Dermatología Pediátrica Latinoamericana ISSN 1812 - 903X Volumen 03 Número 3

SETIEMBRE - DICIEMBRE 2005

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

C O N T E N I D O EDITORIAL María del Carmen Boente ........................................................188

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tumor de células granulares: caso en la niñez Marice El Achkar, Susana Giraldi, Leide Marinoni, Kerstin Abagge, José Fillus Neto, Betina Werner .............................................. 230

Prurigo actínico en la niñez Ana María Salazar Mesa ............................................................ 193

Edema agudo hemorrágico de la infancia

ARTÍCULOS ORIGINALES

Paulo Emerich, Ana Neves, Isabel Machado, Sandra Fagundes, Patrícia Almeida .......................................................................... 234

Lupus eritematoso neonatal: reporte de ocho casos Margarita Larralde, María Bassani, María Rodríguez, Elisabet Argüello, Ana Carbajosa, Gloria Salmentón ........................................... 201

Melanoma maligno de la piel en niños, estudio clínico-patológico de 18 casos (1976-2005), Pontificia Universidad Católica de Chile María Luisa Sáenz, Montserrat Molgó, Sergio González ......................................................................... 210

Acropustulosis Infantil en el Instituto Especializado de Salud del Niño Iris Kikushima, Héctor Cáceres, Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro, Rosario Torres, Felipe Velásquez, Beatriz Ingar ................................................................................ 216

REPORTE DE CASOS

Reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva variedad solitaria. Reporte de un caso Sandro Tucto, María Luisa Téllez ............................................. 239

HAGA SU DIAGNÓSTICO María Rosa Cordisco, Susana Pérsico, Fernando Casco, Adrián Pierini, Nicole Revenku, Laurence M Boon, Mikka Vikkula ............................................ 247

CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO Linfoma linfoblástico T precursor Celia Moisés, Gadwyn Sánchez, Jenny Gerónimo, Isela Quispe, Mónica Oscanoa,Tomás Carbajal ........................................... 252

TERAPÉUTICA ¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

Tumor asintomático en la pared abdominal: neurotecoma celular (mixoma de la vaina del nervio) reporte de dos casos

Mariela Tavera Zafra .................................................................. 256

Antonio Fustes-Morales, Carola Durán-McKinster, G. Braun, Daniel Carrasco-Daza, Luz Orozco-Covarrubias ......................................................... 220

Ursula Rivas, Felipe Velásquez .................................................. 261

REVISTA DE REVISTAS

Síndrome de Reiter: reporte de un caso Margarita Jory, Fanny Guerstein, Cecilia Fischer ............................................................................ 224

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Dermatología Pediátrica Latinoamericana Órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Volumen 03 Número 3 SETIEMBRE - DICIEMBRE 2005 EDITORES PRINCIPALES Ramón Ruiz-Maldonado Lourdes Tamayo Sánchez Rosalía Ballona Chambergo Héctor Cáceres Ríos José Catacora Cama Gadwyn Sánchez Félix EDITORES ASOCIADOS Rosa Inés Castro Rodríguez Iris Kikushima Yokota Celia Moisés Alfaro Rosario Torres Iberico EDITORES ASISTENTES Giuliana Castro Vargas Verónica Galarza Sánchez Ursula Rivas Vega Mónica Rueda Álvarez Felipe Velásquez Valderrama CONSEJO EDITORIAL Francisco Bravo Puccio (Perú) Silmara Cestari (Brasil) María Rosa Cordisco (Argentina) Carola Durán Mckinster (México) Luis A. González Aveledo (Venezuela) Francisco González Otero (Venezuela) Eduardo Gotuzzo Herencia (Perú) Luis Huicho Oriundo (Perú) Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia) María Isabel Herane (Chile) Juan Honeyman Mauro (Chile) Eva Klein de Zeighelboim (Perú) Margarita Larralde (Argentina) Juan Pablo Murillo Peña (Perú) María de la Luz Orozco (México) Jairo Victoria Chaparro (Colombia) EDITOR ONLINE Gustavo Beltrán Grados REVISOR César Gutiérrez Villafuerte DISEÑO - DIAGRAMACIÓN Gilberto Cárdenas Llana PRE PRENSA - IMPRESIÓN Grambs Corporación Gráfica S.A.C. Telf. (51-1) 471-9304 COPYRIGHT © Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú Telefax: (51-1) 221-4003 Correo electrónico: [email protected] ISSN 1812 - 903X PÁGINA WEB Sociedad: www.sladp.com Revista: www.dplat.org Editada e Impresa en Lima - Perú.

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E D I TO R I A L El pensamiento clínico-biológico en Dermatología Pediátrica María del Carmen Boente Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina. Más de 400 genes de enfermedades que afectan la piel ya han sido descubiertos, por lo tanto, al atender a un paciente con una enfermedad genética que afecta la piel, el pensamiento de un dermatólogo pediátrico ha variado enormemente desde el conocimiento del gen afectado en muchas de estas patologías. Esto hace que el dermatólogo pediátrico tenga que volver a escarbar en sus conocimientos de biología, que muchas veces no han sido actualizados desde los primeros años de su carrera de médico, para generar un pensamiento clínico-biológico. Para demostrar este tipo de pensamiento pongamos algunos ejemplos. Si tengo una patología genética cuya histología demuestra acantolisis, partiendo de este hallazgo clínico-patológico mi pensamiento debería ser: ¿qué estructuras o mecanismos biológicos mantienen la adhesión intercelular? Y de allí pensar: ¿es ésta una patología que altera la bomba de calcio o es una patología que altera los diversos componentes de un desmosoma? Es necesario afinar mis conocimientos clínico-biológicos y pensar si me encuentro ante una enfermedad de Darier o de Hailey-Hailey, que afectan el transporte de calcio dependiente de ATP-asa; o por otro lado estudiar la estructura biológica de un desmosoma, ya que éste puede alterarse en cada uno de sus componentes (proteínas de la familia del armadillo o de las plaquinas), dando lugar, a su vez, a diferentes enfermedades genéticas, muchas de ellas con un fenotipo semejante pero con diversas implicancias clínicas1. Por ejemplo, la alteraciones de la placofilina-1 producen el síndrome de fragilidad cutánea - displasia ectodérmica que presenta clínicamente erosiones, pérdida de cabello, cejas y pestañas, queratodermia palmo-plantar, distrofias ungueales y erosiones periorales. Alteraciones de herencia autosómica dominante de la desmogleína-1 y desmoplaquina producen un fenotipo similar caracterizado por queratodermia palmo-plantar estriada; queratodermia palmo-plantar no-epidermolítica, pelo lanoso y cardiomiopatía pueden ser producidas por alteraciones de la placoglobina (enfermedad de Naxos) o de la desmoplaquina en su forma autonómica recesiva. Otras modificaciones genéticas de la desmoplaquina pueden producir un fenotipo de queratodermia palmo-plantar focal y difusa, placas hiperqueratóticas en tronco y miembros, y alopecia1-5. Nuestro pensamiento clínico-biológico debe preguntarse que fenotipo podría producir alteraciones de los otros componentes del desmosoma.

Pensamiento clínico-biológico en Dermatología Pediátrica

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Dejando la epidermis, nuestros conocimientos biológicos también nos pueden llevar a patologías que impliquen células de la dermis, como por ejemplo, los fibroblastos y a su vez estructuras del mismo. ¿Cuál es nuestro conocimiento sobre la lámina fibrosa nuclear y cuáles son sus funciones, para poder, desde allí deducir en qué enfermedad genética estarían implicadas? Durante los diez últimos años las láminas nucleares tipo A y sus mecanismos de unión han sido asociados con una amplia gama de enfermedades genéticas que pueden producirse por cambios estructurales, sugiriendo que una asociación defectuosa entre estos filamentos intermedios lleve a una debilidad y posterior ruptura de la membrana nuclear, o por expresión génica alterada, sugiriendo que algunas mutaciones dan lugar a una asociación alterada entre las láminas nucleares tipo A y factores de trascripción, provocando finalmente la enfermedad6-7. Conociendo donde actúan estos factores de trascripción podemos deducir que las “laminopatías” podrían ser enfermedades que comprometan el tejido adiposo, el músculo estriado y los nervios periféricos. A su vez, están implicadas en síndromes que presentan el común denominador de provocar envejecimiento prematuro. Las laminopatías que afectan el músculo estriado son la distrofia muscular progresiva de Emery-Dreifuss, la distrofia muscular de la cintura pelviana tipo IB y la cardiomiopatía con defectos en el sistema de conducción.Tanto la lipodistrofia parcial familiar tipo Dunningan como la displasia acral mandibular producen atrofia de la grasa blanca del tronco que lleva a resistencia a la insulina. A su vez, la displasia mandibular acral presenta signos de síndromes de envejecimiento precoz como hipoplasia de mandíbula, estatura baja y alopecia. La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 provoca una neuropatía con desmielinización de los nervios periféricos. Recientemente, se ha descubierto que mutaciones en el gen de la lamina nuclear A provoca dos síndromes con envejecimiento prematuro, la progeria de Hutchinson-Gilford y el síndrome de Werner atípico. Ambas enfermedades presentan características fenotípicas semejantes a otras laminopatías: estatura baja, alopecia, atrofia de la grasa blanca, resistencia a la insulina, osteolisis, alteraciones músculo-esqueléticas y arteriosclerosis prematura7-8. Por lo tanto, debemos pensar en una alteración de la lámina fibrosa nuclear en todo síndrome que presente signos de envejecimiento prematuro, aunque éste sea menos severo. Nuestro pensamiento clínico-biológico debe funcionar de igual manera para trastornos de la pigmentación, patologías que pueden afectar al melanocito o a la melanogénesis; enfermedades ampollares, que pueden afectar el hemidesmosoma o las diversas queratinas; patologías que afecten la dermis, donde pueden estar implicadas diversas estructuras de la matriz extracelular (por ejemplo: proteína de la matriz extracelular-1 en lipoidoproteinosis), los fibroblastos, o estructuras biológicas del mismo (lámina fibrosa nuclear, mitocondrias, lisosomas), etc. La finalidad de este editorial es encender la llama de la curiosidad científica en cada lector, ya que siendo la piel una estructura que está al alcance de nuestra vista, guarda aún muchos secretos biológicos y fisiológicos que desde nuestro pensamiento clínico-biológico podemos ayudar a descubrir.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Prurigo actínico en la niñez Ana María Salazar Mesa Jefe del Servicio de Dermatología. Fundación Cardio-Infantil. Bogotá, Colombia Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 193-200.

Resumen El prurigo solar o actínico (PA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel mucosa labial y conjuntival. Representa una respuesta anormal a la luz solar, particularmente a la UVA UVV y se caracteriza por pápulas y placas infiltradas pruriginosas, a menudo excoriadas, que se presentan en áreas expuestas al sol aunque no exclusivamente. La edad de presentación más frecuente es la infancia y en algunos casos hay historia familiar positiva. Existen estudios que demuestran su asociación con la expresión de un determinado complejo mayor de histocompatibilidad (HLA 1 y 2). Se detallan aspectos relevantes en cuanto a fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en el prurigo actínico. Palabras clave: Prurigo actínico; Niños; Fotodermatosis.

Abstract Actinic prurigo (AP) is a chronic inflammatory disease of the skin, labial mucosa and conjunctiva. It represents an abnormal response to ultraviolet light, in particular UVA and UVB. It is characterized by indurated pruritic and often excoriated papules and plaques. They frequently affect sun-exposed skin, although not exclusively. The most common age of presentation is infancy; some patients have a positive family history. There are studies that show an association with HLA types 1 and 2. We review the pathophysiology, diagnosis and treatment of actinic prurigo. Key words: Actinic prurigo; Children; Photodermatosis.

La radiación es una forma de energía definida por longitudes de onda, la cual puede ser absorbida por moléculas específicas. La luz visible y la radiación ultravioleta (RUV) forman parte del espectro electromagnético emitido por el sol y diferentes fuentes artificiales, sin embargo, éstas son solamente una pequeña parte de todo el espectro. La radiación produce un incremento en la energía molecular y estimula cambios químicos que se reflejan en cambios clínicos como son el fotoenvejecimiento, el cáncer y diferentes dermatosis inducidas por la luz (fotodermatosis).

Efectos de la luz ultravioleta sobre la piel La piel constituye uno de los órganos con función inmunológica más importante, contiene su propio tejido linfoide con células efectoras como las células de Langerhans y los queratinocitos, que son el blanco principal de la luz ultravioleta. La piel contiene moléculas llamadas cromóforos como el ácido urocánico, ácidos nucleicos, porfirinas, melanina, bilirrubinas, betacarotenos, hemoglobinas, queratinas y colágenos. Ellos son excitados en fracciones de segundo y liberan foto-

Correspondencia Ana María Salazar Mesa Correo electrónico [email protected] Recibido: 20/08/2005 Aceptado: 05/12/2005

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productos responsables de los cambios bioquímicos y de los daños por estrés oxidativo como proliferación, mutagénesis, formación de radicales libres y oxidación de lípidos, todo lo que se traduce en eritema, edema, descamación, inducción tumoral e inmunosupresión. Siempre se consideró que la radiación ultravioleta B (UVB), por tener menor longitud de onda, tenía mayor capacidad de producir daño celular y génico directo. Sin embargo, los efectos generados por la radiación ultravioleta A (UVA) han cobrado importancia en los últimos 10 años. En comparación a la UVB, la UVA tiene el doble de ancho de banda (80nm vs 40nm), llega un mayor porcentaje a la superficie terrestre (90%-95% vs 5%-10%), y tiene una mayor penetración en la piel e incluso atraviesa vidrios y ropa blanca. Hoy se sabe que la UVA está implicada en mecanismos de inmunosupresión1. La luz ultravioleta tiene numerosos efectos sobre la piel a nivel celular: • Altera la función de las células de Langerhans y células presentadoras de antígeno • Altera la proporción de los subtipos de los linfocitos • Altera la producción de linfoquinas • Disminuye la viabilidad de los monocitos

Clasificación de las fotodermatosis Las fotodermatosis son un grupo de enfermedades de la piel causadas o exacerbadas por la exposición a luz ultravioleta y luz visible, las cuales pueden ser clasificadas en cinco categorías2: I. Idiopáticas (posible mediación inmunológica) • Erupción polimorfa lumínica (EPL) • Erupción juvenil del verano • Prurigo actínico • Hidroa vacciniforme • Dermatitis crónica actínica II. Secundaria a agentes exógenos • Fototoxicidad • Fotoalergia

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Prurigo actínico en la niñez

III. Secundaria a agentes endógenos • Porfiria cutánea • Pelagra IV. Dermatosis fotoexacerbadas • Lupus • Dermatomiositis • Enfermedad de Darier • Pénfigo • Penfigoide ampolloso V. Genodermatosis • Xerodermia pigmentoso • Síndrome de Bloom • Síndrome de Cockayne • Síndrome de Rothmund-Thomson • Síndrome de tricotiodistrofia • Síndrome de Kindler • Enfermedad de Hartnup • Ataxia telangiectásica Varios tipos de fotodermatosis son frecuentemente encontradas en América Latina debido a la localización geográfica, ya que se presenta gran cantidad de radiación solar durante la mayor parte del año, además de asociarse a factores nutricionales, económicos, sociales y particularmente al tipo de raza, los cuales están directamente relacionados con este tipo de enfermedades3.

Definición El prurigo solar o actínico (PA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la piel, mucosa labial y conjuntival. Representa una respuesta anormal de la piel a la luz solar, particularmente a la UVA y UVB, aunque la luz visible (400 a 700nm) juega también un papel importante4. Sin embargo, hay estudios que sugieren mayor hipersensibilidad a la UVA que UVB1. Ha recibido numerosos nombres a través de los años: prurigo actínico familiar, erupción polimorfa lumínica hereditaria, eczema solar, prurigo solar de la altiplanicie, prurigo solar de Hutchinson, entre otros.

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Epidemiología

Norte y Sur América que expresan un determinado complejo mayor de histocompatibilidad (HLA I y II), lo que sugiere una predisposición genética. En Canadá se ha asociado esta enfermedad con HLA-A24 y HLA-Cw49; en los indios Chimila de Colombia con el HLA- Cw4 y en Bogotá (Colombia) con los alelos B40 y Cw310. Estos alelos son más frecuentes en amerindios, lo que podría explicar la alta incidencia de esta enfermedad en esta población8. En México se ha encontrado asociado al HLAA28, HLA-B39 y una fuerte asociación con HLA-DR4 (DRB1*0407), este último encontrado también en Europa y Canadá9.

El primer reporte fue hecho en 1952 por López González en Argentina. Luego se describe en México en 1954 por Escalona y col., posteriormente en los indios Navajo a fines de los cincuenta, en 1960 en los indios Chippewa (Minnesota, EEUU) y en otros amerindios de Oklahoma, Canadá, Centroamérica y Sur América. En 1961 el Dr. Fabio Londoño de Colombia le da el nombre de prurigo actínico. Afecta principalmente a la población mestiza (resultado de la mezcla entre indígenas y ancestros europeos) que predomina en México, Guatemala, Honduras, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y Argentina, y en algunas comunidades indígenas de Norte América y Canadá. No obstante, se ha reportado casos de esta enfermedad en personas de otros ancestros como en Gran Bretaña5,6 Australia7 y recientemente en Tailandia8. Se encuentra en América casi exclusivamente en amerindios y sus descendientes. La severidad de la enfermedad es dependiente de la altitud, a mayor altitud mayor intensidad de radiación. El PA se ha encontrado en regiones cuya altitud se encuentra por encima de los 1 000 msnm3, como son los habitantes de los Andes. Sin embargo, existe un pequeño grupo de la comunidad indígena Chimila (al suroeste de la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia) que habita a 100 msnm, en quienes se ha encontrado una alta prevalencia de PA (8% de la población)6 (Fig. 1). Se presenta con mayor frecuencia en la infancia (60% a 70%), afectando más a mujeres que a hombres (2:1) y en algunos casos se cuenta con una historia familiar positiva5. En algunos estudios realizados en México se ha encontrado asociación con bajo nivel socioeconómico; usualmente a dietas pobres en aporte proteico, asociados también al fenotipo mestizo o indígena4,7.

Inmunogenética Estudios previos han demostrado que el PA afecta particularmente a grupos étnicos de

En pacientes ingleses con EPL no se ha encontrado una asociación en particular con determinado HLA, lo que sugiere que el HLA-DR4 (DRB1*0407) podría ser utilizado como marcador para distinguir las dos enfermedades3,8. Los hallazgos sugieren que estos alelos podrían expresar y condicionar una respuesta inmune a un neoantígeno inducido por la luz solar y desencadenar la reacción crónica en la piel6. Todo lleva a pensar que la susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad depende del HLA y que el sistema inmune está comprometido en la etiología.

Fisiopatología En los estudios de inmunohistoquímica realizados en México por la Dra. María Teresa HojyoTomoya se han identificado numerosos linfocitos T (LT) reactivos para el marcador CD45RO (células T de memoria) y para anticuerpos anti IL2. Esta citoquina (IL2) es producida por los linfocitos Th1 y estimula la producción de citoquinas por los LT, la síntesis de anticuerpos por los linfocitos B (LB) y activa las células natural killer5. El predominio de los linfocitos CD45RO* en relación con el número de otros LT puede indicar que la respuesta inmune de los pacientes está activada y además presenta memoria inmunológica. Los linfocitos CD4+ son las células más numerosas encontradas en las

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lesiones al ser las responsables de la inducción y la ampliación de la respuesta inmune y de la síntesis de IL26. En el PA es altamente probable que la IL2 intervenga y estimule la proliferación de linfocitos y la producción de otras citoquinas disparadoras del prurito, síntoma principal de esta enfermedad. Se ha encontrado además aumento de factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) en los queratinocitos, principalmente en la capa suprabasal. Se ha establecido que los rayos UVB estimulan la producción de FNT-α y este incremento conlleva a necrosis. En ciertas enfermedades el FNT-α, en asociación con IFN−γ, induce la expresión de las moléculas de adhesión por los queratinocitos. Es muy probable que este fenómeno también ocurra en el PA, lo que explicaría el carácter epidermotrópico de las células inflamatorias y los cambios epidérmicos. Otra función del FNT-α es estimular la proliferación de fibroblastos y la formación de capilares5. El FNTα juega un rol importante junto con otros mediadores, activando queratinocitos, estimulando la actividad y la producción de células inflamatorias, incrementando el daño tisular.

Fig. 1. Madre e hijo con prurigo actínico de la comunidad indígena Chimila (Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia).

Fig. 2. Infiltrado linfocitario denso perivascular a nivel de la dermis superficial sin compromiso de anexos (HE 20X).

Histopatología La histopatología es bastante característica y diagnóstica. Se observa epidermis con acantosis, hiperqueratosis y frecuente espongiosis, grados variables de hiperplasia psoriasiforme. Al progresar a la cronicidad la espongiosis disminuye y la hiperplasia psoriasiforme aumenta, se observa infiltrado linfocitario perivascular e intersticial superficial y medio con eosinofilos4. La dermis superficial muestra infiltrado linfocitario denso perivascular, rara vez afectando la dermis media. No hay compromiso de anexos o elastosis solar3,7 (Fig. 2). La formación de folículos linfoides en labios y conjuntiva se encuentra en el 80% de los casos, con abundantes eosinófilos3 (Fig. 3).

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Fig. 3. En el 80% de los casos formación de folículos linfoides con abundantes eosinófilos a nivel de labios y conjuntiva (HE 100X).

