Dualidades de Otros Mundos Avistamientos y reflexiones sobre el Protocolo Clínico de Manejo de Pacientes con Patología Dual en Chile

A mi bella enemiga “No seas vanidosa amor mío porque para serte franco tu belleza no es del otro mundo Pero tampoco es de éste”. Oscar Hahn

Autor: Dr. Daniel Martínez Aldunate Director Revista Sudamericana ERAdicciones. Coordinador Grupo de Adicciones de Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Miembro del directorio mundial de ISAM

Integrantes Mesa de trabajo del Protocolo Nacional T.O. Rosario Aguirre, Ps. Cynthia Saavedra, A.S. Ekica Carrasco, Dr. Daniel Martínez (coordinador), Dr. Mario Seguel y Dr. Luis Lorca.

El presente artículo es una síntesis del Protocolo Clínico Nacional de Patología Dual, el cual espera ser presentado durante el año 2003. Este Protocolo es el resultado del trabajo de un equipo interdisciplinario y multicéntrico, convocado por la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud de Chile. Tomando en consideración que el texto en su real amplitud (50 páginas) y en sus diferentes versiones será sociabilizado por el Ministerio de Salud y la Revista Sudamericana ERAdicciones en Internet (www.eradicciones.org), quiero realizar un breve comentario sobre algunos Avistamientos de Otros Mundos en el tema, a modo de reflexión.

Avistamientos en Chile y la incredulidad de los Otros Mundos In memorian de Nikolai Erdman Vinieron unos tipos de civil y se llevaron a Esopo detenido La moraleja es clara: no hacen falta más fábulas en este país David Turkeltaud

Es habitual en los Servicios de Salud Sudamericanos que trabajan en la Rehabilitación de personas con patologías psiquiátricas mayores (centros diurnos, hospitales de día, etc.), encontrar históricamente entre sus criterios de exclusión el abuso de alcohol y otras drogas, eliminando de esta manera por minoría de votos y por falta de resoluciones consensuadas, las posibilidades reales de que los pacientes obtengan un apoyo profesional frente a sus enfermedades. De la misma forma, los programas de tratamiento y rehabilitación para personas con problemas de alcohol y/o drogas no aceptan personas que presenten una patología psiquiátrica mayor. Esta sumisión al miedo de los Otros Mundos ha terminado por cronificar un sistema de puertas giratorias, donde las personas con patología dual orbitan eternamente en los dispositivos de tratamiento y rehabilitación. Esta realidad bastante poco alentadora, deja en evidencia la necesidad de ofrecer a las Personas con Patología Dual una verdadera “Red de rehabilitación”, que logre responder y abordar su problemática en forma integral, que cuente con los recursos y especificidad necesarias para transformarse en una alternativa real de solución de esta demanda. En este Espacio infinito, se hace necesario poner en marcha un Programa de Rehabilitación Psicosocial más allá de la Estabilización, que ofrezca alternativas de recuperación y derivación a las personas con Patología Dual, asumiendo que “conquistar el Espacio de la Rehabilitación” no es sólo implementar una estación satelital para estabilizar el rumbo y hacer soberanía programática. Hoy más que nunca hace eco en el vacío, el comentario contingente que nos recuerda que lo más complejo de la batalla es la Postguerra, algo así como “la eterna Rehabilitación posterior a la Estabilización de los personas con dualidad”. Por lo tanto, “no hacen falta más fábulas en este país”.

