Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS 1. TEMA. Unidad: Ginecología y Obstetricia Módulo: Mama

2. REFLEXIÓN. El riesgo de padecer cáncer de mama para una mujer promedio es del 13%, o sea que una cada 8 mujeres, tiene la posibilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida. Las mujeres con un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) que haya padecido cáncer de mama tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor, que la población femenina en general. El alto riesgo familiar queda definido por 2 tumores de mama u ovario en una sola persona o varias, en familiares de I grado (madre, hermanas, hijas). En familiares de II y III grado (el resto de la familia), se requieren 3 tumores o más con similar distribución.

3. PRERREQUISITOS . El alumno debe tener conocimientos previos de:     

Anatomía y fisiología de la mama. Anatomía patológica de las lesiones mamarias. Bases físicas de radiología, ecografía y RM. Inglés técnico. Conocimientos básicos de informática.

4. OBJETIVOS. Esperamos que Ud. luego de completar este módulo sea capaz de:     

Indicar una mamografía de screening. Indicar una ecografía de mama como primer método o como complemento de la mamografía. Distinguir una mamografía normal de una patológica. Identificar las lesiones que requieren evaluación con biopsia, según el BIRADS. Recordar las indicaciones de la RM de mama.

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5. CONTENIDOS. 5.1. Mamografía y screening 5.1.1. Screening: Indicaciones 5.1.2. Mamografía normal 5.2. Los hallazgos en mamografía 5.2.1. Nódulos 5.2.2. Calcificaciones 5.3. Ecografía. 5.3.1. Indicaciones como primer método 5.3.2. Complemento de la mamografía 5.4. El sistema BIRADS 5.4.1. Categorías 5.4.2. El informe.

5.1 MAMOGRAFÍA Y SCCREENING 1- Autoexamen mamario mensual: A partir de los 20 años, las mujeres pueden comenzar a realizarse su autoexamen mamario una vez por mes. El mejor momento para realizarlo es de 7 a 10 días después del comienzo del ciclo menstrual, cuando las mamas están menos tensionadas. El valor real del autoexamen mamario, sigue siendo debatido por cuanto su aplicación no logró beneficios en la mortalidad, no obstante lo cual mantiene su importancia en el hecho de la concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

2- Examen clínico mamario:

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Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS Anualmente por médico especialista, a partir de los 30 años. No existe evidencia de que el examen médico por si solo logre reducir la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo una proporción de los carcinomas diagnosticados en los ensayos clínicos ha sido por este método. Por eso es que se lo incluye acompañando al examen mamográfico. 3- Examen mamográfico: Se debería efectuar una mamografía de base a partir de los 35 años, y se debe realizar una por año a partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. En casos de poseer antecedentes familiares, especialmente si presentaron esta enfermedad antes de los 50 años, los estudios mamográficos deberían comenzar 10 años antes de la edad de presentación del caso en cuestión. Mientras que no haya suficiente información, la edad límite para sugerir finalizar los controles mamarios, debe ser evaluado en cada caso en particular. Puesto que todavía no hay forma de predecir quién desarrollará cáncer de mama y quién no, todas las mujeres deberían ser estimuladas a su evaluación antes que haya cualquier signo o síntoma de la enfermedad.

La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, en dos incidencias frente y medio lateral oblicuo. También se podrán realizar tomas adicionales como mamografías magnificadas y focalizadas, y tomas especiales para ver en particular alguna lesión de difícil localización. Los lugares de realización de las mamografías deberían cumplir con la Guía de Delineamientos Básicos en el Control de Calidad en Mamografía y Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Resolución 233/2000, la cual todavía no ha sido implementada en forma oficial. Video de YouTube: “Mammogram Visit” https://www.youtube.com/watch?v=vRlOOTkz9jc

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Consenso Nacional Inter-sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las lesiones Mamarias Subclínicas. http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf

5.1.2 MAMOGRAFÍA NORMAL Existen unos criterios de calidad para saber si las 2 proyecciones básicas de la mama están correctamente posicionadas para poder hacer un buen diagnostico. En la proyección mediolateral oblicua el pectoral ha de ocupar los 2/3 superiores de la placa, que garantiza el límite de la glándula mamaria y se ha de visualizar el pliegue submamario. En la proyección craneocaudal si se visualiza el pectoral mayor también nos garantiza el límite de la mama, pero esto es a veces dificultoso y cuando no se visualiza el pectoral para garantizar que se ha incluido el mayor volumen de la mama, se traza una línea perpendicular al borde de la placa hasta el pezón que ha de ser igual o inferior a un centímetro a la línea perpendicular al pectoral mayor hasta el pezón trazada en la proyección oblicua.

