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DETERMINANTES DE LA SALUD Las malas condiciones de salud de los sectores más vulnerables de la población y las desigualdades sanitarias entre países, están provocadas, a nivel mundial y nacional, por la desigual distribución del dinero, del poder, los bienes y los servicios; con las consecuentes injusticias que afectan las condiciones de vida de la población: acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, etc. Esa distribución desigual no es un fenómeno natural, sino el resultado de una mala combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los Determinantes Sociales de la Salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países, y al interior de cada uno de ellos.

A MODO DE DEFINICIÓN La OMS se refiere a los Determinantes Sociales de la Salud señalando que…”son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el Sistema de Salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional, y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los Determinantes Sociales de la Salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria”. Los Determinantes son un “conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”. Comprenden los comportamientos y los estilos de vida saludables, los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud. En el año 1974, el informe del Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde, sobre las condiciones de morbi mortalidad de la población en ese país “Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses”, conocido como el Informe Lalonde, hace referencia a la relación entre el contexto social y la salud: “se entiende por salud el estado de las personas resultante del proceso de interacción de distintos factores entre los que se cuentan la biología humana (condiciones biológicas de los individuos), las incidencias del medio ambiente, los diferentes estilos de vida que desarrollan y experimentan las poblaciones, y los servicios de salud que son prestados por el Estado y otros agentes”. Establece así un marco conceptual para los factores clave que parecían determinar el estado de salud: los estilos de vida, el ambiente, la biología humana y los servicios de salud. Otros aportes intentan explicar la relación entre estado de salud y determinantes sociales, como el informe Black (Reino Unido, 1980), donde escogen las siguientes variables: clase social, género, raza, etnia, y ubicación territorial o áreas geográficas. En relación a las diferencias existentes entre clases sociales, también pueden entenderse cuando hablamos de

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase los estilos de vida individuales (educación, alimentación, deporte, uso del tiempo libre, etc) en el entorno ambiental (vivienda, contaminación, trabajo) y en los recursos económicos (distribución de la riqueza). Es importante destacar que los factores determinantes de la salud no actúan aisladamente, sino en interacciones complejas que repercuten en la salud. Por ejemplo: el desempleo puede conducir al aislamiento social y a la pobreza, que a su vez influyen en la salud de los individuos. Algunos autores señalan que los determinantes sociales pueden ser considerados como las “causas de las causas” de las enfermedades o limitadas condiciones de salud de las poblaciones. Estas causas de las causas comprenden lo relativo a:            

Pobreza estructural (vivienda y condiciones ambientales) Pobreza por ingresos (trabajo) Niveles educativos alcanzados Inequidad en la distribución del ingreso y de los recursos sociales disponibles en una sociedad Relación entre la oferta de servicios de salud y la demanda de dichos servicios por parte de la población Condiciones de migración Condición étnica Condición de género o identidad de género Condiciones de religiosidad Pertenencia a grupos de minorías sociales o culturales Residencia urbana – rural Exclusión, vulnerabilidad, marginación

Los principales determinantes de la salud

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LOS DFETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LAS DECLARACIONES INTERNACIONALES En la Declaración de Alma Ata (1978), el tema fue considerado cuando se afirmó la responsabilidad de los agentes de salud de trabajar con sus comunidades para identificar y abordar los Determinantes de Salud que están por fuera del sistema de atención de la salud. La Carta de Otawa (1986) menciona que “las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres”. La Declaración de Yakarta (1996) sobre Promoción de la Salud en el siglo XXI, afirma: “Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el nivel de ingresos, el empoderamiento de la mujer, el ecosistema sustentable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto a los Derechos Humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de ancianos y la prevalencia de enfermedades crónicas, los hábitos de vida sedentaria cada vez más arraigados, la resistencia a los antibióticos y otros medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes y el mayor reconocimiento de los problemas de salud mental exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la Promoción de la Salud evolucione para adaptarse a los cambios de los factores determinantes de la salud. Varios factores transnacionales tienen también un importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunicación y de la degradación del medioambiente por causa del uso irresponsable de los recursos. Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional del tabaco, acarrean un importante efecto desfavorable”. La Carta de Bangkok (2005) vuelve a preguntarse acerca de cómo abordar los factores determinantes de la salud. Avanza en señalar los factores críticos y los nuevos desafíos para su transformación.

