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CENTRO DERMATOLOGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E.

BOLETIN CRIEI JUNIO, 2005 AÑO 3, NÚMERO 2

“Los sabios son los que buscan la sabiduría; los necios piensan ya haberla encontrado”. Napoleón Bonaparte

Av. 1ª # 13ª-61 PBX 2428160/30 FAX 2899724-3373597

EDITORIAL COMITÉ EDITORIAL Editor: Enrique Ardila

Una nueva oportunidad

INDICE

El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta recibió la certificación ISO 9.000 Editorial versión 2000, noticia que queremos compartir con los lectores del Boletin CRIEI.

Análisis de

Secretario: Alfonso Suárez

Hemos realizado un importante avance con el cual vamos a ayudar en la consolidación artículos del Sistema de Seguridad Social en salud de Colombia, buscando la calidad del servicio: tenemos herramientas para facilitar la labor de analizarnos, compararnos y trabajar en Artículos Editores consultores: equipo. Luisa Porras Maritza Rey Consejo editorial: Diana Álvarez Isabel Cuéllar Héctor Posso Cristina Ronderos Alfonso Suárez Margarita Tamayo Carlos A. Hernández Martha Valbuena

Comité consultivo: María Juliana Araujo Daisy Arrubla Néstor Ávila Clemencia Ovalle

recomendados

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En la historia de la humanidad existen ejemplos importantes de calidad en la atención médica. Cabe destacar la labor llevada a cabo por la enfermera Florence Nightingale, Casos Clínicos mujer visionaria quien desafió a una sociedad autoritaria y dominada por el sexo masculino en Inglaterra. Colaboró modificando las prácticas del cuidado de la salud durante la guerra de Crimea, Noticias de

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Ciencia y Otro ejemplo a destacar es el del médico Ernest Codman en 1914, quien solicitó una Tecnología

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recopilación de los resultados quirúrgicos de sus pacientes, lo cual permitió crear mejores procesos y prácticas, labor imitada más tarde por algunos de sus colegas, pero no por todos pues le causó perder la presidencia de la sociedad médica local. A pesar del resultado inesperado y negativo, fue el origen de la recién creada Asociación de Cirugía Americana Eventos de Dermatología (American College of Surgeons 1934).

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Estas dos historias nos colocan en el contexto de la salud y en la búsqueda de la calidad Cuál es su del servicio. diagnóstico

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La certificación nos compromete aún más con los pacientes. No debemos olvidar que cada día tenemos nuevos retos, nuevas posibilidades y diferentes formas de asumir nuestro deber: Cartas al Editor “ser una institución de gran calidad que brinda servicios de salud”.

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Deisy Arrubla Asistente de dirección CDFLLA

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ANÁLISIS DE ARTÍCULOS Fototerapia UVA-1 Revistas revisadas •

American Journal of Dermatopathology, por Dra. Diana Álvarez

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Archives of Dermatology, por María Margarita Tamayo

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Bristish Journal of Dermatology, por Dra. Martha Valbuena y María Margarita Tamayo

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Journal of the American Academy of Dermatology, por María Margarita Tamayo

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Leprosy Review, por María Margarita Tamayo Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine, por Dra Martha Valbuena Revista Vía Salud, por Dra Daisy Arrubla Science, por Dr. Alfonso Suárez The journal of investigative dermatology, por Dra. Isabel Cuéllar

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Mang R., Krutmann J. UVA-1 Phototherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2005;21:103-108. Este trabajo de revisión destaca que el mecanismo de acción de la fototerapia UVA1 se basa en la inducción de apoptosis, especialmente de linfocitos CD4 +, lo que lleva a la reducción del infiltrado inflamatorio y a la mejoría clínica de diferentes enfermedades como la dermatitis atópica, los linfomas cutáneos de células T, la psoriasis y la esclerodermia. La inducción de apoptosis por la UVA-1 se produce por la generación de singletes de oxígeno que aumentan la expresión de moléculas de fas ligando. Esta terapia se considera la elección en pacientes VIH positivos, ya que no se ha evidenciado un aumento en el número de copias del virus como sucede con la UVB. Hasta el momento no se ha establecido el esquema óptimo de tratamiento para cada indicación. Se han usado regímenes de altas dosis (130J/cm2), dosis medias (30-50mJ/cm2) y dosis bajas (20 J/cm2). Para dermatitis atópica las dosis altas o medias son mejores que los de dosis bajas, mientras que para esclerodermia los regímenes de altas dosis han sido más efectivos y en los linfomas cutáneos se utilizan dosis medias. Las sesiones se realizan diariamente, descansando los fines de semana y generalmente no se realizan incrementos en las dosis. En cuanto a los efectos colaterales se ha observado eritema, hiperpigmentación, inducción de erupción polimorfa lumínica y de infección por herpes virus. Los efectos crónicos podrían ser fotoenvejecimiento y desarrollo de cáncer de piel. Se consideran contraindicaciones para este tipo de terapia el uso de medicamentos fotosensibilizantes así como la historia de cáncer del piel. Antes del tratamiento se administran dosis ascendentes de UVA-1 en la piel de la espalda y a las 24 horas se mide la dosis mínima de bronceo (DMB), que corresponde a la menor dosis que causa pigmentación mínima perceptible. Esta determinación no es el parámetro para la definición de la dosis a administrar pero brinda información sobre la sensibilidad individual a la UVA-1. Dado que este tipo de terapia se está aplicando solo desde 1990, se desconocen sus efectos a largo término. Aunque es una terapia efectiva en las enfermedades descritas anteriormente que no han tenido respuesta con otro tipo de fototerapia, amerita el análisis costo-beneficio de su aplicación.

