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DEDICATORIA

Esta monografía está dedicada a Dios por haberme dado sabiduría para poder culminar un sueño más de mi vida. A mis padres por ser el regalo más bello del creador y ser ejemplo de valentía. A mi hermana Hilda Tarcila que me ha brindado todo su apoyo, confianza y sobre todo comprensión; a mis sobrinos que a pesar de su tierna edad y horas de sacrificio han sido mi inspiración y fuerza durante todo este tiempo de estudio. A mis hermanos que siempre me ha alentado para lograr mi gran sueño de seguir adelante y llegar a ser una gran Profesional. Nancy del Carmen.

Autora: Nancy Encalada Sagbay

Director: Dr. Juan Cabrera

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AGRADECIMIENTO Mi más profundo agradecimiento a Dios por haberme iluminado por el buen camino, y sobre todo dado la fuerza necesaria para salir con éxito en la culminación de mi carrera. De la misma manera doy gracias al Señor Doctor Cesar Cordero Moscoso Rector de la Universidad Católica de Cuenca; al Señor Ingeniero Santiago Gómez Decano de Unidad Académica de Ingeniería, Química, industrial de Alimentos, Biocombustibles, Biomolecular y Biofarmacia, por su amable acogida, al Honorable Consejo Directivo y a todos los catedráticos de la Unidad Académica que me han sabido guiar con todos sus conocimientos en el periodo universitario. No puedo dejar de expresar mi agradecimiento al Dr. Juan Cabrera y al Dr. Darwin Chacón por su valiosa colaboración en el desarrollo de esta monografía.

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4.1 Objetivo general: Determinar las alteraciones, causas y efectos que produce el cáncer de tiroides en el organismo.

4.2 Objetivos específicos: Describir la anatomía y fisiología de las glándulas Tiroideas. Investigar los factores pronósticos clínicos e histopatológicos en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.

Estratificar a los pacientes según su riesgo de recurrencia o muerte por la enfermedad basada en los factores pronósticos identificados.

Valorar la utilidad del tratamiento primario. Establecer las características del seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides.

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INTRODUCCION

El cáncer de tiroides es el tumor endocrino maligno más frecuente, representando aproximadamente 1,5% de todas las neoplasias malignas y causa 0,5% de muertes por cáncer. En los Estados Unidos aproximadamente cerca de 12,000 pacientes son diagnosticados con cáncer de tiroides cada año. La baja mortalidad (6 personas por millón de pobladores por año) asociada a la baja incidencia sugiere un pronóstico favorable.

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Afecta a mujeres más comúnmente que a hombres y la mayoría de casos ocurren en pacientes con edades comprendidas entre 25 a 65 años. A pesar de ser poco frecuente está incrementando en el mundo y sus características han cambiado. El agregar yodo a la sal con la consiguiente disminución de bocio endémico y la disminución de la estimulación crónica de hormona tiroidea es uno de los factores que explican en parte estos cambios.

Con la excepción del carcinoma medular que deriva de las células para foliculares, el resto se origina de las células foliculares. Los tipos diferenciados (papilar y folicular) se asocian a un excelente pronóstico y las formas no diferenciadas son muy agresivas y mortales. El carcinoma diferenciado de tiroides usualmente es indolente pero puede ser agresivo, especialmente en mayores de 50 años y es el único cáncer en el cuál la afectación de ganglios linfáticos no se relaciona necesariamente a mal pronóstico.

Los factores pronósticos y estadios son elementos importantes para estimar las expectativas de supervivencia y recurrencia y a la vez decidir las estrategias del manejo y seguimiento oncológico. Se han identificado varios factores pronósticos dependientes del paciente y del tumor, de los cuáles la edad y el tamaño del tumor son los más importantes respectivamente.

Actualmente los pacientes con cáncer de tiroides se presentan con tumores pequeños y en estadios tempranos de la enfermedad, en donde la afectación capsular de la tiroides y extra glandular es rara exceptuando en los países pobres de bajo nivel socioeconómico.

En los pacientes con tumores agresivos un tratamiento efectivo puede reducir la morbilidad y la mortalidad, sobre todo si consideramos cada caso en particular y el resultado del tratamiento puede mejorarse reduciendo los costos. Es importante para los médicos que tratan estos pacientes se familiaricen con la terapéutica actual del carcinoma diferenciado de tiroides.

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La resección quirúrgica (tiroidectomía) es la principal forma de tratamiento y la extensión de la misma se ha debatido extensamente. En general la tiroidectomía total es recomendada para las lesiones malignas mayores de 2 cm.

En algunos casos de cirugía diagnóstica de neoplasia folicular con biopsia previa por aspiración con aguja fina, el diagnóstico de carcinoma folicular se establece después de la lobectomía, en estos casos completar la tiroidectomía es la norma. Esta cirugía adicional puede ser justificada basada en el análisis de los factores pronósticos pero no es recomendada para pacientes con bajo riesgo de recurrencia o muerte.

Con lo anteriormente expuesto y las muchas controversias que existen nos propusimos estudiar el cáncer diferenciado de tiroides con el objeto de conocer cuáles eran los factores pronósticos para recurrencia o muerte por la enfermedad y proponer lineamientos sobre el manejo diagnóstico y terapéutico en el hospital.

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JUSTIFICACION:

El tema expuesto es de gran importancia, debido a que las hormonas que segrega la tiroides influyen en casi todas las células del cuerpo.

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Pudiendo extenderse a otras partes del cuerpo Es necesario su conocimiento y concientización debido a que no es un cáncer común en la sociedad, por lo tanto se debe conocer su tratamiento y patologías asociadas con este tipo de enfermedad. Obteniendo beneficios con un diagnostico oportuno, los cuales brindaran al paciente seguridad y confianza, para que sirva de base para futuras investigaciones sobre esta enfermedad.

CAPITULO I ANOTOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES

1. Generalidades.

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Es un Órgano impar, medio, frecuentemente asimétrico, mayor en el sexo femenino, con1 disposición semianular, de concavidad dorsal. Coloración variable: oscila entre gris rosado, con matices amarillentos, a rojo azulado, Consistencia blanda y friable, no palpable en condiciones normales (excepto en sujetos delgados con la cabeza extendida). Dimensiones variables: según los sujetos y según la edad. 

5-7 cm. de diámetro transversal



4-5 cm. de altura máxima



1.5-2 cm. de grosor (parte media de lóbulos laterales

Peso:  

2-3 g » recién nacidos Aprox. 30 g » adulto

Presenta forma de H (65% de los casos). Existen tipos de menor incidencia: 

Tipo bilobular con istmo corto, alto y grueso.



Tipo bilobular fusionado o en "V" (tipo fetal).



Tipo bilobular sin istmo.

Su superficie presenta numerosos, pequeño relieves mamelonados y es recorrida por surcos acentuados.

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Situada en el cavum viscerales del cuello, a nivel de la región infrahioidea.2

Rodea a la laringe y a la tráquea, aplicada por los músculos infrahioideos y la aponeurosis cervical.

1. Paquete Vasculonervioso 2. Tiroides

3. Músculo Omohioideo

4. Músculo Esternotiroideo

5. Músculo Esternocleidohiodeo 6. Esternocleidomastoideo

7. Venas yugulares anteriores 8. Esófago

9. Nervio laríngeo recurrente

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1.1 Función. La tiroides es la encargada de producir las hormonas tiroideas3, la tiroxina y la triyodotironina, aumentan el consumo de oxígeno y estimulan la tasa de actividad metabólica, regulan el crecimiento, como la maduración de los tejidos del organismo y actúan sobre el estado de alerta físico-mental. La glándula

tiroides también segrega una hormona

denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio y fósforo en la sangre e inhibe la reabsorción ósea de estos iones. 1.2 Tipo de hormonas que produce. La tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el organismo y su composición se encuentra el yodo.

Es importante, porque si el

organismo no dispone de yodo la tiroides no puede producir hormonas. 1.3 Importancia en el metabolismo. Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los más destacados efectos del déficit de la 3

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hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento. Por lo cual se debe tener en cuenta la importancia de la profilaxis de las alteraciones tiroideas en el recién nacido y de su diagnóstico precoz. En el niño las alteraciones más destacadas son el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento. En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones: 

Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.



Tienen acción calorígena y termorreguladora.



Aumentan el consumo de oxigeno.



Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.



Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.



Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.



Intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de la glucosa4



Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos.



Estimulan el crecimiento de los huesos.



Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico.



Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal.



Participan en el desarrollo y erupción dental.

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En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital. 1.4 Alteraciones que producen. Por lo regular las alteraciones se presentan en forma muy lenta, la mayoría de las veces el médico descubre en un examen de rutina el problema. En casos avanzados el paciente puede presentar hipertiroidismo, e hipotiroidismo. Hipertiroidismo: aumento del metabolismo por lo que se produce exceso de calor en el cuerpo, baja de peso, nerviosismo, hiperactividad, inquietud, problemas para conciliar el sueño, frecuencia cardiaca aumentada y protrusión de los ojos (ojos saltones). En algunas ocasiones la glándula puede estar aumentada de volumen. Hipotiroidismo: hay disminución del metabolismo, por lo que el paciente sube de peso, produce lentitud física y mental, retención de líquidos, edema en algunas partes del cuerpo, intolerancia al frío, piel seca, caída de cabello y deterioro del corazón, riñones e hígado por mencionar algunos. Las alteraciones en la tiroides pueden asociarse con pubertad retrasada o precoz, quistes en los ovarios y problemas en la ovulación. En la embarazada se debe tener especial cuidado en los niveles de las hormonas tiroideas, ya que se pueden producir abortos o alteraciones neuropsicologías en el feto. También de manera repentina puede haber producción excesiva de hormonas (tormenta tiroidea) que puede ocasionar la muerte del paciente.

1.5 Manifestaciones de la patología y reconocimiento de la patología. En la población geriátrica los diferentes padecimientos tienen la característica de presentarse en forma atípica y de confundirse con otras patologías o inclusive con los cambios propios de la edad. La patología tiroidea es común en los adultos mayores, además muchas veces desapercibida. La incidencia de enfermedades de la tiroides, como el hipotiroidismo, el bocio multinodular y los nódulos tiroideos solitarios, aumenta gradualmente con la edad.

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Estudios realizados sobre función tiroidea en esta población de forma rutinaria se ha encontrado alta incidencia de trastornos que no son diagnosticados, pero el conocer sobre los cambios en el paciente viejo es de alto nivel tiroideo y en la presentación clínica de los padecimientos es la base del clínico para adecuar el tratamiento en beneficio de su paciente.5 La glándula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas: la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). El yodo necesario para fabricar hormonas tiroideas se encuentra en pescados, en mariscos, en el pan y en la sal de mesa por lo que se tiene que ingerir en la dieta diaria. La producción de hormonas tiroideas está controlada por la glándula hipófisis, localizada en la base del cerebro. Cuando existe exceso de hormonas tiroideas, la hipófisis deja de segregar TSH, y viceversa, lo que mantiene un nivel relativamente constante de hormonas tiroideas circulantes. El hipertiroidismo se debe a un funcionamiento excesivo de la glándula tiroides, en cuyo caso el nivel de TSH en la sangre está muy bajo. En casos menos frecuentes se debe a un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis. Entre las causas del hipertiroidismo se pueden mencionar la enfermedad de Graves, los tumores de la glándula tiroidea, de la glándula pituitaria, de los testículos y de los ovarios, la inflamación de la tiroides por una infección viral u otro tipo de inflamación, la ingestión de cantidades excesivas de la hormona tiroidea y la ingestión excesiva de yodo. La enfermedad de Graves representa el 85% de todos los casos de hipertiroidismo.