Inmunohistoquímica Las técnicas de inmunohistoquímica, como inmunoperoxidasa e inmunofosfatasa, muestran células inflamatorias formando folículos de LT (CD45+, IL2+) en la periferia y LB (CD20+) en el centro, además abundantes eosinófilos y depósitos extracelulares de IgM, IgG y C3 en la dermis papilar. Los queratinocitos muestran inmunorreactividad con calprotectina y FNT-α, mostrando un proceso comúnmente encontrado en asociación con

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densos infiltrados inflamatorios que llevan a alteraciones subletales3,5. Los anticuerpos anti IgG en los queratinocitos suprabasales son marcadores de queratinocitos alterados5. La presencia de LT y LB en los folículos linfoides o en los centros germinales indica el rol de la inmunidad celular y humoral en la patogénesis de la enfermedad6,11.

hombres), superficies extensoras de los miembros superiores, cara anterior de los muslos y cara posterior de las piernas (especialmente en las mujeres). • Placas infiltradas. Son constantes, generalmente excoriadas o liquenificadas, localizadas en la frente, dorso de la nariz, pómulos y dorso de las manos. • Queilitis inferior. Signo casi constante (65%) y puede ser la única manifestación de la enfermedad (10%).Asociada a hiperemia, edema, fisuras y prurito (Fig. 5). • Conjuntivitis limbal “en banda”. De grados variables, desde inyección conjuntival hasta pterigion, a menudo bilateral, es un criterio importante y en ocasiones la única manifestación de la enfermedad (Fig. 6).

Manifestaciones clínicas Aunque las lesiones se presentan en su mayoría en las zonas expuestas al sol, pueden extenderse a zonas no expuestas. Se observan principalmente en cara, cuello, orejas, dorso de manos, muñecas, debajo de las rodillas y en el dorso de pies. Las lesiones son polimorfas, hiperpigmentadas e incluyen máculas y pápulas que pueden evolucionar a costras y placas liquenificadas (Fig. 4).

Fig.5. Queilitis del labio inferior, asociado a eritema, edema, fisuras y prurito.

Fig. 4. Lesiones papulares hiperpigmentadas, placas liquenificadas y algunas costras en áreas expuestas de cara y antebrazos.

Tipos de lesiones10 • Pápulas infiltradas. Son las lesiones fundamentales, generalmente escoriadas por el rascado. Se localizan en el rostro (donde las lesiones suelen ser más polimorfas),“V” del cuello, nuca (principalmente en los

Fig. 6. Conjuntivitis limbal o en “banda”. En ocasiones la única manifestación de la enfermedad.

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• Cicatrices. Son secundarias al rascado, siendo frecuentes las cicatrices acrómicas, especialmente en los miembros inferiores. • Pseudoalopecia de las cejas. Es común y secundaria al rascado. • Eczematización. Por sobreinfección (Fig. 7). • Liquenificación. Dada por la cronicidad de la enfermedad (Fig. 8).

• Distribución de las lesiones: en áreas expuestas, pero no exclusivamente. • Prurito: constante, a menudo severo y principalmente nocturno.

Fig.7.Lesiones en placa eritematosas con signos de infección en cara.

Diagnóstico diferencial3,4,12 Siempre hay que considerar otras entidades que pueden presentar confusión, como son: • Dermatitis atópica fotosensibilizada. • Prurigo por insectos: pápulas en sitios no expuestos, distribución en pares, no dura más de 10 días, de curso oscilante, empeoramiento en meses de lluvia. • Erupción polimorfa lumínica: no es familiar, no hay factor racial, se presenta en cualquier altitud y es dosis dependiente de la exposición solar. No afecta los labios, ni conjuntiva e histológicamente hay adelgazamiento de la epidermis, edema en dermis papilar e infiltrado linfocitario superficial y profundo. No asociado a ningún tipo de HLA. • Hidroa vacciniforme. • Eczema solar. • Dermatitis crónica actínica. Pápulas eritematosas, placas y liquenificación en áreas de exposición solar, principalmente en hombres. Histológicamente con densos infiltrados inflamatorios linfocíticos con células mononucleares atípicas que recuerdan el linfoma.

Tratamiento

Fig. 8. Se observa la marcada liquenificación de las lesiones en áreas de exposición solar

Claves diagnósticas (criterios de gran valor diagnóstico)10 • Carácter familiar: varios casos en la familia. • Edad: usualmente inicio en la infancia. • Evolución: persistencia de las lesiones durante todo el año, condición sine qua non para el diagnóstico. Evolución crónica, por varios años, aunque en algunos hombres puede disminuir de intensidad hasta desaparecer espontáneamente.

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El tratamiento de la enfermedad es difícil, se debe utilizar bloqueadores solares y pantallas solares de amplio espectro y corticoides de diferente potencia según la severidad del caso. Sin embargo, estas medidas no son suficientes ya que cada vez es más claro que es una enfermedad autoinmune y por lo tanto es importante utilizar medicamentos inmunosupresores. Como medidas generales se recomienda reducir la exposición solar con el uso de sombreros, ropa adecuada y protectores solares de amplio espectro. La utilización de corticoides tópicos ayuda a reducir el prurito y la inflamación de las lesiones activas, se emplea antibióticos en caso de infecciones secundarias13.

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• Talidomida: Es un derivado sintético del ácido glutámico, efectivo inmunomodulador con efecto antiinflamatorio. Tiene numerosos mecanismos de acción14,15: 1. Sobre citoquinas y moléculas: inhibición de IL12 e IFN-γ, aumento de la degradación del RNA mensajero, inhibe FNTα e inhibe la expresión de moléculas de adhesión intercelular (ICAM). 2. Sobre las células: inversión de la relación CD4/CD8, cambio de la respuesta de LT cooperadores de tipo 1 y 2, inhibición de la proliferación de linfocitos, inhibición de la fagocitosis y quimiotaxis de neutrófilos polimorfonucleares y monocitos, supresión de células tumorales. 3. Sobre inmunoglobulinas: disminución de los niveles circulantes y de complejos inmunes. 4. Otros: inhibición potente de angiogénesis.

• Ciclosporina (CsA): Droga inmunosupresora utilizada con éxito en pacientes con PA. Actúa inhibiendo la síntesis de IL2 responsable de la inducción y amplificación de la respuesta inmune. Las células presentadoras de antígeno disminuyen, pero no regresan a valores normales. Esto puede estar relacionado con la cronicidad de las lesiones, ya que el continuo estímulo del sistema inmune marca la persistencia de la inflamación y la disminución de moléculas de adhesión6.

Fue utilizada por primera vez por el Dr. Fabio Londoño de Colombia, en un reporte de casos en 1971, con efecto benéfico en el PA. Dosis: 50-100mg/día en niños y de 100-300mg en adultos con respuesta rápida, inicialmente con desaparición del prurito y posteriormente de las lesiones cutáneas y de labios, con discrepancia en cuanto a su respuesta a nivel conjuntival. Tiene un porcentaje de eficacia del 90% con dosis variables de mantenimiento de 25mg dos veces por semana. Se ha utilizado también en enfermedades como reacción leprosa tipo2, LES, aftosis mayor recurrente, enfermedad de Behçet, úlceras en pacientes con SIDA, enfermedad injerto vs. huésped, prurigo nodular de Hyde, histiocitosis de células de Langerhans, entre otros14. Efectos colaterales:Teratogenicidad por acción de la angiogénesis con presencia de focomelia, además de alteraciones cardiacas, renales, esofágicas y urogenitales. Se presenta también neuropatía periférica (25%-50%). Otros efectos son somnolencia, cefaleas, irritabilidad, náuseas, constipación y alteraciones cutáneas de “hipersensibilidad”14.

De acuerdo con el estudio realizado por la Dra. Umaña y col. de Colombia, la CsA actúa especialmente inhibiendo la síntesis de varias citoquinas incluyendo la IL2, la cual induce la proliferación de células T e IL3, importante mediador de la respuesta inflamatoria, a diferencia de la talidomida que modula los linfocitos en sangre periférica, principalmente linfocitos CD3 y CD48. Dosis: 2.5mg/kg/día por 6-8 meses con controles cada dos meses de perfil hepático, renal y lipídico. La ventaja que tiene en dermatología es que las dosis requeridas son mucho menores y por menor tiempo que las utilizadas en transplantes, por eso los efectos secundarios y la toxicidad son prácticamente inexistentes6. • Pentoxifilina (PTX): Es un sustituto de la metilxantina aprobado para el tratamiento de claudicación intermitente y otras condiciones que comprometen la microcirculación. Además se ha encontrado que suprime la producción de FNT-α. Interactúa con la radiación ultravioleta reduciendo la sensibilidad de UVB, disminuye la secreción de FNT-α, IL2, IL6, IL12 e IFN-γ, además de disminuir la expresión de moléculas de adhesión en queratinocitos, LT y células de Langerhans, además tiene propiedades antioxidantes16. En un estudio realizado por la Dra. Bertha Torres y col. en México12, con pacientes en edades entre los 10 a 58 años, se demuestra mejoría de las lesiones después de un mes de tratamiento y mantenimiento por seis meses, con

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Prurigo actínico en la niñez

disminución importante del prurito y de las lesiones en piel.

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Dosis: 800-1 200mg/día por seis meses. Los efectos secundarios son poco comunes, náuseas que desaparecen al suspender el tratamiento y sin anormalidades en las pruebas de laboratorio. • Fototerapia y fotoquimioterapia: Es un tratamiento efectivo aunque no corrige la fotosensibilidad subyacente. Tiene un efecto protector local incrementando en grosor epidérmico y la pigmentación melánica, mejorando la tolerancia a la luz. El mecanismo por el cual UVB y PUVA inducen esta tolerancia no está completamente entendido17. • Otros tratamientos utilizados: Antimaláricos, β-carotenos como profilácticos con resultados variables, vitamina E como antioxidante, antihistamínicos para disminuir el prurito, siendo poco o no efectivo13. Fotos cortesía de la Dra. Clara Patricia Ordoñez M.D. Dermatóloga y Dra. María Mélida Durán (Fallecida).

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ARTÍCULO ORIGINAL

Lupus eritematoso neonatal: reporte de ocho casos Margarita Larralde1, María Bassani2, María Rodríguez2, Elisabet Argüello2, Ana Carbajosa2, Gloria Salmentón3. 1 Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “Ramos Mejía”, Buenos Aires, Argentina. 2Médica asistente de la Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “Ramos Mejía”, Buenos Aires, Argentina. 3Jefa de Dermatología del Hospital de Niños “Pereira Rosell”, Montevideo, Uruguay. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 201-208.

Resumen El síndrome lupus eritematoso neonatal (LEN) es una enfermedad poco frecuente que afecta niños cuyas madres tienen una enfermedad del tejido conectivo manifiesta o asintomática, es causado por el pasaje trasplancentario de anticuerpos maternos anti SS-A Ro, anti SS-B La, y anti U1RNP. Las manifestaciones clínicas características son cardíacas, dermatológicas, hepáticas y hematológicas. Objetivo: Describir las características clínicas y el curso de la enfermedad en nuestros pacientes. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo en el que fueron evaluadas las historias clínicas de ocho pacientes con LEN. Se analizó la edad de presentación, el compromiso cutáneo y extracutáneo, los datos de laboratorio, los hallazgos histopatológicos, la evolución y el tratamiento. Resultado: Evaluamos a cuatro niños y cuatro niñas atendidos entre 1999 y 2004. La edad de presentación de todos ellos fue entre el primer y el segundo mes de vida.Todos, a excepción de uno, tenían lesiones cutáneas localizadas fundamentalmente en cuero cabelludo y cara. Dos pacientes presentaron bloqueo cardíaco congénito de 3º y 2º grado, el primero sin lesiones cutáneas. La afectación extracutánea fue vista en el 75% de los casos, e incluía anemia moderada, alteraciones plaquetarias y hepatitis. Solo un paciente presentó atrofia cutánea residual. Con respecto a las madres, cinco tenían un diagnóstico previo de enfermedad del tejido conectivo. Conclusiones: Los niños con afectación cutánea de LEN deben ser evaluados para descartar enfermedad cardíaca, hematológica y hepática; y sus madres cuidadosamente evaluadas para diagnosticar de alguna eventual enfermedad del colágeno. Palabras clave: Lupus eritematoso neonatal; Bloqueo cardíaco congénito; Anticuerpos anti-Ro; Anticuerpos anti-La; Anticuerpos anti-U1RNP.

Abstract Background: Neonatal lupus erythematosus is an uncommon disease affecting babies born from mothers with clinical or asymptomatic connective tissue disease. It is caused by the trasplacental passage of maternal autoantibodies anti SS-A Ro, anti SS-B La, and anti U1RNP. The major clinical manifestations in the infants are cardiac, dermatologic, hepatic, and hematologic. Patients and methods:We describe the clinical findings and course of the disease in 8 patients with Neonatal Lupus Erythematosus Syndrome. The age of onset, cutaneous and extracutaneous involvement, laboratory data, histopathologic findings, evolution and treatment were analized. Results: In a retrospective study, 4 girls and 4 boys were included.The age of onset was between the first and the second month of life. All but one had cutaneous lesions, mostly localized on scalp and face.Two patients had a third and second congenital heart block, the first one without cutaneous lesions. Noncutaneous manifestations were seen in 75% of the patients and included mild anemia, platelets alterations, and hepatitis. Residual skin atrophy was observed in one patient. Five mothers had been diagnosed with a connective tissue disease. Conclusions:Children with cutaneous involvement should be evaluated for cardiac ,hematologic and hepatic manifestations and their mothers should be carefully controlled in order to diagnose an eventual connective tissue disease . Key words: Neonatal lupus erythematosus; Congenital heart block; Anti-Ro; Anti- La; Anti-U1RNP.

Correspondencia: Prof. Dra. Margarita Larralde. Acevedo 1070 (1828), Banfield, Buenos Aires, Argentina. Teléfono: 5411-4242/3066. Fax: 5411-4202/6068. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 01/09/2005 Aprobado: 02/12/2005

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Introducción

Resultados

El lupus eritematoso neonatal (LEN) fue descrito por primera vez por McCuiston y Schoch en 19541, quienes reportaron un recién nacido con lesiones cutáneas similares al lupus eritematoso discoideo, las cuales involucionaron espontáneamente al quinto mes de vida. Su madre desarrolló lupus eritematoso sistémico once meses después del parto. Los autores postularon que algún factor transmisible habría estado presente en la sangre materna durante el embarazo y que éste habría atravesado la placenta produciendo la enfermedad en su hijo. Esta hipótesis fue más adelante avalada, cuando a partir de 1981 varios grupos de investigadores determinaron que los autoanticuerpos anti Ro/SSA estaban frecuentemente presentes en las madres de niños con lesiones cutáneas de LEN y también en sus hijos afectados2.

Cuatro de nuestros pacientes fueron varones y cuatro mujeres; la edad de comienzo de los síntomas fue entre la cuarta y octava semana de vida. Todos los pacientes tenían lesiones cutáneas, a excepción de uno que presentó afectación cardíaca pura. El compromiso dermatológico consistió en placas eritematosas anulares, con tendencia al crecimiento centrífugo y aclaración central; un paciente presentó lesiones atróficas generalizadas. Todos los niños tenían compromiso de cara, a predominio periorbitario y de cuero cabelludo; dos pacientes tenían afectados los miembros superiores o inferiores y tres presentaban lesiones en tronco.

El LEN es una enfermedad autoinmune pasivamente adquirida que afecta al feto, y es causada por el pasaje transplacentario de anticuerpos maternos (anti-Ro, anti-La o anti-U1RNP). Se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas y/o cardíacas, con ocasional asociación de alteraciones hepáticas, hematológicas o neurológicas. Presentamos nuestra experiencia basándonos en la casuística de ocho pacientes atendidos entre los años 1999 y 2004.

Material y métodos Fueron evaluados ocho pacientes con diagnóstico de LEN; siete del Hospital Ramos Mejía (Buenos Aires, Argentina), y uno del Hospital Pereira Rosell (Montevideo, Uruguay). Todas las madres presentaron anticuerpos anti-Ro positivos en sangre. Evaluamos la edad de comienzo de los síntomas, el tipo y distribución de las lesiones, su duración, presencia de afectación extracutánea, serologías del bebé y materna, histopatología de la lesión cutánea, diagnóstico materno de colagenopatía, evolución clínica y tratamiento.

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Lupus eritematoso neonatal

El compromiso cardíaco se presentó como bloqueos cardíacos congénitos (BCC) de 3er y 1er grado. El niño con BCC de 3er grado presentó también lesiones cutáneas y requirió la colocación de marcapaso. A nivel hematológico pudimos corroborar anemia leve en tres de nuestros pacientes, plaquetopenia en uno y aumento plaquetario en otro. Solo un paciente presentó afectación hepática con aumento de transaminasas. Todas las manifestaciones, excepto las cardíacas, tuvieron una resolución espontánea. Al momento del diagnóstico de la enfermedad en los niños, cuatro de las madres (50%) ya tenían diagnóstico de una colagenopatía o la desarrollaron antes de que las manifestaciones cutáneas de sus hijos desaparecieran (tres con síndrome de Sjögren y una con lupus discoide). Respecto a las pruebas serológicas, todas las madres presentaban anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos; mientras que de sus hijos, dos eran positivos para los tres anticuerpos (anti-Ro, anti-La y anti-U1RNP), tres presentaban anti-Ro y anti-La positivos y anti-U1RNP negativo, un paciente tenía solo el anticuerpo anti-Ro, y en dos pacientes todas las serologías fueron negativas. En la tabla 1 se observa las características de cada paciente.

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Tabla 1. Datos de los pacientes en estudio. Paciente 1 Sexo* M Afectación cutánea + Bloqueo cardíaco 1er grado congénito Hematológico Anemia Hepático N Anti-Ro Anti-La Anti-U1RNP Enfermedad del S. Sjögren colágeno materna Anti-Ro/La materno + * M: sexo masculino, F: sexo femenino.

2 F +

3 F +

4 F +

5 F +

6 M +

7 M -

8 M +

-

-

-

-

-

3er grado

-

N + + +

Anemia N Lupus discoide

Anemia N + + -

+

+

Discusión El LEN es una enfermedad poco frecuente que afecta a uno de cada 20 000 recién nacidos3. Los anticuerpos anti-Ro están presentes en una de cada 200 personas, pero solo del 5% al 15%4 de las mujeres tienen hijos con el síndrome, con lo cual se concluye que habrían otros factores asociados que contribuyen a la aparición del cuadro. El mecanismo patogénico de esta enfermedad no está totalmente dilucidado. Una condición necesaria es que la madre del niño afectado tenga anticuerpos anti-Ro, anti-La o anti-U1RNP circulantes en su sangre. Estos anticuerpos, al pasar al feto a través de la placenta, provocan los síntomas descritos en el bebé. Cuando estos anticuerpos desaparecen de la sangre del infante, los síntomas desaparecen, a excepción de las lesiones en el tejido de conducción cardíaco. El predominio femenino en esta entidad, como así también en la mayor parte de las conectivopatías, es bien marcado, representando las mujeres el 65% de los casos5,6. En nuestra casuística, sin embargo, no hallamos ningún predominio de sexo ya que la afectación fue en proporciones iguales. Las lesiones cutáneas aparecen en el período neonatal, especialmente entre la 2da y 3ra

Plaquetopenia ↑plaquetas N N N ↑transminasas + + + + + + + + + S. Sjögren Vasculitis S. Sjögren leucocitoclásica + + + +

semana de vida, aunque hay casos reportados de afectación congénita7,8. Todos nuestros pacientes pusieron de manifiesto su compromiso entre el primer y el segundo mes de vida. Clínicamente las lesiones cutáneas consisten en pápulas o placas eritematosas anulares, algunas levemente escamosas, con tendencia al crecimiento centrífugo y aclaración central, similares a las de lupus cutáneo subagudo (LECSA). Las lesiones son bien demarcadas y pueden afectar cualquier zona corporal, aunque más frecuentemente se encuentran en zonas expuestas, especialmente cara y cuero cabelludo (Fig. 1-3).Por su predilección por la zona periorbitaria da una apariencia de “ojos de búho” (Fig. 4). Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta incluyen micosis, eritema polimorfo, dermatitis atópica, dermatitis seborreica y psoriasis. Algunas genodermatosis con fotosensibilidad deberían también ser consideradas dentro de los diagnósticos a descartar (síndrome de Rothmund-Thomson, síndrome de Cockayne, síndrome de Bloom). La cara y el cuero cabelludo fueron los sitios más afectados en nuestros pacientes. Dos de ellos tenían afectados miembros superiores o inferiores (25%) y en tres había lesiones en tronco (37.5%).

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Fig. 1. Múltiples lesiones en tronco en paciente con LEN.

Fig. 3. Lesiones eritematosas bien delimitadas en cara y cuello.

Fig. 2. Lesiones eritematosas con aclaramiento central, levemente escamosas.

Fig. 4.Típicas lesiones en “ojo de búho” de una paciente con LEN.

La exposición solar ha sido relacionada con la precipitación o exacerbación de las lesiones ya que induce la aparición de antígenos Ro sobre la membrana de los queratinocitos, aumentando de esta forma la unión de los anticuerpos a las células. Sin embargo, esto no es un requisito indispensable. El estudio histológico de las biopsias de piel, coincidiendo con la literatura, es similar al de LECSA, con hiperqueratosis, atrofia epidérmica, degeneración de los queratinocitos basales e infiltrado mononuclear intersticial, perivascular y perianexial (Fig.5A-C). La inmunofluorescencia directa detecta depósitos granulares de IgG y complemento en la unión dermo-epidérmica. 204

Lupus eritematoso neonatal

Con respecto a la afectación cardíaca, dos pacientes tuvieron manifestaciones: uno de ellos con el característico BCC de 3er grado y el otro con un BCC de 1er grado. Esta alteración es la única manifestación que no desaparece con el tiempo y acarrea gran morbilidad y mortalidad. Se debe a la fibrosis y calcificación de los haces de conducción. El compromiso cardíaco puede detectarse intraútero por ecografía prenatal entre las 18 y 24 semanas de gestación.Anteriormente a ese período no existe pasaje de anticuerpos maternos a través de la placenta y además el sistema de conducción cardíaco aún no está completamente desarrollado sino hasta la semana 229. Por ello el seguimiento de las madres con alto

Lupus eritematoso neonatal

Fig. 5A. Hiperqueratosis, atrofia epidérmica, degeneración de los queratinocitos basales e infiltrado mononuclear intersticial, perivascular y perianexial. HE 20x.