LA MIRADA LATINOAMERICANA SOBRE LOS DETERMIANTES SOCIALES DE LA SALUD Las particularidades sociohistóricas de América Latina posibilitaron en los años setenta del siglo XX el desarrollo de un pensamiento innovador, crítico y con base social en salud, que se refleja en la conformación de una corriente teórica con raíces sociales profundas, que reivindica un quehacer científico comprometido con la transformación de las condiciones de

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase vida y trabajo de las poblaciones y con la solución de los problemas de salud de las clases populares. Esta corriente de pensamiento médico-social, reconoce dos grandes objetos de estudio en la salud colectiva:  La distribución y los determinantes de la salud/enfermedad,  Las interpretaciones, los saberes y las prácticas especializadas en torno a la salud, la enfermedad y la muerte. Se propone entender a la salud y a la enfermedad como momentos diferenciados del proceso vital humano, en constante cambio. La salud -enfermedad se expresa de acuerdo a múltiples relaciones determinantes entre:  Formas o modos de apropiación de la naturaleza  Formas de relación y organización social  Relaciones situadas en tiempo y lugar concreto Se desarrolla una posición crítica frente a las posiciones biomédicas y epidemiológicas convencionales que desarticulan a la salud-enfermedad de los procesos sociales, naturalizan lo social e individualizan los fenómenos, y cuyo proceder metodológico es propio de las ciencias naturales. Se entiende a la salud como un asunto de orden político, comprende a la medicina como una ciencia social, sosteniendo que “la medicina es una acción social y no existen acciones sociales que puedan ser apolíticas” (Fergusson, 1983). Se conecta a la salud con las decisiones colectivas e individuales y con las relaciones de poder. Son estas relaciones las que definen los cursos de vida de los grupos sociales y sus procesos de salud, bienestar, enfermedad y muerte. La noción de Determinantes Sociales de la Salud desde la perspectiva de la Salud Colectiva se reentiende a partir de dos connotaciones en términos de lo político:  Se incluye dentro de los Determinantes de la Salud la dimensión política  Se asume que la modificación del conjunto de Determinantes de la Salud exige la acción política Se postula que la política actúa como determinante al definir la manera como se distribuye el poder económico y social, al definir aspectos macro que dan curso a políticas económicas, sociales y de salud en ámbitos que inciden directamente en la salud, la enfermedad y la atención de las poblaciones. Según la Salud Colectiva, la política actúa para enfrentar y transformar los Determinantes Sociales de la Salud, en tanto se requieren acciones y decisiones políticas que permitan superar las desiguales distribuciones de poder económico y social, determinantes de las inequitativas condiciones de salud de los pueblos.

PROPIEDADES DE LOS DETERMIANTRES SOCIALES

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase  Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, están interrelacionados. La influencia combinada de estos factores en conjunto, determina el estado de salud.  Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.  Son acumulativos.  Son causales (directa o indirectamente) o protectores.  Posiblemente actúen en ambos sentidos: Salud

Circunstancias sociales o socioeconómicas

CARACTERÍSTICAS DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Ingreso y Estatus social – gradiente social Estatus social: posición social de una persona en relación con las otras. Afecta la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. La posición social alta y el ingreso de algún modo actúan como un escudo protector contra la enfermedad. Gradiente social: a más bajo nivel social, la expectativa de vida es menor y mayor la frecuencia de enfermedad. Los efectos no están confinados a los pobres: el gradiente social en salud atraviesa a toda la sociedad. Se debe a causas materiales y psicosociales, y a la marcada sensibilidad de la salud al ambiente social. Con un ingreso alto, uno tiene capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse más en control sobre las decisiones en la vida. Este sentimiento de estar en control es básico para una buena salud. Empleo y desempleo – Condiciones de trabajo Las personas con más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes son más saludables y viven más que aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. Los riesgos y las lesiones en el ambiente laboral son causas significativas de problemas de salud. Desempleo y subempleo están asociados con la mala salud. El impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana, tasas más altas de suicidio y enfermedad coronaria. Los efectos están vinculados a sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros. La seguridad del trabajo aumenta la salud, el bienestar y la satisfacción en el empleo. La inseguridad laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autorreportada y enfermedad cardíaca, actúa como un estresor crónico. Redes sociales de apoyo Una red social de apoyo significa tener una familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad, y creer que uno es valioso cuando otros lo necesitan.