1.6 Estructura de la tiroides.

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CAPITULO II CÁNCER DE LA TIROIDES

El cáncer de tiroides es el tumor endocrino maligno más frecuente, representando6 aproximadamente 1,5% de todas las neoplasias malignas y causa 0,5% de muertes por cáncer. La baja mortalidad (6 personas por millón de pobladores por año) asociada a la baja incidencia sugiere un pronóstico favorable. Afecta a mujeres más comúnmente que a hombres y la mayoría de casos ocurren en pacientes con edades comprendidas entre 25 a 65 años. A pesar de ser poco frecuente está incrementando en el mundo y sus características han cambiado. El agregar yodo a la sal con la consiguiente disminución de bocio endémico y la disminución de la estimulación crónica de hormona tiroidea es uno de los factores que explican en parte estos cambios. El carcinoma diferenciado de tiroides usualmente es indolente pero puede ser agresivo, especialmente en mayores de 50 años y es el único cáncer en el cuál la afectación de ganglios linfáticos no se relaciona necesariamente a mal pronóstico. Los factores pronósticos y estadios

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son elementos importantes para estimar las expectativas de supervivencia y recurrencia para un adecuado tratamiento oncológico. Actualmente los pacientes con cáncer de tiroides se presentan con tumores pequeños y en estadios tempranos de la enfermedad, en donde la afectación capsular de la tiroides y extra glandular es rara exceptuando en los países pobres de bajo nivel socioeconómico. Es importante para los médicos que tratan estos pacientes se familiaricen con la terapéutica actual del carcinoma diferenciado de tiroides. La resección quirúrgica (tiroidectomía) es la principal forma de tratamiento. En general la tiroidectomía total es recomendada para las lesiones malignas mayores de 2 cm. En algunos casos de cirugía diagnóstica de neoplasia folicular con biopsia previa por aspiración con aguja fina, el diagnóstico de carcinoma folicular se establece después de la lobectomía, en estos casos completar la tiroidectomía es la norma. Pero no es recomendada para pacientes con bajo riesgo de recurrencia o muerte. 1. Epidemiologia. A pesar que los nódulos tiroideos son comunes el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es raro. La incidencia anual varía en diferentes partes del mundo en un rango de 0.5 a 10 casos por 100,000 habitantes. El cáncer papilar y folicular es raro en niños y adolescentes y en los adultos su incidencia aumenta con la edad. La edad media al momento del diagnóstico es entre 45 y 50 años. El cáncer de tiroides es de dos a cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres. El micro carcinoma de tiroides (diámetro menor de 1 cm) se encuentra en 5 a 36% de las autopsias realizadas en adultos y es raro encontrarlo en niños. El incremento de la incidencia de estos reportes puede atribuirse a la mejoría en las técnicas patológicas para su detección.

2. Patogénesis. Oncogenes

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Avances recientes en la biología molecular han mejorado el entendimiento de la7 patogénesis del cáncer de tiroides. La exposición a radiación ionizante especialmente en la infancia es la única causa comprobada de carcinogénesis de tiroides en humanos. Se han identificado alteraciones específicas en la expresión de genes y activación de oncogenes; la inactivación de genes supresores de tumores también puede ser un factor en el desarrollo y progresión de cáncer de tiroides. El desarrollo de tumores de tiroides se ha relacionado a la mutación de 5 genes: RAS, RET, TRK, GSP y receptor de TSH. La mutación de RAS Y RET puede ser suficiente para iniciar la génesis tumoral. La progresión a cáncer indiferenciado puede requerir la mutación del gen.

3. Etiología. Como se ha mencionado la exposición a radiaciones bajas en edades tempranas se relaciona con una mayor frecuencia de desarrollar cáncer de tiroides de tipo papilar. El bajo aporte de yodo en la dieta incrementa de alguna forma el riesgo de aparición de cáncer folicular del tiroides. Una alta incidencia de cáncer papilar se ha reportado en pacientes con polinosis adenoma tosa de colon y la enfermedad de Cowden (síndrome de múltiples hematomas). Cerca del 3% del cáncer papilar es familiar.

3.1 Neoplasia maligna. Nombre dado a las enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos. Las células de neoplasias malignas también se pueden diseminar hasta otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema

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linfático. El carcinoma es una neoplasia maligna que empieza en la piel o en los tejidos que8 revisten o cubren los órganos internos, en este caso comienza en el tejido de la glándula tiroides luego forma un sarcoma es una neoplasia maligna que empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén tiroideo. Existen cuatro tipos principales de cáncer de tiroides que son los siguientes: 

Cáncer de la tiroides papilar.



Cáncer de la tiroides folicular.



Cáncer de la tiroides anaplásico.



Cáncer de la tiroides medular.

Estos cuatro tipo de canceres se van desarrollando de acuerdo al lugar que se inicie mal formación de las células tiroideas.

3.2 Hipertrofia del timo, amígdalas y de las adenoides. En la mayoría de los casos la etiología del cáncer no se conoce, sin embargo, se acepta actualmente, de manera general, que una irradiación previa puede resultar en la producción de una neoplasia maligna. En 1949, Quimby y Werner sugirieron que pedía hacer una relación entre la radiación y el desarrollo subsecuente de un carcinoma del tiroides. Desde entonces, numerosos investigadores han mostrado esta relación basados en los hallazgos encontrados en grandes series de pacientes. En nuestra casuística de carcinomas del tiroides en niños, se hicieron intentos para obtener una historia de radiación previa a la cabeza y el cuello en 445 pacientes. Deteste grupo, 74 por ciento habían sido tratados con radiación externa, en ocasiones 3 a 14 años antes de que se estableciera el diagnóstico. Las dosis variaban de 160 a 2600 r con un término medio de 513 r. En el mayor número de casos la radioterapia había sido dirigida al mediastino y al cuello durante la infancia por una hipertrofia del timo. El segundo grupo, más grande, había

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sido tratado durante la infancia por hipertrofia de las amígdalas, adenoides, y los otros habían sido tratados por hemangiomas, acné, eczema, nuevos y otras numerosas lesiones benignas. El intervalo medio entre la radiación y el diagnóstico histológico de cáncer fue de seis y medio a siete años. Se han producido cánceres en animales por el uso de radiación externa o de yodo radioactivo, lo que no se ha logrado en el ser humano. Hasta el momento no hay explicación para lo que parece ser un efecto diferente entre cantidades equivalentes de radioterapia (radiación externa) y el yodo radioactivo.

4. Clasificación 4.1 Papilares. La papila: observa en la infancia, es característico de personas, especialmente mujeres, entre

20 y 40 años de edad. Por lo general se ve en personas que han tenido una exposición previa a radiación de la cabeza o cuello. El cáncer papilar a parece una vez que el individuo tenga ya cáncer a la tiroides. Los niños ha sido vinculado a las pruebas de bombas atómicas.

La metástasis por linfáticos es más frecuente que por la vía hematógena, es común ver

multifocalidad de los tumores y se ha detectado la presencia del llamado tiroide lateral

aberrante en gánglios linfáticos.

Diagnóstico: La tiroglobulina puede ser usado como marcador tumoral para el carcinoma

papilar de tiroides bien diferenciado. Otros métodos de diagnóstico ante la aparición de un

nódulo sospechoso incluyen un ultrasonido, biopsia (se aspira con una aguja fina tejido tiroideo), gammagrafía, entre otros. La tomografía axial es también útil en el diagnóstico,

incluyendo de tumores metastásicos, y se debe considerar un método adicional a la biopsia por aspiración por razón de la probabilidad de falsos negativos debido a posible baja celularidad del aspirado.

Opciones en el tratamiento quirúrgico: 

Extensión de la enfermedad mínima (diámetro no mayor a 1.0 centímetros y limitado a la tiroides): Hemitiroidectomia, es decir, extracción de un lóbulo afectado de la

glándula con o sin istmectomia, suele ser suficiente. En este grupo de pacientes de alto

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riesgo, aún se discuten las ventajas de una extracción parcial de la tiroides por encima de la extirpación completa de la glándula en los protocolos oncológicos de la tiroides. 

Enfermedad multifocal (mayor de 1.0 cm de diámetro o compromete ambos lóbulos): se indica tiroidectomía total y extracción ganglionar.

Los argumentos para una tiroidectomía son: 

Riesgo reducido de una recurrencia, en caso de que los gánglios linfáticos centrales del cuello se extrajeron en una previa operación.

 

El carcinoma es multifocal, es decir, afecta a ambos lóbulos de la glándula. La facilidad de detección de una posible enfermedad metastásica.

Pronóstico: Los tumores diferenciados de tiroides (tanto papilar como folicular) tienden a ser

curables. Para el pronóstico se manejan un total de 13 sistemas de criterios, entre los cuales los más frecuentes son:   

Edad, grado, extensión del tumor y tamaño.

Edad, metastasis, extensión del tumor y tamaño.

Metastasis, edad para la presentación, grado de resección quirúrgica, invasión extratiroidal y tamaño.



Tumor, nódulo y metástasis sin tomar en cuenta la edad.

Se incluyen en la categoría papilar todos los casos que muestran papilación. Estos tumores9 están casi siempre mezclados y secciones múltiples muestran números variables de folículos en función.

4.2 Foliculares. Los folículos: En la glándula tiroides se lleva a cabo la síntesis de las hormonas tiroideas

(triiodotironina (T3) y tetraiodotironina o tiroxina (T4)), siendo el sitio específico de dicha síntesis el folículo tiroideo. La biosíntesis de las hormonas tiroideas se realiza por etapas: 

Ingreso de ioduro al folículo tiroideo (participa una bomba de ioduro).



Oxidación del ioduro (interviene la peroxidasa dando lugar a la formación de monoiodotirosina (MIT) y diodotirosina (DIT).

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

Se forman las hormonas tiroideas (T3 y T4) mediante acoplamiento MIT+DIT nos va a dar DIT+DIT obtendremos T4. Tanto la T3 como la T4 se depositan en el coloide.



Las hormonas pasan del coloide hacia las células foliculares, y se produce la lisis (disolución) de la tiroglobulina.

A nivel periférico se sintetiza, a partir de la desiodinación de T4, el 85% o más de la T3. A su vez, a partir de la T4 se forma un metabolito inactivo, la T3r (T3 reversa). Las hormonas tiroideas son secretadas hacia el espacio extracelular.

Los carcinomas foliculares están compuestos solamente de folículos malignos. Los carcinomas indiferenciados son un grupo más heterogéneo y están constituidos por aquellos tumores malignos que no tienen ni papilación ni folículos. Generalmente son sólidos y tienen un tipo uniforme en contraste con los cánceres bien diferenciados.

4.3 Indiferenciados.

Los indiferenciados, ocurren con más frecuencia en los grupos de mayor edad. A pesar de que hay muchas variantes en esta categoría se distinguen tres sub.-grupos principales: de

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células pequeñas, medulares y fusiformes, y carcinomas de células gigantes. Excepto por algunos de los tumores medulares, estos son cánceres muy malignos y de crecimiento rápido.

5. Patología. Carcinoma papilar: es un tumor no encapsulado con estructuras papilar y folicular que se caracteriza por superposición de núcleos celulares que tienen una apariencia vidriosa y ranuras longitudinales con invaginaciones de citoplasma dentro del núcleo.

Las siguientes variantes histológicas son reconocidas: encapsulado, folicular, células altas,10 células columna res, células claras y esclerosan te difuso. Es clasificado como papilar por las características de la presentación del núcleo. El tumor es multicéntrico en 20 a 80% de los pacientes y las variaciones son atribuibles al cuidado que se tenga para examinar la pieza y es bilateral en un tercio de los casos. Se disemina por los linfáticos de la glándula hacia los ganglios linfáticos regionales y menos frecuentemente a los pulmones.

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El carcinoma folicular está caracterizado por diferenciación folicular. Son encapsulados luego la invasión a la cápsula y a los vasos es la llave para distinguirlos del adenoma folicular. El patrón de crecimiento puede variar también, en un rango de patrón bien diferenciado con estructura macro folicular a un patrón pobremente diferenciado con áreas de crecimiento sólido y un alto grado de atipia. El carcinoma de células de Hürthle (folicular oxifílico u oncocítico) es una variante histológica del carcinoma folicular. La multicentricidad y la afección de ganglios linfáticos son menos frecuentes que en el cáncer papilar y las metástasis hacia pulmones y huesos se producen por diseminación vascular.

6. Factores histopatológicos. GRADO HISTOLÓGICO DEL TUMOR: Carcinomas papilares tratados en la Clínica Mayo sujetos a la clasificación de Broder la cual demostró tener valor predictivo para la supervivencia de pacientes, incidencia de las metástasis a distancia y frecuencia de las recurrencias locales. TAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO: el indudablemente buen pronóstico del micro carcinoma papilar como también la falla del carcinoma papilar oculto para causar enfermedad clínica testifica sobre la significación del tamaño tumoral para predecir los resultados clínicos. El umbral más común en el diámetro de significación estadística es de 3 cm. Hay demostró que la mortalidad especifica a 20 años fue de 6% para tumores de 2 a 3,9 cm, 16% para los de 4 a 6,9 cm y 50% para los mayores de 7 cm. MULTICENTRICIDAD: Los carcinomas papilares son encontrados frecuentemente en múltiples sitios dentro de la misma glándula tiroides. Por conveniencia los nódulos tumorales mayores son considerados las lesiones primarias. La incidencia de multicentricidad es reportada comúnmente como del 21 al 46%. Esta incidencia es una clara histología técnica-dependiente (cortes de 2-3 mm).

