Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat Trabajo final de Grado Curso académico 2013-2014

PROGRAMA DE SALUD “CAMINANDO JUNTOS” DIRIGIDO A LOS PADRES CON NIÑOS PREMATUROS DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA

Sandra Polo Casas

Maria Mercè Prat Martínez

Sant Cugat del Vallès, Junio de 2014

1

ESCOLES UNIVERSITÀRIES GIMBERNAT GRAU D´INFERMERIA

PRESENTACIÓ TREBALL FINAL DE GRAU

Nom i Cognoms autor/a: SANDRA POLO CASAS Títol treball: Programa de Salud “Caminando Juntos” dirigido a los padres con niños prematuros después del alta hospitalaria.

Nom i cognoms tutor/a: MERCÈ PRAT MARTÍNEZ Autoritzo a que aquest sigui presentat el proper mes de : JUNY DE 2014

Mercè Prat Martínez (signatura)

Sant Cugat del Vallès, 16 de Maig de 2014

ÍNDICE Introducción/Abstract

3

1. Justificación

5

2. Marco Teórico

9

Educación para la salud

9

Concepto de bebé prematuro

10

Epidemiología de la prematuridad en Cataluña

13

Epidemiología de la prematuridad en AMB

15

Desarrollo psicomotor del RN prematuro

17

Cuidados al llegar a casa del RN prematuro

27

Problemas de salud del RN prematuro

34

Respuesta emocional de los padres con niños prematuros

45

Programación NIDCAP

50

Cuidados de enfermería en la UCIN

58

3. Fase preliminar del programa de salud

64

Análisis de la situación de salud: Perfil epidemiológico

65

Análisis de la situación de salud: Perfil comunitario

73

Método PRECEDE

82

Fase de desarrollo

89

Objetivos del programa de salud

89

Intervenciones educativas del programa de salud

92

Evaluación del programa de salud

99

4. Diseño final del programa de salud

101

5. Discusión y Conclusión

104

6. Anexos

108

7. Agradecimientos

114

8. Bibliografía

115

2

INTRODUCCIÓN

Las tasas de partos prematuros han ido en aumento en los últimos años en Barcelona, debido a múltiples factores que se asocian a que el parto se produzca prematuramente, es decir, antes de la semana 37 de gestación. Este grupo de bebés prematuros constituye una seria preocupación de salud porque están asociados a un aumento de la morbilidad y la mortalidad a causa de su inmadurez. Hoy en día, gracias a la implantación del programa NIDCAP, en el Hospital Vall d’Hebron, aumenta la supervivencia de estos bebés, gracias a los cuidados individualizados para el desarrollo psicomotor. Otra de las preocupaciones de salud que se asocia a la prematuridad es el alto nivel de ansiedad y de inseguridad de los padres de estos bebés, debido a la situación tan compleja que abarca el bebé prematuro desde su nacimiento. Las inseguridades de estos padres se intensifican más a la hora de irse a casa con su bebé por falta de conocimientos acerca de los cuidados que deben prestarle, añadiendo a su vez, la falta de un protocolo en Atención Primaria que realice un seguimiento de las necesidades del prematuro. Por esta razón, se diseñará un programa de salud dirigido a los padres con bebés prematuros que reciben el alta hospitalaria y así poder garantizar un buen seguimiento, tanto del bebé como de sus padres, hasta cumplir el primer año de vida y dentro del departamento de Atención Primaria. El objetivo del programa es aumentar la seguridad de los padres a la hora de practicar al bebe prematuro los cuidados básicos en el domicilio y que sepan identificar y actuar delante de los signos de alarma más prevalentes. Para cumplir el objetivo se realizarán diferentes intervenciones, compuestas por sesiones informativas y talleres prácticos, que abarcarán los dos ámbitos de salud que forman parte del desarrollo correcto del bebé prematuro, tanto a nivel hospitalario como en Atención Primaria.

3

Abstract (ingles)

Premature birth rates have increased in recent years due to various associated factors. This group of premature babies constitutes a serious concern due to their increased morbidity and mortality caused by their immaturity. Nowadays, thanks to the implementacion of the NIDCAP programme at Hospital Vall d'Hebron, the survival rates of these babies has been increased through individualised care programmes to stimuate pscychomotor developent. Another of the concerns associated with premature birth is the high level of anxiety and insecurity felt by the parents, due to the complex situation presented by the premature baby from birth. The insecurities felt by these parents is most intensified at the time that they are discharged and return home with their new baby, unaware of the care programmes which they can access, adding in turn, to the lack of a primary care protocol to adequately address the needs of the premature neonate. For this reason a health programme directed at the parents of premature babies has been developed, allowing them to receive hospital based medical leave and in this way guaranteeing good follow up care within the primary care department, as much for the parents as their babies during the first year of life. The objective of the programme is to increase the security of these parents when they come to care for the baby at home and allows them to identify and act early on the symptoms of the most prevelant medical concerns associated with premature delivery. To achieve this objective, various interventions have been developed, comprising of health education and information sessions and practical workshop groups that will cover both of the areas that form part of the optimal development of the premature baby at the primary care as well as hospital level.

4

1. Justificación En las últimas décadas se ha visto incrementado el número de recién nacidos prematuros, tanto en Europa como en España y Cataluña. Según un estudio realizado por Euro – Peristat que se trata de un programa especializado dedicado a las mujeres embarazas y a sus hijos, fundada por la “Health Programme of the European Union”(1), afirman que España es uno de los países de Europa que cuenta con un índice más alto de recién nacidos con bajo peso y bebés prematuros(2). Un artículo, publicado en la Vanguardia el 16/01/2013, hace referencia al crecimiento de nacimientos de bebés prematuros, viendo que unos 15 millones de bebés son prematuros, de los cuales, 30.000 son nacidos en España (3). Por último, durante las jornadas de “Extremely Preterm Babies Improving perinatal Care”, celebradas en Barcelona los días 16 – 17 de Enero de este año, se proporcionaron datos relevantes sobre el índice de nacimientos de bebés prematuros en Cataluña, que ha pasado de un 5,5 % el año 1993 al 7,3%, lo que supone que en el año 2011 nacieron casi 6.000 bebés en partos pretérminos. A pesar de que los índices de supervivencia son cada vez más elevados, el 75 % de las muertes de niños y niñas hospitalizado corresponden a bebés prematuros ya que éstos nacen con una inmadurez en sus órganos y sistemas y los hace más vulnerables a enfermedades y más sensibles a los agentes externos. También presentan un riesgo más elevado de sufrir enfermedades crónicas, hemorragia intracraneal y daño cerebral. Pese a los esfuerzos de los profesionales sanitarios, un bebé prematuro extremo no se puede desarrollar en las unidades de curas neonatales del mismo modo que lo haría en el vientre materno. Hay factores de crecimiento, de desarrollo y de su entorno que lo hacen casi imposible. Cuando llega el momento en el que debería haber nacido (40 semanas) cuanto mayor haya sido su prematuridad, es decir, menos semanas de gestación, mayor es el riesgo de que estas diferencias provoquen problemas permanentes en el desarrollo, empeorando su calidad de vida o incluso provocar la muerte del bebé prematuro(4).

5

En los últimos años nace el concepto de “Prematuro Tardío” (PT) que fue definido en el año 2005 por la Academia Americana de Pediatría (APP) y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), como todo recién nacido de 34 a 36,6 semanas de gestación (SDG), contando desde el primer día después de la fecha de última menstruación(4). Este grupo es el de mayor incremento en los últimos años y se ha reemplazado el término “near term” (“Casi a término”) por el término “Prematuro Tardío” que significa en forma más objetiva el riesgo perinatal potencial de este grupo que previamente había sido manejado de modo similar a los partos de bebés a término. Los prematuros tardíos corresponden a un 9,1 % del total de nacimientos y 71 – 79% del total de prematuros en EEUU. Las causas que provocan la prematuridad son principalmente tres: Trabajo de parto idiopática, la rotura espontánea prematura de las membranas y por indicación médica o iatrogénica, tanto por causas maternas o fetales. Numerosas publicaciones de los últimos años han demostrado un aumento de la morbilidad neonatal de los PT en comparación con los nacidos a término, siendo la morbilidad respiratoria la más analizada por los expertos. El síndrome de distrés respiratorio presenta un riesgo entre 11 y 40 veces mayor al compararlo con nacimientos a término, la taquipnea transitoria de 6 a 14, la neumonía de 3 a 7 y la fallo respiratorio de 6 a 10 veces superior. Sin embargo, también destacan otras anomalías como la hipoglicemia, hipotermia, la dificultad para la nutrición, hiperbilirrubinemia, convulsiones y hemorragia intraventricular, todas ellas con diferencias significativas. Con respecto a la mortalidad, los PT tienen tasas de mortalidad infantil 3 a 6 veces mayores que los nacidos a términos. En 2011, Teune y Cols, desarrollaron un metanálisis de 22 estudios de cohorte, abarcando más de 2 millones de PT en Colombia, demostrando que este grupo a pesar de presentar tasas bajas de mortalidad neonatal e infantil, tienen casi 4 veces más riesgo de morir durante el primer año de vida y 3 veces más riesgo de desarrollar parálisis cerebral que los nacidos a término(5).

6

El programa NIDCAP (Programa de Cuidados Individualizados y Evaluación del Desarrollo del Recién Nacido), que se engloba dentro de los Cuidados Centrados en el Desarrollo después del parto, es un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en observaciones formalizadas del niño, antes, durante y después de los procedimientos o cuidados que se le realizan durante su ingreso al nacer. Los cuidados centrados en el desarrollo ofrecen una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino sobre todo en los niños prematuros. El método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la Teoría Sinactiva, que evalúa el grado de maduración del SNC de estos niños, nos ayuda a comprender cómo se organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comporta el feto y el recién nacido cuando estas capacidades no están maduras y tiene que hacer frente al mundo extrauterino. Observa las reacciones del niño proponiendo modificar los cuidados para mejorar su desarrollo. Enseña a través de la observación detenida del niño, a evaluar sus habilidades para regular y controlar su entorno. Este modelo está basado en la capacidad de comunicación que tienen los recién nacidos a través de sus comportamiento para decirnos como se encuentran, lo que son capaces de asumir y asimilar del mundo que les rodea(6). Este programa presenta un entrenamiento específico para todos los profesionales de la salud que querían aprender los Cuidados que proporciona el NIDCAP. Sin embargo, este programa presenta una serie de límites en su desarrollo y es que únicamente está capacitado para mejorar los Cuidados de los recién nacidos prematuros en las unidades de cuidados intensivos, es decir, en las UCIN de nivel II y III y en Nursery de bebés sanos, pero no valoran el seguimiento de estos cuidados fuera del área hospitalaria, así que no proporcionan ninguna base de Cuidados a seguir en Atención Primaria una vez el recién nacido prematuro se va a casa con familia(7, 8).

7

Teniendo en cuenta todos los motivos mencionados anteriormente el objetivo de este trabajo es diseñar un programa de educación para la salud dirigido a los padres con bebés prematuros que se van a casa después del alta hospitalaria. Este programa se basará en los cuidados que proporciona el programa NIDCAP dentro de las unidades de cuidados intensivos mejorando los cuidados en Atención Primaria para un seguimiento integral desde este ámbito comunitario de los cuidados de estos niños prematuros resolviendo y ayudando a los padres de estos para garantizar la supervivencia de los bebés prematuros así como su calidad de vida. También tiene como objetivo que los padres sepan detectar signos de alarma de posibles complicaciones derivados de la prematuridad. Pero el programa NIDCAP solamente está desarrollado para el cuidado de estos bebés prematuros en el centro hospitalario, sin integrar Atención Primaria, por lo que conlleva a que los padres asuman los cuidados de sus hijos. Durante mis prácticas en materno y en Atención Primaria, observé la forma de actuar de los profesionales sanitarios ante estos bebés prematuros y me di cuenta que no hay ningún programa de salud que englobe los cuidados de los RN Prematuros sin una educación sanitaria eficaz para los padres. Por todos estos motivos, desarrollaré un programa de cuidados para los padres que tienen bebés prematuros basándome en el método NIDCAP, para mejorar la salud de estos recién nacidos, la calidad de vida tanto de los padres como de los bebés, incluyendo Atención Primaria como centro de referencia de actuación y facilitando la comunicación con la Atención Hospitalaria. Este programa de salud estará dirigido a la población que vive en el distrito de Horta-Guinardó, ya que en los últimos 3 años la prevalencia de prematuridad ha aumentado convirtiéndose en uno de los distritos con más nacimientos prematuros de la ciudad de Barcelona. Las cifras proporcionadas por el Hospital Universitario Vall d’Hebron, que se trata del hospital de referencia de este distrito, se observa que el número de nacimientos prematuros ha aumentado en los últimos tres años. Además el grupo de prematuros que más ha subido en estos tres años ha sido el neonato prematuro con un peso al nacer de entre 1.500 – 1.999 gramos. Por último, la prevalencia de nacimientos prematuros en el distrito Horta-Guinardó, tiene tendencia a seguir subiendo en los próximos años, con 437 prematuros en el año 2013. 8

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Educación para la Salud

La salud es un aspecto fundamental de la vida de todas las personas y aparece como un derecho básico en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Es un bien en si mismo y en un recurso imprescindible personal y socialmente. Promover la salud significa capacitar a las personas para que puedan aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla.

Educación para la Salud es un proceso amplio dirigido a favorecer la adquisición y desarrollo de las habilidades conductuales, emocionales y sociales, necesarias para mantener un estilo de vida saludable. Tiene como objetivos generales: -

Promover la salud como valor fundamental y recurso básico para el desarrollo personal y social.

-

Potenciar la adquisición de actitudes y hábitos de conductas saludables para la salud.

-

Eliminar o reducir los comportamientos que supongan un riesgo para la salud.

-

Promover la toma de conciencia de la influencia que tienen los factores ambientales y sociales sobre la salud(9).

El profesional de enfermería es el que más conoce al paciente y esta proximidad favorece relaciones terapéuticas que permiten utilizar la Educación para la Salud como herramienta efectiva para promover, educar, resolver problemas de salud, etc. tanto a los pacientes como a sus familiares con el fin de obtener un estado óptimo de salud. Así pues, los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad de educar a la población en todos los niveles, tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalaria (10).

9

2.2. Concepto de bebé prematuro

La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil de los países desarrollados. Entre un 8 y un 10 % de los nacimientos ocurren antes de la 37ª semana de gestación y justifican el 75 % de la mortalidad perinatal y el 50 % de la discapacidad en la infancia(11). Por esta razón, el parto prematuro es el mayor desafío clínico actual de la Medicina Perinatal. La Asociación Española de Pediatría publicó en 2008 los protocolos de Neonatología, en ellos, encontramos el capítulo titulado el Recién Nacido Prematuro escrito por S. Rellan Rodríguez, C. García de Ribera y M. Paz Aragón García donde definen al recién nacido prematuro como aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos” o llamados también “gran prematuro” cuya Edad Gestacional (EG) es inferior a 32 semanas y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG(12). Así de esta forma los nacimientos prematuros pueden clasificarse a su vez en diversas categorías de prematuridad:

Prematuro: nacimiento que se produce entre las 23 y las 37 semanas de gestación. Prematuro Tardío: nacimiento que se produce entre las semanas 34 y 36 de gestación. Prematuro moderado: nacimiento que se produce entre las semanas 32 y 34 de gestación. Prematuro extremo: nacimiento que se produce antes de las 32 semanas de gestación. Prematuro muy extremo: nacimiento que se produce antes de las 28 semanas de gestación.