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud, ya que constituye una relación de contención y cuidado; influye en la percepción de la salud y en la manera como se manejan la enfermedad y la dolencia. Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, más depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades crónicas. La cohesión social (calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto en las comunidades) ayuda a proteger a las personas y a su salud. La pobreza contribuye a la exclusión social y al aislamiento. Desarrollo infantil saludable Significa buena salud física, incluyendo buena nutrición, desarrollo físico, mental y social apropiado para la edad, capacidad para hacer conexiones sociales efectivas con otros, sentimiento de pertenencia y autoestima. El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre el futuro bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en familias de bajos recursos son más propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de su vida. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones físicas, cognitivas y emocionales en la escuela y en la edad adulta. Educación Las personas con mayores niveles educativos tienen mayores probabilidades de ser empleados, de tener trabajos con más alto estatus social y tener ingresos estables. La educación incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo, y brinda a las personas las habilidades necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales. Ambiente físico Una buena salud requiere el acceso a buena calidad de agua, aire y alimentos. Mejorar la salud de la población requiere de un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseño vial, son también importantes. Ambiente social La estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesión comunitaria brindan la contención que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para la buena salud. Una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participación social tienen un impacto negativo en la salud y el bienestar. Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse Comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente que afecta su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad física. Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta con una situación o problema. Son los recursos internos que la

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las presiones. Biología y dotación genética La biología básica y la matriz orgánica del cuerpo humano son determinantes fundamentales de la salud. La dotación genética predispone para un amplio rango de respuestas individuales que afectan el estado de salud, predispone a enfermedades particulares o problemas de salud. Servicios de salud Los servicios de salud, especialmente aquellos diseñados para promover y mantener la salud, para prevenir la enfermedad, y restaurar la salud y la función, contribuyen a la salud de la población. Género Se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos, que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, más que a sus diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son función de roles o status basados en el género. Cultura Cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, políticos, geográficos y económicos. Son importantes para determinar: el modo en que la gente interactúa en el sistema de salud, su participación en programas de prevención y promoción, el acceso a la información de salud, las elecciones de vida saludables, la comprensión del proceso salud-enfermedad. Los valores culturales dominantes determinan el medio social y económico de las comunidades. Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a marginación, pérdida/devaluación de la cultura y el lenguaje, y falta de acceso a servicios de salud culturalmente apropiados. Estrés Las circunstancias estresantes son dañinas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. Exclusión social La exclusión social puede ser resultado de la pobreza, el racismo, la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusión social aumentan los riesgos de enfermedad, invalidez, adicciones y el aislamiento social. Adicciones Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso está influenciado por el escenario social más amplio. Por ejemplo: las personas se vuelcan al

UNAJ- Salud Pública 3ª Clase alcohol para mitigar el dolor por las condiciones económicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social descendente. Alimentación saludable En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la alimentación saludable es un problema político. Las condiciones sociales y económicas influyen en la calidad de la dieta, que contribuye a las desigualdades en salud (fundamentalmente en relación a la fuente de los nutrientes). Transporte Transporte saludable significa conducir menos vehículos y caminar más y andar en bicicleta, apoyado por un mejor transporte público. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte público, promueven la salud de cuatro maneras: proporcionan ejercicio físico, reducen los accidentes fatales, aumentan el contacto social y reducen la contaminación atmosférica.

A MODO DE CONCLUSIÓN Cuando se habla de nivel de salud de una población, en realidad se está hablando de distintos factores. Los factores biológicos influyen en un 15%, los ambientales en un 10 % y los relacionados con el sistema de atención, en no más de un 25%. Por lo tanto, la mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que están por fuera del sector salud. Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos en el mundo han desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen los determinantes sociales, el actuar sobre ellos, y que además, el sistema de salud actúe como un determinante adicional. El sistema de salud es más que atención médica, tiene también un papel redistributivo. Ese papel redistributivo es fundamentalmente de acceso equitativo a la atención de la salud. No basta con tener acceso universal, el acceso a la atención de la salud debe ser privilegiando a los grupos más desposeídos. De allí la importancia del conocimiento de los determinantes sociales, como fundamento para el análisis de las inequidades en salud; en tanto permiten esclarecer cómo las desigualdades injustas en la distribución de los bienes sociales (ingresos, riqueza, empleo estable, alimentación, hábitos de vida saludables, educación, acceso a servicios de salud, etc), se manifiestan generando diferencias injustas en el estado de salud de los grupos sociales

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BIBLIOGRAFIA OMS. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. En: http://www.who.int/socialdeterminants//es/ Fundamentos de la Salud Pública, de Horacio Luis Barragán. Cap. Determinantes de la Salud. Autor: Adriana Moiso. Módulo 1, Parte 2: Determinantes Sociales de la Salud. Programa de Salud Pública y Comunitaria. CIEE y FLACSO. Año 2011 Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la agenda social. Dra. Jeannette Vega. Coordinadora del Secretariado de la Comisión de determinantes Sociales de la OMS.