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INVASIÓN VASCULAR: 7-14% demuestran invasión a los vasos sanguíneos. Muchos11 estudios consideran este cuadro de significante asociación con el incremento en la mortalidad, persistencia de la enfermedad clínica e invasión extra tiroidea. INVASIÓN CAPSULAR E INVASIÓN EXTRATIROIDEA: se produce en 5 a 34% de pacientes con cáncer papilar y está asociado a la afección de ganglios linfáticos, recurrencia local, y metástasis a distancia. La supervivencia de pacientes con invasión extra tiroidea y cáncer papilar es de 79 a 86% a 5 años, 63 a 64% a los 10 años y 54 a 64% a los 15 años de seguimiento. La mayoría de los pacientes mueren de enfermedad metastásica. De 262 pacientes con cáncer papilar de la Clínica Mayo, en 22% invadió músculos, en 37% invadió tráquea, en 47% el nervio laríngeo recurrente, en 21% invadió esófago, en 11% invadió laringe y en 29% invadió un vaso cervical mayor. METÁSTASIS LOCAL: La incidencia de metástasis local en cáncer de papilar es alta, con un intervalo de 37 a 65%. La significación pronostica de las metástasis a ganglios linfáticos locales es controversial. METÁSTASIS A DISTANCIA: En 2 a 17% de los carcinomas papilares se encuentra extensión a sitios distantes. La incidencia aumenta con tumores de mayor tamaño. Aproximadamente el 50% de los casos se encuentran muchos años después de la cirugía inicial. El sitio más frecuente es el pulmón el que se afecta en 41 a 80% de los casos, seguido por hueso (6 a 36 %), cerebro en el 1 a 10% de los casos y múltiples órganos o sitios en 1 a 22%. Las metástasis distantes en carcinoma papilar tienen el mayor poder predictivo de muerte más que cualquier otro factor aislado. La mortalidad en este cuadro es de 36 a 47% en 5 años, 62 a 71% a los 10 años y aproximadamente del 70% a los 15 años. Las metástasis pulmonares de tipo macro nodulares con poca captación de yodo radiactivo tienen peor pronóstico que los micros nodulares con buena captación de yodo. Los pacientes mayores con metástasis a distancia (hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años) tienen una mortalidad del 92% comparada con 40% en pacientes jóvenes. 11

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MARCADORES BIOQUÍMICOS: una gran variedad de índices bioquímicos se han evaluado12 para valor pronóstico en cáncer papilar. La expresión de Catepsina D es alta en cáncer papilar y se ha visto que se correlaciona con el estadio clínico. Otros reportes han identificado varios factores pronósticos que pueden ayudar a identificar pacientes en riesgo particular de cáncer de tiroides agresivo. Estos incluyen ploidía del ADN, respuesta de la adenilatociclasa tumoral a la estimulación con TSH, estado de receptores del factor de crecimiento epidérmico, tumores multifocales y la presencia de genes supresores mutados como RAS positivo, GSP positivo, p21 positivo, p53 positivo. EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: con raras excepciones muchos estudios han demostrado aumento en la mortalidad específica de la enfermedad en grupos de pacientes mayores. Muchos clínicos encuentran que los 45, 50, o 60 años de edad tienen mayor significancia estadística. Los tumores se comportan más agresivos, metas atizan local y distalmente, que mantienen una menor función diferenciada. El comportamiento biológico del cáncer tiroideo es diferente en niños comparados con adultos. El factor más importante en el pronóstico es la edad del paciente sobre la presentación y tratamiento de la enfermedad. Los pacientes jóvenes, mujeres menores de 50 años y hombres menores de 40 años de edad tienen una menor frecuencia de recurrencia y muerte especifica por la enfermedad cuando se comparan con los pacientes mayores para estadios similares de la enfermedad. SEXO: Muchos estudios han encontrado que los pacientes masculinos tienen más riesgo13 de recurrencias y muertes que las mujeres. La incidencia de cáncer papilar en mujeres esta incrementado en 22% a 33% (en Ecuador) veces respecto a los hombres. Las razones de esta discrepancia entre la incidencia de tumores mayores en mujeres y aumento de riesgo de malos resultados en hombres es desconocida, sin embargo se habla de tumores que expresan receptores de estrógenos y progesterona.

12 13

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ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL TIROIDES: esta patología es frecuente en la población y frecuentemente está asociada a cáncer papilar de tiroides. La manifestación de la enfermedades auto inmunes es la tiroiditis de Hashimoto. Algunos autores mencionan un efecto protector de esta enfermedad para recurrencia. Los pacientes con enfermedad de cáncer de la tiroides tienden a desarrollar tumores primarios más multifocales así como cuatro veces más riesgo de metástasis a distancia. Produciendo efectos

secundario a las funciones heterogéneas de los anticuerpos

generados contra las células foliculares, algunos bloquean y otros estimulan los receptores de tirotropina. EFECTOS PRONÓSTICOS DE LA CIRUGÍA DE TIROIDES: La tiroidectomía total para el tratamiento del cáncer papilar se ha aceptado como un procedimiento seguro con baja morbilidad en manos expertas. Las consecuencias pronosticas de la extensión de la resección de la tiroides se ha notado en muchos estudios. Las recurrencias loco regionales son significativamente reducidas en pacientes tratados con tiroidectomías totales. Realizar solo una lobectomía puede resultar en un 5 a 10% de porcentaje de recurrencia en el lóbulo opuesto, una alta recurrencia tumoral y una alta incidencia de metástasis pulmonares (11%). El alto porcentaje de recurrencias en pacientes con metástasis a ganglios linfáticos cervicales y la multicentricidad de los tumores justifican la tiroidectomía bilateral y la ablación con yodo radiactivo. La cirugía mayor a una lobectomía fue una variable independiente que afecto la recurrencia de cáncer en varios estudios.

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CAPITULO III SÍNTOMAS DE LA PATOLOGÍA Las personas que están expuestas a cáncer de la tiroides deben presentar, diversos síntomas como; disminución de apetito, dificultad para tragar los alimentos, dificultad para respirar, inflamación de la mucosa gástrica, pérdida de peso, dolor en el cuello y a veces en los oídos, además se debe estar alerta ante tos persistente, dificultad para hablar y dolor del tórax, aumento de tamaño del bocio, cambio de color del tejido blando y epitelio de la laringe. Al mismo tiempo comprometiendo a órganos vecinos muy importantes; Nódulo en el cuello, cuerdas bucales. Diagnóstico; la consulta a un especialista se hace necesaria para el diagnóstico. El examen medica general, examen físico y examen de laboratorio. Para detectar a tiempo cualquier anormalidad. 1. Nódulo en el cuello. La prevalencia del nódulo tiroideo palpable se estima aproximadamente en 5% en la14 mujer y 1% en el hombre, en zonas provistas de iodo. Por US(grupo de células anormal), se detectan entre un 19-67% en la población normal, siendo más frecuente en la mujer y en el anciano. En estos nódulos el cáncer del tiroides (CT) ocurre entre un 5-15%, en dependencia de la edad, sexo, historia de exposición a radiaciones, historia familiar, entre otros, de ellos el 90% son carcinomas diferenciados (CDT) papilar (CPT) o folicular (CFT), apreciándose un incremento en su incidencia sobre todo a expensas del CPT (49% en cánceres ≤ 1 cm y 87% en cánceres ≤ 2 cm). 14

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Áreas actuales de controversias: rentabilidad de los métodos diagnósticos, extensión de la cirugía en cánceres tiroideos pequeños, el uso del yodo radioactivo en la ablación del tiroides remanente post-tiroidectomía, uso apropiado de la terapia supresora con tiroxina, papel de la tirotropina humana recombinante (rhTSH). Un nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glándula tiroides imagenológicamente distinta al parénquima tiroideo que lo rodea. Algunas lesiones palpables pueden no corresponder a una anormalidad radiológica. Nódulos no palpables detectados por US u otro estudio imagenológico se denominan incidentaloma y tiene los mismos riesgos de ser malignos que los nódulos palpables. Generalmente sólo deben evaluarse los nódulos > 1 cm dada la alta potencialidad de ser un cáncer. Ocasionalmente pueden haber nódulos < 1 cm que requieren evaluación dado los hallazgos sospechosos en US, historia de irradiación de la cabeza o cuello, historia familiar de 1er. grado de consanguinidad de cáncer tiroideo. Intentar el diagnóstico de estos nódulos sin estar presente estos signos de alarma, excepcionalmente responsables de mortalidad, pueden causar más daño que beneficio.

Incidentalitas descubiertos por TEP, si disponible, tienen una probabilidad de un 33%15 de ser malignos siendo mucho más agresivos, requiriendo de una pronta evaluación. Si toma difusa en TEP probable tiroiditis autoinmune subyacente.

2. Cuerdas bucales Los desórdenes de las cuerdas vocales son a menudo causados por el abuso o mal uso de las cuerdas vocales, tal como uso excesivo de la voz cuando cantamos, hablamos, fumamos, tosemos, gritamos, inhalamos sustancias irritantes y cuando presenta una enfermedad avanzada como el cáncer de la tiroides afectando al tejido blando y a los nódulos vocales la cual produce, la parálisis de las cuerdas vocales y los pólipos vocales. 15

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CANCER DE LA TIROIDES

Cuando una o ambas cuerdas vocales se paralizan, las cuerdas abiertas permiten que el Cáncer de la tiroides o el pulmón afecte el trayecto del nervio vago. Ciertas enfermedades neurológicas, como la esclerosis afecte en el habla, la deglución o en la comunicación.

3. dolor en el cuello y, a veces, en los oídos. Segundo estudios realizados se sabe que, el cáncer de tiroides rara vez produce dolor o incapacidad del cuello y oídos. Pero se puede presentar dolor en el cuello, la mandíbula o el oído cuando se encuentren ya comprometidos todos los tejidos blandos y la enfermedad se a aguda, desplazando desde un lado del cuello al otro, al inicio con un 16problema dental o con una infección de la garganta o del oído. Tanto el cáncer medular, cáncer de tiroides altera la presión arterial contribuyendo a que el dolor se a mas fuerte.`

4. problemas para respirar o respiración sibilante constante.

Algunos pacientes con cáncer de tiroides se pueden quejar de dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el cáncer es lo suficientemente grande, puede causar dificultad al tragar, o causar un “cosquilleo en la garganta”, o dificultad para respirar si está presionando la tráquea. Rara vez, puede producir ronquera si el cáncer irrita un nervio que va hacia la laringe.

CANCER DE LA TIROIDES FACTORES DE RIESGO

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1.Edad La edad es unos de los factores de riesgo que pueden aumentar el la posibilidad de contraer cáncer de la tiroides. Tener un factor de riesgo no significa que se va a contraer cáncer. Las personas que piensan que pueden estar en riesgo deben consultar el tema con su médico. Entre los factores de riesgo de cáncer de tiroides se incluyen los siguientes: 

Tener entre 25 y 65 años de edad.



Tener antecedentes familiares de bocio (agrandamiento de la tiroides).



Padecer de ciertas afecciones genéticas; como carcinomas de tiroides medular familiar (CTMF), síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y síndrome de

de

neoplasia endocrina múltiple tipo 2B.

2.Sexo Son más susceptibles de cáncer las mujeres obesas y las que tienen hijos después de los 30años. 3.Exposición a radiación El cáncer de tiroides es más común en personas con historia de exposición de la17 glándula tiroides a la radiación, con una historia familiar de cáncer de tiroides. Las personas a sufrir de este tipo de cáncer son aquellas han expuesto a radiación en la cabeza y el cuello en la niñez o haber estado expuesto a radiación atómica. El cáncer se puede presentar tan temprano como cinco años después de la exposición. Por lo que la raza asiática es más vulnerable a contraer cáncer. Las radiaciones ionizantes producen cambios en el ADN, como roturas o transcripciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse.