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Fig. 5. Lesiones de atrofia cutánea en un paciente con LEN.

riesgo de tener un hijo con esta patología debe comenzar a practicarse a partir del 4to mes de gestación. La letalidad en los infantes con BCC de 3er grado llega al 20% sin el tratamiento correcto, que consiste en la implementación de un marcapaso durante el período neonatal, como sucedió con nuestro paciente. Algunos niños pueden desarrollar tardíamente miocardiopatías dilatadas, por lo cual es necesario un seguimiento cercano durante los primeros años de vida, no solo en la frecuencia y ritmos cardíacos sino también sobre la función ventricular10. De no mediar un transplante, estos pacientes generalmente mueren por fallo cardíaco congestivo10,11.

Fig. 5B. Vista a mayor aumento. HE 40x.

Fig. 5C. Acercamiento en donde pueden apreciarse mejor la degeneración de los queratinocitos basales y el infiltrado mononuclear. HE 100x.

A nivel sistémico, en nuestros pacientes pudimos corroborar anemia leve en tres de ellos, plaquetopenia en uno y aumento plaquetario en otro. Un solo paciente presentó compromiso hepático con aumento de transaminasas. En todos ellos la afectación tuvo una resolución espontánea. La literatura médica habla de afectación sistémica en aproximadamente un tercio de los casos5. Es necesario, entonces, solicitar hepatograma y hemograma con recuento de plaquetas en estos pacientes. Los casos reportados de afectación hepática van desde hiperbilirrubinemia conjugada hasta insuficiencia hepática y a nivel hematológico lo más frecuentemente encontrado es anemia y/o trombocitopenia. Estas manifestaciones son generalmente transitorias y no requieren tratamiento12,13. Han sido reportados casos en la literatura con otras manifestaciones sistémicas poco frecuentes (hidrocefalia no obstructiva)14.

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En el momento del diagnóstico de la enfermedad cuatro de las madres (50%) ya tenían diagnosticada una colagenopatía o la desarrollaron antes de que las manifestaciones cutáneas de sus hijos desaparecieran (tres con síndrome de Sjögren, una con lupus discoide y una con vasculitis leucocitoclásica). Todas ellas presentaban anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos y en nuestros pacientes encontramos dos de ellos con las tres serologías positivas (25%), en otros dos todas las serologías fueron negativas (25%), tres presentaban anti-Ro y anti-La positivos y anti-U1RNP negativo (37.5%), y uno con anti-Ro positivo y anti-La y anti-U1RNP negativos (12.5 %).

al momento del diagnóstico de sus hijos entre aquellas que tenían bebés con BCC (75% de los casos) que entre aquellas con bebés con manifestaciones cutáneas únicas (42%).

Se ha podido comprobar que el anticuerpo anti-Ro es el anticuerpo presente en el 95% de los casos. La literatura refiere que si la madre tiene anti-Ro positivo y anti-La negativo, es mayor la probabilidad de que el bebé tenga manifestaciones cutáneas o hematológicas, mientras que las que tienen ambos anticuerpos positivos tienen mayor riesgo de dar a luz a un bebé con BCC15.

Las probabilidades de que una madre afectada tenga un segundo hijo con LEN son del 10% al 25% según diferentes trabajos9-15, pero es tres veces más alta que el riesgo que tiene una primigesta con estos anticuerpos de tener un hijo con BCC27,28. Aún no hay estudios concluyentes que hablen sobre la posibilidad de que el bebé con LEN desarrolle en el futuro una colagenopatía.

Según diferentes estudios los pacientes que tienen en su suero anticuerpos anti-U1RNP presentan manifestaciones cutáneas, pero no BCC16-19. El motivo de esto no es conocido aún, pero podría deberse a una menor distribución tisular del U1RNP20. Otro dato interesante es que todas las madres cuyos hijos tienen anti-U1RNP positivo y LEN presentarían la enfermedad del tejido conectivo más tempranamente que las demás12-20. Solo uno de nuestro pacientes tenía anticuerpos U1RNP detectables en suero y su madre ya presentaba sintomatología de vasculitis leucocitoclásica al dar a luz.

El tratamiento previo al nacimiento solo se sugiere ante signos de bloqueo cardíaco incompleto, reciente o asociado a miocarditis o insuficiencia cardíaca, con el objeto de disminuir la respuesta inmune y la injuria cardíaca. Se ha usado dexametasona, ya que no es metabolizada por la placenta, a dosis de 4mg/d que se debe instituir en forma temprana y solo ante un bloqueo cardíaco incompleto o de reciente comienzo o si éste es acompañado de otras alteraciones graves (insuficiencia cardíaca, hidrops o ascitis). Debe ser suspendido luego de algunas semanas si no se han obtenido los resultados esperados. Se ha usado también salbutamol para incrementar la función ventricular en ciertas ocasiones9,10. En caso de BCC, como fue mencionado anteriormente, al nacer debe implementarse un marcapaso al bebé.

Según la literatura, aproximadamente el 50% de las madres desarrollará alguna colagenopatía (especialmente síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo y menos frecuentemente vasculitis leucocitoclásica)21-23, pero en general, en el momento del diagnóstico el 50% son asintomáticas. Según un estudio del año 200024, era más frecuente encontrar madres asintomáticas

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La resolución del cuadro cutáneo ocurre dentro de los seis a doce meses de edad, coincidiendo con la desaparición en la circulación de los anticuerpos maternos. Las lesiones generalmente curan sin cicatriz, aunque pueden persistir en raras ocasiones hipo o hiperpigmentación, atrofia cutánea o telangiectasias25,26. En uno de nuestros pacientes se pudo observar múltiples lesiones atróficas en tronco (Fig. 6).

Las demás manifestaciones son transitorias y no requieren tratamiento. Es aconsejable evitar la exposición solar debido al efecto induc-

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tor de la luz ultravioleta sobre las manifestaciones cutáneas.

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Es importante el seguimiento de las madres de estos niños para permitir diagnosticar alguna colagenopatía de la que aún no tenga síntomas, realizarles un consejo preconcepcional sobre las posibilidades de tener un hijo con BCC y consecuentemente sobre la necesidad de control muy estricto de su próximo embarazo (con ecografías seriadas cada dos semanas desde la semana 16) para poder implementar la terapéutica antenatal correcta de ser necesario. A pesar de que la primera descripción de la enfermedad fue hecha hace más de medio siglo, el LEN sigue siendo una patología subdiagnosticada que presenta una importante morbilidad y mortalidad, tanto neonatal como materna, y creemos que debemos estar alertas para evitar complicaciones que podrían ser prevenidas.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Melanoma maligno de la piel en niños, estudio clínico-patológico de 18 casos (1976-2005), Pontificia Universidad Católica de Chile

María Luisa Sáenz1, Montserrat Molgó2, Sergio González3. 1 Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. 2Unidad Docente Asociada de Dermatología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3Departamento de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 210-215.

Resumen El melanoma maligno (MM) de la piel en niños es una neoplasia poco frecuente, sin embargo, su incidencia ha aumentado en todos los países del mundo durante los últimos años. Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se revisó los resultados de 301 916 biopsias del Departamento de Anatomía Patológica de la Universidad Católica de Chile, entre enero de 1976 y junio de 2005, encontrándose 18 casos de MM en niños menores de 15 años, diez mujeres y ocho hombres. El promedio de edad de los casos fue 10.5 años, sin diferencias entre hombres y mujeres. La localización más común fue extremidad inferior (49%), de los cuales la mayoría se encontró en el pie. Del total de casos, doce eran MM invasor (66.7%) y seis MM in situ (33.3%). El tipo histológico del MM invasor más frecuentemente encontrado fue melanoma de tipo extensión superficial (41.6%). El grosor del tumor fue de 0.5 a 4mm, con una mediana de 0.85mm. En nuestra casuística encontramos sólo dos MM asociados a nevo congénito. Cabe destacar que en nuestro estudio más de la mitad de los casos fue diagnosticada en los últimos cinco años, siendo la gran mayoría de ellos MM de novo. Palabras clave: Melanoma; Niños; Epidemiología.

Abstract:

Correspondencia: Dr. Sergio González B. Departamento de Anatomía Patológica. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 85, 4º P, Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 30/11/2005 Aprobado: 27/12/2005

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Malignant melanoma (MM) in children is rare; its incidence however, has increased in all parts of the world during the last several years. A retrospective review of 301,916 skin biopsies from the Pathology Department at the Universidad Catolica de Chile from January 1976 thru June of 2005 was conducted. Eighteen cases of MM were found in children less than 15 years of age. Ten of these patients were females and eight were males. The median age at diagnosis was 10.5 years in both males and females. The most common location was the lower extremity (49%), the majority of which were on the feet. Twelve out of the eighteen cases (66.7%) were invasive melanomas and six out of the eighteen cases (33%) were melanoma in situ. The most common histological subtype of invasive melanoma was lengtigo maligna (41.6%). The depth of the tumor varied from 0.5 to 4mm in depth, with a median of 0.85mm in depth. Two case of MM were found in association with a congenital nevus. It is important to not that more than half of the cases were diagnosed in the last five years, with the majority being de novo MM. Key words: Melanoma; Children; Epidemiology.

Melanoma maligno de la piel en niños

Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº3 Setiembre - Diciembre 2005

Introducción

realizadas en el Departamento de Anatomía Patológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre enero de 1976 y junio de 2005. Se analizaron los casos con diagnóstico histopatológico de MM primario de la piel en niños, es decir, en menores de 15 años. Las variables registradas para el análisis fueron: sexo, localización del tumor, diagnóstico clínico e histopatológico. Además se consignaron los datos de espesor máximo de Breslow, nivel de Clark y la existencia de ulceración e invasión vascular de la lesión.

El melanoma maligno (MM) de la piel corresponde a una neoplasia poco común en niños y adolescentes. Sólo el 2% de los melanomas ocurre en pacientes menores de 20 años1. El MM corresponde entre 1 y 3% de las neoplasias pediátricas y al 0.3 a 0.4% de los casos de melanoma cutáneo2. Numerosos estudios señalan que la historia natural de los MM de la infancia no es diferente a la de los adultos3-6. La incidencia de MM ha aumentado en rangos alarmantes durante las últimas décadas, a una velocidad mayor que cualquiera de los otros cánceres prevenibles. Muy importante es destacar que el cáncer cutáneo es posible de prevenir mediante campañas de educación pública y cambios de hábitos respecto a la protección solar, las cuales deben ir enfocadas principalmente a los niños7-9. Es sabido que la exposición a la radiación ultravioleta (UV) durante la niñez aumenta el riesgo de cáncer a la piel, especialmente melanoma. Una o dos quemaduras solares severas durante la niñez doblan el riego de melanoma durante la vida10. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de MM en los niños, ya sea nevos congénitos, nevos displásicos, síndrome de nevos atípicos familiares, xeroderma pigmentosum y terapia inmunosupresora, siendo estos dos últimos los de mayor riesgo11-15. Estudios epidemiológicos señalan que los principales determinantes del desarrollo de melanoma durante las dos primeras décadas de la vida son la interacción entre la exposición solar, la aparición de nevos y la historia familiar de melanoma16. El propósito de este estudio fue analizar la frecuencia de MM en niños y conocer los tipos histológicos y variables pronósticas de ellos, mediante el análisis retrospectivo de los informes de biopsias realizadas en el Departamento de Anatomía Patológica de la Universidad Católica de Chile.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en el cual se revisó los informes de biopsias

Resultados Se revisó un total de 301 916 informes de biopsias, de los cuales 18 casos correspondieron a MM de niños. El promedio de edad de los casos fue de 10.5 años, con un rango entre 0 y 15 años. No se encontró diferencias significativas entre la edad de presentación en hombres y mujeres. Del total de casos, diez correspondieron a mujeres y ocho a hombres. La localización más frecuente de los casos de MM fue extremidad inferior (50%), de los cuales la mayoría se encontró en el pie (56%) (Figura 1). Figura 1. Distribución de los casos de melanoma maligno según localización.

Según tipo histológico, se encontró que doce casos eran MM invasor (66.7%) y seis MM in situ (33.3%). El tipo histológico del MM invasor más frecuentemente encontrado fue tipo extensión superficial (41.6%) (Figuras 2-4), seguido por el tipo nodular (17%). Se consideró melanomas no clasificables aquellos que no cumplían con los criterios histológicos de Clark (Figura 5).

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Melanoma maligno de la piel en niños

Fig. 5. Distribución de frecuencias del melanoma maligno invasor según tipo histológico.

Fig. 2. Lesión en línea media del dorso, tipo extensión superficial.

Según el espesor máximo de Breslow, el grosor del tumor varió de 0.5 a 4mm, con una mediana de 0.85mm y un promedio de 1.54mm. Sólo dos casos de MM se encontraron asociados a nevo congénito (caso 10 y 18). Las características clínico-patológicas de los melanomas se muestran en la tabla 1. Se encontró además una concordancia clínicohistopatológica en el 71.4% de los casos (10 de 14 con diagnóstico clínico). En los casos en los cuales no hubo concordancia, el diagnóstico clínico más frecuente fue nevo displásico.

Discusión

Fig. 3. Melanoma tipo extensión superficial (HE 4X).

Fig. 4. Melanoma tipo extensión superficial (HE 10X).

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El melanoma maligno de la piel es una neoplasia que se hace más frecuente en nuestro medio y afecta también a los niños. En este estudio se realizó un análisis retrospectivo de los casos de melanoma en niños menores de 15 años, encontrando 18 casos entre enero de 1976 y junio de 2005. La mayoría correspondió a mayores de 12 años, representando los prepúberes el 38.9% de MM en nuestra serie. Estudios demuestran que el melanoma es más frecuente en adolescentes que en prepúberes, sin embargo, un estudio recientemente publicado muestra un cambio en esta tendencia, encontrando más de la mitad de sus casos registrados en menores de diez años17. Del total de casos, diez eran mujeres y ocho hombres, encontrando, al igual como se describe en la literatura, una leve predominancia por el sexo femenino, distribución que se manifiesta posteriormente a lo largo de la vida17-20. La localización más frecuentemente encontrada de MM para niñas y niños fue la extremidad

Melanoma maligno de la piel en niños

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Tabla 1. Datos de los pacientes en estudio. Nº 1 2 3 4 5 6

Edad 4 9 14 4 9 11

Sexo* Localización F Cara M NC F NC F Pierna M NC F Pie

Diagnóstico clínico NC** NC Nevo displásico NC Melanoma in situ Spitz v/s MM***

Diagnóstico histológico Melanoma in situ Extensión superficial Otro Nodular, spitzoide Melanoma in situ Lentiginoso acral con melanoma in situ 7 12 F Pie Lesión pigmentada Melanoma in situ 8 11 M Pie MM Melanoma in situ 9 13 M Pie MM Melanoma in situ 10 0 M Dorso Hemangioma v/s MM MM congénito 11 13 F NC MM Nodular 12 13 M Muslo Nevo displásico Extensión superficial 13 14 M Dorso MM Extensión superficial 14 12 F Tronco Nevo displásico Extensión superficial 15 11 M Pie MM MM 16 13 F Muslo Melanoma in situ Melanoma in situ 17 13 F Muslo NC MM 18 15 F NC MM en nevo congénito Extensión superficial * F, femenino; M, masculino; ** NC, no consignado; *** MM, melanoma maligno.

inferior, principalmente en el pie. Este hallazgo es discordante con los resultados de Scalzo y col.18, Tate y col.21 y Schmid-Wendtner y col.22, los que señalan el tronco como sitio principal de presentación de melanomas en los niños. Fue posible realizar la clasificación histológica de los distintos tipos de melanoma cutáneo en 14 de los 18 casos; en los cuatro pacientes restantes no se pudo clasificar el melanoma dentro de un subgrupo. Del total de casos, 12 eran MM de tipo invasor (66.7%) y seis correspondían a MM in situ (33.3%). El tipo histológico del MM invasor más frecuentemente encontrado fue melanoma de tipo extensión superficial (41.6%), lo que concuerda con varios estudios que señalan que este tipo histológico es el predominante en los melanomas de los niños18,21. Sin embargo, otros estudios muestran al melanoma nodular como el tipo de melanoma más frecuente en este grupo etario17,22. En nuestro estudio el melanoma nodular fue el segundo más frecuente, encontrando sólo uno de ellos con características spitzoides. Cabe destacar que la variable pronóstica más importante en los MM de los niños es el espe-

Breslow 0.7 1 4 -

Clark Úlcera Invasión vascular 1 2 3 4 + -

3.8

1 1 1 4

-

-

3 0.8 0.85 0.5 0.5 0.8 1

4 4 3 2 2 1 3 3

+ -

-

sor de la lesión23. En nuestro estudio, según el espesor máximo de Breslow, el grosor del tumor fue de 0.5 a 4mm, con una mediana de 0.85mm y un promedio de 1.54mm, lo que es menor a lo reportado en otros estudios. La mayoría de los reportes de casos de MM en niños utilizan el nivel de Clark para la clasificación histopatológica y no el espesor máximo de acuerdo al método de Breslow. Sin embargo,Tate y col.21, reportaron 48 casos de MM en pacientes menores de 20 años, encontrando una mediana de 1.03mm; y Schmid-Wendtner y col.22 reportaron 36 casos de melanomas en niños (menores de 18 años) en los cuales el rango de espesor de tumor se encontraba entre 0.24 y 7mm, con una mediana de 1.3mm y un promedio de 1.7mm. El MM puede originarse de novo o desde un nevo melanocítico. De nuestra casuística, sólo encontramos dos melanomas asociados a nevo congénito. Esto concuerda con los resultados de otros estudios24,25. Los nevos congénitos tienen un potencial de malignización que es bien conocido26-28, destacándose el nevo congénito gigante como el de mayor riesgo de

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transformación maligna. Se ha estimado que la frecuencia de asociación histológica entre nevos congénitos pequeños y melanoma se eleva entre 400 a 13 000 veces29. Es por esto que muchos sugieren que los nevos congénitos en adolescentes y adultos jóvenes deben ser extirpados de manera profiláctica30-32. Sin embargo, otros señalan que los datos existentes sobre el riesgo de malignización de los nevos congénitos pequeños son insuficientes, por lo que no recomiendan su extirpación33,34. Por lo tanto, aunque el riesgo de melanoma en los pacientes con nevos congénitos sea mayor, la mayoría de los melanomas ocurre de novo17.

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Ninguno de nuestros pacientes tenía el diagnóstico de xeroderma pigmentosum, factor de riesgo importantísimo en el desarrollo de melanoma en los pacientes jóvenes35. Se necesita un alto índice de sospecha en las lesiones melanocíticas de los niños para poder hacer un diagnóstico precoz de MM, ya que es algo crucial en este grupo etario. En nuestro estudio se encontró un alto grado de concordancia entre el diagnóstico clínico de melanoma y el diagnóstico histopatológico, encontrándose que en el 71.4% de los casos el dermatólogo realizó la extirpación de la lesión por sospecha de MM. El resto de las lesiones que no concordaron fueron principalmente nevo displásico, lesiones que podrían haber sido extirpadas para descartar melanoma aunque el clínico así no lo haya consignado.

Se agradece de manera especial a las Dras. Juanita Benedetto y Claudia Balestrini por habernos brindado parte de la casuística de este trabajo.

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Acropustulosis Infantil en el Instituto Especializado de Salud del Niño - IESN

Iris Kikushima, Héctor Cáceres, Rosalía Ballona, Rosa Inés Castro, Rosario Torres, Felipe Velásquez, Beatriz Ingar. Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño. Lima - Perú. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 216-219.

Resumen La acropustulosis infantil (AI) es una entidad vesico-pustular intensamente pruriginosa, recurrente y autolimitada. Su distribución es acral y afecta principalmente a los infantes. Aunque varios estudios la han asociado con infestación acarósica, su relación aún no está totalmente demostrada. Así mismo, su tratamiento es controversial. Presentamos una revisión retrospectiva de casos de AI del Servicio de Dermatología del Instituto Especializado de Salud del Niño (Lima-Perú) entre los años 1994 - 2002, con el propósito de evaluar su relación con escabiosis, así como la respuesta terapéutica al uso de antihistamínicos orales y corticoides tópicos. De los 24 casos diagnosticados como AI, 18 tuvieron el antecedente de escabiosis y recibieron tratamiento escabicida específico. Todos los pacientes usaron antihistamínicos orales y corticoides tópicos de mediana y alta potencia, observándose en el seguimiento mejoría y/o remisión de lesiones. En conclusión nuestro estudio respalda la relación entre la escabiosis y la AI, y que el uso de esteroides tópicos y antihistamínicos orales constituyen una terapia efectiva. Palabras clave: Acropustulosis infantil; Escabiosis; Corticoides; Niños.

Abstract Acropustulosis of infancy (AI) is an intensely pruritic, recurrent vesiculo-pustular disease that is self-limited. It is distributed acrally and predominantly affects infants. Although various studies have associated it with a scabetic infestation, this association has not been proven. Hence, its treatment is controversial. We present a retrospective review of cases at ‘Al Servicio de Dermatología del Instituto Especializado de Salud del Nino’ (Lima-Peru) between 1994-2002, with the goal of evaluating its relationship with scabies and its response to oral antihistamines and topical corticosteroids. Out of the 24 cases that were diagnosed as AI, 18 had a history of scabies and had received treatment for scabies. All patients were treated with oral antihistaminas and médium to high potency topical corticosteroids and were noted to have clinical improvement and clearance of lesions. In conclusión, our study supports the relationship between scabies and acropustulosis of infante and suoports the use of topical corticosteroids and oral antihistaminas as effective therapy. Correspondencia: Dr. Héctor Cáceres Servicio de Dermatología Instituto Especializado de Salud del Niño - IESN Av. Brasil 600, Lima 05, Perú Correo electrónico: [email protected] Recibido: 02/12/05 Aprobado: 28/12/05

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Key words: Acropustulosis; Scabies; Corticosteroids; Children.

Acropustulosis Infantil en el IESN

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Introducción

episódica y recurrente. Otros parámetros considerados fueron edad, sexo, antecedente de escabiosis y respuesta terapéutica.