Dra. Martha Valbuena Dermatóloga

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Tolerancia en Lupus Tracy L. McGaha, Brian Sorrentino, Jeffrey V. Ravetch. Restoration of tolerance in Lupus by targeted inhibitory receptor expression. Science vol 307, 28 january 2005, pag 590-3. Antecedentes Aunque los mecanismos de tolerancia inmunológica central – tanto en el timo como en la medula ósea – los cuales incluyen selección negativa de linfocitos, anergia y modificación de autoanticuerpos por edición, son muy importantes, algunas células autorreactivas pueden escapar a los órganos periféricos. Se conocen algunos procesos de tolerancia periférica, como por ejemplo un equilibro entre las señales activadoras e inhibidoras que regulan la expansión de las células linfoides. La selección y proliferación de la IgG es uno de los ejemplos que está bajo el control de señales inhibitorias. Ya se han reportado algunas alteraciones genéticas que alteran señales inhibitorias, asociadas con algunas enfermedades autoinmunes. Trabajos previos de estos autores y otros, demostraron que el receptor Fc gama RIIB cumple una acción inhibitoria y es importante para mantener la tolerancia. Los ratones C57BL/6 son deficientes en éste receptor y desarrollan una enfermedad similar al lupus con complicaciones como glomerulonefritis y muerte. Otras cepas de ratones tales como NZB, NOD, BXSB y MRL/lpr tambien expresan bajos niveles de dicho receptor y desarrollan enfermedades autoinmunes. Hipótesis La reducción o ausencia del Fc gama RIIB pueden generar la supervivencia o expansión de celulas autorreactivas. Diseño experimental y resultados Células de medula ósea de ratones con suceptibilidad a enfermedades autoinmunes, Fc gama r2b negativos, fueron transformadas con vectores retrovirales, un grupo contenían el gen del receptor y el otro solamente el vector. Se irradió la medula ósea de los ratones y posteriormente se reconstituyó. El grupo de ratones que no expresó el receptor para IgG desarrolló autoinmunidad, alteraciones renales y reducida viabilidad, en contraste los ratones que expresaron el receptor presentaron una importante supervivencia. Lo anterior fue confirmado por cuantificación por citometría de flujo del receptor Fc gamma RIIB y por estudios histopatológicos de vasos, riñón y pulmón, en los diferentes grupos de estudio. A su vez, los ratones que expresaron el receptor, presentaron bajos niveles de anticuerpos antinucleares (ANAs), anti DNA y anti cromatina, comparados con los que no expresaron el receptor. Conclusión La expresión del receptor Fc gamma RIIB, restableció la tolerancia en estas cepas de ratones suceptibles a autoinmunidad. Comentarios El estudio aporta en el proceso de comprensión de las enfermedades autoinmunes, sin embargo, es un abordaje reduccionista, puesto que se trabaja con una cepa de ratones con una mutación en el gen del Fc gamma RIIB, y la mayoría de las enfermedades, entre ellas el lupus, tienen un orígen multifactorial complejo. Puede ser que en algunos pacientes, éste receptor explique y participe de manera importante en la fisiopatogenia de la enfermedad, pero en otros no, dado el carácter poligénico. Esta advertencia es importante para no generalizar los resultados y las conclusiones del trabajo, y para no generar falsas expectativas.

Alfonso Suárez Camacho Médico – Genetista.

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Papel de la proteína Aktion en Esclerodermia Sandorfi N and Jimenez S. Scleroderma Fibroblast Survival in AKTion. J. Invest. Dermatology. 2005; 124: viii-xi. Se trata de un artículo de revisión en donde se explican los mecanismos básicos de la apoptosis y el rol de la proteina AKT. Recordemos que la apoptosis es un programa de muerte celular altamente controlado y que tiene una gran importancia en procesos como la morfogénesis, respuesta inmune, autotolerancia entre otros. Se desarrolla a través de dos grandes vias: la extrínseca y la intrínseca, las cuales convergen a nivel de la mitocondria para inducir la liberación del citocromo C y muchas otras proteínas que están involucradas en la activación de receptores de superficie y proteínas citosólicas de muerte celular que desencadenan toda la cascada que da por fin la muerte celular. Así mismo, existen otras proteínas que regulan la apoptosis, una de ellas es la proteina kinasa B, llamada Akt, la cual tiene un peso molecular de 60Kda es serine/treonina kinasa y se expresa en muchos tipos celulares, cuya principal función es inhibir la apoptosis espontánea como la inducida por estrés celular. Su activación está dada por muchos factores tales como el factor de crecimiento similar a la insulina - 1 (IGF-1) y también se le han atribuido propiedades en la mediación de los efectos de la insulina en el metabolismo celular. Akt puede bloquear la apoptosis mediada por Fas por mecanismos de fosforilación de proteínas y activación de otros sustratos que siguen en investigación. Análisis En otro artículo relacionado en el mismo número de la revista en las páginas 298-303, se encuentra la aplicación experimental del entendimiento molecular de esta proteína Akt, pues los autores encuentran aumento de la actividad de ésta en los fibroblastos de 15 pacientes con esclerodermia sistémica y plantean la posibilidad de que ella ejerza un fuerte papel antiapoptótico en la patogenia de la enfermedad. De esta manera el aislamiento cada vez mayor de nuevas y numerosas proteínas en los diferentes procesos celulares debe ser aplicado en modelos experimentales que luego se traduzcan en explicaciones fisiopatogénicas de las enfermedades dermatológicas y posiblemente en aplicaciones terapéuticas cada vez menos empíricas.

