El dengue y el chikungunya se pueden evitar y prevenir Entrevista al doctor Luis Ángel Villar Centeno

DESLINDE: Su contribución al desarrollo de una vacuna tetravalente contra el dengue, recientemente lograda, lo ubica entre los científicos más destacados de Colombia. ¿Puede resumirnos su trayectoria como investigador? Luis Ángel Villar Centeno: Soy profesor titular de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander, médico con formación en Microbiología y Epidemiologia Clínica y actualmente director del grupo de esta disciplina en mi institución. Durante los últimos 20 años he dedicado, junto a varios colegas de mi Universidad y de otras universidades del país y el exterior, buena parte de mis esfuerzos a intentar comprender distintos aspectos del dengue. Durante este periodo hemos conducido estudios que describen las características de la enfermedad, en busca de identificar tempranamente aquel grupo de pacientes con mayor riesgo de complicaciones con el fin

de intervenirlos tempranamente y ofrecerles un tratamiento específico que reduzca sus complicaciones. Apoyado en diversas cooperaciones con colegas de otras Universidades, hemos hecho (y seguimos haciéndolo) aportes al conocimiento del dengue en estas áreas. Al participar en la conducción de este primer ensayo clínico de eficacia y seguridad para la vacuna del dengue en América Latina, hemos obtenido unos primeros resultados promisorios; por lo tanto, considero haber alcanzado un punto alto en mi carrera como investigador. En los próximos años será necesario conducir estudios preparatorios para la introducción de la mejor vacuna a nuestros países. Espero participar en ellos e igualmente, junto a mis colegas, seguir contribuyendo al conocimiento de la epidemiologia del dengue y en la búsqueda de alternativas que reduzcan la severidad de la enfermedad. D.: Ustedes encontraron que la vacuna alcanzó un 60,8 % de eficacia en la prevención del dengue, ¿cuáles son las implicaciones que tiene este resultado? L. A. V. C.: El resultado obtenido en este estudio es un importante logro, producto de un estudio realizado en 22 centros ubicados en Brasil, Colombia, México, Honduras y Puerto Rico, con la participación voluntaria y consentida por padres o acudientes de 20.869 niños y adolescentes de entre 9 y 16 años de edad. En la última década, el dengue se ha tornado en la enfermedad transmitida por mosquitos de mayor expansión a nivel mundial, en términos de frecuencia, severidad e impacto económico. Solo en América Latina, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el 2014 se presentaron un millón de casos, 11.965 de estos severos y 600 fatales. Cerca de 25 millones de colombianos (53% de la población) se encuentra en riesgo de contraer la enfermedad pues residen en zonas endémicas. Por lo anterior, contar con una vacuna que prevenga el dengue en un 60%, es decir, que de 100 personas que reciben la vacuna 60 no sufran la enfermedad y que a su vez reduzca en un 80% la hospitalización por esta, causaría gran alivio para cualquier país endémico. D.: ¿Qué es importante conocer sobre la genética del virus del dengue para poder desarrollar una vacuna efectiva? L. A. V. C.: Existen cuatro serotipos que son como cuatro virus, que se denominan: virus DENGUE 1, virus DENGUE 2, virus DENGUE 3, y virus DENGUE 4. Cualquiera de los cuatro serotipos puede

producir infección y enfermedad leve, moderada o severa. En cada uno de ellos, puede haber variación genética. Algunas variantes genéticas parecen producir enfermedad más severa o transmitirse con mayor facilidad. Es ideal que una vacuna contra el dengue sea eficaz contra los cuatro serotipos. D.: ¿Es común volverse a infectar con el mismo o con un serotipo diferente? L. A. V. C.: La experiencia ha mostrado que cada serotipo del dengue crea una inmunidad específica (defensas, anticuerpos específicos) a largo plazo contra el mismo serotipo, así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Así que al final, una persona puede tener hasta cuatro infecciones por dengue si cada vez se infecta por un serotipo diferente. La frecuencia de la reinfección varía de acuerdo con la intensidad de transmisión en el área donde reside. En Colombia, en áreas altamente endémicas como los departamentos de Santander, Huila, Valle, Tolima y Casanare, una persona puede tener varios episodios de dengue por diferentes serotipos. No se han descrito reinfecciones por el mismo serotipo.