Acerca del Diagnóstico El término de Diagnóstico Dual se utiliza para designar a los trastornos en los que concurren comórbidamente el Abuso o Dependencia hacia alguna droga y/o alcohol y un Cuadro Psicopatológico Mayor. La patología psiquiátrica habitualmente incluye a los síndromes del eje I de las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales (DSM IV y ICD 10), diferenciando y apartando en los modelos terapéuticos a los trastornos del eje II (Trastornos de Personalidad). La coocurrencia de trastornos médicos graves, el Sida y otras problemáticas psicosociales severas, ha llevado a hablar de diagnósticos triples y múltiples. En los últimos años la presencia de ciertas comorbilidades que se suporponen y se potencian como causa y efecto, ha originado el concepto de patologías comórbidas circulares. Como ejemplo tenemos la comorbilidad entre Depresión y Drogas, donde se superponen factores reactivos asociados a las pérdidas por el consumo, factores exógenos neurobiológicos aportados por la droga y aspectos caracterológicos, estructurales y endógenos del cuadro depresivo. Tomando en consideración la gran cantidad de variables y comorbilidades involucradas, que originan desorientación diagnóstica, haré mención a algunos aspectos necesarios de considerar en el nivel primario de atención, durante los procesos de Evaluación: 1. La gran mayoría de la sintomatología psicótica exógena desaparece rápidamente tras la suspensión total del consumo de la droga. Es rara la presencia de sintomatología psicótica mayor después de 1 semana de abstinencia de drogas con un adecuado tratamiento antipsicótico, describiéndose en la literatura sólo casos aislados de persistencia del cuadro en dependencias severas a Anfetaminas y PCP (fenciclidina). La presencia de sintomatología psicótica posterior a 1 mes de abstinencia a drogas debe hacer pensar indudablemente en un cuadro endógeno. El uso de ácidos (LSD) puede originar en forma intermitente la presencia de recuerdos delirantes eufóricos (flashbacks) con desconexión transitoria de la realidad, presentando una recuperación

completa posterior al episodio. La presencia de ideas delirantes persecutorias episódicas con y sin juicio de realidad, es un fenómeno frecuente de encontrar en dependencias severas a estimulantes (Pasta base, Anfetaminas y Cocaína). En estos casos se superponen los efectos directos de la droga en el cerebro y la persecución real sobre el individuo, secundaria a la ilegalidad del consumo y al intento de control por parte de la familia. 2. La presencia de ideas delirantes y síntomas psicóticos puede ser parte tanto del período de intoxicación como del de privación de Drogas y Alcohol. Una alteración de la percepción persistente en el tiempo es la Alucinosis Alcohólica, fenómeno alucinatorio auditivo que se encuentra en ciertos pacientes alcohólicos crónicos con deterioro orgánico. Un aspecto característico y diferencial de este cuadro es la egodistonía de las alucinaciones y el enjuiciamiento de la realidad en diferentes momentos del cuadro. 3. La persistencia más allá de lo habitual de síntomas psicóticos, se correlaciona muchas veces con la coexistencia de organicidad y/o trastornos de personalidad con estructuras o funcionamientos psicóticos. En estos casos aparece sintomatología episódica psicótica que desorienta a los equipos y los lleva a plantearse una posible endogeneidad que frecuentemente no existe. Además, es fundamental confirmar la abstinencia total a drogas, ya que muchas veces persiste el consumo velado, aún en los propios centros de tratamiento. 4. La presencia de Sintomatología Ansiosa y Depresiva es muy frecuente en el período de privación de pacientes con largas dependencias. La sintomatología ansiosa, es parte del período de privación de todas las dependencias, concurriendo habitualmente fenómenos circulares en las primeras etapas de la abstinencia, siendo muy difícil diferenciar aspectos causales y efectos del consumo. Aunque el Fenómeno de Automedicación sintomática con alcohol y drogas, es muy frecuente en los diferentes cuadros psiquiátricos (Manía, Depresión Mayor, Fobia Social, Crisis de Angustia, etc), se tiende a sobrediagnosticar la presencia de dualidad. La aparición de cuadros de adaptación ansioso-depresivos y los funcionamientos anormales de personalidad (psicopatización por el consumo), originan dudas diagnósticas, derivaciones injustificadas y la estigmatización de muchos pacientes con problemas de drogas. 5. La presencia de Sintomatología Depresiva en los primeros días y semanas de Abstinencia, origina frecuentemente dudas diagnósticas sobre la posibilidad de un cuadro depresivo endógeno comórbido, con su posible derivación a otro nodo de la red. Diversos estudios han mostrado que en el período de abstinencia de dependencias severas se pueden encontrar síntomas y signos para realizar el diagnóstico de un Episodio Depresivo Mayor hasta en un 60 a 70 % de los casos. Luego de 1 mes de abstinencia, la sintomatología depresiva persiste sólo en un 10 a 20 % de los casos, restándose todos aquéllos de rápida mejoría, que corresponderían a trastornos adaptativos con ánimo depresivo por las pérdidas y los conflictos de la vida adictiva, o bien por la depleción crónica de neurotransmisores secundaria al uso regular de estimulantes. Algunos aspectos a considerar sugerentes de endogeneidad en un episodio depresivo son: temporalidad de la comorbilidad, antecedentes previos y/o familiares, inapetencia y tristeza vital sostenidas en el período de abstinencia. En relación a los trastornos del sueño, aunque el despertar precoz es muy característico de los cuadros endógenos, hay que ser cuidadoso con la presencia de trastornos del sueño severos en los períodos de abstinencia, ya que es habitual con la mayoría de las drogas y demoran bastante en recuperarse. Lo mismo sucede con los trastornos de la función sexual.

