EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS S R S
Lydia R. Carvajal Bacterióloga Hospital de Niños de Córdoba
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Laboratorio de microbiología
Papel clave
Diagnóstico acertado
Apoyo en la investigación epidemiológica p g
Funciones del Laboratorio de Microbiología
Participar de controles de calidad internos y externos. Designar una persona para integrar el CCI Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionales de pacientes, del personal o del medio ambiente Formular las normas para la recolección y transporte de las muestras SI para almacenamiento y flujo de datos: Participación en sistemas de vigilancia
Funciones del Laboratorio de Microbiología
Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Conocer los l alcances l y limitaciones li i i d llas de técnicas utilizadas en el laboratorio Realizar cultivos de vigilancia para detectar pacientes infectados o colonizados Almacenar los aislamientos que requerirán estudios con propósitos epidemiológicos
1.Participar de controles de calidad internos y externos. externos Identificación segura de los microorganismos Reconocimiento de nuevos o emergentes mecanismos de R CC Internos: Cepas de referencia (ATCC): - identificación - pruebas de sensibilidad CC Externos: PEEC, Malbrán, CEMIC
2. Designar al menos una persona para integrar el CCI
Interés Conocimientos
F Funciones: i - Enlace entre los miembros del CCI y el laboratorio - Docente - Coordinar actividades entre el CCI y el laboratorio
3. Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario,, muestras adicionales p de pacientes, del personal o del medio ambiente
-Vigilancia del agua en servicios de h hemodiálisis diáli i -Equipos de hidroterapia -Detección de colonización en pacientes o personal portadores: SAMR, EVR, BLEE, carbapenemasas etc carbapenemasas,
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Bacterias multirresistentes, una realidad presente
Las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos son cada vez más frecuentes, más severas, más costosas y presentan una mortalidad mayor y en gran medida son adquiridas dentro mismo de los hospitales
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o.
Evolución de la R y su distribución por servicios y áreas Mecanismos de R emergentes positivos: Resistencia a meticilina Gram p Resistencia a vancomicina g Resistencia a cefalosporinas p de 3ºG Gram negativos: (BLEE) Resistencia a carbapenemes Resistencia a fluorquinolonas
Detección de microorganismos multiresistentes (pan resistentes, resistencia extrema (XDR)
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. mo
Aumento de la mortalidad entre pacientes infectados con microorganismos resistentes 50% de mortalidad entre pacientes infectados con organismos productores de MBL Alrededor del 60% de S. aureus que causan IH son meticilina resistentes
CID 2007;; 44:1101-7 BMJ 2004; 329:533 CID 2006; 42:828-35
AMC
CTX FOX
CAZ
AMP
NIT
IMP COL CXM
PIP PTZ
CTN
AMC
CTX FOX
CAZ NIT AMP
IMP COL CXM
PIP PTZ
CTN
A. lwoffii 107 Garrahan
A. lwoffii 107 G Garrahan h
MER
IMP
A. lwoffii A control negativo
A. lwoffii A control negativo E. coli ATCC
Sinergia IMP-CAZ (GES-1)
AMC
2 0 mm
M5300 FAV Cirugia cardiaca, Marzo 2003
CAZ
IMP
enterobacterias
ANTIBIOGRAMA CONSENSUADO Servicio Antimicrobianos- INEI – C. Malbrán
AMP
CTX CTN
FOX GEN GEN
COL SXT
ANK CIP
AMC
MER
CAZ
PTZ IMP
Carbapenemasas: Impacto Clinico
Primer reporte p en Argentina g
Navarro O. VII Congreso Latinoam. Microbiologia. X Congreso Arg. de Microb., 2004 Pasteran y cols. 43 ICAAC (C2-51), 2003
•
Htal. Rawson de San Juan. Año 2002
•
Caso indice (sep 2002): prematuro, masculino, bajo peso en ARM. Tto empirco AMP-GEN Î CTX-AKN 96 hs Sma de HC BLEEPos IMPS (SME-1). (SME 1) Tto Tto. IMP Traslado a HNRG.
