Desarrollo de indicadores poblacionales en
Salud Pública COORDINACIÓN DEL ESTUDIO Julio Sánchez Fierro Agustín Rivero Cuadrado
AUTORES Maravillas Izquierdo Martínez Alfredo Avellaneda Fernández Teresa Sánchez Sagrado
Promotor del Estudio
Fundación AstraZeneca
Índice general
Copyright compartido Catedra de Salud Publica y Gestión sanitaria UEM y Fundación AstraZeneca Edita: Visto Bueno Equipo Creativo, S.L. Tlf.: 916 600 560 -
[email protected] Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L. Tlf.: 916 600 560 -
[email protected] ISBN: 978-84-693-xxxx-x D.L.: M-xxxxxx-2011 Impreso en España
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PRESENTACIÓN ............................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ............................................................................... 9 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA................................ 13 3.1 Concepto y Competencias de la Salud Pública.......................... 15 3.2 Funciones y servicios esenciales de la Salud Pública................ 17 3.3 Situación actual de las competencias y funciones de la Salud Pública en España.................................................................. 26
3.3.1 Administraciones e Instituciones supranacionales...................... 27 3.3.2 Administración General del Estado............................................ 27 3.3.3 Administraciones Autonómicas.................................................. 28 3.3.4 Administraciones Locales......................................................... 28
3.4 3.5 3.6 3.7
La comunicación en la Salud Pública....................................... Perspectivas de la Salud Pública............................................. Retos y Responsabilidades Actuales de la Salud Pública........... Marco normativo de la Salud Pública en España.......................
3.7.1 Proyecto de Ley........................................................................ 38 3.7.1.1 Principales características del Proyecto de Ley................ 38 3.7.1.2 Consideraciones........................................................... 42
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EL PROCESO DE CAMBIO DE INDICADORES A ÍNDICES...................... 45 4.1 Indicadores............................................................................ 46
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4.1.1 Características de un indicador................................................. 48
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4.2 Índices.................................................................................. 49
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MODELOS DE VIGILANCIA EN LOS SERVICIOS DE SALUD................... 5.1 Vigilancia epidemiológica........................................................ 5.2 Sistemas de información para la vigilancia............................... 5.3 Indicadores de Salud Pública en Europa...................................
4.2.1 Características de un índice...................................................... 49
4.3 Indicadores de salud.............................................................. 50
4.3.1 Tipos de indicadores de salud................................................... 51 4.3.2 Indicadores de Salud Pública.................................................... 53
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5.3.1 Los primeros indicadores: Proyecto “ISARE 1”, “ISARE 2 e “ISARE 3”.............................................................................. 64 5.3.2 La importancia de los indicadores: planes estratégicos de Salud Pública de la UE...............................................................66 5.3.3 Desarrollo de los indicadores: the ECHI project...........................69 5.3.4 Clasificación de indicadores: the EUHPID project........................ 73 5.3.5 Monitorización de indicadores: the EUPHIX project...................... 74 5.3.6 Encuentros y desencuentros de los indicadores a nivel europeo: the ECHIM Project....................................................... 74 5.3.7 Un nuevo reto para una población que envejece: los indicadores de discapacidad..................................................... 78
5.4 Indicadores de Salud Pública en Otros Países.......................... 79 5.5 Indicadores de Salud Pública en España.................................. 81
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AMPLIAR LA VIGILANCIA.................................................................. 95 6.1 ¿Qué medimos? y ¿qué deberíamos medir?............................. 97 6.2 Cambios en el patrón de enfermar.......................................... 99
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5.5.1 Indicadores que contempla la normativa vigente......................... 92
6.2.1 Cronicidad..............................................................................101 6.2.1.1 Salud diferenciada...................................................... 102 6.2.2 Funcionalidad y discapacidad.................................................. 102 6.2.2.1 Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía......................... 103 6.2.2.2 Funcionalidad............................................................. 107 6.2.3 Salud percibida y Calidad de vida............................................ 103 6.2.4 Carga de enfermedad............................................................. 104
6.3 Desigualdades en salud....................................................... 106 REFLEXIONES Y CONCLUSIONES................................................... 111 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 121
Índice de tablas Tabla 1 Monitorización, evaluación y análisis del estado de salud de la población............................................................................ Tabla 2 Vigilancia, investigación y control de riesgos y amenazas para la Salud Pública....................................................................... Tabla 3 Promoción de la Salud............................................................. Tabla 4 Aseguramiento de la participación social en la salud.................. Tabla 5 Formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la Salud Pública.................... Tabla 6 Fortalecimiento capacidad institucional de planificación y manejo en Salud Pública...................................................................... Tabla 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios................................................................. Tabla 8 Capacitación y desarrollo de los recursos humanos................... Tabla 9 Seguridad de la calidad en los servicios de Salud...................... Tabla 10 Investigación en la Salud Pública.............................................. Tabla 11 Reducción de la repercusión de emergencias y desastres en Salud Pública......................................................................
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Tabla 12 Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo.................................................................... 35 Tabla 13 Objetivos de la estrategia SPT-2000, referidos al estado de salud de la población.......................................................... 33 Tabla 14 Tipos de indicadores de Salud Pública....................................... 54 Tabla 15 Dirección de tendencia temporal de algunos indicadores de salud.................................................................................. 55 Tabla 16 Recomendaciones para estudios de indicadores de salud en situaciones de emergencia.................................................. 63 Tabla 17 “Lista principal” de datos recogidos en cada región por país...... 67 Tabla 18 “Lista Suplementaria” de datos recogidos en una región por país.................................................................................. 68 Tabla 19 Lista de Indicadores del proyecto ECHI...................................... 70 Tabla 20 Última versión de ECHI “short-list”. 2008.................................. 75 Tabla 21 Indicadores de USA. Divididos en subgrupos............................. 80 Tabla 22 Naturaleza de los indicadores del Sistema Nacional de Salud..... 84 Tabla 23 Indicadores de población del Sistema Nacional de Salud............ 85 Tabla 24 Indicadores del estado de salud del Sistema Nacional de Salud. 86 Tabla 25 Determinantes del Sistema Nacional de Salud........................... 87 Tabla 26 Sistema Sanitario del Sistema Nacional de Salud...................... 88 Tabla 27 Estado de salud de la población. Estrategia SPT-2000............... 93 Tabla 28 Impacto de cronicidad.............................................................. 100
1 Presentación Desde hace meses se viene trabajando en la elaboración de un Proyecto de Ley General de Salud Pública, aplicable al conjunto de la población española con el objetivo de promover las condiciones más adecuadas para proteger su salud. Recientemente se ha aprobado dicho Proyecto de Ley, que viene precedido por un Anteproyecto, redactado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, previamente examinado por la Comisión de Salud Pública, del Sistema Nacional de Salud (SNS), de Sociedades Científicas y de expertos, sin olvidar algunas leyes autonómicas, que han sido pioneras o avanzadillas legislativas de evidente interés (Cataluña, Comunidad Valenciana, Baleares y Castilla León, entre otras). Hoy día podríamos decir que la Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha perdido. Para su desarrollo, la Salud Pública extrae su bagaje de conocimientos de prácticamente todas las ciencias. Se trata, pues de una actividad multidisciplinaria, eminentemente social, que abarca un amplio abanico de dimensiones. Incluye desde las condiciones de vida más básicas y estructurales, como serían los aspectos relacionados con la vivienda, la producción y el trabajo a un
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espacio fundamentalmente identitario; más en relación con la pertenencia social, y se centra por tanto en la familia y la adscripción socio-cultural pasando por el espacio de la identidad referencial, el espacio de las formas y de los estilos de vida y por el espacio de la expresión individual de los problemas de salud, que sería el espacio de la expresión de la salud propia en la complejidad social y terminando en el espacio de los valores sociales, el espacio donde surgen las crisis mediáticas de la Salud Pública. A partir del Tratado de Maastricht de 1992, la Salud Pública se convirtió en una competencia oficial de la UE, aunque sujeta a ciertas consideraciones de subsidiaridad. El objetivo era complementar las políticas sanitarias nacionales de los Estados miembros, concentrando los recursos en aquello que pudiera proporcionar un valor añadido real y evitando la duplicación de funciones. En definitiva, la Salud Pública se centra en la población y por ello es cada vez más evidente la necesidad de disponer de datos objetivos para la toma de decisiones por parte de quienes definen políticas y asignan recursos, quienes, a su vez, dirigen una organización y prestan sus servicios. A tal fin, es indispensable la definición de indicadores e índices, estándares que permitan comparar los resultados del sistema frente a los objetivos deseados, para así encontrar brechas, corregir deficiencias y lograr el resultado que se espera: la mejora de las condiciones de salud. La disponibilidad de información respaldada con datos válidos y fiables es una condición básica para analizar y evaluar objetivamente la situación sanitaria, la toma de decisiones basada en la evidencia y la planificación y programación en salud. Con el objetivo de contribuir al necesario debate sobre determinados aspectos de Salud Pública, que sin duda resultarán de utilidad para la puesta en marcha de la futura Ley de Salud Pública, la Cátedra de Salud Pública y Gestión Sanitaria de la Universidad Europea de Madrid (UEM) ha querido poner a disposición de la Comunidad Científica y de los poderes públicos este estudio sobre un tema crucial: la definición y aplicación de indicadores de Salud Pública, que permitan medir y evaluar adecuadamente la situación de salud poblacional y en función de ello promover y adoptar las medidas que resulten más convenientes.
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Introducción La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una antigua tradición de la Salud Pública. Partiendo de los trabajos de William Farr en el siglo XIX, la descripción y análisis del estado de salud fueron basados en medidas de mortalidad y morbilidad. La Salud Pública se instituyó, de modo progresivo, como una respuesta dada por parte de los Estados, cada vez más centralizados, a los problemas generados por la industrialización y la urbanización. Esta idea de Salud Pública, que triunfó desde un punto de vista político, se trasformó progresivamente en ley, estructuras administrativas y sanitarias y, autoridad profesional, resultando uno de los puntos de partida que había de llevar al desarrollo de los sistemas de bienestar social contemporáneos. Posteriormente se reconoció la necesidad de considerar también otras dimensiones del estado de salud, por una parte como resultado del mayor control de las enfermedades infecciosas, tradicionalmente responsables, hasta ese momento, de la mayor carga de mortalidad, y por otra como producto de una visión más comprehensiva del concepto de salud y sus determinantes poblacionales. (1) En consecuencia, las medidas de morbilidad, discapacidad, estados subjetivo de salud y de otros determinantes no biológicos de la salud, como acceso a servicios, calidad de la atención, condiciones de vida y factores ambientales se
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Introducción
erigen en una necesidad creciente para analizar con objetividad la situación de salud de grupos poblacionales y para documentar la capacidad de las personas desde un punto físico, emocional y social especialmente si se quieren tener en cuenta las desigualdades en salud. (2)
Todo ello ha generado en los últimos años una mayor sensibilización, tanto de los gobiernos como de la propia sociedad, hacia la necesidad de incrementar y mejorar los sistemas de vigilancia y alerta, que deberían ser compatibles internacionalmente y basarse en indicadores previamente consensuados.
Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de salud que actúan como vigilantes de la situación sanitaria de una población y representan medidas-resumen que facilitan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones de ese estado de salud y de la gestión del sistema sanitario y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación de salud de una población.
Estos indicadores tendrían como base de su desarrollo unos potentes sistemas integrados de información de Salud Pública, capaces de enmarcar los problemas de salud, donde hubiese información acerca de las desigualdades sociales, la diversidad sociocultural, la violencia de género, envejecimiento, inmigración, intervención socio-sanitaria, higiene y seguridad alimentaria, entornos saludables, salud laboral, promoción y prevención de la enfermedad y biomarcadores de contaminación ambiental e información sobre las redes de ciudades saludables, todo ello, orientado a generar conocimientos sobre las enfermedades, sus riesgos y determinantes y su evolución en el tiempo.
Un conjunto de indicadores de salud apropiadamente definido, con atributos de calidad, para lo que requiere ser adecuadamente mantenido, provee información para la elaboración de un perfil relevante y para otros tipos de análisis de la situación de salud de una población. En este contexto, los indicadores de Salud Pública válidos y confiables son herramientas básicas que requiere la epidemiología para la gestión de la información en salud. Generados de manera regular, y dentro de un sistema de información dinámico, los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para la toma de decisión en todos los niveles de gestión. De manera general, un conjunto básico de indicadores de Salud Pública tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la situación de salud en la población, incluyendo información sobre desigualdades en salud, riesgo epidemiológico, medio ambiente, salud laboral, prevención y promoción de salud así como identificación de áreas críticas para el establecimiento de políticas y prioridades en salud. (3)
Los cambios acaecidos en el patrón de enfermar y los cambios sociales de las últimas décadas están generando por otra parte una nueva forma de considerar la salud, a través de la medición de la carga de enfermedad, la discapacidad e incluso de la medición de la salud percibida. Este sistema debe permitir el análisis continuo de la diversidad social, cultural y territorial, incorporando las variables actualmente veladas (clase social, ocupación, etnia, territorio) y debe servirse de los sistemas de información geográfica para analizar la distribución de los eventos de salud en el territorio. También debe cuidar al máximo la difusión interna y externa de la información, haciéndola fácilmente accesible, atractiva, comprensible y útil para la población.
La selección de tal conjunto de indicadores, y sus niveles de desagregación, puede variar en función de la disponibilidad de los datos generados por los sistemas de información a través de las fuentes de datos, recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país. La universalización en el empleo de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) en el ámbito de la Salud Pública ha facilitado notablemente la recogida de datos y la proliferación de los sistemas de información, vigilancia y alerta. Por otra parte el fenómeno de la globalización y la rapidez de los viajes, implica entre otros la desaparición de barreras que históricamente han actuado como mecanismos teóricos de contención de la enfermedad. Además de los evidentes riesgos que conlleva la amenaza de un posible ataque bioterrorista y la probable pandemia de gripe aviar.
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3 Historia y evolución de la Salud Pública La historia nos muestra antecedentes importantes de lo que hoy conocemos como Salud Pública, los primeros documentos conocidos en los que se hace mención a diferentes modos de prevención de la viruela datan del año 2650 a. C. y se recogen en el código chino Nei Jing. (4) La civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con la regulación de los sistemas de almacenamiento y distribución del grano, y la preocupación por el saneamiento y por la higiene y el cuidado del cuerpo que pueden ser también vistos como medidas de Salud Pública. (5) La primera epidemia transnacional documentada se produce durante la Guerra del Peloponeso, en el siglo V antes de nuestra era. Según Tucídides, esta epidemia acabó con una cuarta parte de la población de Atenas y con sus ambiciones imperiales. (6,7) En el año 542 de nuestra era, la llamada Plaga de Justiniano devastó el Imperio Romano (8). A mediados del siglo XIII una nueva epidemia de peste, conocida como Muerte Negra, produjo el deceso de 20 millones de personas sólo en el Viejo Continente. (8) La colonización de Brasil y el Caribe en el siglo XVI se acompañó de la introducción del sarampión y la viruela, lo que casi condujo al exterminio de los pueblos
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
indígenas. Esta situación obligó a la importación de esclavos de África Occidental, quienes trajeron consigo el paludismo y la fiebre amarilla al Nuevo Mundo. (9) Las acciones de Salud Pública desarrolladas desde el siglo XIII hasta el siglo XVII son consideradas hoy en día formas de acción colectiva, originadas en el mundo latino del Mediterráneo y prácticamente desarrolladas en un contexto municipal, independientes del contexto médico e influidas por actitudes religiosas y morales de la época. John Snow estudió la epidemia de cólera ocurrida en Londres entre 18481849, encontrando un área que comprendía dos tercios de la población al sur del Támesis. Indagó el origen del agua en cada caso fatal de cólera durante 7 semanas y determinó como fuente de la epidemia el abastecimiento de aguas, introduciendo el concepto que hoy se conoce como método epidemiológico. (10) Fue a partir del siglo XIX, cuando se instituyó la Salud Pública como respuesta dada por parte de Estados, cada vez más centralizados, a los problemas generados por la industrialización y la urbanización. Esta idea de Salud Pública, que triunfó desde un punto de vista político, fue convirtiéndose progresivamente en ley, autoridad profesional y estructuras administrativas y sanitarias, constituyéndose en uno de los puntos de partida que había de llevar al desarrollo de los sistemas de bienestar social contemporáneos. Más recientemente, la pandemia de gripe de 1918, que al parecer se originó en una granja de cerdos de Kansas, produjo alrededor de 50 millones de muertes en todo el mundo, cinco veces el número de muertes producidas en combate durante la Primera Guerra Mundial. (11,12) En el siglo XX cobra relevancia el interés por el estudio de las enfermedades crónicas y de los diferentes factores de riesgo de enfermedad y por ende el de los estilos de vida que afectan a las poblaciones, que van progresivamente convirtiéndose en objetivos prioritarios para las intervenciones en Salud Pública. En la Segunda Guerra Mundial, el cáncer de pulmón se convirtió en la principal causa de muerte, sólo por detrás de las acciones militares. Acabado el conflicto, distintos expertos comenzaron a interesarse por conocer el origen de estos episodios oncológicos. El médico alemán Fritz Lickint en 1929 (13,14) asoció estadísticamente el consumo de cigarrillos con el cáncer de pulmón. Tuvieron que pasar casi 30 años hasta que los trabajos liderados por Sir Richard Doll (15) detectaron la primera evidencia epidemiológica sólida entre el hábito tabáquico y el cáncer de pulmón, dando pié a las campañas públicas que desde 1964 han informado a la población, primero en los EEUU y después en el resto de países, sobre los efectos dañinos del hábito tabáquico y el desarrollo de la epidemiología oncológica. (16)
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Historia y evolución de la salud pública
Desde entonces son innumerables los científicos de renombre y los profesionales anónimos que han contribuido a mejorar la silenciosa pero necesaria tarea de la Salud Pública para contribuir a mejorar la salud de las poblaciones.
3.1 Concepto y Competencias de la Salud Pública El concepto moderno de Salud Pública comienza a acuñarse en los años 20, cuando a raíz de la gran depresión se pone de manifiesto un empeoramiento de la salud, en relación con las condiciones de vida. Charles-Edward Amory Winslow (1877-1857) amplió la visión de la Salud Pública considerando que ésta implica la intervención técnica planificada sobre el medio global y sobre la población, teniendo como principio específico la prevención de la enfermedad, la educación sanitaria y la promoción de la salud, los cuidados curativos y la rehabilitación del enfermo. (17) Gradualmente se abandonó el concepto de salud como ausencia de enfermedad y se consideraron como determinantes de la salud las condiciones bio-psicosociales, definiendo la salud como un estado de completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de de afecciones o enfermedades (18), pasando de un paradigma biomédico al paradigma bio-psico-social. Definición que aún no ha sido modificada desde su entrada en vigor el 7 de abril de 1948. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1973 (19), postuló un concepto más amplio de Salud Pública como un conjunto de disciplinas que trata de los problemas concernientes a la salud o enfermedades de una población, el estado sanitario de la comunidad, los servicios y dispositivos médicos y sociosanitarios, la planificación, administración y gestión de los servicios de salud. En la actualidad, el aumento en los costes asistenciales, acrecentados con una demanda asistencial sin límite, que la oferta nunca puede enjugar, y con los cambios demográficos, caracterizados por un marcado aumento de la población mayor, desencadenan la crisis por la que pasan los sistemas sanitarios. La respuesta a esta crisis debe de realizarse desde una concepción integral de la salud, que incorporando los avances científicos de la medicina curativa, amplíe sus actuaciones al campo de la prevención, la promoción de la salud y a la mejora del medio ambiente en su acepción más amplia. Por tanto, la Salud Pública se revela como un conjunto de disciplinas que se ocupan de la salud y de las enfermedades de las poblaciones, que incorpora actividades no sólo médicas y abarca actuaciones en planificación, intervenciones como autoridad sanitaria, vigilancia epidemiológica y de la salud, información sanitaria, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, trata-
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
miento, cuidados y rehabilitación del enfermo, mediante la puesta en marcha de los servicios de salud necesarios. Tradicionalmente, las actividades que comprende la Salud Pública, son pues la epidemiología y la vigilancia epidemiológica, la prevención de la enfermedad, la protección y la promoción de la salud, contemplados desde una visión colectiva y no desde la atención sanitaria individual. El método epidemiológico, con el apoyo de las disciplinas estadísticas, como herramienta para conocer la distribución de las enfermedades en la población, el estudio de sus causas, ha desarrollado el concepto de riesgo y la enunciación de sus factores asociados, se ha incorporado de manera indiscutible a las tareas en la Salud Pública en los últimos 150 años. En los primeros años ha estado casi exclusivamente orientado al estudio de las enfermedades trasmisibles, aunque a partir de la tercera década del siglo XX también a las enfermedades no transmisibles y a la evaluación del impacto en salud de los servicios y de las intervenciones sanitarias. Las actuaciones de Vigilancia Epidemiológica, tanto general como específica, para control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de riesgo, patologías de baja prevalencia, efectividad de las intervenciones en patologías relevantes, así como la evaluación de los propios servicios sanitarios y su impacto en salud (llamada por algunos autores Vigilancia en Salud Pública) tiene cada vez más relevancia dentro del Sistema Sanitario. A la vista de todo ello, la Salud Pública, desde sus aspectos conceptuales y funcionales engloba una serie de conocimientos, disciplinas y actuaciones con características: ►►Multiprofesionales: porque intervienen, cada vez de forma más importante, diversos profesionales: médicos, veterinarios, farmacéuticos, biólogos, trabajadores sociales, enfermeros, psicólogos sociales, sociólogos, comunicadores, abogados, economistas de la salud, etc.
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Historia y evolución de la salud pública
►►Multisectoriales: además del sector que le es propio, la Salud Pública debe contar en sus actuaciones con otros sectores como el educativo, de servicios sociales, sectores agrícola e industriales, medios de comunicación de masas y los colectivos más dinámicos de la sociedad, como es el del voluntariado, el asociacionismo vecinal, etc.
3.2 Funciones y servicios esenciales de la Salud Pública En 1966 y posteriormente en el 2000, el Grupo de Trabajo sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública de la OMS, enunció las siguientes funciones esenciales de Salud Pública que describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la Salud Pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones. (20,21) ►►La monitorización, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población. ►►La vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la Salud Pública. ►►La promoción de la salud. ►►El aseguramiento de la participación social en la salud. ►►La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la Salud Pública. ►►El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la Salud Pública. ►►La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
►►Multidisciplinares: además de las ciencias de la biología clásicas, la Salud Pública se enriquece con las aportaciones de la estadística, la sociología, la ingeniería, la antropología, la pedagogía, las ciencias de la comunicación, etc.
►►La capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
►►Multiinstitucionales: además de las Instituciones sanitarias, otras como las locales, las educativas, que necesariamente deben estar presentes en las intervenciones sanitarias en la población. En la salud, además de los dispositivos sanitarios, deben participar otros entes que ofrecen prestaciones sociales en general.
►►La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la Salud Pública.
