Story Transcript
Dra. Alba Pascual Archilla MIR 1º año HGU Elche Tutorización: Dra. Sofía Clar Gimeno
• Escolar varón de 9 años que ingresa procedente de urgencias de pediatría, por picos febriles en agujas de 10 días de evolución, temperatura máxima 39ºC, de predominio vesperCno. Se acompaña de sudores y temblores de miembros. Asocia mialgias y artralgias intermitentes en mmii, desde hace dos semanas, que han incrementado de intensidad durante los picos febriles. • Refiere no haber presentado exantemas ni signos de inflamación arCcular en ninguna ocasión. • No clínica respiratoria ni gastrointesCnal.
• No viajes recientes ni refieren contacto con animales • Ambiente suburbano. • Acude a este servicio hace una semana con sd febril y mialgias en mmii, con alteración de los reactantes de fase aguda. Se realiza Rx tórax y ECG informados como normal siendo diagnosCcado de infección respiratoria y pautando amoxicilina. • Hace un mes se diagnosCcó de faringoamigdaliCs exudaCva tratada con amoxicilina-‐clavulánico. • No ambiente familiar infeccioso.
q ANTECEDENTES PERSONALES:
Vacución adecuada, sin incluir las no financiadas. Desarrollo psicomotor normal. No patologías importantes. q ANTECEDENTES FAMILIARES: sin interés.
q EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tº: 36,3ºC. Peso: 41,8 kg (p85). Talla: 140 cm (p75) TA: 111/63 (p75/p25º). Buen estado general, NH, NC, NN. No
exantemas ni petequias. Hemodinámicamente estable con buena perfusión periférica. Eupneico sin Craje. No adenopajas significaCvas. EXTREMIDADES: ArCculaciones sin signos de inflamación local. No bloqueos. ArCculaciones de mmii ligeramente dolorosas a la movilización, sin limitación funcional. ACP: normal. ABD: No masas ni megalias. No doloroso. ORL: normal. NRL: normal
q EVOLUCIÓN CLÍNICA: Ante fiebre sin foco de 10 días de evolución se decide ingreso en Sala de Hospitalización de Escolares, para objeCvar la fiebre e iniciar estudio si procede.
v DEFINICIÓN DE FOD: • Definición clásica de FOD: temperatura mayor o igual a 38,3°C durante >3 semanas; y ausencia de diagnósCco después de 1 semana de estudios en el hospital o después de al menos tres visitas ambulatorias y tres días en el hospital. • Actualmente la definición más empleada es: fiebre >8 días de duración sin causa conocida después 1 semana y tras realizar una anamnesis, exploración y estudios complementarios iniciales exhausFvos (hospitalarios o ambulatorios).
• La mayoría de los niños que consultan por síndromes febriles de más de ocho días de duración padecen enfermedades comunes leves que acaban autolimitándose. • Las enfermedades infecciosas consCtuyen la primera causa de FOD en Pediatría. • A mayor duración de la fiebre y mayor edad del niño, mayor probabilidad de que la eCología sea inflamatoria o tumoral. • La ArtriCs IdiopáCca Juvenil es la tercera enfermedad crónica de la infancia, detrás del asma y diabetes.
v ETIOLOGÍA DE FOD SEGÚN EDAD: < 1 año
1-‐5 años
>5 años
INFECCIONES
43%
28%
40%
EN. INFLAMATORIAS
Raras
13%
17%
NEOPLASIAS
Muy raras
3-‐8%
3-‐8%
Durante su estancia hospitalaria se manCene febril, con picos de 38,5ºC de predominio vesperCno, que ceden bien con anCtérmicos.
Se inicia protocolo de FOD, según Hospital de la Fe de Valencia Ø PRIMER ESCALÓN: • Se reevalúa al paciente con anamnesis exhausCva y dirigida. -‐ Fiebre vesperCna de escasa duración que baja a temperaturas entorno a 36ºC rápidamente. -‐ ¿ArtriCs o artralgias? -‐ No antecedentes de medicación. -‐ No antecedentes de contacto con animales ni picaduras de garrapata. (descartar Leptospira, Tularemia, Enf. De Lyme,…) -‐ No viajes recientes. -‐ No antecedentes de pica (descartar Toxocara Larva Migrans, Toxoplasma,…) -‐ No consanguinidad ni enfermedades hereditarias conocidas.
v DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FOD EN PEDIATRÍA: 1. INFECCIONES 2. ENFERMEDADES AUTOINMUNES POR HIPERSENSIBILIDAD. 3. NEOPLASIAS 4. ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS 5. ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y GENETICAS 6. CAUSAS DIVERSAS.