Isabel Cristina Cuéllar Rios Dermatóloga

Asociación de melanoma y melanocitosis neurocutanea con grandes nevus melanocitarios congénitos E Hale, J. Stein, K. Panaceas, M Eichenbaum, A Marghoob, I Osman, D Polsky. Br J Dermatol 2005; 152: 512-517 Pregunta ¿Cuales son las características clínicas asociadas con melanoma y melanocitosis neurocutánea en pacientes con nevus melanocíticos cutáneos grandes, y cual es el riesgo de desarrollar melanoma en esos pacientes? Diseño Estudio de cohorte Lugar Seguimiento de pacientes con diagnóstico de nevus melanocíticos congénitos grandes registrados en la base de datos de la Universidad de Nueva York Participantes Hasta el momento de la publicación se tenía registro de 220 pacientes, de éstos fueron excluidos 15 por no completar todos los datos requeridos. Recolectando un total de 105 pacientes. Intervención Se tenían fotografias o diagramas de todos los pacientes. El seguimiento se hizo por cuestionarios, llamadas

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telefónicas o correo electrónico, hechas por el médico que había realizado el registro, por los mismos pacientes u otras personas. El seguimiento incluía desarrollo de melanoma, desarrollo de signos y síntomas de melanocitosis neurocutánea, resultado de imágenes de sistema nervioso central (SNC) y cualquier tratamiento adicional del nevus. La melanocitosis neurocutánea es una entidad que se caracteriza por un número aumentado de melanocitos en el SNC. Está asociada con nevus melanocíticos congénitos grandes. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar síntomas como cefalea y presentar alteraciones al examen neurológico como resultado de la proliferación de melanocitos no malignos en leptomeninges o al desarrollo de melanoma. Resultados principales 114 (56%) pacientes fueron seguidos por 2 años, 48 (23%) por 3 a 10 años y 43 (21%) por 10 años o más. El 72 % de los nevus se localizaron en el tronco. 145 nevus (71%) tenían más de 10 nevus satélites. A 10 de los 205 pacientes (4.9%) se les diagnosticó melanoma. 7 de los 10 pacientes desarrollaron melanoma en los primeros 3 años de vida (5 de ellos en los primeros 2 años). Al comparar las características clínicas entre los pacientes que desarrollaron melanoma y los que no, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el número de nevus satélites y melanoma. 9 de los 10 pacientes que desarrollaron melanoma estaban localizados en el tronco. En 5 de los pacientes los melanomas se desarrollaron dentro del nevus, en los otros tres pacientes el melanoma se desarrolló en órganos internos (dos en SNC y uno en retroperitoneo). Un paciente desarrolló melanoma en piel normal y el otro se originó en hueso sin encontrar el sitio primario. No encontraron asociación para el desarrollo de melanoma, cuando evaluaron tratamiento, sexo o historia familiar de melanoma. Conclusiones En pacientes con nevus melanociticos congénitos grandes, el aumento en el número de lesiones satélites y el diámetro del nevus están asociados con melanoma y melanocitosis neurocutánea. Comentario Los nevus melanocíticos congénitos son lesiones que se encuentran presentes al momento del nacimiento, aunque hay varias clasificaciones una de ellas los diferencia en nevus pequeños, medianos o grandes, estos últimos también llamados gigantes y definidos por algunos autores como nevus congénitos con diámetros mayores de 20 cm en la vida adulta. Se ha comprobado en diferentes estudios asociación entre estos nevus y el desarrollo de melanoma. Uno de los estudios en el cual se siguieron 92 pacientes por 5.4 años encontró un riesgo de desarrollar melanoma del 4.5% a los 5 años de vida (2). Con el objetivo de establecer los factores que influyen el desarrollo de melanoma, se ha alimentado una base de datos en la universidad de Nueva York desde 1979. Esta información es la utilizada en el artículo discutido. Los análisis de estos datos han sido publicados previamente. En uno de ellos publicado en 1997, además de tomar los datos de los 117 registros de la UNY tomaron 172 casos de diferentes partes del mundo, de los 289 pacientes estudiados, el 12% desarrollaron melanoma cutáneo primario dentro del nevus (3). En el artículo discutido no se tienen datos acerca de tiempo de seguimiento ni edad de los pacientes al inicio del seguimiento. Datos que serían de gran importancia al evaluar la confiabilidad de las conclusiones. En nuestro hospital, hace poco se presentó un caso en consulta de ateneo, el caso planteaba la dificultad de manejo de estos pacientes. En los artículos revisados se encuentran seguimientos a corto plazo y en algunos casos seguimiento inadecuado, sin embargo es clara la asociación con melanoma, y es imperativo el seguimiento de estos pacientes. Bibliografía 1. Bittencourt F, Marghoob A, Kopf A. Large congenital melanocytic and risk for development of malignant melanoma and neurocutaneous melanocytosis. Pediatrics 2000; 106: 736-741. 2. Ashfaq A, Sxhocnbach S, Orlow S. Large congenital melanocytic nevi and the risk for development of malignant melanoma. Arch Dermatol 1996; 132: 170-175. 3. DeDavid M, Orlow S, Provost N. A study of large congenital melanocytic nevi and associated malignant melanomas: review of cases in the New York university registry and the world literature. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 409-16 4. Bett B. Large or multiple congenital melanocytic nevi: occurrence of cutaneous melanoma in 1008 persons. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5):793-7. John A. Nova Residente de 3er año

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Correlación entre el nivel de algunas hormonas y el número de lesiones de acné en mujeres adultas. Cappel M, Mauger D, Thiboutot D. Correlation between serum levels of insulin-like growth factor 1, dehydroepiandrostenedione sulfate, and dihydrotestosterone and acne lesion counts in adult women. Arch Dermatol 2005;141:333-8.