►►La seguridad de la calidad en los servicios de salud. ►►La investigación en la Salud Pública.
La descripción de las funciones esenciales y de sus indicadores se resume en las tablas siguientes. (Tablas 1 a 11)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Historia y evolución de la salud pública
Tabla 1. Monitorización, evaluación y análisis del estado de salud de la población Incluye
Indicadores
Definición
Indicadores
Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y de sus factores determinantes, con atención especial a la identificación de desigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a los servicios.
Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud.
Capacidad para llevar a cabo la investigación y vigilancia de brotes epidémicos y los modelos de presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de comportamiento, accidentes y exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales perjudiciales para la salud.
Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la Salud Pública.
Identificación de las necesidades de salud de la población, incluidas la evaluación de los riesgos de la salud y la demanda de servicios de salud.
Evaluación de la calidad de la información.
Infraestructura de Salud Pública diseñada para conducir la realización de análisis de población, estudios de caso e investigación epidemiológica en general.
Competencia y conocimientos sobre epidemiología.
Manejo de las estadísticas vitales y de la situación específica de grupos de especial interés o de mayor riesgo.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de Salud Pública.
Capacidad de los laboratorios de Salud Pública.
Generación de información útil para la evaluación del desempeño de los servicios de salud.
Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluación del estado de salud.
Laboratorios de Salud Pública capaces de realizar análisis rápidos y de procesar un alto volumen de pruebas necesarias para la identificación y el control de nuevasa amenazas para la salud. Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y de control de enfermedades infecciosas.
Capacidad de respuesta oportuna y efectiva dirigida al control de los problemas de la Salud Pública.
Capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor interés.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de la Salud Pública.
Identificación de recursos externos al sector que puedan mejorar la promoción de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida. Desarrollo de la tecnología, la experiencia y los métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la Salud Pública, incluidos los actores externos, los proveedores, y los ciudadanos. Definición y desarrollo de organismos de evaluación de la calidad de los datos reunidos y de su correcto análisis.
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Tabla 2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y amenazas para la Salud Pública
Apoyo tecnológico para el seguimiento y evaluación del estado de salud.
Preparación de la ASN y el fortalecimiento de la capacidad de vigilancia a nivel local para generar respuestas rápidas, dirigidas al control de problemas de salud o de riesgos específicos.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Historia y evolución de la salud pública
Tabla 5. Formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la Salud Pública
Tabla 3. Promoción de la Salud Definición
Indicadores
Fomento de los cambios en los modos de vida y en las condiciones del entorno para impulsar el desarrollo de una cultura de la salud.
Apoyo a actividades de promoción de la salud, elaboración de normas e intervenciones dirigidas a favorecer comportamientos y ambientes saludables.
Fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin de hacer más eficaces las acciones de promoción.
Construcción de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promoción de la salud
Evaluación del impacto en la salud de las políticas públicas.
Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educación y comunicación social para la promoción de la salud.
Desarrollo de acciones educativas y de comunicación social dirigidas a promover condiciones, modos de vida, comportamientos y ambientes saludables.
Reorientación de los servicios de la salud hacia la promoción.
Reorientación de los servicios de salud con el fin de desarrollar unos modelos de atención que favorezcan la promoción de la salud.
Tabla 4. Aseguramiento de la participación social en la salud
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Incluye
Indicadores
Refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables, de manera que influyan en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso a servicios adecuados de Salud Pública.
Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre la Salud Pública.
Facilitación de la participación de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la población y la promoción de entornos que favorezcan la vida saludable.
Fortalecimiento de la participación social en la salud.
Incluye
Indicadores
Definición de objetivos de Salud Pública en todos los niveles, medibles y congruentes con un marco de valores que promueva la igualdad.
Definición nacional y subnacional de objetivos en materia de Salud Pública.
Desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones políticas en materia de Salud Pública, a través de un proceso participativo, coherente con el contexto político y económico en el que se desarrollan esas decisiones.
Desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas de Salud Pública.
Capacidad institucional para la gestión de los sistemas de Salud Pública, incluida la planificación estratégica, con especial interés en los procesos de construcción, ejecución y evaluación de iniciativas dirigidas a resolver los problemas de salud de la población.
Desarrollo de la capacidad institucional de gestión de los sistemas de Salud Pública.
Desarrollo de competencias para la adopción de decisiones, basadas en pruebas que incorporen su planificación y evaluación, la capacidad de liderazgo y de comunicación eficaz, el desarrollo organizativo y la gestión de los recursos.
Gestión de la cooperación internacional en materia de Salud Pública.
Desarrollo de la capacidad de gestión de la cooperación internacional en materia de Salud Pública.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales en el desarrollo de políticas, planificación y gestión de la Salud Pública.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales para fortalecer la participación social en la salud.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 6. Fortalecimiento capacidad institucional de planificación y manejo en Salud Pública Incluye
Indicadores
Capacidad institucional para desarrollar el marco reglamentario con el fin de proteger la Salud Pública y fiscalizar su cumplimiento.
Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulador.
Capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos dirigidos a mejorar la salud de la población, así como a fomentar el desarrollo de entornos saludables.
Hacer cumplir las normas de salud.
Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud.
Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador.
Ejecución de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de las normas de manera oportuna, correcta, congruente y completa.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de salud pública en la generación y fiscalización de leyes y reglamentos.
Tabla 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
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Historia y evolución de la salud pública
Tabla 8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos Incluye
Indicadores
Identificación de perfiles para los recursos humanos en la Salud Pública que sean adecuados a la prestación de los servicios de Salud Pública
Caracterización de la fuerza de trabajo en Salud Pública
Educación, capacitación y evaluación del personal de Salud Pública con el fin de identificar las necesidades de los servicios de Salud Pública y de la atención de salud, de enfrentarse eficazmente a los problemas prioritarios de la Salud Pública y de evaluar adecuadamente las acciones en esa materia
Mejora de la calidad de la fuerza de trabajo
Definición de requisitos para la acreditación de profesionales de la salud en general y la adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de Salud Pública
Formación continua y de postgrado en materia de Salud Pública
Formación de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias significativas en Salud Pública para todos los participantes, así como la formación continua en materia de gestión de los recursos humanos y desarrollo del liderazgo en el ámbito de la Salud Pública
Perfeccionamiento de los recursos humanos destinados a la prestación de servicios apropiados a las características socioculturales de los usuarios Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales en el desarrollo de recursos humanos
Incluye
Indicadores
Promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios.
Evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios.
Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicultural en materia de Salud Pública
Desarrollo de acciones dirigidas a superar obstáculos de acceso a las intervenciones en materia de Salud Pública y a facilitar la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir la financiación de esta atención.
Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la población los programas y servicios de salud necesarios.
Formación ética del personal de Salud Pública, con especial atención a principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.
Seguimiento y la evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios, por medio de proveedores públicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitécnico y multicultural, que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios.
Promoción de apoyos y acción para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios.
Estrecha colaboración con entidades de gobierno y no gubernamentales para fomentar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de Salud Pública en materia de promoción de un acceso equitativo a los servicios de salud.
23
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Historia y evolución de la salud pública
Tabla 9. Seguridad de la calidad en los servicios de salud Incluye
Indicadores
Incluye
Indicadores
Promoción de la implantación de sistemas de evaluación y el mejoramiento de su calidad.
Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivo.
La investigación rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopción de decisiones en sus diferentes niveles.
Desarrollo de planes de investigación en materia de Salud Pública.
Fomento de la elaboración de normas sobre las características básicas que deben tener los sistemas de garantía y mejoramiento de la calidad y supervisión del cumplimiento de los proveedores de servicios que tengan esta obligación.
Mejora de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud.
La ejecución y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en materia de salud pública, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado.
Desarrollo de la capacidad institucional de investigación.
Asesoría y apoyo técnico a la investigación en las instancias subnacionales de Salud Pública.
Definición, explicación y garantía de los derechos de los usuarios.
Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en materia de salud para apoyar la toma de decisiones en Salud Pública.
El establecimiento de alianzas con los centros de investigación e instituciones académicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos que apoyen la adopción de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en todo su campo de actuación.
Existencia de un sistema de evaluación de las tecnologías de la salud que colabore en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud y que contribuya a mejorar su calidad.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de salud y para asegurar la calidad de los servicios.
Utilización de métodos científicos para evaluar intervenciones de diverso grado de complejidad en materia de salud. Implantación de sistemas de evaluación de la satisfacción de los usuarios y el uso de sus indicadores para mejorar la calidad de los servicios de salud.
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Tabla 10. Investigación en la Salud Pública
Tabla 11. Reducción de la repercusión de emergencias y desastres en Salud Pública Incluye
Indicadores
Desarrollo de políticas, planificación y realización de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la Salud Pública.
Gestión de la reducción del impacto de emergencias y desastres.
Enfoque integral con relación a los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del país.
Desarrollo de normas y líneas de actuación que apoyen la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud.
Participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial e interinstitucional en la reducción del impacto de emergencias o desastres.
Coordinación y alianzas con otros organismos y/o instituciones.
Gestión de la cooperación intersectorial e internacional en la solución de los problemas de salud generados por emergencias y desastres.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales para la reducción del impacto de emergencias y desastres en la salud.
25
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Historia y evolución de la salud pública
Este marco enunciado por la OMS recoge de manera muy precisa las funciones esenciales de la Salud Pública (21), en el que se contemplan tanto las actuaciones recogidas anteriormente como las de Autoridad Sanitaria con capacidades legislativas, siendo necesario explicitar y clarificar la responsabilidad de la gestión directa en la provisión de servicios y prestaciones. En los EEUU, la Asociación Americana de Salud Pública definió en los años ochenta los diez servicios esenciales de la Salud Pública (22) que se enumeran a continuación: ►►Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud en la comunidad. ►►Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para la salud en la población. ►►Informar, educar y capacitar al público en cuestiones de salud ►►Movilizar alianzas en la comunidad para identificar y resolver problemas de salud. ►►Desarrollar planes y políticas que apoyen los esfuerzos de personas y colectivos a favor de la salud. ►►Hacer cumplir las leyes y normas que protegen la salud y garantizan la seguridad. ►►Conectar a las personas con los servicios sanitarios de atención individual que necesiten y garantizar la asistencia si ésta no fuera accesible de otro modo. ►►Garantizar la competencia profesional de los recursos humanos de los servicios asistenciales y de Salud Pública. ►►Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, tanto los de atención individual como los de base comunitaria. ►►Investigar sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras a los problemas de salud.
3.3 Situación actual en España
de las competencias y funciones de la Salud
Pública
Actualmente las funciones y competencias de la Salud Pública en nuestro país, en relación a su nivel de responsabilidad administrativa, se establecen como sigue:
26
3.3.1 Administraciones e Instituciones supranacionales Debemos referirnos aquí a la importancia de la UE. Aunque todavía en niveles muy incipientes no cabe duda de la necesidad de convergencia de las políticas sanitarias de la UE y su trascendencia para un próximo futuro. Se han elaborado Directivas Comunitarias, hasta ahora centradas en aspectos sanitarios que tienen más que ver con el reciente pasado de Mercado Común (higiene alimentaria, higiene animal) y vinculadas, por tanto, a intereses comerciales, aunque se atisban políticas comunes específicas en impacto ambiental en salud, en prevención y promoción de la salud y de armonización de los Sistemas de Información en Salud. En época reciente se han formulado objetivos convergentes en torno a sistemas de alerta rápida ante situaciones epidémicas o políticas compartidas en relación a abordajes de problemas de salud prevalentes (tabaquismo, adicciones, etc.). Por otro lado y sin dependencia administrativa se sitúa la OMS y su Oficina Regional Europea y otros organismos afines que son instituciones de referencia (23) para todos los países miembros en lo concerniente a macro políticas de salud globales. 3.3.2 Administración General del Estado Llevadas a cabo desde el Ministerio de Sanidad a través de la Dirección General de Salud Pública, el Estado mantiene las funciones de coordinación general, las relaciones internacionales y las de alta inspección. Las políticas de coordinación se realizan en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, que pretende armonizar las grandes estrategias sanitarias de las Comunidades Autónomas (CCAA). De dicho Consejo dependen diferentes Comisiones, entre las que se encuentra la Comisión de Salud Pública, creada en 1992 y compuesta por los Directores Generales de Salud Pública de las CCAA, cuya misión es ofrecer a los Consejeros de Sanidad la asesoría para la aplicación de las estrategias y políticas de intervención en materia de Salud Pública. A su vez, de dicha Comisión dependen Ponencias y Grupos de Trabajo específicos, que desde el punto de vista técnico la asesoran. Entre ellos están la Ponencia de Vigilancia Epidemiológica, Programas y Registros de Vacunas, Sanidad Ambiental, Promoción de la Salud, Salud Laboral, Cooperación y Coordinación en Seguridad Alimentaria, etc.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Con el precedente de la Ley Orgánica de medidas especiales en Salud Pública de 1986 (24), en 2003 se promulgó la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS (25), en la que se contemplan los diferentes mecanismos de coordinación y colaboración entre las Instituciones Autonómicas y el Estado en materia de salud en general, enumerando las prestaciones en Salud Pública que el SNS debe de ofrecer a la población.
de Promoción de la Salud) y servicios preventivos que realizaban prestaciones sanitarias no ofertadas desde la red normalizada de asistencia, como eran la atención psiquiátrica, la planificación familiar, acciones de promoción de salud en la escuela o incipientes actuaciones en sanidad ambiental, que junto con la red de asistencia completaban, al menos para la población del municipio, todo tipo de servicios sanitarios.
Existen, además centros de referencia dependientes del Instituto de Salud Carlos III, que cumple con misiones de asesoramiento y de generación de información sanitaria relevante para todas las administraciones sanitarias del territorio español.
El crecimiento del sector asistencial, la mejora de la accesibilidad, la ampliación de las prestaciones y la universalidad de las mismas, hizo que dichos servicios resultaran redundantes y, por tanto, poco eficientes.
El Ministerio de Sanidad y Política Social mantiene las relaciones con la Unión Europea como Estado miembro, participando en las diferentes comisiones y tiene la competencia de la transposición de las Directivas Comunitarias a las normativas estatales. Existen Planes de ámbito nacional que son relevantes para las funciones de Salud Pública, como son el Plan Nacional sobre Drogas y el Plan Nacional sobre SIDA o el Pan Integral de Cardiopatía Isquémica. 3.3.3 Administraciones Autonómicas La ley General de Sanidad de 1986 (26) establece que competencias en la orientación de las políticas de salud, funciones de autoridad sanitaria y de organización de los centros y recursos sanitarios son responsabilidad de los entes competentes de las CCAA, en un escenario transferencial completo. En los Estatutos de Autonomía fueron transferidas a las CCAA las competencias clásicas de Higiene y Sanidad, Vigilancia Epidemiológica y la elaboración de las políticas sanitarias generales, que posteriormente se verían reflejadas en los Planes de Salud Autonómicos, aplicables en el territorio de la Comunidad Autónoma, como marco general de actuaciones en materia sanitaria y con objetivos cuantificados en salud. Los recursos humanos de Salud Pública proceden de los Cuerpos de Sanitarios Locales. El nivel administrativo corresponde a una Dirección General de Salud Pública dentro de la Consejería de Sanidad, Salud o Bienestar Social correspondiente. Las dependencias de los recursos y dispositivos adquieren características diferenciales, aunque no en lo sustancial, en cada Comunidad Autónoma.
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Historia y evolución de la salud pública
La creación de centros especializados de primer nivel en asistencia psiquiátrica y la asunción de esas prestaciones por parte de la Atención Primaria, produjo una “retirada” de dichos dispositivos locales, manteniéndose en muchos casos recursos para inspección de consumo y Oficinas Municipales de Información al Consumidor (OMIC), y otros servicios en planificación familiar, control de salubridad de aguas de consumo, vivienda y locales públicos, etc., con competencias definidas en ese ámbito. Actualmente sólo los Ayuntamientos grandes y con tradición de prestación de servicios de Salud Pública, mantienen recursos y centros propios, optándose en alguna Comunidad Autónoma por fórmulas consorciadas de gestión. En muchos casos las prestaciones cuentan con el apoyo técnico y/o financiero de las CCAA, que desarrollan programas de prevención y promoción de la salud sobre colectivos específicos: inmigrantes, personas mayores, etc. Prácticamente dichos recursos y centros sanitarios (consultorios, dispensarios, etc.), pasaron a depender de la autoridad autonómica y por tanto las Corporaciones Locales han “sufrido” en alguna medida el proceso centralizador de las CCAA, pues la ordenación tradicional en forma de Partidos Sanitarios, mantenía recursos (Sanitarios Locales: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros y matronas) y estructuras (Jefaturas Locales de Sanidad) con una total disponibilidad y accesibilidad de la población, fueron reestructurados y pasaron a una dependencia directa del nivel autonómico. Solamente algunas capitales de provincia y ciudades importantes demográficamente y con ordenanzas sanitarias propias, han podido mantener recursos y centros propios en el ámbito de la Salud Pública.
3.3.4 Administraciones Locales
3.4 La comunicación en la Salud Pública
Los primeros Ayuntamientos democráticos a finales de los años setenta promovieron la creación de centros propios (Centros Municipales de Salud, Centros
Entendiendo la Salud Pública de manera amplia, las herramientas para evitar o, en su defecto, minimizar los riesgos de enfermar de la persona y de la
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
sociedad van más allá de la práctica médica y caben en esta tarea profesiones no estrictamente sanitarias. Tienen su papel también los psicólogos, los antropólogos, los sociólogos, los trabajadores sociales y los comunicadores, entre otros. Con esta afirmación no debería entenderse que la acción comunicativa respecto a la salud solo tiene sentido en la labor preventiva. Aunque en la prevención es donde mejor se alían la comunicación y la salud. (27) Precisamente el principal interés del estudio del proceso de emisión y recepción de mensajes periodísticos sobre salud en Madrid, objeto de las siguientes páginas, radica en comprender mejor los “cómos” y los “qués” de esta relación entre salud y comunicación. (28) Desde el punto de vista de la Salud Pública, la comunicación y la divulgación han sido y son elementos estratégicos para obtener éxito en el diseño de las diferentes actuaciones que se planifican, especialmente en los planes integrales que abordan los fundamentales problemas de salud de la población.
lución meteórica de las estrategias de comunicación en salud; ya que el paciente de ayer se ha convertido en un paciente-cliente que busca-exige encontrar de inmediato la información que precisa, por lo que acude sistemáticamente a la red. La divulgación del conocimiento científico se considera en la actualidad una necesidad socio-política (31), ya que permite satisfacer el derecho que todo ciudadano tiene a la información. Pero esta necesidad, aún se hace más patente en el ámbito de la salud, entendiendo ésta como bienestar bio – psico – social y considerando el modelo del sujeto afectado por la enfermedad, que desea abandonar la concepción hoy en día obsoleta del paciente, entendido como sujeto “ajeno” al proceso de enfermar y que únicamente “soporta” la enfermedad y sus consecuencias.
Resulta evidente que en las diferentes estrategias de comunicación en materia de Salud Pública, en aras de la autonomía del paciente, se debe dotar al ciudadano de elementos de juicio y conocimientos que le faciliten o preparen para la toma de decisiones compartidas. (29)
El afectado en la actualidad, reclama ser gestor de su propia salud, para lo cual el acceso fácil a una información contrastada y actualizada se convierte en una de sus prioridades. Además un ciudadano cada vez más informado reclama así mismo una información más asequible, tanto en los accesos como en la inmediatez y la comprensibilidad del contenido; por esta razón exige cambios en la presentación de la información y ya no acepta un lenguaje farragoso y críptico, propio de los científicos, sino que reclama un lenguaje coloquial y de fácil comprensión. (32)
La Normativa sanitaria española contempla, desde el año 2000 el derecho de los ciudadanos a la información epidemiológica para tener un conocimiento adecuado de los problemas. (30)
La OMS en su informe “Salud 21” (23), como respuesta a la política global de salud para todos, fija los objetivos de salud para Europa en el siglo XXI y plantea una gestión del cambio para la salud a través de nuevas perspectivas estratégicas.
Los medios de comunicación, convencionales o no, serán los pilares de las posibles actuaciones que se diseñen para la transmisión de la información relativa a la Salud Pública.
Así, en su objetivo nº 19 resalta el papel de la investigación y de la información, señalando la necesidad ineludible de reforzar la comunicación y la cooperación entre la comunidad científica y los responsables políticos, para mejorar el desarrollo sanitario del país. Pero también expone que la información sanitaria debe ser relevante y fácilmente accesible para todos: políticos, gestores, profesionales sanitarios o no y para el público en general.
Las estrategias de comunicación integral en salud, a través de los medios resultan una opción prioritaria por su carácter masivo, rapidez, eficacia y economicidad, ya que aunque inicialmente la publicidad puede parecer costosa, lo cierto es que el costo, por impacto útil, es pequeño.
30
Historia y evolución de la salud pública
A todos los niveles un buen modelo de gobierno para la salud requiere transparencia, responsabilidad e incentivos para promover la participación.
El papel activo de los pacientes, ha permitido delinear progresivamente una información más adecuada a sus necesidades y de todos es conocida la enorme utilidad de los carteles y folletos divulgativos, así como de las campañas de publicidad en radio y televisión de determinados programas o intervenciones de Salud Pública.