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Proyección OML: 1. Músculo pectoral en angulación correcta. 2.Visualización del ángulo inframamario. 3. Visualización clara del tejido glandular superior. 4. Visualización clara del tejido graso retroglandular. 5. Pezón visto de perfil sin superposición o marcado con plomo. Proyección CC: 1. Visualización clara del músculo pectoral en el margen de la imagen. 2. Visualización clara del tejido graso retroglandular. 3. Visualización clara del tejido medial de la mama. 4. Visualización clara del tejido glandular lateral.

5.2 HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA La terminología empleada para las imágenes mamográficas se ha ido modificando a través del tiempo, dando origen a marcadas diferencias en el lenguaje utilizado. La estandarización en la descripción de las imágenes halladas es imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del informe. Con ese objetivo se han desarrollado diversas clasificaciones de imágenes mamarias. El sistema BI-RADS (BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM) preconizado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), es uno de los más utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el “lexicón” o lenguaje a utilizar.

A. M ASA O N ÓDULO : El concepto de “masa” según el BI-RADS es definido como “lesión ocupante de espacio vista en dos proyecciones diferentes”. Si se ve en una única proyección debería ser llamada densidad o asimetría hasta que su carácter tridimensional haya sido confirmado. Se utilizará el término opacidad o imagen nodular asumiendo la definición utilizada para nódulo o masa, a los fines didácticos. Deben evaluarse: forma, tamaño, cantidad, márgenes, densidad o comportamiento ecográfico, evolución. 

Morfología: puede ser redonda, ovalada, lobulada o irregular



Margen: circunscrito, microlobulado, oscurecido por el parénquima adyacente, mal definido o espiculado



Densidad (en relación al tejido mamario adyacente): alta densidad, isodenso, baja densidad, de contenido graso.

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B. C ALCIFICACIONES El Colegio Americano de Radiología (ACR) las divide en Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad de Malignidad. El límite para distinguir las calcificaciones de las microcalcificaciones es 0,5 mm (500μ). Deben evaluarse: Tamaño, Forma, Homogeneidad, Distribución, Densidad, Evolución 1-Benignas: a) Calcificaciones de piel b) Citoesteatonecrosis (Centro translúcido) c) Del fibroadenoma (Groseras) d) Microquistes (“taza de té”) e) Ectasia ductal (Varillas) f) Calcificaciones distróficas g) Calcificaciones de sutura h) Quiste oleoso (Cáscara de huevo) i) Calcificaciones vasculares j) Lobulillares (Redondas) k) Puntiformes 2-Intermedias a) Heterogéneas b) Amorfas

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Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS 3-Alta probabilidad de malignidad a) Granulares o pleomórficas b) Lineales o moldeadas

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C. D ISTORSIÓN DE LA A RQUITECTURA Alteración de la arquitectura sin masa visible. Puede encontrarse aislada o asociada a una masa, asimetría o calcificaciones.

D. C ASOS ESPECIALES    

Densidad tubular Ganglio intramamario Tejido mamario asimétrico Densidad focal asimétrica

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E. H ALLAZGOS ASOCIADOS : Pueden aparecer aislado o asociados a masas o asimetrías:        

Retracción cutánea Retracción del pezón Engrosamiento cutáneo Engrosamiento trabecular Lesión cutánea Adenopatía axilar Distorsión arquitectura Calcificaciones

F. L OCALIZACIÓN DE LA LESIÓN : Debe indicarse la mama (derecha/izquierda), localización (por cuadrantes u horaria) y la profundidad (tercio anterior, medio, posterior/subareolar, central, cola axilar).

