UNIVERSIDAD VERACRUZANA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO SECRETARIA DE SALUD HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO, VER

" HERNIA DIAFRAGMATICA POSTRAUMATICA CRONICA PRESENTACION DE C A S O S Y REVISION DE LA LITERATURA EN EL HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO "

T E S I S Q U E PARA O B T E N E R LA E S P E C I A L I D A D E N :

CIRUGIA GENERAL PRESENTA:: DR. J U A N C A R L O S P A G U A G A S O M A R R I B A ASESOR: DR. JAVIER REMES OJEDA

RIO BLANCO

VER

2000

H O S P I T A L R E G I O N A L D E RIO AUTORIZACION

BLANCO

D E IMPRESIÓN

HABIENDO REVISADO Y V A L O R A D O MINUCIOSAMENTE EL T R A B A J O DE TESIS Q U E LLEVA POR TITULO

" HERNIA DIAFRAGMATICA POSTRAUMATICA CRONICA , PRESENTACION DE CASOS Y REVISON DE LA LITERATURA EN EL HOSPITAL REGIONAL DE RIO B L A N C O "

AUTOR : DR. J U A N C A R L O S P A G U A G A S O M A R R I B A .

SE DETERMINA QUE CUMPLE CON LOS REQUISITOS PERTINENTES PARA SU APROBACION E IMPRESIÓN .

CIRUJANO GENERAL ADSCRITO

DEDICATORIA

DEDICO MI PEQUEÑO TRIUNFO: A DIOS POR PERMITIRME N A C E R . A MI M A D R E POR D A R M E L A VIDA, V E S T A R SIEMPRE A MI LADO. A MI E S P O S A POR SU APOYO INCONDICIONAL. A MIS HIJOS, C A R L O S Y ORLANDO, POR S E R LO Q U E MAS AMO. A MIS M A E S T R O S , PORQUE DE ELLOS H E APRENDIDO TANTO... V A TODOS LOS QUE DETRÁS DE MÍ ESTUVIERON A P O Y A N D O M E SIN NINGÚN COMPROMISO... M A S QUE SU AMISTAD. V TAMBIÉN A MÍ... POR Q U E A P E S A R DE TODO... V A SOV.

JCPS

"HERNIA DIAFRAGMATICA POSTRAUMATICA CRONICA PRESENTACION DE CASOS Y REVISION DE l_A LITERATURA EN EL HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO."

1. I N T R O D U C C I O N La ruptura diafragmática es una lesión común y un indicador de trauma severo. Aparece en el 5 % de las víctimas de accidentes automovilísticos hospitalizadas y en un 10 % de las víctimas de trauma penetrante en el tórax inferior o abdomen superior. Numerosos reportes describen ruptura esplenica en el 25 % de pacientes con ruptura diafragmática franca ( aplastamiento). Laceraciones hepáticas en el 25 % , fractura pélvica en el 40 % y desgarros torácicos aórticos en el 5 % 12.6.1217) La ruptura diafragmática en un indicador de lesiones graves asociadas las cuales desafortunadamente permanecen ocultas. 2 i Los órganos mas comúnmente herniados en la ruptura diafragmática izquierda son el estomago, colon, bazo e intestino delgado. (

El padecimiento es poco frecuente con una prevalencia aproximada en adultos con traumatismos torácico - abdominal del 4.8 % y con una incidencia a un menor en niños En la población civil la etiología más frecuente la constituyen los accidentes automovilísticos ( 53 al 85 % ) generado por el traumatismo de pecho y abdomen del conductor contra el volante al no utilizar el cinturón de seguridad le sigue en frecuencia la caída de altura. ( 3 2 % ) m No se conoce la incidencia exacta de la ruptura diafragmática . L a incidencia total encontrada en la autopsia de personas que mueren por lesión traumática es de solo del 2 al 5 % . L a ruptura diafragmática del lado izquierdo es de 70 a 90 % de los casos con una proporción 1 8 : 1 a favor de esta 4 (