10

El subgrupo llamado “Prematuro Tardío”, ha sido definido recientemente como todo nacimiento producido entre las 34 y las 36 semanas de EG ya que este grupo es el de mayor incremento en los últimos años. Se ha reemplazado el término “near term” por el término “prematuro tardío” que identifica en forma más objetiva el riesgo perinatal potencial de este grupo que previamente había sido manejado de modo similar a los partos de término. La epidemiología de los Prematuros Tardíos (PT) en el Hospital Universitario de Chille corresponden a un 9,1 % del total de los nacimientos y el 71 – 79 % del total de prematuros. Las causas de los PT, al igual que todos los prematuros, son principalmente tres: trabajo de parto idiopático, rotura espontánea prematura de membranas (RPM) y por indicación médica o iatrogénica, tanto por causas maternas o fetales, considerándose a los dos primeros como prematuros tardíos espontáneos (PTe). Estos alcanzan tasas entre un 42 – 62 %, el resto son por indicación médica por diversas causas, siendo la preclampsia y la restricción de crecimiento fetal de origen hipóxico las etiologías principales(5).

Otra clasificación que justifica la EG es el uso del peso al nacer como parámetro de referencia del neonato. Además de que la identificación de los niños pequeños para su edad gestacional (PEG) es importante porque presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, y de enfermedad cardiovascular en la edad adulta(13). Así, un recién nacido de bajo peso (BP) es todo aquel que pesa menos de 2.500 gramos al nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta afirmación implica que no todos los recién nacidos de bajo peso invariablemente son bebés prematuros, aunque existe una relación obvia entre el peso al nacer y la prematuridad. Los pesos bajos al nacer pueden dividirse a su vez en subcategorías(14): Bajo peso al nacer: menos de 2.500 gr Muy bajo peso al nacer: menos de 1.500 gr Bajo peso extremo al nacer: menos de 1.000 gr Es importante disponer de tablas de referencia adecuadas para cada población y sexo, y determinar adecuadamente la edad gestacional (mediante ecografía en primer trimestre y fecha de última regla F.U.R), ya que el diagnóstico de PEG (niño pequeño para la edad gestacional) implica en algunos casos un tratamiento determinado y un seguimiento a lo largo de toda su vida. 11

Los conceptos PEG y CIR se intercalan con facilidad en la práctica diaria. A pesar de que la mayoría de los PEG (> 90%) han sufrido un retraso en el crecimiento intrauterino y de que los factores implicados en ambos son similares, no deben confundirse ambos términos. PEG y CIR no son sinónimos: el crecimiento intrauterino retardado (CIR) es un concepto dinámico cuya detección exige un seguimiento en el tiempo mediante ecografía y que implica una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando su potencial desarrollo genético, con independencia de que el peso al nacer esté o no por debajo de los límites de la normalidad para sus estándares poblacionales. Los niños pequeños para su edad gestacional (PEG) es un concepto estático que utiliza el peso y/o talla en el momento del nacimiento. Hay que diferenciar si el niño PEG es simétrico o armónico (peso y talla afectados) o asimétrico o disarmónico (peso o talla afectados)(13).

12

2.3. Epidemiología de la prematuridad en Cataluña

En el 1994 se inició la publicación de los datos de salud perinatal e infantil con la edición del libro “Análisis de las dadas básicas de salud en la etapa perinatal”. A partir de esta publicación se ha ido analizando estos indicadores de salud maternoinfatil hasta hoy en día. El objetivo de la publicación es contribuir a la mejora de la salud materna e infantil en Cataluña. Por eso, la elaboración de esta información se inscribe dentro del papel clave de los servicios de salud pública a dar soporte, a través de la monitorización del estado de salud de la población y de sus principales determinantes, a la planificación sanitaria, tanto para el conjunto de Cataluña como para las diversas regiones sanitarias. A la vez, esta información puede ser útil para los profesionales asistenciales, contribuyendo a que se valore la importancia de ciertos problemas de salud desde una visión poblacional. A continuación se mostrará el número de nacimientos según la edad gestacional de la madre en Cataluña desde el año 2006 hasta el 2012 (15).

Gráfica 1. Nacimientos Prematuros en Cataluña entre los años 2006-2012 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8

Prematuros

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Tal como indica la gráfica 1 el número de prematuros ha sufrido un descenso a partir del año 2010, aunque en el 2008 hubo un total de 6.577 prematuros, la cifra más alta de este periodo de tiempo.

13

Gráfica 2. Nacimientos con bajo peso al nacer en Cataluña entre 2006-2012 7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2

Bajo peso al nacer

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

En la gráfica 2 se observa el aumento de recién nacidos con bajo peso al nacer, casi un 8% en los últimos años y con tendencia a subir en los próximos años.

Gráfica 3. Nacimientos de niños prematuros con bajo peso al nacer en Cataluña

61 60 59 58 57 56 55 54

Prematuros-Bajo peso

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Por último, en la gráfica 3 indica la prevalencia de estos dos conceptos, descritos anteriormente, en Cataluña donde también ha subido el porcentaje de este grupo de recién nacidos con tendencia a subir en los próximos años. Así pues, en Cataluña ha aumento la supervivencia de los prematuros e incrementando el riesgo de patologías para los recién nacidos prematuros y a nivel emocional para los padres.

14

2.4. Epidemiología de la prematuridad en el Área Metropolitana de Barcelona.

El Área Metropolitana de Barcelona tiene una superficie de 636 Km2, constituida por 36 municipios donde viven más de 3,2 millones de personas. El Área metropolitana es un hecho territorial, social, demográfico, económico y cultural que se ha ido conformando a lo largo del último siglo, como producto del crecimiento y la conexión de los sistemas urbanos del entorno barcelonés. Es la aglomeración metropolitana más importante del Mediterráneo occidental y se genera la mitad del PIB de toda Cataluña (16). El Instituto de Estadísticas de Cataluña almacena los datos estadísticos más relevantes de todo el territorio catalán. Así pues, se puede observar el perfil de nacimientos prematuros que ha habido en los últimos siete años (17).

Gráfica I. Total de los nacimientos Prematuros en el Área Metropolitana de Barcelona 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Prematuros

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Tal como indica la gráfica 1 el número de nacimientos prematuros en el Área Metropolitana de Barcelona ha crecido en los últimos años y se mantiene en los 2.000 nacimientos prematuros, además tendiendo a subir en los próximos años.

15

Gráfica II. Nacimientos Prematuros en la ciudad de Barcelona

1200 1000 800 600 400 200 0

Barcelona

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

En la gráfica 2 indica el número de nacimientos prematuros en la ciudad de Barcelona en los últimos siete años. Ha ido subiendo significativamente con 1.100 prematuros en el año 2009. A partir de este año ha ido descendiendo en los últimos tres años, pero se mantiene al alza en el último año.

16

2.5. Desarrollo Psicomotor de los RN prematuros

El RNPT tiene un aspecto frágil, su piel es todavía inmadura y a través de ella pueden verse los vasos sanguíneos subyacentes. Esto hace que tenga un color rojizo o violáceo. Asimismo puede parecer “pegajosa” al tacto, amoratarse o cortarse con facilidad. La mayoría de los prematuros pueden tener también una fina capa de vello muy suave llamado lanugo, que les cubre la mayor parte del cuerpo, esto irá desapareciendo según crezca el bebé. La cabeza puede parecer desproporcionadamente grande para el tamaño de su cuerpo y sus brazos y piernas bastante largos. Tienen muy poca cantidad de grasa sobre sus huesos. Sin embargo al ir creciendo desarrollarán más grasa y la cabeza, brazos y piernas adquirirán un aspecto más proporcionado. No es infrecuente que tengan los párpados fusionados en el momento del nacimiento; con el tiempo se abrirán. También sus orejas están poco desarrolladas, muy pegadas a la cabeza y con poco o nada de cartílago. Si están plegadas o dobladas, es posible que se mantengan en esta posición durante algún tiempo, lo cual no debe preocuparles. Según crezcan las orejas, formarán el cartílago y esto hará que se enderecen al ser tocadas (19).

Un niño prematuro tiene el pene muy pequeño y es posible que los testículos no hayan descendido todavía a las bolsas. Una niña prematura tiene un clítoris prominente debido a que los labios circundantes todavía no están desarrollados. Es frecuente que se mueva poco y cuando lo haga sea con movimientos bruscos a modo de “sacudidas” o “sobresaltos”. Esto sucede porque sus respuestas todavía no están desarrolladas y su coordinación inmadura.

sigue siendo

A continuación, se observarán dos conceptos del desarrollo

psicomotor del RN Prematuro; el primero, está relacionado con las necesidades de desarrollo del niño prematuro, y el segundo concepto trata sobre el comportamiento del bebé prematuro al llegar a Casa.

17

a) Necesidades de desarrollo del niño prematuro

Aunque se va a pasar la mayor parte del tiempo durmiendo, en el interior de su pequeño cuerpo se estarán realizando muchas “actividades”. Mientras duerme está creciendo y desarrollándose. • Cambios de postura. Los niños prematuros no pueden cambiar su postura por sí mismos, no tienen la fuerza muscular que el recién nacido a término para controlar sus movimientos, por eso suelen estar con los brazos extendidos más que doblados o flexionados. Si esta postura se mantiene durante mucho tiempo, puede conducir a rigideces y afectar su desarrollo motor. Por este motivo y para estimular su crecimiento y desarrollo, tendrán que movilizar y cambiar al bebé prematuro en distintas posturas. Una de las posturas es sobre su abdomen o boca, ambas de costado con brazos y piernas dobladas, rodeado de almohadillas o mantas enrolladas como si fuera un “nido”, con las manos libres para que pueda alcanzar su cara, chuparse los dedos. Esto le hace más seguro, de un modo muy parecido a como se encontraba dentro del útero. • Entorno. El niño prematuro se irá dando cuenta poco a poco de su entorno, mientras se desarrollan sus sentidos, en entorno óptimo es un ambiente tranquilo, con ruido y luces atenuados, disminuyendo las veces que se le inquieta y con tratamientos menos estresantes para que reciba la cantidad justa de estimulación. Para ello, se le puede colocar mantas encima de la incubadora para atenuar la luz, así como colocar a los bebés prematuros de menos semanas de gestación al final de la UCIN para evitar los posibles ruidos de las puertas o el personal sanitario que está trabajando.

18

• Edad corregida: Dado que la fecha de nacimiento en los prematuros extremos es muy anterior al momento previsto de parto, que es cuando el feto alcanza la madurez necesaria para sobrevivir sin problemas en el medio extrauterino, a la hora de valorar tanto la somatometría como el nivel de estos pacientes, no se utiliza la edad cronológica, sino que se les aplica el concepto de edad corregida: la que tendría el niño si hubiera nacido a la 40ª semana de gestación (se restan las semanas de prematuridad). De esta forma se compensa, aunque de forma parcial, ese lapso de tiempo de vida intrauterina que les ha faltado y permite las valoraciones del desarrollo.

La práctica habitual es utilizar la edad corregida hasta los 24 meses, momento a partir del cual se estima que las variaciones de escasos meses ya no son significativas, aunque también se propone alargar el tiempo de aplicación de la edad corregida: hasta los 30 meses en prematuros con EG entre 27 y 32 semanas e incluso hasta los 36 meses en aquellos con EG menor de 27 semanas(18).

El desarrollo físico de un recién nacido se divide por etapas.

1. Hasta los 2 años: El bebé puede levantar y voltear la cabeza cuando está acostado boca arriba pero el cuello aun no es capaz de sostener la cabeza. En cambio si se desarrollan los reflejos, a continuación se explican cada uno de ellos: -

Reflejo de Babinski: Los dedos de los pies se abren hacia fuera en forma de abanico cuando hay roce en la planta del pie.

-

Reflejo prensil palmar: el bebé cierra los dedos y “agarra” el dedo de la madre.

-

Reflejo de Moro o Del Sobresalto: Extiende los brazos y luego los dobla y los empuja hacia el cuerpo con un breve llanto, a menudo desencadenado por sonidos fuertes o movimientos súbitos.

-

Reflejo de búsqueda: Voltea la cabeza en busca del pezón cuando se le toca la mejilla y comienza a chupar cuando el pezón toca los labios. 19

-

Reflejo de la marcha: pasos rápidos cuando ambos pies se colocan sobre una superficie con el cuerpo sostenido.

1.

De 3 a 4 meses: Mejor control muscular del ojo le permite al bebé seguir los objetos de su alrededor. Además comienza a controlar las acciones de manos y pies, pero estos movimientos no son sincronizados, tampoco es capaz de coordinar el agarre, pero manotea y consigue acercar los objetos hacia él.

2.

De 5 a 6 meses: Es capaz de sentarse solo sin ayuda, inicialmente por poco tiempo y luego por 30 segundos o más. Además comienza a tomar bloques o cubos usando la técnica de agarre cubital-palmar.

3.

De 6 a 9 meses: El bebé comienza a gatear y a caminar sosteniéndose de la mano de un adulto. Es capaz de sentarse firmemente y sujetarse y mantenerse en una posición de bipedestación mientras se apoya en los muebles.

4.

De 9 a 12 meses: El bebé comienza a mantener el equilibrio mientras se pone de pie solo y empieza a caminar solo sin apoyo ni ayuda de ningún adulto.

Los patrones de desarrollo de los recién nacidos prematuros acaban siendo distintos, sin ser necesariamente patológicos. El desarrollo psicomotor está enlentecido durante los dos primeros años, sobre todo en su vertiente motora, hecho que inducir a errores diagnósticos tanto por exceso, como por defecto. El bebé prematuro puede tener movimientos bruscos o sobresaltados que irán desapareciendo a medida que vaya creciendo. No es capaz de llorar cuando tenga hambre debido a la inmadurez del sistema nervioso hecho que pueda tardar más en alimentarse y necesita ayuda para amamantar sujetándole la cabeza y los hombros(18). Por este motivo, se utiliza la edad corregida para evaluar el desarrollo psicomotor de los bebés prematuros ya que no se normaliza hasta los 2 años de edad.

20

Un estudio realizado por C.R. Pallás Alonso, J. de la Cruz Bértolo,

M.C.

Medina López observaron que el 50% de los prematuros han adquirido la sedestación sin apoyo a los 7 meses de edad corregida y el 90% a los 9 meses de edad corregida. Con respecto a la marcha, el 50% la han adquirido a los 12 meses de edad corregida y el 90 % a los 16 meses de edad corregida(19). El desarrollo psicomotor está enlentecido durante los dos primeros años, sobre todo en su vertiente motora, hecho que inducir a errores diagnósticos tanto por exceso, como por defecto. A continuación se conocerá la hipertonía transitoria del prematuro y el retraso motor simple:

Hipertonía transitoria del prematuro Se caracteriza por un aumento del tono muscular en la exploración neurológica entre los 3 y los 18 meses de edad, que no modifica la adquisición motora ni se asocia con secuelas neurológicas. Parece relacionarse con la falta de flexión fisiológica intraútero al final de la gestación y con la acción precoz de la fuerza de gravedad en músculos inmaduros.

Retraso motor simple Consiste en un enlentecimiento en la adquisición de las habilidades normales con una exploración neurológica normal o con mínima hipotonía. Es característico de niños con problemas médicos que requieren hospitalizaciones frecuentes en los que, al recuperarse de las patologías, desaparece en poco tiempo el retraso motor. Se considera retraso motor cuando no se ha adquirido la sedestación estable ni la marcha autónoma a los 9 y 16 meses de edad corregida respectivamente (20) .

21

b) Comportamiento del Bebé Prematuro al llegar a Casa

En el momento de llegar a casa, la mayor parte de los niños prematuros tiene una edad inferior a una o dos semanas o aproximadamente igual a la que tendrían si hubieran nacido a término. Incluso cuando alcance la fecha de nacimiento inicialmente esperada, todavía le quedará crecimiento por recuperar. Es posible que: -

No muestre signos claros de que tiene hambre o está cansado.