La acropustulosis infantil (AI) es una erupción vesico-pustular recurrente y pruriginosa que compromete zonas acrales. Fue reconocida por primera vez por Kahn y Rywlin como una entidad nosológica en 19791. Se caracteriza por la aparición de brotes recurrentes de pápulas eritematosas que evolucionan a vesículas y pústulas de 1 a 4mm. Las lesiones afectan primariamente las palmas y plantas, aunque el dorso de manos y pies puede estar comprometido; menos frecuentemente afectan extremidades, tronco, cara y cuero cabelludo. Las lesiones aparecen en brotes que duran entre 7 a 14 días con resolución espontánea y recurrencias posteriores, las cuales con el tiempo se hacen menos frecuentes. La enfermedad tiende a resolverse entre el segundo y tercer año2-4.

Resultados De los 24 casos diagnosticados como AI, 11 pacientes fueron varones (45.8 %) y 13 mujeres (54.1%). La edad de inicio osciló entre 2 meses y 2 años. Se halló la historia de escabiosis en 18 pacientes (75%) y en 6 casos no se consigno este dato. El total de los pacientes presentó prurito intenso y recurrente (tabla 1). Tabla 1. Características de los pacientes con acropustulosis infantil, IESN, 1994-2002. Característica Sexo Masculino Femenino Edad 2 a 11 meses 12 a 23 meses 24 meses Prurito Antecedente de escabiosis

Frecuencia

Porcentaje

11 13

45.83 54.17

10 10 4 24 18

41.67 41.67 16.67 100.00 75.00

Aunque la mayoría de reportes son de infantes de raza negra, la AI ocurre en cualquier raza y sexo4,5.Varios autores han notado que la escabiosis precede a la AI, sugiriendo una relación entre estas dos entidades1,6,7. Por otro lado, los reportes de repuesta a los corticoides tópicos son contradictorios; en algunos casos donde los esteroides no son efectivos dapsona es una alternativa terapéutica. Frente a estas controversias decidimos realizar un estudio retrospectivo de nuestros pacientes con AI y evaluar su relación con la escabiosis, respuesta al tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales.

En relación a la localización de las lesiones la gran mayoría (91.6%) presentó compromiso de palmas y plantas, solo dos pacientes presentaron localización plantar exclusiva y cinco pacientes presentaron además otras localizaciones (cara, piernas y abdomen) (tabla 2).

Material y métodos

Tabla 2. Localización de lesiones en pacientes con acropustulosis infantil, IESN, 1994-2002.

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes ambulatorios con diagnóstico de AI atendidos en el Servicio de Dermatología del Instituto Especializado de Salud del Niño, Lima-Perú, en un periodo de 9 años (enero de 1994 a diciembre de 2002). El diagnóstico fue clínico y basado en la presencia de lesiones vesico-pustulosas muy pruriginosas en zonas acrales, de presentación

Localización Frecuencia Porcentaje Palmas y plantas 22 91.67 Plantas 2 8.33 Otras localizaciones * 5 20.83 * Dos en cara, dos en piernas y uno en abdomen.

Todos los pacientes fueron medicados con antihistamínicos orales por 8 días (clorfeniramina jarabe a 0.35mg/kg/d o loratadina 0.2mg/kd/d) y

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Acropustulosis Infantil en el IESN

Tabla 3.Terapia en acropustulosis infantil en 24 casos, IESN, 1994-2002. Tratamiento Antihistamínico Corticoide tópico de alta potencia (fluticasona) Corticoides tópico de mediana potencia (mometasona) Corticoides orales Escabicida (tratamiento previo)

corticoides tópicos una vez al día por 8 días (furoato de mometasona 0.1% crema o fluticasona 0.05% crema). Los 18 pacientes con diagnóstico de escabiosis recibieron previamente tratamiento escabicida. Solo en dos casos recalcitrantes de AI se recurrió al uso de corticoides orales por 5 a 7 días (prednisona 1-1.5mg/kg/d) (tabla 3).

Discusión La AI es un trastorno benigno descrito en todas las razas y compromete ambos sexos por igual. Clásicamente descrito entre los 2 y 24 meses de vida; sin embargo se ha reportado casos en recién nacidos y en niños hasta los 9 años de edad7,8. Las características clínicas más importantes son el prurito constante y persistente, la ubicación acral y el tipo de lesión (pápulo-pústulas), lo que se evidenció en nuestros pacientes. La AI a pesar de ser una patología exclusivamente cutánea, autolimitada y no contagiosa, puede causar serios problemas generales como irritabilidad, trastornos del sueño e infección secundaría, por lo que es necesario la instauración de una terapia efectiva1,7. Existe mucha controversia en cuanto al tratamiento. Jarret y Ramsdell sugieren el uso de antihistamínicos a dosis altas para aprovechar sus efectos antipruriginosos y sedativos9. Otros tratamientos incluyen antibióticos orales como los macrólidos, probablemente por sus efectos antiinflamatorio e inmunomodulador10,11. La dapsona oral ha sido considerada como el agente más efectivo con mejoría de los síntomas a las 24-72 horas. La dosis varía entre 1 a 3mg/kg/d. La dapsona es una sulfona cuyos 218

Frecuencia 24 10 14 2 18

Porcentaje 100.00 41.67 59.33 8.33 75.00

efectos antiinflamatorios son atribuidos a una supresión específica de la inflamación y de la quimiotaxis de polimorfonucleares, así como la inhibición de la vía alterna del complemento y enzimas lisosomales, entre otros11. Los efectos secundarios de la dapsona, como neuropatía periférica, anemia aplásica, anemia hemolítica, hepatitis, etc., la convierten en una droga de cuidado, por lo que su uso debe ser reservado para casos recalcitrantes. En nuestra serie ningún paciente requirió el uso de dapsona ya que todos respondieron al tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos. Otros estudios avalan la utilidad de los corticoides tópicos por su actividad antiinflamatoria al inhibir el edema dérmico, la dilatación capilar y la migración de la células inflamatorias dentro de la piel11. El diagnóstico diferencial de AI incluye impétigo, dishidrosis, eritema tóxico neonatal, melanosis pustular transitoria, candidiasis, histocitosis a células de Langerhans, sífilis congénita y sobre todo la escabiosis con la que la AI presenta marcadas similitudes clínicas, más aún en el caso de la erupción pápulo-pustular post escabiósica que parece ser una reacción de hipersensibilidad. Algunos autores plantean que la acropustulosis post escabiósica y la AI representan la misma entidad12. Mancini y col. consideran que la AI representa una reacción de hipersensibilidad cutánea cíclica contra los antígenos persistentes o componentes antigénicos relacionados a la infestación acarósica previa11. Otros estudios concluyen que la foliculitis pustular eosinofílica y la AI son una misma entidad

Acropustulosis Infantil en el IESN

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con diferentes presentaciones8. Así se puede concluir que existen dos formas de AI: una relacionada a la infestación acarósica y otra variante idiopática o de novo clínicamente indistinguible.

4. Findlay RF, Odom RB. Infantile acropustulosis.Am J Dis Child. 1983; 137: 455-457. 5. Jennings JL, Burrows WM. Infantile acropustulosis. J Am Acad Dermatol. 1983; 9:733-8. 6. Prendiville JS. Infantile acropustulosis--how often is it a sequela of scabies? Pediatr Dermatol. 1995; 12(3): 275-6. 7. Humeau S, Bureau B, Litoux P, Stalder JF. Infantile acropustulosis in six immigrant children. Pediatr Dermatol. 1995; 12(3): 211-4. 8. Vicente J, España A, Idoate M, et al: Are eosinophilic pustular folliculitis of infancy and infantile acropustulosis the same entity? Br J Dermatol. 1996 Nov; 135(5): 807-9. 9. Jarrat M, Ramsdell W. Infantile acropustulosis.Arch Dermatol. 1979; 115: 834-836. 10. Ianaro A, Ialenti A, Maffia P, Sautebin L, Rombola L, Carnuccio R, Iuvone T, D'Acquisto F, Di Rosa M. Anti-inflammatory activity of macrolide antibiotics. J Pharmacol Exp Ther. 2000; 292(1):156-63 11. Mancini AJ, Frieden IJ, Paller AS. Infantile acropustulosis revisited: history of scabies and response to topical corticosteroids. Pediatr Dermatol. 1998; 15(5): 337-41. 12. Truong AL, Esterly NB. Atypical acropustulosis in infancy. Int J Dermatol. 1997; 36(9): 688-91.

En conclusión, presentamos los resultados del estudio de 24 casos de AI, de los cuales 18 tenían el antecedente de escabiosis tratada, en todos se usó antihistamínicos orales y corticoides tópicos, con buenos resultados y no fue necesario ninguna otra medicación. Esta revisión apoya el concepto que la AI es una entidad nosológica asociada a escabiosis.

Referencias bibliográficas 1. Kahn G, Rywlin AM. Acropustulosis of infancy. Arch Dermatol. 1979; 115(7): 831-3. 2. Bundino S, Zina AM, Ubertalli S. Infantile acropustulosis. Dermatologica. 1982;165:615-9. 3. Lucky AW, McGuire JS. Infantile acropustulosis with eosinophilic pustules. J Ped. 1982;100:428-9.

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REPORTE DE CASOS

Tumor asintomático en la pared abdominal: neurotecoma celular (mixoma de la vaina del nervio)

Antonio Fustes-Morales1, Carola Durán-McKinster1, Gabriela Braun2, Daniel Carrasco-Daza2, Luz OrozcoCovarrubias1, Lourdes Tamayo-Sánchez1, Ramón Ruiz-Maldonado1. 1 Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, México. 2Departamento de Patología, Instituto Nacional de Pediatría, México. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 220-223.

Resumen El neurotecoma (NT) celular es un tumor de histopatogénesis incierta poco común. Clínicamente la lesión es poco característica. Generalmente es un nódulo solitario asintomático de crecimiento lento que rara vez excede los 20mm. Se puede presentar en piel y mucosas. El diagnóstico se basa en los hallazgos histológicos y de inmunohistoquímica. El diagnóstico diferencial debe hacerse con nevo melanocítico, nevo de Spitz, xantogranuloma, tumores histiocíticos y fibrosos. La extirpación quirúrgica completa del tumor es resolutiva. La presentación antes del primer año de edad es excepcional. Reportamos el caso de un lactante de 16 meses de edad con una neoformación de 12mm de diámetro, firme, de crecimiento lento, localizada en la pared abdominal con 12 meses de evolución. El diagnóstico histopatológico confirmó un NT celular. Palabras clave: Neurotecoma; Niños.

Abstract Neurothekeoma (NT) is an uncommon tumor of uncertain histopathogenesis. The clinical aspect is not characteristic. NT appears as a slow-growing solitary mass no larger than 20 mm in diameter. It may involve skin as well as mucosa. Diagnosis is based on light microscopy and immunohistochemistry studies. Differential diagnosis includes melanocytic nevus, Spitz nevus, juvenile xanthogranuloma, histiocytic and fibrous tumors.Treatment of NT is complete excision.The initial appearance of NT during infancy is extremely rare. We report a case of a 16-months-old boy who presents with a one year history of a 12-mm firm, slowly growing subcutaneous mass in the abdominal wall.The histopathologic diagnosis revealed a cellular neurothekeoma. Key words: Neurothekeoma; Children. Correspondencia: Dr. Ramón Ruiz-Maldonado Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco México D.F. 04530 Teléfono: (5255) 1084-1372 Fax: (5255) 1084-5528 Correo electrónico: [email protected] Recibido: 15/07/2005 Aprobado: 05/12/2005

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Introducción El neurotecoma (NT) o mixoma de la vaina del nervio es un tumor benigno poco común que se origina en la vaina de los nervios periféri-

cos. Predomina en adultos jóvenes con predilección por cabeza, cuello y extremidades. En la edad pediátrica es más frecuente en escolares y adolescentes. Antes del año de edad la presentación es excepcional. Describimos el

Neurotecoma celular

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caso de un lactante en el que la tumoración se presentó a los cuatro meses de edad.

mixoides dispuestas en nidos, predominantemente en la periferia de la lesión (Fig. 3). No se observó pigmento melánico ni necrosis tisular. Las tinciones de inmunohistoquímica fueron positivas con vimentina (Fig.4) y negativas con el antígeno de la proteína S-100 y el antígeno epitelial de membrana (EMA). El diagnóstico histológico fue neurotecoma celular.

Reporte del caso Paciente de sexo masculino de 16 meses de edad sin antecedentes familiares y/o personales de importancia, quién fue llevado a consulta por presentar una neoformación localizada en la pared abdominal. La neoformación era de consistencia firme, semiesférica, de color rojizo, de 12mm de diámetro, con telangiectasias en su superficie, no adherida a planos profundos (Fig. 1). Inició a los cuatro meses de edad con crecimiento lento, sin síntomas agregados. El resto de la exploración física no reveló otras alteraciones.

Fig. 2. Proliferación fusocelular sólida con áreas mixoides (H/E 10X).

Fig. 1. Aspecto clínico del neurotecoma. La neoformación es de consistencia firme y superficie lisa con telangiectasias.

Se realizó una extirpación quirúrgica completa de la tumoración y se envió para estudio histopatológico, en el cual se observó por debajo de una epidermis normal un nódulo bien circunscrito, no encapsulado, localizado en la dermis media y profunda. El nódulo estaba formado por una proliferación compacta de células en su mayoría fusiformes así como algunas células epitelioides, de núcleos ovales y nucleolos prominentes ocasionales (Fig. 2). Las células eran discretamente pleomórficas sin evidencia de mitosis y alternaban con áreas

Fig. 3. Células epiteliodes y fusiformes en estroma mixoide con atipias, sin mitosis (H/E 40X).

Fig. 4. La reacción con vimentina fue positiva (40X).

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Neurotecoma celular

En el seguimiento de cuatro años el paciente no ha presentado recurrencia de la lesión.

te celular del NT apoyan que se trate de una variante del leiomioma pilar. Una explicación alterna sería la expresión aberrante o infidelidad de linaje que se manifiesta en muchas neoplasias y particularmente en tumores dérmicos.

Discusión El NT fue descrito por primera vez en 1969 por Harkin y Reed1 como una “neoplasia rara que se origina del endoneurio de los nervios periféricos y caracterizado por una matriz mucoide abundante”; la denominaron mixoma de la vaina del nervio. En 1980, Galler y Helwig2 propusieron el nombre de “neurotecoma” (del griego theke, “vaina”). Las variantes histológicas del NT son clásica, celular y mixta, las cuales no pueden ser diferenciadas clínicamente. En la variante clásica (mixoide o hipocelular) hay nódulos fasciculares bien circunscritos con un estroma predominantemente mixoide. Es positiva a la proteína S-100, colágena IV y el receptor del factor de crecimiento neural y negativa al EMA y otros marcadores de diferenciación histiocítica. En contraste, en la variante celular del NT el tumor no está encapsulado y tiene un patrón de crecimiento predominantemente lobular. Las células son epitelioides de citoplasma eosinófilo y algunas células fusiformes. Las mitosis son escasas. Las células en la variante celular no expresan el antígeno de la proteína S-100, colágena IV ni el receptor del factor de crecimiento neural; y son positivas con el NK1C3 (CD57) y el marcador panmonocítico Ki-M1p3. La variante mixta del NT muestra una gran variabilidad en su celularidad, contenido de mucina y reactividad inmunohistoquímica. Los inmunoperfiles de los NT clásicos y celulares sugieren un origen diferente4. Se ha postulado que el NT se deriva de la vaina neural, sin embargo, en las variantes celular y mixta no se ha probado dicho origen, por lo que se ha propuesto que representen un grupo de neoplasias cutáneas de histogénesis diferente con probable diferenciación fibrohistiocítica. Calonje y col.5 consideran que el patrón de infiltración dérmico y las características citogenéticas de la varian-

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Hay alrededor de 300 casos de NT publicados en la literatura. Predomina en el sexo femenino y los adultos jóvenes es el grupo mayormente afectado. Sin embargo, se han documentado casos entre uno y 84 años de edad. En la edad pediátrica hay menos de 100 casos de NT siendo más frecuente entre los 8 y 18 años; se han descrito únicamente cuatro casos en menores de dicha edad. La presentación del NT en el primer año de vida se ha reportado en la literatura en dos pacientes. Penarrocha6 reportó el primer caso de NT en la lengua de un recién nacido y Papadopoulos7 en una niña de 15 meses que inició la tumoración a los tres meses de edad. Nuestro caso es el tercero en ese grupo de edad. La localización más frecuente del NT es cabeza y cuello, seguido del tronco y las extremidades inferiores. Clínicamente la lesión es poco característica, se presenta como un nódulo solitario asintomático de crecimiento lento. El tamaño rara vez excede los 20mm. Un caso de NT en la conjuntiva8 y otro en la lengua6, evidencian que el NT puede presentarse tanto en piel como en mucosas. Histológicamente, el tumor está localizado en la dermis reticular. Se caracteriza por nidos y cordones de células epitelioides y fusiformes con citoplasma eosinófilo. Las células están en un estroma fibroso denso. Los estudios ultraestructurales demuestran proyecciones citoplásmicas interdigitantes. El núcleo es redondo o elongado, con cúmulos de cromatina irregulares en la periferia. No se observan gránulos de melanina9. En el caso que describimos, la negatividad a la proteína S-100 y EMA, así como las características celulares, sustentan el diagnóstico de NT variante celular. Clínicamente el NT puede confundirse con nevo melanocítico, nevo de Spitz, xantogranu-

Neurotecoma celular

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loma, histiocitoma o quiste mucoso. El diagnóstico de NT se hace en base a los hallazgos histopatológicos y la confirmación inmunohistoquímica. Histopatológicamente el diagnóstico diferencial incluye tumores fibrohistiocíticos benignos y malignos, y musculares.

3. Rudolph P, Schubert C. Myxoid cellular neurothekeoma. Am J Dermatopathol. 2002;24:92-3. 4. Argenyi ZB, LeBoit PE, Santa Cruz D, Swanson PE, Kutzner H. Nerve sheath myxoma (neurothekeoma) of the skin: light microscopic and immunohistochemical reappraisal of the cellular variant. J Cutan Pathol. 1993;20:294-303. 5. Calonje E,Wilson-Jones E, Smith NP, Fletcher CD. Cellular “neurothekeoma”: an epitheliod variant of pilar leiomyoma ? Morphological and immunohistochemical analysis of a series. Histopathology. 1992;20:397-404. 6. Penarrocha M, Bonet J, Minguez JM, Vera F. Nerve sheath myxoma (neurothekeoma) in the tongue of a new born. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000;90:74-7. 7. Papadopoulos EJ, Cohen PR, Hebert AA. Neurothekeoma: report of a case in an infant and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2004;50:129-34. 8. Toledano-Fernandez N, Garcia.Saenz S, VaronaCrespo C, Marzabeitia-Arambarri F, ArteagaSanchez A, Diaz-Valle D. Cellular neurothekeoma of the vulvar conjuntiva. A case report. Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75:43-6. 9. Roholt NS. Guitart J, Eramo LR. A gradually enlarging asymptomatic nasal mass. Pediatr Dermatol. 1995;12:191-94.

El tratamiento del NT es la extirpación quirúrgica completa del tumor. El pronóstico es excelente y la recurrencia poco probable. En los casos en los que se ha documentado recurrencia del tumor, aparentemente la extirpación fue incompleta. En nuestro paciente no ha habido recurrencia durante cuatro años de seguimiento.

Referencias bibliográficas 1. Harkin JC, Reed RJ. Nerve sheath myxoma.Tumors of the peripheral nervous system. In: Atlas of tumor pathology. Second series, fasicle 3. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology;1969.p 60-4 2. Gallager RL, Helwig EB. Neurothekeoma: a benign cutaneous tumor of neural origin. Am J Clin Pathol. 1980;74:759-64

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REPORTE DE CASOS

Síndrome de Reiter: reporte de un caso

Margarita Jory, Fanny Guerstein, Cecilia Fischer. Unidad de Dermatología, Hospital Exequiel González Cortes, Santiago de Chile. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 224-229.

Resumen El síndrome de Reiter (SR) es una afección que aparece en sujetos genéticamente predispuestos (HLA-B27), luego de una infección urogenital, intestinal o de otro sitio. Estas infecciones son el desencadenante de reacciones inmunológicas complejas, responsables de la sintomatología cutánea, mucosa, ocular y visceral. Es más frecuente en hombres entre 20 a 40 años. Presentamos el caso de un niño de 6 años 8 meses, que fue referido por presentar lesiones erosivas en glande, secreción purulenta en meato uretral, placas eritematosas anales, fiebre de hasta 39ºC, artritis de tobillo izquierdo y de ambas rodillas. Tres semanas antes de la consulta presentó una infección urinaria baja y conjuntivitis purulenta, tratadas con antibiótico oral y local respectivamente. Cursaba una varicela en cuarto día. Entre sus exámenes destacaban elevados los reactantes de fase aguda y fue positivo para HLA-B27. Se descartaron enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria actual, artritis séptica y otros focos infecciosos. No se identificó germen etiológico. Se trató con ibuprofeno y luego prednisona con buena respuesta. Palabras clave: Síndrome de Reiter; Niño; HLA-B27.

Abstract Reiter's syndrome is a condition that appears after urogenital, intestinal infections, or infections at other sites, in genetically predisposed HLA-B27 individuals. These infections trigger immunologic reactions responsible for cutaneous, mucosal, ocular and visceral symptomatology. The incidence is higher in men ages 20 and 40 years. We report a 6 years-old patient with erosive lesions on glans penis and mucopurulent urethral discharge, erythematous plaques in the anal region, fever and arthritis in the left ankle and his knees. Three weeks before the consultation he presented with a urinary tract infection and conjunctivitis, that were treated with systemic and local antibiotics respectively. Laboratory tests revealed elevated acute-phase reactants and positive HLA-B27. Sexually transmitted diseases, urinary tract infection, septic arthritis, and other infectious foci were excluded. No etiologic agent was identified. He received ibuprofen and later prednisone with remission to date. Key words: Reiter's syndrome; Children; HLA-B27.

