El niño con infecciones recurrentes. ¿Cuándo preocuparse y qué hacer? Dr. Francisco J. Espinosa Rosales Unidad de Inmunología Clínica y Alergia Instituto Nacional de Pediatría

Objetivos • Causas de infección recurrente por grupo de edad • ¿Cómo evaluar la respuesta inmune de manera práctica? • ¿Sirven de algo los inmunoestimulantes? • ¿Cuáles son las señales de alarma para pensar en una inmunodeficiencia primaria? • ¿Cómo podemos colaborar?

4 Compartimentos del Sistema Inmune Inmunidad Innata

Inmunidad Adaptativa

Linfocitos B

Complemento

“Fuerza Aérea – Fabrica y Dispara Misiles”

“Minas terrestres”

Fagocitos

Defensas del Huésped

“Los Generales” “Los Asesinos” “Los Psicólogos

“Los soldados”

Neutrófilos Macrófagos

Linfocitos T

Citocinas & Quimiocinas

Los 2 Objetivos de realizar Pruebas Inmunológicas

• NÚMERO • FUNCIÓN

Caso Clínico 1 • • • •

Masculino de 9 meses candidiasis oral y diarrea desde el nacimiento No ganglios Tele tórax de tórax infiltrado nodular en pulmones • ↓ IgA , ↓IgG, IgM ↓ • Linfopenia severa 6

Linfocitos T Generales

• • • •

Asesinos

Psicólogos

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Otras infecciones por hongos EICH/Autoinmunidad (rash, diarrhea, LFT’s, etc.) Infecciones recurrent, graves, o inusuales por virus (CMV, Adenovirus, EBV, Metapneumovirus, etc.) • Detención del crecimiento o ganancia de peso

Pruebas – Linfocitos T • Número: – BH/Diferencial (linfopenia) – Subpoblaciones linfocitos (T/B/NK) – Subpobaciones LT (CD3/CD4, CD3/CD8)

• Función: – Proliferación LT con mitógenos y antígenos – Títulos Ig vs. Vacunas

Caso clínico 2 • Varón de 3 meses • Otitis media supurada recurrente – 3 cuadros en dos meses – Respuesta adecuada a tratamiento antibiótico

• Absceso perianal – Aisalmiento de Staphylococcus aureus

• BH leucocitos 14000 N 5%, L78% M11%, E6% plaquetas 345000

Caso clínico 3 • Femenino 2 años, asma moderada persistente, fiebre prolongada, múltiples adenomegalias, aumento de volumen tiroides • Padres primos en segundo grado • Talla y peso por debajo de Pc 3 • Lesiones papulares eritematosas en extremidades

Caso clínico 3 • BH leucocitosis con neutrofilia • Punción tiroidea compatible con absceso tiroideo • Biopsia de lesión cutánea = granuloma • Reducción de nitroazul de tetrazolio < 1%, comparado con testigo de 56%

Fagocitos •Abscesos de tejidos blandos o linfadenitis • Organismos Catalasa(+) (Staph aureus, Serratia marcesans, Aspergillus). • Curación heridas lenta. • Caída tardía ombligo. • Gingivitis crónica y enfermedad periodontal . Delves and Roitt, NEJM 343:37-49

Pruebas - Fagocitos • Número: – BH/diferencial (neutropenia o leucocitosis con neutrofilia)

• Función: – Estallido respiratorio del Neutrófilo (EGC) – Expresión de CD18 (LAD)

Prueba de DHR para EGC PMA fMLP

Normal: Prueba DHR

EGC:

Normal

Paciente EGC-AR

Lekstrom-Himes and Gallin, NEJM 343:1703-1714

Prueba NBT

Fluorescencia

Fluorescencia

Caso Clínico 4 • Fem de 3 años 2 meses de edad. • PA: 2 días con un cuadro de fiebre cuantificada hasta 38.8°C, 2 picos/día de 1-2hrs de duración que ceden con antipirético y rinorrea hialina. • Posteriormente se agrega odinofagía, tos productiva en accesos de predominio nocturno y disminución de apetito • Ronca al dormir • Gesta 2, parto eutócico (39SDG) Peso 2.730 kg talla 48.5 cm • Fórmula láctea desde nacimiento. Ablactación 4 m con frutas y verduras.

Caso Clínico 4 • DPM adecuado, ingreso guardería 9 meses. Inició Pre Escolar. Esquema de vacunación de acuerdo a cartilla. • Padre fuma 15-20 cigarros/día, madre y hermano mayor sanos. Tiene un perro labrador. • No hay atopia familiar. Niegan antecedentes de dermatitis atópica o APLV.

• IVAS recurrentes desde los 10 meses, 1-2/mes, con fiebre (80%), rinorrea hialina y posteriormente verdosa, odinofagia y tos (sea y luego rpoductiva). • Mejora con tx habitual (antibióticos, AINE, anti H1, descongestivo y mucolítico), OMA hace 4 meses. Niega neumonías o sinusitis.

Caso Clínico 4 • Peso de 12.8 kg (Pc 18) Talla 92.5 cm (Pc 25), FC 88 FR 20 TA 90/55 • Ojerosa, respiración oral, rinorrea hialina, faringe hiperémica(++), hipertrofia amigdalina grado 3, descarga blanquecina posterior. • Membranas timpánicas abombadas. • Adenopatías cervicales móviles. • Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, precordio normal. • Abdomen blando con peristalsis normal, no se palpan viceromegalias.

Exploración Física (caso 4)

¿Que estudios le pedirías a este paciente para ayudarte con el diagnóstico?

a. b. c. d. e.

Exudado faríngeo Radiografía de senos paranasales Biometría hemática completa Radiografía lateral de cuello Inmunoglobulinas G,M,A y E – BH completa

Rx Lateral de Cuello

En este caso el diagnóstico más probable sería:

a) b) c) d) e)

Rinofaringitis viral Faringoamigdalitis bacteriana Sinusitis Adenoiditis Neumonía

Discusión • En 2000 murieron 1,9 millones de niños a causa de IRA en todo el mundo • Las IRA constituye el 20% de las consultas médicas, el 30% de los días perdidos del trabajo y 75% de las prescripciones de antibióticos. • En los lactantes son comunes de 4-10 infecciones respiratorias altas al año. –