-

Esté todavía débil y sea difícil alimentarlo.

-

El día entero completamente dormido o llorando, cambiando de un estado al otro en pocos segundos.

Inicialmente es difícil comprender los patrones de conducta del niño, esto puede ser motivo de frustración y estrés por parte de los padres. Sin embargo. Según van pasando las semanas y los meses, se irá desarrollando su sistema nervioso y sus acciones y respuestas se harán más previsibles. El bebé prematuro mejorará la capacidad de comunicar sus necesidades a la vez que los padres aprenderán a interpretar el significado de ciertos signos. El prematuro experimentará pico de rápido desarrollo seguido de largos periodos en los que no parece suceder casi nada. Muchas veces estos son completamente normales. -

No hay que motivar o presionar al niño intentando que madure antes de que esté preparado.

-

No hay que obligarle a realizar actividades cuando esté cansado o se resista activamente.

-

Hay

que

pasar más

tiempo

con

el niño

dándole

ánimos

continuamente. -

Hay que mantener una actitud tranquila y comprensiva hacia su desarrollo.

-

Hay que centrarse en su progreso. No importa si empieza a andar a los 12 o a los 20 meses porqué más tarde no tendrá importancia.

22

Cuando se observa a un prematuro para detectar signos de desarrollo en su conducta, hay que utilizar siempre la edad corregida a la hora de juzgar las habilidades.

Movimientos Es frecuente que los niños prematuros tengan movimientos poco coordinados. Es difícil predecir cómo va a responder el niño ante sus padres y ante el entorno. -

Puede que sus reacciones tengan un carácter brusco o sobresaltado, porque todavía está intentado adaptarse a los cambios de su entorno e incluso a sus propias necesidades fisiológicas.

-

Es posible que sus brazos y piernas se pongan rígidos de repente o que los encoja. A veces, su cuerpo puede quedar flácido y poco después ponerse tenso.

Según madure, estas acciones reflejas irán desapareciendo poco a poco. Los padres pueden ayudarle a controlar sus movimientos: -

Sujetándole los brazos y las piernas próximos al cuerpo.

-

Haciendo movimientos lentos y graduales al moverle.

En los prematuros es frecuente que los sentidos se desarrollen con más rapidez que la coordinación muscular. También es posible que le parezca que el niño tarda mucho en adquirir el control del movimiento de la cabeza o en coger los objetos. Sin embargo puede que esté aumentando su capacidad para responder a los estímulos visuales y auditivos, que es un indicador del desarrollo sano.

Respiración Los patrones de respiración y color de la piel de los niños prematuros pueden sufrir cambios bruscos sin avisar. Hay que observa al niño para conocer su patrón de respiración y coloración normal. -

Observar el tórax mientras respira.

-

Contar

el

número

de

respiraciones

por

minuto

que

hace

normalmente. -

Escuchar los ruidos que hace cuando respira cómodamente.

23

Familiarizarse con estas conductas “normales”, permite detectar mejor los problemas.

Sueño Durante las primeras semanas el niño pasará casi todo el tiempo dormido. Al principio puede que duerma entre 15 y 22 horas diarias. Los prematuros suelen alternar largos periodos de sueño con cortos intervalos despiertos. Hay que tener el tipo de ambiente en que está acostumbrado a dormir. -

Dejar

una

lámpara

encendida,

proporcionándole

sonidos

ambientales. -

Poco a poco hay que ir disminuyendo los ruidos y la luz para ayudarle a adaptarse al ambiente hogareño.

-

Procurar que la atención del niño se mantenga centrada en el acto de comer durante la toma nocturna y controlar el impulso de jugar con él.

-

Hablarle en voz baja y suave si está despierto.

Cuando tenga una edad corregida de 6 a 8 meses, puede dormir durante toda la noche. Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante Acostar al niño boca arriba. El colchón del bebé debe ser rígido. No abrigarle demasiado. Mantener limpio el ambiente; evitar fumar alrededor de su entorno. Alimentarlo con la leche materna, es decir, darle de mamar.

Llanto

Al principio es posible que llore poco y posteriormente el llanto se “activa”. Los primeros intervalos de llanto suelen ser cortos y puede ser tranquilizado fácilmente acariciándolo suavemente o dándole algo para chupar. Según vaya madurando, el llanto se hará más frecuente. Así pues, el llanto es una buena señal de desarrollo normal del niño. -

Los prematuros, sobre todo los más pequeños, pueden estar muy intranquilos y llorar durante 6 horas o más al día. 24

Según van madurando, pueden ser tranquilizados más fácilmente. Con el tiempo el propio niño aprende a calmarse. La intranquilidad y el llanto suelen alcanzar su pico de intensidad a una edad corregida de 3 a 4 meses. Al hacerse mayor es probable que el niño llore menos y sus periodos de sueño se hagan más regulares. El llanto es una forma de comunicarse del niño con sus padres, Puede indicarle que tiene hambre, que esté incómodo, enfermo, quiere cambiar de posición o esté cansado. Hay que intentar aprender el significado de sus llantos. No hay que preocuparse si lo mima demasiado, ha que darles mucho afecto y atención ya que en los primeros meses, el niño necesita que los sostengan con tanta frecuenta como el tiempo lo permita.

Para la evaluación del desarrollo psicomotor de los recién nacidos prematuros, se utiliza la Escala de Desarrollo Infantil de Kent (EDIK) que se trata de una prueba para valorar a través de los padres o cuidadores la evolución neuropsicológica durante los primeros 15 meses de vida. Es la traducción al castellano de la Kent Infant Development (KID) Scale (Reuter, U.S.A.). La Kid ha sido asimismo adaptada en España por Garcia-Tornel en el año 1997, sino también en otros países como Alemania, Holanda, Hungría, República Checa y Rusia mostrando un alto grado de validez y fiabilidad al aplicarla a niños a término, a niños prematuros como a niño con bajo peso al nacer con algún retraso en el desarrollo. Dicha escala de desarrollo parte del principio del comportamiento que considera cada adquisición del niño como un avance en su desarrollo psicomotor. En efecto, a medida que un recién nacido progresa hasta los 15 meses, el número de comportamientos en su repertorio se incrementa. En teoría, la secuencia cronológica que siguen estas adquisiciones es la misma para todos y aunque los niños prematuros progresan más lentamente que los nacidos a término, el orden en que adquieran los diferentes hitos será similar. En cambio, niños con defectos congénitos, lesiones cerebrales precoces o déficits sensoriales pueden no ser nunca capaces de adquirir determinados comportamientos, y podrían por lo tanto mostrar un diferente patrón de desarrollo. 25

A diferencia de otras herramientas para evaluar el desarrollo, la EDIK se apoya únicamente en la información proporcionada por el cuidador. La escala EDIK se compone de 252 ítems formados por frases que describen comportamientos observables en un niño durante sus primeros 15 meses de vida. Dicho ítems, que cubren un amplio abanico de comportamientos, se han dividido en cinco áreas en función de su contenido: cognitiva, lenguaje, autónoma, social y motora. La puntuación total es el número de comportamientos que han observado realizar al niño, y se puede obtener una edad de desarrollo tanto a nivel global como por áreas. Se puede asimismo convertir la puntuación en un cociente de desarrollo (CD) que permitirá comparaciones del nivel de desarrollo a través del tiempo y entre diferentes individuos (20).

26

2.5.1 Cuidados al llegar a casa del RN Prematuro

Los padres están ansiosos al salir de la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN). A partir del “alta”, los padres son los encargados de las tareas habituales del cuidado del bebé como darle de comer, hacerlo dormir, bañarlo, vestirlo, etc. A continuación se enseñan los diferentes cuidados básicos que deben realizar los padres en su domicilio (21).

Alimentación La alimentación ideal del bebé prematuro es la leche materna por varías razones: ♥ Contribuye a la maduración de su aparato digestivo. ♥ Le

aporta

las

importantes

cantidades

de

anticuerpos,

protegiéndolo contra enfermedades respiratorias e intestinales más comunes. ♥ A largo plazo mejora la agudeza visual, el funcionamiento cerebral y el desarrollo de la inteligencia. ♥ Previene la obesidad. ♥ Es el alimento más económico ya que no afecta el presupuesto familiar. La lactancia materna es una forma de dar y recibir amor, generando fuertes lazos de seguridad, afecto y comunicación entre la madre y su hijo. Es muy importante que la madre se cuide u que esté convencida de que su leche siempre es buena e indispensable para la salud de su hijo. Mientras más veces se coloque el bebé al pecho, más abundante será la producción de leche y más exitosa será la lactancia. Si la madre tiene que estar un tiempo prolongado fuera del hogar, por el trabajo o por algún trámite, puede extraer la leche de su pecho y conservarla para que se le administre la persona que cuida al bebé prematuro. La lactancia materna exclusiva es el alimento ideal y completamente suficiente para sostener un crecimiento y desarrollo óptimos durante los primeros seis meses aproximadamente y se recomienda no dar leche de vaca hasta los doce meses de edad corregida.

27

Se le deben introducir alimentos nuevos como las papillas, la polenta, el arroz, para su alimentación. Es importante ofrecerle el nuevo alimento al bebé prematuro con paciencia, sin obligar ni presionarlo. La alimentación del niño prematuro es individual y personalizada y cada binomio madre – niño en contacto con su pediatra decidirá el mejor momento para la introducción de los diferentes alimentos.

Higiene del Recién Nacido Debe favorecerse el baño higiénico diario, colocando suavemente al bebé en el agua, tocando con sus manos y pies el agua. Muchos bebés prefieren estar boca abajo al bañarlos ya que les provoca menos vértigo, no lloran y disfrutan de ese momento. ♥ Es conveniente bañarlo siempre en el mismo horario y si puede ser antes de mamar, con movimientos suaves; con los elementos necesarios cerca. ♥ Comenzar a bañarlo y terminar de hacerlo siempre en la misma forma, ya sea por la cabeza o los pies. ♥ Recorrer el cuerpo mientras se le habla o se le canta con suavidad, mencionando las partes del cuerpo que está tocando. Ayudará a su niño a establecer un ritmo y asociar el baño con un momento placentero. ♥ No usar cosméticos infantiles (perfumes, champús, talcos), emplear jabones neutros y sin perfume. Al bebé le resulta muy placentero que lo acaricien, le hagan mimos a lo largo del cuerpo con movimientos suaves, lentos y uniformes con toda la mano. Los leves y rápidos pueden resultarle desagradables. Es recomendable hacerle masajes cuando el bebé se encuentra en estado de alerta, despierto y luego del baño ya que facilitan el descanso posterior del bebé. Estos masajes deben darse con un ritmo uniforme y lento, empezando por los pies e ir subiendo progresivamente hasta hacer todo el cuerpo del bebé. Si en algún momento, el bebé empieza a moverse y ha sentirse intranquilo, es mejor no presionarle ni obligarle, deja el masaje y ya se prolongará en otro momento.

28

Para limpiar la zona de los genitales es preferible emplear agua tibia y jabón, y es preferible utilizar pañales descartables, que se adapten al tamaño del bebé y que no sean perfumados para no irritar la piel.

Vestimenta ♥ Los bebés prematuros es recomendable usar gorros de algodón para evitar que la cabeza se enfríe, sobretodo los días fríos. ♥ Las prendas deben ser livianas, de fibras suaves como el algodón, que se cierren por delante. Usar cintas o botones para asegurarlas y se desaconseja el uso de cintas tipo “Velcro” porque pueden lastimarle la piel. ♥ La ropa debe ser holgada, es decir, que le permita moverse libremente. Los enteritos u “ositos” rápidamente les quedan cortos por lo que es conveniente usar santoles con medias. ♥ No es conveniente sobreabrigarlos. ♥ Para dormir, bien arropados pues si se destapan no se resfriarán. Las prendas del bebé se deben lavar con jabón suave y a mano (recomendable) y si es a la lavadora, ponerla sola sin mezclarla con la demás ropa para evitar la contaminación.

Salidas y Paseos ♥ Durante las primeras 4 a 6 semanas del Alta de la UCIN es conveniente que las salidas se limiten a la concurrencia a los controles médicos. ♥ Es conveniente evitar viajes largos. Superada esta etapa, la vida familiar puede ser normal.

Sueño La mamá, y toda la familia, tienen que aprender a respetar el ritmo del bebé y a percibir cuándo está listo para mantenerse en estado de alerta o cuándo prefiere dormir. Es muy importante establecer una diferenciación entre el día y la noche. Es conveniente disminuir la luz y el ruido ambiente por la noche para facilitar la organización del ciclo sueño – vigilia.

29

Esta organización ayuda al bebé a: ♥ Ganar peso. ♥ Estructurar, mantener y facilitar cambios de conciencia, evitando picos de extenuación y agitación.

¿Cómo ayudar a que el niño se quede dormido? Después de darle de mamar, acostar al bebé semidormido para que aprenda a dormirse solo. La Sociedad Española de Pediatría recomienda que los niños deban dormir de costado o boca arriba para prevenir la muerte súbita. La habitación debe estar en calma, ventilada y con temperatura agradable; la televisión y los juegos u juguetes que hagan ruido o luz deben estar fuera de la habitación. En los niños prematuros los trastornos del sueño son muy frecuentes. A veces los problemas se agrandan por la angustia familiar o por algunos factores externos (programas de TV, cuentos de terror, ruidos intensos). En todo momento, los papás deben trasmitirle al niño seguridad y calma. Una actitud firme y definida, acompañada de ternura, genera tranquilidad en los niños que sufren temores e inseguridades. ♥ Si le cuesta quedarse dormido solo, acunarle o darle plácidas palmaditas a un ritmo suave y constante le ayudará a relajarse y se dormirá más tranquilo. ♥ Si el llanto persiste, tomarlo en los brazos hasta que se tranquilice y colocarlo nuevamente en su cunita. ♥ No hay que tener miedo a dormirlos entre los brazos, ya que los bebés prematuros necesitan sentirse protegidos en los brazos de sus papás y seguros.

30

Mientras están despiertos Es recomendable que, el bebé cuando está despierto, esté acostado boca abajo sobre una base plana y estable. Esta posición es cómoda y segura para el bebé; le permite observar el entorno y “experimentar” el mundo que lo rodea. Además esta posición le permite desarrollar y fortalecer los músculos de la cabeza, cuello, brazos, de la espalda y abdomen porque: ♥ Se apoya progresivamente sobre sus brazos y manos. ♥ Mira hacia delante, buscando u observando el entorno. ♥ Rueda desde la espalda hacia el abdomen, ejercita la musculatura de espalda y abdomen. ♥ Mejora la habilidad manual. Desde esta posición aprenderá a mantenerse sentado, a incorporarse y luego iniciará la marcha. Al estar despierto, en alerta, estará más conectado para una interacción adecuada y positiva y disfrutará compartir con la familia. Los juegos deben ser tranquilos y agradables. Le atraen los rostros humanos de frente y le gusta que le hablen con voz pausada mientras lo miran. Le interesarán los juguetes de colores brillantes. Si el bebé llora o está molesto, la mamá debe alzarlo u sostenerlo sobre su hombro o en su falda boca abajo, palmeándolo suavemente en la espalda hasta que se calme.

Juegos y juguetes Los niños nacen con la posibilidad de aprender pero necesitan los estímulos y la guía de los padres. Así como se alimenta el cuerpo, se debe alimentar la inteligencia para que se desarrolle adecuadamente. El desarrollo de todas las capacidades del niño depende de la maduración de su sistema nervioso central y de los cuidados que reciba. El sistema nervioso central, el cerebro, crece, madura y se desarrolla fundamentalmente al comienzo de la vida. El bebé es un ser muy sensible, con facultades diferentes a las del adulto, sus órganos están aún en formación y las estimulaciones excesivas pueden alterar su evolución normal.