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CANCER DE LA TIROIDES

La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, incluyendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer. Los raros ult6ravioleta y rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel, leucemia y cáncer a la tiroides. Debemos tomar en cuenta otros factores de riesgo que son: 

Abuso del alcohol, tabaco y de sustancias químicas; en un 5%.



Hereditario: en un 5% a un 10% tienen un origen genético.



Infecciones virales; existen cada vez mas evidencia de que las infecciones pueden llegar a provocar cáncer y en concreto aquellas relacionadas con cáncer de estomago, hígado, tiroides, cérvix y con el sarcoma de kaposi, con la contribución de la bacteria helicobacter pylori, hepatitis y herpes de una forma mecánica.

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CANCER DE LA TIROIDES

CAPITULO IV

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: 1.

Examen físico:

Inspección: Está orientada a buscar cambios en: 

La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.



La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nuevos, melanoma y radio dermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.

Debe examinarse la posición y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

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CANCER DE LA TIROIDES

Palpación: La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es18 que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.

La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodossubmentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoideo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retro auricular y pre auricular.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara

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anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

Auscultación. Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotideo, aneurismas 19

vasculares, estenosis carotidea o bocio hipotiroideo. 2. Examen complementario: 2.1 Biopsias con aguja 

La punción es un examen no doloroso que consiste en introducir una aguja fina en la tiroides para poder extraer una muestra de células.

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

Enseguida, las células extraídas son analizadas a fin de detectar anomalías que podrían indicar la presencia de un cáncer.

2.2 Ecografía La ecografía utiliza ondas sonoras para medir el tamaño de los lóbulos tiroideos y para localizar y medir a los nódulos. No puede definir si se trata de nódulos benignos o malignos. Puede ser muy útil para detectar recurrencias (reaparición del tumor) en el sitio de localización de la glándula o bien en los ganglios y además sirve para dirigir la aguja fina en el caso de que se decida una punción espirativa. Este examen permite confirmar o descartar la presencia de nódulos tiroideos.

2.3 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales son sustancias que se encuentran en el cuerpo que pueden detectarse en una persona con cáncer. Éstos se encuentran más comúnmente en la sangre o en la orina, aunque también pueden estar en los tumores y otros tejidos. Pueden ser productos de las mismas células cancerosas, o ser producidos por el cuerpo en respuesta al cáncer, entre20 otras afecciones. La mayoría de los marcadores tumorales consisten de proteínas. Existen muchos diferentes marcadores tumorales. Algunos son vistos en un solo tipo de cáncer, mientras que otros pueden encontrarse en muchos tipos de la enfermedad. Para probar la presencia de un marcador tumoral, el médico normalmente envía una muestra de sangre u orina del paciente a un laboratorio. El marcador normalmente es identificado al combinar la sangre u orina con anticuerpos sintéticos que reaccionan con la proteína del marcador tumoral. En ocasiones se somete a prueba una muestra del tumor en sí para verificar la presencia de los marcadores tumorales.

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Por muchas razones, los marcadores tumorales por sí solos no pueden confirmar la existencia de cáncer. La mayoría de los marcadores tumorales pueden ser producidos por las células normales, al igual que las cancerosas. En ocasiones, las enfermedades no cancerosas también pueden causar que los niveles de ciertos marcadores tumorales se incrementen más de lo normal. Y puede ser que no todas las personas con cáncer presenten niveles elevados de algún marcador tumoral en particular. Por estas razones, sólo unos cuantos marcadores tumorales se usan comúnmente por la mayoría de los médicos. Cuando un médico observa el nivel de algún marcador tumoral, lo considerará junto con el historial del paciente y su revisión física general, así como con los otros análisis de laboratorio y estudios de imágenes.

PRUEBAS PARA LA DETERMINACION CUANTITATIVA EN SUERO O PLAMA LT4 El hipotiroidismo suele ser un fenómeno gradual que varía desde casos subclínicos en los cuales solo puede evidenciarse la alteración bioquímica, a casos muy severos en los que la ausencia de diagnóstico y tratamiento con lleva la posibilidad de desarrollar un coma mixedema toso. El hipotiroidismo se trata en la mayoría de los casos solamente con levo tiroxina (L-T4) sódica. La adición de sodio a la molécula se realiza para incrementar la absorción intestinal que habitualmente alcanza el 80% de la dosis administrada. Los niveles en sangre se elevan21 entre 3 a 4 horas de ingerida la L-T4. Se administra en una sola toma diaria (debido a su vida media de 7 días) y en ayunas (30 minutos antes del desayuno) para optimizar su absorción. El objetivo es mantener un nivel sérico de TSH entre 0,5 a 2,5 mUI/L.

Las dosis de reemplazo promedio varían entre 1,6 a 1,8 μg/kg/día. En pacientes sin problemas cardiovasculares se puede iniciar directamente la dosis calculada según el peso (70 Kg ---100

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mcg/día). Los controles clínicos y bioquímicos deberían efectuarse cada 6-8 semanas hasta normalizar los niveles de TSH. (Figura 1, ver debajo). Debido a que la terapia con LT4 presenta un estrecho margen de dosificación, sería conveniente mantener al paciente con la misma marca comercial de LT4 durante el tratamiento. En la mayoría de las mujeres la dosis de reemplazo de la función completa oscilará entre 100 y 150 mcg/día. En la mayoría de los hombres entre 125 y 200 mcg/día. Los niveles de TSH pre tratamiento predicen la dosis necesaria de LT4. Los requerimientos de LT4 son dependientes de la masa magra del individuo. En pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica, el inicio debe ser gradual ya que la LT4 aumenta el consumo de O2 por el miocardio, entonces los incrementos deben realizarse cada 4-5 días de a 25 μg por vez. Los primeros síntomas que responden son la astenia, el cambio en el peso, mientras que las anormalidades en la piel y en el cabello pueden tardar más tiempo. El descenso de peso se debe a la degradación del glicosaminoglicanos y movilización de fluidos, y no debe esperarse un descenso mayor a los 4 o 5 Kg.

Procedimiento de la prueba:22 T4 Reactivos

Etapas

Pocillo recubiertos con T4(oveja) a

Tomar una tira de pocillo

15-25ºC

Calibradores A-F Muestras, controles; en duplicado.

Valores de referencia

15-25ºC para empezar atrabajar. En cada pocillo poner 25 ul de suero en cada pocillo. Luego agregar 10ul de wcon.

Hombres

mujeres

Media (x)

7,6 ug/dl

8,2ug/dl

Desviación

1,6 ug/dl

1,7ug/dl

4,4-

4,8-

10,8ug/dl

11,6ug/dl

Estándar Rango

referencia Conjugado-antigénico(tapa

Solución de trabajo wcon se prepara

Buffer para el conjugado (tapa de

el conjugado.

amarilla)

de

conjugado-antigénica + 10 Buffer para

blanca)

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Técnica de Hunmam

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CANCER DE LA TIROIDES PASO 1

A1…D2

E2

Cal A-F; en duplicado

25 ul

-------

100 ul

100 ul

Calibradores

Muestra o control; en duplicado WCON

--------

muestra 25 ul

Mezclar y cubrir MIC con tira adhesiva Incubar por 60 min. a 20.. 25ºC. Lavar 3 veces con WASH WASH

300 ul

300 ul

PASO 2 SUB

100 ul

100 ul

Incubar por 15 minutos a 20 25ºC. STOP

50 ul

50 ul

Mezclar cuidadosamente. Medir la absorbancia a 450nm lo mas pronto posible o dentro de 10 minutos. Después de terminar la reacción usando una longitud de onda de referencia de 630-690nm.

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T3 Los reactivo y las muestras deberán estar a temperatura ambiente antes del uso Reactivos

Fases

Valores de referencia

Conjugado-antigénico(tapa

Solución de trabajo wcon se prepara

Buffer para el conjugado (tapa de

el conjugado.

PASO 1

A1…D2

Cal A-F; en duplicado

50 ul

-------

100 ul

100 ul

amarilla)

hombres

conjugado-antigénica + 10 Buffer para

mujeres

blanca)

E2

Calibradores

Muestra o control; en duplicado WCON

--------

muestra

Media (x)

1,36ng/ml

Desviación

0,33ng/ml

Estándar

50 ul

Rango

de

0, 69 – 2, 02 ng/ml.

referencia

Mezclar y cubrir MIC con tira adhesiva Incubar por 60 min. a 20.. 25ºC. Lavar 3 veces con WASH WASH

300 ul

300 ul

PASO 2 SUB

100 ul

100 ul

Incubar por 15 minutos a 20 25ºC. STOP

50 ul

50 ul

Mezclar cuidadosamente. Medir la absorbancia a 450nm lo mas pronto posible o dentro de 10 minutos. Después de terminar la reacción usando una longitud de onda de referencia de 630-690nm.

TSH Los reactivo y las muestras deberán estar a temperatura ambiente antes del uso Reactivos

Fases

Valores de referencia

Conjugado-antigénico(tapa

Solución de trabajo wcon se prepara

Buffer para el conjugado (tapa de

el conjugado.

PASO 1

A1…D2

amarilla)

Hombres o mujeres

conjugado-antigénica + 10 Buffer para

blanca)

E2

Calibradores Cal A-F; en duplicado Muestra o control; en duplicado WCON

muestra

50 ul

-------

100 ul

100 ul

--------

50 ul

Rango referencia

de

0, 3 – 6, 2 mUI/L TSH.

Mezclar y cubrir MIC con tira adhesiva Incubar por 60 min. a 20.. 25ºC.

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CANCER DE LA TIROIDES Lavar 3 veces con WASH WASH

300 ul

300 ul

PASO 2 SUB

100 ul

100 ul

Incubar por 15 minutos a 20 25ºC. STOP

100 ul

100 ul

Mezclar cuidadosamente. Medir la absorbancia a 450nm lo mas pronto posible o dentro de 10 minutos. Después de terminar la reacción usando una longitud de onda de referencia de 630-690nm.

CAPITULO V DATOS CLÍNICOS: Se inicia como un cuadro tóxico infeccioso: quebrantamiento general, temperatura23 elevada, astenia, sudoración, inapetencia. Localmente domina el dolor en la región tiroidea, que se irradia a oído, maxilar inferior y región occipital; se alivia con la flexión del cuello y aumenta con los movimientos cervicales y la deglución. Se constata rubor, calor, aumento de volumen (difuso o localizado) de la glándula, intenso dolor a la palpación. Odinofagia y, a veces, disnea, tos y afonía. En los casos supurados se constata piel fija y engrosada, y fluctuación. 

Alteración hormonal Alteran la secreta las hormonas tiroideas, que controlan la velocidad de las

funciones químicas del cuerpo (velocidad metabólica). Estimular casi todos los tejidos del cuerpo a producir proteínas y aumentar la cantidad de oxígeno que las células utilizan. Cuando las células trabajan más intensamente, los órgano s del cuerpo trabajan más rápido.

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Recopilados del Dr. Diego Cordero.

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En primer lugar, el hipotálamo, ubicado en el cereb ro debajo de la hipófisis, secreta la hormona liberadora de tirotropina, la cual hace que la hipófisis produzca la hormona estimulante del tiroides o tirotropina. Tal como su nombre sugiere, ésta estimula la glándula tiroides para producir hormonas tiroideas. Cuando la cantidad de hormonas tiroideas circulantes en la sangre alcanza una cierta concentración, la hipófisis reduce la producción de hormona estimulante del tiroides. Las hormonas del tiroides se encuentran en dos formas. La tiroxina (T4) que es la forma producida en la glándula tiroides, tiene sólo un efecto ligero en la aceleración de la velocidad de los procesos metabólicos del cuerpo. La tiroxina se convierte en el hígado y otros órganos en una forma metabólicamente activan, la triyodotironina (T3). De este modo singular, el organismo mantiene la cantidad correcta de hormonas tiroideas, necesaria para conservar una velocidad metabólica estable. Para que la glándula tiroides funcione normalmente es necesario que muchos factores actúen muy estrechamente: el hipotálamo, la hipófisis, las proteínas transportadoras de hormona tiroidea (de la sangre) y la conversión, en el hígado y los otros tejidos, de T4 a T3.