1. INFECCIONES BACTERIANAS DISEMINADAS
BACTERIANAS LOCALIZADAS
Brucelosis
Abcesos: abdominal, CMV dental,hepáCco,…
Hongos: Histoplasmosis, Blastomicosis…
Campilobacter
EndocardiCs
HepaCCs
Parásitos: Larva Migrans, Paludismo, Toxoplasmosis,…
Tularemia
OsteomieliCs
VEB
Salmonelosis
Neumonía
Enterovirus
TBC
PielonefriCs
Adenovirus
Enf. arañazo de gato SinusiCs Fiebre Q Chlamydias Rickewsiosis Borreliosis (Enf. Lyme) Leptospirosis
MastoidiCs
VIRIASIS
OTROS:
2.ENFERMEDADES 3.NEOPLASIAS AUTOINMUNES POR HIPERSENSIBILIDAD
4.ENF. GRANULO-‐ 5. Enf. 6.CAUSAS MATOSAS HEREDITARIAS DIVERSAS Y FAMILIARES
AIJ
Enf. Hodgkin
HepaCCs granulomatosas
Displasia ectodérmica anhidróCca
Tirotoxicosis
LES
Otros linfomas
Sarcoidosis
Enf. De Fabry
PancreaCCs
VasculiCs
Neuroblastomas Enf Chron
Sd de Riley-‐Day Diabetes insípida
Enf. Del Suero
Mixoma auricular
Fiebre Mediterránea Familiar
Fiebre Medicamentosa
Leucemias
ColiCs Ulcerosa
Fiebre ficCcia
Hiper-‐ Fiebre trigliceridemia central hipotalámica Kawasaki
v CONTINUAMOS PRIMER ESCALÓN DE FOD: Tests
17/09/2015 08/09/2015
Margen
HemaCes
4,14
4,01
4,50 -‐ 6,00
Hemoglobina
11,4
11,6
11,8 -‐ 14,6
Hematocrito
34,7
33,5
35,0 -‐ 47,0
VCM
83,9
83,5
75,0 -‐ 94,0
HCM
27,5
28,8
25,0 -‐ 33,0
CHCM
32,8
34,5
33,0 -‐ 37,0
RDW
14,3
14,3
12,0 -‐ 16,0
Leucocitos
12,11
7,73
4,50 -‐ 13,00
Neutrófilos
67,1
75,5
37,0 -‐ 72,0
Linfocitos
19
13,2
20,0 -‐ 52,0
Monocitos
4,4
6,5
3,0 -‐ 13,0
Eosinofilos
7,3
3,6
1,00 -‐ 6,00
Basofilos
0,4
0,2
< 2,00
Neutrófilos (absolutos)
8,13
5,84
2,00 -‐ 7,20
Linfocitos (absolutos)
2,3
1,02
1,50 -‐ 4,50
Monocitos (absolutos)
0,53
0,5
0,40 -‐ 1,10
Eosinofilos (absolutos)
0,89
0,28
< 0,50
Basofilos (absolutos)
0,05
0,01
< 0,20
Plaquetas
580
317
130 -‐ 450
VPM
7,8
7,5
7,4 -‐ 10,4
• Morfología en sangre periférica: serie blanca y plaquetar sin hallazgos patológicos. Serie roja: anisocitosis con hipocromía por ferropenia asociada. • Estudio de coagulación normal.