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Los desgarros del lado derecho son ocho veces menos comunes que los del lado izquierdo y la invasión del espacio pericardial se presenta solamente en el 3 % de las hernias traumáticas del diafragma U . M 19I En ausencia de signos de lesión intraabdominal se debe procurar el establecer un diagnóstico temprano de hernia diafragmática ya que el retraso en esto implica que meses y años mas tarde se presentara esta entidad incrementando la morbimortalidad sobre todo cuando la viscera herniada esta comprometida

1

1.1 A N T E C E D E N T E S H I S T O R I C O S La ruptura diafragmática fue descrita por primera vez en 1541 por Sennertus, quien en una carta a Hildaini describió un descubrimiento en una autopsia en ia que el estómago estaba herniado en un defecto diafragmático secundario a una puñalada autoinflingida 7 meses antes 2.6.7> Paré describió en 1579 como el estómago y los intestinos se retraen dentro de la cavidad torácica después de una lesión en el diafragma (descripción en una autopsia realizada en una persona apuñalada 8 meses antes ) Bowditch, recibe el crédito por el primer diagnóstico antemorten en 1853; Riolfi es considerado como el que logró el primer restablecimiento exitoso en 1886. (

Pero en sí, el primer diagnóstico y corrección quirúrgica en un paciente con ruptura diafragmática fue hecha y reportada en 1900 por Walker, quien atendió a un paciente aplastado por un árbol u n í En la Literatura Mexicana se publicó el primer caso hace 130 años y aunque en nuestro país son escasas las publicaciones a este respecto se menciona lo siguiente, la publicada en 1985 en donde se presentan 7 casos y la publicada por el IMSS ( Centro Médico de Occidente) donde se presentan 20 casos (1991 )

1.2 F I S I O P A T O L O G I A

El trauma por aplastamiento secundario a un accidente vehicular es la causa más común de ruptura diafragmática. En las lesiones por estallamiento una fuerza masiva es aplicada al abdomen superior o parte baja del pecho ( tórax ) resultando en una súbita compresión hacia arriba. El repentino incremento en la presión intraabdominal relativa a la presión intratorácica resulta en un gradiente de presión a través del diafragma n i w En efecto cuando el abdomen se somete a un incremento repentino de presión, la fuerza es disipada periféricamente hacia fuera de la fuente de presión, el diafragma es el límite más móvil y el domo del mismo tiene una forma redondeada y es aquí donde se acumula la mayor parte de la presión con el consecuente desgarre del mismo

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DISCUSIÓN

Las lesiones diafragmáticas a menudo enfrentan al cirujano con una sutil presentación ante otras lesiones más obvias, y la dificultad diagnostica en el momento del trauma afronta mayor riesgo para el paciente al desarrollo de una hernia de presentación tardía. El trauma abdominal franco y las lesiones penetrantes a través del abdomen superior o tórax inferior involucran la posibilidad de desgarre o ruptura diafragmática, son estos los factores etiológicos de las hernias diafragmáticas (1.2.3...19)

Son muchas las ocasiones en las cuales los pacientes con trauma cerrado o penetrante solo son observados en las salas de urgencias manteniendo una conducta expectante y ante cualquier deterioro, se somete al paciente a una laparotomía de urgencias. Esto e s realmente cierto, pues la evaluación inicial puede mostrar a un paciente estable, y las radiografías pueden ser normales o solo mostrar datos de atelectasias básales o nebulosidades en las bases pulmonares (1,2.4.10.17.19) por afectación diafragmática de las mismas y mientras no se presente deterioro ya sea por lesión intestinal concomitante o sangrado profuso por estallamiento de viscera maciza el paciente e s egresado con la posibilidad o certeza que se desarrollará inevitablemente una hernia diafragmática de presentación tardía., en que las visceras herniadas ocupan una posición relativamente benigna (fase latente de GRIMES>4,

La duración en tiempo de estas hernias mantienen un margen desde meses posterior al trauma inicial e incluso años, esto encaja e n los casos que aquí s e presentan uno de los cuales tenía una evolución de 40 años posterior a un trauma cerrado, y pasando de la fase latente a la fase obstructiva de G R I M E S , motivo de su internamiento e intervención quirúrgica.