La comunicación a través de los medios, especialmente televisión e Internet, han de jugar un papel preponderante, pues ambos brindan una gran oportunidad de informar, educar y convencer a las personas de la importancia colectiva e individual de la Salud. (27)
Hablar, hoy en día, de comunicación en Salud Pública obliga a considerar la importancia de la red y las grandes trasformaciones psicológicas, sociológicas y culturales que de la globalización del “espacio” se derivan, lo que ha llevado a una evo-
El estudio de las tendencias de salud para los próximos años del Grupo de Estocolmo, con participación española, en el que se persigue conocer de primera mano, las necesidades que en Salud Pública tienen los ciudadanos europeos,
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
evidencia que la comunicación en Salud, está a la cabeza de las demandas de los ciudadanos, lo que demuestra el interés de la población por la información relacionada con la Salud. Internet que, sin duda, ha contribuido a acrecentar el interés por la información, es la fuente más utilizada, pero también ha puesto de manifiesto la existencia de informaciones que, a veces, entran en controversia o incluso son contradictorias, por lo que los ciudadanos reclaman de sus gobiernos Sistemas de Información en Salud con garantías de calidad. Uno de los principales problemas que acarrea la actual sociedad de la información es la sobre-información; la expansión de Internet, aunque positiva desde un enfoque social, lleva implícita la aparición de nuevos problemas vinculados a la privacidad y confidencialidad de los datos, a la cantidad de información disponible y a la evaluación de su calidad. En el entorno científico ha generado un laberinto, cuya profusión de datos hace que el acceso no sólo a la información útil sino también a las personas sea cada vez más costoso, difícil e inseguro. Existe una legislación específica que regula la privacidad y la adquisición de bienes y servicios a través de la Red, por el contrario, para los aspectos concernientes a la calidad de la información disponible en las web de e-salud la tendencia adoptada ha sido potenciar el establecimiento voluntario de códigos de conducta, existiendo el consenso que las web sanitarias adopten unos criterios éticos de mínimos, en relación a realizadores y patrocinadores de la información, contenido, confidencialidad y actividades comerciales. Asimismo, se recomienda que los usuarios seleccionen fuentes contrastadas, acreditadas por parte de organismos competentes o sometidas a proceso de revisión a pares. (29)
3.5 Perspectivas de la Salud Pública Los servicios de Salud Pública se basan en intervenciones estructurales sobre la sociedad e intervenciones preventivas a nivel individual y colectivo. Pero sus estructuras también han de tener en cuenta la necesaria adaptación a los tiempos, necesidades y prioridades de las sociedades. En la nuestra, dónde la mayoría de las enfermedades son crónicas, una intervención cada vez de mayor relevancia será la encaminada a mejorar la calidad de vida del enfermo y de la población con morbilidad crónica, discapacidad y dependencia. Será también necesario afrontar problemas de Salud Pública en relación con la inmigración y las diferentes concepciones cultura-
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Historia y evolución de la salud pública
les de la salud, la exclusión social, las enfermedades emergentes y raras, la violencia de género etc. Todas estas intervenciones requieren una colaboración muy importante con los servicios asistenciales y con los servicios sociales, pero también con todos los agentes sociales y en cierto modo exigen la reorientación estructural y funcional de la Salud Pública, que deberá contemplarse como un Ente de Salud Pública, un consorcio en el cual participen además de las Direcciones Generales, las agencias de Salud, los mediadores culturales y las diferentes asociaciones y entidades de la Sociedad civil que contribuyen con su conocimiento y experiencia a la resolución de los problemas de Salud Pública. La Salud Pública está considerada como un valor social de primer orden y de ahí que se deban garantizar sus prestaciones como derecho individual y colectivo, que se desarrollen proactivamente con equidad y se orienten a la disminución de las desigualdades no sólo en salud si no también territoriales, sociales, culturales y de género. Existen en algunas CCAA experiencias en dicha línea (33-36) y es de esperar que la futura normativa se adapte a las necesidades futuras. Las políticas sanitarias europeas se han de adaptar a los cambios que sin duda se avecinan. Europa se enfrenta a retos internos sin precedentes planteados por el proceso de ampliación, las constantes limitaciones de los recursos sanitarios y la tendencia a la adopción de una política sanitaria impulsada por los ciudadanos. Se ha de trabajar en la creación y aplicación de políticas e instrumentos de gobierno sanitarios relevantes, con apoyo y sostenibles, atendiendo a los imperativos morales de las sociedades, a sus valores y a su reflejo en la política.
3.6 Retos y Responsabilidades Actuales de la Salud Pública La misión fundamental de la Salud Pública, responsabilidad de los poderes públicos, es proteger, promover y restaurar la salud de las personas mediante acciones colectivas. De esta misión se derivan las siguientes funciones que la Salud Pública debe desarrollar: ►►La valoración de las necesidades de salud de la población, comprender y medir los problemas de salud y sus factores condicionantes en los contextos social, cultural, político y ecológico. ►►La formulación y el desarrollo de políticas públicas sanitarias y no sanitarias, contribuyendo a la construcción de respuestas sociales para mantener, proteger y promover la salud.
33
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Historia y evolución de la salud pública
(continuación)
►►La garantía de la prestación de unos programas, acciones y servicios sanitarios y no sanitarios, cuando determinen la salud, destinados a la continua mejora de la salud y el bienestar de la población.
III. EL MEDIO AMBIENTE SALUDABLE Objetivo 18:
Desarrollar e implantar políticas sobre medio ambiente y salud.
Un resumen pormenorizado de los fundamentales objetivos de la Salud Pública en la actualidad, es el que ofrece el Informe SESPAS 2000 (37) cuya síntesis se presenta en la Tabla 12.
Objetivo 19:
Mejorar la gestión de la salud ambiental.
Objetivo 20:
Mejorar la calidad del agua.
Objetivo 21:
Mejorar la calidad del aire.
Tabla 12. Informe SESPAS 2000
Objetivo 22:
Mejorar la calidad y seguridad de los alimentos.
La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo
Objetivo 23:
Mejorar el control de residuos y de la contaminación del suelo.
Objetivo 24:
Mejorar la ecología humana y el asentamiento.
Objetivo 25:
Mejorar la salud laboral.
I. EL ESTADO DE SALUD Y SUS DETERMINANTES Objetivo 1:
Lograr equidad en salud.
Objetivo 2:
Valorar salud y calidad de vida.
Objetivo 3:
Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad.
Objetivo 4:
Reducir las enfermedades crónicas.
Objetivo 5:
Reducir las enfermedades transmisibles.
Objetivo 6:
IV. EL SISTEMA DE ATENCIÓN DE SALUD Objetivo 26:
Potenciar políticas en los servicios de salud.
Objetivo 27:
Optimizar los recursos y la gestión de los servicios sanitarios.
Objetivo 28:
Potenciar la atención primaria de salud.
Objetivo 29:
Rediseñar la atención hospitalaria.
Lograr una vejez saludable.
Objetivo 30:
Desarrollar servicios comunitarios para atender necesidades especiales.
Objetivo 7:
Mejorar la salud infantil y juvenil.
Objetivo 31:
Garantizar calidad asistencial y adecuación tecnológica.
Objetivo 8:
Mejorar la salud de las mujeres.
Objetivo 9:
Reducir las enfermedades cardiovasculares.
V. LA INVESTIGACIÓN, EL DESARROLLO Y OTROS OBJETIVOS DE SOPORTE A LA ESTRATEGIA SPT-2000
Objetivo 10:
Lograr el control del cáncer.
Objetivo 11:
Reducir los accidentes.
Objetivo 12:
Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
II. LAS POLÍTICAS DE SALUD Objetivo 13:
Potenciar políticas públicas saludables.
Objetivo 14:
Proporcionar entornos para la promoción de la salud.
Objetivo 15:
Mejorar conocimientos y motivaciones para una conducta saludable.
Objetivo 16:
Vivir saludablemente.
Objetivo 17:
Reducir el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas.
Objetivo 32:
Fortalecer la investigación y el desarrollo en salud.
Objetivo 33:
Desarrollar las políticas “Salud Para Todos”.
Objetivo 34:
Gestionar la estrategia “Salud Para Todos”.
Objetivo 35:
Apoyar sistemas de información para la salud.
Objetivo 36:
Desarrollar recursos humanos en salud.
Objetivo 37:
Potenciar socios para la salud.
Objetivo 38:
Abordar salud y ética. Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37)
(continúa)
34
35
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
En base a estos objetivos las actividades de la Salud Pública, se dividen en: ►► Actividades básicas para valorar las necesidades de salud de la población: • El análisis del estado de la salud de la sociedad, reconocer y valorar los cambios y tendencias más relevantes en los problemas de salud, en sus causas, y en el uso de los servicios de salud. • La descripción y el análisis de los condicionantes generales de los problemas de salud, los factores de riesgo y el impacto de las políticas y servicios sanitarios y no sanitarios. • El análisis de las posibles amenazas a la Salud Pública. ►► Actividades básicas para la formulación y desarrollo de políticas públicas sanitarias y no sanitarias: • La contribución a la planificación y ordenación del sistema de salud, elaborar los planes de salud y de servicios, y establecer las normas que los regulan. • La defensa de la salud y la equidad en las políticas intersectoriales abogando política y culturalmente por estrategias que favorezcan la integración de la defensa de la salud y la reducción del gradiente de desigualdades sociales de salud en todo el abanico de políticas que inciden en la salud colectiva participando activamente en la elaboración de políticas educativas, sociales, económicas, ambientales, laborales, alimentarias, de transporte y energía, urbanísticas y cualquier otra que incida en la Salud Pública. • El diseño y puesta en marcha de programas y acciones sanitarias de promoción, protección, prevención y asistencia. • El fomento de la participación social y el fortalecimiento de la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud, trabajando con las organizaciones y redes sociales y ofreciendo a la sociedad información válida, comprensible, fiable y útil sobre su salud y sus condicionantes. ►► Actividades básicas para la garantía de la prestación de programas, acciones y servicios sanitarios y no sanitarios destinados a la continua mejora de la salud y el bienestar de la población: • La gestión de los servicios y programas de Salud Pública y de servicios sanitarios para la ganancia en salud, lo que significa, entre otras
36
Historia y evolución de la salud pública
tareas, administrar los recursos para conseguir los resultados definidos con calidad y eficiencia facilitando la participación de la sociedad en todos los procesos. • La evaluación de los servicios y programas de Salud Pública rindiendo cuentas de sus resultados, mediante el análisis y la valoración de su estructura, sus procesos y sus resultados, con el fin de evaluar si alcanzan los objetivos y estándares prefijados informando puntualmente de los resultados del proceso de evaluación. • La inspección y auditoría sanitarias verificando el cumplimiento de la normativa vigente aplicable en Salud Pública y de los requisitos formulados por la autoridad sanitaria. • La defensa de los fines y objetivos de la Salud Pública por todos los medios al alcance y en todos los sectores con repercusión en la salud y la equidad para que sus programas, acciones y servicios contribuyan a mejorar la salud de la población y sean sinérgicos con otras acciones y políticas. • La colaboración y alianza con distintos agentes para generar salud • El gobierno y la coordinación de las acciones preventivas del conjunto del sistema de salud. • La elaboración de guías y protocolos de Salud Pública, lo que significa, entre otras tareas, articular el conocimiento científico en procedimientos y normas que favorezcan la buena práctica de las intervenciones socio sanitarias. • La administración de los servicios sanitarios de forma que prioricen los resultados en salud y eviten la intervención indeseada o perjudicial. Si concebimos la Salud como un derecho individual y colectivo las funciones de la Salud Pública anteriormente descritas deberá considerarse desde una óptica de transversalidad que impregne más allá de las políticas del Ministerio de Salud Política Social e Igualdad, a toda la estructura y normativa del Estado en cualquiera de sus departamentos. Otro tanto deberá suceder con las políticas regionales. (38)
3.7 Marco normativo de la Salud Pública en España La Salud Pública es un apéndice muy marginal en la sanidad pues a ella se destina el 1,5% del gasto sanitario público.
37
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La Ley General de Sanidad de 1986 (14), norma actualmente vigente en el ámbito de la Salud Pública, necesita un revisión y actualización (39) para que la Salud Pública pueda ser ese instrumento importante que contribuya a la sostenibilidad del Sistema. Dicha ley será sustituida en un futuro próximo por la Ley General de Salud Pública, que deberá reequilibrar el sistema sanitario, modernizándolo. Trabajar en este sentido, aparecía incluido como compromiso político prioritario en el Programa de Gobierno para la presente legislatura. Así se elaboraron versiones del Anteproyecto de Ley, que fueron estudiadas por el Consejo de Ministros en junio de 2010 (40), recomendándose reducir su extensión y contenido “doctrinal”, así como simplificar la red de estructuras administrativas, generadoras de burocracia y costes mal dimensionados. El anteproyecto tras sufrir varias modificaciones y ser evaluado por el Consejo Interterritorial del SNS, por el Consejo Económico y Social y por el Consejo de Estado; ha sido aprobado, por el Consejo de Ministros del 4 de mrzo de 2011, y remitido como Proyecto de Ley de Salud Pública a las Cortes Generales, para su tramitación. Esta norma surge en un escenario en el que ya existe numerosa normativa regional que regula las funciones de Salud Pública que ha sido recopilada en el código de legislación sanitaria, publicado por la Fundación Astra-Zéneca (41), así como diversas leyes autonómicas de Salud Pública (Comunidad Valenciana (34), Cataluña (35), Castilla y León (36) y Baleares (33). No es hasta la promulgación de la Ley de Salud Pública, de Cataluña (35), aprobada por unanimidad, cuando se pone claramente de manifiesto la necesidad de modificación y reorganización de las estructuras y funciones de la Salud Pública. Por otra parte, en la mayoría de las CCAA, como consecuencia del debate político y social, se está trabajando en diferentes anteproyectos de Salud Pública, que se encentran en muy diferentes fases de evolución (Andalucía (42), Aragón (43), Extremadura (44), Galicia (45), etc.).
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Historia y evolución de la salud pública
El propósito de esta Ley es poner en evidencia que la salud, entendida como el bienestar físico, psíquico y social, es el resultado de numerosos factores y condicionantes que se presentan en el ámbito familiar, social, laboral, educativo, así como de otros factores relacionados con el medio ambiente, la alimentación y los estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a establecer nuevas formas de organización para conformar acciones que, superando el ámbito de los servicios sanitarios, permitan actuar para conseguir una mejora de la salud de la población. En definitiva, esta Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. Para ello, establece una Estrategia de Salud Pública que definirá las áreas de actuación sobre los factores condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 3.7.1.1 Principales características del Proyecto de Ley En primer término, es notoria la reducción del Proyecto a 58 artículos, un tercio de los que tenía el Anteproyecto. Su configuración es más sencilla, como es propio de una Ley cuya gestión fundamental va a corresponder a las CCAA, algunas de las cuales ya cuentan con su propio marco normativo (Cataluña, Baleares, Comunidad Valenciana, entre otras). Los 58 artículos del Proyecto de Ley se agrupan en un título Preliminar y 6 títulos más, seguidos de 3 Disposiciones Adicionales, una Derogatoria y 5 Disposiciones Finales, la última de las cuales se refiere a la entrada en vigor al día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial del Estado. El Proyecto arranca con unos Principios Generales de Salud Pública, que inspirarán las políticas y actuaciones en este ámbito: ►►Equidad (programas y planes que contribuyan a disminuir las desigualdades en salud). ►►Salud como factor a considerar en todas las políticas.
3.7.1 Proyecto de Ley
►►Pertinencia (adopción de medidas según criterios de proporcionalidad, eficiencia y sostenibilidad).
La futura norma pretende generar que a nivel ministerial se puedan definir las políticas de Salud Pública, las políticas preventivas en general y las relacionadas con el cáncer, además de las acciones para la promoción de la vida saludable, garantizando que se lleven a cabo en base a evidencias científicas máximas y con la equidad suficiente para que todos los ciudadanos tengan derecho a este tipo de prestaciones preventivas.
►►Precaución (aún cuando haya incertidumbre científica sobre el carácter del riesgo). ►►Evaluación periódica de actuaciones y resultados. ►►Transparencia (en base a información clara, sencilla y comprensible para los ciudadanos).
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
A continuación el Proyecto de Ley dedica tres capítulos a los derechos y obligaciones de los ciudadanos y de las Administraciones Públicas. Los derechos de los ciudadanos se refieren a la información, a la participación, a la igualdad, a la intimidad y a la claridad en la difusión, en tanto que sus obligaciones se orientan a no obstaculizar actuaciones en este terreno y a comunicar los riesgos de los que tenga conocimiento. Por su parte, el Proyecto de Ley pone al acento en las obligaciones de las Administraciones Públicas sobre información a la población cuando surjan riesgos, colaboración e imparcialidad en sus actuaciones. Estas últimas son objeto de 9 Capítulos del Proyecto de Ley, agrupándolas en los siguientes epígrafes: ►►Vigilancia de la Salud Pública (riesgos ambientales, alimentarios, laborales, enfermedades transmisibles, sanidad exterior, lesiones, violencia) y cumplir con estos objetivos, incluyéndolos en sus sistemas de información. ►►Promoción de la Salud, en especial en los ámbitos educativo, sanitario, laboral, en hospitales y residencias, así como en el marco de la responsabilidad social corporativa. Se requiere que la información sea veraz y se establece control de la publicidad comercial. ►►Prevención de los problemas de Salud, incluyendo vacunación, cribados, reconocimientos sanitarios laborales y deportivos. En cuanto a la vacunación el artículo 18 del Proyecto incorpora una doble mención: • Coordinación de la promoción de la salud y prevención de enfermedades y lesiones en el Sistema Nacional de Salud, que abarca no sólo a los Organismos Públicos, sino también a Oficinas de Farmacia y Centros Veterinarios. • Gestión Sanitaria como acción de Salud Pública. ►►Protección de la Salud de la Población (autorizaciones, comunicaciones previas, registros especiales, protocolos, guías, colaboración de servicios de prevención y de Mutuas de Accidentes de Trabajo, hábitos saludables). ►►Evaluación del impacto en salud de otras políticas públicas.
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Historia y evolución de la salud pública
en el Capítulo V de la Ley de Cohesión y Calidad y respetando los preceptos de la Ley Orgánica de Protección de Datos y de la Ley de Autonomía del Paciente. Otro de los ejes del Proyecto de Ley (Título III) es el de la planificación y coordinación de la Salud Pública, a cuyo efecto contempla el establecimiento de una Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS, con validez por 5 años y evaluación bienal. Propone además la creación de un Consejo Asesor con presencia de las distintas Administraciones Públicas, en el que estarán representados los departamentos de la Administración General del Estado cuyas políticas inciden en la salud y aquellos otros organismos y asociaciones científicas y profesionales relacionadas con la Salud Pública. También es importante el Título IV dedicado al personal, a su formación, a su desarrollo profesional y a la investigación. Según el Proyecto la formación ha de ser continuada y responder a un enfoque multidisciplinar, aportando, por otro lado, a la colaboración en la investigación y al establecimiento de acuerdos con grupos de trabajo especializados. El Título V del Proyecto se refiere a la autoridad sanitaria estatal y a la posibilidad de adopción por la misma de medidas especiales (complementarias de las previstas en la Ley Orgánica 3/1986) y cautelares (inmovilización, intervención, cierre de establecimientos, suspensión de actividades), cerrando el contenido con un repertorio de infracciones y sanciones que pueden llegar a los 600.000 euros. El paquete final de Disposiciones con el que concluye el Proyecto afecta a varias adaptaciones de las Leyes General de Sanidad y de Calidad y Cohesión, que vienen demandadas por acomodación a los nuevos mandatos legales. Con todo, las modificaciones más importantes son la contenida en las Disposiciones Finales, en lo relativo a la prestación de Salud Pública, que venía definida por el Artículo 11, apartado 2 de la Ley de Cohesión. A partir del Proyecto de Ley, la citada prestación incluirá: ►►Información y vigilancia, alertas y respuestas rápidas ante riesgos. ►►Mayor compromiso político y social con los objetivos de Salud Pública.
►►Sanidad exterior y salud internacional.
►►Prevención de enfermedades, lesiones y discapacidades.
►►Sistema de información en Salud Pública, acordado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y ajustado a lo previsto al respecto
►►Protección y prevención de la salud ambiental.
►►Protección de la salud.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Protección y prevención de la salud laboral. ►►Evaluación del impacto en salud. ►►Vigilancia y control de la sanidad exterior. ►►Cualesquiera otras de carácter extraordinario o urgente que las circunstancias requieran y se justifiquen desde la evidencia científica. El Proyecto de Ley admite ciertas adaptaciones y excepciones al referirse a MUFACE, Mutuas y Empresas Colaboradoras. 3.7.1.2 Consideraciones El Proyecto de Ley se considera una oportunidad para armonizar las funciones y servicios de la Salud Pública en todo el territorio nacional. Establece la carrera profesional y la consideración de la transversalidad de la Salud Pública, resaltando la importancia de tener en cuenta la salud de los ciudadanos cuando se diseñan políticas ambientales, laborales, educativas, urbanísticas, etc. resalta la importancia que para la sostenibilidad del sistema sanitario, tiene la adecuada implantación de políticas de promoción y prevención de la salud planteando, en ese sentido, el establecimiento de un calendario vacunal único, aunque admite excepciones por razones epidemiológicas (artículo 18.3).
Historia y evolución de la salud pública
►►Fomentando una carrera profesional de Salud Pública basada en la excelencia y el mérito, no en la antigüedad. ►►Impulsando la investigación de calidad como parte de sus estrategias plurianuales, capaz de evaluar periódicamente a la luz de las nuevas evidencias científicas las actividades de promoción y protección de la salud. ►►Creando los organismos adecuados, como la Agencia Española de Salud Pública, que cuente con los recursos y la capacidad técnica suficiente para hacer frente a los retos globales que hoy se plantea la protección de la salud de los ciudadanos. ►►Rindiendo cuentas a los ciudadanos de los recursos empleados y de los resultados conseguidos, introduciendo la transparencia como criteriobásico en todas sus actuaciones.
Por último en relación a los sistemas de información, incide en la necesidad de armonizar los diferentes sistemas de información y contempla la creación del sistema de información en Salud Pública. Planteando un sistema de alerta precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes, reforzando la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las CCAA. En opinión de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y de la Sociedad Española de Epidemiología (ISEE) (46), la futura ley debe concebir la Salud Pública como la parte del SNS que coordina las políticas asistenciales con las otras políticas que influyen sobre los determinantes de la salud. ►►Proponiendo como principal objetivo de las políticas de salud la reducción de las desigualdades sociales en salud. ►►Evaluando sistemáticamente el impacto en salud de las políticas que la determinan, como las de medioambiente, agricultura, empleo, infraestructuras, etc. La futura ley debería modernizar la organización de la Salud Pública en España:
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4 El proceso de cambio de indicadores a índices El uso de técnicas cuantitativas para recoger datos económicos y sociales, ha sido una constante que se repite a lo largo de la historia, es más, con frecuencia se asocia el desarrollo de una sociedad por su capacidad en conseguir y generar nuevas formas de información cuantitativa. El concepto estadística del latín status o estado, surge en la Edad Media por el deseo de estimar los impuestos susceptibles de ser recabados, mediante la relación entre extensiones señoriales y población residente. La consolidación de las leyes de la probabilidad, se lleva a cabo en el siglo XVIII con la aplicación del estudio de las distribuciones continua y normal. Pero hasta después de la II Guerra Mundial, no se obtuvo la evidencia de que también en el mundo animado (sociedad, economía, genética, etc.), y no solo en los juegos de azar (naipes, dados y cartas), se daban regularidades, consolidándose la estadística moderna. La perspectiva probabilística permite realizar también un acercamiento a la realidad social, aunque ésta nunca será completa, si a la hora de su estudio únicamente consideramos un punto de vista cuantitativo. No obstante, y pese a ello, resulta necesario contar con técnicas, metodologías y herramientas que incrementen el acercamiento entre el análisis científico y los fenómenos de contenido social.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
El análisis de los problemas de salud a través de la medición de los fenómenos observados incluye generalmente una hipótesis a ser verificada y un conjunto de variables o conceptos mediante los cuales es posible dicho análisis. Además de un diseño específico (dentro de un método que asegure la mayor confiabilidad y validez posibles) es necesario realizar otra tarea denominada operacionalización de las variables o de los conceptos teóricos, indispensable para poder recoger los datos que verifiquen las hipótesis. Consiste en seleccionar los hechos y elementos fácticos a partir de los cuales se podrán obtener los datos que permitan describir el comportamiento de las variables. Este problema se resuelve mediante el hallazgo de indicadores, que no son otra cosa que esos elementos que nos permiten medir prácticamente el comportamiento de las variables. De entre todos estos indicadores deberemos escoger aquellos que resulten de mayor relevancia para medir el concepto en cuestión, y que se adecuen más a los medios de que disponemos. La tarea de búsqueda y selección de indicadores es una tarea delicada, que exige al investigador mucho cuidado, y que sólo puede realizarse con éxito cuando éste posee una experiencia suficiente. Sucede a veces que existen muchos indicadores posibles para una misma variable y resulta difícil encontrar cuáles son los más apropiados para describirla. En otros casos los indicadores encontrados no son fáciles de medir y deben ser suplantados por otros menos confiables, pero más asequibles a los medios disponibles por el investigador. Para evaluar el comportamiento de una variable, cuando se hayan encontrado diversos indicadores capaces de expresar los valores que asume en distintos objetos que no aporta más que información fragmentaria, parcial precisamos una medición, que debe ser integrada o sintetizada para llegar a un valor único, final, que exprese lo que en realidad ocurre con la variable. Para lograrlo los valores de los indicadores se suman en forma ponderada, obteniéndose un valor total que se denomina índice, y que es el que a la postre nos clarifica el problema.