Tests Glucosa, Suero Urea, Suero CreaCnina, Suero
17/09/2015 08/09/2015 Margen 95 28 0,49
110 19 0,52
74 -‐ 106 18 -‐ 47 0,30 -‐ 0,70
Acido Úrico
2,0 -‐ 5,9
Calcio, Suero Fosfato, Suero
9,22 -‐ 11,63 4,1 -‐ 6,7
25
55 -‐ 170
Proteinas Totales
6,30 -‐ 8,20
Bilirrubina Total
< 0,50
Triglicéridos
< 150
Colesterol Total
< 200
HDL Colesterol
40 -‐ 60
LDL Colesterol
< 130
23
oct-‐60
20
oct-‐35
14 -‐ 25
120 -‐ 488
CreaCn Kinasa (CK)
GOT/AST (Aspartato Aminotransferasa) GPT/ALT (Alanina Amino Transferasa) GGT (Gamma Glutamil TranspepCdasa Fosfatasa Alcalina (ALP) Lactato Deshidrogenasa Sodio, Suero Potasio, Suero Hierro, Suero
432 -‐ 700
144 4,1
141 3,7
137 -‐ 145 3,50 -‐ 5,10 37 -‐ 170
PCR
49
130,2
< 5,0
v CONTINUAMOS PRIMER ESCALÓN DE FOD: • • • • • • • • • •
Anormales y Sedimento de orina: negaCvos. CulCvos (hemo, uro y copro): negaCvos. Rotavirus y adenovirus en heces: negaCvos. Rx tórax: normal. FroCs faríngeo: culCvo negaCvo. Virus de la gripe pendiente. ANA posiFvos Título 1/320. Patrón centriolar. FR 2 SEMANAS ü ARTRALGIAS Y MIALGIAS DURANTE LOS PICOS FEBRILES ü NO ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES DE PSORIASIS NI ARTRITIS ü FR NEGATIVO ü HLA B27 NEGATIVO
AUSENCIA DE: Ø EXANTEMA Ø LINFADENOPATÍAS GENERALIZADAS Ø HEPATO O ESPLENOMEGALIA Ø PERICARDITIS, PLEURITIS, TENOSINOVITIS,…
Tests
28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015
Margen
HemaCes
3,75
3,71
4
4,14
4,01
4,50 -‐ 6,00
Hemoglobina
9,9
9,8
11,1
11,4
11,6
11,8 -‐ 14,6
Hematocrito
30,9
30,6
33
34,7
33,5
35,0 -‐ 47,0
VCM
82,5
82,5
82,4
83,9
83,5
75,0 -‐ 94,0
HCM
26,4
26,4
27,7
27,5
28,8
25,0 -‐ 33,0
CHCM
32
32
33,6
32,8
34,5
33,0 -‐ 37,0
RDW
12,3
12,1
14,1
14,3
14,3
12,0 -‐ 16,0
Leucocitos
9,7
7,98
9,07
12,11
7,73
4,50 -‐ 13,00
Neutrófilos
72,1
65,9
66,2
67,1
75,5
37,0 -‐ 72,0
Linfocitos
17,3
23,9
23,7
19
13,2
20,0 -‐ 52,0
Monocitos
6,3
5,8
6,7
4,4
6,5
3,0 -‐ 13,0
Eosinofilos
3,3
2,5
2,2
7,3
3,6
1,00 -‐ 6,00
Basofilos
0,2
0,4
0,3
0,4
0,2
< 2,00
Neutrófilos (absolutos)
7
5,26
6
8,13
5,84
2,00 -‐ 7,20
Linfocitos (absolutos)
1,67
1,91
2,15
2,3
1,02
1,50 -‐ 4,50
Monocitos (absolutos)
0,61
0,46
0,61
0,53
0,5
0,40 -‐ 1,10
Eosinofilos (absolutos)
0,32
0,2
0,2
0,89
0,28
< 0,50
Basofilos (absolutos)
0,02
0,03
0,02
0,05
0,01
< 0,20
Plaquetas
536
462
546
580
317
130 -‐ 450
VPM
8,6
8,4
7,7
7,8
7,5
7,4 -‐ 10,4
97
74
ene-‐30
Velocidad de Sedimentación
Tests Glucosa, Suero Urea, Suero CreaCnina, Suero
28/09/2015 24/09/2015 21/09/2015 17/09/2015 08/09/2015 Margen 96 28 0,47
94 33 0,55
95 28 0,49
110 19 0,52
74 -‐ 106 18 -‐ 47 0,30 -‐ 0,70
2,0 -‐ 5,9
Calcio, Suero Fosfato, Suero CreaCn Kinasa (CK)
9,9