TRATAMIENTO: 1. Radioterapia La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células24 cancerosas y reducir tumores. La radiación para el cáncer tiroideo puede provenir de una máquina afuera del cuerpo (radioterapia externa) o de beber un líquido que contiene yodo

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SOLCA

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radiactivo. Debido a que la tiroides absorbe yodo, el yodo radiactivo se acumula en cualquier tejido tiroideo que quede en el cuerpo y elimina las células cancerosas.

2. Quimioterapia

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas. Puede tomarse en forma de pastillas o puede introducirse en el cuerpo a través de una aguja insertada en una vena o en un músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico porque el medicamento se introduce en la corriente sanguínea, viaja a través del cuerpo y puede destruir las células cancerosas que se encuentran fuera de la de la tiroides.

3. Yodo radiactivo El tratamiento con yodo radioactivo utiliza una forma radioactiva del yodo para tratar o diagnosticar hipertiroidismo (glándula tiroidea hiperactiva que genera niveles de tiroides anormalmente altos) y ciertos tipos de cáncer, incluso cáncer de tiroides.

La glándula tiroidea absorbe el yodo radioactivo que trata la enfermedad destruyendo las células. Sin embargo, la radioactividad no se propaga a otras partes del cuerpo. Para prevenir exponer otras áreas del cuerpo al yodo radioactivo, el tratamiento se limita solamente a la tiroides. El tratamiento con yodo radioactivo se prescribe para tratar el hipertiroidismo en pacientes que tienen nódulos no cancerosos en la tiroides que producen hormonas en exceso. El tratamiento también se utiliza en ciertos tipos de cáncer, incluso cáncer de tiroides.

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CANCER DE LA TIROIDES

Las mujeres embarazadas tienen riesgo incrementado de experimentar complicaciones asociadas con el tratamiento. El yodo radioactivo puede ser dañino para el feto.

4. Cirugía La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer tiroideo. El médico puede eliminar el cáncer empleando alguna de las siguientes operaciones: 

Lobectomía. Operación en la que se extrae solo el lado de la tiroides donde se encuentra el cáncer. Se puede extraer ganglios linfáticos en el área (hacer una biopsia) para determinar si contienen cáncer.



Tiroidectomía casi total. Operación en la que se extrae toda la tiroides salvo una pequeña parte.



Tiroidectomía total. Operación en la que se extrae toda la tiroides.



Disección de ganglios linfáticos. Operación en la que se extrae del cuello los ganglios linfáticos que contienen cáncer.

5. Fármaco Cumarina

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CANCER DE LA TIROIDES

Es una hormona tiroidea sintética para el tratamiento de enfermedades y disfunciones de la25 glándula tiroides. Tiene los mismos efectos que las hormonas tiroideas producidas naturalmente. Cumarina se utiliza   

para tratar el bocio benigno en pacientes con función tiroidea normal, para prevenir la recurrencia del bocio después de cirugía.

para sustituir hormonas tiroideas naturales, cuando la glándula tiroides no las produce en cantidad suficiente.

 

para detener el crecimiento de tumores en pacientes con cáncer de tiroides.

se utiliza también para equilibrar los niveles de hormonas tiroideas cuando el exceso de producción de hormonas se trata con medicamentos antitiroideos.

Su médico investigará si padece una disfunción de la glándula suprarrenal o pituitaria o una disfunción de la glándula tiroides con sobreproducción no controlada de hormonas tiroideas (autonomía tiroidea), porque esto deberá ser controlado médicamente antes de empezar a tomar Cumarina o realizar una prueba de supresión tiroidea. Derivados de la Cumarina (medicamentos utilizados para evitar la coagulación de la sangre): cuando se está administrando Eutirox, puede intensificar el efecto de estos medicamentos, por lo que puede necesitar controles periódicos de sus valores de coagulación sanguínea, especialmente al comienzo del tratamiento con Eutirox. Mientras esté tomando Eutirox, puede ser necesario ajustar la dosis de su medicamento cumarínico. 6. Medicina Natural Las personas que padecen de trastornos glandulares, que se producen con una 26

incorrecta función de la tiroides, saben que los mismos tienen una gran repercusión sobre

todo el organismo, y pueden producir dolores articulares, estreñimiento, cambios en el peso corporal, hinchazón en el rostro y muchos otros que son más severos.

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farmacognosia Medicina natural

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CANCER DE LA TIROIDES

Entre los muchos remedios naturales que encontramos les dejamos algunos para tener presente, ya que si bien siempre es necesario llevar el tratamiento médico adecuado, podemos complementarlo y obtener mejores resultados. Las algas, Kelp y Fucus, son muy ricas en contenido de yodo y otros minerales como potasio, magnesio, calcio, zinc y son consideradas un excelente estimulante para la glándula tiroides. Especias, como la pimienta de Cayena agregada a ensaladas o simplemente consumida con un poco de agua tibia, estimula las funciones tiroideas, y es muy eficaz para aquellos que padecen de hipotiroidismo. El jengibre, también es muy beneficioso se lo puede rallar y agregando una cucharadita de la raíz rallada a una taza de agua caliente mejora los procesos de la tiroides, se recomienda beber media taza de ésta infusión al menos dos veces al día. Para tratar los problemas de tiroides, también es muy efectiva realizar cataplasmas de arcilla, la cual se puede preparar con 2 cucharadas de corteza de roble en un litro de agua y luego de 15 minutos de hervor, agregarle suficiente cantidad de arcilla para obtener una especie de pasta homogénea que debe colocarse en la zona del cuello, durante la mayor cantidad de tiempo posible.

7. Levotiroxin La levotiroxina pertenece a un grupo de medicamentos denominados hormonas tiroideas.Este medicamento está indicado en: Tratamiento de reemplazo o sustitución en caso de mal funcionamiento de la glándula tiroides, o falta de funcionamiento de ésta como en el caso de enfermedades tales como: cretinismo, mixedema, bocio no tóxico o hipotiroidismo en general (falta de hormonas tiroideas, incluyendo estados hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en la vejez).

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CANCER DE LA TIROIDES

Hipotiroidismo: resultante de la extirpación quirúrgica de la glándula tiroidea, o de la deficiente función, como resultado de la aplicación de radiación o tratamiento con agentes anti tiroideos (medicamentos para el hipertiroidismo). Supresión de la secreción de tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides) que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endémico y en la tiroiditis linfocitico (inflamación de la glándula tiroides caracterizada por hipertiroidismo transitorio). Tratamiento de la tirotoxicosis (exceso de hormonas tiroideas), en combinación con los agentes anti tiroideos, para prevenir el hipotiroidismo.

8. Terapia hormonas La terapia de hormona de la tiroides es el uso de hormonas de la tiroides sintéticas para27 elevar los niveles anormalmente bajos de las hormonas de la tiroides. Con frecuencia se usa para tratar una tiroides hipofuncionante que secreta poca o ninguna de las hormonas de la tiroides. La terapia se administra en forma de píldoras. Otras razones para usar la terapia de hormona de la tiroides incluyen las siguientes: 

Para controlar el crecimiento de la glándula tiroides agrandada.



Para controlar el crecimiento de nódulos en la glándula tiroides.



Si existe una historia de cáncer de la tiroides (el uso de la terapia con hormona

de la tiroides puede reducir el riesgo de recurrencias de los tumores).

27

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CANCER DE LA TIROIDES

CAPITULO VI

PREVENCIÓN 

Dieta balanceada El hipotiroidismo es una enfermedad que afecta a las glándulas tiroideas,

provocando28 una deficiencia en la producción de hormonas que secretan estas glándulas, hormonas que son responsables de una gran cantidad de procesos necesarios para que nuestro organismo funcione correctamente. Es por ello que existen una serie de alimentos que no están recomendados para los hipotiroideos, porque inhiben aún más la función de estas glándulas mientras que otros sí lo están porque la estimulan. Alimentos no recomendados: Este tipo de alimentos se denominan bocígenos y es importante evitarlos tanto para no aumentar de peso, una de las consecuencias más comunes del hipotiroidismo como para evitar que empeoren los síntomas. Entre estos alimentos podemos encontrar las crucíferas, es decir, aquellos alimentos que forman parte de la familia de las coles como el repollo, la coliflor, las coles de Bruselas o el brécol. Tampoco se recomiendan alimentos como el apio o las cebollas y frutas como el higo, los melocotones o las uvas. También es conveniente evitar el maíz y las semillas o el aceite de colza. Esto no significa que debamos eliminar radicalmente de nuestra dieta estos alimentos, ya que también proporcionan nutrientes beneficiosos para nuestro organismo. Lo que sí deberemos es moderar su ingesta, limitándola lo más posible, pero siempre consultando antes con el especialista que lleva nuestro caso, para prevenir cualquier posible deficiencia. Alimentos recomendados: Entre ellos podemos encontrar las fresas, el ajo, la avena, el coco, las avellanas, los pistachos, guisantes, manzanas o piñas. También son recomendables frutos secos como los coquitos del Brasil. Dados los beneficios de estos alimentos, deberemos enriquecer nuestra 28

Fundamentos de medicina 4º edición

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CANCER DE LA TIROIDES

dieta con ellos, pero sin excedernos, sino de manera que formen parte de una dieta equilibrada y variada. 

Problemas hereditarios El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un

componente hereditario. En el síndrome de Gardner (Poliposis Adenomatosa Familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la población en general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores de 35 años de edad. Los pacientes con cáncer a la tiroides presentan un riesgo 67 a 80 veces superior que la población en general para el desarrollo de éste tipo de neoplasia, sin embargo, los factores que conducen a ésta aún se desconocen. El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisión hereditaria de tipo autosómico dominante que puede originar la aparición de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endócrina múltiple. En éstos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en diferentes exones del protooncogénRET del cromosoma 10 y que lo convierten en un gen con actividad oncogénica. Estas mutaciones del protooncogén RET se han identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de los esporádicos.

Entre 3 y 33% de los carcinomas papilares sin antecedentes de irradiación y entre el 60 y 80% de los irradiados presentan reordenamientos en el oncogén RET/PTC y, con menor frecuencia en los NTRK, RAS y GSP. Mutaciones puntuales inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del retinoblastoma, Rb) se han hallado con mucha frecuencia en los carcinomas anaplásicos y, en cambio, son raras en las células de los carcinomas diferenciados, incluso en los que coexisten con los indiferenciados en la misma glándula.

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CANCER DE LA TIROIDES



Y otras29

1. Como estilo de alimentación. 2. Mantener una dieta balanceada. 3. No exponerse de forma directa al sol y radiaciones atónicas. 4. No tomando amiodarona (medicamento utilizado para tratar arritmias), 5. Visite a su médico en forma regular. 6. Tome diariamente su medicamento de la tiroides en caso de presentar esta enfermedad. 7. Antes de comenzar el tratamiento para cualquier otra enfermedad, notifique al médico encargado de su tratamiento con hormona de la tiroides, ya que algunos tratamientos adjuntos pueden afectar la dosis de la terapia de hormona de la tiroides. 8. Dígale a su médico si queda embarazada. 9. Infórmele a su médico de cualquier síntoma nuevo que aparezca. 10. Notifique su condición de la tiroides y la dosis de sus medicamentos a todos los proveedores de salud de quienes usted recibe asistencia.

CONCLUSIONES Una vez finalizado la presente monografía de trabajo investigativo, formulare las conclusiones de tallando el conocimiento obtenido, mediante los cuales demuestro haber logrado los objetivos específicos y general en dicha investigación.

Objetivo general fue: Determinar las alteraciones, causas, y efectos que produce el cáncer de tiroides en el organismo.

29

www.asocati.org/qu%C3%A9debessaber.html

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El cáncer de la tiroides es una enfermedad que afecta glándula tiroidea, que está ubicada debajo de la barbilla y de la “nuez de Adán”, con forma de mariposa y dos lóbulos, uno a cado lado, unidos por una zona central llamada istmo.

Causas: Cualquier persona, y a cualquier edad, puede desarrollar un cáncer de tiroides, aunque existen ciertos factores que aumentan el riesgo: Tener entre 25 y 65 años de edad. Ser mujer

Ser asiático

Tener un miembro en la familia que haya tenido una enfermedad de tiroides Ser sometido a un tratamiento de radiación en el cuello o cabeza.

Si presenta inflamación en el cuello o una masa anormal, debe acudir a un especialista. Alteraciones: se presentan en forma muy lenta haciendo difícil su diagnostico y en casos avanzados el paciente puede presentan hipertiroidismo y hipotiroidismo.