Nosotros presentamos aquí. 4 casos de hernia diafragmática d e presentación tardía, todos ellos adultos en edades comprendidas entre la cuarta y séptima década de la vida y del sexo masculino, 3 de ellos con antecedente de trauma penetrante, 2 en tórax inferior izquierdo y uno en abdomen superior, el cuarto paciente tenia el antecedente de trauma cerrado de abdomen y fue motivo de re-interrogatorio en el postquirúrgico inmediato, pues en un inicio no lo recordaba.

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El diagnostico de hernia diafragmática de presentación tardía es difícil más no imposible, en ocasiones el paciente es ingresado al hospital por cuadro característico de pancreatitis aguda (por alcohol), como sucedió en 2 de nuestros pacientes que eran alcohólicos crónicos y que tenían el antecedente de ingestas abundantes antes de su ingreso hospitalario y en cuyos casos no fue posible tener una correlación clínica con el recuento de amilasa sérica pues esta en los 2 casos fueron normales. E n relación a esto ninguno de los artículos revisados evocaba el antecedente de pancreatitis en sus pacientes, mas que la historia del trauma 0.2.3 u) La distensión abdominal que presentaron estos pacientes, se relacionó, con datos de ileo metabólico secundario a la gran perdida de líquidos y electrolitos, por los incontables vómitos que estos pacientes presentaron y que en la valoración radiológica inicial así se constató, además de sospecha de proceso neumónico basal izquierdo en las radiografías de tórax (iniciales) por las atelectasias y nebulosidades que estas mostraron, lo que apoyaba el agotamiento respiratorio que en uno de estos dos pacientes se presentó.

Nuestro tercer paciente un masculino de 70 años de edad con antecedentes de trauma cerrado en la región toraco-abdominal ocurrido 40 años antes y que se refería sano, con la salvedad que presentaba dificultad respiratoria de manera esporádica según él, después de aquel trauma no relacionado con el esfuerzo físico, pero en ocasiones desencadenado por este. Nos llamó la atención el motivo de su ingreso, él mencionó que tras de estar en contacto con el olor nauseabundo de un animal en descomposición y cursar con esfuerzo al vómito presento el dolor, a demás del agotamiento respiratorio y sensación de plenitud. Este relato nos muestra claramente que este paciente cursaba con una hernia diafragmática postraumática crónica, la cual mantenía una posición benigna y que sé incarceró en el instante en que aumentó la presión intrabdominal por el esfuerzo al vómito que este paciente realizó.

El ultimo de nuestros paciente fue internado en la sala de urgencias por síndrome de supresión etílica, referido de otra unidad medica y al ingreso a nuestro Hospital se detectó que cursaba con hernia diafragmática postraumática de presentación tardía, pues tenia el antecedente de ingreso previo a nuestro Hospital por una lesión penetrante en la región del epigastrio dos años previos, y que solo ameritó observación y dada su mejoría se le egreso. Los radiológicos al momento de su ingreso nos confirmaron la sospecha clínica.

