Carcinoma de tiroides J. L. Barbería· / L. Forg a· / M . Goena· / E. M onea da· / J. Saavedra· / J. Salvador·

Generalidades Dentro de los carcinomas de tejidos blandos que asientan en el organismo, es quizá el de tiroides el que presenta una serie de peculiaridades que Je caracterizan y distinguen de los demás: a) El carcinoma papilar, debido a su lento crecimiento, tiene supervivencias que se pueden contar por décadas o incluso por años aun en presencia de metástasis a distancia. b) Por el contrario la variedad anaplásica de carcinoma de tiroides tiene una evolución fulminante, siendo raros los pacientes que sobrepasan el año de vida una vez realizado el diagnóstico. c) Es de los pocos. carcinomas en que un elemento fisiológico (el yodo), qué el tiroides necesita para la formación de hormona tiroidea, puede ser utilizado en su variedad radiactiva (l-131) para tratamiento del carcinoma tiroideo (fig. 1). Casi siempre se suele presentar como un nódulo solitario que aparece en el cuello del paciente o bien como un bocio uni o multinodular preexistente, que ha experimentado aumento de tamaño y en cuyo interior pueden apreciarse zonas gammagráficamente no yodocaptantes. Entonces se plantea la gran disyuntiva para el médico que debe decidir sobre su presunta malignidad, y todos sabemos lo difícil que es emitir taljuicio, máxime si el paciente proviene de una zona endémica, pues en dicho bocio casi con seguridad existirá parénquima no captante, así como plantear toda una serie de actitudes terapéuticas (radicalidad de la exéresis quirúrgica, empleo de hormona tiroidea, radioterapia, 1-131, etc.), cuando en la actualidad aún existen discrepancias entre diversos autores en cuanto a su aplicación.

Frecuencia Las estadísticas son dispares en cuanto a resultados, pues en muchas ocasiones el carcinoma, debido a su pequeño tamaño (muchos son de 1 mm y la mayoría inferiores a 0,5 cm), ha pasado desapercibido durante la vida del paciente y se convierte en un hallazgo de

• Departamento de Endocrinología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

autopsia. Así, hay autores 40 que encuentran un 28,4 % de carcinomas ocultos en autopsias, mientras que Nishiyama y colaboradores 34 reportan el 13 % y en un estudio sobre 1.167 glándulas tiroideas, se objetivó el hallazgo de un 11 %. Otra cosa es la aparición de un nódulo tiroideo palpable, que, especialmente en la mujer, es un hallazgo bastante frecuente, pues en el estudio Framinham 47 se cifra en un 4 % de la población adulta. Maxon y colaboradores 30 reportan entre el 1-5 %, dependiendo de la edad de la vida en que se realice la encuesta. De todo ello se deduce que un nódulo tiroideo es hallazgo frecuente y será el médico el encargado de decidir sobre la agresividad del tratamiento, teniendo presente que un 4-1 7 % 33, 48 de los nódulos tiroideos intervenidos son asiento de una degeneración maligna.

Clasificación En años anteriores no existía acuerdo sobre la clasificación del carcinoma de tiroides pero recientemente, en el curso de la última década, gracias al informe de la Organización Mundial de la Salud 51 y a otras publicaciones 3, 31 , se ha simplificado mucho dicha clasificación (fig . 2). Así, dentro de los carcinomas originados en las células foliculares del tiroides, se pueden separar tumores diferenciados (carcinoma papilar, folicular o mixto) e indiferenciados (carcinoma anaplásico). La evidencia de que el carcinoma anaplásico surge a partir de un carcinoma diferenciado preexistente de origen folicular, la aporta el hallazgo de pequeñas áreas de carcinoma papilar y/o folicular en el seno de algunos anaplásicos; el porcentaje de este tipo de hallazgos aumentaría en el caso de realizarse de forma sistemática un estudio seriado del tumor 49 . El carcinoma medular de tiroides, originado en las células parafoliculares, deberá ser englobado dentro de los apudomas y en consecuencia no será considerado aquí. El comportamiento de estos tipos histológicos es distinto en varios aspectos tales como la edad (papilar en jóvenes y anaplásico en personas mayores tras muchos años de carcinoma diferenciado), metástasis (linfáticas en el papilar, hematógenas en el folicular y locales en el anaplásico), relacionándose todos estos aspectos muy estrechamente con el grado de supervivencia del paciente 14, 45 • REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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CA.