En el hipertiroidismo: aumento del metabolismo por lo que se produce exceso de calor en el cuerpo, baja de peso, nerviosismo, hiperactividad, inquietud, problemas para conciliar el sueño, frecuencia cardiaca aumentada y protrusión de los ojos (ojos saltones). En algunas ocasiones la glándula puede estar aumentada de volumen.

En el hipotiroidismo: hay disminución del metabolismo, por lo que el paciente aumenta fácilmente de peso, lentitud física y mental, retención de líquidos, edema en algunas partes del cuerpo, intolerancia al frío, piel seca, caída de cabello y deterioro del corazón, riñones e hígado por mencionar algunos. En el niño las alteraciones más destacadas son el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal después de la instauración del tratamiento.

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En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas.

Efectos: los mas comunes que se presentan en el cáncer es la alteración de la conciencia, debilidad extrema y pérdida de la fuerza muscular, desasosiego, oscilaciones de los estados de ánimo, confusión, alteraciones de la conciencia (inclusive coma) y un agrandamiento del hígado con ictericia moderada.Una grave sobrecarga del corazón

puede

provocar

latidos

cardíacos

irregulares

(arritmia)

y,

como

consecuencia, un estado de shock e incluso la muerte. La tormenta tiroidea es generalmente provocada por un hipertiroidismo que no recibió tratamiento o que fue tratado inadecuadamente, y puede desencadenarse a causa de una infección, un traumatismo, una intervención quirúrgica, una diabetes mal controlada, el miedo, el embarazo o el parto, la interrupción de la administración de fármacos para el tiroides u otras formas de estrés. Es rar o que este trastorno aparezca en los niños. Objetivos específicos fueron: Primer objetivo; Describir la anatomía y fisiología de las glándulas Tiroideas. La glándula tiroides e s un organo impar, medio, frecuentemente asimétrico, mayor en el sexo femenino, con disposición semianular, de concavidad dorsal.

De coloración variable: oscila entre gris rosado, con matices amarillentos, a rojo azulado, además tiene una consistencia blanda y friable, no palpable en condiciones normales (excepto en sujetos delgados con la cabeza extendida).

Dimensiones variables: según los sujetos y según la edad. 5-7 cm. de diámetro transversal 4-5 cm. de altura máxima

1.5-2 cm. de grosor (parte media de lóbulos laterales

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Peso: 2-3 g » recién nacidos Aprox. 30 g » adulto

Presenta forma de H (65% de los casos). Existen tipos de menor incidencia: Tipo bilobular con istmo corto, alto y grueso. Tipo bilobular fusionado o en "V" (tipo fetal). Tipo bilobular sin istmo. La función de la

tiroides es la secreción de

hormonas tiroideas, la tiroxina y la

triyodotironina, acrecientan el consumo de oxígeno

estimulando

la tasa de actividad

metabólica, regulan el crecimiento y la maduración de los tejidos del organismo, actúan sobre el estado de alerta físico y mental. El tiroides también segrega una hormona denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio y fósforo en la sangre e inhibe la reabsorción ósea de estos iones.

Las

hormonas que produce la

tiroides: son

compuestos hormonales que tienen una

característica única en el organismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo la tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Algo parecido pasa con el hierro para la fabricación de la hemoglobina que es el elemento que transporta el oxigeno en los hematíes, pero ahora estamos hablando del tiroides.

Son importantes en el metabolismo: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los más destacados efectos del déficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al

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CANCER DE LA TIROIDES

nacimiento. Es por esto por lo que desde la cabecera de nuestra página insistimos ya en la importancia de la profilaxis de las alteraciones tiroideas en el recién nacido y de su diagnóstico precoz. Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones: Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Tienen acción calorígena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxigeno. Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa (azúcar). Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos. Estimulan el crecimiento del cuerpo y la diferenciación del sexo en la etapa de la puberta. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico. Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal. Participan en el desarrollo y erupción dental. Según objetivo; investigar los factores pronósticos clínicos e histopatológicos en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.

Con los pronósticos clínicos e histopatológicos se observa lo siguiente:

Grado histológico del tumor: que es demostrar que el tratamiento debe tener valor predictivo para la supervivencia de pacientes, incidencia de las metástasis a distancia y frecuencia de las recurrencias locales.

Tamaño del tumor primario: el indudablemente buen pronóstico del micro carcinoma papilar como también la falla del carcinoma papilar oculto para causar enfermedad clínica testifica sobre la significación del tamaño tumoral para predecir los resultados clínicos. El umbral más

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común en el diámetro de significación estadística es de 3 cm. Ejemplo pacientes de 20 años fue de 6% para tumores de 2 a 3,9 cm, 16% para los de 4 a 6,9 cm y 50% para los mayores de 7 cm.

Multicentricidad: Los carcinomas son encontrados frecuentemente en múltiples sitios dentro de la misma glándula tiroides. Por conveniencia los nódulos tumorales mayores son considerados las lesiones primarias. La incidencia de multicentricidad es reportada comúnmente como del 21 al 46%.

Invasión vascular: 7-14% demuestran invasión a los vasos sanguíneos. Invasión capsular e invasión extratiroidea: se produce en 5 a 34% de pacientes con cáncer tiroides está asociado a la afección de ganglios linfáticos, recurrencia local, y metástasis a distancia. La supervivencia de pacientes con invasión extra tiroidea y cáncer papilar es de 79 a 86% a 5 años, 63 a 64% a los 10 años y 54 a 64% a los 15 años de seguimiento. La mayoría de los pacientes mueren de enfermedad metastásica.

Metástasis local: La incidencia de metástasis local en cáncer de papilar es alta, con un intervalo de 37 a 65%. La significación pronostica de las metástasis a ganglios linfáticos locales es controversial.

Metástasis a distancia: En 2 a 17% de los carcinomas papilares se encuentra extensión a sitios distantes. La incidencia aumenta con tumores de mayor tamaño. La mortalidad en este cuadro es de 36 a 47% en 5 años, 62 a 71% a los 10 años y aproximadamente del 70% a los 15 años. Las metástasis pulmonares de tipo macro nodulares con poca captación de yodo radiactivo tienen peor pronóstico que los micros nodulares con buena captación de yodo. Los pacientes mayores con metástasis a distancia (hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años) tienen una mortalidad del 92% comparada con 40% en pacientes jóvenes.

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Marcadores bioquímicos: una gran variedad de índices bioquímicos se han evaluado para valor pronóstico en cáncer papilar. La expresión de Catepsina D es alta en cáncer papilar y se ha visto que se correlaciona con el estadio clínico. Otros reportes han identificado varios factores pronósticos que pueden ayudar a identificar pacientes en riesgo particular de cáncer de tiroides agresivo. Estos incluyen ploidía del ADN, respuesta de la adenilatociclasa tumoral a la estimulación con TSH, estado de receptores del factor de crecimiento epidérmico, tumores multifocales y la presencia de genes supresores mutados como RAS positivo, GSP positivo, p21 positivo, p53 positivo.

Edad al momento del diagnóstico: con raras excepciones muchos estudios han demostrado aumento en la mortalidad específica de la enfermedad en grupos de pacientes mayores. Muchos clínicos encuentran que los 45, 50, o 60 años de edad tienen mayor significancia estadística. Los tumores se comportan más agresivos, metas atizan local y distalmente, donde mantienen una menor función diferenciada.

Sexo: los estudios realizados han encontrado que los pacientes masculinos tienen más riesgo de recurrencias y muertes que las mujeres. Las razones de esta discrepancia entre la incidencia de tumores mayores en mujeres y aumento de riesgo de malos resultados en hombres es desconocida, sin embargo se habla de tumores que expresan receptores de estrógenos y progesterona.

Enfermedad autoinmune del tiroides: esta patología es frecuente en la población y frecuentemente está asociada a cáncer papilar de tiroides. La manifestación más común de las enfermedades auto inmunes es la tiroiditis de Hashimoto. En parte las dificultades en determinar si la enfermedad de Graves tiene efectos sobre el cáncer de tiroides es secundario a las funciones heterogéneas de los anticuerpos generados contra las células foliculares, algunos bloquean y otros estimulan los receptores de tirotropina.

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Efectos pronósticos de la cirugía de tiroides: la tiroidectomía total para el tratamiento del cáncer papilar se ha aceptado como un procedimiento seguro con baja morbilidad en manos expertas. Las consecuencias pronosticas de la extensión de la resección de la tiroides son significativamente reducidas en pacientes tratados con tiroidectomías totales. Realizar solo una lobectomía puede resultar en un 5 a 10% de porcentaje de recurrencia en el lóbulo opuesto, una alta recurrencia tumoral y una alta incidencia de metástasis pulmonares (11%). El alto porcentaje de recurrencias en pacientes con metástasis a ganglios linfáticos cervicales y la multicentricidad de los tumores justifican la tiroidectomía bilateral y la ablación con yodo radiactivo. La cirugía mayor a una lobectomía fue una variable independiente que afecto la recurrencia de cáncer en varios estudios. Tercer objetivo; Estratificar a los pacientes según su riesgo de recurrencia o muerte por la enfermedad basada en los factores pronósticos identificados.

La tiroidectomía es un procedimiento seguro con baja mortalidad en manos expertas. Por el cual es uno de los principales tratamientos aplicado para personas con cáncer a la tiroides, las consecuencias pronosticas de este procedimiento se ha notado en muchos estudios dándonos resultados significativos, es decir que se recuperan en un 95% pacientes que han sido sometidos a este tipo de tratamiento y un 5% mueren. Luego de a ver tomado este tratamiento puede resultar en un 5% a 10% la recurrencia, en el lóbulo opuesto, una alta recurrencia tumoral y una alta incidencia de metástasis a causa de cáncer por celular malignas. Por lo que no es raro quienes sobre viven a un cáncer de tiroides se preocupen por las recurrencias. Como ocurre con todos los canceres, se puede presentar una recurrencia, incluso después de una terapia inicial satisfactoria contra el cáncer de la tiroides e incluso tras años sin que reaparezca la enfermedad. De hecho un 35% de los paciente con cáncer de tiroides bien diferenciado experimentan recurrencias dentro de las 40 años posteriores al tratamiento inicial y solamente dos tercios de ellas se presenta en los 10 primeros.

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La mayoría de las recurrencias del cáncer suceden dentro de los primeros años posteriores a la terapia. Como ocurre con el diagnostico inicial del cáncer de tiroides bien diferenciado, el pronostico mejora si la recurrencia se detecta en un tiempo oportuno, cuando el tumor es pequeño y localizado. Esta son dos buenas razones para comprender por que están importantes realizar controles rutinarios. Si se presenta una recurrencia, esta puede ser local (en el área del tiroides), o metástasis (en otra parte del cuerpo). Si la recuencia aparece en el área del tiroides, se puede tratar quirúrgicamente o con terapia de yodo radiactivo (RAI).

Recuencia fuera del área del tiroides Si el cáncer reaparece fuera del área de la tiroides, se dice que se ha metastatizado. Cuando el cáncer de tiroides metastatiza, puede aparecer en el sistema nervioso central, en los nódulos linfáticos del pecho, en zonas de los pulmones o huesos y en el cuello. Aun cuando el cáncer metastatiza, las células cancerosas siguen siendo células tiroides. De modo que si se detecta temprano y se confirma que se trata de una recurrencia, el cáncer de tiroides metastatizado puede tratarse de la misma manera que el cáncer primario, con cirugía, con yodo radioactivo o con ambas. Después de tratar una recurrencia, es posible que tenga que realizar seguimiento con mayor frecuencia durante los primeros años posteriores a la terapia.

Cuarto objetivo; Valorar la utilidad del tratamiento primario Durante el y tratamiento se debe valorar el factor riesgo-beneficio en el paciente que recibirá el tratamiento por primera vez. Tomando en cuenta que en un 15% tendrán efectos segundarios y un 85%se recuperan en su totalidad.

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CANCER DE LA TIROIDES

Además los pacientes deberían pesar en participar en un ensayo clínico para la mejor elección de tratamiento puede ser participar en ensayos clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer y se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos son seguros y confiables y que den mas ventajas, que los otros ya existentes. Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo. Los pacientes que han participado en los ensayos, también ayudan a mejorar la forma en que se trata la enfermedad en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamiento nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.

Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer. También puede necesitar pruebas de seguimiento. Algunas de las pruebas que usaron para diagnostico el cáncer o para determinar el estudio del cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en lo9s resultados de estas pruebas por lo que a veces se llama reestadificacion. Algunas

de las pruebas se seguirán repitiendo esporádicamente después de terminar el

tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la acción cambio o si el cáncer residió. Estas pruebas a veces se llaman de seguimiento o exámenes médicos los cuales tienen mucho valor en todo el tratamiento y investigación.

Quinto objetivo; Establecer las características del seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides.

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Para dar un seguimiento a los paciente con cáncer a la tiroides es muy importante tener en cuenta el tipo de tratamiento que tiene o esta llevando.

La sociedad de lucha contra el cáncer del ecuador se realiza estudios diferentes, dependiendo de cada caso del paciente.  

Cirugía (extracción del cáncer)

Radioterapia (uso de altas dosis de rayos X u otros rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas).



Terapia Hormonal (uso de hormonas para detener el crecimiento anormal de las células cancerosas).



Quimioterapia (uso de medicación para eliminar las células cancerosas).

La cirugía es le tratamiento mas común para el cáncer tiroideo. El medico puede eliminar tumor maligno empleando alguna de las siguientes operaciones. 

Lobectomía; operación en las que se extrae solo el lado de la tiroides donde se

encuentra el carcinoma. Se puede extraer ganglios linfáticos en el área (hacer una biopsia) para determinar si contiene células malignas.



Tiroidectomía casi total; operación en la que se extrae toda la tiroides salvo una pequeña parte.



Tiridectomia total; cuando se extrae todo el tiroides.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES ECUATORIONAS CON CÁNCER DE TIROIDES.

CASOS REPORTADOS POR LA SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL CANCER DEL ECUADOR, DURANTE 1999-2010.

Variable Estado marital Soltero

Casado

Separado

Divorciado

Viudo Desconocido Género

Femenino

Masculino

AUTOR: Nancy Encalada Sagbay

Frecuencia

%

179

14.0

15

1.2

809 87

63.5 6.8

154

12.1

156

12.2

30

1118

2.4

87.8

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60

CANCER DE LA TIROIDES

Región de salud de nacimiento Aguadilla

62

Arecibo

Bayamón

208

16.3

192

15.1

158

Caguas

Fajardo

36

Mayagüez

Metropolitana Desconocida

12.4 2.8

136

10.7

250

19.6

174

Ponce

4.9

58

13.7 4.5

Región de salud de residencia Aguadilla

61

Arecibo

Bayamón

155

12.2

159

12.5

191

Caguas

Fajardo

39

Mayagüez

105

Metropolitana Ponce

0.2

424

Desconocida

8.2

3

682

Rural

3.1

26.3

Zona de residencia Urbana

15.0

335 226

Desconocida

4.8

168

17.7

53.5 33.3

13.2

a = Subregión de salud Regiones y subregiones de salud de nacimiento 30 Las seis regiones y las dos subregiones de salud del Departamento de Salud de Ecuador estuvieron representadas en el estudio como lugares de nacimiento. De este grupo, las

primeras tres regiones con las proporciones mayores de pacientes con cáncer de la tiroides,

quienes nacieron en éstas, fueron las siguientes: Región de costa (19.6%), Región de sierra (16.3%) y Región de oriente (15.1%).

Regiones y subregiones de salud de residencia 30

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CANCER DE LA TIROIDES

De las ocho regiones y subregiones de salud de Ecuador, las tres regiones que presentaron las

proporciones mayores de pacientes con cáncer de tiroides, quienes residían en éstas, fueron las siguientes: Región Manabí (26.3%), Región de Quito (17.7%) y Región de Napo (15.0%). Zona de residencia La proporción mayor de los pacientes con cáncer de tiroides residía en la zona urbana al

momento del diagnóstico de la enfermedad, con un 53.5% de éstos. Por otro lado, el 33.3% de

los pacientes residía en la zona rural al momento del diagnóstico del cáncer de tiroides. El restante 13.2% de estos pacientes, no presentó la información relacionada con la zona residencial.

Características del diagnóstico En esta sección se discuten aquellas características del diagnóstico de cáncer de tiroides de los

pacientes estudiados. Año del diagnóstico

Para el variable año del diagnóstico se encontró que durante el período de 1999 a 2005 hubo

un aumento pequeño y gradual en la proporción de pacientes con cáncer de laringe. Por otro lado, durante el período de 2005 a 2009 el patrón de las proporciones de pacientes fue uno

constante, mientras que de 2009 a 2010 hubo otro pequeño aumento en las proporciones. Al

analizar el período bajo estudio, desde que el mismo comenzó hasta que finalizó, se encontró que la proporción de pacientes aumentó en un 4.5%. Base o confirmación del diagnóstico La prueba clínica o procedimiento más utilizado para confirmar el diagnóstico del cáncer de

tiroides fue la histología positiva (95.3%). Para el 4.1% de los pacientes se desconoce si fue

confirmado o no el diagnóstico de cáncer de tiroides. Para siete pacientes, el cáncer de tiroides fue confirmado por otras pruebas (citología exfoliativa positiva, visualización directa, radiografía u otra técnica de imagen, y diagnóstico clínico).

CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO REALIZADO A LOS PACIENTES ECUADOR CON CÁNCER DE TIROIDES.

CASOS REPORTADOS POR LA SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER DEL ECUADOR DURANTE 1999-2010

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CANCER DE LA TIROIDES

Variable Año del diagnóstico 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Base del diagnóstico Histología positiva Otras técnicas Desconocido

Edad al diagnóstico < 45

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

Etapa del cáncer I. "In situ"

II. Localizado

III. Regionales IV. Metástasis

V. Desconocida Localización anatómica del tumor Glotis

Supra glotis Otras

No especificada Secuencia del tumor

AUTOR: Nancy Encalada Sagbay

Frecuencia

%

70

5.5

101

7.9

92

108 112 106 105 102 112 122 117

7.2 8.5 8.8 8.3 8.2 8.0 8.8 9.6 9.2

127

10.0

1214

95.3

53

4.1

7

59

0.6

4.6

53

4.2

155

12.2

214

16.8

296

23.2

96

196 205

58

7.5

15.4 16.1

4.6

749

58.8

59

4.6

301 107

23.6 8.4

758

59.5

56

4.4

308

24.2

152

11.9

1217

95.5

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63

CANCER DE LA TIROIDES

1er primario

2do primario

3er , 4to y 5to primario

49 8

3.8

0.7

a = Incluye citología exfoliativa positiva, visualización directa, radiografía u otra técnica de imagen, y diagnóstico clínico.

b= Incluye cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado. Después de reagrupar la variable que representa a la edad al momento del diagnóstico, se encontró que, en general, la proporción de pacientes aumenta a medida que la edad también lo hace. La menor proporción de pacientes con cáncer de tiroides se encontró en el grupo de edad de 45 a 49 años, con un 4.2%. Esta proporción de pacientes continúa su patrón ascendente hasta llegar al grupo de 75 años o más para el cual se encontró una proporción de 23.2%. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

La etapa en la cual el tumor se encontraba localizado en la tiroides (Etapa II) fue aquélla en la que se diagnosticó la enfermedad en la mayoría de los pacientes (58.8%). A esta etapa le siguió aquélla en la cual el cáncer se encuentra regionalizado en la tiroides (Etapa III), con un 23.6% de los pacientes. Las etapas "in situ" (Etapa I) y metástasis (Etapa IV) fueron las siguientes etapas con las proporciones mayores de pacientes con cáncer de la tiroides, cada una con un 4.6%. Del total de pacientes diagnosticados con cáncer de la tiroides, se desconoce la etapa del tumor del 8.4% de éstos. Localización anatómica del tumor

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Entre las diferentes localizaciones anatómicas de la tiroides que son afectadas por el cáncer, la glotis fue la localización donde se encontraba el tumor al momento del diagnosticó en la mayoría de los pacientes (59.5%). La supraglotis fue la siguiente localización anatómica, en la cual el 24.2% de los pacientes presentó el cáncer al momento del diagnóstico. Otras localizaciones anatómicas en las cuales se encontró el tumor al momento del diagnóstico, y que representaron menos del 5% de los pacientes, fueron los cartílagos laríngeos, la subglotis y el área en la cual el tumor estaba solapado en la tiroides. Para el 11.9% de los pacientes no se especificó la localización anatómica en la cual se encontraba el tumor al momento del diagnóstico del cáncer de laringe. Secuencia del cáncer Para la mayoría de los pacientes, el cáncer de tiroides fue el primer cáncer primario que les fue diagnosticado, con un 95.5% de éstos. Para el restante 4.5% de los pacientes con cáncer de tiroides, la enfermedad constituyó el segundo cáncer primario o mayor que les fue diagnosticado. Características del tratamiento El tratamiento que se les administró a los pacientes con cáncer de laringe constituye la parte más importante de este estudio. En esta sección se discuten los resultados obtenidos para las características del mismo, las cuales fueron analizadas como parte del estudio. Cirugía La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides no recibió tratamiento quirúrgico para combatir la enfermedad. Se encontró que del total de pacientes estudiados, un 67.9% de éstos no recibió ningún tipo de cirugía. Las razones por las cuales no se efectuó la cirugía en estos pacientes con cáncer de tiroides son varias. Entre éstas se encontró que el 25.0% de los pacientes había recibido previamente tratamiento quirúrgico. Desafortunadamente, en la

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mayoría de los pacientes se desconoce cuál es la razón para no recibir el tratamiento quirúrgico (74.6%). Quimioterapia La mayor parte de los pacientes con cáncer de tiroides (89.8%) no recibió ningún tipo de quimioterapia como tratamiento para la enfermedad. Este dato es indicador de que este tipo de tratamiento es el menos administrado en Ecuador a los pacientes con cáncer de tiroides. Entre el total de pacientes estudiados se encontró que el 1.6% de éstos recibió quimioterapia de agentes sencillo o múltiples. Para el 2.2% de los pacientes no se especificó el tipo de quimioterapia que les fue administrada, mientras que para el 6.2% de éstos se desconoce si se les administró este tipo de tratamiento o no. Radioterapia Contrario a la cirugía y a la quimioterapia, la radioterapia es el tratamiento más administrado en Ecuador a los pacientes con cáncer de tiroides. Del total de pacientes con cáncer de tiroides que fueron estudiados, un 75.2% de éstos recibió radioterapia, específicamente la radiación por emisión. El 16.5% de estos pacientes no recibió ningún tipo de radioterapia. Finalmente, para el 2.0% de los pacientes no se especificó el tipo de radioterapia administrada, mientras que en el 5.4% de éstos se desconoce si se les administró o no este tipo de tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO ADMINISTRADO A LOS PACIENTES ECUATORIONOS CON CÁNCER DE TIROIDES.

CASOS REPORTADOS POR LA SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL CANCER DEL ECUADOR DURANTE 1999-2010.

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Variable Cirugía

Ninguna

Supraradical Radical

Limitada

No especificada o desconocida Razón para no recibir cirugíaa Previamente efectuada Otras razonesb

Se desconoce la razón Quimioterapia Ninguna

Agentes sencillo o múltiples Recomendada

No especificada Desconocida

Frecuencia

%

865

67.9

215

16.9

77

6.0

40 77

3.2 6.0

216

25.0

645

74.6

1144

89.8

3

0.2

4

20 28 79

0.4

1.6 2.2 6.2

Radioterapia

210

16.5

Radiación por emisión

10

0.8

Ninguna

Recomendada

No especificada Desconocida Otro tipo de tratamiento Ninguno

Ensayo clínico 'doble-ciego' Hormonoterapia Desconocido

958 26 69

75.2 2.0 5.4

1193

93.6

4

0.3

1

76

0.1 6.0

a = Solamente se incluyeron los pacientes que no recibieron ninguna cirugía (n=865).

b = Incluye contraindicada y paciente, guardián o ambos no admiten la cirugía. c = En 1 caso el paciente, el guardián, o ambos no admitieron la radioterapia.

