Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala

SSN 2311-9659

Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia Dr. Carlos Tapia Morales* Dr. Rodrigo Nájera Castellón* Dr. Edgar Contreras** * Médico Residente de Medicina Interna del Hospital Roosevelt ** Médico Neumólogo de la Unidad Pulmonar del Hospital Roosevelt

Introducción El asma es una enfermedad de las vías respiratorias que se caracteriza por inflamación crónica, hiperreactividad ante la exposición a una amplia variedad de estímulos y obstrucción con limitación variable del flujo aéreo. Los pacientes presentan por esta causa diferente grado de paroxismo de tos, disnea, tiraje intercostal, sibilancias y otros síntomas que se exacerban durante la crisis. La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Se acompaña de disminución del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o, de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo espiratorio pico (FEP). Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a alérgenos (polvo casero, animales, cucarachas, ácaros y polen), exposición ocupacional a diferentes químicos, fumado, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y beta-bloqueadores). El abordaje escalonado para el tratamiento farmacológico en los pacientes asmáticos se creó con el fin de lograr y mantener un adecuado control del asma, tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos de dicho tratamiento. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación en la vía aérea es crónica. Para muchos pacientes, los medicamentos controladores deben utilizarse diariamente con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos. Los empeoramientos se caracterizan por un aumento progresivo de los síntomas del asma, que pueden durar desde minutos hasta horas. Se asocian a infecciones víricas, alérgenos u otros estímulos que puedan aumentar la reactividad.

pág. 6

Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Clasificación

Las exacerbaciones del paciente asmático deben ser evaluadas y clasificadas de acuerdo a algunos parámetros como el nivel de deterioro (síntomas, función pulmonar, utilización de medicamentos de rescate como β-2 agonistas de acción corta), el riesgo (reagudizaciones, ingresos previos a áreas de cuidado crítico, historia de intubación orotraqueal) y signos de fallo ventilatorio inminente. Los pacientes con asma que acuden a las salas de urgencias deben de ser evaluados con rapidez y realizar un triage de forma inmediata para determinar la gravedad de la exacerbación y la necesidad de una intervención urgente.

SSN 2311-9659

obstructiva crónica (EPOC) reagudizada, el embolismo pulmonar, obstrucción laríngea, traqueal o bronquial de diversa etiología o con el síndrome de hiperventilación. Una vez confirmado que se trata de asma aguda es de gran ayuda, para administrar un adecuado tratamiento, identificar el desencadenante; los desencadenantes más frecuentes son las infecciones respiratorias (virus, micoplasma, etc.), las neumonías, la exposición a neumoalergenos, la toma de ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos.

La agudización asmática es un evento potencialmente letal si no se evalúa y trata de forma adecuada. Por este motivo es esencial realizar una adecuada evaluación inicial del paciente que incluye tres puntos:

a. Establecer la gravedad de la crisis. Debe valorarse inicialmente signos y síntomas que indiquen extrema gravedad o riesgo vital del paciente, lo que obligaría a contacto inmediato con la Unidad terapia intensiva de adultos (UTIA); en la Tabla 1 se recogen los distintos aspectos de la crisis relacionados con la anamnesis, la exploración física y los datos objetivos de obstrucción, así como la gravedad de los mismos. La presencia de disminución del nivel de conciencia, obnubilación, coma, bradicardia, arritmia cardíaca, hipotensión, cianosis o tórax silente en la auscultación obligan a contactar con UTIA ante la posible necesidad de intubación y ventilación mecánica.

1. Confirmar que se trata de una exacerbación asmática. Existen una serie de entidades que pueden simular o complicar el diagnóstico de la asma aguda; así, en pacientes sin historia previa de asma se debe plantear diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar

2. Identificar a los pacientes con asma de riesgo vital (ARV) Se entiende como ARV aquella crisis de asma aguda y muy grave que, puede causar la muerte del paciente, o cursa con hipercapnia >50 mmHg y/o acidosis con pH 12% y 200 ml después de dos a cuatro inhalaciones de un broncodilatador de acción corta.



En casos en donde se observe espirometría normal puede realizarse un test de provocación con metacolina, se considera positiva cuando una concentración de provocación de 8 mg/ml o menos produce una disminución del VEF1 del 20%.



Se puede clasificar finalmente la gravedad de la siguiente manera  Leve (PEF o VEF1 >70% del valor predicho)  Moderada (PEF o VEF1 del 40% al 69%)  Grave (PEF o VEF1