Dra. Alba Pascual Archilla MIR 1º año HGU Elche Tutorización: Dra. Sofía Clar Gimeno

•  Escolar  varón  de  9  años  que  ingresa  procedente  de   urgencias  de  pediatría,  por  picos  febriles  en  agujas   de  10  días  de  evolución,  temperatura  máxima  39ºC,   de  predominio  vesperCno.    Se  acompaña  de  sudores   y  temblores  de  miembros.  Asocia  mialgias  y   artralgias  intermitentes  en  mmii,  desde  hace  dos   semanas,  que  han  incrementado  de  intensidad   durante  los  picos  febriles.     •  Refiere  no  haber  presentado  exantemas  ni  signos  de   inflamación  arCcular  en  ninguna  ocasión.     •  No  clínica  respiratoria  ni  gastrointesCnal.  

•  No  viajes  recientes  ni  refieren  contacto  con  animales   •  Ambiente  suburbano.   •  Acude  a  este  servicio  hace  una  semana  con  sd  febril   y  mialgias  en  mmii,  con  alteración  de  los  reactantes   de  fase  aguda.  Se  realiza  Rx  tórax  y  ECG  informados   como  normal  siendo  diagnosCcado  de  infección   respiratoria  y  pautando  amoxicilina.     •  Hace  un  mes  se  diagnosCcó  de  faringoamigdaliCs   exudaCva  tratada  con  amoxicilina-­‐clavulánico.   •  No  ambiente  familiar  infeccioso.  

q   ANTECEDENTES  PERSONALES:  

Vacución  adecuada,  sin  incluir  las  no  financiadas.  Desarrollo   psicomotor  normal.    No  patologías  importantes.   q   ANTECEDENTES  FAMILIARES:  sin  interés.    

q EXPLORACIÓN  FÍSICA:  

Tº:  36,3ºC.  Peso:  41,8  kg  (p85).  Talla:  140  cm  (p75)   TA:  111/63  (p75/p25º).    Buen  estado  general,  NH,  NC,  NN.  No  

exantemas  ni  petequias.  Hemodinámicamente  estable  con   buena  perfusión  periférica.  Eupneico  sin  Craje.  No   adenopajas  significaCvas.     EXTREMIDADES:  ArCculaciones  sin  signos  de  inflamación   local.  No  bloqueos.  ArCculaciones  de  mmii  ligeramente   dolorosas  a  la  movilización,  sin  limitación  funcional.       ACP:  normal.  ABD:  No  masas  ni  megalias.  No  doloroso.     ORL:  normal.  NRL:  normal  

q   EVOLUCIÓN  CLÍNICA:   Ante  fiebre  sin  foco  de  10  días  de  evolución  se  decide  ingreso  en  Sala  de   Hospitalización  de  Escolares,  para  objeCvar  la  fiebre  e  iniciar  estudio  si   procede.  

   

v DEFINICIÓN  DE  FOD:   •  Definición  clásica  de  FOD:    temperatura  mayor  o  igual  a  38,3°C  durante  >3   semanas;  y  ausencia  de  diagnósCco  después  de  1  semana  de  estudios  en   el  hospital  o  después  de  al  menos  tres  visitas  ambulatorias  y  tres  días  en  el   hospital.     •  Actualmente  la  definición  más  empleada  es:  fiebre  >8  días  de  duración  sin   causa  conocida  después  1  semana  y  tras  realizar  una  anamnesis,   exploración  y  estudios  complementarios  iniciales  exhausFvos   (hospitalarios  o  ambulatorios).  

 

•  La  mayoría  de  los  niños  que  consultan  por  síndromes  febriles  de  más  de   ocho  días  de  duración  padecen  enfermedades  comunes  leves  que  acaban   autolimitándose.     •  Las  enfermedades  infecciosas  consCtuyen  la  primera  causa  de  FOD  en   Pediatría.   •   A  mayor  duración  de  la  fiebre  y  mayor  edad  del  niño,  mayor   probabilidad  de  que  la  eCología  sea  inflamatoria  o  tumoral.     •  La  ArtriCs  IdiopáCca  Juvenil  es  la  tercera  enfermedad  crónica  de  la   infancia,  detrás  del  asma  y  diabetes.  