Otro tipo de tratamiento Además de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, pocos tratamientos se han administrado a los pacientes con cáncer de la tiroides. Entre estos tratamientos se encontraron la hormonoterapia, la cual fue administrada al 0.3% de los pacientes y el ensayo clínico 'doble-

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ciego', el cual fue administrado al 0.1% de éstos. Para el 6.0% de los pacientes con cáncer de tiroides, se desconoce si éstos recibieron o no otro tipo de tratamiento diferente a aquéllos que fueron discutidos. Tratamientos administrados Para propósitos de este estudio, los tres tipos de tratamientos principales que son administrados en Ecuador fueron reagrupados de acuerdo a las siguientes siete combinaciones posibles: cirugía, quimioterapia, radioterapia, cirugía-quimioterapia, cirugía-radioterapia, quimioterapia-radioterapia y cirugía-quimioterapia-radioterapia. Luego de analizar los datos se encontró que la proporción mayor de los pacientes recibió la radioterapia como tratamiento para combatir el cáncer de tiroides, con un 59.6% de éstos. A la radioterapia le siguió la combinación de cirugía y radioterapia, la cual fue administrada al 14.4% de los pacientes con cáncer de tiroides. Este tratamiento fue seguido por la cirugía, la cual fue administrada al 11.3% de los pacientes. Se encontró que menos del 2% de los pacientes recibieron la quimioterapia, y las combinaciones quimioterapia-radioterapia y cirugía-quimioterapia-radioterapia. Para el resto de los pacientes con cáncer de tiroides, se encontró que el 3.8% recibió otro tipo de tratamiento, el 4.9% no recibió ningún tipo de tratamiento, y para el 4.4% se desconoce o no se especificó el tipo de tratamiento. Ninguno de los pacientes recibió la combinación de cirugía y quimioterapia. La descripción de esta variable indica que para los análisis bivariado y de supervivencia se utilizarán tres grupos principales de tratamientos. Estos grupos son los siguientes: los pacientes con cáncer de tiroides a quienes se les administró sólo radioterapia, aquellos pacientes a quienes se les administró sólo cirugía, y finalmente, aquéllos a quienes se les administró la combinación de cirugía y radioterapia. Los restantes grupos de tratamientos no fueron utilizados (quimioterapia, cirugía-quimioterapia, quimioterapia-radioterapia, cirugía-

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quimioterapia-radioterapia) debido a que la frecuencia de pacientes en los mismos era muy baja.

TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LOS PACIENTES ECUATORIANOS CON CÁNCER DE TIROIDES. CASOS REPORTADOS POR LA SOCIDAD DE LUCHA CON TRA EN CANCER DURANTE 19992010 Variable Combinación de los tratamientos         

Solamente radioterapia

Frecuencia

%

760

59.6

144

11.3

184

Cirugía y radioterapia Solamente cirugía

62

Ninguno

56

Desconocido o no especificado

48

Otro tratamiento o combinación

10

Quimioterapia y radioterapia

8

Solamente quimioterapia

2

Cirugía, quimioterapia y radioterapia

14.4 4.9 4.4 3.8 0.8 0.6 0.2

Características del seguimiento En la discusión siguiente se presentan las diferentes características del seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides. Condición del paciente

La variable condición del seguimiento representa el estado o la condición en que se encontraba el paciente con cáncer de tiroides en la fecha del último seguimiento. El tiempo promedio transcurrido entre la fecha del diagnóstico del cáncer de tiroides y la fecha del último seguimiento de los pacientes estudiados, fue en el 2009, con una desviación estándar

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de 20 años. En este estudio la proporción mayor de los pacientes con cáncer de tiroides había fallecido para la última fecha de seguimiento. Del total de pacientes con cáncer de la tiroides que fueron estudiados, el 55.0% de éstos había fallecido. El restante 45.0% estaba vivo para la última fecha de seguimiento. Según SOLCA, la última fecha de seguimiento de los pacientes que habían fallecido corresponde a la fecha de defunción de éstos. 

Autopsia y su diagnóstico

Del total de pacientes con cáncer de tiroides, quienes para la fecha del último seguimiento habían fallecido, solamente a un 3.4% de éstos se le había realizado autopsia. A un 94.2% de estos pacientes no se les realizó autopsia, mientras que para el 2.4% se desconoce si se les realizó autopsia o no. Entre aquellos pacientes a los cuales se les realizó autopsia, se encontró que para el 41.7% de éstos se diagnosticó en la autopsia que la muerte había sido causada por el cáncer de tiroides. Para el restante 58.3% se desconoce cuál fue el diagnóstico de la autopsia.

CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ECUATRORIANOS CON CÁNCER DE TIROIDES. CASOS REPORTADOS POR LA SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL CANCER DEL ECUADOR DURANTE 1999-2010 Variable Condición del paciente Vivo

Autopsia

Realizada

573

45.0

24

3.4

55.0

660

No realizada

94.2

17

Desconocida Diagnóstico de la autopsiac Muerte causada por el cáncer de laringe

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%

701

Muerto

Desconocido

Frecuencia

1014

2.4

41.7 58.3

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283

40.4

74

10.6

53

7.6

Neoplasma maligno de los bronquios y los pulmones no

27

3.9

Neoplasma maligno de la supraglotise

22

3.1

Neoplasma maligno de la glotis

19

2.7

Neoplasma maligno del estómago no especificado

14

2.0

Causa de muerte    

Neoplasma maligno de la tiroides no especificado Neoplasma maligno de la faringe no especificado Neoplasma maligno del esófago no especificado especificado

      

Neoplasma maligno del cuero cabelludo y de la piel del cuello

16

Arterosclerosis coronaria

Infarto agudo al miocardio de localización no especificada Información no disponible

2.3

10

1.4

10

1.4

17

2.4

a = Media del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el último seguimiento: 2.51 años; Desviación estándar: 2.53 años.

b = Solamente se incluyeron los pacientes que habían fallecido.

c = Solamente se incluyeron los pacientes a quienes se les realizó la autopsia.

d = Primeras diez causas de muerte.

e = Causa de muerte asociada al cáncer de laringe.

Causa de muerte Para codificar la variable que representa a la causa de muerte, en el SOLCA se utiliza la novena revisión de la 'Clasificación Internacional de Enfermedades. del total de 80 causas de muerte registradas entre los pacientes con cáncer de tiroides, quienes para la fecha del último

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seguimiento habían fallecido, las primeras diez causas fueron las siguientes: Neoplasma maligno de la tiroides no especificado (40.4%), neoplasma maligno de la tiroides no especificado (10.6%), neoplasma maligno del esófago no especificado (7.6%), neoplasma maligno de los bronquios y los pulmones no especificado (3.9%), neoplasma maligno de la supraglotis (3.1%), neoplasma maligno del cuero cabelludo y de la piel del cuello (2.7%), neoplasma maligno de la glotis (2.3%), arterosclerosis coronaria (2.0%), neoplasma maligno del estómago no especificado (1.4%), e infarto agudo al miocardio de localización no especificada (1.4%). Para el 2.4% de los pacientes la información sobre la causa de muerte no estuvo disponible. Homogeneidad de los grupos de tratamientos de acuerdo con las características de los pacientes Las variables asociadas al tratamiento administrado a los pacientes con cáncer de tiroides, son las variables que mayor relevancia tienen en el estudio que se presenta en este documento. Como parte fundamental del análisis estadístico, a continuación se presentan las comparaciones realizadas para algunos de los tratamientos administrados a los pacientes con cáncer de tiroides : cirugía vs. radioterapia, cirugía vs. cirugía-radioterapia, y radioterapia vs. cirugía-radioterapia. Estas comparaciones fueron realizadas considerando algunas de las variables que han sido analizadas en las secciones anteriores. Entre las variables demográficas se consideraron el género, la región de salud de residencia y la zona de residencia. Entre aquéllas asociadas al diagnóstico fueron consideradas la edad al momento del diagnóstico, la etapa del cáncer, la localización anatómica del tumor y la secuencia del tumor. Finalmente, entre aquellas variables asociadas al seguimiento fue considerada la condición o estado del paciente luego del seguimiento. En esta sección la discusión comienza con la comparación entre los pacientes a quienes se les administró cirugía y aquéllos a quienes se les administró radioterapia. Luego, se discute la comparación entre los pacientes a quienes se les administró cirugía y aquéllos a quienes se les

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administró cirugía y radioterapia. Finalmente, se discute la comparación entre los pacientes a quienes se les administró radioterapia y aquéllos a quienes se les administró cirugía y radioterapia. Para hacer referencia a estos tres grupos de tratamientos se utilizarán las abreviaciones siguientes: Grupo C = cirugía, Grupo R = radioterapia y Grupo CR = cirugíaradioterapia. Para aquellos pacientes que pertenecían a otros grupos de tratamientos (quimioterapia, cirugía-quimioterapia, quimioterapia-radioterapia, cirugía-quimioterapiaradioterapia) no se realizaron comparaciones debido a que la frecuencia de éstos era baja.

Recomendaciones Establecer un protocolo para el manejo de pacientes con cáncer de tiroides, que

permita la correcta utilización de tratamientos como método diagnóstico de primera línea, debido a su alta sensibilidad y especificidad, bajo costo y accesibilidad en nuestro medio.

Promover una mejor comunicación entre el médico y el patólogo, para obtener el mayor beneficio posible del tratamiento de manera que proporcione una información

clínica completa del paciente y sus estudios complementarios, así como la interpretación adecuada del reporte citológico.

Informar al paciente acerca de la importancia del tratamiento, cuidado y prevención

todo agrandamiento se en la glándula tiroides, para detectar oportunamente una lesión maligna.

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INDICE CAPITULO I Pág. Introducción……………………………………………………………………..…v

1.-Generalidades de la tiroides…………………………………………………..…8 1.1.-funcion…………………………………………………………………….…10 1.2.-Tipo de hormonas que producen…………………………………………..…10 1.3.-Importancia en el metabolismo………………………………………………10

1.4.-Alteraciones que producen……………………………………………………11 1.5.-Manifestaciones y recomendaciones de la patología…………………………11 2.-Estructura de la glándula tiroides…………………………………….…………12 CAPITULO II 1.-Epidemiologia………………………….……………………………………….13 2.-Patogenesis………………………………………………………………………14 3.-Etiologia…………………………………………………………………………14 3.1.-Neoplasia maligna……………………………………………………14 3.2.-Hipertrofia del timo, amígdalas y de las adenoides……….…………15

4.-Clasificacion……………………………………………………………………..16 4.1.-Papilare…………………………..……………………………….……16 4.2.-Foliculares……………………….……………………….…………….17

4.3.-Indiferenciados…………………………………………...……….……18 5.-Patologia……………………………………………………………………..……18

6.-Factores histopatológicos……………………………………………………….…19 CAPITULO III Síntomas de la patología: 1.-Nodulo en el cuello…………………………………………………………….….22 2.-Cuerdas bucales……………………………………………………………………23 3.-Dolor de cuello y oídos……………………………………………………………23

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4.-Problemas de respiración………………………………………………………….23 Cáncer del tiroides factor de riesgo

1.-Edad……………………………………………………………………………….24 2.-Sexo……………………………………………………………………………….24

3-Exposicion a radiación……………………………………………………………..24 CAPITULO IV Diagnostico de laboratorio: 1.-Examen físico………………………………………………………………….…26 2.-Examen complementario…………………………………………………………27 2.1.-Biopsias con aguja……………………………………………………..27 2.2.-Ecografia…………………………………………………………..………28 2.3.-Marcados Tumorales………………..……………..………………………28 2.3.1-LT4………………………………………………………………29

2.3.2.-LT3………………………….…………………………………..31 2.3.3.-TSH……………………………………………...………………31 CAPITULO V Datos clínicos: 1.-Alteracion hormonales………………………………………………………………32 Tratamiento: 1.-

Radioterapia…………………………………………………………………………33 2.-Quimioterapia………………………………………………………………………33 3.-Yodo radiactivo………………………………………………………….…………33

4.-Cirugia………………………………………………………………………………34 5.-Farmaco Cumarina…………………………………………………………………34 6.-Medicina

natural…………………………………………………………………….35

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7.-Levotiroxina………………………………………………………………..………36 8.-Terapia hormonas…………………………………………………………..………36 CAPITULO VI Prevención: 1.-Dieta balanceada……………………………………………….……………………37

2.-Problemas Hereditarios…………………………………….….……………………37 3.-Otras medidas………………………………………………….……………………38

Bibliografía AUTOR: Nancy Encalada Sagbay

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