4.1 Indicadores La Real Academia Española (RAE) (47) define indicador como el que indica o sirve para indicar, y define indicar como mostrar o significar algo con indicios y señales. Podemos definir los indicadores de Salud Pública como un instrumento para medir o reflejar un cambio o situación de salud que sirve para vigilarla. Son medidas indirectas de una determinada realidad, constituyendo un índice o reflejo de una situación.
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El proceso de cambio de indicadores a índices
Representan medidas-resumen que captan información relevante sobre atributos y dimensiones del estado de salud de una población y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla (48), además resultan de utilidad en el proceso de planificación, para realizar análisis epidemiológicos y para investigar. Continuamente se confunde a los indicadores con toda clase de datos, medidas y estadísticas; por ello, es conveniente aclarar sus diferencias: (49) ►►Un dato hace referencia tanto a los antecedentes necesarios para el conocimiento de algo como a cada una de las cantidades que constituyen la base de un problema matemático y/o estadístico, esto es, constituye un insumo para un proceso de construcción de conocimiento y/o de estadísticas. ►►Una medida remite a imponer parámetros de cantidad, peso, volumen, etc., a cualquier cosa. Permite evaluar, en términos cuantitativos, la importancia de un objeto o fenómeno comparándolo con otro de la misma especie, pero que difiere de tamaño. La precisión y valoración son las principales cualidades que una medida permite efectuar entre los diversos objetos, sin embargo, no todas las medidas nos indican algo, en el sentido utilitario y semántico del término, por lo cual, si bien todos los indicadores son medidas, no ocurre igual de manera inversa. ►►La estadística es la ciencia que se ha dedicado a la reunión de todos los hechos que se pueden valorar de forma numérica para hacer comparaciones entre las cifras y sacar conclusiones aplicando la teoría de las probabilidades. Incluye al conjunto de datos que son la materia prima para la construcción de estadísticas, así como el proceso metodológico para su tratamiento. Como ciencia pura, la estadística debe preocuparse por definir, implantar y monitorizar las metodologías y requisitos técnicos mínimos que las estadísticas deben cumplir para considerarse válidas, consistentes, confiables y representativas del fenómeno que se está midiendo. Define los estándares técnicos y operativos necesarios para la obtención de datos necesarios con validez y utilidad. Las estadísticas son vastas y sirven para diferentes propósitos, entre los que se encuentran el recuento y registro de los recursos humanos, económicos y materiales de un país o de una empresa con fines de administración; el conocimiento del estado que guardan y la evolución de los
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
asuntos de interés público para su difusión; el registro de los asuntos de la administración pública y el análisis y estudio de las variables medidas con fines de investigación y orientación sobre nuevas necesidades de generación de estadística y política. Entre las características de una estadística están: contar; medir y describir los fenómenos; ser exhaustivas, permanentes, técnicas y orientadoras de los procesos para su obtención; y ser suficientemente amplias para que cubran cualquier necesidad de exploración de los fenómenos. ►►Sólo una pequeña proporción de las estadísticas pueden ser consideradas como indicadores; para ello se necesita, además de cumplir con todos los requisitos técnicos de una estadística, que la misma responda a ciertos requerimientos de información representativos del desarrollo económico, social o humano. La construcción de indicadores requiere un marco legal, programático y normativo (nacional y/o internacional) que establece las necesidades de información para medir o analizar la situación de la economía, la sociedad, la población o el medio ambiente, respecto a determinados valores o metas perseguidos. 4.1.1 Características de un indicador
• simplicidad en su elaboración, lectura y comprensión. • universalidad que se acepten en forma general.
4.2 Índices Los índices representan, numéricamente una, varias o todas las dimensiones del concepto operativizado (50), resumen todos los indicadores que explican el conjunto de dimensiones de la variable, y expresan numéricamente la variable estudiada. La obtención del índice se cierra con el proceso de medición, que nos permite llegar a un valor numérico partiendo de una idea o concepto. Se puede definir un índice como una medida obtenida por la agrupación adecuada de varios indicadores. El objetivo principal de un índice es medir o caracterizar una distribución por una medida única. Sintetiza diferentes variables en una sola resultante (51), aunque al resumir la información se produce una cierta pérdida de la misma, se compensa por la claridad, utilidad y practicidad a la hora del análisis (52). Un índice nos cuantifica toda la información útil de un aspecto del fenómeno resumiéndola en un número denominado como número índice. 4.2.1 Características de un índice
Los indicadores deben de cumplir idealmente los cuatro requisitos siguientes:
Las características de un índice son similares a las de los indicadores y se resumen en: (53)
►►Validez debe medir realmente lo que se supone debe medir, no debe ser ambiguo en cuanto al significado del Indicador ya que provocaría la interpretación de los resultados en múltiples sentidos
►►Validez, cuando mide lo que se había propuesto cuantificar y cuando manifiesta los cambios acaecidos en los indicadores a partir de los cuales medimos la realidad.
►►Confiabilidad deben ser objetivos, es decir producir el mismo resultado aunque la medición haya sido realizada por distintas personas, siempre en circunstancias similares y constante, sobre todo, con el paso del tiempo
Para ello debe cumplir los siguientes requisitos: • ser un solo número, de una o varias cifras, positivo o negativo.
►►Sensibilidad, con capacidad de captar los cambios ocurridos
• tener unos límites teóricos (enunciados a partir de su algoritmo), que en la práctica casi universalmente, se basan en la utilización del sistema de numeración decimal.
►►Especificidad, es decir, reflejar sólo los cambios ocurridos en una determinada situación
• combinar los valores de los indicadores que forman el índice en un único resultado.
►►Otros atributos:
• poder ordenarse en una escala de gradación.
• representatividad de la variable que se quiere medir. • factibilidad, es decir que se puedan obtener en la práctica con los datos. • disponibilidad (escasez de datos estadísticos).
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El proceso de cambio de indicadores a índices
• poderse calcular sólo a partir de los indicadores que componen la fórmula del índice. • medir en la misma escala todos los indicadores que participan en la obtención del índice.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Economía, el índice debe ser poco costoso de calcular (si ahorra en todos o en alguno de los siguientes recursos: tiempo, recursos humanos, recursos técnicos o dinero). ►►Claridad, debe ser sencillo (construcción de la fórmula y número de operaciones necesarias en su desarrollo) y estar normalizado (bien delimitado). ►►Estabilidad, no debe ser sensible a pequeñas alteraciones de los indicadores con el paso del tiempo, pero sí a los cambios más significativos (se evalúa aplicando el mismo índice en diferentes momentos del tiempo). ►►Comparabilidad, del índice consigo mismo, se alcanza con su normalización. ►►Utilidad, cada índice tiene su finalidad, por sí solos no evidencian nada, el uso de un índice solo es aconsejable en determinadas circunstancias y para fines concretos y no es extensible a todas las investigaciones. ►►Reproductibilidad, debe poder ser reconstruido a partir de los datos con los que fue construido. ►►Interpretabilidad, capacidad de explicar los valores del índice asociándolos con la realidad que intenta medir.
4.3 Indicadores de salud Los conceptos de salud y enfermedad son una construcción social que responde a una forma particular de ver y vivir la vida, por lo que cultura y salud son entidades inseparables (54). Aspectos como la distribución de la riqueza, el acceso a los bienes y servicios básicos como la educación, el empleo, la vivienda, la ropa, la alimentación o el abrigo son factores de riesgo tan importantes a la hora de enfermar como otros “clásicos” más fácilmente reconocibles. Los indicadores de salud estudian, por un lado, la aparición y la distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de población basándose, sobre todo, en el uso de estadísticas. Por otro lado, estudian la manera en que diferentes factores (económicos, sociales, ambientales, etc.) determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúan la magnitud del impacto que tienen éstas sobre la población. Por medio de los indicadores se pueden describir procesos biológicos, demográficos, sociales o económicos. Sirven para establecer relaciones entre variables y valen para analizar la evolución de cualquier proceso. En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores cuantitativos convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la
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El proceso de cambio de indicadores a índices
morbilidad, a pesar de sus importantes limitaciones para captar la salud en su sentido positivo. En los últimos años, se han comenzado a utilizar indicadores de carácter cualitativo que tienen en cuenta el estado funcional de la población, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de indicadores, como la esperanza de vida saludable han sido utilizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de normalización y de compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su utilización para la elaboración de estadísticas a gran escala. (55) El conocimiento del nivel, la tendencia y la distribución de la salud de la población, así como de los factores asociados a la misma, es lo que permite informar la política sanitaria para el establecimiento de prioridades y para la distribución de los recursos que posibilitan la mejora de la salud. Por esta razón, las necesidades de información sanitaria para la toma de esas decisiones se basan no sólo en la evaluación del estado de salud, sino también en una gran cantidad de factores biológicos, demográficos, sociales, económicos y sanitarios que condicionan ese estado de salud.
4.3.1 Tipos de indicadores de salud La OMS define los determinantes de salud como “el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de salud de los individuos o poblaciones”. (56) Los indicadores de salud son parámetros estadísticos de carácter universal que permiten conocer el estado de salud de los individuos y de las comunidades de manera objetiva, a fin de poder llevar a cabo una planificación y gestión adecuadas de las políticas y programas de atención sanitaria. Se trata de medidas cuantitativas o cualitativas, concisas que tienen el objetivo de describir un sistema tanto como sea posible, no están siempre asociados con la idea de detectar defectos, sino que se trata de herramientas que nos ayudan a entender nuestro sistema, compararlo y mejorarlo. El término indicador de salud hace referencia a una característica relacionada con la salud de un individuo o de una población. En Salud Pública y en planificación sanitaria los indicadores de salud de la población son utilizados para poner de manifiesto la magnitud de un problema de salud, para reflejar el cambio en el nivel de salud de una población a lo largo del tiempo, para mostrar diferen-
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cias en la salud entre diferentes poblaciones y para evaluar hasta qué punto los objetivos de determinados programas han sido alcanzados. (57) En 1977 la OMS formuló una ambiciosa estrategia, la política “Salud para todos en el año 2000” (58), cuyo objetivo esencial era asegurar que, al alcanzar tal fecha, todos los habitantes del planeta tuvieran un nivel de salud que les permitiera desarrollar una vida social y económicamente productiva. Tras alcanzar esta meta, la OMS seleccionó 12 indicadores globales de salud y estimuló a sus oficinas regionales a desarrollar acciones similares. (59) (ver Tabla 13). Los 12 indicadores mundiales elegidos para controlar la situación sanitaria estaban basados en gran medida en la mortalidad (p. ej., en la esperanza de vida al nacer y las tasas de mortalidad de los lactantes, los niños y las madres), y entre ellos había sólo un índice de resultados sanitarios no mortales (el estado nutricional). Posteriormente la lista se amplió a más de 70 indicadores específicos, incluida la prevalencia de 12 enfermedades transmisibles o trastornos nutricionales. (60) Tabla 13. Objetivos de la estrategia SPT-2000, referidos al estado de salud de la población Lograr equidad en salud. Valorar salud y calidad de vida. Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad. Reducir las enfermedades crónicas. Reducir las enfermedades transmisibles.
Objetivos de salud de la poblacional estrategia SPT-2000
Lograr una vejez saludable. Mejorar la salud infantil y juvenil. Mejorar la salud de las mujeres. Reducir las enfermedades cardiovasculares. Lograr el control del cáncer. Reducir los accidentes. Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37)
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El proceso de cambio de indicadores a índices
4.3.2 Indicadores de Salud Pública Los indicadores de salud se pueden utilizar para definir problemas de Salud Pública en un momento concreto, para señalar los cambios temporales en el nivel de salud de una población o individuo, para definir las diferencias en la salud de las poblaciones, y para evaluar en que medida se están alcanzando los objetivos de un programa. A la hora de realizar un análisis de la situación de salud, de una comunidad no existe una recomendación expresa del número y del tipo de indicadores que se deben utilizar para un buen diagnóstico. Esto depende de las características de la Comunidad y del Área de Salud en que estemos trabajando. La recogida regular de información relativa a nacimientos, muertes, enfermedades, servicios de salud, etc. en una determinada población, y su posterior análisis basándose en indicadores específicos, permite: ►►Determinar cuáles son los principales problemas sanitarios. ►►Orientar la formulación de las políticas sanitarias y la planificación de los programas de salud. ►►Detectar las primeras evidencias de los brotes epidémicos para dar una respuesta inmediata. ►►Supervisar la efectividad y la cobertura de los programas de atención sanitaria. ►►Asegurar que los recursos están dirigidos a las áreas con mayores necesidades. ►►Indicar la disparidad entre países y entre distintos grupos socioeconómicos y étnicos en materia de salud. ►►Proveer información para la orientación de los esfuerzos científicos de investigación. Aunque existen muchas clasificaciones posibles del tipo de indicadores la Tabla 14 resume los principales tipos de indicadores utilizados en Salud Pública. Los indicadores de salud y por tanto los indicadores de Salud Pública no son exclusivos de una acción específica; pueden servir para estimar el impacto de dos o más hechos o políticas, la información suficiente para la comprensión de complejos requiere de un conjunto de indicadores que mida el desempeño de las distintas dependencias y/o sectores y proporcione información acerca de la manera como éstos trabajan conjuntamente para producir un efecto global.
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Un indicador cuenta entre sus características el ser exclusivo de los temas de política o de administración; ser dinámicos y estar sometidos a continua revisión; ser materia de política pública, de modo que su definición no sea tarea exclusiva de los estadísticos; ser relevantes para la toma de decisiones y definición de políticas; ser oportuno para la evaluación y monitorización de los asuntos de administración pública o privada; ser analítico de los fenómenos bajo observación; ser comparativo tanto en el tiempo como en el espacio, por lo cual tienen que estar disponibles para diferentes regiones o países y para cada año en un periodo de tiempo determinado.
El proceso de cambio de indicadores a índices
Por estas razones, un indicador aislado, es de poca utilidad, cuando se analizan sus resultados a través de variables de tiempo, persona y lugar; se observan las tendencias y se combina con otros indicadores apropiados, se convierten en poderosas herramientas de gestión, ya que permiten mantener un diagnóstico de la situación, permanentemente actualizado, tomar decisiones y verificar el acierto de las decisiones tomadas. En ese sentido, y en algunas ocasiones es importante valorar si la tendencia temporal de algunos indicadores de salud, resulta o no adecuada, para introducir los ajustes pertinentes en la planificación, como se resume en la Tabla 15.
Tabla 14. Tipos de indicadores de Salud Pública Indicadores positivos (capacidad funcional, grado de bienestar, calidad de vida, etc.).
Según el aspecto de salud que pueden medir
Indicador
Dirección correcta
Salud percibida.
Sí
Esperanza de vida saludable.
Sí
Desempleo.
Sí
Días de restricción.
No
Días de cama.
Sí
Salud buco-dental.
Sí
Enfermedades hereditarias.
Sí
Indicadores de resultados (bienestar, morbilidad).
Esperanza de vida al nacer.
Sí
Indicadores demográficos.
Capacidad funcional > 65 años.
Sí
Indicadores del medio físico.
Mortalidad infantil.
Sí
Indicadores sociales.
Mortalidad perinatal.
Sí
Indicadores económicos.
Mortalidad enfermedades cardiovasculares
Sí
Indicadores de atención a la Salud.
Mortalidad enfermedad isquémica de corazón.
Sí
Indicadores del estado de Salud.
Mortalidad enfermedad cerebrovascular.
Sí
Indicadores de estructura.
Mortalidad por neoplasias malignas.
No
Indicadores del proceso.
Mortalidad por cáncer de pulmón.
No
Indicadores del producto.
Mortalidad por cáncer de cuello uterino.
No
Indicadores negativos (mortalidad, morbilidad). Indicadores indirectos (factores ambientales o socio – económicos). Indicadores de resultados (bienestar, calidad de vida). Indicadores de exposición (Contaminación ambiental, riesgo laboral).
Dependiendo de la relación hombremedio
En relación con el aspecto que se quiera estudiar
Relacionado fundamentalmente con el análisis de la situación de salud en hospitales y otros centros de asistencia médica
Tabla 15. Dirección de tendencia temporal de algunos indicadores de salud
Indicadores de protección (recursos sanitarios, hábitos saludables).
(continúa)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
(continuación)
Indicador
Dirección correcta
Mortalidad por cáncer de mama.
No
Mortalidad por cáncer de colon y recto.
No
Mortalidad por causas externas.
¿
Mortalidad por accidentes de tráfico.
¿
Accidentes domésticos.
No
Mortalidad por suicidio.
No
Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37)
5 Modelos de vigilancia en los servicios de salud El concepto de vigilancia epidemiológica aplicado al estudio de las enfermedades de las comunidades fue desarrollado inicialmente por el Centro de Enfermedades Transmisibles, del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, a partir de 1955, y por el Instituto de Epidemiología y Microbiología de Praga desde 1969 (61). Tradicionalmente, el término “vigilancia” se aplicaba al conjunto de ciertas actividades relacionadas con la observación sistemática del individuo, la interpretación de los hallazgos y las medidas a tomar y en algunas ocasiones, con los procedimientos de aislamiento de contactos y casos confirmados o sospechosos.
5.1 Vigilancia epidemiológica La vigilancia epidemiológica es una actividad propia de la administración sanitaria, que deriva directamente de las antiguas formas de notificación de casos y que según la clásica definición de Alexander Langmuir (62), en una conferencia en la Escuela de Salud Pública de Harvard, consiste en la observación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sistemática, consolidación y evolución de la morbilidad y de la mortalidad y otros hechos relevantes.
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Inicialmente el término vigilancia se aplicó más a los individuos que a las enfermedades y en el ámbito de las enfermedades transmisibles. Implicaba mantener una alerta responsable, haciendo observaciones sistemáticas y desarrollando acciones apropiadas cuando estuvieran indicadas pero no suponía restricciones de aislamiento o cuarentena.
que se quieran cumplir, de las posibilidades presupuestales, humanas y de organización de la localidad y del interés de organismos gubernamentales o no gubernamentales. (64)
Posteriormente la “vigilancia” se aplicó a ciertos problemas relacionados con enfermedades, distintos de la observación y acciones sobre casos y contactos.
►►SVE de carácter universal, en el cual la totalidad del número de casos de una población definida se incluye en el sistema. Se conoce como “basado en la población”, y toma en cuenta todos los casos que se presentan .
A medida que ciertas enfermedades (malaria, viruela, fiebre amarilla urbana) comenzaron a disminuir marcadamente en ciertas áreas geográficas, se hizo evidente que para poder progresar en el camino de la erradicación era imprescindible conocer en detalle los focos residuales y los factores que condicionaban su persistencia. A partir de entonces, el término vigilancia se aplicó al conjunto de actividades para obtener el conocimiento necesario para guiar los programas de control de las enfermedades transmisibles. La vigilancia epidemiológica constituye el subsistema de información del sistema de información-decisión-control de las enfermedades específicas, que sirve de base para hacer recomendaciones, para evaluar las medidas de control y para realizar la planificación. La vigilancia epidemiológica se define, modernamente, como la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. El análisis e interpretación de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones, y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión. (63) La vigilancia epidemiológica se enfoca principalmente en eventos o casos ya ocurridos, pero cobra fuerza la necesidad de hacerlo también sobre los factores de riesgo que son causa o facilitan su ocurrencia.El propósito más familiar de la vigilancia es la rápida identificación de sucesos inusuales, epidemias o enfermedades emergentes. Sus funciones son: ►►Reunir toda la información necesaria y actualizada. ►►Procesar, analizar e interpretar los datos. ►►Hacer las recomendaciones pertinentes que deriven de las funciones anteriores para realizar las acciones de control inmediato o a más largo plazo. Hay varias formas de establecer Sistemas de Vigilancia Epidemiológica (SVE), las que dependen de la cobertura que se quiera tener, de los objetivos
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Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Los diversos tipos de SVE se pueden agrupar en:
Requiere del concurso de las instituciones que por una razón u otra recolectan información sobre los eventos. ►►SVE basado en muestras de casos, en el que la información se obtiene de una parte del total de casos o eventos. Se necesita garantizar la representatividad que permita hacer inferencias sobre todos los posibles casos que ocurren en la población. ►►SVE basado en revisión de registros institucionales, en el que se revisan periódicamente los registros institucionales, con el propósito de analizar e identificar las variables de interés. Hay que identificar adecuadamente las instituciones y las fuentes dentro de ellas. Debe definirse con precisión la periodicidad, mecanismos de recolección, manejo de la información, evaluación y difusión de los datos así como las variables a seleccionar. ►►SVE por encuestas en el cual la información se obtiene a través de cuestionarios enfocados hacia una temática específica, en un período de tiempo y a intervalos predefinidos. Esta metodología se combina con la de muestras de población o se usa para áreas pequeñas, tiene como finalidad identificar elementos importantes de un problema que puede ser epidémico o de gran importancia para una comunidad durante un tiempo definido. No todos los datos de este tipo de vigilancia epidemiológica corresponden a “casos”. ►►SVE de carácter centinela en el cual una o más instituciones se escogen para determinar la tendencia, focalizar actividades de vigilancia epidemiológica y sugerir intervenciones preventivas. En general no tienen representatividad poblacional pero sí el mérito de llamar la atención en forma especial sobre situaciones de riesgo y cumplen por ello una función clave para la toma de decisiones.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Los sistemas de médicos o laboratorios centinelas para enfermedades o procesos relativamente frecuentes permiten tener una visión precisa de su situación epidemiológica con gran ahorro de tiempo y trabajo. (65) Los SVE centinela tienen una característica especial. Generalmente y dependiendo de la magnitud, área cubierta e importancia del problema, su diseño puede variar entre obtención pasiva y/o activa. ►►Otros SVE: • SVE de laboratorios, a través del cual se puede obtener información. Se usa para confirmar diagnósticos o para evidenciar factores de riesgo adicionales. Su importancia se incrementa si el objetivo primordial de la recolección de información es la obtención de datos de laboratorio que puedan servir para establecer un posible riesgo de interés a la comunidad. • SVE por ausentismo o por eventos repetidos se considera como un medio centinela para llamar la atención sobre casos de ausentismo escolar o laboral, cuya frecuencia o justificación deja dudas sobre sus causas reales. La información se recolecta básicamente de dos formas: ►►Recolección pasiva se realiza cuando los miembros del SVE recolectan los datos con base en casos que las instituciones rutinariamente registran. Los formularios para la recogida de casos deben ser sencillos y fáciles de llenar. Si son complejos, la recolección de la información se reduce ya sea por falta de compromiso, falta de claridad, no se consideran útiles, o son difíciles llenar. La mayoría de los SVE son de carácter pasivo. ►►Recolección activa es aquella en la cual, los encargados del SVE contactan a quienes recogen la información y la solicitan directamente de ellos, o acuden a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para comprobar datos dudosos o incompletos. Generalmente el uso de este mecanismo de obtención de información incrementa la cantidad y calidad de los datos. Sin embargo, también acarrea mayores costos.
