas de una intervención. ¿CÓMO PONER EN FUNCIONAMIENTO EL LISTADO DE VERIFICACIÓN DE PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA? INICIO Se completará antes de la inducción anestésica. Requiere como mínimo de la presencia del anestesiólogo y del personal de enfermería. El Coordinador del Listado puede completar esta sección de una vez o secuencialmente, dependiendo de los flujos para la preparación de la anestesia. Los controles durante el INICIO son los siguientes: *

Confirmación de la identidad del paciente, localización del sitio y procedimiento quirúrgico

El Coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, la localización del sitio de la cirugía y el tipo de procedimiento previsto. A pesar de que puede resultar reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para asegurar que el equipo no interviene a un paciente equivocado, en una localización incorrecta o un procedimiento erróneo. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente, por tratarse de niños o pacientes incapacitados, un tutor o familiar puede asumir este rol. *

Obtención del consentimiento informado

Confirmar que el paciente (familiar o apoderado), ha dado su consentimiento para la cirugía y la anestesia, mediante la rubrica de su firma en el documento correspondiente conjuntamente a la del médico tratante. *

Expediente clínico

Confirmar la presencia física del expediente clínico completo del paciente al momento de su ingreso a quirófano. 5

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*

Localización quirúrgica marcada

El Coordinador ha de confirmar visualmente que el cirujano que realizará la intervención ha marcado el sitio de la cirugía cuando corresponda (normalmente con un rotulador permanente), fundamentalmente en el caso de que implique lateralidad (distinguir derecha o izquierda) o múltiples estructuras o niveles (un dedo concreto de la mano o del pie, una lesión de la piel, una vértebra, etc.). *

Control de seguridad anestésica completado

El Coordinador llenará este paso preguntando al anestesiólogo sobre la verificación de los controles de seguridad de la anestesia, que comprende la inspección formal de los equipos anestésicos, instrumental y medicación previa en cada caso. Una regla nemotécnica útil es realizar un ABCDEs - un examen del equipo para la vía aérea (Airway equipment); Respiración (Breathing system) (que incluye oxígeno y agentes inhalatorios); aspiración (SuCtion); drogas y dispositivos (Drugs and Devices); y medicación de emergencias (Emergency medications), equipamiento... confirmando su disponibilidad y funcionamiento. (Existen distintos listados de verificación anestésica respaldados por sociedades profesionales que se utilizan en la actualidad con este propósito). *

¿Está monitoreado el paciente?

El Coordinador del listado confirmará antes de la inducción anestésica que el paciente tenga colocado el pulsioxímetro y que funciona correctamente. La lectura del pulsioxímetro debería estar a la vista del equipo de quirófano. Siempre que sea posible, utilizar sistemas audibles de alarma sobre la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno. *

¿Se verificó si el paciente tiene alergias conocidas?

El Coordinador preguntará al anestesiólogo, si el paciente tiene o no alergias conocidas y si es así especificar cuáles son. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el anestesiólogo está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo la vida del paciente. 6

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*

¿El paciente está en ayuno?

El Coordinador confirmará verbalmente con el paciente, el tiempo previo a la cirugía que se halla en ayunas. *

¿Se verificó si hay dificultad en la vía aérea / riesgo de aspiración?

El Coordinador corroborará verbalmente con el anestesiólogo que ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la vía aérea. Existen varios modos de clasificar la vía área entre ellos: la escala de Mallampati, la distancia tiro-mentoniana y la clasificación de Bellhouse-Doré (extensión atlanto-occipital). Una evaluación objetiva de la vía aérea utilizando un método validado es más importante que el tipo de método en sí. Si la evaluación indica alto riesgo de dificultad en la vía aérea, ha de preverse la ayuda necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (p.e. una anestesia regional, si es posible), la preparación de un equipo de emergencia, un ayudante preparado (un segundo anestesiólogo, el cirujano o un miembro del equipo de enfermería), físicamente presente para ayudar en la inducción de la anestesia. En pacientes con una reconocida dificultad de la vía aérea, la casilla debe marcarse sólo (empezada la inducción anestésica), una vez que el anestesiólogo confirme que dispone de un adecuado nivel de asistencia del equipo quirúrgico presente junto al paciente. *

¿Se ha previsto si hay riesgo de pérdida sanguínea y fluidos?