La Evaluación Psicológica generalmente se realiza posterior a la estabilización sintomática del cuadro para despejar: los componentes exógenos de las drogas, los aspectos emocionales asociados a las pérdidas y los estilos de vida psicopáticos propios del mundo del consumo. La evaluación desde esta perspectiva es un proceso dinámico en el tiempo, en constante reformulación, que se inicia muchas veces con hipótesis diagnósticas que sólo se certificarán durante el desarrollo del tratamiento. A través de la evaluación psicológica se busca definir las diferentes áreas de funcionamiento del individuo y su familia, que servirán como pautas de orientación en el momento del diseno del plan terapéutico así como su derivación a la red, aportando además una aproximación pronóstica a cada individuo.

Acerca del tratamiento de la Persona y su Personalidad Aunque la presencia de un Trastorno de personalidad, puede ser tan agravante en el pronóstico del trastorno adictivo como un trastorno psiquiátrico mayor del eje I, en la mayoría de los modelos conceptuales se tienden a excluir los problemas del eje II de los diagnósticos de Dualidad. A pesar de existir divergencias en este aspecto nosológico, hay coincidencias en que las personas con trastornos de personalidad no deberían compartir espacios terapéuticos con las personas con Patología Dual de tipo psicótico. Esto genera la necesidad de buscar modelos de atención para los pacientes con patología dual del eje I (duales propiamente tales), además de estrategias y sistemas de tratamiento para personas con problemas graves de personalidad. Concomitantemente, los pacientes con Comorbilidad en el eje I presentan características y problemas en su personalidad que deben ser manejados específicamente con técnicas e intervenciones profesionalizadas, lo que lleva a que los sistemas de tratamiento para patología dual, necesariamente desarrollen estrategias y herramientas para manejar los problemas de personalidad asociados. Es decir, duales o no, todas las Personas tienen una personalidad y necesitan intervenciones específicas.