3

CA. ANAPLASICO

PAPILAR

%

SUPERVIVENCIA

SUPERVIVENCIA

100 100 OCULTO

80

80 INTRAT IROIOEO

60

60 40

EXTRAT 1RO1 DEO

''º 20

20

5

10

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20

AÑOS

o

12

24

36

48

MESES

Fig. 1.-Características principales del carcinoma de tiroides.

Factores etiológicos

Son diversos los factores etiológicos involucrados de forma diferente en la aparición del carcinoma tiroideo (raza, sexo, herencia, radiación previa, contenido de yodo en la dieta, etc.). pero quizá los de mayor consistencia pueden ser, el antecedente de una radiación previa del cuello y el contenido en yodo de la dieta (fig. 3). Entre los años 1920 a 1950 existía la costumbre de indicar radioterapia externa de cabeza, cuello y parte superior de tórax, para el tratamiento de afecciones tan banales como adenoiditis, amigdalitis, infartos ganglionares, etc .... , habiéndose descubierto a posteriori la aparición en estos pacientes de nódulos tiroideos palpables, de los que un 30 % eran carcinomas tiroideos 29 , apreciándose mayor incidencia entre los 3 y 25 años de la radiación y siendo el riesgo de aparición de un carcinoma, directamente proporcional a la dosis de radiación externa recibida 29 . Schneider y colaboradores 43 en 1712. pacientes irradiados encuentran 108 carcinomas tiroideos diagnosticados por diversos métodos, en los que existía un gran porcentaje de bilateralidad o multicentricidad (fig. 4). En el mismo sentido también habla el trabajo de Razack y colaboradores 39 que de 7 3 5 pacientes previamente sometidos a radiación externa del cuello, 159 tenían palpable el tiroides y de los 49 tiroidectomizados después del tratamiento con hormona tiroidea, aparecieron 11 carcinomas (fig. 5).

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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

En relación con la cantidad de yodo de la dieta, la elevación del mismo predispone a la aparición de carcinomas papilares, mientras que la ingesta pobre en yodo, tal y como ocurre en zonas bociosas, facilita la aparición de carcinomas foliculares, posiblemente como consecuencia de la permanente estimulación del parénquima tiroideo por la TSH endógena 11, 49 • En este sentido abunda entre otros, el reciente informe de Loehrs 23 , sobre la desfavorable evolución retrospectiva de los carcinomas en un área bociosa, ya que un gran porcentaje de carcinomas foliculares en el momento del diagnóstico se encontraban en estadio avanzado (21 % tenían metástasis a distancia) y únicamente el 60 % de los carcinomas papilares hallados superaron los 5 años de vida, encontrándose por otra parte un 26 % de carcinomas anaplásicos; las razones para la desfavorable evolución de los carcinomas foliculares y anaplásicos de esta casuística, estarían fundamentadas en el déficit de yodo (zona bociosa) con permanente estimulación de TSH endógena, así como a la detección tardía del carcinoma en un bocio de varios años de evolución. Un aspecto importante en la evolución y crecimiento de los carcinomas papilar y folicular, es la dependencia que tienen ambos en relación con la TSH, que es capaz de estimular su crecimiento, ya que estudios realizados por Ichikawa 19 han demostrado la existencia en dichos tumores de receptores para TSH. Esto tiene una implicación terapéutica, pues justifica el empleo de hormona

tiroidea para frenar la TSH y en definitiva el crecimiento tumoral en aquellos carcinomas diferenciados hormonodependientes.