El Coordinador consultará al equipo, si el paciente tiene riesgo de perder más de un litro de sangre durante la cirugía, a fin de asegurar el reconocimiento y preparación de este evento crítico. Se recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo significativo de pérdida de sangre. Carecer de un acceso intravenoso adecuado en caso de reanimación puede poner en peligro la vida del paciente con una pérdida de sangre >1000cc (ó 15cc/Kg. en el caso de niños), el listado está diseñado para confirmar que se identifica a los pacientes con este riesgo y se prepara 7

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para ellos una posible reanimación que incluye acceso IV y disponibilidad de sangre/fluidos. *

¿Existe instrumental y material de acuerdo al tipo de cirugía a realizar?

El Coordinador confirmará visualmente y verbalmente (con el personal responsable), la existencia de instrumental quirúrgico y material requerido de acuerdo al tipo de cirugía programado. *

¿Se verificó los indicadores de esterilización?

En este punto el Coordinador confirmará verbalmente con los responsables, el cumplimiento de los indicadores de esterilización. *

Presencia física del equipo quirúrgico

El Coordinador verificará visualmente la presencia física de todo el equipo quirúrgico antes de iniciar la inducción. En este punto se completa el periodo de INICIO, y el equipo puede proceder a la inducción anestésica. PRE INCISIONAL El equipo justo antes de realizar la incisión de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles de seguridad esenciales, corroborará los siguientes aspectos: *

Cirujano, enfermera y anestesiólogo confirman verbalmente el paciente, la localización, el procedimiento y la posición.

Antes que el cirujano comience con la incisión en la piel, la persona que coordina el listado, pedirá a todos en el quirófano confirmar verbalmente el nombre del paciente, la cirugía a realizar, la localización de la misma, y la posición del paciente a fin de evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localización errónea. Concretamente,

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la enfermera debe consultar: "¿Está todo el mundo de acuerdo que este paciente X, va a someterse a una reparación de hernia inguinal derecha, en posición supina?". Esta casilla no será marcada hasta que el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera quirúrgica, individual y explícitamente, confirmen que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es útil que confirme su aprobación. *

Previsión de sucesos críticos

La comunicación efectiva del equipo es un componente esencial de la seguridad quirúrgica. Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones críticas del paciente, durante el PRE INCISIONAL el coordinador del checklist guiará al equipo a través de una rápida discusión del cirujano, del personal de anestesia y del personal de enfermería acerca de los peligros críticos y de planes de la intervención. Esto se efectuará preguntando las consideraciones (o preocupaciones), específicas que tiene cada miembro del equipo. El orden de la discusión no importa, sin embargo las respectivas casillas se cotejarán sólo después de que cada disciplina proporcione la información. Durante los procedimientos de rutina o aquellos que resultan familiares para todo el equipo, el cirujano simplemente indicará que "Este es un caso de rutina de X duración", y luego realizará la pregunta al anestesiólogo y a la enfermera "si tienen alguna preocupación o consideración especial". El cirujano repasa: ¿cuáles son los pasos críticos o inesperados, cuál es la duración de la intervención, o previsión de pérdida de sangre? Informar al resto sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente, por una pérdida rápida de sangre, lesión u otra morbilidad seria. Es también una oportunidad para revisar aquellos pasos que pueden requerir una preparación o equipamiento especial. El anestesiólogo repasa: ¿cuáles son los planes de resucitación o las consideraciones específicas del paciente, si las hay? En pacientes con riesgo de una pérdida importante de sangre, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento, revisar en voz alta el plan de reanimación, el uso de productos sanguíneos y/o cualquier complicación, 9