Objetivos de Intervención en Patología Dual Considerando lo complejo de trabajar con Personas con Dualidad y la frecuente presencia del Síndrome de burn out en los Equipos terapéuticos, es indispensable recordar los principales objetivos de las intervenciones en Dualidad: 1. Estabilizar y/o resolver la descompensación aguda de la patología psiquiátrica y manejar la intoxicación y/o el síndrome de abstinencia de las drogas. 2. Estimular la adherencia al tratamiento a largo plazo. Hay que recordar que el paciente dual siempre debe estar en fase de acogida y motivación. 3. Disminuir los efectos colaterales de los medicamentos y la exposición a conductas de riesgo. 4. Prevenir recaídas de la comorbilidad y de la dualidad a lo largo del tiempo. 5. Incorporar e involucrar a la familia en el tratamiento del paciente, a través de un aprendizaje psicoeducativo de la dualidad y por la recuperación del protagonismo. 6. Desarrollar y/o mantener una red de apoyo médica, familiar y social permanente. 7. Desarrollar habilidades y destrezas en el paciente para facilitar la reinserción social y laboral. 8. Orientar al paciente y a su familia en relación a los aspectos legales, laborales y sociales afectados por la dualidad. 9. Prevenir y tratar otros problemas de salud del paciente. Tomando en cuenta la variedad y la complejidad de los objetivos a trabajar, es necesario conformar un equipo interdisciplinario profesionalizado, donde se multiplique el trabajo terapéutico a través de la Consejería realizada por todo el equipo. Nuestra experiencia demuestra que esta instancia de trabajo bien implementada, potencia la labor y el protagonismo de los Auxiliares paramédicos, quienes sienten que sus funciones cambian cualitativamente.

Esta cercana capacidad de acompañar, orientar, guiar y aconsejar al paciente y a su familia en las diferentes etapas del tratamiento, facilita la adherencia y el entendimiento del proceso, otorgándole un refuerzo permanente a lo largo de su rehabilitación.

Propuesta de Red Nacional para el Manejo de las Personas con Problemas de Dualidad A continuación se presenta una Propuesta Nacional de estructuración de una Red para el manejo de las Personas con Patología Dual (Diagrama 1). En este planteamiento se trata de enlazar las condiciones actuales de las redes de Salud Mental y de Adicciones, con las estructuras y estrategias ideales validadas por las experiencias internacionales de los Otros Mundos. Un aspecto interesante de esta propuesta es la estructuración de Equipos de consultoría y/o unidades de Diagnóstico y Derivación de Dualidad por áreas en la Red. Estos Equipos con inserción Comunitaria de preferencia, tienen como objetivo orientar el diagnóstico del paciente complejo, definiendo los casos de dualidad con su respectiva severidad para su posterior derivación a los diferentes nodos de la Red. Con esta iniciativa se espera descongestionar el sistema, a través de la estructuración de un equipo capacitado que realice un buen diagnóstico y su oportuna derivación a los diferentes niveles de intervención. Este equipo debiera estar básicamente conformado por un psiquiatra, un psicólogo, un asistente social y personal de apoyo con conocimientos en dualidad. Posterior al planteamiento diagnóstico de Comorbilidad por parte del Equipo de Dualidad, el paciente debe ser derivado a otro nodo de la red para continuar su tratamiento. Si el paciente se encuentra estabilizado en una de sus problemáticas y el grado de su compromiso biopsicosocial no es severo, en muchas ocasiones podrá ser devuelto a su red habitual de salud mental y adicciones para continuar su proceso de estabilización en un Modelo de Tratamiento Paralelo, lo que habitualmente se da en casos de pacientes no psicóticos. Si el paciente se encuentra descompensado en ambas problemáticas (habitualmente pacientes psicóticos) y presenta un severo compromiso biopsicosocial, se derivará a un Programa de Estabilización Integral de Dualidad, en alguna de las siguientes instituciones:

1. Unidad de Patología Dual. 2. Hospital de Día con Programa de Dualidad. 3. Programa de Dualidad en Servicios de Psiquiatría de Internación. Un aspecto fundamental a integrar a todo modelo de pacientes con Patología Dual, es la necesidad de continuidad del tratamiento posterior al período de estabilización. Aunque algunos pacientes sean devueltos a su red de Salud mental y drogas para continuar su tratamiento en forma paralela, muchos otros deberán continuar su proceso de Rehabilitación a largo plazo en Unidades especializadas de tipo integral, destacando las siguientes alternativas:

1. Hospital de Día con Programa de Dualidad. 2. Comunidad Terapéutica Modificada (reforzada) para pacientes Psicóticos. 3. Comunidad Terapéutica Tradicional con Programa de Comorbilidad para pacientes Duales no psicóticos. 4. Hogares Protegidos modificados para pacientes psicóticos (Tratamiento Asertivo Comunitario). 5. Programas de Dualidad en Servicios de Psiquiatría de larga estadía. 6. Programa de Dualidad Ambulatorio en Servicios de Psiquiatría y Salud Mental.