5.3. ECOGRAFÍA MAMARIA Es el método de imagen más utilizado, además de la mamografía para la evaluación de lesiones de la mama, justificado en su bajo costo, fácil acceso por parte de las mujeres que lo requieren, ausencia de radiación ionizante y por su capacidad para diferenciar lesiones quísticas de sólidas. Adicionalmente evalúa de manera precisa el tejido celular subcutáneo y las axilas, lo que permite detectar otras patologías como quistes sebáceos, ganglios o abscesos. La ecografía no constituye un método de screening ni reemplaza a la mamografía sino que la complementa. La evaluación conjunta aumenta la especificidad de los resultados. Dra. Silvana F. Ciardullo

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Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS Sus principales limitantes son la falta de reproducibilidad de los hallazgos en los diversos estudios, hallazgos incidentales, alta tasa de falsos positivos y su alta dependencia del operador. Las indicaciones actuales para la realización de la US mamaria según las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR) son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evaluación inicial de anomalías palpables en mujeres menores de 30 años. Caracterización de las lesiones quísticas. Identificación y caracterización de anomalías mamográficas palpables y no palpables en mujeres mayores. Como guía para procedimientos intervencionistas. Evaluación de problemas asociados con implantes mamarios. Evaluación del seno de las mujeres embarazadas.

Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas, complementando y disminuyendo los falsos negativos de la mamografía. Sus indicaciones más frecuentes son:        

Mamas o nódulos mamográficos Mamas densas con o sin sintomatología clínica. Masas palpables. Procesos inflamatorios. Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años. Guía de procedimientos intervencionistas. Evaluación de las prótesis. Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o opacidades)

Se considera asimetría focal a una opacidad sin contornos definidos reconocible en las dos incidencias y no visible en el mismo sector de la mama contralateral. Deben estudiarse con técnicas de compresión localizadas, magnificadas o no, para dispersar el tejido y clarificar la imagen inicial. El complemento del estudio ecográfico es invalorable. En el slice se sugiere el algoritmo para el estudio de las asimetrías y su categorización final.

N ÓDULO E COGRÁFICO : Se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valorará:       

Morfología: ovalada, redonda, irregular 0rientación respecto a la piel: paralela o no paralela Margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) Interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular Patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico Signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o patrón combinado Características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.

En las lesiones de las categorías 4 y 5, encontraremos una o varias de las características que se presentan en las lesiones sospechosas de malignidad en ecografía:      

Bordes espiculados Forma y márgenes irregulares Marcada hipoecogenicidad. Halo hiperecoico. Sombra acústica posterior. Microcalcificaciones

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Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS   

Extensión ductal Microlobulación. El eje mayor de la lesión es perpendicular al eje de la piel.

BR 4 ultrasonográfico es una anormalidad sospechosa en la que debe considerarse la biopsia (PAAF, core o asistido por vacío). Se incluyen todas las masas sólidas que no cumplen todos los criterios para FA. El BR 5 es exactamente igual que el BR 4, es una lesión altamente sospechosa con las características que describimos previamente en nódulos malignos.

Disponible en http://www.gmrostagno.com.ar/images/BIRADSNodulosEcograficos.jpg Video en YouTube: “Categorización ecográfica de los nódulos por BIRADS” en https://www.youtube.com/watch?v=vzFyywfUPM0

5.4 EL SISTEMA BIRADS El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003). La última edición contempla, además de la mamografía, otras técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia. En el año 2006, la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), publicó una traducción de la última edición Americana.

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Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS Se trata de una publicación universalmente aceptada por los radiólogos dedicados a la mama, que se editó, con la intención de estandarizar el lenguaje y el informe mamográfico, con el fin de facilitar el entendimiento entre los diferentes especialistas implicados en el manejo de la patología mamaria y como herramienta de mejora continua de la calidad. Hay 7 categorías BI-RADS®, que van del 0 al 6. La categoría 0 es una categoría de evaluación incompleta, es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante otras proyecciones mamográficas u otras pruebas como la ecografía para recategorizar el hallazgo en el resto de categorías. El resto, son categorías completas e implican una probabilidad creciente de malignidad y las recomendaciones sobre el seguimiento.

CATEGORÍA 0 Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía. Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas, de la 1 a la 5. El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría del 13%.

CATEGORÍA 1: NEGATIVA Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico habitual. El VPP para cáncer es del 0% Se recomienda control rutinario periódico.

CATEGORÍA 2: BENIGNA Se describe un hallazgo benigno. Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma. Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa. El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario periódico.

CATEGORÍA 3: LESIÓN PROBABLEMENTE BENIGNA Precisa control a corto plazo. Incluye:    

Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones Asimetrías focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no palpables.

Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión. Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.

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