 

v ETIOLOGÍA  DE  FOD  SEGÚN  EDAD:   <  1  año    

1-­‐5  años      

>5  años    

INFECCIONES  

43%  

28%  

40%  

EN.  INFLAMATORIAS  

Raras  

13%  

17%  

NEOPLASIAS  

Muy  raras  

3-­‐8%  

3-­‐8%  

Durante  su  estancia  hospitalaria  se  manCene  febril,  con  picos  de   38,5ºC  de  predominio  vesperCno,  que  ceden  bien  con  anCtérmicos.  

Se  inicia  protocolo  de  FOD,  según  Hospital  de  la  Fe  de   Valencia   Ø  PRIMER  ESCALÓN:     •  Se  reevalúa  al  paciente  con  anamnesis  exhausCva  y  dirigida.   -­‐  Fiebre  vesperCna  de  escasa  duración  que  baja  a  temperaturas   entorno  a  36ºC  rápidamente.     -­‐  ¿ArtriCs  o  artralgias?   -­‐  No  antecedentes  de  medicación.   -­‐  No  antecedentes  de  contacto  con  animales  ni  picaduras  de   garrapata.  (descartar  Leptospira,  Tularemia,  Enf.  De  Lyme,…)   -­‐  No  viajes  recientes.   -­‐  No  antecedentes  de  pica  (descartar  Toxocara  Larva  Migrans,   Toxoplasma,…)   -­‐  No  consanguinidad  ni  enfermedades  hereditarias  conocidas.  

v DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  DE  FOD  EN   PEDIATRÍA:   1.  INFECCIONES   2.  ENFERMEDADES  AUTOINMUNES  POR   HIPERSENSIBILIDAD.   3.  NEOPLASIAS   4.  ENFERMEDADES  GRANULOMATOSAS   5.  ENFERMEDADES  HEREDITARIAS  Y  GENETICAS   6.  CAUSAS  DIVERSAS.  

1.  INFECCIONES   BACTERIANAS   DISEMINADAS  

BACTERIANAS   LOCALIZADAS  

Brucelosis  

Abcesos:  abdominal,   CMV   dental,hepáCco,…  

Hongos:  Histoplasmosis,   Blastomicosis…  

Campilobacter  

EndocardiCs  

HepaCCs  

Parásitos:    Larva   Migrans,  Paludismo,   Toxoplasmosis,…  

Tularemia  

OsteomieliCs  

VEB  

Salmonelosis  

Neumonía  

Enterovirus  

TBC  

PielonefriCs  

Adenovirus  

Enf.  arañazo  de  gato   SinusiCs   Fiebre  Q   Chlamydias   Rickewsiosis   Borreliosis  (Enf.   Lyme)   Leptospirosis  

MastoidiCs  

VIRIASIS  

OTROS:  