Posterior al cumplimiento de los Objetivos de Tratamiento expresados por los Indicadores de Rehabilitación a largo plazo (revisar Protocolo completo), se debe avanzar hacia la etapa de Reinserción y Seguimiento, donde será clave el rol de las siguientes instituciones y grupos de ayuda de la Red: 1. 2. 3. 4. 5.

Hogar Familiar, Protegido o Modificado. Trabajos Protegidos. Grupos de Autoayuda Modificados. Equipos de Seguimiento de Psiquiatría Ambulatorio. Grupos de Apoyo Comunitario.

Modificaciones Programáticas esenciales para el Tratamiento de Pacientes con Dualidad

Poema 2 A los más infelices asados de la época he asistido con la mayor esperanza del mundo como si la incomprensión cayera sobre la parrilla: un asado no soluciona nada. Yo ya no creo en los asados El verdadero problema es otro. José Angel Cuevas

Al trabajar con pacientes con dualidad es necesario modificar una serie de actividades programáticas habitualmente utilizadas en los modelos de tratamientos para personas con problemas de dependencias aisladas. En este aspecto una modificación clave es el cambio del Grupo de confrontación por el Grupo de resolución de conflictos. Este grupo se caracteriza por tener una duración más corta, una intensidad reducida de interacción, más énfasis en la instrucción y un modelaje potenciado por el equipo. Los Grupos de resolución de conflictos se enfocan ha buscar alternativas a los problemas personales y relacionales, privilegiando el aprendizaje de destrezas y habilidades, en desmedro de catarsis y confrontaciones que pueden llegar a descompensar al paciente. Otro cambio implementado en los modelos de Comunidad Terapéutica Modificada para personas con dualidad es el aumento de la Flexibilidad de las actividades programáticas y una menor duración de las sesiones. Estas modificaciones dan cuenta de los frecuentes problemas de concentración, memoria, impulsividad e hiperactividad de los pacientes duales, lo que lleva a tener que variar muchas veces los esquemas preestablecidos de tratamiento. Por lo mismo, los actuales modelos dan un énfasis mayor a la orientación, instrucción, programación y planificación permanente de las actividades. Considerando la frecuente transgresión de los pacientes duales de las rígidas normas de los sistemas de tratamiento para adictos, es necesario implementar menores sanciones y mayores oportunidades para experiencias correctivas de aprendizaje. Es común observar que algunas experiencias terapéuticas se deterioran por la intransigencia de sus propias reglas, apareciendo desde el inicio un camino pavimentado hacia la expulsión, con frases tales como: “es poco probable que se adapte al sistema”. No debemos olvidar que las "amenazas por convivencia" sólo sirven para los Reality Show y no para las personas con dualidad, quienes no pueden ser Protagonistas de la Fama. En este aspecto, es necesario hacer más afirmaciones

explícitas sobre los logros y las potencialidades, con el fin de mejorar la sensación de autoeficacia del paciente y reducir las profecías psicopatológicas de las limitaciones de la enfermedad. Aunque cualquier tratamiento requiere ser individualizado, el apoyo terapéutico de pacientes duales necesita una mayor sensibilidad a las diferencias individuales con el objeto de vencer la histórica inercia impuesta por los modelos clásicos de tratamiento asilar. Bajo el supuesto de la ausencia de juicio y/o sentido de realidad y la carencia de conciencia de enfermedad de muchos pacientes duales psicóticos, se ha amparado una política de anomia y despersonalización de las acciones terapéuticas, primando las intervenciones en rebaño y no aquellas grupales que incorporan participativamente a individuos diferentes. Por eso "Yo ya no creo en los asados El verdadero problema es otro”.

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