Correspondencia: Dra. Margarita Jory Gutiérrez. Cerro Colorado 5030 Of.802 Las Condes, Santiago de Chile Correo electrónico: [email protected] Recibido: 13/07/2005 Aprobado: 02/12/2005

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Introducción El síndrome de Reiter (SR) es una afección que aparece en sujetos genéticamente predispuestos, portadores de HLA-B27, luego de una

infección urogenital por Chlamydia tracomatis o Ureaplasma urealiticum o infección intestinal por Salmonella, Shigella,Yersinia, Campilobacter, u otros agentes etiológicos. Las manifestaciones clínicas son producto de las reacciones inmunológicas

Síndrome de Reiter

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que desencadena la infección. En la población pediátrica es de rara ocurrencia afectando más al género masculino. Describimos un caso de un niño de 6 años 8 meses.

Caso clínico Paciente varón de 6 años 8 meses, referido a Dermatología desde el servicio de Pediatría donde permaneció hospitalizado por cinco días por presentar un cuadro febril hasta de 39ºC, erupción vesículo costrosa generalizada en involución y claudicación en la marcha por dolor e impotencia funcional de ambas rodillas y de tobillo izquierdo.

Fig. 1. Glande con erosiones eritematosas de contornos circinados.

El día anterior a la consulta aparece eritema del prepucio, lesiones erosivas en glande, secreción purulenta en meato uretral y lesiones eritematosas anales. Tres semanas antes de su ingreso presentó infección urinaria baja (sin identificación de agente etiológico) y conjuntivitis, tratadas ambulatoriamente con antibiótico oral y local respectivamente. Al examen se encontró un niño adelgazado, con múltiples lesiones costrosas en la piel, con leve inyección conjuntival. Se evidenció dolor, aumento de volumen y calor local en ambas rodillas, con derrame articular en rodilla derecha; aumento de volumen y temperatura local en tobillo izquierdo y halo eritematoso en maléolo externo en relación a pústula. El niño no estaba circuncidado, se observó eritema del prepucio, glande con erosiones eritematosas de contornos circinados (Fig. 1) y secreción purulenta en meato uretral. El ano presentaba áreas de eritema en parches (Fig 2).

Fig. 2. Ano con áreas de eritema en parches.

Estudios complementarios • Hemograma: anemia con hematocrito de 27.7% y hemoglobina de 9.8gr/dl, VSG 100mm/hora, PCR 120mg%. • Artrocentesis: líquido citrino, claro, filante, sin aspecto purulento. Rodilla derecha: leucocitos 900, PMN 89%, eritrocitos 1 100, Gram no reactivo. Tobillo izquierdo: leucocitos 1 600, PMN 90%, eritrocitos 500, Gram no reactivo. Pandy +++, glucosa 21%. Cultivo de líquido articular negativo. • Radiografía de rodilla derecha y tobillo izquierdo sin lesión ósea. • Sedimento de orina: leucocitos 10 a 20 p/c, eritrocitos 1 a 3 p/c, leucocitos en placa negativo. Urocultivo negativo. Gram en secreción uretral no reactivo. Cultivo de secreción uretral negativo. • HIV no reactivo, VDRL cualitativo reactivo, cuantitativo reactivo débil. MHA-TP negativo. FR negativo, ANA negativo, C3 20.5mg%, C4 225

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40mg%. IgM Chlamydia tracomatis negativo, IgM Ureaplasma negativo. HLA-B27 positivo. • Electrocardiograma, ecocardiograma y perfil bioquímico normales. • Examen oftalmológico dentro de límites normales.

Clínicamente se manifiesta por la tríada artritis, conjuntivitis y uretritis, a la que pueden agregarse balanitis circinada, queratodermia palmar y plantar y compromiso de otros órganos como corazón, pulmones, intestino, riñón, columna vertebral y sistema nervioso periférico10,11.

Se trató con ibuprofeno oral 5mg tid, penicilina sódica 500 000 UI/kg/d EV y cloxacilina 200mg/kg/d EV durante siete días, desapareciendo la lesión de piel de tobillo izquierdo. Persistió febril, con poliartralgias y lesiones genito-anales.

La cronología en la evolución del SR es un rasgo característico, que a menudo proporciona la clave para el diagnóstico. La uretritis y la conjuntivitis son generalmente las primeras manifestaciones y son seguidas dentro de algunos días por la aparición brusca de artritis. El compromiso mucocutáneo ocurre independientemente, a veces durante o precediendo la fase de uretritis y conjuntivitis, y otras veces aparece después de que la artritis se ha constituido.

Se plantea el diagnóstico de síndrome de Reiter con uretritis a germen desconocido. Se inició tratamiento con prednisona 0.75mg/kg con recuperación rápida de la movilidad articular y desaparición de lesiones genitales.

Discusión El SR es una afección poco frecuente en niños y de difícil diagnóstico. Hay dos formas epidemiológicas: la forma venérea o endémica, que sería sexualmente transmitida e iniciada por una uretritis y la forma epidémica o post disentería que sigue a una infección intestinal1,2. El SR se desarrolla en 1% a 3% de individuos con una uretritis inespecífica1,3,4. En contraste con esta clara implicancia epidemiológica de los microorganismos, en el caso individual, es a veces difícil establecer el rol de un microorganismo específico, ya que las manifestaciones clínicas del SR suelen aparecer entre una a cuatro semanas después de la infección gatillante y por lo tanto los cultivos son generalmente negativos1. Es de poca ocurrencia en los niños y en ellos los factores desencadenantes entéricos son más comunes que en adultos. La incidencia y la frecuencia de la uretritis parecen aumentar en la adolescencia y con la actividad sexual5-,7. En general, la forma de presentación en los niños es similar a la de los adultos, pero la evolución es más corta, más benigna, con menor incidencia de compromiso oftálmico5,8,9 y con mayor tendencia a la remisión del compromiso articular5,6.

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Durante la fase aguda del SR hay importante sintomatología general, con fiebre, fatiga, malestar y pérdida de peso, que puede llegar a ser de una magnitud considerable1,12. El hallazgo más común es la balanitis circinada, siendo reportada en el 25% a 36% de los pacientes con SR1,5. La lesión es inicialmente vesicular, con poco o nada de eritema alrededor y evoluciona de distinta forma dependiendo de si el paciente ha sido circuncidado. En aquellos no circuncidados son úlceras superficiales húmedas, que pueden coalescer, produciendo una distribución circinada. En circuncidados, las lesiones evolucionan formando costras duras y placas. Algunos pacientes desarrollan también úlceras mucosas no dolorosas de diferentes tamaños en la lengua, paladar, mucosa bucal y los labios1,12,13. La queratodermia blenorrágica aparece en el 15% de los pacientes. Las lesiones iniciales son pequeñas vesículas o máculas eritematosas que pueden coalescer. La pared de la vesícula se engruesa progresivamente, formando una pápula, nódulo o una excrecencia córnea. Estas lesiones se ubican en palmas de manos, plantas y dedos de los pies. Puede haber lesiones aisladas en glande, escroto, tronco, extremidades y cuero

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cabelludo1,12,13. En los casos asociados a HIV pueden comprometer todo el cuerpo, durar semanas o meses, desaparecer y luego recurrir1,3,14.

importante factor de riesgo para lesiones de la válvula aórtica3,21.

El compromiso ungueal y periungueal es común y a menudo severo y puede ocasionar la pérdida de las uñas1,5. El compromiso articular es característicamente no supurativo y poliarticular. En un primer episodio suelen comprometerse cuatro o cinco articulaciones, especialmente rodillas, tobillos, región del tarso y metatarso y articulación sacroilíaca1,5,15. La intensidad aumenta rápidamente alcanzando su máximo en 10 a 14 días. La actividad de la artritis suele ser oscilante y el dolor es común. Los episodios tienden a ser autolimitados, pero son proclives a recurrir en años o décadas, llevando a una incapacidad crónica. En los niños, la artritis tiene una mayor tendencia a la remisión y es menos recurrente en el tiempo5,8,16. La uretritis y prostatitis son frecuentemente hallazgos asociados. Las características corresponden a una uretritis no gonocócica. Cuando es leve la inflamación es asintomática o se acompaña de una leve disuria. En la mayoría de los casos se nota una descarga mucopurulenta al caminar. Es frecuente la cistitis aguda aséptica, con hematuria ocasional. La uretritis ocurre también en la mayoría de los casos entéricos, pero es generalmente suave y transitoria5. El compromiso ocular se manifiesta generalmente como conjuntivitis, la cual es usualmente bilateral, transitoria y subtarsal, por lo que puede ser inadvertida en el examen físico5,17. Una pequeña proporción de casos desarrolla uveítis, lo que es un problema potencialmente serio que debe ser cuidadosamente evaluado y tratado1,5,17-19. El compromiso cardíaco incluye taquicardia, dolor torácico de tipo pericárdico y menos frecuentemente insuficiencia valvular aórtica por compromiso granulomatoso de la raíz aórtica. En un 5% de los pacientes aparecen bloqueos de rama de primer, segundo o tercer grado1,20. La presencia de HLA-B27 es un

Con menor frecuencia, pueden aparecer neuropatías periféricas, neuritis óptica, parálisis de nervios craneanos y otros hallazgos neurológicos1,22, inflamación de la pleura y del parénquima pulmonar1,23, tromboflebitis1,24, eritema nodoso1,25 y amiloidosis1,26. Pueden ocurrir manifestaciones sistémicas graves en el 3% de los casos, la letalidad es del 1%. La incidencia y grado de compromiso vertebral aumentan con la edad, más de la mitad de los pacientes desarrollaran eventualmente sacroileítis5,27. Esta complicación se relaciona con la severidad y duración del primer episodio y con el número de recaídas5,28. En los estudios complementarios se encuentra aumento de los reactantes de fase aguda:VSG elevada, anemia (normo o hipocrómica), hipoalbuminemia, PCR elevada y leucocitosis variable1. No hay anticuerpos antimicrobianos específicos para antígenos que sean diagnósticos, pero títulos de anticuerpos elevados para agentes patógenos entéricos o Chlamydia ayudan al diagnóstico diferencial1,29. El factor reumatoideo y los ANA son negativos. Los urocultivos y coprocultivos son negativos aunque pueden encontrarse portadores sanos de Salmonella. En el líquido articular la cuenta de células varía de unas cuantas hasta 50 000 neutrófilos por ml; los niveles de glucosa son normales y los cultivos negativos1. Los cambios radiológicos en huesos y articulaciones pueden no ser de gran ayuda en el diagnóstico, pero en una artritis recurrente, la presencia de erosiones articulares y periostitis permiten plantear esta posibilidad5. Para el diagnóstico deben considerarse otras formas de artritis: piógena si el compromiso es doloroso, monoartircular y ha ocurrido después de una enfermedad disentérica, también artritis séptica y gonocócica5,30-32. En la mujer las lesiones vulvares pueden ser difíciles de diferenciar de la candidiasis que aparece en la psoriasis inversa. El compromiso

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del pene en la escabiosis, eritema multiforme y liquen plano puede asemejarse.

El manejo de las lesiones de piel del SR no complicado se limita a medidas generales. Las reacciones extensas, severas, o crónicas que son más comunes en el SR asociado a HIV, pueden tratarse con irradiación UVB, alquitranes, administración de etretinato, combinado con un uso juicioso de esteroides tópicos35. Si la infección por HIV es excluida, pueden usarse inmunosupresores como metotrexato, PUVA terapia o ciclosporina. La corticoterapia es a menudo poco eficaz en las lesiones de piel.

En el ojo la uveítis de la enfermedad de Behçet se distingue por los signos de vasculitis de la retina y la uveítis posterior es característica de la toxoplasmosis5,19. La determinación de HLA-B27es útil en la evaluación de la susceptibilidad individual5 y en el pronóstico de la enfermedad1. Un resultado positivo se asocia a una enfermedad más severa y prolongada, incluyendo la aparición de uveítis, carditis y sacroileítis. Debe descartarse siempre la infección por HIV por ser una enfermedad de transmisión sexual, en la que los pacientes tienen una posibilidad tres veces superior a la de la población general HLA-B27 positiva de desarrollar el SR5,33. En ellos la forma de presentación clínica esperada es más severa y extensa.

En la enfermedad crónica, agresiva o con compromiso sistémico se usan terapias más agresivas. Los medicamentos a considerar para prevenir daño articular irreversible incluyen: prednisona 0.5 a 1 mg/kg/d, azathioprina 1.5 a 2.5 mg/kg/d, y metotrexate 0.2 a 0.5 mg/kg/semana5,36. Si hay compromiso cardíaco, debe realizarse evaluación cardiológica especializada. Los corticoides sistémicos son eficaces1.

Tratamiento Todos los pacientes con SR deben ser informados acerca del manejo a veces difícil de la enfermedad y del pronóstico variable de ella1. No existe un tratamiento específico; sin embargo, el 60% de los pacientes tendrá una remisión completa de la enfermedad en seis meses5. Dentro de este grupo el propósito de la terapia es mantener la movilidad articular y aliviar los síntomas generales con reposo, soporte articular, movimientos pasivos, analgesia simple y aspiración del derrame articular si es doloroso. Si hay mayor compromiso articular las drogas de elección son la aspirina e indometacina5. Es importante tratar los agentes infecciosos desencadenantes, aunque no hay evidencia de que esto modifique el curso de la enfermedad. La infección por Chlamydia debe tratarse con tetraciclina 500mg qid por 14 días, no debe usarse en niños menores de ocho años. Son alternativas la doxiciclina, minociclina, eritromicina y limeciclina5,34. Las infecciones entéricas deben ser tratadas según etiología.

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El compromiso ocular debe ser evaluado por un oftalmólogo, la uveítis anterior requiere tratamiento intensivo con corticoides5. Es importante evitar las reinfecciones con los agentes desencadenantes, ya que inducen una recaída que a veces es más severa que el episodio original.

Conclusión El SR es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica, que debe tenerse en cuenta frente a un niño con un cuadro de poliartritis y lesiones genitales con antecedente de un cuadro infeccioso previo de la esfera urogenital o intestinal. El diagnóstico es clínico, siendo importante la identificación de los HLA-B27, como factor de susceptibilidad y pronóstico. No existe un tratamiento específico, siendo los analgésicos, AINEs, corticoides e inmunosupresores, los tratamientos sintomáticos. En los niños tiene una evolución más corta y benigna como en nuestro caso.

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Referencias bibliográficas

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REPORTE DE CASOS

Tumor de células granulares: caso en la niñez Marice El Achkar1, Susana Giraldi2, Leide Marinoni3, Kerstin Abagge4, José Fillus Neto5, Betina Werner6. 1 Pediatra, residente de Dermatopediatría, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. 2Magíster en Pediatría. Dermatopediata del Departamento de Pediatria, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. 3Jefe del Servicio de Dermatopediatría, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. 4Magíster en Pediatría.Vice-coordinadora del curso de especialización en Dermatopediatría, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. 5Dermatopatólogo del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. 6Dermatopatóloga, alumna de post grado, Hospital de Clínicas - UFPR, Curitiba, Brasil. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 230-233.

Resumen El tumor de células granulares (TCG) es una neoplasia de tejidos blandos, benigna, rara, de etiología desconocida e histogénesis incierta. Presentamos el caso de una niña de cinco años de edad, que tenía una tumoración sésil de 1cm de diámetro en la región del mentón izquierdo. Se realizó la extirpación total de la lesión y se confirmó por histopatología el diagnóstico de TCG. Los casos pediátricos de TCG descritos en la literatura son escasos. Este caso tiene importancia por ser el primero descrito en la región mentoniana. Palabras clave: Tumor de células granulares; Tumor de Abrikossoff; Proteína S100; Niño.

Abstract Granular cell tumor (GCT) is an uncommon benign tumor of soft tissue, of unknown etiology and uncertain histogenesis. The incidence is twice as high in women and it usually occurs between the fourth and the sixth decades of life; congenital and pediatric cases have rarely been reported.The neoplasm is most often solitary. It is commonly found on the tongue (1/3 of cases), skin and subcutaneous tissue.A 5-year-old girl was referred for evaluation with an eight-month history of a 1 cm, smooth, orange to erythematous, firm nodule on the left chin. On histopathologic examination there were polygonal cells with abundant granular cytoplasm, with centrally located oval nuclei extending from the superficial dermis and involving the dermis. Immunohistochemical analysis was positive for S100 protein.The tumor was surgically removed.There are few cases with solitary lesions of GCT reported in /the literature in pediatric patients.This report is important because GCT is an uncommon tumor in children and it is the first description in the of GCT in the chin. We want to emphasize the importance of complete excision to confirm the diagnosis and as a treatment regimen. Key words: Granular cell tumor; Abrikossoff tumor, S100 protein; Children.

Correspondencia. Dra. Marice El Achkar Rua 21 de Abril, 557 / 202 A Alto da Glória, Curitiba, PR CEP 80060-260 Correo electrónico: [email protected] Recibido:05/09/2005 Aceptado: 09/12/2005

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Introducción El tumor de células granulares (TCG), también conocido como tumor de Abrikossoff, es una neoplasia benigna y rara de tejidos blandos, de etiología desconocida e histogénesis incierta.

Afecta dos veces más a mujeres que a hombres y es más común entre la cuarta y sexta décadas de la vida. Los casos congénitos y de la niñez son raros1-3. Su incidencia en el niño es de 0.017 a 0.029%4. A pesar de las numerosas investigaciones clínicas e histológicas (inclu-

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yendo técnicas de microscopía electrónica e histoquímica), la histogénesis y la real naturaleza del tumor son controversiales4. Clínicamente los diagnósticos diferenciales en esta edad son el xantogranuloma juvenil, el dermatofibroma y el nevo de Spitz5,6. Presentamos un caso raro en la niñez en que se realizó extirpación total del tumor con confirmación histopatológica.

Caso clínico

Fig. 2. Detalle de la dermis evidenciando células con núcleos pequeños redondeados y citoplasma amplio y granular (H/E 200X).

Paciente de sexo femenino, de 5 años y 10 meses, blanca, natural y procedente de CuritibaPR. Presentaba una pápula eritematosa asintomática en la cara de ocho meses de evolución, con aumento progresivo del tamaño. Al examen dermatológico se evidenció presencia de tumoración sésil de 1cm de diámetro, anaranjada-rojiza, de superficie lisa, endurada a la palpación, en la región del mentón izquierdo (Fig. 1). Se procedió a la extirpación total de la lesión.

Fig. 3. Células neoplásicas positivas para la proteína S-100 en coloración inmunohistoquímica (200X).

Discusión El TCG fue descrito primeramente por Abrikossoff en 1926 en un reporte de cinco casos con el nombre de “mioma mioblástico”. Pero se cree que el primer caso de TCG fue descrito por Weber en 1854, quien reportó un tumor en la lengua de un hombre de 21 años de edad4.

Fig. 1. Tumoración sésil de 1cm de diámetro en la región del mentón izquierdo.

En la histología presentaba una proliferación de células poligonales grandes, con citoplasma amplio y granular, con núcleos redondeados, centrales, regulares y homogéneos, infiltrando desde la dermis superficial hasta la hipodermis entre los haces de colágeno (Fig. 2). La imunohistoquímica fue positiva para la proteína S100 (Fig. 3).

El TCG se presenta más frecuentemente como una lesión aislada, pero múltiples lesiones pueden ocurrir en 7% a 25% de los casos. Se localiza principalmente en la lengua (en 1/3 de los casos), piel y tejido celular subcutáneo y más raramente en otras partes del cuerpo. La lesión es sésil o pedunculada, con diámetro inferior a 3cm, de crecimiento lento, superficie lisa o hiperqueratósica, asintomática o a veces dolorosa. Las lesiones congénitas, siempre benignas, crecen en las regiones maxilares y mandibulares, en la

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región de los dientes caninos e incisivos, y pueden tener involución espontánea4,7-9.

tratamiento es la extirpación quirúrgica completa del tumor 3,10,16.

En la histología, el TCG se caracteriza por la presencia de células de citoplasma granular que se encuentran en el tejido conjuntivo, con raras atipias nucleares, así como ausencia de mitosis. Los gránulos citoplasmáticos son positivos en la coloración de PAS con digestión. El tumor se caracteriza por ser acapsulado, con preservación de los anexos cutáneos y con presencia de vasos entre las células neoplásicas. Cuando el tumor se localiza en la submucosa puede ocurrir hiperplasia pseudoepiteliomatosa1,8,10.

Este caso es importante ya que el TCG es un tumor raro en la niñez, siendo el presente reporte el primero descrito con localización en la región mentoniana. Se enfatiza la necesidad de extirpación completa de la lesión como medida terapéutica y para la confirmación diagnóstica.

La histogénesis del TCG es controversial e incierta. Estudios imunohistoquímicos y de microscopía electrónica demuestran que la célula de Schwann es la que da origen a la mayoria de los TCG localizados en la piel, con células positivas para enolasa neuro-específica y para proteína S1003,11,12. En la revisión de la literatura se encontró solamente un caso en la niñez de lesión aislada adquirida, en un niño de ocho años de edad, con una pápula de 7mm de diámetro en la región del dorso superior, con crecimiento lento de seis meses y asintomática8. Se ha descrito también la presencia de lesiones congénitas únicas en dos niñas, una de tres años (lesión en el labio inferior) y otra al nacimiento (en el brazo izquierdo)1,2. Los casos de lesiones múltiples descritos en niños son congénitos o adquiridos, con edades de 0 a 13 años, con o sin associación a enfermedades sistémicas (enfermedad de Hodgkin, lentiginosis difusa y neurofibromatosis)7,13-15. Según Bakos, la presentación múltiple del TCG con alteraciones en otros órganos sugiere una entidad sindrómica distinta9. Los TCG malignos tienen una incidencia de 1% a 3%1. Las características asociadas a la malignidad del tumor son el tamaño, generalmente mayor de 9cm, crecimiento rápido e invasión de las estructuras adyacentes. En niños no hay casos de comportamiento maligno del TCG. El

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REPORTE DE CASOS

Edema agudo hemorrágico de la infancia

Paulo Emerich1, Ana Neves2, Isabel Machado3, Sandra Fagundes 4, Patrícia Almeida 2. 1 Tutor de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória”,Victoria/ES, Brasil. 2Pediatra Infectóloga, Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória”,Victoria/ES, Brasil. 3Intensivista Pediátrica y tutora de la residencia de Pediatría General, Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória”,Victoria/ES, Brasil. 4Magíster en Enfermedades Infecciosas del CBM-UFES y coordinadora de la residencia de Infectología Pediátrica, Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória”,Victoria/ES. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 234-238.