5.2 Sistemas de información para la vigilancia La OMS define los Sistemas de Información del entorno sanitario como estructuras que recogen, almacenan, analizan y transmiten la información necesaria para la localización y gestión de los Servicios Sanitarios. (66)
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Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Aplicado al sector salud, podemos definir sistema de información de salud como un conjunto de componentes y procedimientos organizados con el objetivo de generar información que mejorará la gestión y la toma de decisiones de los cuidados de salud a todos los niveles del sistema de salud. Su objetivo final no está dirigido tanto a obtener información como a mejorar la acción/intervención. Por esta razón, las necesidades de información sanitaria para la toma de esas decisiones se basan no sólo en la evaluación del estado de salud, sino también en una gran cantidad de factores biológicos, demográficos, sociales, económicos y sanitarios que condicionan ese estado de salud. El conocimiento del nivel, la tendencia y la distribución de la salud de la población, así como de los factores asociados a la misma, resultan de utilidad para los profesionales sanitarios, investigadores en salud, responsables de la gestión y administración sanitaria y también para los ciudadanos pues nos permite informar la política sanitaria para el establecimiento de prioridades y para la distribución de los recursos que posibilitan la mejora de la salud. Existen una serie de características que facilitan el funcionamiento de los SVE, por lo que se recomienda que sean consideradas en la selección y diseño de los mismos. ►►Simplicidad se refiere a la estructura y facilidad de operación del sistema. El diseño debe ser lo suficientemente sencillo de operar para que todos los que participan lo comprendan y expliquen. Incluye: cantidad y tipo de información necesaria, número mínimo de fuentes de datos, métodos de recolección, limpieza y análisis de datos, requerimientos técnicos del personal encargado del SVE y mecanismos de diseminación de la información. La simplicidad del SVE se relaciona con la oportunidad del sistema ►►Flexibilidad hace referencia a la adaptabilidad del sistema a cambios en su estructura, definiciones o recursos. El montaje del SVE debe adaptarse a modificaciones en el proceso de recolección de la información, o a cambios de los objetivos ►►Aceptabilidad refleja la voluntad y disposición de las personas y organizaciones para participar en el sistema. Factores que influencian la aceptabilidad son la importancia del problema en estudio, la capacidad de cambio del sistema, etc. ►►Sensibilidad es la capacidad del SVE de identificar la mayor proporción posible de casos que ocurre en la población
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Valor predictivo positivo es la capacidad del sistema para identificar correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es. Se refiere a la proporción de personas identificadas con una condición, sobre el número total de personas que posiblemente la tengan
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Tabla 16. Recomendaciones para estudios de indicadores de salud en situaciones de emergencia Trabajar con quienes toman decisiones relevantes para definir objetivos específicos del estudio.
►►Representatividad se refiere a la capacidad que tiene el sistema para identificar la magnitud real y las características de un problema en tiempo, espacio y persona. La representatividad es una medida del grado en que se pueden extrapolar los datos del SVE a toda la población, cuando no son basados en población ►►Oportunidad de un SVE refleja la rapidez con la cual se obtiene, analiza y se reporta la información. Un sistema oportuno refleja cambios en los datos en un lapso de tiempo relativamente corto después de ocurrido un evento. La recolección de datos a nivel local y su comunicación posterior a otras instancias regionales o nacionales toma cierto tiempo, que se ha visto acortado por el uso de los ordenadores.
Utilizar científicamente la metodología apropiada de investigación. Documentar todas las desviaciones de la metodología planeada. Discutir los resultados con quienes toman las decisiones relevantes.
Recomendaciones generales
Es necesario definir los tiempos de los informes con anterioridad al inicio del SVE. Esto depende tanto de la gravedad del problema como de la operatividad del SVE
Divulgar los resultados del estudio de manera oportuna.
La Dirección General de Salud y Protección al Consumidor (DGSANCO) promueve en sus diferentes programas iniciativas de incorporación paulatina de verdaderos sistemas de información sobre diferentes aspectos médicos.
Usar peso y talla para medir la desnutrición aguda. Datos nutricionales
Los principales componentes o indicadores definidos para establecer la verdadera magnitud de un problema de salud que afecte a una comunidad necesitan ser medidos e interpretados junto con la vulnerabilidad apropiadamente definida, para la cual en ocasiones puede ser necesaria información de carácter cualitativo, teniendo en cuenta por tanto los factores protectores y de riesgo. Aun cuando los indicadores específicos se obtienen de múltiples sectores, incluyendo salud, es factible para una Agencia de Salud Pública ser el punto de coordinación para resumir e interpretar la información. Es improbable que un único indicador, entre los muchos requeridos, pueda dar el carácter o el pronóstico preciso. La información relacionada con las situaciones de emergencia, merece una consideración especial dentro de los Sistemas de Información de vigilancia, en los que deben priorizarse los indicadores que identifiquen pequeñas variaciones o tendencias en un corto plazo de tiempo, para facilitar la toma de decisiones tanto en lo referente a las actuaciones o intervenciones como a la difusión. La Tabla 16 resume como estudiar los indicadores en las situaciones de emergencia.
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Preparar un informe escrito: - Estado de los objetivos. - Metodología detallada. - Proveer definiciones de caso. - Describir el entrenamiento de los entrevistadores. - Definir los períodos de tiempo, los sujetos del estudio y los grupos de edad. - Presentar y discutir los resultados. - Anexar copias de los cuestionarios, herramientas de investigación o formularios de abordaje.
Presentar los datos de bajo peso para la talla de los niños a menos de - 2 DE (prueba Z) del promedio de referencia y las pruebas Z con una descripción por escrito de los hallazgos. Registrar como severamente desnutridos a los niños con edema.
Recomendaciones específicas
Reportar qué proporción murió de la población que había al comienzo del período de estudio. Datos de mortalidad
Calcular un promedio diario de tasas de muerte (muertes por 10.000/día) para el período de estudio. Determinar la causa de muerte.
Datos de morbilidad
En general, estos datos son menos útiles que los de mortalidad y nutrición. Los datos de coberturas de vacunación pueden ser útiles, especialmente si se han distribuido. Fuente: adaptada de Boss et al. (67)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
5.3 Indicadores de Salud Pública en Europa El tratado de Maastricht del año 1991 (art. 129) (68) y posteriormente el de Amsterdam de 1998 (art. 152) (69) sientan las bases para que la UE comience a trabajar en la protección de la salud y la Salud Pública. Poco a poco los Estados Miembros de la UE adquieren mayor protagonismo en la realización de tareas políticas y administrativas. Esa presencia creciente se extiende también a la salud. Para establecer líneas de actuación política son necesarios Sistemas de Información complejos que permitan conocer en tiempo real el estado de salud actual de la población. Una vez que las políticas se han puesto en marcha esos Sistemas han de ser capaces de medir no sólo la salud sino también las variaciones de ese estado de salud, ya sea de mejora o de empeoramiento. La base de un buen Sistema de Información es un conjunto de indicadores adecuados. Para ello, los indicadores tienen que ser sensibles para objetivar las diferencias de salud obtenidas, han de poder generalizarse a toda la población y deben ser válidos. En cuanto a la cantidad, su número tiene que ser lo suficientemente grande como para conseguir la información mínima necesaria, pero limitado para poder manejar la información que contienen. (70) 5.3.1 Los primeros indicadores: Proyecto “ISARE 1”, “ISARE 2”, e “ISARE 3” El proyecto ISARE 1 surge en el año 1999 por la necesidad de los profesionales de la salud y los “decisión-makers” de encontrar un conjunto mínimo de información general que, recogida de manera uniforme les permita conocer la situación basal de salud de las diversas regiones que componen los Estados miembros de la UE. Este intercambio de información permitirá la realización de políticas comunitarias para los distintos países sin perder de vista las peculiaridades y singularidad de cada uno de ellos pero de forma generalizable.
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Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Financiado por la Comisión Europea, forma parte del Programa de monitorización de Salud Europeo (HMP). (72) El objetivo principal del proyecto ISARE I consistió en la identificación de “Áreas de Salud” dentro de la UE. Esta identificación utilizando niveles regionales era necesaria para permitir un mejor acceso a los datos y el intercambio de éstos a nivel europeo. La identificación de las “áreas de salud” no fue tarea fácil. Se identificaron 300 áreas para una población de 1,2 millones de ciudadanos. Sin embargo la variabilidad de número de áreas por país, la población media de cada una de ellas y el nivel de recogida de datos fue muy grande. En países como Grecia o Finlandia no fue posible esta identificación. Como era de esperar, los datos demográficos y de mortalidad fueron fácilmente accesibles. No así los correspondientes al estado de salud y morbilidad de la población. El proyecto ISARE 1 concluye que la creación de Indicadores de salud a nivel de área tales como número de profesionales y medios, uso de servicios sanitarios, condiciones de vida y trabajo, indicadores socioeconómicos, etc. es un reto pero es posible. Y todo ello teniendo en cuenta la diversidad y peculiaridades existentes entre las “áreas de salud” identificadas. Una vez identificadas las áreas de salud se pone en marcha la recogida de datos de cada área de salud. El objetivo principal del proyecto ISARE II fue averiguar si es posible la recogida de datos en las áreas de salud para la posterior creación de una base de datos experimental a nivel europeo. (73) La recogida de datos permite no sólo conocer las fuentes, las definiciones y la accesibilidad de los mismos sino que proporciona información relativa a la fiabilidad de los mismos y a su comparabilidad entre áreas. Este objetivo principal fue dividido en cinco objetivos secundarios:
La información mínima necesaria debe de ser recogida en un conjunto de indicadores. Estos indicadores tienen que ser identificados en cada país.
►►Seleccionar los datos que deben recogerse en las áreas identificadas en el proyecto ISARE I.
La búsqueda, recogida y análisis de los indicadores se plasma en un proyecto proyecto al que se denomina “Indicadores de Salud de las Regiones Europeas” (ISARE I). El proyecto lo realiza la Fédération National des Observatoires Régionaux de la Santé (FNORS). (71)
►►Recoger los datos utilizando dos técnicas diferentes. La primera recogería un número limitado de datos de todas las áreas definidas por ISARE I y la segunda un amplio número de datos en una sola área de cada país participante.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
►►Calcular el número de Indicadores que se podrían derivar de los datos recogidos.
Tabla 17. “Lista principal” de datos recogidos en cada región por país
►►Analizar la comparabilidad entre áreas en el mismo país.
Nº de médicos.
►►Crear una base de datos experimental en internet para identificar el interés por el proyecto. La lista general de indicadores recogidos de diferentes bases de datos internacionales (OMS, OCDE,..) sufre un proceso de depuración y de los 120 indicadores recogidos en un principio, se dejan 17. Es la llamada “short-list” o lista principal. La lista final de estos indicadores se decidió teniendo en cuenta su relevancia y accesibilidad. Los indicadores de la lista principal o “short-list” fueron recogidos por todas las áreas de cada país participante. Los Indicadores de la lista suplementaria fueron recogidos por un área en cada país participante. El Proyecto ISARE II concluye que la recogida de datos de manera rutinaria por las áreas de salud es difícil salvo que se realicen cambios significativos en las mismas y pone como ejemplo los cambios estructurales realizados por Eurostat. Además resalta la importancia de introducir recogida de datos relacionados con la obesidad y el tabaquismo que no estaban accesibles en aquel momento (1999-2001) y eran considerados muy importantes en Salud Pública. (74) El Proyecto ISARE III tiene como objetivo la extensión de la recogida de datos a nivel regional a los nuevos países incorporados a la UE en el año 2004, examinar los diferentes caminos de análisis de la información que existe en la base de datos, realizar recomendaciones y recoger los comentarios para incluirlos en los informes emitidos por la FNORS. (75) 5.3.2 La importancia de los indicadores: planes estratégicos de Salud Pública de la UE Los primeros planes estratégicos de Salud Pública de la UE se publican en el año 1993 para el periodo 1993-2002. Son ocho programas diferentes y no están interrelacionados entre sí. Los programas mencionados fueron reemplazados por el Programa de Salud Pública de 2003-2008 y posteriormente por el Programa de 2008-2013. Los objetivos del primer plan estratégico son establecer el marco de actuación de los determinantes de salud, sus amenazas, los sistemas de información y el control de los mismos. (75)
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Profesionales de la salud
Nº de enfermeras (excluyendo matronas). Nº de enfermeras (incluyendo matronas). Nº de matronas.
Servicios de salud
Nº de camas en hospitales (agudos). Nº de ingresos hospitalarios. Población a mitad de año.
Datos demográficos y socioeconómicos
Nº de nacidos vivos. Nº de muertes. Porcentaje de personas desempleadas (15-64 años).
Mortalidad
Nº de muertes perinatales. Nº de muertes pretérmino. Causas de muerte estratificadas por edad y sexo.
Morbilidad Factores de riesgo Condiciones de vida y trabajo
Nº de casos de pacientes con SIDA. Distribución del IMC en la población. Porcentaje de fumadores de 15 años o más. Nº de heridos y muertes por accidente de tráfico.
El segundo plan estratégico surge de las nuevas necesidades de la población. Son las debidas al envejecimiento, a las amenazas para la salud que suponen los cambios climáticos, el terrorismo biológico y las pandemias, y a la necesidad de asegurar que la evolución de las nuevas tecnologías sean competitivas y sostenibles para la población europea. (77) Para la realización de estos programas es necesaria la puesta en marcha de un Sistema de Información uniforme que permita el acceso a los datos, el intercambio de los mismos y su actualización continua de una manera fácil y equivalente.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 18. “Lista Suplementaria” de datos recogidos en una región por país Nº de médicos generalistas.
Profesionales de la salud
Nº de dentistas. Nº de farmacéuticos. Nº de camas hospitalarias, camas de agudos, ginecología u obstetricia o maternidad. Nº de días de estancia, cuidados agudos/año. Nº de días de estancia, cuidados agudo/año, ginecología u obstetricia o maternidad.
Servicios de salud
Nº de admisiones hospitalarias, ginecología, obstetricia o maternidad. Nº de cesáreas. Nº de intervenciones de cataratas. Nº de Intervenciones de sustitución de cadera. Nº de abortos inducidos.
Datos demográficos y socioeconómicos
Porcentaje de adultos (25-64 años) que han completado sus estudios secundarios. Porcentaje de adultos (25-64) que han completados estudios universitario. Nº de casos de tuberculosis.
Morbilidad
Nº de cáncer de mama. Nº de accidentes relacionados con el trabajo. Porcentaje de niños vacunados de difteria. Porcentaje de niños vacunados de tétanos.
Factores de riesgo
Porcentaje de niños vacunados de tosferina. Porcentaje de niños vacunados de poliomielitis. Porcentaje de niños vacunados de sarampión.
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Modelos de vigilancia en los servicios de salud
5.3.3 Desarrollo de los indicadores: the ECHI project El proyecto “European Community Health Indicators” (ECHI) surge como consecuencia del programa de Monitorización de Salud de la UE (2003-2008). Tiene como objetivos delimitar áreas de salud y definir un grupo de indicadores para cada una de ellas. Estos grupos de indicadores deben de ser lo suficientemente genéricos como para permitir el almacenamiento de datos y a la vez deben de tener la suficiente flexibilidad como para adaptarse a las características de cada estado miembro. El proyecto ECHI se plantea como la estructura fundamental sobre la que se asentarán las diferentes políticas de salud de la UE (76). El objetivo principal de este proyecto es la selección de un conjunto de Indicadores de Salud que constituya la base sobre la que se asiente el Programa de Monitorización de salud Europeo (HMP). Estos indicadores serán seleccionados mediante criterios estrictos y aceptados por todos los Estados Miembros. (78) La función básica de los Indicadores seleccionados es la monitorización de las tendencias de salud en toda la UE, la evaluación de las políticas relacionadas con la salud y la posibilidad de establecer comparaciones internacionales. El proyecto ECHI tiene como objetivo primordial la selección de conjuntos de datos teniendo en cuenta una serie de criterios explícitos y la definición de un grupo de indicadores para cada una de ellos. Estos grupos de indicadores deben de ser lo suficientemente genéricos como para permitir el almacenamiento de datos y con la suficiente flexibilidad como para adaptarse a las características de cada estado miembro. (78) Cada grupo de Indicadores debía de ser complementario y coherente. Debían de estar basados en publicaciones anteriores (OMS, UE y OCDE) para evitar duplicados y favorecer la cooperación entre organizaciones internacionales y estar orientados hacia las políticas de Salud Pública más importantes para cada estado miembro y de la UE. Todo ello sin perder de vista los principios científicos y los requisitos de calidad básicos. (79) De una lista de alrededor de 500 indicadores, se seleccionaron aproximadamente 82 que se agruparon en 4 categorías: Factores demográficos y socioeconómicos, estado de salud, determinantes de salud y sistemas sanitarios. Esta lista fue realizada por un panel de expertos en Salud Pública en base a los siguientes criterios: ►►Importancia para el estado de Salud y problemas de salud importantes en la población general.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
►►Evidencia demostrable de desigualdad en salud.
Sistema circulatorio.
►►Importancia para intervenciones efectivas y realizar políticas de Salud Pública. En la Tabla 19 se muestra la lista de Indicadores. Se muestran las categorías principales y los ítems específicos para los cuales se han propuesto los indicadores.
Sistema Respiratorio. Sistema Digestivo. Piel. Sistema Musculoesquelético. Sistema Genito-urinario. Embarazo, etc.
Tabla 19. Lista de indicadores del proyecto ECHI
Problemas perinatales.
Situación demográfica y socioeconómica
Malformaciones congénitas. Síntomas mal definidos.
Población Composición y dinámica de la Población.
Causas externas.
Nacimientos.
Causas específicas evitables.
Defunciones.
Morbilidad específica
Migraciones. Distribución regional.
Salud percibida.
Proyecciones.
Enfermedades crónicas en general.
Factores económicos
Limitaciones funcionales.
Educación.
Restricciones temporales de la actividad actual.
Empleo.
Salud Mental en general.
Distribución de los ingresos.
Calidad de vida en general.
Situación de la vivienda. Origen étnico.
Absentismo laboral.
Economía general.
Medidas apropiadas de desigualdad. Medidas de estado de salud
Mortalidad general. Mortalidad infantil y perinatal.
Determinantes de salud
Mortalidad por causa específica
Factores biológicos y personales
Infecciones /parásitos.
Factores relacionados con la biología del individuo.
Neoplasias.
Condiciones personales.
Hematología/inmunología.
Comportamientos en salud
Endocrino.
Abuso de sustancias.
Mental / del comportamiento.
Nutrición.
Sistema Nervioso Central y Sentidos.
Otros comportamientos relacionados con la salud. (continúa)
70
(continúa)
71
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
Condiciones de vida y laborales. Condiciones medio-ambientales. Condiciones de trabajo.
►►Actualización de la lista de indicadores.
Ambiente social y cultural.
►►Revisión de las relaciones entre las políticas de los Estados Miembros y de la UE.
Sistemas sanitarios Prevención, protección y promoción de la salud. Prevención de la enfermedad. Promoción de la salud. Protección de la salud. Recursos en Servicios de salud. Educación. Tecnología. Profesionales. Instalaciones. Utilización de los servicios de salud.
►►Implementar la lista de indicadores y expandirla de acuerdo a las necesidades emergentes. ►►Actualizar las definiciones de los Indicadores. (80) 5.3.4 Clasificación de indicadores: the EUHPID project El proyecto “European Health Promotion Indicator Development” (EUPHID) puede considerarse como una parte del proyecto ECHI. También financiado por la Comisión Europea, los objetivos principales de este proyecto son los siguientes: ►►Proporcionar un modelo de selección, organización e interpretación de Indicadores de promoción de la salud.
Utilización de servicios hospitalarios. Ingresos.
►►Establecer un enfoque unificado en Salud Pública.
Utilización de los servicios no hospitalarios.
►►Desarrollar un marco común de referencia en el campo de la promoción de la salud y de la Salud Pública que ponga de manifiesto su interrelación.
Intervenciones y procedimientos quirúrgicos. Uso de medicamentos y equipos médicos. Financiación y gasto sanitario. Sistema sanitario de Salud. Gasto Nacional en salud. Gasto en Servicios médicos. Medicamentos dispensados a pacientes externos. Gasto total en salud por grupo de edad. Gasto total en salud por tipo de financiación. Calidad de los servicios sanitarios. Indicadores subjetivos. Indicadores de procesos en servicios de salud. Resultados en salud.
72
El proyecto ECHI-2 es la segunda fase del anterior proyecto que dio comienzo en Octubre del 2001 y cuyos objetivos son los siguientes:
El proyecto EUHPID se centra en desarrollar un modelo que ponga de manifiesto que la Salud Pública y la promoción de la salud están relacionadas. Este modelo persigue la selección de indicadores adecuados que reflejen la importancia de la promoción de la salud en la Salud Pública subrayando la importancia de factores que favorecen la mejora de la salud. (81) Persigue la selección de indicadores que reflejen la importancia de la promoción de la salud en la Salud Pública subrayando los factores que intervienen positivamente en la mejora de la salud. (72) Se propone una adaptación de la clasificación de los principales grupos de indicadores del proyecto ECHI. El grupo de indicadores de la clase 4 (Sistemas Sanitarios) se repartirían en dos bloques, los Servicios de Salud y la Promoción de la Salud. Estos últimos indicadores medirían específicamente los resultados de intervenciones en promoción de la salud. (82)
73
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
5.3.5 Monitorización de indicadores: the EUPHIX project El paso lógico, una vez que los indicadores han sido definidos y evaluados a nivel supranacional, consiste en la creación de un Sistema de Información sostenible, estructurado y en el que los datos recogidos sean fácilmente accesibles vía Web. Así se permite tanto la elaboración de políticas de salud adecuadas y efectivas como su comparación a nivel supranacional. El proyecto “European Public Health Information and Knowledge System” (EUPHIX) se propone en el año 2003. Este proyecto, financiado por la UE está dirigido a todos los profesionales, desde los que trabajan a nivel regional hasta los encargados de elaborar las políticas de salud a nivel europeo, que deseen compartir su experiencia en monitorización de salud y desarrollo de indicadores. (83)
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
A la dificultad de la diversidad, hay que añadir las dificultades de la recogida y almacenamiento de datos, el análisis de los mismos y la controversia de la elaboración de políticas de salud que se adecuen a las peculiaridades de cada país. El éxito de un proyecto tan ambicioso como él que se ha propuesto a nivel europeo no será posible si no se consigue hacer un esfuerzo para simplificar y unificar la recogida de datos. Tabla 20. Última versión de ECHI “short-list”. 2008 Demographic and socio-economic factors Population by sex/age.