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Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía con abordaje abdominal, dos de ellos, presentaron hernia diafragmaticas izquierdas (con el antecedente de trauma penetrante en parrilla costal izquierda; diez y veintiocho años previos). El órgano afectado en ellos fue colon transverso y el omento mayor y a los dos se les realizó omentectomía parcial resección intestinal, lavado toracoabdominal, colostomía y bolsa de Hartmann mas colocación de sello de agua izquierdo previa valsalva. El tercer paciente presentó también una hernia diafragmática derecha de 40 años de evolución secundaria a un trauma cerrado; el órgano afectado fue intestino delgado y a él se le resecó 60 centímetros del Ileon terminal mas enteroenteroanastomosis terminoterminal, lavado de cavidad toracoabdominal y colocación de sello de agua derecho. Nuestro último paciente estuvo hospitalizado en nuestro servicio de urgencias por un trauma penetrante en epigastrio dos años previos. Reingresó como síndrome de abstinencia por alcohol y se detectó en el prequirurgico que cursaba con hernia diafragmática de presentación tardía. A él se le encontró como hallazgo quirúrgico lesión diafragmática derecha e incluido en el defecto, ocupando la cavidad pleural derecha parte del colon ascendente, parte del colon transverso y casi la totalidad del yeyuno-Ileon, además de todo el omento, a él se le tuvo que realizar resección de 1.6 metros de yeyuno-ileon, por encontrarse necrosado, además de omentectomía total y cierre primario con anastomosis termino-terminal, mas colocación de sello de agua derecho. Este paciente cursó con fístula enterocutanea al quinto día del posquirurgico y ameritó nueva intervención y nutrición parenteral.

Tuvimos una defunción (caso uno) pues este paciente cursó con fecocontaminación y repercusión sistémica secundaria por sepsis y paro cardiorrespiratorio en quirófano el cual fue revertido. Pasó a la sala de unidad de cuidados intensivo donde 3 horas después del posquirurgico presentó nuevo paro cardiorrespiratorio el cual fue irreversible a las maniobras de resucitación. El resto de los pacientes evolucionaron hacia la mejoría y fueron egresados de nuestra institución en buenas condiciones generales. El pronostico en estos pacientes es en general bueno, cuando se alcanzan a detectar el problema de manera oportuna, y las complicaciones son inherentes al compromiso de la viscera herniada, podemos esperar pues: empiemas, paquipleuritis, neumonía, abscesos intra-abdominal recidiva de la hernia por mala técnica en la sutura del defecto diafragmático, debilidad diafragmática (por lesión del frénico) a i s s a i o i T )

En nuestro caso siendo un hospital de segundo nivel, que carece de estudio de imagen de mayor precisión y obviamente costo, como la tomografía axial computarizada (TAC) e imagen de resonancia magnética (IRM) y algunos más sofisticados. L a radiografía del tórax y abdomen siguen y seguirán siendo el método de elección y los estudios contrastados el complemento para aquellos casos de difícil diagnostico. 23

Nosotros estamos convencidos de que una buena anamnesis y el sustento radiológico son indispensables para un diagnóstico temprano de cualquier tipo de hernia tanto de presentación temprana como la tardía.

Presentamos en este trabajo los casos por separado anexando a cada uno de ellos las radiografías iniciales de tórax y abdomen y agregamos además una quinta radiografía de tórax, con el fin de reforzar el conocimiento, pues en este caso, se trata de una elongación diafragmática secundaria a la gran distensión de un proceso oclusivo y no a una hernia diafragmática.

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1

Bernard R. Boulanger, MD. Stuart E. M D . M A G N E T I C R E S O N A N C E IMAGING IN T R A U M A T I C D I P H R A G M A T I C R U P T U R E : (case reports) J Trauma 1992; (1):89-93.

2

Bryan F Meyer. MD. and Charles J . Mc. Cabe MD. F.A.C.S. T R A U M A T I C D I A P H R A G M A T I C HERNIA O C C U L T M A R K E R O F S E R I U S INJURY. Ann Surg 1993; 218 (6): 783-790.

3

David G . Disler, M D . and Salvatore A. Deluca, MD. T R A U M A T I C R U P T U R E O F T H E D I A P H R A G M A N D HERNIATION O F T H E LIVER. A m Fam Phys 1992; 46 (2): 453-456.

4

Degiannis, E; Levy R D . Sofianos. C. D I A P H R A G M A T I C HERNIATION A F T E R P E N E T R A T I N G T R A U M A . (Original articles) Br J Surg 1996; 83 (1): 88-91.

5

Domene C E. Volpe P Santo MA et LAPAROSCOPIC TREATMENT D I A P H R A G M A T I C H E R N I A . Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997; 8 (4): 225-229.

