SERVICIO

DE UROLOGIA

DEL

HOSPITAL

Jefe:

FERNANDEZ.

Prof.

JUAN

SALLERAS

DIAGNOSTICO PIELOGRAFICO DE LA TUBERCULOSIS RENAL, NUEVA OBSERVACION. Por el Dr. JUAN SALLERAS

D e s e o insistir una vez m á s en la i m p o r t a n c i a que tiene, la p i e loorafía

en el d i a g n ó s t i c o de la t u b e r c u l o s i s renal. D i c h a i m p o r t a n c i a

s e a c r e c e , en a q u e l l o s c a s o s , que c o m o el p r e s e n t e faltan las c o m p r o b a c i o n e s de l a b o r a t o r i o a s a b e r : c a r e n c i a de b a c i l o s de K o c h y p r u e b a s f u n c i o n a l e s s u p e r i o r e s del lado e n f e r m o . L a c l í n i c a y la e n d o s c o p i a sin e m b a r g o e s t a b a n f r a n c a m e n t e del l a d o t u b e r c u l o s o : en e f e c t o h a b í a a n t e c e d e n t e s de una fístula t u b e r c u l o s a del e p i i l i d i m o que t o d a v í a p e r s i s t e y una s e r i e de g r a n u l a c i o nes g r i s e s en la v e c i n d a d del ureter i z q u i e r d o e n f e r m o . La nefrectomía confirmó

los d a t o s p i e l o g r á f i c o s ,

mostrándonos

dos u l c e r a c i o n e s tal c o m o lo h a c í a s o s p e c h a r la p i e l o g r a f i a . L o s detalles de la p r e s e n t e o b s e r v a c i ó n

están c o n s i g n a d o s

en f o r m a

tética, en la historia N" H h l , de mi servicio del HospitrJl J u a n A. Corresponden

a! e n f e r m o R. S. de 41

la s a l a 11. I n g r e s a el

a ñ o s , pintor, que ocupa

C o n t i n ú a en el

la c a m a 4 de

servicio.

S e t r a t a de un s u j e t o que no tiene a n t e c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s ni les de i m p o r t a n c i a , fuera de una b l e n o r r a g i a

sin-

IVniáiuí.ez.

anticua

que curó sin

personacomplica-

ciones. Su enfermedad

comienza

hace

uno

y medio

a ñ o s con

dolor

lumbar

q u i e r d o i r r a d i a d o a ingle y testículo del m i s m o l a d o : se a c o m p a ñ a quiuria,

disuria y oliguria, con una h e m a t u r i a

alargados,

s í n t o m a s que duran

p o c o s dias.

total a c o m p a ñ a d a

Dichos

cólicos

m e n o s c a d a mes y presentan siempre el mismo c a r á c t e r .

de

de

se repiten

Seis meses

iz-

pola-

coágulos más

o

después

4 t » A H 3 j j A a MAtíi

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;

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o i u i n t H i H j OIDEI 'j'J í'j'J

Baoí.rjo

H3 ¿3¿rn Historia

136!.

Pueden verse, por l a s f l e c h a s , l a s u l c e r a c i o n e s de l o s c á l i c e s .r'

i

.superior y

medio.

! U ¿obs de su c o m i e n z o n o t a el paciente, que su b o l s a d e r e c h a

aumenta

de volumen

en f o r m a i n d o l o r a y que l e n t a m e n t e la piel a d h i e r e al epididimo a c a b a n d o a b r i r s e un a b e e s o del que queda a c t u a l m n t e teres tuberculosos.

una fístula con t o d o s los

L o s c ó l i c o s y sus h e m a t u r i a s t o t a l e s ,

i n g r e s o al s e r v i c i o de u r o l o g í a

del F e r n á n d e z , s u m a n d o

continúan un total

p r e s e n t a n d o s i e m p r e los m i s m o s c a r a c t e r e s . Examen

Z5Í1

del

enfermo.

—

Ríñones;

Examen

por

carac-

hasta

su

de t r e c e y >

físico,

negativo.