Objetivos Determinar si los niveles de andrógenos y del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) se correlacionan entre sí y con la severidad del acné en mujeres adultas. Diseño Estudio de casos y controles. Participantes 34 pacientes entre los 18-45 años, (8 mujeres y 8 hombres con diagnóstico clínico de acné, y 10 mujeres y 8 hombres sin lesiones de acné). Se excluyeron aquellos que habían recibido tratamientos con retinoides orales, medicamentos tópicos durante las 2 semanas previas al estudio, antibióticos orales durante el mes previo al inicio de la investigación, o los que tuvieran alguna enfermedad endocrinológica de base. Método Se contabilizaron las lesiones de acné de los participantes y se correlacionó con el nivel de hormonas tomado en sangre. Resultados La dehidroepiadrostenediona (DHEAS), la dihidrotestosterona (DHT) y el IGF-1 se correlacionaron positivamente con el número de lesiones de acné en mujeres. La androstenediona y la DHEAS se correlacionaron con el número de lesiones de acné en hombres. Aunque se encontró un mayor nivel de IGF-1 en mujeres con acné que en mujeres sin acné, esta diferencia no fue estadísticamente significativa; en los hombres no se encontró ninguna diferencia. En las mujeres con acné, el nivel de IGF-1 se correlacionó con la DHT, y en los hombres con el nivel de DHEAS y androstenediona. Se encontró que tanto en hombres como en mujeres el aumento en el número de lesiones era influido por el nivel de IGF-1. Conclusiones Los niveles elevados de IGF-1 y andrógenos influyen en el número de lesiones de las personas con acné. El IGF-1 influye más en el acné de las mujeres, mientras que los andrógenos más en el de los hombres. Comentario Para realizar este estudio, los autores se basan en el hecho de que la IGF-1 estimula la diferenciación y proliferación de los sebocitos (1). Sin embargo, este estudio no es suficiente prueba para confirmar que el IGF-1 influye en el número de lesiones de acné. Llama la atención que el IGF-1 se correlaciona directamente con los niveles de androstenediona y DHEAS en hombres y con la DHT en mujeres, que son los mismos andrógenos que se relacionan con un mayor número de lesiones de acné; por lo tanto es difícil establecer cuál de las hormonas es la que más se relaciona con el número de lesiones, o si es el conjunto de todas. Algunos estudios han propuesto que el IGF-1 estimula la producción de andrógenos en la glándula suprarrenal y en la piel (2). No obstante, en la discusión del artículo se afirma que el IGF-1 actúa de forma independiente a los andrógenos, en las mujeres, lo cual, considero que no es tan claro. Pienso que aunque este trabajo es una aproximación adecuada a este tema, se requieren otros estudios con un diseño diferente, como por ejemplo, medición local de hormonas, para establecer si el IGF-1 es un factor pro-acné, independiente de los andrógenos.

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Bibliografía: 1. Rufman S, Philpott M, Thomas G, Kealey T. The role of IGF-1 in human skin and it appendages: morphogean and mitogen?. J invest Dermatol 1997;109:770-7. 2. Thiboutot D, Jabara S, McAllister J. Human skin is a steroidogenic tissue: steroidogenic enzymes and cofactors are expressed in epidermis, normal sebocytes, and an immortalized sebocyte cell line (SEB1). J Invest Dermatol 2003;120:905-14.

María Margarita TamayoB. Residente 3er año

ARTÍCULOS RECOMENDADOS • • •

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Olsen E, Messenger A, Shapiro J, Bergfeld W, Hordinsky M, Roberts J, et al. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2005;52(2):301-11. Revisión actual sobre las realidades de la alopecia androgenética, realizada por algunos expertos en el tema. Hildegar M, Burgdorf W. Ultrasound in Dermatology. Arch Dermatol 2005;141:217-24. Artículo sobre el uso de esta herramienta en dermatología para determinar evolución de esclerodermia o características de algunas lesiones profundas. Tannous Z, Mihm M, Sober A, duncan L. Congenital melanocytic nevi: Clinical and histopathologic features, risk of melanoma, and clinical management. J Am Acad Dermatol 2005;52:197-203. Revisión sobre el tema realizada por el departamento de dermatopatología del Hospital de Massachussets. Kang S, Krueger G, Tanghetti E, Lew-Kaya D, Sefton J, Walker P, et al. A multicenter, randomized, double-blind trial of tazarotene 0.1% cream in the treatment of photodamage. J Am Acad Dermatol 2005;52:268-74. Al igual que otros retinoides, con el tazarotene se encuentra reducción del fotodaño en un período de 24 meses. Birch K, Vukmanovic S, Reed J. The immunomodulatory effects of regulatory T cells: implications for immune regulation in the skin. Br J Dermatol 2005; 152: 3: 409-417. Se hace una revisión de la acción de las células T reguladoras en diferentes patologías cutáneas como psoriasis, dermatitis atópica y tumores. Naldi L, Griffiths C. Traditional therapies in the mangement of moderate to severe chronic plaque psoriasis: an assessment of the benefits and risk. Br J Dermatol 2005; 152: 597-615. Se realiza una revisión de los tratamientos sistémicos para psoriasis. Se incluyen UVB, PUVA; ciclosporina, metrotexate y retinoides orales. Se _evalúa la eficacia, riesgos y beneficios de cada uno

CASOS CLÍNICOS PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA INTRODUCCIÓN Se presenta un caso de una porfiria eritropoyética congénita, enfermedad poco frecuente, la cual pertenece al grupo de porfirias hereditarias, enfermedades que tienen su origen en la actividad deficiente o ausencia de las enzimas de la vía de la biosíntesis del hem, con la consiguiente acumulación y aumento en la excreción de porfirinas y sus precursores (1,2). Las porfirinas son estructuras en anillo que absorben luz visible, generando estados excitados. Las concentraciones excesivas de estas moléculas con la exposición a la luz solar, generan radicales libres, que producen peroxidación lipídica que lleva a alteración de la membrana y muerte celular. El tipo de daño celular depende de la solubilidad y de la distribución tisular de las porfirinas. La

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acumulación de las uro y coproprofirinas hidrosolubles lleva a la formación de ampollas, mientras que la acumulación de las protoporfirinas lipofílicas se caracteriza por la sensación de quemadura inmediatamente después de exposición solar, que puede ocurrir sola o seguida de edema, enrojecimiento, púrpura y/o erosiones (3). Resumen del Caso Paciente de 6 años de edad, sexo femenino, quien consultó por presentar desde el año de edad pequeñas lesiones pruriginosas de predominio en áreas expuestas, sobre las que aparecían costras que van dejando cicatrices de aspecto variolifome. Además, aumento del vello en rostro y miembros superiores, orina de color anaranjado y dientes rojizos. No refería familiares con lesiones similares. Se observó en el examen físico, cicatrices de aspecto varioliforme, otras lineales y costras hemáticas adherentes en rostro y miembros superiores (fig. 1). Sobre algunas cicatrices, presencia de quistes de milium. Hipertricosis en frente, miembros superiores y espalda, adicionalmente, eritrodoncia (Fig.2). Orina color rojo anaranjado. No se encontraron alteraciones oculares ni megalias.