2.ENFERMEDADES   3.NEOPLASIAS   AUTOINMUNES  POR   HIPERSENSIBILIDAD  

4.ENF.  GRANULO-­‐ 5.  Enf.   6.CAUSAS   MATOSAS   HEREDITARIAS   DIVERSAS     Y  FAMILIARES    

AIJ    

Enf.  Hodgkin  

HepaCCs   granulomatosas  

Displasia   ectodérmica   anhidróCca  

Tirotoxicosis  

LES  

Otros  linfomas  

Sarcoidosis  

Enf.  De  Fabry  

PancreaCCs  

VasculiCs  

Neuroblastomas   Enf  Chron  

Sd  de  Riley-­‐Day   Diabetes   insípida  

Enf.  Del  Suero  

Mixoma   auricular  

Fiebre   Mediterránea   Familiar  

Fiebre   Medicamentosa  

Leucemias  

ColiCs  Ulcerosa  

Fiebre   ficCcia  

Hiper-­‐ Fiebre   trigliceridemia   central   hipotalámica   Kawasaki  

v   CONTINUAMOS  PRIMER  ESCALÓN  DE  FOD:   Tests  

17/09/2015    08/09/2015  

Margen  

HemaCes  

4,14  

4,01  

4,50  -­‐  6,00  

Hemoglobina  

11,4  

11,6  

11,8  -­‐  14,6  

Hematocrito  

34,7  

33,5  

35,0  -­‐  47,0  

VCM  

83,9  

83,5  

75,0  -­‐  94,0  

HCM  

27,5  

28,8  

25,0  -­‐  33,0  

CHCM  

32,8  

34,5  

33,0  -­‐  37,0  

RDW  

14,3  

14,3  

12,0  -­‐  16,0  

Leucocitos  

12,11  

7,73  

4,50  -­‐  13,00  

Neutrófilos  

67,1  

75,5  

37,0  -­‐  72,0  

Linfocitos  

19  

13,2  

20,0  -­‐  52,0  

Monocitos  

4,4  

6,5  

3,0  -­‐  13,0  

Eosinofilos  

7,3  

3,6  

1,00  -­‐  6,00  

Basofilos  

0,4  

0,2  

<  2,00  

Neutrófilos   (absolutos)  

8,13  

5,84  

2,00  -­‐  7,20  

Linfocitos   (absolutos)  

2,3  

1,02  

1,50  -­‐  4,50  

Monocitos   (absolutos)  

0,53  

0,5  

0,40  -­‐  1,10  

Eosinofilos   (absolutos)  

0,89  

0,28  

<  0,50  

Basofilos   (absolutos)  

0,05  

0,01  

<  0,20  

Plaquetas  

580  

317  

130  -­‐  450  

VPM  

7,8  

7,5  

7,4  -­‐  10,4  

•  Morfología  en  sangre  periférica:  serie   blanca  y  plaquetar  sin  hallazgos   patológicos.  Serie  roja:  anisocitosis  con   hipocromía  por  ferropenia  asociada.   •  Estudio  de  coagulación  normal.  

Tests   Glucosa,  Suero   Urea,  Suero   CreaCnina,  Suero  

17/09/2015   08/09/2015   Margen   95   28   0,49  

110   19   0,52  

74  -­‐  106   18  -­‐  47   0,30  -­‐  0,70  

Acido  Úrico  

 

 

2,0  -­‐  5,9  

Calcio,  Suero   Fosfato,  Suero  

   

   

9,22  -­‐  11,63   4,1  -­‐  6,7  

25  

 

55  -­‐  170  

Proteinas  Totales  

 

 

6,30  -­‐  8,20  

Bilirrubina  Total  

 

 

<  0,50  

Triglicéridos  

 

 

<  150  

Colesterol  Total  

 

 

<  200  

HDL  Colesterol  

 

 

40  -­‐  60  

LDL  Colesterol  

 

 

<  130  

23  

 

oct-­‐60  

20  

 

oct-­‐35  

 

 

14  -­‐  25  

 

 

120  -­‐  488  

CreaCn  Kinasa  (CK)  

GOT/AST   (Aspartato   Aminotransferasa)   GPT/ALT  (Alanina   Amino   Transferasa)   GGT  (Gamma   Glutamil   TranspepCdasa   Fosfatasa  Alcalina   (ALP)   Lactato   Deshidrogenasa   Sodio,  Suero   Potasio,  Suero   Hierro,  Suero  

 

 