Carcinoma papilar La frecuencia de este tumor oscila entre el 40- 70 %, afectando a pacientes jóvenes entre 20-40 años y siendo 2-3 veces más frecuente en las mujeres. Se objetiva la existencia previa de radiación externa del cuello en un elevado porcentaje de casos y es más común en aquellas zonas con elevada ingesta de yodo 50 • El carcinoma papilar es de tamaño variable, desde el tumor microscópico hasta el que afecta la cápsula del tiroides, creciendo hacia las estructuras próximas del cuello. Es un tumor no encapsulado, de crecimiento muy lento, pudiendo permanecer años localizado dentro del tiroides. Cuando crece tiende a hacerlo de forma multicéntrica, propagándose a través de los linfáticos intratiroideos hacia los regionales (istmo tiroideo, linfáticos satélites de las arterias tiroideas superior e inferior, cadena yugular, linfáticos supraclaviculares, cervicales, traqueales, carotídeos y raramente axilares) no siendo por tanto extraño, que entre un 25-50 % 28 y en otras series 32 hasta el 7 5 % de los pacientes tengan ya afectación macroscópica linfática cervical en el momento en que se realiza la cirugía, pudiéndose llegar a un 90 % si se hace un estudio microscópico sistematizado de los ganglios regionales. Las metástasis a· pulmón

se ven en poco más del 1 % en el momento inicial del diagnóstico, sobre todo en pacientes jóvenes, pero en estadías avanzados de la enfermedad, sobre todo en personas mayores, pueden existir metástasis pulmonares y hepáticas masivas responsables de la muerte de las mismas 44 . Debido al lento crecimiento del tumor, la supervivencia de la mayoría de los pacientes es elevada, no siendo extraño observar pacientes después de 30-40 años de realizado el diagnóstico. Cady y cols. 7 reportan una mortalidad del 1O % a los 15 años y Mazzaferri 28 observa sólo 6 fallecimientos en 5 7 6 pacientes seguidos durante más de 10 años. Incluso en presencia de metástasis pulmonares 33 la supervivencia se puede prolongar entre 1O y 15 años. Existen ciertos factores que van a influir sobre el pronóstico. Se sabe, por ejemplo, que los pacientes más jóvenes, sobre todo los niños, tienen un pronóstico excelente. También se ha observado que existe una relación directa entre la edad en que se realizó el diagnóstico y la mortalidad, siendo ésta más elevada cuando el paciente tiene 40 o más años 28 • Incluso esto se cumple en aquellos pacientes con metástasis pulmonares 33 , en los que la supervivencia disminuye drásticamente por n. ....... ,..,.~ ................. V.UVJ..l.J.J.Cl

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y

la recurrencia tumoral o la supervivencia del individuo. ·:Por-el contrario, el tamaño de la lesión inicial tiene gran importancia para el pronóstico, ya que aquellos tumores menores de 1,5 cm, de diámetro producen menos metástasis, tienen menos recidivas y su supervivencia es superior que los tumores de mayor diámetro o que

CELULAS FOLICULARES

CARCINOMA

CARCINOMA

PAPILAR

FOLICULAR

DIFERENCIADOS L1.0- 70

3

10-40

EDAD 20-40 A.

3

EDAD 50 A.

CARCINOMA ANAPLASICO INDIFERENCIADOS 5-25 % EDAD 65 A.

Fig. 2.-C/asificación del carcinoma de tiroides. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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FACTORES ETIOLOGICOS, TIPO HISTOLOGICO DEL CA. TIROIDEO

¡1

¡1

DIETA

DIETA ++

PAPILAR FOLICULAR

++

RADIACION

CA PREVIO

HERENCIA

++

+

+

ANAPLASICO

+

MEDULAR

+

+ ++

hg. '3.-Factores etiológicos de imporrancia en el carcinoma úe iiroiúes.

INCIDENCIA DE CARCINOMAS DE TIROIDES EN UNA POBLACION TRATADA CON RADIACION DE CARA Y CUELLO (SCHNEIDER A.B. Y COLS. CANCER 1980)

QUIRURGICO 38(35,23)

ESCINTIGRAFIA 27(253)

Fig. 4.-Incidencia