Los objetivos principales de este proyecto consisten en hacer visibles y facilitar el acceso a los documentos realizados en otros países. Así se consigue la colaboración internacional en la elaboración de políticas de salud y su comparación posterior de una manera más flexible que a través de actualizaciones impresas.
Birth rate, crude.
El portal del proyecto EUPHIX comenzó en Junio del 2008 y en el momento actual se dedica a incorporar datos y experiencias en un Sistema de Información de Salud. No obstante, el sistema todavía no está operativo. (72)
Population by education.
5.3.6 Encuentros y desencuentros de los indicadores a nivel europeo: the ECHIM Project El proyecto “European Community Health Indicators and Monitoring” (ECHIM) es el último proyecto financiado por la UE en su plan estratégico 20082013. Su finalidad es desarrollar e implementar los Indicadores y consolidar un sistema sostenible para monitorizar el estado de salud en la UE y en cada uno de los Estados Miembros. La fecha final del proyecto es el 31 de diciembre del 2011. (84) Es fácil imaginar que la selección de un conjunto de indicadores no ha sido ni es una tarea sencilla, de ahí que siga en continuo desarrollo después de 20 años. La UE es un conglomerado de realidades diferentes y sus sistemas y políticas de salud son característicos de la situación sanitaria, política y económica de cada país. Intentar encontrar un conjunto de datos que pretenda armonizar las características de cada Estado Miembro para generar políticas de salud similares conlleva no pocos problemas.
Mother’s age distribution. Total fertility rate. Population projections.
Population by occupation. Total unemployment. Population below poverty line and income inequality.
Health status Life expectancy. Infant mortality. Perinatal mortality. Disease-specific mortality; Eurostat, 65 causes. Drug-related deaths. Smoking-related deaths. Alcohol-related deaths. Excess mortality by heatwaves. Selected communicable diseases. HIV/AIDS Cancer incidence. (continúa)
74
75
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
(continuación)
Diabetes.
Consumption/availability of vegetables.
Dementia.
Breastfeeding.
Depression.
Physical activity.
Acute myocardial infarction (AMI).
Work-related health risks.
Stroke.
Social support.
Asthma.
PM10 (particulate matter) exposure
Health interventions: health services
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). (Low) birth weight.
Vaccination coverage in children.
Injuries: home/leisure, violence.
Influenza vaccination rate in elderly.
Injuries: road traffic.
Breast cancer screening.
Injuries: workplace.
Cervical cancer screening.
Suicide attempt.
Colon cancer screening.
Self-perceived health.
Timing of first antenatal visits among pregnant women.
Self-reported chronic morbidity.
Hospital beds.
Long-term activity limitations.
Physicians employed.
Physical and sensory functional limitations.
Nurses employed.
General musculoskeletal pain.
Mobility of professionals.
Psychological distress.
Medical technologies: MRI units and CT scans.
Psychological well-being.
Hospital in-patient discharges, limited diagnoses.
Health expectancy: Healthy Life Years (HLY).
Hospital daycases, limited diagnoses.
Health expectancy, others.
Hospital daycase/in-patient discharge ratio, limited diagnoses.
Determinants of health
Average length of stay (ALOS), limited diagnoses.
Body mass index.
General practitioner (GP) utilisation.
Blood pressure.
Other outpatient visits.
Regular smokers.
Surgeries: PTCA, hip, cataract.
Pregnant women smoking.
Medicine use, selected groups.
Total alcohol consumption.
Patient mobility.
Hazardous alcohol consumption.
Insurance coverage.
Use of illicit drugs.
Expenditures on health.
Consumption/availability of fruit.
Survival rates cancer. (continúa)
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(continúa)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
30-day in-hospital case-fatality AMI and stroke. Equity of access to health care services. Waiting times for elective surgeries. Surgical wound infections. Cancer treatment quality. Diabetes control.
Health interventions: health promotion Policies on environmental tobacco smoke (ETS) exposure. Policies on healthy nutrition. Policies and practices on healthy lifestyles. Integrated programmes in settings, including workplace, schools, hospital.
programa se conoce con el nombre de IDEE (Indicadores de discapacidad y desigualdad en Europa). Para la selección de indicadores se utiliza el marco común de la Convención sobre Discapacidades de las Naciones Unidas. Los Indicadores se agrupan teniendo en cuenta las principales obligaciones nacidas de la Convención y revisando uno a uno los diferentes artículos que forman la Convención. (90) Se establecen siete grupos de indicadores: ►►Porcentaje de discapacidad /demografía. ►►Indicadores relacionados con la vida personal y familiar. ►►Indicadores de capacidad de elección y control. ►►Indicadores de acceso a bienes y servicios. ►►Indicadores de Educación y habilidad de aprendizaje.
5.3.7 Un nuevo reto para una población que envejece: los indicadores de discapacidad Según la OMS, aproximadamente 650 millones de personas, de los cuales 200 millones son niños, experimentan alguna forma de incapacidad. (85) En la UE se estima que un sexto de la población (80 millones de personas) total vive con alguna forma de discapacidad (86). Este porcentaje aumentará con el tiempo debido al envejecimiento de la población. Según Eurostat (87), en el año 2060, la población mayor de 65 años en la UE se incrementará desde los 84.6 millones de personas actuales (17.1%) hasta alcanzar 151.5 millones (30% del total de la población). En el año 2001 la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estableció un comité especial para promover una Convención a favor de los derechos de las personas con discapacidades. Esta Convención fue adoptada el 13 de diciembre del año 2006. La UE la ratificó el 30 de Marzo del 2007 (88). La Estrategia de la UE para discapacidad 2010-2020 refleja los aspectos clave de la Convención firmada en el año 2007. Ese mismo año se crea en la UE la red de expertos europeos en discapacidad (Academic Network of European Disability experts o ANED (89)). ANED propone un programa de actuación común dentro de un marco específico para la monitorización de indicadores, tanto en su vertiente cualitativa como cuantitativa. El
78
►►Indicadores de trabajo y empleo. ►►Indicadores de Ingresos y pobreza. En el momento de elaborar este estudio, los indicadores no han sido definidos todavía, siendo uno de los principales problemas para el desarrollo de este conjunto de indicadores determinar el número de personas con discapacidad en cada país. Una lista preliminar de estos indicadores puede encontrarse en http://www.disability-europe.net.
5.4 Indicadores de Salud Pública en Otros Países Los indicadores en Estados Unidos tienen una larga trayectoria. En el año 1991 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) publicó una serie de 17 indicadores cuya finalidad primordial era conocer el estado general de salud de los americanos. La creación de los indicadores respondía así al artículo 22.1 Healthy People 2000 incluido en los objetivos de la ley del año 2000. Estos indicadores fueron recogidos por casi todos los estados americanos y monitorizados de una manera constante. (91) En el año 1998, la Health Resources and Services Administration (HRSA) pone en marcha el proyecto “Community Health Status Indicators” (CHSI). El objetivo final de este proyecto es la publicación de un informe que contiene las características de salud de la población de todos los condados de los Estados Unidos. A través de este informe se puede acceder fácilmente a los indicadores de salud.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
Además permite comparar condados entre sí, a nivel federal y con los objetivos de salud del año 2000. La importancia de este informe no pasa desapercibida y en el año 2004 un consorcio público y privado crea un comité directivo para evaluar, desarrollar y actualizar el CHSI. El resultado de este comité directivo es un informe publicado en 2008 que recoge datos desde el año 1994 a través de diferentes sistemas de vigilancia de 3141 condados de Estados Unidos y el distrito de Columbia. (92) La información recogida por los indicadores, aproximadamente 205, puede englobarse en cinco grandes grupos:
Salud percibida medida como porcentaje de adultos que consideran que su salud es mala. Prevalencia de enfermedades crónicas. De esta medida no se ha encontrado indicador adecuado. Problemas graves psicológicos medido como el porcentaje de adultos con estrés psicológico.
Comportamientos relacionados con la salud Porcentaje de fumadores. Porcentaje de adultos que realizan actividad física. Porcentaje de adultos que consumen alcohol. Porcentaje de adultos con dieta saludable.
►►Natalidad y mortalidad.
Porcentaje de adultos con BMI mayor de 30.
►►Población vulnerable.
Porcentaje de jóvenes sexualmente activos que no utilizan preservativos en sus relaciones sexuales.
►►Factores de riesgo en población vulnerable y acceso al sistema sanitario. ►►Enfermedades transmisibles.
Sistemas de salud Gasto per cápita en cuidados sanitarios. Porcentaje de adultos sin cobertura médica.
►►Salud ambiental. El número excesivo de indicadores ha sido y continúa siendo objeto de debate en Estados Unidos. En el año 2008 se invitó al Instituto de Medicina a proponer una veintena de medidas que pudieran ser consideradas clave para evaluar el estado de salud. Cada medida debía de ser capaz de demostrar: su importancia para la salud o para el sistema de salud, ser verídica y medir los cambios, ser medida a nivel federal y poder ser extrapolada geográficamente y a distintos grupos y subgrupos de población. (93) Se concluyeron los siguientes indicadores divididos en subgrupos (Tabla 21): Tabla 21. Indicadores de USA. Divididos en subgrupos
Porcentaje de adultos que han usado los servicios preventivos recomendados por las autoridades sanitarias, incluidas las vacunas. Porcentaje de ingresos en aquellas condiciones médicas en las que está recomendada la atención ambulatoria. Porcentaje de niños de 19 – 35 meses vacunados adecuadamente.
No es difícil imaginar las razones de las lagunas que existen en los indicadores de los Estados Unidos. La coordinación entre los distintos estados dista de ser una tarea fácil. La selección de un grupo limitado de indicadores que sea representativo del estado de salud de una población tan heterogénea es un desafío que los Estados Unidos están dispuestos a afrontar.
5.5 Indicadores de Salud Pública en España
Resultados en salud Esperanza de vida al nacer. Mortalidad infantil. Esperanza de vida a los 65 años. Mortalidad por lesiones. Días perdidos debidos a problemas de salud físicos y mentales medidos como la media de días perdidos en los últimos 30 días.
El Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre (94), crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que busca enmarcar un programa nacional de vigilancia de las enfermedades transmisibles en una estructura descentralizada como la organización autonómica de nuestro país. Prioriza una vigilancia basada en la coordinación e intercambio de información, no sólo entre las diferentes CCAA de España, sino entre los diferentes países miembros de la Comunidad Europea de la que España forma parte.
(continúa)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se crea para proporcionar una información que sirva para una acción encaminada a facilitar el control de las enfermedades. Precisamente, esta conexión entre información y acción debe ser el elemento vital para conocer el valor y utilidad de la vigilancia, y ello implica que esta actividad debe formar parte del sistema de atención sanitaria de nuestro país y su estructura debe adecuarse a la realidad de los distintos niveles administrativos y asistenciales del sistema sanitario, al mismo tiempo que da respuesta a las nuevas necesidades de intercambio de información en el ámbito de la UE. (65) En España se dispone de un sistema de información sanitaria que permite la elaboración de una gran variedad de indicadores de salud y, de esta forma, posibilita la realización de análisis periódicos de la situación sanitaria. Estos indicadores proporcionan información sobre la magnitud de muchos problemas de salud y sobre su evolución en el tiempo al nivel estatal y en las diferentes CCAA, lo que permite valorar su tendencia y su distribución geográfica. (95) Asimismo, la disponibilidad de estos indicadores permite la comparación de la situación española con la situación en los otros países de la UE.
información relevante para la toma de decisiones y la elaboración de políticas públicas. Otro de los retos que afronta esta Ley es el referente a la seguridad sanitaria. La globalización, los cambios medioambientales y el tráfico internacional de bienes, servicios y personas, crean las condiciones favorables para que emerjan nuevos riesgos para la salud. En este sentido, esta Ley plantea un sistema de alerta precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes, reforzando la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las CCAA. Los diferentes decretos y leyes Autonómicas que hacen referencia a los Sistemas de Información en Salud Pública, plantean la información y vigilancia epidemiológica como el conjunto de actividades sistemáticas de obtención, depuración, análisis, interpretación y difusión de información que permite medir la aparición, frecuencia y distribución de diferentes problemas de salud y de sus factores determinantes para desarrollar acciones orientadas a proteger o mejorar la salud. Resaltan la importancia de obtener información acerca de la seguridad alimentaria y medioambiental. Incorporan aspectos relacionados con la seguridad del paciente, individuales y comunitarios.
La descentralización actual de los Servicios de Salud está en la raíz de la diversidad y disparidad de los Sistemas de Vigilancia entre autonomías que depende fundamentalmente de las prioridades establecidas por los planes y programas de salud, aunque afortunadamente valorados en su conjunto pueden ser considerados estructuralmente homogéneos y por tanto puede agregarse la información que facilitan. A ello ha contribuido sin duda la implantación de las estrategias en salud y el esfuerzo en la homogeneización de los Sistemas de Información impulsados por la Administración central.
Propugnan el desarrollo y mantenimiento de redes telemáticas, para el intercambio de información sobre la mejor práctica en materia de Salud Pública, de conformidad con la normativa vigente sobre la materia.
La futura Ley de Salud Pública (40) incide en la relevancia de los Sistemas de Información y Vigilancia, garantizando la creación de un “sistema de alerta precoz y respuesta rápida” que detectará incidentes, riesgos ambientales, enfermedades y otras situaciones que representen un peligro de naturaleza biológica, química, alimentaria, radiológica o nuclear. Para ello, contempla el diseño de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública, que coordinará los diferentes dispositivos autonómicos. (46)
También subrayan la necesidad de crear y usar mecanismos para informar y consultar a las organizaciones de los pacientes, los profesionales sanitarios y otros agentes interesados en las cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario.
La consecución de buenos resultados en salud requiere actuaciones cuyo objetivo sea la equidad, es decir la disminución de brechas en el nivel de salud de distintos sectores de la población. Para poder definir políticas que disminuyan las inequidades es necesario previamente identificarlas. Esta ley contempla la creación del Sistema de Información en Salud Pública, que incluirá la
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Modelos de vigilancia en los servicios de salud
En todos los niveles del Sistema de Información en Salud Pública se adoptarán las medidas necesarias para garantizar la seguridad de los datos, quedando obligados al secreto profesional todos aquellos que, en virtud de sus competencias, tengan acceso a los mismos.
En resumen muestran numerosas similitudes en cuanto a objetivos y funciones, existiendo un alto grado de concordancia en la necesidad expresada de una mayor homogeneización en cuanto a los Sistemas de Vigilancia y de Información. (34-36,43,96-99) Con este propósito el Ministerio publica una revisión periódica de los indicadores de salud que considera clave para el SNS95, existiendo una versión actuali-
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
zada de los mismos, de septiembre de 2010, de fácil acceso a través de la página web del Ministerio de Sanidad, Igualdad y Políticas Sociales.
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Tabla 23. Indicadores de población del Sistema Nacional de Salud
En relación a los indicadores de Salud Pública, contemplados en la normativa vigente (ver Tabla 22) es de destacar la información periódicamente actualizada y consensuada con las diferentes Administraciones Autonómicas, que ofrece el Ministerio de los denominados indicadores clave del SNS. (ver Tablas 23 a 26) Tabla 22. Naturaleza de los indicadores del Sistema Nacional de Salud Demografía.
Población
Estructura de la población general por edad y sexo. Tasa de natalidad. Edad media materna. Población general.
Población general.
Variación interanual de población extranjera.
Población protegida (TSI).
Variación interanual de población total. Estructura de la población protegida por edad y sexo.
Sensibilidad social.
Población protegida.
Indicadores generales.
Estado de salud
Mortalidad.
Porcentaje de población que ha alcanzado un determinado nivel educativo.
Factores biológicos y personales.
Porcentaje de población que pertenece a una determinada clase social basada en Situación la ocupación. socio-económica
Comportamiento y salud. Condiciones de vida y trabajo.
Porcentaje de población cuyo hogar dispone de un determinado nivel de ingresos económicos.
Promoción, protección y prevención. Recursos sanitarios.
Otros factores Actividad asistencial registrada.
Sistema Sanitario
Estructura de la población protegida por colectivos asegurados. Flujos migratorios en el SNS.
Morbilidad.
Determinantes
Nacidos de madres menores de 20 años. Crecimiento vegetativo.
Demografía
Situación socioeconómica. Otros factores.
Incidencia de interrupciones voluntarias del embarazo.
Utilización de la atención sanitaria.
Perfil de frecuentación (declarada) de la población.
Sensibilidad social.
Tasa de donantes de órganos. Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
Estándares comparativos. Gasto sanitario. Calidad y resultados de la atención sanitaria. Oferta de servicios y accesibilidad. Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 24. Indicadores del estado de salud del Sistema Nacional de Salud Esperanza de vida. Esperanza de vida en buena salud.
Indicadores generales
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Tabla 25. Determinantes del Sistema Nacional de Salud Factores biológicos y personales
Índice de salud mental general en la población adulta.
Prevalencia de consumo de tabaco.
Índice medio de calidad de vida infantil relacionada con la salud.
Tasa de abandono del hábito tabáquico.
Esperanza de vida libre de discapacidad.
Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol.
Índice de dependencia.
Consumo drogas ilícitas:
Estado de salud percibido. Nº de defunciones.
Comportamiento y salud
Tasas de mortalidad: mortalidad general y por las principales causas de muerte.
- Obesidad.
a) Cáncer.
Prevalencia de sedentarismo.
b) Cardiopatía isquémica.
Víctimas de accidentes de tráfico.
c) Diabetes mellitus.
Prevalencia de accidentes en el hogar.
d) Enfermedad vascular cerebral.
Prevalencia de problemas bucodentales en población adulta. Incidencia de tuberculosis. Incidencia de sida.
Morbilidad
- Porcentaje de escolares adolescentes que consumen drogas. - Sobrepeso.
Mortalidad prematura por:
Tasa de mortalidad infantil.
- Prevalencia de consumo de drogas ilícitas en población adulta.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad:
Tasa de mortalidad perinatal.
Mortalidad
Porcentaje de recién nacidos con bajo peso.
Condiciones de vida y trabajo
Tasas de accidentes de trabajo: - Incidencia. - Índice de frecuencia. Tasas de enfermedades profesionales. Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
Incidencia de cáncer. Tasa de hospitalización por infarto agudo de miocardio. Prevalencia de diabetes mellitus en la población adulta. Prevalencia de trastornos mentales. Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
Índices de casuística y funcionamiento hospitalario:
Tabla 26. Sistema Sanitario del Sistema Nacional de Salud Coberturas de vacunación (vacunas incluidas en calendario):
Promoción, protección y prevención
- Difteria - tétanos - tosferina. - Gripe. - Haemophilus influenza b. - Hepatitis B. - Meningitis C. - Poliomielitis. - Sarampión- Rubéola - Parotiditis. - Varicela.
Estándares comparativos.
Cobertura del cribado de cáncer de mama.
Frecuentación registrada en hospitales de día.
Porcentaje de mujeres con mamografía realizada.
ANEXO Norma estatal de altas de hospitalización. Gasto sanitario por habitante.
Recursos humanos del SNS:
Utilización de la atención sanitaria
- Ratios de personal médico por población. - Ratios de personal de enfermería por población.
Gasto sanitario público por habitante.
Ratio de camas hospitalarias en funcionamiento, por población.
Gasto Sanitario público territorializado, por habitante protegido.
Ratio de puestos en hospitales de día, por población.
Gasto sanitario público por funciones asistenciales:
Ratio de quirófanos en funcionamiento, por población. Ratios de equipos tecnológicos, por población.
Gasto sanitario.
Frecuentación registrada en atención primaria. Frecuentación registrada en consultas externas de atención especializada. Actividad asistencial registrada.
Utilización de la atención sanitaria
a) Porcentaje del gasto de los servicios primarios de salud. b) Porcentaje del gasto de los servicios de atención especializada. c) Porcentaje del gasto en farmacia. Gasto sanitario público por clasificación económica: a) Porcentaje del gasto en retribuciones de personal. b) Porcentaje del gasto en consumos intermedios. c) Porcentaje del gasto en conciertos.
Frecuentación registrada de ingresos hospitalarios. Tasas de intervenciones quirúrgicas. Tasas de uso de la tecnología.
Porcentaje del gasto sanitario destinado a formación de residentes.
Tasa de trasplantes. Frecuentación declarada a atención primaria. Perfil de frecuentación (declarada) de la población.
Frecuentación declarada a consultas especializadas. Frecuentación declarada de ingreso hospitalario. Frecuentación declarada a urgencias.
Calidad y resultados de la atención sanitaria
Calidad de la provisión y variabilidad de la práctica clínica.
Porcentaje de prescripción antibióticos de primera elección en atención primaria. Porcentaje de prescripción AINES de primera elección en atención primaria. Porcentaje de prescripción de nuevos principios activos.
(continúa)
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Porcentaje de casos con estancias extremas. Tasas de ambulatorización (global y por determinados procedimientos).
Nº de profesionales sanitarios colegiados, por población.
Recursos sanitarios
a) Estancia media. b) Estancia media ajustada por casuística. c) Estancia media ajustada por el funcionamiento. d) Índice de complejidad. e) Índice de la estancia media ajustada.
(continúa)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
(continuación)
(continuación)
Calidad de la provisión y variabilidad de la práctica clínica.
Porcentaje de reingresos: a) Urgente tras cirugía programada. b) Urgente Postinfarto. d) Urgente psiquiátrico. c) Urgente post asma.
Supervivencia tras cáncer de: a) mama. b) colon. c) pulmón. d) próstata.
Tasas de cirugía electiva para determinados procesos: a) Tasa de colecistectomías. b) Porcentaje de cirugía conservadora en cáncer de mama. c) Porcentaje de cesáreas. d) Porcentaje de histerectomías en mujeres menores de 35 años.
Grado de satisfacción de los ciudadanos con la atención recibida en: a) Consulta de medicina de familia. b) Consulta de especialidades. c) Urgencias. d) Ingreso hospitalario. Resultados.
Eficiencia en la prescripción farmacéutica.
Calidad y resultados de la atención sanitaria
Seguridad del paciente complicaciones potencialmente iatrogénicas.
Tasa de notificación de reacciones adversas a medicamentos.
Grado de satisfacción del ciudadano con la información recibida en la consulta del médico especialista sobre su problema de salud.
Calidad y resultados de la atención sanitaria
Tasa de infección hospitalaria. Tasa de reacciones transfusionales.