31

El cerebro del prematuro tiene una gran sensibilidad; se encuentra a merced de una inmensa cantidad de información y sensaciones, pero es incapaz de inhibirlas, con el fin de protegerse, debido a la inmadurez de su sistema nervioso central. Un bebé prematuro es incapaz de manejar varias cosas que pasan a la vez (si varias personas le hablan a la vez, si le cantan y mueven un juguete muy vistoso), le resulta muy difícil recobrar la calma después de estar agitado. ♥ Sus

respuestas

frente

a

los

estímulos

son

inmaduras,

desorganizadas e inefectivas. ♥ Su tono muscular o postural está aumentado, en una manifestación de estrés y disminuye con toques, caricias o masajes a cargo de los papás. ♥ Tiene dificultades para fijar su atención, pareciera que “no se quiere perder” nada, esta dispersión dificulta su capacidad de aprender. Es necesario que lo atienda una sola persona, con un solo juguete. ♥ Le interesarán los juguetes de colores brillantes, o negro-blanco, respondiendo mejor a las formas redondeadas. ♥ Le atraen los rostros humanos de frente; con dos ojos grandes y una boca. ♥ Fija mejor la mirada si el objeto o las personas se encuentran entre 30 y 60 cm y a la altura de sus ojos. ♥ La luz de la habitación y otros estímulos en la casa tienen que estar hacia delante y encima de sus ojos, no hacia atrás ni de costado. ♥ Como la mirada guía la posición de la cabeza, hay que evitar que lleven los ojos a posiciones extremas. ♥ Le gusta que le hablen con voz pausada mientras lo miran; es uno de los mejores estímulos. No es conveniente que el bebé mire televisión, es una especie de hipnosis, los nervios de sus ojos son aún inmaduros. ♥ Posiciones: se facilitan las posturas en flexión, incluyendo tronco y cintura pélvica, lo que torga mayor posibilidad de auto – organización. Estas posturas permiten que el bebé esté simétrico y hacia la línea media (se encuentra las manos y las lleva a la boca).

32

♥ Cuando lo levante en brazos, hágalo alternando a derecha e izquierda lo cual le permitirá movilizar la cabeza hacia ambos lados. Es una postura para trasladarlo y alimentarlo.

Llevarlos cariñosamente en brazos es la mejor forma de hacerlo desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad corregida. Sostenga con una mano la nuca y el occipucio (la parte más saliente de la cabeza) y con la otra sujete al bebé por las nalgas. El bebé se “acomodará” en sus brazos, estará más confortable en esa postura con el tronco flexionado, las piernas y manos se moverán libremente, tocándose entre sí, y el bebé podrá contactarse con la mirada con sus papás (21). Otras posturas: ♥ Semi-sentado con apoyo: inicia sostén cefálico, con mejor orientación visual y consiguiente contacto social. ♥ Decúbito lateral (costado): con los miembros superiores en la línea media, permite la llegada de las manos a la boca, y que con sus ojos vean sus propias manos. Los pies y piernas se mantienen juntos, lo que posibilita mayor integración e incorporación sensorial. ♥ Posición en supino (Boca arriba): promueve la asimetría y la desorganización, dificulta la autoorganización y demora la adquisición de pautas menos primitivas.

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2.6. Problemas de salud del Recién nacido Prematuro

La mayor parte de los niños prematuros pueden sufrir problemas de salud tras su nacimiento ya que no han alcanzado un desarrollo completo de sus órganos. Además necesitan cuidados especiales para adaptarse al nuevo medio en el que se encuentran. La patología prevalente del prematuro es la derivada del binomio inmadurez – hipoxia, por el acortamiento gestacional postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal. En los datos del grupo SEN 1500 del año 2006, referidos a prematuros de peso 21% durante 28 días o más. La determinación de gravedad de la DBP permitirá predecir la evolución y el seguimiento a largo plazo en estos pacientes. La presentación clínica de la DBP es muy variable, existen dos formas principales que no sólo difieren en su manifestación, sino también en los mecanismos fisiopatogénicos y en el pronóstico. La mayoría de estos prematuros tienen un cuadro respiratorio inicial leve y algunos de ellos necesitan ventilación asistida por presentar apneas o en esfuerzo respiratorio insuficiente. Los RN con DBP presentan un cuadro clínico de quejido, taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, síndrome apneico, episodios de hipoxia e hipercambia y escasa ganancia ponderal, a pesar de recibir un adecuado aporte calórico, que cursará con mayor o menor intensidad dependiendo de la gravedad. 35

Por último, debido a las diferentes manifestaciones clínicas y grados de severidad, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. El desafío del tratamiento es que muchas de las terapias que se emplean para ello son factores implicados en la patogénesis del daño pulmonar tales como la oxigenoterapia y la ventilación asistida(24).

La Apnea en el periodo neonatal se considera todo episodio de ausencia de flujo respiratorio de duración superior a 20 segundos, independientemente de la repercusión clínica que presente, y también los episodios de ausencia de flujo en la vía aérea de menor duración que se acompañan de repercusión cardiocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia). Las pausas de apnea se deben diferenciar de la respiración periódica, patrón respiratorio irregular con pequeñas pausas de escasa duración, sin repercusión cardiocirculatoria y con recuperación espontánea, que es un patrón respiratorio normal en los recién nacidos prematuro. Desde el punto de vista etiológico la apnea en el RN se clasifica en dos grupos:

o Apnea Primaria, idiopática o de la prematuridad, por inmadurez de los mecanismos de regulación de la respiración.

o Apnea Secundaria o sintomática.

Atendiendo al mecanismo de producción las apneas pueden ser: -

De origen central: ausencia de flujo en la vía aérea y de movimientos respiratorios.

-

Obstructiva: ausencia de flujo en vía aérea con contracción de los músculos respiratorios.

-

Mixta: es un mismo episodio de apnea se observa una fase central y otra obstructiva.

La epidemiología de la apnea en la prematuridad es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional al nacer, y en los más inmaduros persiste frecuentemente después de las 34 y en ocasiones en las 40 semanas de edad postconcepcional.

36

Como medidas de cuidado general en RN inmaduros con riesgo de apnea, el tratamiento

será

mantener

una

temperatura

ambiente

en

zona

de

termoneutralidad, evitando tanto hipotermia como hipertermia, posturas en decúbito prono y con el plano de la cuna ligeramente elevada o en “nidos” que permitan posturas en flexión. Durante los procedimientos dolorosos se aplicarán medidas de analgesia y estabilización siguiendo pautas de cuidado orientado al neurodesarrollo (25).

2. Problemas Cardiovasculares

En relación a los problemas cardiovasculares más frecuentes en los prematuros es el ductos arterioso y la hipotensión arterial precoz. El ductos arterioso (DA) es una estructura vascular que conecta la aorta ascendente proximal con la arteria pulmonar principal cerca del origen de la rama

pulmonar

izquierda.

Esencial

para

la

vida

fetal,

se

cierra

espontáneamente después del nacimiento en la mayoría de los recién nacidos a término (RNT). Sin embargo, en los prematuros el cierre del ductus se produce con frecuencia más allá de la primera semana de vida, especialmente en aquellos que precisan ventilación mecánica. El signo clínico más frecuente es un soplo sistólico de eyección, con menos frecuencia continuo, que se ausculta mejor en región infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo que con frecuencia se irradia al dorso(26). La hipotensión arterial precoz es mas frecuente cuanto menor es el peso. Esta hipotensión puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener adecuado tono vascular o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis y/o disfunción cardíaca(22).

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3. Problemas Neurológicos

La inmadurez es la constante del sistema nervioso central (SNC) del prematuro, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija. La estructura anatómica esta caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal, pobre mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris (22).

4. Problemas Oftalmológicos

La retinopatía de la prematuridad es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que acontece en niños prematuros y que tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez su principal factor de riesgo. Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual, pero las formas más graves pueden provocar pérdida de agudeza visual e incluso ceguera, que se puede prevenir realizando el tratamiento con láser en el momento adecuado. Patogenia: Las vascularización de la retina se desarrolla de forma centrífuga desde la papila hacia la periferia de la retina. Se inicia alrededor de la semana 14 de gestación; la retina nasal se completa hacia la semana 32 de gestación y la temporal entre la semana 37 y 40 de gestación. En estudios recientes se ha postulado que la vascularización de la retina se realiza en 2 fases: Una fase precoz de vasculogénesis responsable de la formación de las arcadas vasculares principales, que se iniciaría antes de la semana 14 y se completaría a la semana 21 de gestación. Es independiente de factores angiogénicos y de la hipoxia. La otra fase tardía de angiogénesis, que sería la responsable de completar la vascularización retina, en esta fase los vasos nuevos brotan de los ya formados. Proceso regulado por factores angiogénicos.

38

Se han identificado dos factores angiogénicos que participan en la vascularización de la retina, el VEGF (“vascular endotelial growth factor”) es secretado por células de la retina avascular y se produce en respuesta a la hipoxia, y el otro factor es el IGF-1 (“insulin-like growth factor”) es principalmente aporte exógeno (placenta y líquido amniótico) pero es un factor independiente del oxígeno y es permisivo de la acción del VEGF. Cuando el niño nace de forma prematura se encuentra en un ambiente hiperóxico respecto al útero, acentuando en ocasiones el aporte extra de oxígeno por su inmadurez pulmonar. Debido al ambiente hiperóxico cesa la producción del VEGF y también disminuyen los niveles de IGF-1 y lo que provoca en conjunto es la detención de la vascularización de la retina y algunos de los vasos ya formados se obliteren. Los factores más importantes para el desarrollo de la retinopatía son la prematuridad y el peso al nacer, y sobre ellos actúan otros factores descritos en la siguiente tabla, entre los cuales el oxígeno es el más importante pero no imprescindible(27).

5. Problemas Gastrointestinales

La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa entre las 32 – 34 semanas EG; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo(22). La prematuridad es el factor de riesgo individual más importante para la presentación de Enterocolitis Necrotizante que se trata de una isquemia, debido al

hipercrecimiento bacteriano y la respuesta inflamatoria sistémica

intervienen de forma preponderante en el desarrollo del proceso. El resultado final, común en todos ellos, es la necrosis del intestino, con o sin perforación. Manifestaciones Clínicas: La forma clásica de presentación incluye signos digestivos y signos sistémicos, como el retraso en el vaciado gástrico, distensión abdominal o la aparición de sangre en heces.

39

Los signos sistémicos incluyen aspecto séptico, apneas, alteraciones hemodinámicas. El curso suele ser de empeoramiento progresivo, con abdomen cada vez más distendido y doloroso a la palpación(28).

6. Problemas Inmunológicos

El sistema inmune del recién nacido prematuros, es incompetente respecto al recién nacido a termino. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad específica, muestra una disminución de Ig G que es de transferencia materna, con práctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico como es la meningitis neonatal(22). La meningitis neonatal se caracteriza por los signos y síntomas de infección sistémica, marcadores inflamatorios compatibles y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) sugerentes de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de la glucosa), siendo indispensable el aislamiento de microorganismos(29).

7. Problemas del Metabolismo

La termorregulación está afectada por un metabolismo basal bajo con escasa producción de calor, disminución de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia.

40

a.

Hipotermia: La historia del control térmico neonatal data de finales del siglo XIX con la observación de Pierre Budin en el Hospital de Maternidad de París; Budin reportó una disminución en la mortalidad del 66 al 38% en recién nacidos pretérminos, posterior a la introducción de medidas de control térmico. Con el número creciente de prematuros de bajo peso que se atienden hoy en día en las Unidades de Cuidados Intensivo Neonatal es esencial que pediatras, neonatólogos y todo el personal involucrado en la atención entiendan la transición y la adaptación fisiológica que estos niños deben hacer, con la finalidad de proporcionarles un ambiente térmico óptimo con la tecnología que está disponible en la actualidad (30).

Factores que contribuyen a la vulnerabilidad del Neonato al estrés térmico: Bajo condiciones normales, la temperatura uterina es de 37,9 º C y fluctúa poco. Al nacer, la transición del ambiente intrauterino al extrauterino crea un cambio térmico significativo que desafía la habilidad de termorregulación del RN. Debido a la inmadurez de cada órgano y sistema y al tamaño corporal, los prematuros son vulnerables tanto al enfriamiento como al sobrecalentamiento; tienen una tasa metabólica mayor que los lactantes y adultos, la que se debe no sólo a las demandas de energía relacionadas con el crecimiento, sino también a los requerimientos relacionados con la gran área de superficie corporal y el aumento de la relación superficie-masa. Producción de calor inadecuada. La habilidad para aumentar la tasa metabólica en respuesta al estrés por frío empieza alrededor de las 28-30 SDG. Los prematuros con mayor edad de gestación pueden aumentar la producción de calor, pero la respuesta es más débil debido a: 1. Depósito limitado de sustratos metabólicos como glucosa, grasa, glucógeno, etc. 2. Producción de calor principalmente por termogénesis química a través del metabolismo de grasa parda. 3. La producción de calor incrementa el consumo de oxígeno, desafinado el sistema cardiovascular y pulmonar inmaduros. 4. Alta tasa metabólica. 5. Mayores pérdidas por evaporación debido a la inmadurez de la piel. 41

6. Respuesta muscular involuntaria incompleta para incrementar la producción de calor. b) Aislamiento limitado. Debido a las capas tanto de grasa subcutánea como de grasa parda, que son delgadas o escasas y al pobre desarrollo muscular. c) Respuesta vasomotora insuficiente. Se tiene la capacidad para regular el flujo sanguíneo con vasoconstricción periférica en RN > 1000 gr; sin embargo, es insuficiente para evitar la pérdida de calor. d) Respuesta sudomotora insuficiente. Existe producción de sudor a partir de las 29 SDG, pero la respuesta es más lenta y menos eficiente, en comparación con los RN de término. e) Tono motor y actividad disminuida. Recién nacidos prematuros con pobre tono muscular, para adoptar la posición con flexión de extremidades, para reducir el área de superficie corporal y evitar la pérdida de calor.

Ambiente térmico neutro y Temperatura Corporal: Se define como el rango de temperatura ambiental, en el cual la tasa metabólica (consumo de oxígeno) es mínima y la termorregulación se logra sin control vasomotor. Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia son 36,5 y 37,5 º C para temperatura axilar y rectal respectivamente; para temperatura de piel abdominal es de 36 a 36,5º C. Estos prematuros pueden requerir una temperatura ambiental más alta que la temperatura corporal (30).

Hiperbilirrubinemia/Ictericia: Es un fenómeno biológico que ocurre comúnmente en los recién nacidos como resultado de un balance entre la producción y la eliminación de la bilirrubina. Alrededor del 50% de los RNT y algo más del 60% en los RNPT padecerán Ictericia en la primera semana de vida.

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El riego principal de la hiperbilirrubinemia neonatal es su potencial neurotoxicidad, no solo en los RNPT y en estado crítico, sino también a los RNT. Hay diferentes causas que provocan la hiperbilirrubinemia en el neonato, estas causas pueden ser: 1. Aumento en la producción de bilirrubina 2. Disminución de la secreción de la bilirrubina 3. Combinación de producción aumentada y disminución de la secreción 4. Asociada con la leche materna 5. Ictericia fisiológica o del desarrollo 6. Misceláneas Signos y Síntomas: La presencia de la coloración ictérica (amarillento) de la piel puede ser el único signo clínico. Si hay hemólisis, se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado, etc. otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglicemia, como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias interna a causa de la hiperbilirrubinemia. Tratamiento: La luminoterapia (LMT) disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina por medio de una reacción de fotoxidación y fotoisomerización. Los productos resultantes de estas reacciones, se excretan en la orina o en la bilis. La efectividad de las LMT depende del área de superficie expuesta del recién nacido, las características de la piel y los tejidos del mismo, la dosis de la luz y de su curva de emisión espectral entre otros. Puede ser convencional (luz blanca) o intensiva (luz azul) que se ha demostrado ser más eficaz(31).