432  -­‐  700  

144   4,1    

141   3,7    

137  -­‐  145   3,50  -­‐  5,10   37  -­‐  170  

PCR  

49  

130,2  

<  5,0  

v   CONTINUAMOS  PRIMER  ESCALÓN  DE  FOD:   •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Anormales  y  Sedimento  de  orina:  negaCvos.   CulCvos  (hemo,  uro  y  copro):  negaCvos.   Rotavirus  y  adenovirus  en  heces:  negaCvos.   Rx  tórax:  normal.   FroCs  faríngeo:    culCvo  negaCvo.    Virus  de  la  gripe   pendiente.   ANA  posiFvos  Título  1/320.  Patrón  centriolar.   FR    2  SEMANAS   ü  ARTRALGIAS  Y  MIALGIAS  DURANTE  LOS   PICOS  FEBRILES   ü  NO  ANTECEDENTES  PERSONALES  NI   FAMILIARES  DE  PSORIASIS  NI  ARTRITIS   ü  FR  NEGATIVO   ü  HLA  B27  NEGATIVO  

  AUSENCIA  DE:   Ø  EXANTEMA   Ø  LINFADENOPATÍAS  GENERALIZADAS   Ø  HEPATO  O  ESPLENOMEGALIA   Ø  PERICARDITIS,  PLEURITIS,  TENOSINOVITIS,…  

Tests  

28/09/2015   24/09/2015   21/09/2015   17/09/2015    08/09/2015  

Margen  

HemaCes  

3,75  

3,71  

4  

4,14  

4,01  

4,50  -­‐  6,00  

Hemoglobina  

9,9  

9,8  

11,1  

11,4  

11,6  

11,8  -­‐  14,6  

Hematocrito  

30,9  

30,6  

33  

34,7  

33,5  

35,0  -­‐  47,0  

VCM  

82,5  

82,5  

82,4  

83,9  

83,5  

75,0  -­‐  94,0  

HCM  

26,4  

26,4  

27,7  

27,5  

28,8  

25,0  -­‐  33,0  

CHCM  

32  

32  

33,6  

32,8  

34,5  

33,0  -­‐  37,0  

RDW  

12,3  

12,1  

14,1  

14,3  

14,3  

12,0  -­‐  16,0  

Leucocitos  

9,7  

7,98  

9,07  

12,11  

7,73  

4,50  -­‐  13,00  

Neutrófilos  

72,1  

65,9  

66,2  

67,1  

75,5  

37,0  -­‐  72,0  

Linfocitos  

17,3  

23,9  

23,7  

19  

13,2  

20,0  -­‐  52,0  

Monocitos  

6,3  

5,8  

6,7  

4,4  

6,5  

3,0  -­‐  13,0  

Eosinofilos  

3,3  

2,5  

2,2  

7,3  

3,6  

1,00  -­‐  6,00  

Basofilos  

0,2  

0,4  

0,3  

0,4  

0,2  

<  2,00  

Neutrófilos   (absolutos)  

7  

5,26  

6  

8,13  

5,84  

2,00  -­‐  7,20  

Linfocitos   (absolutos)  

1,67  

1,91  

2,15  

2,3  

1,02  

1,50  -­‐  4,50  

Monocitos   (absolutos)  

0,61  

0,46  

0,61  

0,53  

0,5  

0,40  -­‐  1,10  

Eosinofilos   (absolutos)  

0,32  

0,2  

0,2  

0,89  

0,28  

<  0,50  

Basofilos   (absolutos)  

0,02  

0,03  

0,02  

0,05  

0,01  

<  0,20  

Plaquetas  

536  

462  

546  

580  

317  

130  -­‐  450  

VPM  

8,6  

8,4  

7,7  

7,8  

7,5  

7,4  -­‐  10,4  

 

97  

74  

 

 

ene-­‐30  

Velocidad  de   Sedimentación  

Tests   Glucosa,  Suero   Urea,  Suero   CreaCnina,  Suero  

28/09/2015   24/09/2015   21/09/2015   17/09/2015   08/09/2015   Margen   96   28   0,47  

     

94   33   0,55  

95   28   0,49  

110   19   0,52  

74  -­‐  106   18  -­‐  47   0,30  -­‐  0,70  

 

 

 

 

 

2,0  -­‐  5,9  

Calcio,  Suero   Fosfato,  Suero   CreaCn  Kinasa  (CK)  

9,9