DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA ESTABLECIMIENTO DE TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en el ‘City of Atlanta Police Annex’, 3493 Donald Lee Hollowell Pkwy, Atlanta, Georgia 30331. 1.

Solicitudes Duplicadas

Responda a todas las preguntas de manera adecuada, detallada y legible en tinta negra y escrito a máquina.

2.

Formulario del Historial Personal

Un formulario del historial personal, una huella digital por solicitante (cada individuo asociado con la propiedad o los primeros cinco (5) oficiales de una corporación y el titular de la licencia/ agente) deben rellenarse completamente, firmarse y se les deben tomar huellas digitales.

3.

Documento Válido de Arrendamiento

Muestra que el solicitante tiene el acceso legal al establecimiento propuesto (escritura, subarrendamiento, acuerdo de alquiler, carta de intención.

4.

Fotografía

Dos (2) fotos pequeñas, tamaño 2X2

5.

Documentos Corporativos

Adjunte una copia del acta constitutiva y de los estatutos, los cuales han sido firmados por el Secretario de Estado y el (los) agente(s) registrado(s) para la corporación. Indique todos los porcentajes y el título de cada oficial en la solicitud.

6.

Carta de Referencia

Puede ser proporcionada por tres (3) personas que han conocido al solicitante (agente) por lo menos tres (3) años. Incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono.

7.

Inversiones Financieras

Todos los solicitantes deben proporcionar, al momento de la presentación, la documentación de todas las inversiones financieras que conciernan a la operación del negocio. (Si los documentos son cuentas bancarias, se requieren los seis meses inmediatamente previos a la inversión).

Si hay alguna pregunta con respecto a la finalización de estas solicitudes, favor de llamar a la Oficina de Licencias y Permisos para recibir ayuda al (404) 546-4470. Llame para hacer cita para la presentación de la(s) solicitud(es). Las solicitudes se aceptan solamente por cita. Nota: El pago de los honorarios se aceptará solamente en forma de cheque de caja o giro postal. No se reembolsará ningún honorario de la solicitud.

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA HISTORIAL PERSONAL DE ANTECEDENTES TIPO DE PERMISO:

FECHA:

Nombres y Apellidos COMPLETOS (Use letra de molde)

Fecha:

Dirección:

Teléfono:

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento:

Edad:

(Ciudad, Estado) Raza:

(Día, Mes, Año) Altura:

Color de Ojos:

Peso: Color de Pelo:

Número de Seguro Social:

No. de Licencia de Conducir

¿Usted alguna vez ha sido condenado por alguna ley? Federal: Ordenanza de Ciudad:

País Extranjero:

Ley Estatal:

si es así, explique:

Indique los nombres y domicilios de sus empleadores por los últimos tres (3) años:

Estado Civil:

Nombre del (de la) Esposo(a):

Huellas digitales tomadas por:

Firma del Solicitante:

Fecha:

CONSENTIMIENTO DEL HISTORIAL DE ANTECEDENTES PENALES Por la presente, autorizo al Departamento de Policía de Atlanta/ la Unidad de Licencias y Permisos a recibir cualquier información del registro de antecedentes penales relacionados conmigo que pueda existir en los archivos de cualquier agencia estatal o local de justicia penal en Georgia. También reconozco que cualquier información que yo proporcione en esta solicitud se puede hacer disponible públicamente bajo la Ley de Información Pública de Georgia O.C.G.A. 50-18-70. ¿Usted alguna vez ha sido acusado de o condenado por violar alguna ley? Fecha del Incidente: Disposición:

Ciudad: Explique:

(

) Sí

(

) No

Estado:

POR LA PRESENTE JURO Y AFIRMO QUE LO SIGUIENTE ES VERDADERO Y CORRECTO BAJO PENA DE LA ORDENANZA DE LA CIUDAD 106-90. (FIRMA)

Declaración Jurada SAVE

DECLARACIÓN JURADA DE LA CIUDAD DE ATLANTA VERIFICANDO EL ESTADO PARA EL RECIBO DEL BENEFICIO PÚBLICO PRESENTADO AL DEPARTAMENTO DE POLICÍA/ LICENCIAS Y PERMISOS_ Al realizar la presente declaración bajo juramento, como solicitante para un Contrato de la Ciudad de Atlanta, Licencia Comercial o Certificado de Impuesto de Profesión de Georgia, Licencia de Bebidas Alcohólicas, Permiso de Taxi, Licencia de Empresa de Seguros u otro beneficio público tal como se menciona en O. C. G. A. Sección 50-36-1, declaro lo siguiente con respecto a mi solicitud para un beneficio público de la Ciudad de Atlanta: Para: . [Nombre de la persona física solicitando en nombre del individuo, negocio, corporación, sociedad personal, u otra entidad privada] 1)

Soy Ciudadano(a) de los Estados Unidos O

2) Soy residente permanente legal de o mayor de 18 años de edad o soy un extranjero o no inmigrante de otra manera calificado bajo la Ley Federal de Inmigración y Nacionalidad, de o mayor de 18 años de edad y presente legalmente en los Estados Unidos.* Toda persona que no sea ciudadano debe proporcionar su Número de Registro de Extranjero a continuación. Al realizar la representación arriba bajo juramento, entiendo que cualquier persona quien a propósito y deliberadamente hace una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta en una declaración jurada será culpable de una violación de la Sección de Código 16-10-20 del Código Oficial de Georgia. Firma del Solicitante:

Fecha:

Nombre escrito con letra de molde: JURADO Y SUSCRITO ANTE MÍ, HOY A LOS DÍAS DE

DEL 20

.