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característica o comorbilidad (como enfermedad cardiaca, respiratoria o arritmia). Se entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o precauciones que compartir con el equipo. En tales casos, el anestesiólogo puede simplemente decir "No hay ninguna precaución especial en este caso". La enfermera repasa: ¿cuenta con el material y los equipos para posibles sucesos críticos? La enfermera instrumentadora deberá confirmar verbalmente el indicador de esterilización, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente. Es también una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con el equipamiento u otros preparativos para la cirugía, o cualquier otra precaución sobre seguridad que la enfermera quirúrgica pueda tener, particularmente aquellas no tratadas por el cirujano o el anestesiólogo. Si no existen precauciones especiales, la enfermera instrumentadora puede decir "Esterilización verificada. No hay precauciones especiales". Otras verificaciones Los equipos han de tomar en consideración añadir otras posibles verificaciones de seguridad para procedimientos específicos. El propósito es usar el PRE INCISIONAL como una oportunidad para verificar que las medidas críticas de seguridad se han completado de manera consistente. Antes de comenzar con el PRE INCISIONAL se recomienda que cada persona en el quirófano se identifique a sí mismo por el nombre y establezca su papel durante la intervención. Las medidas adicionales podrían incluir confirmación de la profilaxis de trombosis venosa utilizando medios mecánicos, como balones y medias de compresión secuencial, y/o medidas médicas, como la heparina cuando estén indicadas; la disponibilidad de los implantes esenciales (como una malla o una prótesis); y la revisión de los resultados de una biopsia pre-operatoria, resultados de laboratorio o tipo de sangre. *

Se encuentra el equipamiento y personal de apoyo

El Coordinador verificará visualmente la presencia de equipamiento y personal de apoyo requerido de acuerdo al tipo de intervención (Radiología, Laboratorio, Anatomía patológica, etc.). 10

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

*

Profilaxis antibiótica administrada

Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el coordinador preguntará en voz alta durante el PRE INCISIONAL "si se ha administrado profilaxis antibiótica". Si la profilaxis antibiótica no se ha administrado, debería administrarse ahora, antes de la incisión. Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibiótica (p.e. en casos en los que no hay incisión de la piel, o en casos de contaminación en los que se da tratamiento antibiótico), puede marcarse la casilla de "No aplica", una vez que el equipo confirme esto verbalmente. *

Visualización de las imágenes esenciales

Las imágenes pueden ser imprescindibles para asegurar una adecuada planificación y guiar durante la intervención, como en procedimientos ortopédicos/vertebrales y en resección de tumores. Durante el PRE INCISIONAL, el coordinador preguntará al cirujano si son necesarias las imágenes en este caso. Si es así, el coordinador deberá confirmar verbalmente que las imágenes esenciales están en el quirófano y pueden mostrarse claramente para su utilización durante la intervención. Si la imagen no es necesaria, se marca la casilla de "No aplica". Llegado a este punto el PRE INCISIONAL se ha completado, y el equipo puede proceder con la intervención. CONCLUSION La CONCLUSIÓN ha de cumplirse durante la preparación final de la herida y antes de que el cirujano abandone el quirófano (se debe completar antes de retirar el campo estéril). El Coordinador, confirmará con el resto del equipo el procedimiento realizado, la conformidad del recuento de gasas, agujas e instrumental y la correcta identificación de las muestras biológicas obtenidas. El equipo quirúrgico repasará, cada uno en voz alta, los incidentes críticos de la intervención y el plan para un post-operatorio seguro antes de terminar la cirugía y retirar los campos quirúrgicos.

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PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

Cada casilla se chequea únicamente después de que cada una de las personas revisa en voz alta todas las partes de su control de CONCLUSIÓN. *

El cirujano repasa con todo el equipo: •

Qué procedimiento se ha realizado.

•

Los eventos trans-operatorios importantes.