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8. Problemas Hematológicos

La serie roja del prematuro tiene valores promedios inferiores a los del RN a término, con una tasa de eritroblastos aumentada. Se produce un descenso progresivo de los hematíes, producida por la hemólisis fisiológica sumada a las extracciones hemáticas repetidas. La reposición

periódica

con

alícuotas

de

concentrado

de

hematíes

es

frecuentemente requerida en los prematuros de bajo peso. La patología más frecuente es la anemia tardía del prematuro, más allá de los 15 días de vida y se asocia a la iatrogénica un componente hiporregenerativo medular. La serie blanca del RNP es muy variable y sus alteraciones no son específicas. Se producen más frecuentemente la leucocitosis relacionada con la administración de corticoides prenatales o una leucopenia con la involución placentaria precoz(22).

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2.7. Respuesta Emocional de los Padres con niños Prematuros

Con el nacimiento de un niño prematuro, los padres ven bruscamente truncados sus sueños de un nacimiento y una paternidad “normal”. Es lógico llorar por la pérdida de estos sueños y tales sentimientos pueden permanecer sin límite de tiempo. Existen una serie de emociones o etapas de adaptación que en ocasiones no están definidas. Es frecuente que no ocurran correlacionadas, pero pueden experimentarse a la vez (32). 1. Estupor y Negación: En principio existe una especie de shock, incredulidad en creer que esto esté pasando (“esto no me puede estar ocurriendo a mí”). Estos sentimientos y la incapacidad para reaccionar son la forma que tiene su mente para protegerla de un acontecimiento traumático. Puede que también se haya sentido desvinculada de los hechos y desorientada, incapaz de comprender todos los detalles de lo que está sucediendo. A veces ver al niño en la incubadora con su nombre, conocer los aparatos a los que está conectado y el porqué le puedan dar prueba de que la situación es creíble o hablar de ello con la persona que más confía le servirá de ayuda. 2. Culpabilidad: Muchas madres se preguntan si son culpables del parto prematuro. Se culpan a sí mismas, haciendo constantes preguntar del tipo “¿Y si…?”, “¿Y si me hubiera cuidado más?”, etc. Estas dudas de la madre sobre sí misma consumen mucha energía que podría emplear mejor en cuestiones más importantes sobre sus necesidades o las de su familia. Es importante comprender la base médica del nacimiento precoz de su hijo y ver que pudo causar el parto prematuro. Asistir a reuniones de grupos de apoyo o encontrarse con otros padres que han vivido la misma situación le ayudará a superar estos sentimientos de culpabilidad. 3. Ira: Es una reacción común frente a la oportunidad pérdida de haber tenido un hijo a término. Se puede poner furiosa porque el niño es muy pequeño y está enfermo. Su ira puede ir dirigida a distintas personas: su médico, su marido o pareja, los padres de niños sanos, contra sí misa e inclusive contra el mismo niño.

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La causa de esta cólera es el dolor, el sufrimiento y la frustración. La ira le convertirá en una persona irritable impaciente e inestable emocionalmente. Es importante afrontar la ira de forma constructiva par evitar que afecte a las relaciones con los demás. Se puede desahogar la ira llorando, hablando con otra persona, etc. No enfrentarse a sus sentimientos de ira puede llevarle a conductas abusivas o autodestructivas y a la depresión. 4. Temor y Ansiedad: La ansiedad (el estado psíquico) y la angustia (el síntoma físico) en casi todos los padres con un niño prematuro las manifiestan con esa excesiva preocupación sobre su futuro y el futuro de su hijo que incluso superando los problemas, esa preocupación y ansiedad permanecen por si el niño a largo plazo presentará otro tipo de problemas según su evolución. Es perjudicial para la familia y su entorno provocando tensiones entre ellos, debido al comienzo traumático de la vida de un hijo. Pueden sentir ansiedad por las visitas al médico, las intervenciones quirúrgicas o las evaluaciones acerca de su hijo. Puede disminuir su ansiedad obteniendo tanta información como sea posible. Hablar con el médico y otros padres de niños prematuros o con un profesional de confianza puede aliviar sus temores, ya que se sentirá con más control cuando esté bien informada(33). 5. Preocupación: Casi todos los padres ante un niño pequeño tienen miedo sobre su vida, sufren lo que se llama “aflicción anticipadora”, una manera de prepararse emocionalmente para el caso de que el niño no sobreviva. Ayuda a desahogar el dolor que se siente pero les causa problemas. Tardarán en ponerle nombre al niño ya que consideran más tolerable su muerte si no tiene nombre. Este temor a la muerte crea una separación temporal del vínculo entre el prematuro y sus padres; por ello se preguntan si no lo quieren lo suficiente. Al mejorar el niño, se restablece el vínculo afectivo. Puede preocupar el daño emotivo a largo plazo que tendrá la UCIN sobre el niño. También pueden sentir miedo aunque el niño esté dado de alta, en su domicilio. Son reacciones normales porque aún mantienen en su mente las escenas retrospectivas de la UCIN.

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6. Pesadumbre: Durante el embarazo se tienen muchas esperanzas y sueños sobre el niño sano, de gestación completa y con ciertas características físicas, que se frustran en el momento del parto. A menudo las madres pueden sentirse como si fueran mujeres completas. Es normal que se apesadumbren por la pérdida de estos sueños, lo mismo que ocurre con la pérdida de una persona querida. El apoyo de la familia o amigos ayuda a aliviar este pesar. 7. Tristeza: Es completamente natural que sienta tristeza después de que un ser querido haya sufrido una enfermedad. Puede que tarde un tiempo en superar sus sentimientos de aflicción y decepción. Si no desaparece, puede que esté sufriendo una depresión y necesite la ayuda de un profesional para superarla. La depresión es la reacción ante un estado de agotamiento emocional que afecta tanto física como mentalmente. 8. Depresión. Si la tristeza se niega a desaparecer y comienza una sensación de vacío, es posible que sufra una depresión y le afecte al cuerpo, no sólo a la mente. Estos pueden ser los diferentes signos de la depresión: - Dificultad para dormir ya sea para conciliar el sueño o despertarse varias veces por la noche. - Dormir periodos prolongados o dormir más de lo normal. - Sentirse cansada después de un buen reposo nocturno. - Sentirse culpable, desamparada o sin esperanza gran parte del tiempo. - Pérdida de apetito o disfruta menos de las comidas. - Falta de cariño o sentirse rechazada. - Realizar comentarios negativos. - Dificultad para pensar o concentrarse - Experimenta una ganancia o pérdida de peso significativa. - Menor interés por sus actividades habituales. Estos pueden ser también síntomas de depresión postparto. La depresión hay que tratarla rápidamente con un profesional ya que si no se trata a tiempo puede suponer una amenaza tanto para la propia salud como para la salud del niño.

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9. Soledad. A muchas personas les podría parecer que la soledad no es una emoción que experimenten los padres de niños prematuros. Sin embargo, si trabaja antes del nacimiento y ahora se queda en casa con su hijo para protegerlo puede limitar las amistades tanto con las que tenía anteriormente como perder el contacto con otros adultos. Hay que aliviar este sentimiento con ayuda de amigos y parientes que comprendan la situación.

En medio de la aflicción de los padres es posible que no se den cuenta de que el nacimiento prematuro del niño está afectando a otras personas allegadas, como los hermanos mayores del niño y abuelos.

Marido o pareja. El nacimiento de un niño puede ser motivo de tensión en la relación de pareja, por lo que es natural que el estrés adicional de un parto prematuro tenga un impacto aún mayor. Que estas repercusiones san positivas o negativas depende en gran medida de las reacciones de la pareja. Si se respetan y se apoyan mutuamente, la pareja saldrá de la situación con un vínculo más fuerte. Con frecuencia, la diferencia entre los hombres y las mujeres en la forma de actuar ante las situaciones de crisis pueden llevar a tensiones y resentimientos. Una comunicación franca entre la pareja es vital para resolver estas dificultades.

Hermanos Mayores: Los hijos mayores pueden sentirse abandonados mientras los padres centran la atención en el niño prematuro. La ausencia física durante el tiempo que está en el hospital con el niño puede tener un efecto negativo sobre los hermanos mayores. Ellos estarán preocupados por su hermanito, al igual que los padres. La pérdida de atención de los padres puede provocar sentimientos de miedo, rabia, celos, resentimiento y ansiedad. Los niños menores de seis años tienen más probabilidad de tener dificultades para adaptarse a un nuevo hermanito, pero también puede ser difícil para los niños de más edad.

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Una reacción frecuente es dar salida a sus sentimientos reclamando la atención de los padres. Si no pueden conseguir que se les haga caso con conductas positivas, a menudo recurrirán a conductas negativas. Hay que intentar buscar tiempo para estar con ellos, animándoles a expresar sus sentimientos. Aprender a similar estas experiencias puede tener efectos positivos a largo plazo, ayudándoles a ser personas más comprensivas y compasivas cuando sean mayores.

Abuelos: Pueden estar afligidos, no sólo por su nieto prematuro, sino también por sus padres. Puede que no sepan cómo ayudar, se mantengan a distancia o se alejen; o por el contrario, pueden llegar a parecer demasiado absorbentes, intentando ayudar en exceso. Es imprescindible establecer una buena comunicación para ellos sepan cuáles son las necesidades de usted y para reducir el estrés al mínimo. Hay que animarles a hablar con los médicos y a asistir también a las reuniones de los grupos de apoyo para ayudarles a afrontar los temores y angustias (34).

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2.8. Programación NIDCAP

Los

avances

en

cuidados

perinatales

y

neonatales

han

disminuido

enormemente los porcentajes de mortalidad para recién nacidos pretérminos y recién nacidos de alto riesgo que pudieran presentar compromiso en su desarrollo. El desafío que enfrentan los profesionales de la salud al cuidado de estos bebés y de sus familias no es sólo asegurar la supervivencia del bebé, sino también optimizar el curso y resultado de su desarrollo. A través de la valoración y la documentación de la capacidad de los bebés y el umbral del comportamiento para la desorganización, se puede lograr obtener una mejor comprensión del desarrollo del sistema nervioso. Esto, a su vez, puede llevar a la provisión de oportunidades de experimentación apropiadas desde el punto de vista del desarrollo para el recién nacido en el escenario del hospital y la provisión de cuidado contenedor para la familia del bebé. Estructurar un entorno físico y social contenedor y enriquecedor del sistema nervioso inmaduro del bebé individual y del sentido de capacidad de la familia se convierte en un componente crítico del cuidado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y del cuidado de seguimiento en la casa y la comunidad. El Programa de Evaluación y Cuidado Individualizado del Desarrollo del Recién nacido (NIDCAP) ha sido establecido para dar educación y entrenamiento específico en la observación y valoración del desarrollo para profesionales del cuidado de la salud, que tienen la responsabilidad del cuidado a corto y largo plazo de recién nacidos de alto riesgo y bebés prematuros y sus familias, y mara los miembros del personal que están involucrados en la implementación del cuidado en términos del día a día. Un enfoque clave del programa NIDCAP es el apoyo docente y de consulta y la ayuda a los escenarios de la UCIN y la Nursery de cuidados especiales en pos de una entrega efectiva de cuidados intensivos y especiales en un marco de apoyo del neurodesarrollo, individualizado y centrado en la familia. La Federación Internacional NIDCAP (NFI) es una asociación internacional sin fines de lucro encargada de salvaguardar la calidad del entrenamiento y contenidos del modelo NIDCAP (35).

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¿Qué es el Programa NIDCAP? EL cuidado NIDCAP está englobado dentro de los Cuidados Centrados en el Desarrollo. Es un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en observaciones formalizadas del niño, antes, durante y después de los procedimientos o cuidados que se le realizan durante su ingreso. Los cuidados centrados en el desarrollo ofrecen una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino sobre todo en los niños prematuros. El Método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la Teoría Sinactiva, que evalúa el grado de maduración del SNC de estos niños, nos ayuda a comprender cómo se organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comporta el feto y el recién nacido cuando estas capacidades no están maduras y tiene que hacer frente al mundo extrauterino. El NIDCAP observa las reacciones del niño propone modificar sus cuidados para que se encuentre más cómodo y acoplado en su entorno con la finalidad de mejorar su desarrollo. Dentro del útero, el feto se encuentra en un ambiente cálido, oscuro, húmedo y con los ruidos del exterior amortiguados, un “hábitat” que proporciona al feto estímulos o entradas sensoriales adecuadas y que le permiten un desarrollo global correcto en cada etapa de su crecimiento. Por el contrario, el mundo del neonato en una unidad de cuidados intensivos puede ser frío, seco, ruidoso, con bastante iluminación, con estímulos constantes e inapropiados, sujeto a la fuerza gravitatoria, sometido a maniobras dolorosas y continuas interrupciones de su sueño. Todo ello hace que las entradas sensoriales que recibe no sean las adecuadas y se produzca una desorganización de su desarrollo que puede conllevar problemas serios en su desarrollo (36). La creación de las sinapsis o conexiones neuronales comienza alrededor de la 8ª semana y se mantiene más allá de la 40 semana, durante el primer año de vida se crean un gran número de estas conexiones. Posteriormente, las que se utilizan desaparecen, y por el contrario, existe un mayor crecimiento dendrítico en las zonas donde existe mayor actividad neuronal motivada por la experiencia y el aprendizaje; Ha que ser conscientes de que pequeñas vivencias o estímulos pueden condicionar el desarrollo del cerebro del niño.

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¿Cómo se valora el NIDCAP? A medida que el niño va madurando y creciendo aumentan sus capacidades para interrelacionarse con su entorno. El método NIDCAP enseña, a través de la observación detenida del niño, a evaluar sus habilidades para regular y controlar su entorno. Este modelo está basado en la capacidad de comunicación que tiene los recién nacidos a través de su comportamiento para decir como se encuentran, lo que son capaces de asumir y asimilar del mundo que les rodea. La teoría sinactiva estructura al niño en cinco sistemas, que se interrelacionan entre si continuamente, para que un esté regulado y a gusto, estos cinco sistemas han de estar en equilibrio. La alteración de cualquiera de los sistemas produce un efecto dominó que altera al resto, conduciéndole a una desorganización que influye tanto en su estabilidad vital como en el desarrollo neurológico posterior. Los cinco sistemas son: Autonómico: incluye el control o patrones que muestra el niño en la respiración, frecuencia cardiaca, color de la piel, funcionamiento de las vísceras (vómito, atragantamiento, etc.) Motor: incluye la actividad y posición general de las extremidades, tronco y cara (gestos). Estado de conciencia: Interpretando los estados de sueño según el movimiento de los ojos, apertura ocular, expresión facial, motricidad que presenta, etc. Atención/Interacción: Como interacciona con el cuidador o con los padres y familiares (protesta, estornudos, bostezos, etc.) Autorregulación o capacidad de encontrar el equilibrio de los sistemas anteriores. En un niño nacido a término y sano esto cinco sistemas están maduros y bien integrados; sin embargo, los niños prematuros y los niños a términos enfermos manifiestan una labilidad en la estabilidad de estos sistemas y pierden la capacidad de regulación.