Supervivencia funcional de los trasplantes de órganos: a) Riñón. b )Hígado. c) Corazón. d) Pulmón. e) Páncreas. f) Intestino.
Tasa de úlceras por presión al alta hospitalaria. Tasa de fracturas de cadera en pacientes ingresados. Incidencia de enfermedades prevenibles mediante vacunación.
Pacientes en espera para: a) intervenciones quirúrgicas no urgentes. b) consultas de especialidades. c) pruebas diagnósticas.
Incidencia de enfermedades transmisibles teratógenas: rubéola congénita. Porcentaje de pacientes diabéticos con buen control.
Resultados.
Tasa de amputaciones de miembro inferior en personas diabéticas. Mortalidad intrahospitalaria: a) Tras intervención quirúrgica. b) Tras angioplastia coronaria. c) Tras fractura de cadera. d) Postinfarto. e) Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. f) Pacientes con hemorragia intestinal. g) Pacientes con neumonía.
Grado de satisfacción del usuario con el conocimiento del historial y seguimiento de sus problemas de salud en el centro de AP.
Oferta de servicios y accesibilidad.
Tiempos de espera para: a) intervenciones quirúrgicas no urgentes. b) consultas de especialidades. c) pruebas diagnósticas. Demora diagnóstica en cribado de cáncer de mama Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
(continúa)
90
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
5.5.1 Indicadores que contempla la normativa vigente
Tabla 27. Estado de salud de la población. Estrategia SPT-2000
El Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud (SI-SNS) es la resultante del acuerdo y esfuerzo de todos sus integrantes para dar respuesta a las necesidades en materia de información para la toma de decisiones de las políticas sanitarias. La Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 (25) establecen las líneas maestras para el desarrollo del SI-SNS, siendo las más relevantes las que se relacionan a continuación:
Lograr equidad en salud. Valorar salud y calidad de vida. Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad.
(26)
►►Gestionado desde un enfoque de atención integral a la salud. ►►Participación de todos los agentes del SNS en su construcción.
Reducir las enfermedades crónicas. Reducir las enfermedades transmisibles.
Objetivos
Lograr una vejez saludable. Mejorar la salud infantil y juvenil. Mejorar la salud de las mujeres. Reducir las enfermedades cardiovasculares.
►►Caracterizado por la normalización en la recogida y procesamiento de los datos.
Lograr el control del cáncer.
►►Presidido por la calidad en sus procedimientos.
Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
Reducir los accidentes.
►►Respaldado por la transparencia de todo el proceso. ►►La información está destinada a diferentes usuarios: Autoridades Sanitarias, Profesionales del sector sanitario, Ciudadanos, Organizaciones y asociaciones del ámbito de la salud, etc. Las CCAA, la Administración General del Estado y las Entidades Gestoras de la Seguridad Social han de aportar a este sistema de información sanitaria los datos necesarios para su mantenimiento y desarrollo. Del mismo modo, las Administraciones autonómicas y estatal tienen derecho de acceder y disponer de los datos que formen parte del sistema de información que precisen para el ejercicio de sus competencias. Dado que el sistema de información contempla, asimismo, la realización de estadísticas para fines estatales o derivadas de compromisos internacionales deben recabarse, para ello, datos tanto del sector público como del sector privado (Tabla 27).
92
93
6 Ampliar la vigilancia La OMS define los determinantes de salud como “El conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones” (2). Es decir, factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Por tanto, los conceptos de salud y enfermedad son una construcción social que responde a una forma particular de ver y vivir la vida. Aspectos como la distribución de la riqueza, el acceso a los bienes y servicios básicos como la educación, el empleo, la vivienda, la ropa, la alimentación o el abrigo son factores de riesgo tan importantes a la hora de enfermar como otros “clásicos” más fácilmente reconocibles. (100) La tendencia epidemiológica actual debe ir mas allá de la medición de los índices de morbi-mortalidad, para evaluar el impacto que sobre la calidad de vida y la expectativa de vida tienen otras condiciones existentes en el adulto mayor, como discapacidad, incapacidad, funcionalidad y fragilidad, íntimamente ligadas con la calidad de vida, el grado de dependencia y la muerte prematura. A partir de 1985 se ha producido un cambio cuantitativo, cualitativo y temático en torno a los indicadores sociales motivado por el cúmulo de una serie de circunstancias:
95
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Los múltiples foros internacionales que han tenido lugar a lo largo de la última década (101-103) han constatado la creciente polarización social a nivel mundial. Se cuestiona que el crecimiento económico sea un fin en sí mismo, no solo por las consecuencias ocasionadas por una economía de mercado, sino también porque además no siempre se produce una correlación entre crecimiento económico y desarrollo social. ►►Se intenta desarrollar indicadores de bienestar social a partir de los cuales diferenciar, territorialmente, niveles de bienestar. ►►Nuevos conceptos y proyectos como los de ciudades sostenibles y saludables no cuentan con indicadores de medición y de evaluación. Se propone recuperar los indicadores de salud como indicadores socioeconómicos indirectos. Además, en distintos foros se señala la importancia de contar con indicadores globales de salud para evaluar el estado de la misma a nivel mundial. ►►Nuevos movimientos sociales reivindican nuevos derechos a los que habrá que dotar de mecanismos de medición y seguimiento. Los movimientos feministas han jugado un papel importante al reivindicar indicadores de diferenciación socio-espacial por género. Esta primitiva reivindicación ha propiciado que los indicadores dejen de ser globales, macrosociales, para pasar a diferenciarse por grupos. ►►Nuevas realidades como el envejecimiento de la población, las particularidades de jóvenes y niños, requieren de una serie de indicadores específicos. Se enuncian nuevos indicadores que quieren reflejar nuevos contextos sociales (índice de desarrollo humano, índice de sufrimiento humano, índice de pobreza, índice de riesgo reproductivo, índice de educación femenina, etc.). ►►Los indicadores tienden a considerar conjuntamente las dimensiones espacio tiempo en sus definiciones. ►►El nivel de aplicación microsocial cobra protagonismo en aquellos casos en los que la generalidad o análisis macrosocial no evidencia la realidad. ►►Por último, las posibilidades que brinda la informática, y la informatización de los datos abre las puertas a la construcción de indicadores complejos, superando los indicadores simples al uso. Estos indicadores, muy utilizados en los trabajos científicos y de investigación han demostrado ser de eficacia para orientar la toma de determinadas decisiones. No obstante, se constata una escasa tendencia a ser utilizados como indicadores poblacionales de Salud Pública, de uso habitual en la gestión sanitaria.
96
Ampliar la vigilancia
6.1 ¿Qué medimos? y ¿Qué deberíamos medir? En la actual definición de Salud de la OMS que data de 1948 (18) se considera que la ausencia de enfermedad no es necesariamente un estado saludable. También establece que hay diferentes tipos de salud: social, física y mental. Durante muchos años la forma de evaluar la situación de salud ha sido a través de indicadores, estandarizados por los organismos internacionales y las instituciones de gobiernos de los diferentes países del mundo, referidos fundamentalmente a la mortalidad, morbilidad y discapacidad (información sobre mortalidad infantil, desnutrición, mortalidad materna, esperanza de vida, prevalencia de enfermedades infecciosas como las gastrointestinales y respiratorias). Posteriormente se han incluido, los años de vida potencialmente perdidos, a causa de enfermedades crónicas y degenerativas como diversos tipos de cáncer, infartos cardiacos, hipertensión, diabetes y obesidad, entre muchos otros. Más recientemente se han incluido como nuevos indicadores de salud: cobertura de vacunación y acceso a servicios médicos. En general la salud se continúa evaluando mediante indicadores de enfermedad: índices, prevalencias, tasas, razones y proporciones de los daños a la salud, aunque de forma progresiva se ha ido dirigiendo el interés hacia aspectos relacionados con el medioambiente, los estilos de vida y las desigualdades sociales, incidiendo por último en la necesidad de un desarrollo sostenible. La Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (101) afirma que los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible y que tienen derecho a una vida saludable y productiva, en armonía con la naturaleza. Los objetivos del desarrollo sostenible solo pueden lograrse cuando no hay una alta prevalencia de enfermedades debilitantes, y la mejora de la salud de la población exige la erradicación de la pobreza. Incide en la atención a mujeres, niños, personas con discapacidad, personas de edad y poblaciones autóctonas como grupos vulnerables de la sociedad. Considera preciso aumentar la capacidad de los sistemas de atención de la salud para prestar servicios a todos en forma eficiente, accesible y asequible con miras a prevenir, contener y tratar enfermedades y reducir las amenazas para la salud derivadas del medio ambiente. Deberían tomarse medidas a todos los niveles para: ►►Formular programas e iniciativas para reducir para el año 2015: las tasas de mortalidad de lactantes y menores de 5 años en dos tercios
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
y la tasa de mortalidad materna en tres cuartos, en relación con las tasas de 2000. Reducir las disparidades entre los países desarrollados y los países en desarrollo, así como entre los distintos países en desarrollo, lo antes posible, prestando especial atención a la erradicación de las tasas desproporcionadas y prevenibles de mortalidad entre las niñas pequeñas y lactantes. ►►Garantizar el acceso equitativo de la mujer a los servicios de atención de la salud, prestando especial atención al cuidado de las madres y a la atención obstétrica de emergencia. Ocuparse efectivamente de promover una vida sana para todas las personas de acuerdo con su edad, teniendo en cuenta entre otras cosas la salud reproductiva y sexual. ►►Transferir y difundir, en condiciones mutuamente aceptadas, incluso mediante asociaciones multisectoriales del sector privado y el sector público, y con apoyo financiero internacional, tecnologías para el suministro de agua potable, el saneamiento y la gestión de desechos en las zonas rurales y urbanas de los países en desarrollo y los países con economías en transición, teniendo en cuenta las condiciones concretas de cada país y la igualdad entre los sexos, incluidas las necesidades tecnológicas especiales de la mujer. ►►Reducir las enfermedades respiratorias y otros efectos en la salud de la contaminación atmosférica, prestando especial atención a las mujeres y los niños, mediante: • El fortalecimiento de programas regionales y nacionales, incluso mediante asociaciones del sector público y el sector privado. • La asistencia técnica y financiera para los países en desarrollo. ►►Ayudar a los países en desarrollo para que proporcionen energía asequible a las comunidades rurales, en particular para reducir la dependencia de las fuentes de combustible tradicionales para cocinar y calentar, que afectan a la salud de mujeres y niños. Diez años más tarde, la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible (Johannesburgo 2002) (102), implica una nueva modalidad de cooperación internacional, en la cual se reconoce que las decisiones tomadas en una parte del mundo pueden afectar a las personas de otras regiones. El desarrollo sostenible requiere emprender acciones que miren hacia el futuro y que impulsen el progreso mundial en beneficio de todos.
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Ampliar la vigilancia
Este propósito, implica abordar una gran variedad de cuestiones relevantes como la erradicación de la pobreza, el desarrollo social y económico, la protección del medio, la desertificación, el agua, la energía, la salud, la agricultura, la biodiversidad, el empleo, la educación, los océanos, los bosques, las tierras áridas, los pantanos, el calentamiento mundial y la atmósfera, entre muchos otros. En el año 2009 la Declaración de Delhi de la AMM sobre Salud y Cambio Climático (103) resalta la salud como una construcción social y cultural, estrechamente relacionada con el entorno y las condiciones que generan las relaciones entre los diversos grupos sociales en un momento histórico determinado. En las últimas décadas del siglo XX, los gobiernos e instituciones interesados en la salud han señalado que, a pesar de los adelantos y las grandes cantidades de dinero gastadas en atención médica, no es bueno el nivel de salud muchas personas. Nuestra mala salud proviene de nuestras malas costumbres: comer en exceso, llevar una vida sedentaria, tener un ritmo de vida acelerado, etc. Aunque también hay algunos fenómenos sociológicos nuevos, como la revolución por la forma física, la belleza corporal, etc. En este sentido hay que entender y estudiar la salud como el resultado de un proceso de adaptación entre las prácticas y los valores y representaciones socioculturales, las condiciones económicas y políticas, el desarrollo tecnológico y la sostenibilidad de los ecosistemas. El bienestar social podría ser definido como el conjunto de sentimientos de satisfacción material e inmaterial que producen en las personas y colectividades una serie de condiciones materiales que no pueden reducirse únicamente al nivel de renta, sino que incluyen otras dimensiones importantes de la existencia humana como la salud, educación, servicios, infraestructuras, vivienda, seguridad, entorno, etc. (104)
6.2 Cambios en el patrón de enfermar Hasta los años 60 del pasado siglo, en los países occidentales, las enfermedades infectocontagiosas planteaban los problemas de Salud Pública más importantes debido a su alto índice de morbilidad y mortalidad. Con el uso habitual de la antibioterapia empiezan a ponerse de manifiesto la importancia de las enfermedades de origen no infeccioso, enfermedades crónicas, tumores y enfermedades degenerativas, lo que ha dado en llamarse la transición epidemiológica. (105,106)
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Ampliar la vigilancia
El perfil del paciente crónico obedece al impacto de la enfermedad degenerativa en una población envejecida, principal usuaria y consumidora de los sistemas de salud públicos. 6.2.1 Cronicidad Un desafío importante que ha debido asumir la Salud Pública en el último medio siglo es la atención y cuidado de los enfermos crónicos. (107) Podemos definir la enfermedad crónica como un trastorno orgánico o funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que persiste durante largo tiempo (108). Se trata por tanto de un problema que abarca a todos los grupos de edad, si bien afecta predominantemente a los adultos, y con mayor intensidad a las personas de mayor edad, aunque también incide con alguna frecuencia en la infancia. Las enfermedades crónicas representan una importante limitación en la calidad de vida y estado funcional de las personas que las padecen y son causa importante del aumento del coste sanitario, estimándose que en los países occidentales son responsables del 75% del gasto sanitario y de más del 80% del gasto farmacéutico. (109) Las enfermedades crónicas son la causa más frecuente de morbi-mortalidad en los países occidentales (110). La prevalencia de padecer alguna enfermedad crónica es del 44,2% para los hombres y del 52,7% para las mujeres, siendo las enfermedades más prevalentes en menores de 45 años y en ambos sexos las alergias y los procesos respiratorios, asma, bronquitis o enfisema, mientras que en mayores de 65 años la artrosis y los procesos reumáticos son los de mayor prevalencia en ambos géneros, seguidos de la hipertensión arterial en los hombres y las enfermedades circulatorias en las mujeres. (111)
Tabla 28. Impacto de cronicidad
Mala salud autopercibida.
100
Con enfermedad crónica (%)
Sin enfermedad crónica (%)
56,4
18,5
Limitación de actividades.
29.9
11,9
Días de encamamiento.
10,5
5,9
Visitas al médico.
36.1
20
Consumo de fármacos.
75,1
38
Más del 50% percibe su salud como mala y cerca de un tercio refiere tener limitadas sus actividades por la enfermedad, recurriendo, en las tres cuartas partes de los casos, al uso de tratamiento farmacológico. (109) (ver Tabla 28). Según Piédrola Gil (112) las enfermedades crónicas tienen, por lo general, una serie de características que condicionan un enfoque que supera el ámbito estrictamente sanitario: ►►Son procesos incurables, que suelen cursar de forma cíclica con periodos de remisión y reagudización. ►►Tienen un desarrollo poco predecible. ►►Son de etiología múltiple, asociadas a factores químicos, físicos, ambientales y genéticos, pero también socioculturales; muchos de ellos relacionados, con los hábitos de vida y ocupacionales. ►►Conllevan una gran carga social desde: • Punto de vista económico. • Perspectiva de dependencia social e incapacitación debido a las secuelas psicofísicas que producen. • Disminución de la calidad de vida. ►►Tienen potencialidad de intervención. • Preventiva, ya sea a nivel primario, modificando los factores de riesgo, como a nivel secundario mediante la detección y tratamiento precoz. • Rehabilitación que suele requerir entrenamiento específico no sólo del paciente sino también de su familia y su entorno. En la mayoría de las enfermedades crónicas si el paciente desarrolla un buen autocuidado puede tener una autonomía cotidiana plena. Estas personas pueden tener una situación en la que no se consideran, ni quieren que se les considere, como enfermos, a diferencia de lo que sucede en el caso de las personas con enfermedades agudas, en las que el curso corto, la perspectiva de curación y la ausencia de invalidez favorece el autoreconocimento como enfermos. 6.2.1.1 Salud diferenciada El paciente tiene que aprender a vivir con su dolencia crónica, adaptándose a su enfermedad para lograr el máximo de autonomía posible en su nueva situación. La adaptación se puede realizar con o sin intervención profesional y contando con amplio apoyo familiar o sin él. Éste es un reto que supone un cambio de actitud en el paciente crónico para lograr una vida normal. Por tanto más
101
Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
que un enfermo, se trata de una persona que tiene una salud diferente, que tras incorporar algunos cambios en su vida cotidiana se diferencia de los no enfermos en la auto-observación de sus síntomas y la realización de controles médicos periódicos, por lo que algunos autores proponen utilizar el término “salud diferenciada” en lugar de hablar de enfermedad crónica. (113) 6.2.2 Funcionalidad y discapacidad Las consecuencias más relevantes de la enfermedad crónica son aquellas que van a dar lugar a discapacidad, ya que en ésta radica el origen de la dependencia. La discapacidad es un término comúnmente empleado en sentido genérico que incluye tres niveles de menoscabo: personal, funcional y social, cuyo desarrollo por la OMS ha sido, en los años 80, la base de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (114) y de su evolución actual a la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (115) 6.2.2.1 Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía La CIDDM es una clasificación de la OMS, traducida por el IMSERSO, en 1983 (114), que clasifica sistemáticamente los estados funcionales asociados con estados de salud, utilizando un lenguaje estandarizado y definiendo las consecuencias de la enfermedad: ►►Deficiencia: toda pérdida o anomalía de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica, ya sea temporal o permanente. Puede afectar un miembro, órgano, tejido u otra estructura del órgano, incluidos los sistemas propios de la función mental. Tener una deficiencia, no indica necesariamente tener una enfermedad. ►►Discapacidad toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Puede tener las características siguientes: • • • •
Temporalidad o permanencia. Reversibilidad o irreversibilidad. Progresión o regresión. Exceso o insuficiencia en el desempeño o comportamiento de un individuo respecto de una normal actividad rutinaria.
La limitación funcional se manifiesta como una realidad en la vida diaria, al interferir las actividades corporales, pudiendo ser la consecuencia directa de la deficiencia o la respuesta del propio individuo a la misma.
102
Ampliar la vigilancia
►►Minusvalía toda situación desventajosa para un individuo, a consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, sexo, factores sociales y culturales). Presenta las características siguientes: • Refleja la interacción y adaptación del individuo al entorno. • Hace referencia a los roles sociales básicos: orientación, independencia física, movilidad, ocupación, integración social, auto-suficiencia económica. Es por tanto un fenómeno social que representa las consecuencias sociales y ambientales que se derivan para el individuo por el hecho de tener deficiencias y discapacidades. De aquí, la gran importancia que tienen los valores sociales existentes. 6.2.2.2 Funcionalidad La Clasificación Internacional del CIF es una clasificación de la OMS (115) que actualmente está en fase de implantación. Sustituye a la antigua CIDDM del año 1982 y se ocupa de todos los estados “relacionados con la salud” asociados a cualquier condición. Se caracteriza por la descripción de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano y sus restricciones, utilizando en todo momento un lenguaje positivo. Ésta clasificación destaca el concepto de funcionalidad y de participación y como novedad enfatiza los factores contextuales, sociales y ambientales, ya que éstos también actúan como modificadores de la salud. Se define la funcionalidad como una actividad que se cuantifica, mediante una escala, en función de la realización de tareas, y que considera prioritariamente la participación, entendida ésta como el acto de involucrarse en situaciones vitales ya sean éstas personales o sociales. 6.2.3 Salud percibida y Calidad de vida En el proceso de toma de decisiones en salud y en la evaluación de la calidad, la asistencia sanitaria, se destaca la importancia de tomar en cuenta la percepción del paciente, sus deseos y motivaciones. El estado de salud percibido se utiliza en muchas de las encuestas como un indicador válido del estado de salud de las personas porque: ►►Relaciona el estado físico con el mental. ►►No está muy condicionado por las interpretaciones médicas de los síntomas. ►►Resulta un buen predictor de la mortalidad.
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El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, a nivel biomédico exclusivamente, mediante el uso de complicados procedimientos tecnológicos han representado, sin duda, un salto cualitativo a nivel de la supervivencia en enfermedades antes rápidamente mortales. Pero en contrapartida han dejado, generalmente en un segundo plano, la aproximación más holística al cuidado de la salud, donde no sólo se busca combatir la enfermedad sino promover el bienestar. La prevalencia de enfermedades crónicas, en la mayoría de los países, para las cuales no existe una curación total y donde el objetivo del tratamiento es atenuar o eliminar síntomas, evitar complicaciones y mejorar el bienestar de los pacientes, lleva a que las medidas clásicas de resultados en medicina (mortalidad, morbilidad, expectativa de vida no sean suficientes para evaluar la calidad de los servicios de salud, y por el contrario, resulte un aporte fundamental en la evaluación de resultados en salud, el concepto de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS). (116) Según la OMS, la CVRS es la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. (117) Es una noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su vida familiar, amorosa, y social así como el sentido que le atribuye a su vida entre otras cosas. Existen numerosas herramientas para medir la CVRS, tanto genéricas como específicas para determinadas enfermedades o condiciones de salud. Si se pretende caracterizar el estado de salud de un grupo o población en un contexto global se suelen utilizar herramientas o cuestionarios genéricos, de los cuales uno de los más utilizados en las encuestas de salud es la escala del EuroQol 5d, Este instrumento consiste en una sección autoadministrada sobre 5 apartados: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/ depresión y una escala visual analógica sobre estado de salud, que se valora en un “termómetro” en un rango de 0 a 10. (118) 6.2.4 Carga de enfermedad En las últimas décadas se ha ido progresando en el uso de indicadores sintéticos del estado de salud, que ponderan el tiempo de vida, en función del estado de salud en que se vive.