•
Brote: 9 casos en RAW-SJ con alta mortalidad (>80%) con tto IMP. Sitios aislm. : vias respiratorias (9), escara de piel (1), hemocultivos (3) y LCR (1).
•
Cultivos de vigilancia: S. marcescens SME-1 en agua del lavamanos del box de Sala de Alto Riesgo y el tanque que lo alimenta.
•
2do. Brote (abril 2004): 3 casos Sma BLEENeg SME-1 en RAW-SJ Relacionadas clonal con cepa de 2002. Tto: C3G/AKN. Sobrevive
ATB
Agradecimiento: Hospital Rawson de San Juan
Carbapenemasas: Impacto Clinico Primer reporte p de metalo-ß-lactamasa ((MBL)) en Argentina g • • • • • • •
Paciente: J.M. Masculino Enf. de Base: cardiopatía congénita (Fallot con agenesia de válvula pulmonar) Edad al ingreso UOM: 5 meses. meses Internacion 52d Derivado al Htal. de Niños Ricardo Gutierrez (HNRG) Tto. previos: (UOM desconocidos) Aislamiento: P. aeruginosa Falla clinica con MER AAC enero 2005 p474-475
En 2008: 28 casos confirmados fi d d de MBL en P. aeruginosa i 2007-2008: brote de colonización e infección en Pae SPM en 3 hospitales p de Corrientes 05/06/ y 08: brote de colonización e infección en Pae SPM. Hospital de Pediatría de La Plata. BsAs
Córdoba 2009: 1º aislamiento de Pae con MBL
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. mo
CDC: guías para el manejo de infecciones por organismos multiresistentes (2006) www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006. pdf
Estudios de vigilancia de organismos multi resistentes?? multi-resistentes?? Obj i Objetivo: mejorar j la l seguridad id d del d l paciente i Cuándo? A qué microorganismos? T d Todos los l pacientes? i t ? Sólo Sól grupos especiales? i l ? Puede responder el laboratorio? qué test elegir? id l resultados ideal: l d dentro d de d las l 24 hs. h
Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes??
Vigilancia de SAMR……?
9Incidencia de MR en hospitales de Argentina: 45 – 65% 9Mayor en UIT 9Asociada a > mortalidad 9Es el más frecuente en ISQ 9> Características de epidemicidad 9Paciente colonizados con SAMR
> probabilidad de infección
Estudios de vigilancia de organismos multi resistentes?? multi-resistentes??
Crítico: evaluar todos los aspectos de tal intervención
Aumento de los costos del laboratorio Implementar precauciones de contacto Efectos adversos no infecciosos CID 2007; 44:1101-7 Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:111-5 Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:429-35
8. Conocer los alcances y limitaciones de l las técnicas té i utilizadas tili d en ell laboratorio l b t i Identificación a nivel de especie: biotipo Perfil de sensibilidad: antibiotipo Serotipo F Fagotipia ti i Tipificación por bacteriocinas
9. Almacenar los aislamientos que requerirán estudios con propósitos ó epidemiológicos ó
Aportes de la Biología Molecular al estudio estud o de la a Infección ecc ó Hospitalaria osp ta a a Conocer la distribución de los p patógenos g y su relación Ayuda en el diseño racional de métodos de control de infecciones Determinar si el patógeno relacionado epidemiológicamente está también genéticamente éti t relacionado l i d Ofrece una advertencia temprana sobre potenciales t i l brotes b t epidémicos idé i
Aportes de la Biología Molecular al estudio estud o de la a Infección ecc ó Hospitalaria osp ta a a
Determina si la emergencia de una R se debe a la diseminación de un mismo clon o a l transferencia la f i d de genes que la l codifican difi entre diferentes clones o interespecie (transferencia horizontal de genes) Permite conocer la/las fuentes de contaminación t i ió Permite la investigación de reservorios de los clones epidémicos
Clon epidémico: clon responsable de un brote epidémico é
Clon con comportamiento epidémico: posee la habilidad de transmitirse rápidamente entre pacientes o entre personal hospitalario. Es una propiedad i d d iinherente h all clon l Importancia: implementación inmediata de medidas de control para PREVENIR brotes
Aportes de la Biología Molecular al estudio estud o de la a Infección ecc ó Hospitalaria osp ta a a
•- Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE)
•- Métodos Mét d basados b d en enzimas i de d restricción
•- Análisis A áli i de d plásmidos lá id •- Métodos de tipificación basados en PCR
Aportes de la Biología Molecular al estudio estud o de la a Infección ecc ó Hospitalaria osp ta a a Costo efectivas?