Fig. 1. Cicatrices varioliformes y costras hemáticas

Fig. 2. Eritrodoncia

Con estos hallazgos clínicos se realizó diagnostico de porfiria eritropoyética congénita (PEC), se solicitó cuadro hemático y se inició fotoprotección. La paciente no ha vuelto a controles.

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DISCUSIÓN La porfiria eritropoyética congénita, es una enfermedad autosómica recesiva, rara, debida a la deficiencia homocigótica de la uroporfirinógeno cosintetasa (UCS), lo que conlleva a la acumulación de porfirinas tipo I (uroporfirina I y coproporfirina I). La UCS cataliza la formación de uroporfirinógeno III, esto involucra una rearreglo intramolecular que afecta sólo el anillo D del uroporfirinógeno (2-4). La edad de inicio y la severidad clínica de esta enfermedad son variables, van desde el hydrops fetalis debido a hemólisis intrauterina, a las manifestaciones leves de inicio tardío con solamente lesiones cutáneas en la edad adulta. Una de las primeras claves diagnósticas es la presencia desde el nacimiento de orina de color rosado a café oscuro, debida a la presencia de grandes cantidades de porfirinas en la orina. Además es característica de fotosensibilidad severa, de inicio temprano, con la formación de ampollas, sobreinfección, aparición de cicatrices y deformidades secundarias. Se observa frecuentemente hipertricosis y alopecia; la eritrodoncia es patognomónica y pueden presentarse signos y síntomas de anemia hemolítica con esplenomegalia, hiperesplenismo y trombocitopenia. Por otra parte, se han encontrado alteraciones oculares, como la escleromalacia perforans (2-5). La médula ósea muestra hiperplasia eritroide que puede llevar a fracturas patológicas o compresión vertebral y baja estatura. Del 30-70% de los normoblastos pueden mostrar fluorescencia, principalmente en el núcleo. Los niveles urinarios y eritrocitarios de uroporfirinas y coproporfirinas están elevados (2). Una variedad de mutaciones se han identificado en el gen de la UCS (mutaciones missense y non sense, deleciones e inserciones, defectos en el splicing y mutaciones puntuales). Muchos pacientes son heterocigotos para las mutaciones de la UCS y algunos son homocigotos. Varios factores influyen en la variabilidad fenotípica de la PEC, entre ellos el nivel de actividad residual de UCS, el grado de hemólisis, la extensión de la eritropoyesis reactiva y la exposición a la luz ultravioleta. La interacción de los factores ambientales con la deficiente actividad de la enzima es crítica en la expresión clínica de esta enfermedad (4). La edad de inicio y la severidad clínica de esta enfermedad son variables, van desde el hydrops fetalis debido a hemólisis intrauterina, hasta las manifestaciones leves de inicio tardío con solamente lesiones cutáneas en la edad adulta. Una de las primeras claves diagnósticas es la presencia desde el nacimiento de orina de color rosado a café oscuro, debida a la presencia de grandes cantidades de porfirinas en la orina, observada en la paciente reportada, además de la fotosensibilidad severa, de inicio temprano, la formación de ampollas que se pueden sobreinfectar y dejan cicatrices. Otras características de la enfermedad que presentaba la paciente eran la hipertricosis y la eritrodoncia, que es patognomónica, A personas con esta enfermedad se les debe buscar signos y síntomas de anemia hemolítica, esplenomegalia, hiperesplenismo y trombocitopenia, alteraciones oculares, como la escleromalacia perforans y también pueden presentar deformidades secundarias. y alopecia. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide, que puede llevar a fracturas patológicas o compresión vertebral y baja estatura. Del 30-70% de los normoblastos pueden mostrar fluorescencia, principalmente en el núcleo. Los niveles urinarios y eritrocitarios de uroporfirinas y coproporfirinas están elevados (2,5). El tratamiento está dirigido a evitar la exposición solar, el trauma y las infecciones (2). Los protectores solares pueden ser de utilidad y el uso de gafas con protección ultravioleta, como medida preventiva, debido a que se ha encontrado acumulación de porfirinas en las lágrimas de los pacientes con lesiones en las escleras (5). Las transfusiones con eritrocitos empaquetados disminuyen transitoriamente la hemólisis, aumentan la eritropoyesis y disminuyen la excreción de porfirinas. El carbón activado puede aumentar la pérdida fecal de porfirinas y es útil en pacientes con formas leves de la enfermedad (2-4). El transplante alogenéico de médula ósea ha probado ser curativo en algunos pacientes ya que remueve la fuente primaria de porfirinas (4,6). Recientemente se están haciendo esfuerzos para poder desarrollar la transducción de células madre hematopoyéticas mediada por retrovirus en pacientes con porfiria eritropoyética congénita (1,4) Sin embargo en el momento de escoger un tratamiento se debe considerar los riesgos/beneficios de los

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mismos en cada paciente. En el caso presentado teniendo en cuenta la edad de la paciente, la severidad del cuadro, los riesgos de los procedimientos disponibles se inició manejo encaminado a la prevención y educación de la paciente y la familia. BIBILIOGRAFIA 1. 2. 3. 4.