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Ampliar la vigilancia
Resultan de utilidad para conocer cuáles son los principales problemas de salud de una población, poder realizar comparaciones entre distintas poblaciones o estudiar su evolución en el tiempo, tomar decisiones que lleven a mejorar las condiciones de salud del mayor número posible de personas, o evaluar los resultados de las intervenciones sanitarias. Aunque requieren manejar mucha y muy heterogénea información sobre múltiples aspectos de la población objeto de estudio. (119) Entre estos indicadores, denominados Medidas Sintéticas de Salud de las Poblaciones (120), destacan los “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD), también conocidos como DALY por sus siglas en inglés), que constituyen el resultado fundamental de los estudios de carga de enfermedad. Los AVAD se basan, pues, en el concepto de años de vida perdidos (AVP) ampliamente utilizado desde hace décadas como medida de mortalidad prematura (121). A éstos AVP los estudios de carga de enfermedad añaden la estimación de los “años vividos con discapacidad o mala salud” (AVD) ponderados en función del nivel de gravedad del problema de salud padecido. (122) La carga de enfermedad, cuya unidad de medida son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD, o DALYs en inglés), se define como un indicador que permite medir las pérdidas de salud que para una población representan tanto las consecuencias mortales como las no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones y en su caso las pérdidas atribuibles a los distintos factores de riesgo y determinantes de la salud implicados. La carga generada por una enfermedad concreta dependerá, por un lado, de su frecuencia y, por otro, de los efectos mortales y discapacitantes o generadores de mala salud que origine. (123) Los estudios de carga de enfermedad hacen comparables y agregables ambos efectos al reducirlos a la misma magnitud, el tiempo: tiempo perdido por mortalidad prematura, y tiempo vivido en un estado de salud distinto a la salud óptima (es decir, tiempo perdido por no haber sido vivido en buena salud o sin discapacidad). De acuerdo con el concepto de carga global de enfermedades esta medición marca la diferencia entre el estado de salud actual de una población o de un individuo, con relación al estado ideal de salud para esa misma población. La estimación de la carga de enfermedad muestra cómo las enfermedades más mortales no son siempre las que mayor impacto tienen sobre la salud global de la población, puesto que muchas otras cuya letalidad es baja generan una gran cantidad de años vividos con discapacidad.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La ventaja de utilizar en planificación el cálculo de AVAD es que ofrece la posibilidad de sintetizar en un único valor el conjunto de datos epidemiológicos de cada enfermedad (mortalidad, incidencia y discapacidad) y, por ello, podría servir como instrumento de ayuda para definir prioridades en materia de intervenciones sanitarias sobre diferentes problemas de salud, o incluso para evaluar el impacto de dichas intervenciones. (124) La utilización de este indicador como medida de salud de las poblaciones ha sido muy discutida debido a que es un indicador que incorpora preferencias sociales, tanto en el cálculo de AVP (según el límite de esperanza de vida que se elija) como en el cálculo de AVD (grado de severidad de los diferentes estados de salud decidido por un panel de expertos). (125-129) Además, se añade que en ambos componentes se tienen en cuenta la preferencia temporal (la pérdida de salud es más importante cuanto más cerca se encuentre del momento actual) y la ponderación por edad (valor de los años perdidos en función de la edad a la que ocurra). (130)
6.3 Desigualdades en salud El concepto de desigualdad social en salud se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, género, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud por parte de los colectivos socialmente menos favorecidos. (131) La evidencia científica disponible pone de manifiesto que las desigualdades en salud son enormes y en muchos casos causan un exceso de mortalidad y una morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos. Además, en aquellos ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan, ya que la salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas. En España, el conocimiento de las desigualdades socioeconómicas en la salud ha aumentado en las últimas décadas gracias a la investigación desarrollada por algunos grupos, cuyos resultados han sido publicados en revistas especializadas (132,133) y también en libros e informes. (134-137) No obstante, el conocimiento de las desigualdades en salud en las diversas CCAA es aún muy escaso e incompleto, siendo en Cataluña y Madrid, dónde se ha estudiado con mayor profundidad este problema. (138) Las diferencias en salud se traducen en los diferentes elementos que integran el constructo de salud (139), tal como se entiende en la actualidad, evidenciándose, por lo general, desigualdades en:
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►►Mortalidad: Las mayores tasas de mortalidad se dan en torno a las grandes urbes y en las clases más desfavorecidas, tanto en hombres como en mujeres. ►►Salud percibida: Las personas de las clases sociales menos favorecidas y las mujeres siguen presentando peor salud percibida, más presencia de trastornos crónicos y peor salud mental que las de otras clases sociales y los hombres, respectivamente. ►►Género: 7 de los 12 trastornos crónicos que se estudian en la encuesta nacional de salud tienen una mayor prevalencia en las mujeres, que en los hombres: varices, estreñimiento, depresión, trastornos relacionados con la artrosis y/o el dolor de espalda, anemia, osteoporosis y problemas de tiroides. ►►Salud reproductiva y violencia doméstica: Destaca en las clases sociales más desfavorecidas el aumento en el embarazo en adolescentes (14 a 17 años), con un elevado número de abortos; el bajo peso al nacer, la prematuridad y el aumento de partos por cesárea. La violencia contra las mujeres es un problema de Salud Pública que ha ido adquiriendo cada vez más relevancia, tal y como se refleja en el aumento progresivo, en muy pocos años, de las denuncias por malos tratos. ►►Estilos de vida: Los estilos de vida son factores personales de la salud que se hallan claramente influidos por determinantes sociales, como la clase social y el género. En los últimos años el consumo de tabaco disminuye en los hombres y aumenta en las mujeres, (140-142) aunque el consumo de cigarrillos es mayor en las clases más desfavorecidas y menor en las mujeres de 45 a 64 años. El patrón de consumo de alcohol muestra que las mujeres se declaran abstemias en mucha mayor medida que los hombres y que las personas de las clases desaventajadas. En relación con el consumo de alcohol de elevado riesgo, éste aumenta en las clases desfavorecidas y sobre todo en los hombres. El sedentarismo en el tiempo libre aumenta especialmente, en las personas de clases desaventajadas, lo que hace que las desigualdades según la clase social aumenten tanto en los hombres como en las mujeres. ►►Utilización de los servicios sanitarios: Aunque los servicios sanitarios no se hallan entre los principales determinantes sociales de la salud, es importante garantizar el acceso y la calidad de éstos a toda la población sin distinciones sociales. Los datos muestran que la población de
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las clases más aventajadas tiene con menos frecuencia una cobertura sanitaria exclusivamente pública. A pesar de ello, el acceso al médico general, al especialista y a la hospitalización no presenta desigualdades entre las clases sociales aunque las mujeres acuden más al especialista que los hombres. La doble cobertura sanitaria influye en la generación de desigualdades según la clase social, sobre todo en cuanto las prestaciones no cubiertas por los servicios públicos, como es el caso de la visita al dentista, que sigue siendo más frecuente en las personas menos desfavorecidas. Además, las mujeres acuden más al dentista que los hombres. La realización de prácticas preventivas ha aumentado en los últimos años, aunque aún hay desigualdades según clase social. (143) ►►Salud laboral: La tasa de actividad laboral fue muy superior en los hombres que en las mujeres. Aunque se constata un aumento de mujeres con actividad laboral, pero ésta no siempre se traduce en ocupación, ya que el desempleo afecta, en mayor medida, a las mujeres que a los hombres. Por otra parte, los porcentajes de contratación temporal son muy elevados, especialmente en las mujeres y en las personas de clases sociales más desfavorecidas. Uno de los colectivos donde confluyen en mayor medida las desigualdades de salud laboral, según el género y la clase social, son las mujeres que trabajan en el servicio doméstico. Además, una quinta parte de estas mujeres son responsables de hogares monoparentales. Este colectivo tenía un riesgo tres veces superior de tener un mal estado de salud percibido, mala salud mental, dolor y restricción de la actividad y consumen medicación antidepresiva en un porcentaje que duplica el de las restantes trabajadoras manuales. ►►Salud de los inmigrantes: El fenómeno migratorio ha evolucionado muy rápidamente en los últimos años y cada vez hay más población extranjera residente en España. Pese a ello, actualmente hay aún muy poca información sobre la salud de las personas inmigrantes, y aún menos sobre sus posibles desigualdades sociales en salud. Se pone de manifiesto la elevada precariedad en la vivienda, en el trabajo, la falta de apoyo social y la discriminación que presentan. Cada uno de estos factores sociales se halla estrechamente relacionado con la salud. ►►Salud ambiental: Muchos de los factores de riesgo de la salud ambiental tienen un carácter universal y no tienen fronteras. Por lo tanto, gran parte de la población puede estar igualmente expuesta a ellos. La exposición
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según factores sociales relacionados con la salud ambiental es hoy día muy poco conocida, la cercanía a las grandes vías de tráfico se ha demostrado que es un factor que incrementa el riesgo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Sin embargo, la distancia de las vías de tráfico en el norte de Europa no se asocia con la clase social. Se han demostrado diferencias geográficas entre ciudades en cuanto a la supervivencia en relación con las concentraciones de partículas respirables, debido a la diferencia del impacto del tránsito rodado y de cierta actividad industrial. Sería oportuno estudiar si estas variaciones geográficas se asocian con diferencias en determinantes socioeconómicos. Dado el conocimiento actual de los efectos de las concentraciones de partículas respirables sobre la salud, parece necesario hacer un esfuerzo considerable para reducir los valores de partículas en el aire urbano, así como estudiar sus posibles diferencias territoriales. La exposición de residuos químicos de la cloración del agua del grifo, y la contaminación de los alimentos por compuestos orgánicos persistentes deberían ser también motivo de estudio Es importante tener presente que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas. Se entiende por bienestar, el sentir de una persona al ver satisfechas todas sus necesidades en materia fisiológica, psicológica y fisio-psicológica, en el presente, así como contar con expectativas alentadoras que le sustenten en su componente aspiracional. Los anhelos acerca de dichas expectativas de futuro y la posibilidad de hacerlos realidad en el inmediato, corto y mediano plazo, son de vital importancia en dicho sentir. (144) Cabría preguntarse si el bienestar social de una comunidad es un tema meramente de carácter económico y por tanto considerarlo prioritariamente vinculado a la distribución del ingreso, o, en una concepción más amplia, se trata de un tema sociológico y por lo tanto deban tomarse en consideración muchos más factores. La demarcación científica del dilema puede establecer un radical cambio en la forma de considerar el problema de la medición del bienestar: de considerársele desde la óptica económica a través de la medición por indicadores de variables económicas, a un acercamiento de tipo sociológico de medir el bienestar por medio del malestar social. (145)
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7 Reflexiones y conclusiones 1
Proyecto de Ley de Salud Pública
Viene a armonizar la normativa, hasta ahora dispersa, en diferentes decretos y leyes. Surge como una necesidad para completar la organización, funciones y responsabilidad de las Administraciones y capacitación de los profesionales involucrados en la Salud Pública. ►►Especifica los derechos y deberes de los ciudadanos en la prevención, en la promoción y en la protección de la salud. Incorpora, además, el reconocimiento del derecho de los ciudadanos a recibir información puntual sobre los posibles riesgos para su salud o a conocer las características de una intervención antes de someterse a ella a la vez que otorga un mayor protagonismo al ciudadano en el cuidado de su propia salud. ►►Modifica la estructura vigente, proponiendo la creación del Centro de Evaluación de Políticas e Intervenciones en Salud Pública, que aglutinará redes de expertos en Salud Pública, con el objetivo de emitir recomendaciones sobre acciones preventivas y de promoción de la salud que se basen en pruebas científicas, comportándose como una Agencia Nacional de Salud.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Contempla la necesaria formación continuada de los profesionales así como el establecimiento de la carrera profesional, ligada a méritos y no a simple antigüedad.
Reflexiones y conclusiones
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►►En términos generales: • Los indicadores están relacionados con la multidimensionalidad de los conceptos y hechos o fenómenos sociales a los que se les identifica. Se hablará de indicadores cuando se haga referencia a la medición cuantitativa de las dimensiones del concepto o conceptos de la teoría desde la cual fueron enunciados.
►►Establece las bases de cómo deben actuar las Administraciones, en cuanto a los SVE. Consolida la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que se erige en el ente coordinador de los Sistemas de Información en Salud Pública. ►►No hace referencia a los indicadores clave del Sistema Nacional de Salud, recientemente revisados, aunque insiste en la necesidad de incorporar indicadores vinculados a todos los determinantes de salud que se consideran actualmente. Incorpora aspectos relacionados con el medio ambiente, la salud laboral, la prestación farmacéutica y la seguridad del paciente y, destaca aquellos aspectos de la salud animal que condicionan la salud humana. Quizás se pierde la oportunidad de concretar un “paquete mínimo de indicadores o índices”, similar al existente en los EEUU, que permitan en base a la evidencia informar del estado de salud de la población. Esto puede deberse en parte a que se espera a que el grupo europeo que está trabajando en esta línea (proyecto ECHIM) emita sus conclusiones, lo que está previsto para finales del 2011. Sería deseable, y conveniente, que la futura Ley General de Salud Pública, recogiese de forma explícita en el texto definitivo los indicadores seleccionados para monitorizar la salud de los ciudadanos europeos, del proyecto ECHIM.
• Los índices se relacionan con la unidimensionalidad expresada a partir del concepto originario. Por ello, si contáramos con un concepto unidimensional haríamos referencia a él en términos cuantitativos como un índice y no con un indicador. Por lo general, para obtener la información se suele manejar un indicador específicamente diseñado pero sin complementarlo con otros indicadores generales ya existentes.
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►►Posiblemente sería conveniente que dicha referencia a la vacunación se incluyese también en la nueva redacción del artículo 11. Apartado 2 de la Ley de Cohesión y Calidad, relativo al contenido de la prestación de Salud Pública y, en particular, al mencionar “la prevención de enfermedades”. ►►El proyecto pretende desarrollar los principios de salud y equidad en todas las políticas, reforzar la promoción de la salud y la prevención, así como adaptar la sanidad pública a los conocimientos científicos actuales.
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Sistemas de información y vigilancia ►►En España, la información sobre todos estos procesos se encuentra muy dispersa, dado que la gestión de las principales fuentes de información y su análisis se desarrollan desde diferentes estructuras. Las fuentes de datos pueden provenir de estadísticas vitales, redes de médicos centinelas, registros de enfermedad, encuestas de salud, altas hospitalarias, etc. (146)
►►Refuerza el concepto de vigilancia epidemiológica como la herramienta básica, para detectar desigualdades sociales. ►►Refuerza el concepto de vacunación como instrumento princeps de la prevención, recomendando, en el texto, la adopción de un calendario único. Aunque se constata también la falta de reflexión sobre financiación de vacunas, obligatoriedad de vacunación de profesionales sanitarios y sobre consideración de colectivos vulnerables, especialmente pediátricos y geriátricos.
Revisión de conceptos
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Reducción de las desigualdades ►►En la década de los 70 comienza lo que hoy se conoce como “globalización”. Este fenómeno ha contribuido a incrementar el conocimiento de las ya sabidas grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de la población. Para intentar paliarlas se decidió en las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976 el compromiso de “Salud para todos en el año 2000” (147) ►►Las iniciativas, puestas en marcha, fundamentalmente basadas en la Atención Primaria no tuvieron el éxito esperado, por un doble motivo: • No se percibió suficientemente que la salud es, sobre todo, una realidad social compleja, un proceso social aun más complejo y un proceso
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas, no sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores. (147) • No se entendió que el ámbito de la salud no puede ser separado con nitidez de otros ámbitos sociales y económicos y que, por lo tanto, no debe circunscribirse a un sector administrativo burocrático del Estado. Las condiciones que dieron origen a la meta social y política de “Salud para todos” y a la estrategia, también social y política, de la “Atención Primaria de Salud”, no sólo subsisten sino que se han agrandado. ►►En las últimas décadas las grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan cada vez más vastos sectores sin un cuidado integral de su salud. La pobreza aumenta y los pocos recursos para educación y salud de que disponen las sociedades nacionales se invierten y gastan en las formas más erradas e injustas. (147) Todavía predomina, inexplicablemente, la confusión de la salud con la atención médica reparativa orientada a unas pocas enfermedades. Los sistemas de salud no se descentralizan y continúan las distorsiones sobre la participación ciudadana y el control social eficaces ►►Tal vez sea necesario convocar a una Alma-Ata II para relanzar, sin distorsiones, los conceptos que dieron origen a esa conferencia en 1978. Por supuesto, con las debidas actualizaciones derivadas de los grandes cambios mundiales y de las experiencias de estos 25 años, replanteándose el verdadero sentido de la Atención Primaria de Salud. ►►Es llamativa la carencia de indicadores de desigualdades en salud pese a la evidencia, puesta de manifiesto, de que las condiciones socio-económicas son determinantes principales de desigualdades en salud. Si no se incorporan este tipo de indicadores a los Sistemas de Información, continuaremos “ignorando” una realidad más que evidente, aunque quizás pueda resultar incomodo ponerla de manifiesto.
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Selección de indicadores: ¿qué y cómo medir? ►►La sociedad necesita que dispongamos de sistemas que den respuesta no sólo a los problemas conocidos, sino también a los nuevos procesos y riesgos que se presentan. En relación a las enfermedades no transmisibles resulta fundamental vigilar los comportamientos, las conductas y estilos de vida, que actúan como determinantes de las enfermedades
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Reflexiones y conclusiones
cardiovasculares y el cáncer, siendo preciso incidir en la vigilancia de agrupaciones de casos. (3) ►►Actualmente, las enfermedades del corazón, las cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las enfermedades crónicas del hígado y los accidentes originan alrededor del 70% de la mortalidad en España. (148) ►►Se deben también vigilar enfermedades que por su incidencia o relevancia afectan a la población infanto-juvenil tales como asma, o trastornos del comportamiento alimentario, nuevas adicciones, etc. ►►¿Son realmente útiles los múltiples indicadores definidos actualmente por el SNS para evaluar la situación actual en nuestro país? ¿Todos tienen interés? • Existe una tendencia a implementar estrategias de diseño complejo con abundancia de indicadores. • Hoy por hoy, en opinión del Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios Regional se percibe un escaso acuerdo en la priorización de los objetivos de salud, a los que debe supeditarse la selección y el número de indicadores de salud. Esto se traduce en un enorme disparidad en la provisión de datos por parte de las CCAA al sistema de información del SNS. • También debe tenerse en cuenta que en la generación de los indicadores se tiende demasiadas veces al escenario de un repertorio teórico ideal olvidándose otros criterios como la factibilidad y accesibilidad de los datos. Esto conduciría a un escenario más realista del repertorio de indicadores. • Quizás merecería la pena considerar la necesidad de consensuar repertorios con menos indicadores pero que se cumplimenten en todos los niveles donde se recoja la información. ►►Existe una carencia de información de las evaluaciones de la utilidad de los indicadores. • Frecuentemente la información obtenida es parcial o incompleta, pues no se basa en los indicadores adecuados. A ello contribuye la tendencia a implementar estrategias o planes, para conseguir objetivos “vendibles” en cortos periodos de tiempo, algo que obedece más a necesidades políticas que técnicas y por supuesto científicas.
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Esto explicaría la profusión de estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos evidentemente “conseguibles” frente a la implementación de auténticas intervenciones preventivas en salud, que son las que verdaderamente causarían impacto en la morbi-mortalidad de la población actual fundamentalmente atrapada en un modelo organizativo asistencial, pese a estar sufriendo un patrón de enfermar crónico y degenerativo. ►►Se ignora la eficacia del modelo preventivo que se minimiza, salvo en lo tocante a vacunas, dado que sus indicadores de resultado, especialmente en enfermedades no transmisibles y crónicas si bien son buenos se obtienen a un plazo mucho más largo que los cuatro años que dura una legislatura. No interesan al objetivo político. ►►Continuamos instalados en una planificación de los modelos organizativos de Salud Pública, basada en Sistemas de Información que utilizan fundamentalmente indicadores poblacionales demográficos, lo que hoy en día resulta obsoleto. Estos indicadores, aunque sin duda necesarios, son insuficientes para definir el impacto en la salud de la población actual, ya que ignoran elementos princeps del constructo de salud como concepto y no consideran las consecuencias de la enfermedad ni del patrón de enfermar dominante en nuestra sociedad.
Reflexiones y conclusiones
blemas. Los distintos proyectos que hemos analizado son una prueba de ello. A la dificultad de la diversidad, hay que añadir las dificultades de la recogida y almacenamiento de datos, el análisis de los mismos y la controversia de la elaboración de políticas de salud que se adecuen a las peculiaridades de cada país. ►►Hemos podido comprobar las similitudes existentes entre el desarrollo del proyecto europeo y el realizado en Estados Unidos en los años 90. No obstante, no existe bibliografía que confirme esta afirmación. ►►El éxito de un proyecto tan ambicioso como el que se ha propuesto a nivel europeo no será posible si no somos capaces de hacer un esfuerzo para simplificar y unificar la recogida de datos. Enumerar claramente los Indicadores mínimos necesarios, recoger sólo aquellos datos que son imprescindibles, aprovechar las ventajas que proporciona la informatización y trabajar en equipo son factores clave para avanzar y alcanzar los objetivos marcados. Si en Estados Unidos ha sido posible, ¿por qué en Europa no?
►►¿Por qué tenemos que centrarnos predominante en indicadores de resultado?. No sería más lógico, en algunas ocasiones, evaluar mediante indicadores de proceso? Estos indicadores siguen siendo fundamentales para el manejo de la salud en las infecciones, grandes pandemias, catástrofes, etc. Pero hoy en día debemos incorporar en la práctica indicadores absolutamente reconocidos en la teoría, como aquellos que permiten conocer el impacto de la calidad de vida, la carga de enfermedad, el afrontamiento de la discapacidad, etc. en la salud de las poblaciones.
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Armonizar indicadores ►►Es fácil imaginar que la selección de un conjunto de indicadores no ha sido ni es una tarea sencilla, de ahí que siga en continuo desarrollo después de 20 años. La UE es un conglomerado de realidades diferentes y sus sistemas y políticas de salud son característicos de la situación sanitaria, política y económica de cada país. Intentar encontrar un conjunto de datos que pretenda armonizar las características de cada Estado Miembro para generar políticas de salud similares conlleva no pocos pro-
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Relación de abreviaturas ANED
Academic Network of European Disability.
AVAD
Años de Vida Ajustados por Discapacidad.
AVD
Años Vividos con Discapacidad.
CCAA
Comunidades Autónomas.
CDC
Center for Disease Control and Prevention.
CHSI
Community Health Status Indicators.
CIDDM
Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías.
CIF
Clasificación Internacional del Funcionamiento.
CVRS
Concepto de Calidad de Vida Relacionado con la Salud
DGSANCO Dirección General de Salud y Protección al Consumidor. ECHI
European Community Health Indicators.
ECHIM
European Community Health Indicators and Monitoring.
EEUU
Estados Unidos.
EUPHID European Health Promotion Indicator Development. EUPHIX European Public Health Information and Knowledge System. FNORS
Fédération National des Observatoires Régionaux de la Santé.
HMP
Programa de Monitorización de Salud Europeo.
HRSA
Health Resources and Services Administration.
IDEE
Indicadores de Discapacidad y Desigualdad en Europa.
ISARE
Indicadores de Salud de las Regiones Europeas.
OMIC
Oficinas Municipales de Información al Consumidor.
OMS
Organización Mundial de la Salud.
ONU
Organización de las Naciones Unidas.
RAE
Real Academía Española.
SEE
Sociedad Española de Epidemiología.
SESPAS Sociedad Esañola de Salud Pública y Administración Sanitaria. SI-SNS
Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud
SNS
Sistema Nacional de Salud.
SVE
Sistemas de Vigilancia Epidemiológica.
TIC
Tecnologías de la Información y Comunicación.
UE
Unión Europea.
UEM
Universidad Europea de Madrid.
119
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Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
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