• La identificación de la clonalidad del
patógeno indica más tempranamente un brote
• Reconocimiento temprano de la transmisión persona a persona
• Investigación más racional de brotes verdaderos y la fuente del mismo
Reservorios de microorganismos multiresistentes lti i t t hospitalarios h it l i
• Personas – Pacientes infectados • Del propio centro • Procedentes de otros centros
– Pacientes o personal colonizado
• Reservorios inanimados (ambientales) – Superficies – Reservorios húmedos
SARM
ERV
Ec BLEE
Clonal Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
Ocasional
Kp BLEE
Pae
Abau
Smalto
Pacientes colonizados como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE: HABITUALMENTE
• • • •
SARM ERV A. baumannii K. pneumoniae BLEE
Los pacientes internados son el reservorio más importante de algunos microorganismos i i multiR ltiR
• Infección • Mucho más frecuente: colonización asintomática (piel (piel, tracto digestivo digestivo, faringe faringe, aparato respiratorio)
Personal colonizado como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE: HABITUALMENTE
• SARM
SARM Clonal Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
ERV
Ec BLEE
Kp BLEE
Pae
Aba
Smalto
• Reservorios “secos” (superficies, etc) – CGP: SARM SARM, ERV – A. baumannii – Ojo a microorganismos no esperados... esperados
• Reservorios “húmedos” húmedos (soluciones, (soluciones sumideros, etc) – BGN, BGN particularmente, particularmente P. P aeruginosa aeruginosa, S. maltophilia
Transmisión de microorganismos g multiR
• Contacto – Directo • Objetos contaminados • Sanitarios colonizados
– Indirecto • Vehículo: sanitarios (transmisión cruzada)
• Gotas • Excepcionalmente otras
El personal de salud es el vehículo más importante para transmisión de microorganismos en el hospital • Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar con – Pacientes colonizados (TRANSMISION CRUZADA) – Superficies y objetos colonizados
SARM
Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
ERV
Ec BLEE
Kp BLEE
Pae
Abau
Smalto
SARM
Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
ERV
Ec BLEE Sólo ocasionalmente
Kp BLEE
Pae
Abau
Mixto
Mixto (endemia)
Smalto
Diseminación clonal La clonalidad implica... implica • Transmisión entre p pacientes ( (en general, transmisión cruzada) y/ó /ó
• Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)
La ausencia de clonalidad implica... • Múltiples reservorios • Entrada frecuente de casos del exterior • Selección por uso de antibióticos
¿Clonalidad? Relación témporo-espacial A veces difícil de demostrar Æ exige obtener información epidemiológica p g adecuada de CADA caso
Similitud de biotipo, antibiotipo, etc Sólo orientativo (grandes limitaciones)
E Estudio di molecular l l (REFERENCIA) Electroforesis en campo pulsante Otras
SARM
Clonal
Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibiótico s
ERV
Ec BLEE Sólo ocasionalmente
Kp BLEE
Pae
Abau
Mixto
Mixto (endemia)
Smalto
Medidas de control basadas en la epidemiología • Reservorio – Pacientes Æ cultivos de vigilancia – Ambiental Æ limpieza (en algunos casos, cultivos ambientales)
• Transmisión – Clonal • Æ higiene de manos, precauciones de contacto • Æ reservorio i ambiental?? bi l??
– Policlonal • Mismo mecanismo de R Æ transmisión de plásmidos/integrones Æ precauciones de contacto? • Distintos mecanismos Æ uso de antibióticos?
• Factores favorecedores – Uso de antibióticos
LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS ORGANISMOS MULTIRESISTENTES ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE REQUIERE QUE TODAS LAS INSTITUCIONES ASUMAN LA RESPONSABILIDAD