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Para conseguir que estos niños estén relajados y por lo tanto bien regulados, necesitan la ayuda de los profesionales de la salud, disminuyendo la luz, el ruido, avisándoles cuando les vayamos a manipular, evitar que lloren, contenerles en nidos cómodos y apropiados, ponerles pañales de su tamaño, ofréceles sacarosa antes de manipularles, etc. y teniendo siempre en la mente que los padres son los mejores aliados a la hora de cuidar a su hijo y que se les debe entrenar y animar para que ellos asuman parte de los cuidados. Esto ayudará a establecer un vínculo entre ellos lo antes posible y a que se sientan seguros y útiles como padres. Para cuidar mejor a los niños hay que conocer como continúa su desarrollo. La formación del sistema sensorial neonatal ocurre con una secuencia específica de los sentidos (tacto, olfato, gusto, oído y vista) a lo largo de la vida fetal. Durante el periodo de maduración de cada sistema sensorial los otros sistemas sensoriales no avanzan y así evitan competir con el que en ese momento debe desarrollarse. El niño prematuro al madurar en una unidad neonatal recibe estímulos sensoriales auditivos y visuales que hacen que se desarrollen los sentidos de la vista y el oído a la vez, en vez de hacerlo uno detrás del otro como ha programado la naturaleza, esto puede alterar la agudeza visual, la visión del color, la atención, la capacidad para discriminar, la memoria visual. Los sentidos se desarrollan en un orden preestablecido por la naturaleza: 1. Tacto 2. Olfato 3. Gusto 4. Audición – Oído 5. Visión – Vista

1. Sentido del Tacto

Un feto tiene ya formado sus sistema somatoestésico completo alas 12 – 14 semanas de gestación, este sistema es el encargado de la sensibilidad profunda encargada de informar sobre la posición del cuerpo y del dolor profundo; de la sensibilidad visceral o autonómica y de la sensibilidad superficial que incluye el dolor superficial, el tacto, la temperatura.

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Los recién nacidos prematuros no tiene creado todavía su esquema corporal, pasan de estar flotando en el líquido amniótico, en posturas flexoras, con el útero conteniéndoles, a estar sujetos a la fuerza de la gravedad, sin saber donde acaba su cuerpo y donde empieza el mundo exterior y con tendencia a estar en extensión. El mayor número de terminaciones nerviosas se encuentran en la cara, boca y manos. A la hora de colocar a los niños en las incubadoras hay que utilizar nidos de contención que le ayudan a crear su esquema corporal, les colocamos en postura de flexión porque es como estarían dentro del útero y así se mitiga el efecto que tiene la gravedad sobre ellos. Si es posible, por la estabilidad del niño hay que intentar colocarles de lado porque así facilitamos que se lleven las manos a la cara y a la boca, explorando su propio cuerpo y además es la posición que les permite relacionarse con el mundo que les rodea, como ver la cara de su madre cuando la semioscuridad les permite abrir los ojos. Sin duda, el método canguro ayuda mucho a cuidarles porque al colocar al niño piel con piel con sus padres, mantienen con facilidad una posición en flexión, contenidos con límites con el espacio exterior, además de oír el latido del corazón de su madre, la música que les acompañó cuando estaba dentro del útero. Cuando los padres no están en el hospital y los niños están estables, favorecería su desarrollo estar vestidos con sus propias ropas, ya que la ropa actúa como segunda piel. Es importante adaptar el pañal al tamaño del niño para facilitar su movilidad, desarrollo motor y autorregulación. Cuando sea preciso realizar intervenciones sobre los niños como analíticas, peso, higiene, etc. debemos ofrecerles en todo momento la contención que necesiten, evitar movimientos que le desequilibren y además no hay que olvidarse la sacarosa, si hace falta, 2 minutos antes, para darle tiempo a que haga efecto su efecto analgésico. Por mínima que sea la intervención, unas gotitas de sacarosa o ofrecer una contención adecuada ayudará a los niños a estar más confortables y disminuir el dolor o las molestias. Una buena manera de iniciar cada manipulación, es hablarles, mirándoles, acariciándoles para que no se sorprendan tanto cuando les toquemos. El tacto fundamenta casi todas las relaciones que mantenemos como cuidadores.

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2. Sentidos del Olfato y del Gusto

El olfato y el gusto se encuentran listos alrededor de las 24 semanas de gestación. Las experiencias olfativas y gustativas del feto provienen del líquido amniótico en el que se encuentra flotando, cada líquido amniótico huele de una manera, dependiendo fundamentalmente de la dieta que siga la madre. Todos tenemos una memoria olfativa y gustativa que hemos ido construyendo a lo largo de la vida, determinados aromas y sabores nos causan alegría o placer y otras nos disgustan. A través del hipocampo y la amígdala cerebral los olores se interrelacionan con las emociones, la memoria y el recuerdo. Al nacer de forma prematura el feto se ve envuelto en olores totalmente diferentes a los del líquido amniótico que hasta ese momento era su ambiente conocido, en las salas de UCIN los estímulos olfatorios se deben a una mezcla de desinfectantes, jabón, alcohol, medicamentos e incluso el perfume de los cuidadores. Además de los fármacos que les administramos tienen sabores extraños. La naturaleza nos ofrece un vínculo con el ambiente intrauterino, que es la leche de su madre, la leche huele de forma muy parecida a como olía el líquido amniótico, olores muy conocidos para el niño prematuro. Se ha visto que cada niño muestra una clara preferencia sobre la leche de su madre, frente a la de otras madres y por supuesto frente a la fórmula artificial, Para ayudarles, el método

canguro

es

una

excelente

forma

de

favorecer

y

estimular

adecuadamente éste sentido al tratarse de un ambiente conocido. Otras maneras son dejar un trapito impregnado en el aroma de su madre y de su leche al lado del niño o poner unas gotas de leche en la boca de los niños cuando se les manipula o cuando reciban leche por sonda orogástrica. Este ambiente les permitirá tener experiencias agradables que facilitarán su estabilidad vital y su desarrollo neurológico posterior. La succión no nutritiva (SNN) es la succión que un niño puede hacer de cualquier objeto sin recibir ningún líquido o alimento en la boca durante esta actividad. La SNN puede usarse para calmar al bebé o cuando se realiza algún procedimiento para disminuir el malestar/dolor que se derive del mismo.

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La succión no nutritiva es un aprendizaje que se debe favorecer. La SNN podría facilitar y acelerar el paso de la alimentación de la sonda a boca puesto que acelera la organización y la eficiencia de la succión. La SNN del pecho se asocia a un incremento de lactancia exclusiva al alta.

3. Sentido del Oído

Se comienza a formar a partir de las 23 semanas. El recién nacido a término lleva 10 – 12 semanas teniendo experiencias auditivas intraútero, es decir, desde los 6 meses de gestación el niño tiene la capacidad de reacción a estímulos sonoros intensos. El feto intraútero recibe los sonidos atenuados por el medio líquido que deben atravesar. Los niños prematuros, al estar expuestos a los ruidos intensos de las unidades neonatales sin protección, pueden tener una pérdida auditiva inducida por estos ruidos, además de producir reacciones de estrés en los niños. Cuando hay mucho ruido es difícil dormir, los niños deben dormir la mayor parte del tiempo, es como estarían intraútero, en la medida de lo posible, hay que respetar el sueño de los prematuros. El oído es importante para el desarrollo normal del lenguaje así como de la atención y la percepción. Para que el sonido no sea dañino para los niños se recomienda no sobrepasar los 50 decibelios y evitar los picos mayores de 70 decibelios, los sonómetros que hay en el servicio pueden ayudar al personal, para adecuar el timbre de voz ya que se enciende una luz amarilla y roja cuando el sonido de las salas es dañino para los niños. Hay que vigilar las alarmas, apagándolas pronto, incluso anular la alarma cuando se esté trabajando con el niño, tener cuidado a la hora de abrir y cerrar las puertas de la incubadora, no escribir encima de las incubadoras, utilizar mantas para cubrir las incubadoras.

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4. Sentido de la Vista

El sentido de la vista es el último en desarrollarse y lo hace alrededor de las 3032 semanas de gestación, finaliza su desarrollo a los tres años de edad. Los párpados se encuentran fusionados hasta la semana 25-26 semanas de gestación. El ojo recibe poca estimulación intraútero a través de la pared abdominal de la madre y tamizado por el líquido amniótico. Es el último sentido en desarrollarse, pero es el que está más maduro al nacimiento en el niño a término, el recién nacido a término es capaz de enfocar a unos 20-30 cm, la distancia de la cara de su madre cuando está mamando. Existen estudios que han demostrado que cuando se reduce la intensidad de la luz se produce una disminución de la frecuencia cardiaca, disminuye la actividad, aumenta el tiempo de sueño, mejora la alimentación y en el ritmo de ganancia ponderal. Desde los cuidados NIDCAP se recomienda que la intensidad de la luz debería oscilar entre 1-60 ftc, teniendo en cuanta el grado de madurez y el estado del niño. Durante las manipulaciones del niño será el único momento que el niño estará expuesto a una intensidad lumínica mayor siempre intentando que sea de manera indirecta, protegiéndole los ojos con un paño o unas gasas. Para proteger a los niños de estímulos lumínicos que podrían perjudicarles se recomienda evitar la luz directa. En las manipulaciones, cubrir los ojos del niño para evitar la sobrestimulación sensorial, individualizar la exposición a la luz estableciendo diferentes estrategias para disminuir la intensidad, con cobertores o mantas en las incubadoras; proteger y facilitar el sueño; facilitar una transición suave desde el sueño a la vigilia y viceversa; tomar nota o seguimiento del nivel de tolerancia a la luz y ajustarla a las recomendaciones anteriores; proporcionar ritmos circadianos (día y noche) cuando el niño esté preparado y por último valorar en el paritorio si es necesario tener encendido el foco de la cuna radiante (36).

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2.8.1 Cuidados de Enfermería en la Unidad de cuidados intensivos de Neonatología (UCIN)

Los cuidados que fomenta el programa NIDCAP favorecen el desarrollo del bebé prematuro. Además de fomentar que los padres tengan un papel activo dentro de los cuidados que se realizan a sus hijos en la Unidad de cuidados intensivos de Neonatología (UCIN) (37).

Regulación de la Luz ♥ Luces individuales ♥ Proteger las incubadoras con mantas Ruido ♥ Acercamiento silencioso a las incubadoras ♥ Cerrar suavemente las puertas, los cajones, etc. ♥ Bajar el sonido de las alarmas ♥ Conversar en voz muy bajita para no perturbar el descanso de los bebés prematuros.

Posición del niño en la incubadora ♥ Mantener la alineación corporal y favorecer flexión de la línea media. ♥ Utilizar rollos o mantas para simular la pared uterina y mantener al bebé en la postura correcta. ♥ Realizar cambios posturales cada 2 o 3 horas. Manipulaciones ♥ Agrupar atenciones valorando cantidad y el nivel de estrés que pueda causar al bebé. ♥ Realizar las manipulaciones tranquilamente y con suavidad. ♥ Valorar el estado del bebé entre dos personas.

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Una vez que los papás se han repuesto del susto que sienten al ingresar a la Unidad de cuidados intensivos de neonatología (UCIN) pueden asumir un papel activo en el cuidado de su hijo. Para poder hacerlo necesitan indicaciones y orientaciones sobretodo del personal de enfermería. Los padres tienen que recuperar la confianza en si mismos para cumplir la función de cuidado del niño y encontrar la manera de expresarle cariño y demostrarle que es aceptado tal como es aunque no se parezca al bebé que habían imaginado. Pueden participar activamente en el cuidado y recuperación de su hijo a través de las siguientes acciones: ♥ Hablarle en voz baja para que conozca la voz de los papás. ♥ Acariciarlo, calmarlo luego de un procedimiento de enfermería. ♥ Realizar contacto piel a piel (método canguro). ♥ Alimentarlo bajo supervisión de enfermería para fomentar la lactancia materna.

Método Canguro El contacto piel con piel consiste en poner el bebé sobre el pecho descubierto de su mamá y/o de su papá. Se trata de una técnica que promueve el contacto directo entre los niños prematuros con bajo peso al nacer y sus padres. La intervención puede realizarse diariamente o varias veces al día si la mamá o el papá lo desean. Es una práctica segura, simple, sin efectos adversos que brinda beneficios a la mamá, al recién nacido y a la atención en general. Está comprobado que estabiliza la temperatura de los bebés mucho mejor que las incubadoras, les ayuda en su crecimiento y desarrollo, reduce el tiempo de hospitalización y aumenta el vínculo madre/padre-hijo. En las UCIN los médicos y enfermeras, responsables de la atención de los niños, invitan a los padres a participar en el cuidado de sus hijos facilitándoles así cumplir su rol de padres. A través del conocimiento y aprendizaje diario actúan directamente en la atención de sus hijos logrando una atención individualizada de cada niño y la humanización de la atención neonatal. Esta técnica se basa en potenciar el contacto entre la madre y su bebé recién nacido prematuro para proporcionarle el calor, alimento y apoyo emocional necesario para su desarrollo. 59

Se postulan dos propósitos: ♥ Facilitar la estabilidad fisiológica, el desarrollo madurativo y el crecimiento socio – emocional del bebé. ♥ Brindar mayor confianza a los padres en el cuidado de sus hijos, favoreciendo el vínculo madre/padre/hijo. Los beneficios del método canguro son:

Beneficios para la Madre Durante el Contacto piel con piel la succión de la aréola mamaria estimula la secreción de dos hormonas: la oxitocina y la prolactina. La primera produce disminución del estrés e inicio de los sentimientos maternales. Las mamás sufren menos depresión después del parto, sienten mayor seguridad y confianza en sí mismas, sonríen más a sus hijos, los abrazan, acarician y consuelan más. Esto permite establecer las bases afectivas del vínculo madre/hijo. La segunda hormona estimula la iniciación y mantenimiento de la lactancia porque aumenta la producción de leche en las madres y el bebé aprende antes a succionar el pecho, ya que durante la realización del método el niño explora, huele, busca y encuentra el pezón. No debe olvidarse que la leche materna es la mejor opción para alimentar a un bebé ya que, además de nutrir, le brinda protección frente a infecciones, y su composición varía continuamente en función de las necesidades de crecimiento del bebé, adaptándose para proporcionarle el mejor desarrollo en cada etapa.

Beneficios para el Bebé El contacto piel con piel sobre el pecho materno permite al recién nacido prematuro experimentar estímulos táctiles, auditivos y propioceptivos. Mejora todos los parámetros fisiológicos del RN: las frecuencias respiratoria y cardíaca se estabilizan; se observa menor necesidad de oxigenoterapia; ganancia de peso más adecuada; mejor control de la temperatura y una importante disminución de los episodios de apneas respiratorias.

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Está comprobado que la cercanía con la madre favorece el desarrollo del bebé. La estimulación auditiva es más adecuada, así como mayor estimulación visual, olfativa y táctil, a lo que hay que añadir la sensación de seguridad trasmitida por el contacto directo con su madre, lo que redunda en menos episodios de llanto y un mayor descanso y sueño.

¿Cuándo se realiza? Se incorpora al plan de cuidados del recién nacido una vez que médicos y enfermeras convengan que el niño se encuentra estable fisiológicamente. En lo posible, cada turno de enfermería contará con una enfermera responsable de esta actividad que planificará junto con los padres cuándo comenzar, preferentemente en un horario donde el sector sanitario haya cumplido con la mayoría de interconsultas y exámenes complementarios respetando así la privacidad de la madre. Es importante contemplar las necesidades y el deseo de la mamá día a día, para lograr que madre/hijo se relacionen en forma satisfactoria.