Sassa S, Kappas A. Molecular aspects of the inherited porphyries. J Intern Med 2000;247:169-178. Sassa S. The porphyrias. Photoderm Photoimm Photomed 2002;18: 56-67 Murphy G. Diagnosis and management of the erythropoietic porphyries. Dermatol Ther 2003;16:57-64 Desnick R, Astrin K. Congenital erythropoietic porphyria: advances in pathogenesis and treatment. Br J Haematol 2002;117:779-795) 5. Takmura N, Kurihara K, Yamashita S. Need for measurement of porphyrins in teardrops in patients with congenital erythropoietic porphyria. Br J Ophthalmol 2002;86:1188. 6. Texcan I, Xu W, Gurgey W, Tuncer M, Cetin M, Oner C, et al. Congenital erythropoietic porphyria successfully treated by allogeneic bone marrow transplantation.

Martha Valbuena Dermatóloga

HERPES ZOSTER Y ERITEMA POLIMORFO INTRODUCCION Se ha encontrado que la mayoría de los casos de eritema polimorfo son causados por la infección por Herpes Simple (1). Sin embargo, existen otros disparadores, tales como otros microorganismos y medicamentos. A continuación se presenta un caso de una paciente con un Herpes Zoster que inmediatamente después, desarrolla un eritema polimorfo. RESUMEN DEL CASO Paciente de 74 años de edad con cuadro de 8 días de evolución con dolor en región occipital de cuero cabelludo y cuello, seguido por aparición de lesiones como “ampollas” en la misma zona, que 2 días antes de la consulta se asociaron a otras en tórax anterior y posterior. Hacía 8 días había asistido a médico que había formulado amoxicilina y acetaminofén, sin mejoría; un día previo a la consulta inició aciclovir 800mg cada 5 horas y naproxen prescritos por otro médico, con escasa mejoría. Como antecedentes la paciente era hipertensa, para lo que tomaba verapamilo 120 mg cada 12 horas, enalapril 20 mg al día. Desde hacía 6 meses presentaba depresión por problemas económicos, para lo que tomaba amitriptilina. Había tenido 10 partos eutócicos; su última citología se la había realizado hacía 8 meses y era normal. Negaba alergias a medicamentos. Negaba antecedente de infección por Herpes simple o varicela. Negaba antecedente de disminución de peso o de cualquier alteración en su salud general. Al examen físico presentaba en región parieto-occipital de cuero cabelludo varias ampollas confluentes de base eritematosa con distribución dermatómica, que se extendían a cuello y región submandibular (fig. 1). En tronco, brazos y muslos varias pápulas y placas eritematoedematosas con vesícula en el centro y algunas erosiones cubiertas por costras hemáticas (fig.2). No presentaba lesiones en mucosas.

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Fig. 1 Ampolla flácida en cuello

Fig.2. Lesiones en tórax anterior

Fig.3 Acercamiento de lesiones Con impresión diagnóstica de Herpes Zoster generalizado vs. Herpes Zoster + eritema polimorfo, se formuló ibuprofén 400mg cada 6 horas, acetaminofén con codeína 500/8 mg cada 6 horas y se continuó aciclovir 800 mg cada 4 horas. Se solicitó test de Tzanck de una de las lesiones de tórax y se citó a junta médica. Dos días después fue vista en la consulta de Ateneo, con el reporte de Test de Tzanck negativo. En dicha consulta se encontró aumento en el número de lesiones en tronco y extremidades, descritas como máculas eritemtosas y placas eritemato-edematosas en diana, con centro puntiforme violáceo. Persistían además, las lesiones descritas previamente.

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Se concluyó que la paciente cursaba con un Herpes Zoster y un eritema polimorfo secundario al herpes zoster o a una reacción medicamentosa, probablemente a la amoxicilina vs. antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como el naproxen o ibuprofen. Se le ordenó continuar con aciclovir y acetaminofen con codeína. Se suspendió ibuprofen. La paciente mejoró y desaparecieron las lesiones completamente a los 15 días. Actualmente presenta neuralgia post-herpética en tratamiento con acetaminofen y codeína. Discusión Esta paciente presentaba una clínica inicial característica de Herpes Zoster. Sin embargo, al presentar lesiones ampollosas fuera del dermatoma, se pensó en uno multidermatómico o incluso generalizado. El Herpes Zoster diseminado, se define como el que tiene más de 20 lesiones vesiculares o ampollosas fuera del dermatoma primario o de los adyacentes (2). La paciente reportada, claramente los presentaba, en su segunda visita. No obstante, las características de las otras lesiones y el test de Tzanck negativo, hicieron que el diagnóstico fuera el de eritema polimorfo. El eritema polimorfo es una reacción de hipersensibilidad celular ante la presencia de antígenos en los queratinocitos. En la mayoría de los casos (80%), estos antígenos corresponden al virus del Herpes Simple, aunque también pueden ser otros microorganismos tales como, Mycoplama, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), adenovirus, citomegalovirus, Hepatitis B, mononucleosis, varicela, rickettsias, histoplasma; o medicamentos, entre otros (1,3). No obstante, en un 50% de los casos no se encuentra el factor desencadenante (3). En el caso del virus del Herpes simple, aunque no se han encontrado partículas de replicación activa del virus en los queratinocitos, sí hay fragmentos de ácido desoxiribonucléico (ADN) que codifican para su ADN polimerasa (1). Los macrófagos o células de Langerhans toman el ADN del virus, lo fragmentan, y lo llevan a sitios distantes de la piel, lo que causa el reclutamiento de células Th1 CD4+, que producen IFNγ para iniciar la cascada inflamatoria: quimiotaxis de leucocitos, monocitos y células Natural Killer (3). Aunque la asociación del eritema polimorfo con el virus del Herpes Zoster no es tan clara ni tan fuerte como el Herpes simple, existen algunos reportes de casos en los que se ha presentado dicha relación (1,3). Al igual que el herpes simple, el Herpes Zoster se puede reactivar ante situaciones como estrés, trauma o enfermedad sistémica. Por otro lado, esta paciente había tomado amoxicilina y acetaminofen antes de desarrollar las lesiones en tronco, características de eritema polimorfo, y posteriormente tomó naproxen e ibuprofén. Esto hace pensar que el otro posible desencadenante del eritema polimorfo, pudo haber sido medicamentoso. En este caso los haptenos del medicamento pueden ser reconocidos por las células T, y también desarrollar todo el proceso inflamatorio descrito anteriormente. Los reportes de casos de eritema multiforme asociado a medicamentos son menos escasos, aunque en su mayoría comprometen mucosas o causan un síndrome de Stevens Johnsons. En un estudio prospectivo se encontró que un 10% de los eritemas polimorfos estaban relacionados con medicamentos, mientras que otros trabajos han hallado el antecedente de ingesta de medicamentos, especialmente cefalosporinas en pacientes con eritema polimorfo en el 59% de los casos, y en pacientes con Stevens-Johnsons en el 68% (3,4). Dentro de los medicamentos que se han descrito pueden ocasionar eritema polimorfo, se encuentran: sulfas, penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, tetraciclina, terbinafina, griseofulvina; antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como ibuprofen; anticonvulsivantes, como barbitúricos, carbamazepina, antihipertensivos, como furosemida, minoxidil, tiazidas, entre otros (3). Dentro de la literatura revisada, se encontró un reporte de eritema multiforme 24 horas luego de ingerir amoxicilina (5). Para poder comprobar si el disparador del eritema polimorfo en esta paciente, fue alguno de los medicamentos, sería necesario volver a ingerir el principal sospechoso, en este caso la amoxicilina, lo cual resultaría riesgoso.