Resumen Presentamos el caso de un lactante de siete meses de edad con manifestaciones de edema agudo hemorrágico de la infancia, el cual tiene como substrato anatomopatológico una vasculitis leucocitoclástica. Las dos principales características son una erupción equimótica y un edema inflamatorio de cara y miembros.A pesar de la aparente gravedad de las lesiones cutáneas, el cuadro clínico presenta una evolución benigna con tendencia a la resolución espontánea. Palabras clave: Edema; Vasculitis; Púrpura de Henoch-Schönlein; Infancia.

Abstract We present a case of a 6 month old infant with acute hemorrhagic edema of infancy with histopathologic evidence of leucocytoclastic vasculitis. The two important characteristics are the ecchymotic eruption and the inflammatory edema of the face and extremities. Although the eruption appears clinically worrisome, it has a benign evolution with a tendency towards spontaneous resolution. Key words: Edema; Vasculitis; Henoch-Schönlein purpura; Infancy.

Introducción

Correspondencia: Dr. Paulo Sergio Emerich Clínica Dermatológica del Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória” Alameda Mary Ubirajara s/nPraia do Canto -Victoria ES, Brasil. CEP 29.055-130 Correo eletrónico: [email protected] Recibido: 01/10/2005 Aceptado: 02/12/2005

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El edema agudo hemorrágico de la infancia (EAHI), o enfermedad de Finkelstein, es una variante anatomoclínica de la vasculitis leucocitoclástica1, que se presenta como petequias y equimosis dolorosas que se tornan edematosas y asumen la forma de halo o iris. Esta vasculitis leucocitoclástica se limita a la piel, presentando raramente compromiso visceral. Tiene inicio dramático, pero curso rápido y benigno, con resolución espontánea en pocas semanas. Las semejanzas clínicas con la púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) han sido discutidas en la literatura2, pero la mayoría de los

autores piensa que el EAHI debe ser considerado como una entidad clínica individualizada. El EAHI es observado generalmente en niños menores de dos años, con discreto predominio del sexo masculino, teniendo un inicio abrupto con fiebre, edema periférico y placas purpúricas en halo, que pueden ser confundidas con otras dermatosis como la PHS, síndrome de Sweet , eritema multiforme o vasculitis séptica. La etiología es desconocida y la enfermedad es rara, entretanto se cree que hay un mayor número de casos no diagnosticados. Se atribu-

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ye la baja incidencia a la confusión diagnóstica en los casos en que el EAHI es considerado una variante benigna de la PHS3.

Caso clínico Paciente de sexo masculino, faioderma, de siete meses de edad, derivado a la Clínica Dermatológica del Hospital Infantil “Nossa Senhora da Glória”, Victoria/ES-Brasil. Al examen físico presentaba un buen estado general, eutrófico, afebril, con cara y extremidades edematosas e irritabilidad. En cara y extremidades se encontró lesiones cutáneas maculares y en placas elevadas purpúricas en halo, presentando algunas erosión hemorrágica central (Fig. 1-3). No había edema en genitales.

Fig. 2. Edema y lesiones purpúricas en cara.

Los resultados de los exámenes de laboratorio fueron: hemoglobina 9.6g/dl, hematocrito 30.3%, eritrocitos hipocrómicos y microcíticos, leucocitos 16 400/mm3 (bastones 1%, segmentados 12%, eosinófilos 5%, linfocitos 80% y monocitos 2%), plaquetas 510 000/mm3, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada normales.

Fig. 3. Lesiones en diana en extremidades.

Fig. 1. Lesiones purpúricas en halo en región malar y edema de manos.

El examen histopatológico evidenció en epidermis necrosis focal con vesículas hemorrágicas intraespinosas y exocitosis de neutrófilos. Se observó inflamación moderada, exudado de neutrófilos, ocasionales eosinófilos, comprometiendo vasos de pequeño calibre de la dermis e hipodermis con leucocitoclasia.Vasos de pequeño calibre con necrosis fibrinoide extensa en la dermis y necrosis adiposa perivascular en hipodermis.

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un bebé”. En 1938 fue reconocida por los europeos después de la caracterización de la enfermedad hecha por Finkelstein, a través del estudio y publicación de dos casos clínicos. Hasta 1998 se habían documentado 90 casos de EAHI5.

Fig. 4. Necrosis focal con vesículas intra-espinosas, hemorrágicas y exocitosis de neutrófilos.Vasos de pequeño calibre con necrosis fibrinoide extensa (HE 20X).

Fig. 5. Vasos de hipodermis con leucocitoclasia (HE 100X).

Con estos hallazgos se confirmó vasculitis leucocitoclástica comprometiendo vasos de pequeño calibre. Las lesiones involucionaron espontáneamente con cura total en siete días, sin secuelas ni recurrencias.

Discusión Snow y col. publicaron el primer caso en 19134, en los EEUU, bajo el título “Púrpura, urticaria y edema angioneurótico de manos y pies de

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La etiología del EAHI es desconocida, sin embargo, algunos autores sugieren que diversos agentes infecciosos podrían estar implicados en su génesis. Entre ellos podemos citar estreptococo6,7, estafilococo8, adenovirus9, Mycoplasma pneumoniae, herpes virus y el virus sincicial respiratorio10. Existen también casos donde las lesiones cutáneas fueron precedidas por infección del tracto urinario causada por la Escherichia coli6. No se excluye la posibilidad de que el EAHI sea expresión de alguna farmacodermia, ya que muchos niños estaban recibiendo antibióticos u otras medicaciones cuando presentaron la enfermedad11,12.Algunos artículos también mencionan que el EAHI ha sido asociado muchas veces a inmunizaciones previas (generalmente vacuna trivalente)13,14. Todas esas asociaciones pueden sugerir que esta expresión especial de vasculitis leucocitoclástica sea mediada por imunocomplejos generados en respuesta a algún estímulo antigénico. Generalmente afecta a niños entre cuatro meses a dos años de edad y la característica clínica más importante es el contraste entre la aparente gravedad del cuadro cutáneo y el buen estado general presentado por los pacientes15. Se caracteriza por la tríada lesiones equimóticas, fiebre y edema simétrico. Las lesiones cutáneas típicas comprometen preferentemente la cabeza y las extremidades. Presenta el siguiente curso natural: se inicia como pápulas edematosas con petequias centrales que se expanden centrífugamente para formar tres zonas distintas, costra hemorrágica central circundada por un pálido anillo palpable que, a la vez, es envuelto por una área de hiperemia que desaparece con la compresión. Estas lesiones en roseta pueden tornarse confluentes hasta formar manchas y placas purpúricas. Las lesiones surgen inesperadamente y

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pueden estar en diferentes estadios de evolución. Pueden presentarse pocas petequias en la cavidad oral. Los párpados, orejas y articulaciones pueden estar hiperémicos y edematosos. Ocasionalmente ocurre edema y surgen lesiones purpúricas en los genitales externos16. Otros signos cutáneos ocasionales son púrpura petequial o reticular y lesiones necróticas principalmente en los pabellones auriculares. El raro compromiso visceral es una de las principales características11,17. Casos aislados de diarrea sero-sanguinolenta, intususcepción intestinal, melena, hematuria macroscópica y leve proteinuria han sido observados, en general, de forma transitoria10. Existe un caso reportado con compromiso del tracto gastrointestinal que evolucionó hacia óbito17. La resolución de la enfermedad generalmente ocurre en una a tres semanas, siendo poco común el caso de recurrencias17-19.

son compatibles con una vasculitis leucocitoclástica1. Es importante resaltar que, siendo estos hallazgos comunes en otras formas de vasculitis leucocitoclástica, una correlación clínicopatológica es necesaria para afirmar el diagnóstico de EAHI.

El diagnóstico es esencialmente clínico y puede ser confirmado por el hallazgo histopatológico de vasculitis leucocitoclástica en las lesiones.

Las semejanzas clínico-patológicas entre EAHI y PHS son conocidas. Algunos autores creen que están relacionadas, sin embargo, otros creen que serían entidades clínicas distintas. En otras palabras, aún no está claro si el EAHI deba ser considerado una entidad clínica separada dentro de un espectro de vasculitis leucocitoclástica o una forma benigna de PHS en la infancia.

Las alteraciones de laboratorio más frecuentemente encontradas, pero inespecíficas, son leucocitosis en sangre periférica, a veces con desviación izquierda, velocidad de eritrosedimentación elevada1, trombocitosis, linfocitosis y en algunos casos eosinofilia11. Las pruebas imunológicas son invariablemente normales o inespecíficas1 y la alfa-2 globulina puede estar elevada. Al examen histopatológico de la piel se observa precozmente un infiltrado superficial y profundo, intersticial y perivascular, compuesto principalmente por neutrófilos. Algunas veces el infiltrado neutrofílico de la dermis se puede extender hasta el subcutáneo. Posteriormente, el infiltrado neutrofílico es más denso y se hacen presentes depósitos de fibrina en las paredes de algunos vasos. Puede ocurrir también extravasación de eritrocitos. El edema se evidencia como palidez de la dermis papilar. Minúsculas vesículas, inaparentes clínicamente, se pueden formar dentro de la epidermis. En suma, las alteraciones histológicas en el EAHI

El diagnóstico diferencial debe ser realizado con otras dermatosis como PHS, síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) y eritema multiforme1. Dos diagnósticos diferenciales importantes deben ser considerados en virtud de su gravedad, la septicemia y la meningococemia20. Otras entidades clínicas a ser citadas son: enfermedad de Kawasaki, vasculitis inducida por drogas, púrpura inducida por trauma, síndrome del niño maltratado5,19, púrpura fulminante, lupus neonatal y enfermedad de Gianotti21.

Ningún tratamiento específico es necesario en el EAHI. Pueden ser administrados antimicrobianos en los casos de infección intercurrente. Han sido usados corticoides sistémicos y antihistamínicos, sin embargo, no existe evidencia concluyente de que puedan ser de algún beneficio3,17,19. Agradecimento especial a la Dra. Maria Aparecida R. Cardoso, pediatra, por la derivación del paciente y al Dr. Elton Lucas por el estudio anatomopatológico.

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REPORTE DE CASOS

Reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva variedad solitaria. Reporte de un caso

Sandro Tucto1, María Luisa Téllez2. 1 Dermatólogo Asociado, Servicio de Dermatología, Clínica Ricardo Palma, Lima - Perú. 2Médico-Cirujano, Servicio de Dermatología, Clínica Ricardo Palma, Lima - Perú. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 239-246.

Resumen La forma solitaria de la reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva es una condición cutánea primaria muy rara, presente al nacimiento o en el periodo neonatal y que involuciona espontáneamente en algunos meses. Reportamos el caso de un infante de siete meses de edad con un nódulo solitario en una extremidad. Los exámenes no revelaron afectación extracutánea. La biopsia de piel mostró un infiltrado de células histiocíticas con citoplasma en “vidrio esmerilado” y células gigantes multinucleadas. La inmunohistoquímica fue positiva para S100 y Ki-67. Se opta por la exéresis quirúrgica como tratamiento, por la presencia activa de la lesión sin signos de regresión asociada a actividad mitótica alta. El seguimiento fue negativo para recidiva o progresión de la enfermedad en un periodo de dos años. Palabras clave: Célula de Langerhans; Histiocitosis; Retículohistiocitosis congénita autorresolutiva de Hashimoto-Pritzker.

Abstract The solitary form of congenital self-healing reticulohistiocytosis is a very rare primary cutaneous condition. It presents at birth or in neonatal period with spontaneous resolution after few months. We report a case of a male infant of seven months of age with a solitary nodule in one extremity. Extracutaneous involvement was not found. The skin biopsy showed an infiltrate of histiocytic cells with a “ground glass” cytoplasm and multinucleated giant cells. The immunohistochemical studies were positive for S100 and Ki-67. Surgical excision is a therapeutic option for an active lesion with high mitotic activity and without signs of spontaneous involution. No relapse or progression was noted after two years of follow up. Key words: Langerhans cell; Histiocytosis; Hashimoto-Pritzker self-healing reticulohistiocytosis.

Introducción El término histiocito está referido a dos líneas celulares: los macrófagos y las células de Langerhans (CL). Las histiocitosis estarán

entonces caracterizadas por la proliferación de estas células1. La acumulación o proliferación de CL define al grupo de la histiocitosis de células de Langerhans (HCL), anteriormente denominada como histiocitosis X2. La

Correspondencia: Dr. Sandro Tucto Servicio de Dermatología, Clínica Ricardo Palma Av. Javier Prado Este 1038 San Isidro, Lima - Perú Correo electrónico: [email protected] Recibido: 14/11/2005 Aprobado : 16/12/2005

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piel puede estar afectada por estas células en una forma cutánea pura o ser parte de una enfermedad multisistémica 3. En 1973 Hashimoto y Pritzker describen la reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva (RHCAR), de erupción cutánea variada, que inicia en el periodo neonatal y remite espontáneamente en semanas a meses 4. Una variante de este cuadro es la RHCAR solitaria, caracterizada por la presencia de un nódulo constituido por un denso infiltrado de células histiocíticas con rasgos histológicos, inmunohistoquímicos y ultraestructurales típicos de CL5. Reportamos esta rara variante en un infante cuyo diagnóstico generó dificultades para su ubicación dentro de la clasificación de las histiocitosis. El cuadro clínico coincidió con lo descrito en la literatura, junto a los hallazgos histopatológicos e inmunohistoquímicos peculiares que reforzaron el diagnóstico. La estabilidad de la lesión con una actividad biológica sostenida plantea interrogantes terapéuticas, que en la búsqueda de una opción adecuada, nos permite revisar las diversas alternativas existentes.

Fig. 1. Lesión nodular solitaria ulcerada y costrosa.

Caso clínico Un infante varón de siete meses de edad fue traído a consulta por presentar un nódulo cutáneo duro en el maleolo externo del tobillo derecho de aproximadamente 1.5x1cm, de base marrón rojiza, cubierta por una gruesa costra hemorrágica oscura, no sensible a la palpación ni fija a planos profundos, signo de Darier negativo (Fig. 1 y 2). La lesión fue observada al nacimiento como una pápula pequeña y roja que creció paulatinamente, llegando a ulcerarse aproximadamente al cuarto mes, drenando secreción sero-hemática que luego formó costra. Las condiciones del embarazo, parto y desarrollo posterior fueron normales. No se encontraron antecedentes familiares relacionados. El niño presentaba buen estado general, sin visceromegalia ni linfoadenopatías. Los resulta-

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Fig. 2. Detalle de la lesión a mayor aproximación.

dos de la evaluación sistémica incluyeron exámenes de laboratorio, ultrasonografía abdominal y radiografías esqueléticas y de pulmón, los que fueron negativos o normales. La biopsia de piel fue informada como “histi-

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citosis cutánea”, la inmunohistoquímica mostró ser positiva para S100 y antígeno Ki-67 en una proporción del 20% de la población celular y una tinción de fuerte intensidad (Fig. 3-6). Durante dos meses de seguimiento no se evidenció signos de involución, por lo que se realizó la extirpación quirúrgica de la lesión. En el seguimiento de dos años no se evidenció recidiva o progresión de la enfermedad. El reporte histológico a la microscopía de luz de la pieza quirúrgica describe un denso infiltrado de células histiocíticas grandes, con abundante citoplasma eosinofílico que toma aspecto de “vidrio esmerilado”, con núcleos excéntricos de forma arriñonada. Se acompaña de numerosas células gigantes multinucleadas que configuran un nódulo que se proyecta a la superficie de dermis papilar produciendo edema, vasodilatación y extravasación de hematíes. Además se observa abundantes polimorfonucleares que subyacen en un área desprovista de epidermis que se cubre de una gruesa capa de costra serosa. La tumoración se extiende hacia la dermis profunda acompañada de múltiples células linfomononucleares. No fue posible realizar estudios de microscopía electrónica.

Fig.3. Vista panorámica. Nótese el infiltrado tipo nodular con costra serosa. H/E 10X.

Fig. 4. Denso infiltrado de histiocitos con citoplasma en “vidrio esmerilado” y células gigantes multinucleadas. H/E 40X.

Discusión Las histiocitosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que resultan de la proliferación clonal, primaria o secundaria, solitaria o múltiple, benigna o neoplásica de histiocitos en diversos tejidos1. Lichtenstein en 1953 las refirió como histiocitosis X, queriendo reflejar lo incierto de sus orígenes6. Winkelmann en 1981 las divide en histiocitosis X e histiocitosis no X, incluyendo en la primera a todos aquellos cuadros ocasionados por las CL y en la segunda a todas las demás2. La denominación de histiocitosis X ha sido reemplazada por el término unificador de HCL, siendo el término preferido para referirse a cualquier desorden causado por la proliferación de estas células7. La Histiocyte Society denomina modernamente

Fig. 5. Inmunohistoquímica para S100 Positiva. 40X.

Fig.6.Inmunohistoquímica Ki-67 intensamente positiva en núcleos.40X.

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a la HCL de acuerdo a la extensión del compromiso orgánico, siendo la enfermedad de Letterer Siwe la HCL aguda diseminada, la enfermedad de Hans Schuler Christian la HCL multifocal y la de compromiso de órgano único el granuloma eosinofílico8. A esta caracterización inicial se han agregado otras variantes menos comunes, que incluyen a la RHCAR y su variante clínica nodular solitaria4,5, la granulomatosis de CL y la retículoendoteliosis no lipídica. Es importante seguir la evolución histórica del conocimiento y la posterior clasificación de las diferentes formas clínicas de las histiocitosis para ubicar nosológicamente en este contexto a la RHCAR (Cuadro 1).

ción de respuestas a enfermedades infecciosas cutáneas, dermatitis de contacto, inmunovigilancia de la piel, el rechazo de injertos y la enfermedad huésped versus injerto. Se ubica en órganos linfoides como ganglios linfáticos y timo, así como en órganos no linfoides como piel, corazón y pulmones1-3.

Contemporáneamente, Favara, la OMS y la Histiocyte Society clasifican a las histiocitosis según su comportamiento biológico, reconociendo a la HCL como una afección causada por células dentriticas dentro del gran grupo de desórdenes de comportamiento biológico variado9 (Cuadro 2) . La CL es un histiocito derivado de la médula ósea portador de procesos dentríticos y escasa capacidad fagocítica, actúa en la presentación de antígenos y en la activación de la inmunidad. Está comprometida en la inicia-

La CL de la histiocitosis difiere de la CL quiescente y dentrítica normal. Es usualmente redonda, en vez de dentrítica10. Muestra un número incrementado de gránulos de Birbeck y cuerpos laminares densos y exhibe alguna actividad mitótica10. No muestra anormalidades cromosomales ni del ADN y la transferencia de esta célula a ratones inmunosuprimidos no evoca la producción de lesiones similares a las que se ven en humanos10. Por citometría de flujo las CL de las lesiones cutáneas parecen clonalmente expandidas con altos porcentajes de células clonales identificadas por el gen locus receptor androgénico humano, ligado al cromosoma X, que coincide con un alto porcentaje de células CD1a+ presentes en las lesiones11,12. En 1973 Hashimoto y Pritzker describen a la RHCAR como un desorden histiocítico raro presente al nacimiento o prontamente en días o semanas después del parto4. Hasta el

Cuadro 1.Variantes clínicas de la histiocitosis de células de Langerhans Denominación tradicional

Histiocyte Society

Cuadro clínico

Enfermedad Letterer-Siwe

Enfermedad de CL* aguda diseminada.

Aguda y progresiva, presentación a los dos años de edad. Erupción semejante a dermatitis seborreica. Erosión y ulceración mucocutánea. Compromiso pulmonar, hepático y esplénico.

Enfermedad de Hans Schüller Christian

Enfermedad de CL multifocal.

Crónico y progresivo, presentación entre los dos y seis años de edad. Clínica semejante a Letterer-Siwe. Defectos osteoliticos, diabetes insípida y exoftalmos.

Granuloma eosinofílico

Enfermedad de CL crónica focal.

Crónica, presentación entre los siete y doce años edad. Afección ósea frecuente. Compromiso cutáneo infrecuente.

Reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva. (variante solitaria)

No reconocida.

Típico al nacimiento. Diseminación. Involución espontánea.

* CL: células de Langerhans.

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Cuadro 2. Clasificación contemporánea de los desórdenes histiocíticos.

3. Las lesiones habitualmente involucionan espontáneamente a los 12 meses1, describiéndose también involución entre los dos y cuatro meses16,19,20,22. Lo mismo sucede con las lesiones solitarias que involucionan en algunas semanas o meses21. Esta característica no se cumple en algunos casos, pues se han observado recidivas con afección cutánea e incluso óseas, que ocasionalmente han requerido nuevos diagnósticos16,23,24. El término autorresolutivo es discutido por algunos dermatólogos dado el curso impredecible que este cuadro puede tener16,23.

Desórdenes de comportamiento variado Relacionado a células dendritícas

Relacionado a macrofágos

- Histiocitosis de células de Langerhans - Grupo del xantogranuloma

Histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva

Desórdenes malignos

Leucemia monocítica

año 2003 han sido reportados aproximadamente 40 casos13. La enfermedad se caracteriza por lo siguiente: 1. Lesiones papulares lisas, escamosas, costrosas, hemorrágicas 13, vesiculares 1,14, nodulares 1,15, diseminadas desde unas pocas a una docena y en algunos casos muy numerosas, que comprometen la superficie cutánea completa1,15-17. Se describen semejanzas a hemangiomas congénitos, síndrome del blue rubber bleb nevus13 y niño blueberry muffin7. Las lesiones nodulares tienden a ulcerarse y a cubrirse de costras séricas que le dan aspecto crateriforme1,18. 2. La HCL afecta aproximadamente a una de cada 200 000 personas al año. Del total de RHCAR, un 25% de los casos son de la forma nodular solitaria1,19. Fue descrita por Berger1,5 en 1986 y se localiza en cara19,20, cuero cabelludo17,19 y extremidades21. El tamaño habitualmente fluctúa entre 1 y 2cm19 y está presente al nacimiento o se inicia en el periodo neonatal con una pápula eritematosa que crece rápidamente en volumen, adquieren color marrón rojizo, tienden a erosionarse, con adelgazamiento central de la epidermis que lleva a la ulceración, que luego se cubre de capas de secreciones serosas, lo que da el aspecto de cráter. No muestra sensibilidad, no se fija a planos profundos ni muestra cambios urticarianos al frote19,21.