D.: ¿Con esta vacuna puede desaparecer el dengue? L. A. V. C.: No. Contar por primera vez con una vacuna para el dengue es una nueva y muy importante herramienta para el control de la enfermedad. Sin embargo, esta por sí misma no pondrá fin a la transmisión. La persistencia del dengue en nuestro país, y en América Latina, obedece a que gran parte de la población permanece susceptible y el riesgo de ser infectado es alto, en un contexto que favorece su trasmisión. D.: ¿Cuál es ese contexto que contribuye a la persistencia del dengue en América Latina? L. A. V. C.: Además de que en nuestros países, buena parte de la población, especialmente la de niños y adolecentes carecen de defensas contra el dengue, existen macrodeterminantes sociales y sanitarios que favorecen la transmisión del virus. Un ejemplo es la carencia de acueductos. Cualquier lugar de América Latina, ubicado en una región cálida a una altura inferior a 1.800 metros sobre el nivel del mar que no cuente con acceso a agua potable, conduce a su almacenamiento en recipientes donde el mosquito transmisor prolifera. Otros factores que facilitan la transmisión son la urbanización no controlada ni planificada, la falta de ordenamiento ambiental y una inadecuada disposición de las basuras y neumáticos. A ello puede sumarse el cambio climático que le permite al mosquito transmisor adaptarse progresivamente a ciudades ubicadas a mayor altura. D.: Desde el punto de vista de la salud pública, ¿cuáles son las principales lecciones aprendidas al investigar el dengue y trabajar para hacer realidad su prevención? L. A. V. C.: La principal lección aprendida en el estudio de esta enfermedad, es la de comprender su complejidad y la necesidad de que en la búsqueda de soluciones concurran diferentes disciplinas. Se requiere de una masa crítica de investigadores en el país, quienes trabajando de manera integrada y en cooperación con centros y universidades de otros lugares del mundo, aborden desde su perspectiva aspectos de la virología, inmunología, entomología, sociología, ecología, epidemiología, clínica de la enfermedad, vacunología y por supuesto salud pública. La generación de nuevo conocimiento es vital para intervenir una enfermedad para la cual, hasta ahora, solo hay agua y acetaminofén como tratamiento. En términos de salud pública, creo que una lección aprendida es la importancia de acogernos y trabajar por fortalecer la Estrategia de Gestión Integrada (EGI) para el dengue, diseñada por la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención y control de la enfermedad. Esta desarrolla metodologías para mejorar el cuidado del paciente, su diagnóstico por el laboratorio, el conocimiento de la epidemiologia y estrategias de comunicación efectivas con la población en riesgo. Desde luego concentra gran parte de su atención en el control del mosquito transmisor.

Existe otra aún más obvia: la importancia del Estado en el control de la transmisión del dengue. El Estado debe dar prioridad e intervenir rápidamente sobre aquellos factores que son de su responsabilidad. Si en una población no hay acueducto, ordenamiento sanitario, educación efectiva a la población y acceso oportuno a los servicios de salud, el impacto para vacunar contra el dengue será inferior al esperado. D.: ¿Qué papel juegan los sistemas de salud en el control y prevención de epidemias como la del dengue? L. A. V. C.: Es importantísimo el rol de los sistemas de salud, en el control de la enfermedad. Un diagnóstico temprano, un manejo oportuno y adecuado de un paciente con dengue, son elementos decisivos para evitar la mortalidad por dengue. Las actividades educativas en salud a nivel de las comunidades son igualmente fundamentales. D.: ¿Se conocen programas efectivos de prevención del dengue? L. A. V. C.: Realmente no se ha logrado un programa efectivo y sostenible para el control del dengue. Algunas intervenciones que se han hecho para controlar al vector transmisor han logrado disminuir las poblaciones de mosquitos y con ello reducir la transmisión de la enfermedad. Sin embargo, su efecto no ha logrado ser sostenible por factores como el cambio climático, una deficiente infraestructura sanitaria y el débil soporte de todo tipo a la salud de los últimos gobiernos. D.: ¿En qué otro tipo de vacunas para el dengue se trabaja y en qué se diferencian? L. A. V. C.: En efecto, existen varias vacunas en desarrollo que utilizan diferentes tecnologías y composiciones. La primera vacuna que llega a una evaluación clínica que permite considerar una posible introducción es la vacuna de Sanofi Pasteur. Su eficacia hasta ahora es parcial, ya que varía de acuerdo a las características de la población que recibe la vacuna y el serotipo del virus que esté circulando. Ésta utiliza una tecnología quimérica o recombinante, esto quiere decir que mediante ingeniería genética combinan partes de dos virus diferentes. Contiene partes (genes) de cada uno de los cuatro serotipos del dengue, vivos atenuados y genes del virus vacunal de la fiebre amarilla. Otras vacunas que vienen en camino acuden a tecnologías que no utilizan virus vivos atenuados, como por ejemplo el uso de partículas (proteínas) del virus del dengue en combinación con partículas de otros virus. El objetivo de todas las vacunas en desarrollo, es lograr una vacuna segura, eficaz y que pueda ser implementada en aquellos países en los cuales el dengue es un problema de salud pública.

D.: Desde el punto de vista de la epidemiología ¿cómo se explica la coexistencia de los virus del dengue y del chikunguña y su transmisión por un mismo vector? L. A. V. C.: El hecho de que el mismo vector (mosquito) que trasmite el dengue, sea el mismo que trasmite el virus del chikunguña, explica que las dos enfermedades pueden estar presentes en las áreas del país que están por debajo de los 2.200 metros sobre el nivel del mar, es decir, el 80% del territorio colombiano. El dengue ha sido una enfermedad hiperendémica en el país, con brotes cada vez más intensos, y la situación se complica por la introducción del virus del chikunguña, el cual tiene todas las condiciones para su transmisión, de manera que puede ocurrir una epidemia de una gran magnitud de las dos enfermedades. D.: ¿Algún comentario final? L. A. V. C.: Sí. No olvidar que la mejor vacuna hará parte y no sustituirá a los demás componentes de la EGI. Como lo expresé, aún con una vacuna eficaz y segura, seguirá siendo fundamental lograr un exitoso control del mosquito transmisor y contar con una red de atención que le permita al enfermo acceder oportunamente a los servicios de salud. Todo ello en el marco de acciones estatales sostenidas para corregir lo más pronto posible las deficiencias sanitarias, ambientales y demás macrodeterminantes modificables que favorecen la transmisión del dengue.