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En general, se puede concluir que esta paciente desarrolló un cuadro de Herpes Zoster y un eritema polimorfo cuyo desencadenante pudo haber sido el mismo virus o alguno de los medicamentos ingeridos. Bibliografía 1. Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K, Goldsmith L, Katz S. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Sixth edition 2003; 544-5 2. Stratman E. Visceral zoster as the presenting feature of disseminated herpes zoster. J Am Acad Dermatol 2002;46:771-4. 3. Champion R. Burton J, Burns D, BreathnachS. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science; 4. Huff J, Weston W, tonnesen M. Erythema multiforme: a critical review of characteristics, diagnosis criteria, and causes. J Am Acad Dermatol 1983;8:763-75. 5. Pérez A, Cabrerizo S, De Barrio M, Díaz M, Herrero T, Tornero P, et al. Erythema-multifome-like eruption from amoxycillin and allopurinol. Contact Dermatitis 2001;44:113-4

María Margarita Tamayo B. Residente de 3er año

NOTICIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA

Convocatorias Colciencias con su política de tener un "servicio de reconocimiento" permanente para toda la comunidad e instituciones del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología, aplicará el modelo de reconocimiento de grupos sobre la información presentada, una vez éstos corrijan, verifiquen y actualicen la información registrada en su GrupLAC hasta el 29 de julio de 2005. Esto significa que a partir de la información que constantemente estén actualizando los integrantes y directores de grupos, en GrupLAC, se continuarán "reconociendo" grupos que cumplan las condiciones requeridas para ello, se generarán indicadores de su producción y productividad (en nuevo conocimiento o tecnologías, formación de investigadores y apropiación social de resultados) y se actualizará el sistema de información y visualización de todo lo anterior en Internet . (www.colciencias.gov.co)

Entidades financiadoras de proyectos de investigación científica Fundación Saldarriaga Concha, entidad sin ánimo de lucro, con personería expedida por el Ministerio de Salud en 1973. Su objetivo principal es dar aportes financieros, en calidad de donación a la entidades que desarrollan programas de rehabilitación física, psíquica y social y en educación formal y no formal; cuando su población objeto está constituído por personas de escasos recursos económicos, a nivel nacional. Entre los criterios para el estudio de proyectos, anotan, entre otros, que se apoyarán preferiblemente proyectos encaminados hacia la prevención y la promoción de la salud, basados en los lineamientos de la

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Organización Mundial de la Salud; y que se enmarquen dentro del concepto de rehabilitación integral con participación de la comunidad. www.saldarriagaconcha.org

Eventos de C&T  Durante los días 25 y 26 de Julio de 2005, Colciencias realizará el Encuentro Internacional de Investigadores colombianos 2005:“ Colombia en la Sociedad del conocimiento., en el Centro de Exposiciones y Negocios de Compensar. La inscripción es gratuita. ( www.colciencias.gov.co)

Generalidades 1. La doctora Clemencia Ovalle, Jefe de la División de Apoyo Diagnóstico, se encuentra en comisión de estudios, realizando una pasantía en el grupo de leishmaniasis del Instituto de Higiene y Medicina Tropical de Londres, cuyo objeto es el de evaluar la sensibilidad in vitro de especies de leishmania a los antimoniales pentavelentes, con el compromiso de trabajar durante el entrenamiento con parásitos que se ha aislado en el CDFLLA y adoptar estas metodologías para su aplicación en Colombia. Le deseamos éxitos en este estudio. 2. Se encuentra en el mercado el texto elaborado por Colciencias titulado “La percepción que tienen los colombianos sobre la ciencia y la tecnología”. Presenta el análisis de los resultados de la encuesta realizada por el Centro de Consultoría a más de 4000 personas (ciudadanía en general, profesores universitarios, docentes de colegios públicos y privados y empresarios), en 26 ciudades del país. El estudio hace visible, entre otros, el desconocimiento de la actividad científica y la tecnológica que se desarrolla en el país, de los científicos que han hecho importantes descubrimientos, la confusión y contradicciones que son evidentes entre el público en general, empresarios y docentes sobre temas y conceptos de ciencia y tecnología. “La gente efectivamente reconoce la importancia de la ciencia y la tecnología pero no entiende ni conoce realmente sobre estos temas. Hay una gran brecha entre lo que la gente percibe y la realidad del universo que existe en ciencia y tecnología”. Algunos de sus resultados muestran que la tendencia en los colegios a dar mayor importancia a desarrollar capacidades deportivas (59%) que a desarrollar el interés científico (19%) de los estudiantes, es solo uno de los muchos aspectos que este estudio arrojó sobre la percepción de la ciencia y la tecnología dentro del ámbito de la academia. Igualmente, se hace evidente que entre los empresarios la inversión en innovación se mantiene en niveles muy bajos. “Más que la falta de científicos capacitados, ha sido la falta de capital privado de riesgo lo que ha frenado el desarrollo de empresas de base tecnológica en Colombia” (90%). [email protected]