4. Los reportes de afección por sexo no muestran diferencias tanto en las formas de lesiones múltiples como solitarias13. La casuística de casos individuales, aún poco numerosos para la forma nodular solitaria, no permiten observar una clara preferencia de presentación por sexos. Larralde en 12 casos de RHCAR muestra ocho mujeres afectadas frente a cuatro varones24. 5. Usualmente no cursa con compromiso de órganos internos1,20,25. 6. Histológicamente muestra la colección de histiocitos grandes densamente agregados con abundante citoplasma eosinofílico. Algunos son tan grandes que forman células gigantes multinucleadas. Los histiocitos en su citoplasma adquieren la apariencia de “vidrio esmerilado”. Los núcleos son de aspecto reniforme. La infiltración se ubica en la dermis superficial y media, eventualmente se profundiza en el subcutis o puede mostrar epidermotrofismo, causando hiperqueratosis, paraqueratosis y costrificación. La necrosis puede ocurrir con ulceración y formación de costras serosas. Se acompañan de edema de dermis, estasis de vasos sanguíneos y extravasación de hematíes. Un infiltrado celular mixto de eosinófilos, basófilos y neutrófilos en variada proporción está presente. No se observa atipia ni figuras mitóticas1,18,26. El test de Tzanck

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en lesiones rezumantes coloreadas con hematoxilina-eosina permite observar a los histiocitos, el método aporta información preliminar rápida27. El estrés mecánico debajo de la epidermis por la rápida proliferación de los histiocitos dentro de la lesión o la producción de citoquinas y enzimas proteolíticas de los histiocitos, linfocitos y polimorfonucleares conducen a su destrucción, pues se han descrito niveles elevados de IL1, IL3, IL4, IL8, factor estimulador de la colonia granulocitomacrófago y TNF-alfa13. La inmunohistoquímica muestra coloración positiva para la lecitina de maní, de patrón paranuclear y citoplásmico, para la proteína S100 citoplásmica, y para CD1a y antígeno de clase II del HMC1,2,18,26. El antígeno Ki-67, indicador de la presencia de poblaciones celulares en crecimiento, nos muestra el número porcentual de células en proceso biológico de crecimiento activo y es además informativo por la fuerte intensidad que se observa en su coloración28.

En la actualidad se acepta que la RHCAR representa una variante autolimitada de la HCL en un sistema inmune suficiente sobre histiocitos aberrantes, que conducen a la curación espontánea en casi todos los casos. El diagnóstico diferencial incluye a la HCL en su forma nodular, a la histiocitosis no CL cutánea regresiva adquirida25,29, histiocitoma dermal, xantogranuloma juvenil gigante1,29, histiocitosis cefálica benigna, mastocitoma, hemangiomas congénitos, blueberry muffin7, síndrome del blue bleb rubber nevus13 y el tumor de CL maligno30.

7. Ultraestructuralmente del 10% al 25% de los histiocitos contienen gránulos de Birbeck citoplásmicos y cuerpos laminares densos. Se ha sugerido que estos últimos están asociados a un mejor pronóstico y se asocian a la regresión espontánea. Estos representan lisosomas, autofagosomas y mitocondrias senescentes que indicarían la degeneración de las CL y la consiguiente autorresolución 1,4,17,26. Los mismos marcadores morfológicos e inmunohistoquímicos de las HCL se cumplen en RHCAR con lesiones múltiples y solitarias. 8. La Histocyte Society especifica que el diagnóstico presuntivo se realiza en base a las características clínicas e histológicas de la microscopía óptica. El diagnóstico probable lo da además la positividad al S100, a la aglutinina de lecitina de maní o alfa manosidasa; y el diagnóstico definitivo, la positividad al CD1a+ o la demostración de los gránulos de Birbeck a la microscopía electrónica1,8.

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El tratamiento debe ser determinado en base al compromiso orgánico, pero sobre todo por el estado funcional del órgano o de los órganos comprometidos. En una lesión aislada de una HCL cutánea pura, la extirpación quirúrgica puede ser una opción terapéutica, que frecuentemente se realiza a la vez como un procedimiento diagnóstico. También es factible de practicarla en una lesión solitaria complicada, como es el caso del nódulo ulcerado sintomático. La cirugía, sin embargo, no es factible para la enfermedad cutánea diseminada o en lesiones que por su ubicación no resulte aconsejable. Por consiguiente la cirugía es de valor limitado26. Las lesiones cutáneas leves o sintomáticas pueden ser tratadas conservadoramente con corticoides tópicos o simplemente ser observadas sin tratamiento debido a la posibilidad de la resolución espontánea. La enfermedad sistémica o extensa puede requerir mostaza nitrogenada tópica (mecloretamina), trimetoprim-sulfametoxazol o terapia PUVA. Una variedad de agentes sistémicos combinados como los corticoides, talidomida, isotretinoína, 2-clorodeoxiadenosina, interferón beta y gama, ciclosporina, etoposido (VP16), así como la radioterapia, son recogidas en diversos reportes con variado éxito7,26. Es importante reconocer el espectro de expresiones clínicas que puedan tener las histiocitosis y particularmente las manifestaciones que pueden adoptar en la piel. Se

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enfatiza el descarte del compromiso extracutáneo, la posibilidad posterior de progresión a enfermedad multisistémica y el seguimiento que en conjunto realicen el pediatra, dermatólogo y oncólogo pediatra.

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HAGA SU DIAGNOSTICO

¿Qué síndrome es? María Rosa Cordisco1, Susana Pérsico2, Fernando Casco3, Adrián Pierini1, Nicole Revenku4, Laurence M Boon4,5, Mikka Vikkula4. 1 Servicio de Dermatología, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina. 2Servicio de Imágenes, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina. 3Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina. 4Laboratorio de Genética Molecular Humana, Instituto de Patología Celular Christian de Duve, Universidad Católica de Louvain, Bruselas, Bélgica. 5Centro de Anomalías Vasculares, División de Cirugía Plástica, Clínica Universitaria San Lucas, Bruselas, Bélgica. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 247-251.

Reporte de caso Lactante femenino de cuatro meses de edad hospitalizada por hidrocefalia evolutiva desde los 20 días de vida. Perímetro cefálico (PC) de 47cm a los cuatro meses, de 49cm a los cinco y 49.5cm a los seis. Producto de cuarta gesta, nacida de embarazo controlado y parto eutócico a las 39 semanas de gestación. Peso al nacer de 2 900g, sin antecedentes de consanguinidad, padres y hermanos sanos. En el examen físico la niña se encontraba en buen estado general, estable y hemodinámicamente compensada, con macrocefalia por hidrocefalia, y ojos en sol naciente. Presentaba seis manchas, algunas de bordes definidos de color ocre a rosado pálido de 1 a 3cm de diámetro, distribuidas sobre la superficie cutánea en ambas piernas, hemitórax, área supralabial y nuca (Fig. 1-3).

Fig. 2. Malformación vascular capilar en brazo color rosado pálido con discreto tinte ocre.

Figura 3. Malformación vascular capilar pequeña de bordes definidos color pardo rosado.

Fig. 1. Paciente con macrocefalia y ojos en sol naciente.

Al examinar la piel de la mamá se hallaron el mismo tipo de manchas en brazo, abdomen y frente (Fig. 4 y 5). La hermana de la paciente (de 5 años) también presentaba este tipo de manchas en tronco y frente (Fig. 6).

Dra. María Rosa Cordisco. José Hernández 1630 Piso 5 “A” C1426 DQI Buenos AiresArgentina Correo electrónico: [email protected] Recibido: 02/07/2005 Aprobado: 05/12/2005

247

Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº3 Setiembre - Diciembre 2005

¿Qué síndrome es?

Fig. 4. Madre con malformación vascular capilar en brazo.

Fig. 7. Dermis con vasos telangiectásicos. H/E 400X.

Fig. 5.Vista proximal de malformación vascular capilar color ocre.

Fig. 8. Dermis con vasos telangiectásicos. H/E 400X.

Fig. 6. Hermana con malformación vascular capilar de bordes definidos, geográficos, color pardo rosada.

La biopsia de piel mostró una epidermis normal con vasos telangiectásicos, arteriolas y capilares de la dermis dilatados sin proliferación vascular (Fig. 7 y 8).

248

La resonancia magnética de cerebro evidenció una hidrocefalia con dilatación del sistema ventricular supratentorial. Se visualizó a nivel fronto temporal izquierdo una imagen compatible con malformación vascular arteriovenosa con aneurisma (Fig. 9).

¿Qué síndrome es?

Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº3 Setiembre - Diciembre 2005

Fig. 9. Resonancia magnética T1 axial con contraste: malformación arteriovenosa frontotemporal izquierda con aneurisma.

Fig. 10. Fase arterial de la angiorresonancia.

En la angiorresonancia se ven arterias dilatadas y una gran vena varicosa dilatada tortuosa que ejerce efecto de masa, comprime y deforma el parénquima y el ventrículo lateral izquierdo. Impresiona como una malformación vascular con un componente fistuloso arterial y venoso con aneurisma de la arteria cerebral anterior con gruesos vasos venosos dilatados de drenaje (Fig. 10 y 11). La angiografía digital realizada por el servicio de neurocirugía endovascular evidencia una fístula arteriovenosa directa ductapial frontal izquierda dependiente de las arterias cerebrales anterior y media izquierda. Se realizó una evaluación por el servicio de Neurocirugía, decidiéndose por el tratamiento quirúrgico de la malformación. En el post quirúrgico inmediato la paciente presentó convulsiones parciales clónicas en miembro superior derecho que cedieron con bromazepan. Se indicó fenobarbital 5mg/kg/día. La niña estaba hemodinámicamente compensada y en buena suficiencia cardiorrespiratoria. En la angiografía de control efectuada a los dos meses posteriores a la cirugía no se evidenció malformación vascular residual.

Fig. 11. Fase venosa de la angiorresonancia.

Se realizó extracción de sangre a la paciente y a su madre para estudio de ADN, el cual fue procesado por el Prof. Mikka Vikkula en el laboratorio de Genética Molecular del Instituto de Patología Celular de la Universidad de Louvain en Bruselas. Se detectó una mutación en el gen RASA 1 en el cromosoma 5q.

¿Cual es su diagnóstico?

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¿Qué síndrome es?

Nuevo síndrome: malformaciones vasculares capilares asociadas a malformaciones arteriovenosas (MVC-MAV) [capillary malformation - arteriovenous malformation (CM-AVM) en inglés].

En todos estos pacientes se halló una mutación en el gen RASA 1 localizado en el cromosoma 5q 13.1-14.3 (p120-RASGAP, OMIM 139150). El gen RASA 1 tiene un efecto protector en el desarrollo de malformaciones capilares y malformaciones arteriovenosas. La mutación de dicho gen no permite actuar normalmente a la enzima GTPasa, dejando así al GTP-ras activado, que a través de la proteína p190-Rho GAP altera mecanismos intrínsecos de angiogénesis y vasculogénesis produciendo estas manifestaciones vasculares4.

Es una entidad de etiología genética recientemente descrita por I. Eerola y col.1,2 caracterizada por la asociación de múltiples malformaciones vasculares capilares con malformaciones vasculares de alto flujo: malformaciones arteriovenosas y fístulas arteriovenosas, cutáneas, subcutáneas intramusculares, intraóseas y cerebrales. Siguiendo la clasificación de Mulliken y Glowacki3, modificada posteriormente por la ISSVA, dividimos a las lesiones vasculares en dos grandes grupos: tumores vasculares y malformaciones vasculares. Dividimos a estas últimas de acuerdo a características histopatológicas y rasgos inmunohistoquímicos en capilares, venosas, linfáticas y arteriovenosas. Las malformaciones vasculares, conocidas también como manchas en vino de Oporto, se observan en el 0.3% de los recién nacidos. Son máculas de color rojo pálido a violáceo, congénitas, generalmente esporádicas y solitarias, se oscurecen con el correr de los años y a veces forman parte de conocidos síndromes como el de Sturge Weber, Klippel Trenaunay y Parkes Weber, entre otros. En esta nueva entidad (MVC-MAV) las malformaciones vasculares capilares tienen ciertas características: son múltiples, pequeñas (entre 1 y 2cm de diámetro), redondas u ovales, de bordes bien definidos, algunas rodeadas de halo anémico. Otras evidencian aumento de la temperatura local a la palpación. Son de distribución generalizada con compromiso a veces de mucosa oral, palmas y plantas. En la mayoría de los familiares afectados es común hallar el mismo tipo de malformaciones vasculares capilares cutáneas y diferentes tipos de malformaciones arteriovenosas de variada localización.

250

Dada la identificación de este gen mutado RASA 1 en pacientes que presentaban solamente las lesiones cutáneas y que en otros pacientes con múltiples malformaciones arteriovenosas y lesiones cutáneas no se identificó la mutación, se piensa que debería existir una gran heterogeneidad a nivel del locus en el cromosoma 5q.

Conclusión En las familias portadoras de esta nueva entidad MVC-MAV, que tienen múltiples MVC redondas u ovales de color rosado u ocre, recomendamos la realización de estudios genéticos para poder identificar el gen y estudios por imágenes ante la posibilidad de hallar malformaciones arteriovenosas asociadas. Un mejor delineamiento de los fenotipos clínicos, incluyendo malformaciones vasculares de partes blandas e intra-óseas, así como de los tumores vasculares, nos llevará a encontrar una exacta correlación entre fenotipo y genotipo. Futuros descubrimientos en el campo de la genética nos permitirán una mayor comprensión del origen de las lesiones vasculares, posibilitándonos dar un adecuado consejo genético a los pacientes y a sus familiares.

Dientes natales y enfermedad de Riga Fede

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251

CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO

Linfoma linfoblástico T precursor

Celia Moisés1, Gadwyn Sánchez1, Jenny Gerónimo2, Isela Quispe2, Mónica Oscanoa2,Tomás Carbajal3. 1 Servicio de Dermatología, Unidad de Dermatología Pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima - Perú. 2Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima - Perú. 3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima - Perú. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 252-255.

Presentación del caso Paciente femenino de un año de edad procedente de Lima. Producto de segunda gestación, nacida a término por cesárea. Peso al nacer 2750g, talla 47cm. La madre tuvo control prenatal y no se registraron complicaciones durante la gestación. En cuanto a los antecedentes patológicos, se consigna al nacer pie talo bilateral de predominio derecho, y los padres niegan intercurrencias previas. La paciente es derivada al Servicio de Dermatología por presentar una tumoración eritematosa firme con tenue relieve sobre la piel de 3cm de diámetro, localizada en región temporal izquierda. Dicha lesión fue notada por los padres cinco semanas antes y motivó la consulta al pediatra, quien refirió a la paciente al hospital. Al examen físico se hallaron además tumoraciones eritematosas, blandas y tenues de aspecto urticariano y de diferentes diámetros, localizadas en cuero cabelludo, cejas (Fig. 1) y tobillos. Asimismo, se encontraron varios ganglios cervicales e inguinales menores de 1cm de diámetro, firmes, no adheridos a planos profundos y en el área retroauricular izquierda un ganglio mayor de 1.5cm de diámetro de similares características. Correspondencia: Dra. Celia Moisés Alfaro Correo electrónico: [email protected] Recibido: 10/12/2005 Aprobado: 28/12/2005

252

La paciente fue hospitalizada con diagnóstico presuntivo de proceso linfoproliferativo para estudios de laboratorio y anátomo-patológico.

Fig. 1. Tumoraciones eritematosas de aspecto urticariano en cuero cabelludo y cejas.

El resultado de los exámenes hematológicos, bioquímicos e inmunológicos se encontraron dentro de rangos normales. La beta -2-microglubulina, proteína C reactiva y anticuerpos antinucleares fueron reportados como no reactivos. La ecografía abdominal y la TAC tóraco-abdominal no evidenciaron anomalías. El estudio anátomo-patológico de la muestra de piel con coloración HE evidenció un denso infiltrado linfocitario de morfología atípica que comprometía dermis y tejido celular subcutáneo (Fig. 2). La inmunohistoquímica fue positiva para antígeno común leucocitario (LCA) (Fig. 3); el CD43 y CD3 fueron no concluyentes y el CD20, CD79a, CD30 y CD8 resultaron negativos.

Linfoma linfoblástico T precursor

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b

a

Fig. 2. Denso infiltrado linfocitario de morfología atípica localizado en dermis (a) y tejido celular subcutáneo (b) (HE 40X y 100X).

Fig. 3. Antígeno común leucocitario (LCA) positivo 100x.

La biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) y biopsia exéresis del ganglio retroauricular izquierdo reportó células linfoides consistente con linfoma no Hodgkin de alto grado de malignidad. Se realizó TdT (doxinucleotidil transferasa terminal) para determinar el innmunofenotipo, el cual evidenció ocasionales células neoplásicas positivas. Los hallazgos en el ganglio fueron similares a los de la piel. Con todos estos hallazgos, el diagnóstico definitivo fue linfoma linfoblástico T precursor. Posteriormente la paciente fue derivada al Servicio de Oncología Médica y se realizó aspirado de médula ósea y examen del líquido céfalo raquídeo, los cuales estuvieron libres de infiltración neoplásica. Se inició tratamiento quimioterápico con doxirubbicina, ciclofosfa-

Fig. 4. Lesiones nodulares en cuero cabelludo.

mida, prednisona y vincristina por 4 semanas; cambiándose la doxirubbicina por metrotexate y daurisrrubicina en las siguientes dos semanas; con este tratamiento hubo respuesta clínica temporal. Al reiniciar lesiones se instauró un segundo esquema con dexametasona, etoposido y Ara-C alternando con ifosfamida, dexametasona y etoposido, sin embargo, se tuvo que instaurar un tercer y último esquema con ciclofosfamida, vincristina y cisplatino con respuesta clínica parcial. Las lesiones reaparecían preferentemente en cuero cabelludo, recibiendo incluso quimioterapia intratecal (Fig. 4). La evolución fue tórpida, la deshidrogenasa láctica y el recuento leucocitario fueron incrementándose, falleciendo finalmente en crisis blástica 16 meses después de realizado el diagnóstico.

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DIAGNÓSTICO: Linfoma linfoblástico T precursor

Linfoma linfoblástico T precursor

Cuadro 1. Estudios de inmunohistoquímica realizados en la paciente y los descritos para los linfomas precursores T y B.

Discusión Los procesos linfoproliferativos de la piel en pacientes pediátricos requieren de un diagnóstico oportuno, para definir la actitud terapéutica más adecuada; siendo necesario un correlato entre los datos clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y los derivados del análisis molecular de las lesiones1. De acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2 el presente caso correspondería a una leucemia linfoma de células T precursoras. En este caso la evolución clínica no fue la usual, ya que la fase de linfoma duró varios meses y la aparición de la fase leucémica fue abrupta, falleciendo rápidamente. Las características citológicas y ultraestructurales de la leucemia linfoblástica T y el linfoma linfoblástico T son idénticas, por lo que se consideran diferentes manifestaciones de la misma entidad3. Los linfomas de células precursoras T y B son el resultado de la proliferación de poblaciones monoclonales que comparten su origen en estirpes celulares tímicas muy primitivas, siendo difícil tipificarlos con estudios de inmunohistoquímica, cuyos resultados a menudo son incongruentes. Esta situación obliga a recurrir a técnicas de inmunofenotipo como el TdT; prueba equivalente al estudio del reordenamiento genético para el receptor de células T (TCR) y que a diferencia de ésta sirve para identificar células tímicas primitivas. Ante un inmunofenotipo TdT positivo es necesario precisar si se trata de un linfoma de células precursoras T o B mediante los estudios de inmunohistoquímica (Cuadro 1).

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Marcador CD19 CD79a CD10 CD24 CD20 CD22 CD3 CD45 CD43

Paciente No se hizo Negativo No se hizo No se hizo Negativo No se hizo ± Positivo ±

Fenotipo B Positivo Positivo Variable Variable ± ± Negativo Negativo Negativo

Fenotipo T Variable Variable Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo

durante la adolescencia, y para este grupo etario se ha reportado más frecuente en varones. Llama la atención la temprana edad de la paciente, sin embargo, existen reportes previos a edades tempranas4. En el 75% de los casos el primer hallazgo es una masa mediastínica anterior frecuentemente asintomática y en algunos se acompaña de disnea leve. Durante la evolución de la enfermedad los derrames pleurales suelen ser frecuentes y progresivamente pueden afectarse hueso, piel, médula ósea, sistema nervioso central y tracto gastrointestinal4. En los últimos años se postula que existirían dos entidades de linfoma T precursor. Una variante sería la tímica, con una gran tumoración mediastinal y escasas linfadenopatías en otras localizaciones, que marca CD8 positivo de manera frecuente. La segunda variante sería no tímica, con linfadenopatías en diferentes localizaciones, incluso infradiafragmáticas que marca CD56 más frecuentemente que en la variante tímica5.

En la paciente el CD45 fue positivo, mientras que CD79a y CD20 fueron negativos, compatible con el fenotipo T que reporta la literatura3.

El pronóstico es malo, tanto por la rápida progresión del cuadro clínico como por la severa inmunosupresión como consecuencia de los quimioterápicos.

El linfoma linfoblástico T precursor representa el 30% de los linfomas no Hodgkin en la edad pediátrica. La edad de presentación usual es

En la niña, si bien de inicio hubo un compromiso en varios segmentos corporales, durante la evolución hubo una localización prefe-

Linfoma linfoblástico T precursor

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rente en cuero cabelludo. Al respecto se han observado casos en los que el compromiso de cuero cabelludo coincide con el compromiso del sistema nervioso central (SNC), por lo que periódicamente tuvo estudios tomográficos y de LCR que resultaron negativos. Pese a ello se procedió incluso a administrar quimioterapia intratecal ante un eventual compromiso de SNC. De otro lado, existen casos descritos de niños con compromiso de cuero cabelludo que registran el antecedente de bajo peso al nacer. La paciente alcanzó los 2750g, valor cercano al peso límite para considerar un peso al nacer adecuado (2500g).

linfoma se haya mantenido durante largo tiempo exclusivamente en piel y ganglios superficiales, y que la fase leucémica se haya presentado abruptamente.