¿Cómo se realiza? La mamá debe estar cómoda, sentada en sillones o reposeras con apoya – brazos, con remera o camisa con botones para deslizar al bebé dentro de la misma. El padre también puede realizarlo cuando lo desee. El niño se colocará sobre el pecho de su madre sostenido con el antebrazo materno, vestido sólo con pañal y gorro de algodón, para permitir una mayor superficie de contacto, en posición vertical o semiinclinado mirando hacia la madre con las extremidades flexionadas. Es importante para la regulación de la temperatura que exista contacto directo de la piel del niño con la piel de la mamá, de esta manera la temperatura de la mamá subirá si la temperatura del bebé disminuye. La transferencia desde la incubadora a los brazos de la mamá y viceversa, se realizará suavemente, con el niño en flexión. La mamá puede efectuarlo sola si el bebé no requiere oxígeno y si no es la primera vez que realiza este procedimiento y siempre bajo supervisión de enfermería. Se recomienda que la duración de este contacto sea de una hora como mínimo, para darle al bebé tiempo de estabilizar sus parámetros fisiológicos. 61

Solamente las condiciones clínicas del niño, el deseo y la seguridad de los padres son los límites en la duración de este procedimiento.

Alimentación durante el ingreso hospitalario La leche de su mamá es el alimento ideal para el recién nacido sano, también para el enfermo y especialmente para el prematuro. ♥ Aunque el embarazo no haya llegado a término, la leche de la mamá del prematuro tiene características que se adaptan a las necesidades especiales de su bebé. ♥ El calostro, que tiene muchas proteínas y anticuerpos, es muy necesario para el bebé prematuro. A medida que pasan los días, la composición de la leche materna va cambiando adaptándose al bebé. Para la mamá es muy importante darle a su hijo prematuro su propia leche ya que así sentirá que ella también está haciendo algo especial por su bebé. Mientras el bebé no tenga fuerza suficiente para mamar es necesario que la madre vaya al lactario para extraerse leche: ♥ La extracción de leche debería iniciarse dentro de las 12 horas después del parto. ♥ Las extracciones deberían realizarse cada 3-4 horas. Muchas investigaciones han demostrado que el mejor alimento que puede recibir un bebé es la leche de su madre. En algunos casos, el médico indicará si es necesario complementar la leche materna con vitaminas o minerales pero nunca será reemplazar la leche materna sino complementarla. La leche materna tiene sustancias – anticuerpos que protegen al bebé de las enfermedades respiratorias más comunes y también las gastrointestinales como la diarrea. También se ha demostrado que la lactancia materna influye en el desarrollo de la inteligencia. El papá y la mamá de un bebé prematuro deben hacer esfuerzos para mantener la producción de leche materna mientras su hijito está en la UCIN.

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¿Qué tipo de ayuda necesita una mamá para mantener la producción de leche? ♥ Necesita períodos de descanso y buena alimentación para asegurar un buen volumen de leche. ♥ Necesita contacto piel con piel con su bebé ♥ Necesita compartir su experiencia con otras madres ♥ Necesita el apoyo del equipo de salud. Al principio el bebé todavía no es capaz de succionar así que se alimenta a través de una sonda nasogástrica u orogástrica, que consiste en un tubito muy flexible que se introduce por la nariz o la boca y que llega al estómago y por donde recibirá pequeñas cantidades de leche materna varías veces al día. El momento de comenzar a mamar directamente del pecho la decidirá el médico tan pronto como le sea posible al bebé. Las primeras prendidas al pecho requerirán mucha paciencia y ayuda por parte del equipo de salud.

Visitas de Abuelos y Hermanos Las internaciones de los prematuros suelen ser prolongadas y es importante prevenir el aislamiento y/o los temores por parte de la familia de este nuevo integrante. Los papás pueden estar al lado de su hijo todo el tiempo que puedan pero las visitas deben ser organizadas en determinados días y horarios. Antes de ingresar a la Neo para ver al bebé, los abuelos deben participar en una “reunión de abuelos” en las que el personal sanitario explica las características y necesidades de los bebés prematuros. Así mismo los hermanitos participan también en una “reunión de hermanos” en la que reciben información adecuada a su nivel de edad (21). Antes de ingresar a la UCIN deben cumplir unas normas: ♥ Importante cuidar la higiene personal y evitar contaminaciones ♥ Todos deben utilizar camisolín para ingresar a la UCIN ♥ Deben lavarse las manos muy bien con agua y habón antiséptico para prevenir infecciones al bebé prematuro.

63

METODOLOGÍA

2.

Fase Preliminar del Programa de Salud

Historia del Distrito de Horta – Guinardó A la hora de hacer una historia del Distrito de Horta – Guinardó, hay una zona que destaca por su importancia: se trata de Horta, único de los actuales barrios del Distrito que fue municipio independiente. Este hecho le da un carácter histórico especial. Se debe tener en cuenta, entonces, que al hablar de Horta a nivel histórico no se habla del actual barrio, sino que hace referencia a la Vall de Horta, donde se desarrolla el municipio de este mismo nombre y que es el que hoy se conoce por Vall d’Hebron, incluyendo los barrios como Horta, Montbau, Sant Genís, La Clota, la Font del Gos, el Carmel y la Taxonera.

El antiguo municipio de Horta, al norte de la ciudad de Barcelona, tenía en el momento de su anexo a la Ciudad Condal, a principios de enero de 1904, un perímetro muy vasto y limitaba con los municipios independientes de Sant Gervasi de Cassoles al sudoeste, Gracia al sud y sudeste, Sant Andreu de Palomar por el este y por últimos, agregados a Barcelona, están Cerdanyola y Sant Cugat del Vallès por el norte. El territorio está centrado por un amplio valle, el valle de Horta, y cierra a extremo y extremo de esta por montes y colinas; en la vertiente septentrional están las vertientes de la sierra de Collserola, desde Collserola ( que da nombre a la sierra) a levante, hasta la colina de les Roquetes (305 metros) en poniente, pasando por la colina de Sant Genís, las colinas de Maragola y de Valldaura y Coll de la Ventosa a la otra vertiente del valle, la colina de la Creueta del Coll o del Falcó, la Colina del Carmel, separados por el coll de Font Rúbia, la colina de la Rovira, con la Font d’en Fargas, montañas que han recibido el nombre de conjunto de la Montaña Pelada, y más al nordeste la colina de la Peira o de Montadell, que abasteció las piedras de los antiguos casones(38).

64

3.1. Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico

Las estadísticas de natalidad son una de las fuentes de información de mayor interés para la salud pública, tanto para la vigilancia de la misma y la investigación, como para la planificación y evaluación de los servicios de salud. La exhaustividad de la información que ofrecen los registros relacionados con la natalidad así como la objetividad del fenómeno que recogen, hacen de los indicadores de natalidad un instrumento muy útil para la monitorización de la salud reproductiva y el diseño de políticas dirigida a las necesidades de la población. Los datos sobre los nacimientos están incluidos dentro de las estadísticas del movimiento Natural de la Población, producidas por el instituto Nacional de Estadística a través de sus delegaciones territoriales, en este caso, el “Institut d’Estadística de Catalunya” La fuente principal son las declaraciones hechas en el momento de la inscripción de un nacimiento, que obliga también a rellenar un boletín estadística oficial: El boletín Estadístico de Partos, (BEP) (39).

Se analizará la situación de salud que en este caso está centrado en el número de recién nacidos prematuros que ha habido en los últimos siete años en el Distrito Horta-Guinardó a través de la Agencia de Salud Pública que proporciona la prevalencia y el índice de los nacimientos prematuros y de bajo peso al nacer. Por otro lado, los datos del distrito se complementarán con la información proporcionada por el Hospital universitario Vall d’Hebron. Es el complejo hospitalario más grande de Cataluña y uno de los más grandes del Estado español, además de ser el hospital de referencia del distrito. Geográficamente, está ubicado al pie de la sierra de Collserola, al norte de la ciudad de Barcelona, y su área de influencia incluye los barrios de HortaGuinardó, Nou Barris y Sant Andreu de Barcelona. Está estructurado en tres grandes áreas asistenciales: Área General, Área Maternoinfantil y Área de Traumatología y Rehabilitación. El Parque Sanitario Pere Virgili, situado en un recinto próximo al complejo hospitalario, hay la Unidad de Cirugía sin ingreso; a la vez, el Hospital extiende su actividad al CAP Horta y al CAP Sant Andreu, con una unidad de atención primaria especializada (40).

65

Por último, con ayuda de los expertos de salud, a través de las entrevistas realizadas, se conocerán la prevalencia de niños prematuros en los dos ámbitos de estudio; por un lado, el equipo de profesionales sanitarios, especialmente

enfermería,

de

la

Unidad

de

cuidados

intensivos

de

neonatología (UCIN) del Hospital Universitario Vall d’Hebron, y por el otro lado, a la enfermera de Pediatría de Atención Primaria en el CAP de Horta.

1. Índice de natalidad, Prematuridad y de Bajo peso al nacer en la ciudad de Barcelona entre los años 2006-2012.

En Barcelona, la natalidad entre los años 2006 y 2012 se sitúa alrededor de 9 nacimientos por cada mil habitantes.

Figura 1. Evolución anual de natalidad de Barcelona 2006-2012. 9,8 9,6 9,4 9,2

Natalidad

9 8,8 8,6 8,4 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Tal como indica la Figura 1 la natalidad ha sufrido un descenso desde los años 2007- 2008 donde hubo un índice de natalidad muy alta de los últimos años.

66

Figura 2. Evolución anual de la prematuridad, Bajo peso al nacer y Bajo peso para la edad gestacional (BPEG) en Barcelona 2003-2012.

En la Figura 2 indica la prevalencia de prematuridad, de bajo en peso en nacer entre los años 2006-2007, donde continua aumentando iniciado en el año 2012 que se mantiene con tendencia a subir en los próximos años. Por otra parte, el bajo peso al nacer por edad gestacional (BPEG) en el percentil 10 parece haberse estabilizado en los últimos años alrededor de 6 por cada 100 nacimientos.

67

Figura 3. Evolución de prematuridad con bajo peso al nacer en mujeres en edad fértil en los diferentes distritos de la ciudad de Barcelona entre los años 2006-2012.

En la Figura 3 indica la prevalencia de los nacimientos con bajo peso al nacer en los diferentes distritos de la ciudad de Barcelona. Esta prevalencia, baja en todos los distritos excepto en Horta y Sant Andreu. En este caso, en Horta sube casi un 3 % en los últimos siete años, pasando de 6 nacimientos de bajo peso al nacer por cada cien neonatos a un total de 9 nacimientos por cada cien neonatos.

68

Figura 4. Evolución de la prematuridad en las mujeres en edad fértil de los distritos de la ciudad entre los años 2006-2012.

En la Figura 4 indica la prevalencia de prematuridad en los nacimientos de mujeres en edad fértil que ha aumentado mucho en la ciudad de Barcelona debido al aumento de estos prematuros en los distritos de Gracia, Horta, Sant Andreu y Sant Martí. Se destaca el aumento de prematuros en Horta ya que pasa de 4,5 prematuros por cada cien neonatos a un 8,5 en el último año. La cifra más alta en los últimos años del distrito Horta.

69

2.

Índice de natalidad, Prematuridad y de Bajo peso al nacer en el Hospital

Universitario Vall d’Hebron entre los años 2010-2012.

Tabla I. Evolución del RN prematuro con bajo peso al nacer. 2010

2011

2012

Neonato prematuro con peso al nacer 96h. Neonato prematuro con peso al nacer 2.000- 2.499 gr. Con múltiples problemas mayores y VM > 96h. Neonato prematuro con peso al nacer de 1.000 – 1.499 gr. Con procedimientos quirúrgicos significativos. Neonato prematuro con peso al nacer de 1.500-1.999 gr. Con procedimientos quirúrgicos significativos. Neonato prematuro con peso al nacer 2.000-2.499 gr. Con procedimiento quirúrgico significativo

46

38

22

63

102

95

-

53

57

-

26

33

-

20

24

12

16

12

11

10

13

-

7

17

Tal como se observa en la Tabla I que indica el número de recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer de los últimos tres años del Hospital Universitario Vall d’Hebron, se puede ver que se mantiene el número de neonatos ingresados en la Unidad de cuidados intensivos de Neonatología (UCIN). Se observa que se clasifican según el peso al nacer por un lado, y, por el otro lado, este misma clasificación pero con alguna complicación durante su estancia en el hospital. En primer lugar, el grupo de neonatos prematuros con peso al nacer inferior a 750 gramos se mantiene con tendencia a subir en los próximos años, en cambio, entre los neonatos prematuros con un peso al nacer entre los 750-999 gramos ha sufrido un ligero descenso desde el año 2010. Por otro lado, los grupos de neonatos prematuros con un peso al nacer de entre 1.000-1.999 gramos ha aumentado en los últimos tres años.

70

En la misma tabla, también se puede valorar que los grupos de neonatos con un peso al nacer de entre 1.500-2.499 gramos con problemas mayores de respiración y que han llevado durante su estancia en el hospital ventilación mecánica más de 96 horas de duración ha aumentado significativamente en el último año, con tendencia a subir en los próximos años. Por último, se observan los grupos de neonatos con peso al nacer entre 1.000 -2.499 gramos que han tenido algún procedimiento quirúrgico significativamente se mantiene en alza en últimos tres años y en algún grupo con tendencia a subir en los próximos años.

Para complementar estos datos epidemiológicos y aproximarnos más a la población de estudio fue necesario consultar a expertos sanitarios en los dos ámbitos de estudio: El primer ámbito al equipo de salud del Hospital Universitario Vall d’ Hebron, en el año 2013, nacieron 437 recién nacidos inferior a 37 semanas de gestación y 151 bebés lo hicieron por de bajo de las 32 semanas de gestación. En total 588 han nacido prematuramente, una cifra que según el equipo de medicina de neonatología, este grupo está aumentando en los últimos años. Por otro lado, los problemas más frecuentes de estos bebés prematuros, sobretodo son las complicaciones respiratorias como la DBP o las apneas nocturnas, pero también sufren problemas de termorregulación y no han desarrollado el reflejo succión-deglución. A parte, en casos más extremos, se observan problemas neurológicos y digestivos. El segundo ámbito a la enfermera de Atención Primaria del CAP de Horta, también se ha visto incrementado el número de bebés prematuros que llegan a la consulta de pediatría, una cifra de 6 prematuros en una semana, además esta cifra también ha aumentado respecto a los últimos años. Los problemas más frecuentes por el cual vienen a la consulta, son mayoritariamente problemas respiratorios y problemas oftalmológicos.

71

Diagnóstico Epidemiológico

Observando la tasa de natalidad de la ciudad de Barcelona, se ve un descenso notable desde el año 2009 hasta ahora, pero con una prevalencia de prematuridad con bajo peso al nacer que va aumentando en los últimos años y va a seguir subiendo en los próximos años. Haciendo referencia al distrito del cual, se estudia en este proyecto, que es el distrito Horta-Guinardó, se observa que la prevalencia de prematuridad ha subido en un 3% en los últimos años convirtiéndose en uno de los distritos con más nacimientos prematuros de la ciudad de Barcelona. Por último, las cifras proporcionadas por el Hospital Universitario Vall d’ Hebron, que es el hospital de referencia del distrito, se observa que el número de nacimientos prematuros ha aumentando en los últimos tres años. Además el grupo de prematuros que más ha subido en estos tres años ha sido el neonato prematuro con un peso al nacer de entre 1.500-1.999 gr. Además, la prevalencia de nacimientos de niños prematuros tiene tendencia a seguir subiendo en los próximos años, con datos de 437 prematuros nacieron el año 2013.

72

3.2. Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario

Situación El distrito Horta- Guinardó tiene una superficie de 1.192 hectáreas y es el tercer distrito más extenso de Barcelona, después de Sants-Monjuïc y Sarrià – Sant Gervasi, con una extensión total del 11,9% del municipio barcelonés. Está situado en el sector nord-este de la ciudad, entre los distritos de Gracia y Nou Barris, limita también por el sur con l’Eixample, Sant Andreu y Sant Martí, y por el norte, a través de la sierra de Collserola, con los municipios de Sant Cugat y Cerdanyola.