Radiografía

simple, n e g a í i v a , a u n q u e l l a m a la atención que.-el b o r d e e x t e r n o del- riñon -izq u i e r d o p r e s e n t a una e s c o t a d u r a al nivel de su cáliz m e d i o ; dicha

escotadura

la v e m o s m e j o r en' la pielograf'ia y se c o n f i r m a su p r e s e n c i a en la n e f r e c t o m i a . E s t a d e f o r m a c i ó n del b o r d e renal tiene m u c h a i m p o r t a n c i a p a r a el d i a g n ó s t i c o de los p r o c e s o s de la glándula en g e n e r a l y de la t u b e r c u l o s i s en^particuiar, tal

n f: como

lo hicimos

notar

107

u R o i o a iA de la

radio-

g r a f í a simple y de la p i c t o g r a f í a , en el d i a g n ó s t i c o de la t u b e r c u l o s i s

n o s o t r o s cu

renal",

publicado en la Revista A r g e n t i n a C i r u j í a de B u e n o s Aires el año Pictografía

doble

un t r a b a j o

titulado

"Valor

de U r o l o g í a y t a m b i é n

en la S o c i e d a d

de

pasado.

ascendente.

—

Riñon d e r e c h o , n o r m a l . Riñon

izquierdo,

con su b o r d e d e f o r m a d o en su p a r t e media, con una e s c o t a d u r a h a c i a a d e n t r o que a l c a n z a

muy c e r c a

del

cáliz

medio,

pudiéndose

medir

por

comparación

muy bien la pérdida de s u s t a n c i a renal e x i s t e n t e a ese nivel. El cáliz s u p e r i o r e s t á a g r a n d a d o a e x p e n s a s de la zona m e d u l a r v su b o r d e es b o r r o s o , lo mismo sucede con el cáliz medio el que t e r m i n a con una n e a d a y una pequeña cavidad

casi

en c o n t a c t o

con

papila b o r r o s a ,

la c á p s u l a

festo-

propia.

Esta

p r o x i m i d a d es un s i g n o s e g u r o de f a l t a de s u b s t a n c i a renal a ese nivel v P ( > r lo mismo de cavidad a e x p e n s a s de la m e d u l a r para

nosotros

deformación

todo

el

valor

de

de c o n t o r n o renal

un

signo

( s i g n o de t u b e r c u l o s i s )

diagnóstico.

y ulceraciones

tiene

Resumiendo

diremos

p a p i l a r e s que a v a n z a n

siempre

a e x p e n s a s de la g l á n d u l a , en f o r m a de s a c a b o c a d o s , s i g n o s p i c t o g r á f i c o s dentes de t u b e r c u l o s i s

renal. El

patológico, (ver figura

uréter, ni la pelvis renal

derecho,

Riñon izquierdo.

30'

Cantidad Urea

8,fi mil

C l o r u r o s 8,f¡0

nada

ELJNCIONAL

C a n t i d a d 2 2 cc. Urea

no p r e s e n t a n

1). EXAMEN

Riñon

evi-

JH cc. 15,32

Cloruros

,,

Orina límpida, sin pus, ni

30'

mil

11,30

„

L i g e r a m e n t e turbia, pus

Koch.

c o c i t o s por c a m p o

(enfermo) '20/25,

leu-

No Koch.

S e repiten los e x á m e n e s p a r a i n v e s t i g a r el b a c i l o de Koch en dos l a b o r a t o r i o s d i f e r e n t e s y los r e s u l t a d o s son s i g n o de C o l o m b i n o

igualmente negativos.

( o r i n a á c i d a , con l e u c o c i t o s

r e s u l t a positivo y ya s a b e m o s el v a l o r

sin

—

retención.

Examen Cistoscopia.

deformados

i m p o r t a n t e que tiene

lo venimos c o m p r o b a n d o desde hace v a r i o s Vejiga.

de

embargo,

y mal

teñidos)

según

nosotros

aspecto

interno:

normal,

Buena

excepto

al

capacidad, nivel

ureter izquierdo que es m á s r o j o que del d e r e c h o . P o r dentro de este se o b s e r v a

una serie de g r a n u l a c i o n e s

g r i s e s , sin

ninguna

ulceración

c a n s a n d o s o b r e una p l a c a r o j i z a , despulida, que c o n t r a s t a con las z o n a s nas completamente normales,

(cistitis parciales).

l a c i o n e s p r ó x i m a s a la b u r b u j a de aire. Uretra,

N a d a de p a r t i c u l a r .

el

años.

externo, negativo. Examen Mucosa

Sin

En el t e c h o hay dos

del

ureter y

desveci-

granu-

REVISTA Organos

genitales.

—

Próstata:

ARGENTINA sin

lesiones, p a l p a b l e s .

La vesícula

está

e s p e s a d a , pero 110 nodular. El d e f e r e n t e t a m p o c o es nodular p e r o sí e n g r o s a d o uniformemente.