6

Humberto Arenas M. MD J . L. Gutiérrez de la Rosa y cols. Ruptura diafragmática post-traumàtica reporte de 20 casos. Rev Gastroenterol Mex 1991; 56 (1): 23-27.

7

James, R . M . B. S.; Gilbert. J . M.B.B.S. Byard. R. W. MD. P O S T T R A U M A T I C D I A P H R A G M A T I C HERNIA A N D D E A T H - E T I O L O G I C F A C T O R O R P U T R E F A C T I V E A R T I F A C T ? . (ARTICLES) A m J Forensic Med Pathol 1999; 20 (1): 66-69.

8

John W Lorimar. MD. F R C S C , Ken R. Reid MD. and Francois Raymond MD. BLUNT EXTRAPERITONEAL RUPTURE OF THE RIGHT H E M I D I A P H R A G M : (Case R e p o r t ) J Trauma 1994; 36 (3): 414-415.

9

Jonathan W. Serpell, M B B S . F R A C S . And William R Johnson, MD. TRAMATIC DIPHRAGMATIC HERNIA PRESENTING AS AN INTERCOSTAL HERNIA . ( C a s e report) J Trauma 1994; 36 (3): 421-423. 25

10

Kamelgard J . L; Harris L. Reardon M J . Reardon P R . T O R A C O S C O P I C REPAIR OF A R E C U R R E N T DIAPHRAGMATIC HERNIA (FOUR Y E A R S A F T E R T R A U M A , L A P A R O T O M Y A N D R E P A I R ) . A n n Thorac Surg 1999; 9 (2): 171-175.

11

Katz RI. Belenker S L Poppers P H . I N T R A O P E R A T I V E M A N A G E M E N T O F A PATIENT WICH A CHRONIC, PREVIOUSLY UNDIAGNOSED T R A U M A T I C D I A P H R A G MATIC H E R N I A . Clin Anesth J 1998; 10 (6): 506509.

12

Lin Y K . Huang B S , Shih C S . T R A U M A T I C D I A P H R A G M A T I C H E R N I A W I C H D E L A Y E D P R E S E N T A T I O N . M e d Chin J 1999; 62 (4): 223-225.

13

M. Fleyfel , J . F. Ferreira , H. G o n z a l e z . C A R D I A C T A M P O N A D E A F T E R I N T R A P E R I C A R D I A L D I A P H R A G M A T I C H E R N I A . Br Anesth J 1994; 73 (3): 249-251.

14

Montresor E. Mangiante G . Lupi A Di Guida et. D I A G N O S I S TREATMENT OF TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA D E L A Y E D P R E S E N T A T I O N . Minerva Chir 1997; 52 (7): 919-925.

15

Mura Kami J . Hirai T . Kamiyoshihara M et RIGHT T R A U M A T I C D I A P H R A G M A T I C HERNIA. Thorac Surg Japan J 1996; 49 (6): 508-511.

16

Seelig Matthias H. M D . Klingler Paul, M D . Schonleben Klaus M D . T E N S I O N F E C O P N E U M O T H O R A X D U E T O C O L O N I C P E R F O R A T I O N IN A D I A P H R A G M A T I C H E R N I A (Selected reports) C h e s t . 1999; 115 (1): 288291.

17

Thalmann C . Feigel M. L A P A R O S C O P I C C O L O N R E P O S I T I O N A N D CLOSURE O F D I A P H R A G M IN S E C O N D A R Y I N C A R C E R A T E D P R E E X I S T E N T D I A P H R A G M A T I C H E R N I A Chirurg 1998; 68 (3): 271-273.

18

Valestaqui Romel M D . Mehran R e z a J . M D C M . , F A C S . T R A U M A T I C H E R N I A O F T H E P E R I C A R D I U M . ( case report ) J Trauma 1999; 46 (3): 513-514. 26

AND WICH

Vazquez J . C . Castañeda E, B a z a n N . INTESTINAL O B S T R U C T I O N A S LATE PRESENTATION OF TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA Rev Gastroenterol del Peru 1996; 16 (2): 158-161.

27