•

El plan previsto.

A fin de asegurar una planificación efectiva para la recuperación del paciente, la persona que coordina el checklist pedirá al cirujano que revise tres cosas en voz alta: (1) ¿Qué procedimiento se ha realizado exactamente?, el procedimiento puede haberse cambiado o ampliado, dependiendo de los hallazgos intra-operatorios o las dificultades técnicas. (2) Eventos trans-operatorios importantes, entendiendo cualquier evento durante la cirugía que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los riesgos en el postoperatorio (como el hallazgo de una infección o tumor inesperado, la lesión a un nervio, vaso u órgano, o precauciones con la técnica empleada en el caso, como una anastomosis). (3) El plan post-operatorio, en particular las indicaciones relativas al cuidado de la herida, drenajes, especificaciones sobre la medicación y otros aspectos del tratamiento y cuidados del paciente que pueden no ser evidentes para todos los implicados. Si el procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de acuerdo con el plan previsto, el cirujano puede simplemente afirmar, "este ha sido un procedimiento de rutina y no hay precauciones especiales". El anestesiólogo revisa con todo el equipo: • Los eventos trans-operatorios importantes. • El plan de recuperación. 12

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

El Coordinador pedirá al anestesiólogo informar cualquier evento ocurrido durante el procedimiento, relacionado con la anestesia, particularmente aquellos no evidentes para todo el equipo. Dichos eventos pueden incluir hipotensión, alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca y dificultades relacionadas con la vía aérea, los fluidos o accesos intravenosos. El anestesiólogo revisará si se añade cualquier recomendación adicional al plan de recuperación post-operatoria. Si no hay eventos críticos o añadidos al plan de recuperación que comunicar, el anestesiólogo puede simplemente afirmar "La anestesia ha sido rutinaria y no hay precauciones especiales". La enfermera revisa con todo el equipo: • El recuento de gasas e instrumental. • La identificación de muestras (incluyendo el nombre del paciente). • Los eventos trans-operatorios importantes/plan de recuperación. La enfermera instrumentadora confirmará verbalmente que existe conformidad en el recuento final de gasas, agujas e instrumental. La enfermera también corroborará la identificación de las muestras biológicas obtenidas durante el procedimiento, confirmando al equipo quirúrgico el nombre del paciente, la descripción de la muestra y cualquier otra marca orientativa. Así mismo, ratificará en voz alta con el equipo cualquier suceso trans-operatorio importante o previsiones para la recuperación que no hayan sido tratadas por los otros miembros del plantel quirúrgico. Se incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo de drenajes, medicación y fluidos que no estén claros. Con este paso final se completa el Listado de Verificación de Seguridad. Este documento debe incluir el nombre y la firma del Coordinador, la fecha de la intervención quirúrgica, y adjuntarse al Expediente Clínico del Paciente. NOTAS ADICIONALES INTRODUCIENDO LA CULTURA DE SEGURIDAD Llevará algo de práctica a los equipos quirúrgicos aprender a usar el Listado de Verificación correctamente. 13

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

Algunas personas pueden percibirlo como una imposición o incluso una pérdida de tiempo. El objetivo no es que se recite de memoria o interrumpir los flujos de trabajo. Se intenta proporcionar a los equipos un conjunto simple, eficiente, de controles prioritarios para mejorar la eficacia del trabajo en equipo, la comunicación y para promover activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervención que se realice. Muchas de las medidas del listado ya se realizan en los quirófanos del país, sin embargo esta herramienta pretender normar su uso cotidiano, sin excepción con dos propósitos: el primero es permitir la seguridad del paciente y segundo introducir (o mantener) una cultura que valore la utilización del Listado de Verificación. Por último, para asegurar su brevedad, el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica no está diseñado para ser exhaustivo. Cada establecimiento en particular puede poseer medidas de seguridad adicionales.

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ANEXO 1

PRÁCTICA SEGURA QUIRÚRGICA

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