Respecto al tratamiento, se recomienda el uso de quimioterapia agresiva. Para lesiones localizadas en cuero cabelludo se ha empleado radioterapia localizada, que al parecer prevendría el compromiso de SNC. En algunos casos se ha empleado el transplante de médula ósea con resultado variable. Dentro de los linfomas cutáneos en edad pediátrica las formas secundarias son poco frecuentes, sin embargo, las manifestaciones cutáneas pueden ser el primer signo de la enfermedad sistémica6. Se reporta el presente caso por ser infrecuente a esta edad temprana. Por otro lado, la presencia de células atípicas en la piel en esta entidad es secundaria; por lo que resulta llamativo que en nuestro caso el

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TERAPÉUTICA

¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

Mariela Tavera Zafra Dermatóloga Pediátrica, Presidenta de la Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(3): 256-260.

Resumen La hidratación de la piel sigue siendo un factor de interés para nosotros los dermatólogos ya que son muchos los pacientes con patologías cutáneas y sistémicas con repercusión en piel en donde la xerosis predomina. Hoy en día ha habido grandes avances moleculares en lo referente a la estructura y fisiología del estrato córneo, que nos ha permitido comprender más la fisiopatología de varias enfermedades como la dermatitis atópica, las ictiosis, la psoriasis, etc. Estos avances han llevado al interés y preocupación por brindar nuevos y mejores productos, que cumplan su función de humectación acercándose lo mejor posible al aspecto fisiológico de este gran órgano que es la piel. Es así como surge el término DMS (derma membrane structure) o estructura de dermo membrana, que es un nuevo concepto en hidratación por medio de la restauración de la barrera lipídica con la presencia de lípidos similares en composición y estructura a los de la piel normal y sin la presencia de emulsificantes ni oclusivos. Palabras clave: Xerosis; Humectantes; Barrera cutánea; Emulsificantes; DMS.

Abstract Skin hydration continues to be an element of interest for dermatologists since there are many patients with cutaneous and systemic pathology with skin consequences where xerosis is predominant. There have been significant molecular breakthroughs in structure and physiology of stratum corneum that have allowed us to understand various skin diseases' physiopathology such as atopic dermatitis, icthyosis, psoriasis, etc. These discoveries have lead to the desire for offering new and improved products that feature moisture action simulating this remarkable organ´s physiology, the skin.Therefore, we have the origin of a new terminology Derma Membrane Structure (DMS) which is a new concept in moisturizing through restoration of lipid barrier with similar lipids in composition as well as structure to those of normal skin without emulsifiers, silicone or paraffin. Key words: Xerosis; Moisturizers; Skin barrier; Emulsifiers; DMS.

Introducción Correspondencia Dra. Mariela Tavera Zafra Correo electrónico: [email protected] Recibido: 09/12/2005 Aprobado: 29/12/2005

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La hidratación de la piel depende de varios factores, como son los lípidos lamelares intercelulares que proveen una barrera muy efectiva al paso del agua a través de los tejidos (absorción transepidérmica). La vía larga de difusión retar-

da la pérdida de agua ya que ésta debe atravesar la vía tortuosa creada por las capas del estrato córneo, la envoltura de los corneocitos y el complejo mixto de sustancias solubles en agua de bajo peso molecular que se origina dentro de los corneocitos por degradación de la filagrina, conocido como factor humectante

¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº3 Setiembre - Diciembre 2005

natural (FHN)1. El FHN está constituído en mayor proporción por aminoácidos libres (40%), amoniaco, ácido úrico y otros ácidos orgánicos (17%), ácido carboxílico pirrolidónico (12%), Na, K, Ca, Mg (12%), urea (7%), lactatos, citratos y fosfatos (2%).Varios de estos componentes son empleados en diversos productos humectantes y emolientes con buenos resultados en el manejo de patologías como la dermatitis atópica2. Muchos no consideran a los productos hidratantes como parte del tratamiento activo en varias patologías. Sin embargo, existe evidencia experimental y clínica que demuestra que los humectantes aumentan la suavidad e hidratación cutánea3, y son la base para el inicio de tratamiento de varias entidades como la dermatitis atópica, los que han sido propuestos en diferentes consensos internacionales y regímenes terapéuticos4,5.

• • • •

Existen otros factores importantes para mantener la homeostasis del estrato córneo. Se han identificado enzimas involucradas en el proceso de descamación por degradación de los corneocitos, como la SCCE (stratum corneum chymotryptic enzyme) ubicada en la placa corneodesmosomal con una actividad óptima a un pH de 7-8; la catepsina E ubicada entre los corneocitos y la catepsina D en el espacio intercelular. El pH es otro factor que se correlaciona con el contenido de agua, las enzimas y la humedad, ya que regula la cohesividad del estrato córneo y la permeabilidad e integridad de la barrera epidérmica. El ión calcio (Ca++) también juega un papel importante en el proceso de descamación6.

Barrera lipídica normal Para que esta barrera cumpla en forma óptima sus funciones debe ser continua, completa, selectiva en permeabilidad y tener una estructura específica (fase acuosa y fase lipídica) constituída por lípidos que han sido generados en los cuerpos lamelares. La barrera lipídica que se encuentra rodeando los corneocitos está constituída por: • Ceramidas 50% • Ácidos grasos libres 10% a 20%

Colesterol 15% Ésteres de colesterol 10% Escualeno 10% Fosfolípidos 5%

Daño de la función de barrera del estrato córneo Cambios cualitativos y/o cuantitativos de sus componentes pueden alterar la función de barrera; los cambios clínicos pueden estar dados por xerosis, eritema, prurito, aesteatosis, fisuras, descamación, escamas gruesas o eczema.

Factores endógenos: 1. Herencia (dermatitis atópica, ictiosis, síndrome de Niemann Pick, etc.) 2. Enfermedades (psoriasis, diabetes, insuficiencia renal, hipotiroidismo, etc.) 3. Medicamentos (diuréticos, isotretinoína, etc.) 4. Edad avanzada

Factores exógenos, efectos de: 1. Emulsificantes o surfactantes 2. Oclusión (vaselina, aceites) 3. Medio ambiente (LUV, baja humedad, baja temperatura) 4. Químicos (ácidos, álcalis, etc.)

Surfactantes o emulsificantes Son agentes naturales y sintéticos que forman micelas o vesículas para ayudar a la solubilización. La barrera cutánea es muy vulnerable a su acción, pudiendo llegar a producir hiperplasia epidérmica e inflamación por liberación de citoquinas con la aparición de prurito y eritema7. Existe interacción conocida entre los surfactantes y las proteínas del estrato córneo ocasionando hiperhidratación y edema con posterior pérdida del FHN con piel seca. También es conocida la interacción de los surfactantes con los lípidos, y aunque su mecanismo de daño no está completamente establecido, hay un aumento en la permeabilidad de las bicapas lipídicas, así como desestabilización en los niveles de los lípidos8,9. Los surfactantes o

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emulsificantes están presentes en limpiadores como jabones, detergentes sintéticos, geles y espumas de baño, así como en cremas emolientes aceite en agua y agua en aceite, cremas líquidas, protectores solares, etc. Los resultados entonces pueden ser: - Alteraciones de lípidos lamelares y queratinas - Alteraciones de la permeabilidad - Alteraciones de la barrera cutánea - Aumento de TEWL (pérdida de agua transepidérmica) - Extracción de FHN intracelular

¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

¿Qué es DMS? Es un vehículo o una fórmula que contiene ingredientes parecidos a los componentes de la membrana lipídica intercelular del estrato córneo SIN emulsificantes y SIN oclusivos en donde la FOSFATIDIL COLINA HIDROGENADA (FCH), fosfolípido que conforma lípidos de la membrana, se encarga de unir la fase del aceite y del agua gracias a técnicas de alta presión con tecnología de avanzada, para obtener en forma exclusiva estructuras LAMELARES, es decir que este fosfolípido no actúa como emulsificante (Fig. 1).

Tipos de hidratación de la piel • Forma activa. Se obtiene con el uso de sustancias que conforman el FHN (lactato, ácido pirrolidónico, urea, etc.). • Forma pasiva. Se obtiene con humectantes emolientes y oclusivos diferentes al grupo anterior (vaselina, aceite mineral, siliconas, lanolina, glicerina, sorbitol, escualeno, etc.)10. • Restauración de la barrera. Se obtiene con productos que posean DMS (derma membrane structure) que evitan la pérdida de agua y restauran las estructuras lamelares alteradas. Es un nuevo concepto en hidratación por medio de la restauración de la barrera lipídica en la forma más cercana a lo fisiológico.

Tipos de humectantes 1. No fisiológicos: 1.1. Oclusivos. Ofrecen hidratación temporal mientras exista la oclusión y luego aumentan el daño de la barrera cutánea. 1.2. Reparadores convencionales. Contienen lípidos similares a los de la piel, contienen agentes emulsificantes, agentes conservadores y forman vesículas que llevan al efecto de deterioro por daño progresivo de los propios lípidos del estrato córneo. 2. Fisiológicos: Contienen lípidos similares a los de la piel, sin oclusivos ni emulsificantes o surfactantes y sin perfumes.

258

Fig. 1. Comparación entre emulsiones comunes y la crema con DMS.

Lípidos que conforman la crema DMS Los lípidos que constituyen la crema DMS son de origen vegetal y son de la misma clase y similar estructura a los que conforman nuestra barrera lipídica (Cuadro 1).

Cuadro 1. Composición y origen del DMS. Lípidos de la piel Triglicéridos Escualeno Ceramida Fosfolípidos Colesterol

Crema DMS Triglicéridos Escualeno Ceramida 3 Fosfolípidos Fitoesterol

Origen natural Aceite de palma Aceite de oliva Levadura Lecitina de soya Manteca de Karite

¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº3 Setiembre - Diciembre 2005

Comparación entre emulsiones clásicas vs crema con DMS

dar que algunos humectantes pueden suavizar la piel, otros contienen sustancias que pueden aumentar la función de barrera, tanto en piel sana como afectada, pero otros pueden alterar dicha función. Por esto, un mejor diseño de los humectantes mejorará su eficacia.

Las hidratantes convencionales o clásicas poseen aceite y agua con la presencia de un emulsificante para que se puedan mezclar formando así una estructura vesicular que puede solubilizar los lípidos de la barrera lipídica, llevándola al deterioro con aumento de la TEWL. Las cremas hidratantes con DMS poseen aceite con lípidos de membrana (fosfatidilcolina hidrogenada) y agua, que sometidos a una alta presión, dan como resultado la presencia de una estructura lamelar o laminar que semeja la estructura y composición de los lípidos del estrato córneo.

Recordemos que el tratamiento con humectantes busca10: 1. 2. 3. 4.

Reparar la función de barrera Incrementar su contenido de agua Reducir la TEWL Restaurar la barrera lipídica para atraer, sostener y redistribuir el agua

Son diversas las patologías cutáneas y sistémicas con repercusión en piel en donde nos vemos beneficiados con el uso de humectantes: xerodermia, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis, ictiosis, hipotiroidismo, falla renal, dermatitis por contacto, etc.A futuro, y ya hoy en día, esta nueva tecnología se está implementando en la producción de protectores solares, champús y muchos otros productos que forman parte del arsenal dermatológico en nuestro ejercicio diario, favoreciendo así cada vez más la respuesta a los tratamientos y desde luego la calidad de vida de nuestros pacientes.

Fig. 2. Restauración de la barrera cutánea.

Referencias bibliográficas

Fig. 3. Beneficios de una crema con DMS.

Existen diversos humectantes con distintos ingredientes y diferentes mecanismos de acción. Muchos contienen perfumes, antioxidantes y emulsificantes. Es importante recor-

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¿Qué hay de nuevo en hidratación cutánea?

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Walters KA. Structure and Function of the skin. En Dermatological and Transdermal Formulations. Marcel Dekker,2002;119: 1-39. 2. Rawlings AV, Canestrari DA, Dobkowski B. Moisturizer Technology versus clinical performance. Derm Therap. 2004; 17: 49- 56 3. Rieger MM. Structure and Function of Human Skin. In Harry`s Cosmeticology. Chemical Publishing Co., 8 Ed. 2003. p. 3-38. 4. Roseeuw D, Paepe K.Water function: what´s new?. JEADV. 2000;14; 243-244.

Revista de Revistas

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Revista de Revistas Dra. Ursula Rivas Dr. Felipe Velásquez

Papulosis linfomatoidea en niños: un estudio retrospectivo de cohorte de 35 casos

Tratamiento útil con UV-B de banda angosta en 10 niños con vitíligo

Nijsten T, Curiel-Lewandrowski C, Kadin ME. Arch Dermatol. 2004;140(3):306-12.

Brazzelli V, Prestinari F, Castello M, Bellani E, Roveda E, Barbagallo T, et al. Ped Dermatol. 2005;22(3):257-61.

En este artículo se discute esta muy rara entidad, como parte del espectro de los síndromes linfoproliferativos cutáneos CD30+. Cerca del 10% al 20% de papulosis linfomatoidea (PL) del adulto desarrollará malignidad linfoide. Pocos casos de PL han sido descritos en niños y el riesgo de asociación a malignidades en estos pacientes no es conocido. El objetivo de este trabajo fue estudiar la asociación entre PL en niños y malignidades, y asimismo determinar las características clínicas en este grupo etario. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo.Treinta y cinco pacientes fueron entrevistados por teléfono usando un mismo cuestionario. La duración media de seguimiento fue de nueve años. Hubo confirmación histopatológica en todos los pacientes. Los pacientes varones tuvieron un inicio de enfermedad más temprano. De los 35 pacientes con PL, tres desarrollaron un linfoma no Hodgkin. Pacientes con PL de edad de inicio temprano tienen más riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin. Más de los dos tercios de pacientes reportados con PL eran atópicos. PL en niños presenta similitudes con la del adulto, pero se debe evaluar el riesgo de malignidad a largo plazo.

Los autores estudiaron diez niños italianos caucásicos con vitilligo (seis niños y cuatro niñas, de edad promedio 9.7 años). El tiempo promedio de terapia fue de 5.6 meses, la frecuencia fue de dos a tres veces por semana. El porcentaje de repigmentación fue evaluado por comparación de fotografías tomadas antes, durante y después de la terapia. Se halló repigmentación mayor de 75% en cinco pacientes y de 26% a 75 % en tres pacientes. De todos los pacientes, el 80% tuvo una satisfactoria respuesta a la fototerapia. Los efectos adversos fueron pocos y transitorios. En este estudio no se halló relación entre el grado de repigmentación y variables como tipo de piel, historia familiar y extensión de enfermedad. Según los autores, no se puede obtener conclusiones contundentes, pero recomiendan que la terapia UV-B-NB es una opción de valor y segura en el tratamiento de vitiligo en niños.

Dermatitis del pañal por los colorantes o pigmentos del pañal Alberta L, Sweeney SM, Wiss K. Pediatrics. 2005; 116(3):e450-2.

La dermatitis del pañal es un problema común en la práctica pediátrica. La mayoría de dermatitis del pañal se producen por respuesta a los irritantes en el microambiente del pañal, pero también puede deberse a los alergenos

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del pañal. Los autores tratan de demostrar en base al examen clínico de cinco pacientes y a las pruebas de parche que los colorantes de los pañales son causa de las dermatitis de contacto halladas en estos niños. La terapia básica para evitar este tipo de dermatitis de contacto es el uso de pañales sin colorantes en los bordes. Los corticosteroides son de mucha ayuda en este tipo de casos. Los autores sugieren que las pruebas de parche pueden también ser de valor al identificar los alergenos en estos pacientes. Es entonces importante considerar este tipo de pañales cuando se trata de recomendar alguno.

Pernio en niños Simon TD, Soep JB, Hollister JR. Pediatrics. 2005;116:472-475.

El pernio es una lesión inflamatoria de la piel localizada, que resulta de una respuesta anormal al frío. En este artículo se describen cinco casos de pacientes adolescentes. Todos eran delgados con un índice de masa corporal (IMC) por debajo del percentil 25 y tenían los dedos del pie o de la mano afectados. Los resultados de laboratorio no fueron significativos, incluyendo AAN negativos. El tratamiento sintomático con o sin medicación fue recomendado. El pernio es más frecuente en mujeres jóvenes, pero puede ocurrir también en individuos mayores o niños. Debido a que se desarrolla en individuos susceptibles expuestos al frío, las lesiones usualmente aparecen en otoño o invierno y desaparecen en primavera o inicios de verano. El pernio agudo puede desarrollarse 12 a 24 horas después de la exposición al frío. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, purpúricas, edematosas, acompañadas de intenso dolor, prurito o quemazón. El pernio crónico ocurre con la exposición repetida al frío y la persistencia de la lesión. La prevención es la mejor terapia, minimizando la exposición al frío. El nifedipino ayuda a disminuir el dolor y previene la aparición de nuevas lesiones. Los autores creen que estos casos representan un aumento en la frecuencia del pernio en comparación con años anteriores. La razón puede ser multifactorial. 262

Revista de Revistas

“Celulitis” bulosa con eosinofilia: reporte de caso y revisión del síndrome de Wells en la infancia William AE, Bruckner AL, Howard RM, Lee BP, Wu S, Frieden IJ. Pediatrics. 2005;16:e149-155.

Se reporta el caso de una niña de un año que presentó de forma aguda placas eritematosas, edematosas y pruriginosas asociadas a eosinofilia periférica. No hubo fiebre. La paciente fue tratada con antibióticos endovenosos sin mejoría, por lo que se trató con corticoesteroides sistémicos. Basados en las características de las lesiones, la eosinofilia periférica y la histopatología se le diagnosticó síndrome de Wells. Este síndrome es muy raro en la infancia. Se revisó 27 casos en niños reportados en la literatura. El diagnóstico se debe sospechar ante una presunta celulitis con eosinofilia que no responde a antibióticos. La evaluación debe incluir historia clínica, examen físico, hemograma completo, prueba de heces para huevos y parásitos; todo esto para identificar factores desencadenantes potenciales. El tratamiento con corticoesteroides sistémicos se da en los casos que la enfermedad no mejore, mientras tanto los esteroides tópicos de mediana y alta potencia deben ser indicados. Si las características sistémicas son muy marcadas o la enfermedad es crónica (mayor de seis meses), debe considerarse la evaluación por hematología y oncología.

Tromboembolismo pulmonar asociado con síndrome de KlippelTrenaunay Huiras EE, Barnes CJ, Eichenfield LF, Pelech AN, Drolet BA. Pediatrics. 2005;116:596-600.

El síndrome de Kipple-Trenaunay (SKT) es una anomalía congénita rara caracterizada por sobre-crecimiento unilateral de una extremidad, varicosidades venosas y malformaciones capilares (manchas de vino oporto) del miembro o los miembros afectados. Las malformaciones venosas grandes, tales como las observadas en este síndrome, son raras y muchas presentan complicaciones potenciales que

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incluyen hipercoagubilidad, trombosis y embolismo pulmonar. Los autores presentan dos casos de niños con SKT complicado con embolismo pulmonar.También revisan la literatura inglesa para describir las características fisiopatológicas, el manejo y los eventos del embolismo pulmonar en pacientes con SKT, tanto en pacientes pediátricos y adultos, con énfasis en las características relevantes de los pacientes pediátricos.

418 niños con PHS. Dos miembros de la familia desarrollaron PHS en ocho familias. PHS ocurrió en una madre y en una hija en una familia y en hermanos, incluyendo dos gemelas en las otras siete familias. Cuatro pares de pacientes desarrollaron PHS a la misma edad. Siete pacientes tuvieron antecedentes de enfermedades alérgicas. Se revisó el curso clínico de doce pacientes y se hallaron infección del tracto respiratorio en diez y títulos de ASO elevados en dos de ellos. Ocho pacientes tuvieron dolor abdominal, seis tuvieron artralgias y cuatro de ellos nefritis. La severidad de las lesiones, presencia de dolor abdomninal, nefritis y niveles de IgA sérica variaron ente los miembros de una sola familia. La incidencia de PHs en miembros de una familia de un niño con PHS parece ser alta. No hay características clínicas similares entre dos miembros de una misma familia. No se identificó factores gatillantes ni factores genéticos en PHS.

Casos familiares de Púrpura de Henoch-Schönlein en ocho familias Osamu Motoyama, Kikuo Iitaka. Pediatrics International. 2005;47:612.

Los autores comentan que la púrpura de Henoch Schönlein (PHS) familiar es raramente reportada. Revisaron los casos familiares de

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el autor deberá tener una copia para su referencia; acompañar las copias de un disquete debidamente grabado en word y los gráficos en excel para sistema operativo Windows. Título: Debe ser breve no exceder de 45 letras y espacios, con el listado de los autores y sus grados y títulos, además de afiliación institucional. Deberá figurar también el nombre y dirección del autor encargado de recibir la correspondencia. Resumen: No debe ser mayor de 200 palabras, debiendo incluir el trabajo resumido en sus aspectos importantes, siendo imprescindibles los resultados y las conclusiones. Debe haber un resumen equivalente en inglés. Se incluirán las palabras claves (key words) en un número no mayor de cinco. Texto: Este debe ir en la secuencia convencional de introducción, material y métodos, resultados y discusión; agradecimientos, referencias bibliográficas, tablas, figuras y leyendas. Todas las tablas y figuras deben ser citados en orden de su aparición en el texto, numerándolos de manera secuencial. Referencias: Deben ser numeradas consecutivamente, con números arábigos en superíndice en el orden en que aparecen en el texto. La referencia citada deberá seguir las convenciones de “The National Library of Medicine” y el Index Medicus.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores. Tablas: Deben ser escritas a doble espacio en hojas separadas y numeradas consecutivamente dentro del texto, las tablas deben llevar sus respectivos números y títulos, todas las abreviaciones deben de ser explicadas al pie de la tabla.

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