* Número de Registro de Extranjero para personas no ciudadanos

*Nota: O.C.G.A. § 50-36-1(e)(2) requiere que los extranjeros bajo la ley federal de Inmigración y Nacionalidad, Título 8 U.S.C., enmendado, proporcionen su número de registro de extranjero. Debido a que residentes permanentes legales están incluidos en la definición de “extranjero”, los residentes permanentes legales también deben proporcionar su número de registro de extranjero. Extranjeros calificados que no tienen un número de registro de extranjero pueden proveer otro número de identificación a continuación:

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA

3493 Donald Lee Hollowell Parkway Atlanta, Georgia 30331

SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTO DE TATUAJE Todas las solicitudes deben estar escritas a máquina o escritas legiblemente con letra de molde en tinta negra. Se debe responder a cada pregunta completa y correctamente. Si el espacio proporcionado aquí no es suficiente, adjunte la información adicional. Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Oficina de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en 3493 Donald Lee Hollowell Parkway Atl., Ga. Se debe cumplir todos los requisitos de conformidad con el Código de la Ciudad de Atlanta incluyendo § 30-29 y § 30-30. 1.

El solicitante es:

2.

(A) Nombre Legal del Negocio: (B) Nombre de Operación/ Comercial del Negocio:

3.

Tipo de Negocio: Ubicación del Negocio: Ciudad Estado Número(s) de Teléfono del Negocio: Nombre completo del Solicitante:

4. 5. 6.

( ) Empresa Individual

( ) Sociedad Personal

Nombre completo del titular de la licencia/ del agente: Dirección Residencial: Ciudad Fecha de Nacimiento Número de Teléfono: de Casa

7.

Condado

Estado

del Negocio

Ocupación(es) profesional(es), Interés(es) profesional(es) y/o Empleador(es) del titular de la licencia/ del agente por los últimos diez (10) años: Compañía

8.

( ) Corporación

Dirección (Ciudad y Estado)

Puesto

Interés

Si es una corporación o sociedad personal, indique la siguiente información para todos los Oficiales, miembros del Consejo de Administración, Fideicomisarios, Fideicomisarios y Accionistas Principales; Si es una sociedad personal, incluya todos los Socios: Nombre, Dirección, Fecha de Nacimiento, No. de Seguro Social, Puesto e Interés.

Página 2

9.

Indique la cantidad y la fuente de dinero que ha sido o será invertida por cada individuo que tenga un Interés en el negocio. Si es una corporación o sociedad personal, escriba cada individuo separadamente.

10.

Indique cualquier otro(s) individuo(s) o Empresa(s) que tengan algún interés en o que estén recibiendo algún fondo de la operación del negocio:

11.

Indique el dueño de la Propiedad donde estará ubicado el negocio:

Si se alquila la propiedad, indique la cantidad y la manera en que se determina el alquiler:

12.

¿El Agente/ Titular de la licencia, Gerente o cualquier Socio(s) o cualquier Oficial Corporativo, o miembro del Consejo o cualquier Accionista Principal o Fideicomisario ha tenido, dentro de los últimos cinco (5) años, alguna condena por la violación de cualquier ley, Ordenanza o Reglamento Federal, Estatal o Local, o tiene dicha(s) persona(s) un procedimiento actual pendiente por la violación de cualquier Ley, Ordenanza o Reglamento Federal, Estatal o Local? (Para los efectos de esta pregunta, el término “CONDENA” incluirá una Adjudicación de Culpable, una declaración de Nolo Contendere o la Pérdida de una Fianza).

Persona Acusada

Fecha

Ofensa

Ubicación (Ciudad, Estado)

Disposición

13.

Describa la naturaleza y el carácter del negocio:

(Sea específico)

14.

¿Usted ha leído y entendido completamente las Ordenanzas de la Ciudad de Atlanta, las leyes y los Reglamentos Estatales que rigen la operación de un Establecimiento de Tatuaje? ( )Sí ( ) No

Página 3

Yo, , siendo debidamente juramentado según la ley, juro que los hechos y las cosas declaradas por mí en las respuestas precedentes a las preguntas son verdaderos, y no se hace ninguna declaración falsa ni fraudulenta en el presente y que tales respuestas se dieron para conseguir la concesión de tal licencia.

Firma del Titular de la Licencia/ del Agente

Jurado y suscrito ante mí hoy, a los

días de

del 20

Notario Público

Firma y Título de la persona aparte del Titular de la Licencia/ Agente quien rellena esta solicitud (

) Número de Teléfono

Investigador:

Fecha Recibido:

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