Glosario de términos de C&T  Líder de línea. Entre sus funciones se encuentran: a) Desarrollar conceptualmente la línea en coordinación con los integrantes del equipo, b) generar nuevos proyectos, c) generar y gestionar nuevos recursos, d) establecer relaciones de cooperación y conformar redes regionales, nacionales e internacionales y e) gestionar los proyectos de su línea de investigación de acuerdo con las normas de las entidades financiadoras.  Bibliometría. Método usado para medir la producción científica y tecnológica. Persigue el fortalecimiento del proceso de toma de decisiones administrativas y de investigación mediante el uso de parámetros, tales como el número de artículos, reportes, resúmenes de congresos y patentes, así como las citas hechas a éstos. Los indicadores bibliométricos miden la cantidad de investigaciones de calidad y permiten hacer comparaciones nacionales e internacionales

Marcela Espinel Oficina de Docencia e Investigación

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EVENTOS DE DERMATOLOGÍA JULIO 3-5 4th IACD World Congress - International Academy of Cosmetic Dermatology. Paris Francia. www.iacd-paris2005.com 5-8 85th Annual Meeting of the British Association of Dermatologists. Glasgow-Escocia. http://bad.org.uk 6-9 8th Contact Dermatitis Conference. Hershey, PA - USA. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 8-9 10th Mohs Dermatologic Conference. Madison, WI - USA http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 20-24 Academy 2005 - American Academy of Dermatology Chicago, USA. [email protected]

AGOSTO 4-6 4° Congreso Internacional Teórico Práctico de Cirugía. Jalisco-México. www.colegiodermajal.org 12-14 XXIX Jornadas Anuales. Buenos Aires - Argentina. http://www.siicsalud.com/dato/dat041/04d14003.htm 20 XI Seminario Internacional Clínico-Patológico de Dermatopatología. Hospital General de México. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm

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SEPTIEMBRE 7-10 16th World Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine (ISLSM). Tokio - Japón. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 8 -11 Dermatology Update for the Primary Care Physician. Rockport ME – USA.. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 21-24 Conferinta Nationala de Dermatologie. Gura Humorului - Romania. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 23-24 Society Meeting of the Intermountain Dermatology Society .Sun Valley, ID – USA. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 22- 24 35th Annual European Society for Dermatological Research Meeting. Tubingen - Alemania. http://www.esdr.org 22-25 26th Annual Meeting of the International Society for Dermatologic Surgery (ISDS). Dublín - Irlanda. http://www.isdsworld.com 23 – 25 3rd International Symposium Ethnic Hair & Skin. Chicago, IL – USA. [email protected] 24-25 Clinical Pediatric Dermatology-05. Mumbai, Maharashtra – India. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 28-1 7th Asian Congress of Dermatology (Incorporating the 5th Regional Conference of Paediatric Dermatology). Kuala Lumpur – Malasia. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm

OCTUBRE 3 - 6 Updates in Dermatopathology. Big Island, HI - USA. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 5-8 XI Seminario Internacional Clínico-Patológico de Dermatopatología. Mazatlán, Sinaloa. México. Mazatlán, Sinaloa. México. [email protected] 5 - 9 6th Asian Dermatological Congress. Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan – Malásia. [email protected] 18-22 11th World Congress on the Menopause. Buenos Aires - Argentina. http://www.siicsalud.com/dato/dat036/04308020.htm 20-22 III Congreso Nacional de Dermatología. Mérida - Yucatán. www.convention-center.net

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23-26 2nd Trends in Medical Mycology. Berlin – Alemania. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm 25-27 8th Asia-Pacific Environmental and Occupational Dermatology Symposium. Manila - Filipinas. www.apeods2005.org 28-30 12th Annual Meeting of the IHMF (International Herpes Management Forum). Lisboa – Portugal. www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm

NOVIEMBRE 3-5 Dermatology Update 2005. Montreal - Canadá. http://www.dermatologyupdate.com 12-15 14 Congresso EADV - Academia Européia de Dermatologia e Venereologia Londres, Inglaterra - Reino Unido. Http://www.eadv.org 16-20 Congreso Ibero-Latinoamericano de dermatología. Cartagena-Colombia. www.xviciladcartagena.org 29 – 1 The 8th International Gcc Dermatology & Venerology Confrence. Kuwait City – Kuwait. http://www.dermato.med.br/iacd/congresses/eventos-br.htm

DICIEMBRE 1-3 Dermaparty 2005 - Cosmoderm VII - EADV, IACD and regional meeting of ISD. Bratislava – Eslovaquia. [email protected]

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¿CUÁL ES SU D I A G N ÓS T I C O ? Niño de 6 años de edad, quien consultó por presentar desde hacía 5 meses lesiones en cuello pruriginosas permanentes, que iniciaron estando en la costa caribe, en una finca. Inicialmente aplicaron betametasona sin mejoría. Posteriormente formularon dicloxacilina e hidrocortisona con ácido fusídico, sin mejoría. La lesión creció de forma centrífuga y aparecieron pústulas en el centro; fue hospitalizado y tratado por 10 días con Rocefin IV y clobetasol tópico.

Respuesta al caso anterior:

Al examen físico se encontró lo que se aprecia en la foto:

Erisipeloide

Puede enviar sus respuestas a:

[email protected]

Cortesía de las Dras. Vicky Hoyos y Liliana Ortiz Residentes de primer año Dermatología

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C A R TA S

AL EDITOR

Escríbanos a: [email protected] Cordialmente, Comité Editorial Este material pertenece al Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta y no debe ser utilizado sin la respectiva autorización.