E l repididimo,

es nodular y a d h e r i d o

a la piel, en donde

se

a b r e por una fístula a n t i g u a . El t e s t í c u l o es normal.

Con los a n t e c e d e n t e s , de c ó l i c o s renales típicos a c o m p a ñ a d o s de hematuria, con la fístula t u b e r c u l o s a , las g r a n u l a c i o n e s grises x i m a s al uréter izquierdo c o n g e s t i v o , los d a t o s pictográficos

pró(ulce-

ración de c á l i c e s izquierdos y el signo de C o l o m b i n o positivo, hicim o s d i a g n ó s t i c o de t u b e r c u l o s i s

renal izquierda. Q u e d a

por

expli-

car el p o r q u e el riñon enfermo tenía mucho m e j o r " d e b i t " ureico y d o m a d o , casi del doble. A e s t e r e s p e c t o conviene r e c o r d a r que al c o mienzo de toda t u b e r c u l o s i s renal, e s t á y a d e m o s t a d o por la f i s i o - p a t o l o g í a desde h a c e m u c h o s a ñ o s , e x i s t e una hipertrofia glandular c o m pensatriz que e x p l i c a a nuestro criterio la a p a r e n t e disociación

en-

tre el riñon sano y el enfermo. De a c u e d o con ta! d i a g n ó s t i c o ,

pro-

c e d e m o s a la intervención Operación. —

quirúrgica.

Ayudan los D r e s . Vilar y Alvarez C o l o d r e r o ,

con

a n e s t e s i a por eter. Día 2 8 de julio de 1 9 3 3 . —

L u m b o t o m í a izquierda. S e e x t e r i o -

riza el riñon con a l g u n a dificultad por perinefritis al nivel de la e s c o tadura renal d e s c r i p t a al h a b l a r de radiografías. S e liga el uréter y ens e g u i d a el pedículo con dos hilos de c a t g u t . ( 2 ) . Al a í l o j a r los c l a m p s que tenían pinzado el pedículo, se produjo una regular

hemorragia,

d e b i d a s e g u r a m e n t e a un v a s o polar superior que nos pasó d e s a p e r c i b i d o a p e s a r de tenerlos s i e m p r e p r e s e n t e s . S e toma dicho v a s o a i s l a d a m e n t e , se liga y se cierra la pared a tres planos d e j a n d o un tubo de 2 cm. de diámetro en la c a v i d a d . P o s í - o p e r a t o r i o . — Normal. S e retira el tubo a las 4 8 h o r a s .

Anatomía patológica macroscópica. — Borde externo con una b u e n a e s c o t a d u r a que le da un a s p e c t o g r o s e r o bilobular,

teniendo

a este nivel una fuerte c a n t i d a d de tejido f i b r o s o adherido a la c á p sula propia. Incindido el riñon por su borde c o n v e x o ,

se pueden

observar

muy c l a r a m e n t e una ulceración c o m p a r a b l e a un c h a n c r o blando con

DE

409

UROLOGIA

sus b o r d e s e x c a v a d o s en forma de s a c a b o c a d o s y siguiendo

dicha

ulceración que c o m p r e n d e toda la papila del cáliz superior, una sufusion s a n g u í n e a que se e x t i e n d e h a s t a la c á p s u l a y en medio de la misma una serie a b u n d a n t e de g r a n u l a c i o n e s g r i s e s muy

parecidas

a las v e s i c a l e s d e s c r i p t a s , que van t a m b i é n h a s t a dicha c á p s u l a . Al nivel del cáliz medio, otra u l c e r a c i ó n de su papila, pero de a s p e c t o f i b r o s o que se continúa

con una p e q u e ñ a

porción

de

h a s t a el b o r d e renal j u s t o al nivel de la e s c o t a d u r a

parenquima, ya

descripta,

dando la impresión en c o n j u n t o de una lesión muy a n t i g u a que hubiera ido a la curación por f i b r o s i s ; la unión con la pelvis renal se h a c e por medio de un cáliz tubular f i b r o s o y rígido. L a pelvis renal y el ureter no presentan ninguna a n o r m a l i d a d . R e s u m i e n d o n o s o t r o s p e n s a m o s que en este riñon, h a y dos tipos de lesiones, una f i b r o s a curada y o t r a r e c i e n t e a evolución lenta con f e n ó m e n o s h e m o r r á g i c o s a repetición con g r a n d e s e q u i m o s i s .

( z o n a de infiltración

gris)