Territorio La diversidad del medio físico de Horta – Guinardó caracteriza al distrito y ha condicionado a los largo del tiempo el proceso de ocupación y urbanización de su suelo. La existencia de unas unidades físicas claramente diferenciadas, como Collserola, Vall d’Hebron, las sierras de la Rovira o la riera de Horta, han comportado la creación de una estructura urbana muy diferenciada por sectores. Así, el distrito está formado por un conjunto heterogéneo de áreas urbanas que coinciden, en líneas generales, con las unidades físicas. En el mismo sentido, la diversidad del medio físico configura un relieve accidentado, donde el elemento más característico es la pendiente. Los elementos singulares del distrito tenemos la ciudad sanitaria de Vall d’Hebron, las Llars Mundet, el Hospital de Sant Pau, etc. que se tratan de grande equipamientos que se ubicaron en el distrito por la disponibilidad de espacios libres que ofrecían en su momento. Las Grandes áreas de ocio existentes en Horta – Guinardó también deben ser consideradas como elementos de ámbito de ciudad. Aquí se incluyen desde los parques de Collserola y el de los Turons o el Laberint d’Horta hasta el área olímpica de la Vall d’Hebron con instalaciones deportivas como el Centre Municipal de Tenis, el Palau Municipal d’Esports de la Vall d’Hebron o el Velódromo de Horta.

73

Accesibilidad Este conjunto de elementos debe ser considerado como puntos estratégicos del distrito de Horta – Guinardó, que ha sido un área de accesibilidad difícil durante muchos años. En la actualidad el transporte público ofrece un servicio adecuado en la mayor parte del territorio, al que dan servicio las Líneas III, IV y V del metro. Además las líneas de autobús llegan a todos los barrios del distrito. En los últimos meses se han puesto en funcionamiento dos líneas de autobús de barrio en Can Baró y en Sant Genís. La red viaria básica del distrito, la que conecta con el resto de la ciudad, también ha mejorado en gran manera en estos últimos años. Esta red viaria posibilita hoy la conexión rápida de Horta – Guinardó con el resto de la cuidad y crea dos espacios de centralidad fundamentales para el desarrollo: la zona del Parc de la Vall d’Hebron y la plaza Alfons X – Torrent d’en Melis, que quedan unidos por el eje formado por el túnel de la Rovira, la rambla del Carmel y la Avinguda de l’Estatut. En el mes de marzo de 1999 han entrado en funcionamiento tres nuevas infraestructuras viarias que garantizan definitivamente la conexión en el sentido Besós – Llobregat: la Calle Lisboa, la Calle Llobregós que se han ensanchado y la ronda del Guinardó.

Demografía La evolución demográfica del distrito está marcada por un punto de inflexión, en 1981, a partir del cual, el crecimiento experimentado por la población del distrito hasta entonces, se transforma en un descenso más acusado, incluso, que el producido en el conjunto de Barcelona. Este descenso viene motivado tanto por los valores negativos del componente migratorio como por el decrecimiento vegetativo, a pesar que, contrariamente a lo que sucede en la ciudad, este último componente está un poco más equilibrado. Horta – Guinardó presenta una estructura de edades relativamente joven en relación con el conjunto de la ciudad, a pesar de que las franjas de población infantil y juvenil han ido perdiendo en los últimos años de acuerdo con la reducción generalizada de la natalidad. La población activa del distrito trabaja mayoritariamente en actividades terciarias pero en una proporción inferior a la del municipio.

74

No obstante, los activos del distrito se sitúan por debajo de los de la ciudad en actividades más dinámicas o especialidades como las de finanzas y seguros y educación, a pesar de destacar las mayores proporciones de población activa en Horta- Guinardó en actividades relacionadas con la sanidad.

Estructura económica La estructura económica del distrito se basa, fundamentalmente en los servicios de consumo, concretamente en el comercio minorista y otros servicios al consumidor, mientras que los servicios destinados a las empresas son muy poco significativos, y representantes fundamentalmente en los servicios distributivos (comercio al por mayor y almacenes). De la misma manera si bien la actividad industrial dispone de un peso relativo considerable, la mayoría de sectores que la componen tienen un carácter residual. Ésta va enlazada a la función urbana residencial propia del distrito, es decir, este se ha dotado principalmente de toda una serie de servicios orientados a satisfacer las necesidades básicas de sus habitantes. Por otro lado, la existencia de infraestructuras hospitalarias grandes, de establecimientos que fabrican productos farmacéuticos

y de actividades

generadas a partir de estas implantaciones, otorgan al distrito un carácter específicos y un cierto nivel de especialización en temas sanitarios y farmacéuticos.

Unidades Territoriales La conjugación de la topografía del medio físico propio del territorio donde se ubica el distrito y a la evolución del proceso urbano, han dado como resultado una morfología territorial muy fragmentada. La estructura interna de Horta – Guinardó está formada por una pluralidad de barrios muy heterogéneos y desvinculados entre sí. Las unidades territoriales básicas del distrito son: El Guinardó, El Baix Guinardó, Can Baró, La Font d’en Fargues, El Carmel, La Teixonera, Horta, Vall d’Hebron, Sant Genís dels Agudells, Montbau y La Clota(38).

75

3.2.1 Población del Distrito de Horta – Guinardó desde el año 2006 – 2012.

En las dos tablas siguientes indican la evolución del distrito de Horta-Guinardó, por un lado, según el sexo, y por el otro lado, según los grupos de edad que se clasifican la población.

Tabla I. Evolución del Distrito según sexo 2006

2007

2008

Hombres

80.337

79.355

80.997

Mujeres

89.801

89.006

TOTAL

170.138

168.361

2009

2010

2011

2012

81.620

80.984

79.966

79.346

89.909

90.398

90.042

89.546

89.179

170.906

172.018

171.026

169.512

168.525

En la primera tabla se mantiene el número de población tanto en hombres como en mujeres en los últimos siete años, viendo que el grupo mayoritario es el de las mujeres, con una media de 89.000 en total, casi diez veces mayor que el grupo de los hombres, con una media de 80.000.

Tabla II. Evolución del distrito según grandes grupos de edad 2006 Niños

2007

2008

2009

2010

2011

2012

19.715

19.739

20.128

20.315

20.499

20.588

20.470

15.707

15.310

15.607

15.330

14.896

14.525

14.344

97.350

96.298

97.732

98.252

97.087

95.337

94.453

37.366

37.014

37.439

38.121

38.544

39.062

39.258

170.138

168.361

170.906

172.018

171.026

169.512

168.525

(0-14 años) Jóvenes (15-24 años) Adultos (25-64 años) Mayores (+ 65 años) TOTAL

En la tabla II indica la evolución de la población clasificada en los grandes grupos de edad.

76

Así, se observar el incremento de niños de 0 a 14 años en los últimos tres años, además también se ve que el grupo que más ha aumentado significativamente en los últimos años, es el de la población mayor de 65 años. Por último, destacar que el grupo de población que más predomina en el Distrito Horta- Guinardó es el de los adultos de 25 a 64 años.

3.2.2. Población según los diferentes barrios del Distrito y la nacionalidad.

. Tabla III. Por Barrios y su nacionalidad. EUROPA Dst. HortaGuinardó 33.Baix Guinardó 34.Can Baró 35.Guinardó 36.La Font d’en Fargues 37.Carmel 38.La Teixonera 39.Sant Genís dels Agudells 40.Montbau 41.Vall d’Hebron 42.La Clota 43.Horta

España

Italia

Francia

Rumania

Alemania

22.216

339

83

95

72

Reino Unido 85

7.712 30.389 8.886

78 391 74

56 159 31

65 170 36

27 84 20

27.748 9.667

182 86

87 39

203 62

6.040

48

22

4.536 4.994

30 40

344 23.760

0 170

Rusia

Portugal

Ucrania

Polonia

69

42

32

41

Países Bajos 34

21 75 21

32 80 11

10 47 12

21 56 18

19 48 4

8 39 8

32 21

18 13

115 36

49 22

85 29

46 29

21 8

15

23

10

10

11

32

11

3

6 11

20 36

8 19

3 8

13 10

9 5

4 13

1 5

2 3

1 60

3 146

1 35

1 22

0 46

3 42

0 56

0 29

0 14

En la tabla III se indica el número de la población distribuida por los diferentes barrios que componen el distrito Horta-Guinardó y según la nacionalidad que provengan. Así pues, en esta tabla se observa que el grupo mayoritario que proviene del continente Europeo es España, seguida de Italia, Francia y Rumania. El barrio con más españoles es el barrio Guinardó, con un total de 30.389 personas, además también es escogido por los italianos y los franceses con un número de 391 y 159 respectivamente. En cambio, el barrio con más personas procedentes de Rumania es el Carmel, con un total de 203 personas.

77

Tabla IV. Por Barrios y su nacionalidad. ÁFRICA Dst.HortaGuinardó 33.Baix Guinardó 34.Can Baró 35.Guinardó 36.La Font d’en Fargues 37.Carmel 38.La Teixonera 39.Sant Genís dels Agudells 40.Montbau 41.Vall d’Hebron 42.La Clota 43.Horta

Marruecos

Argelia

Senegal

Resto Países

86

9

13

30

42 262 36

16 28 7

1 10 2

21 76 6

296 100 100

20 23 53

19 15 10

76 21 1

16 29 6 136

33 18 4 16

17 6 3 14

3 1 0 60

En la tabla IV se indica el número de la población procedente de África. El país con más número de personas que residen en el distrito Horta- Guinardó, es Marruecos, y se encuentran en el barrio Carmel con un total de 296 personas. También se puede ver que hay un número significativo de personas procedentes de Argelia que residen en el barrio Sant Genís dels Agudells.

Tabla V. Por Barrios y su nacionalidad. AMERICA Dst. HortaGuinardó 33.Baix Guinardó 34.Can Baró 35.Guinardó 36.La Font d’en Fargues 37.Carmel 38.La Teixonera 39.Sant Genís dels Agudells 40.Montbau 41.Vall d’Hebron 42.La Clota 43.Horta

EEUU

Ecuador

Bolivia

Perú

Colombia

Argentina

Brasil

108

República Dominicana 57

36

193

194

290

330

10 36 3

65 420 34

53 338 51

51 411 21

14 5

590 148

562 118

6

39

4 2 0 16

Chile

Méjico

97

66

79

36

62 401 22

51 211 15

28 170 4

36 123 15

61 99 18

23 61 7

17 73 3

313 174

194 82

115 63

123 74

59 48

57 44

35 18

43 14

49

82

49

36

42

17

30

12

12

28 18

22 9

43 45

47 48

22 31

16 6

16 25

56 52

21 20

11 3

12 185

0 204

0 144

5 140

4 65

0 157

0 51

0 55

0 35

6 37

78

Uruguay

En la tabla V indica el número de la población procedente de América. De esta tabla destacan las personas procedentes de Ecuador y de Bolivia con casi 600 en total. Estas personas residen en el Barrio el Carmel. También hay que tener en cuenta la gente que proviene de Perú, Colombia, Argentina, República Dominicana y por último Brasil. Estas personas residen entre dos barrios mayoritariamente, el primero es el barrio Guinardó y el segundo, el barrio de Horta.

Tabla VI. Por Barrios y su nacionalidad. ASIA Dst. HortaGuinardó 33.Baix Guinardó 34.Can Baró 35.Guinardó 36.La Font d’en Fargues 37.Carmel 38.La Teixonera 39.Sant Genís dels Agudells 40.Montbau 41.Vall d’Hebron 42.La Clota 43.Horta

Pakistan

China

Filipinas

India

Bangla Desh

Japón

Nepal

133

237

9

18

0

15

21

63 162 5

60 254 23

4 16 0

12 39 3

2 1 0

9 19 0

31 8 0

285 96

124 35

15 3

33 60

3 0

6 3

2 5

38

21

1

22

0

2

10

3 0

14 14

2 0

15 0

0 0

1 0

9 0

41 353

0 128

0 21

9 63

0 25

0 6

0 27

Por último, en la tabla VI indica el número de personas procedentes de Asia. De este continente, se destaca que el barrio mayoritario por el número de población, es el barrio de Horta y se observa que los países que más provienen estas personas son Pakistán y China. Aunque también hay un gran grupo de personas procedentes de la Indica.

79

3.2.3. Estimación del paro registrado en el distrito de Horta- Guinardó desde el año 2009-2012.

Tabla VIII. Estimación del paro en el Distrito Años

Barcelona

Horta- Guinardó

% Horta-Guinardó

2009

101.062

10.778

10,7%

2010

100.868

10.730

10,6%

2011

108.624

11.678

10,8%

2012

112.192

12.225

10,9%

En la tabla VIII indica el número de personas en paro que ha habido desde 2009 hasta el 2012 en el distrito Horta-Guinardó. Se observa que este número ha aumentado en los últimos cuatro años y sigue subiendo en los próximos años, ya que pasa de 10.000 a 12.000 personas en el año 2012, casi un 11% de la población que vive en el distrito no tiene trabajo. El distrito Horta-Guinardó está equipado con quince escuelas infantiles, entre municipales y privadas, por diferentes barrios. Además, hay cuatro casales infantiles y cuatro ludotecas para los niños y jóvenes entre 0-15 años de edad. También se destaca cuatro centros cívicos y cuatro bibliotecas bien equipadas. Por otro lado, el distrito hay 6 centros de Atención Primaria; El CAP El Carmel, el CAP de Horta, el CAP Sardenya, el CAP Travessera de Gràcia y el CAP Maragall, además de tener el Centro de Salud Sant Rafael que está situado al lado del Hospital Universitario Vall d’Hebron. También hay un CUAP situado en el barrio de Horta. Por último, hay cuatro centros de servicio social donde ofrecen información, orientación y tramitación de ayudas sociales para las personas menos favorecidas (38).

80

Diagnóstico Comunitario

El distrito Horta- Guinardó tiene una población mayoritariamente adulta, con mayor número de mujeres que de hombres. A nivel de inmigración, está dividido por los cinco continentes y según el barrio hay más población de un país que en otro barrio, Así pues, se puede ver que la población que proviene mayoritariamente de Europa, es el resto de España y Rumania, seguido por Francia e Italia. Seguidamente la población más frecuente de África, es Marruecos y Argelia. De América, destacan Ecuador, Bolivia, Argentina, Brasil, República Dominicana, Perú y Colombia. Por último, también reside gente proveniente de Asia, mayoritariamente de los países de China y Pakistán. También se trata de un distrito en el que en número de gente que se encuentra en paro ha aumentado en los últimos años, llegando a un 11% en 2012. Por último, está equipado con quince escuelas infantiles, cuatro casales infantiles, cuatro centros cívicos y cuatro bibliotecas bien equipadas. Presenta seis centros de Atención Primaria distribuidos por los diferentes barrios, un centro de Atención Primaria de urgencias situado en el barrio Horta y para finalizar, el Hospital Universitario Vall d’ Hebron como hospital de referencia del distrito.

81

3.3 Identificar los factores que se asocian al comportamiento sobre el que se quiere intervenir mediante el método PRECEDE.

El modelo PRECEDE es el modelo de planificación utilizado en educación para la salud para identificar los comportamientos que se asocian al problema de salud. En este caso, hay que averiguar los factores que predisponen, facilitan y refuerzan la dificultad que manifiestan los padres de los bebés prematuros para identificar signos de alarma y preveer complicaciones cuando se van a casa tras el alta hospitalaria. Para conocer de cerca dichos factores hemos realizado dos entrevistas a expertos sanitarios. La primera entrevista se realiza al equipo de salud y especialmente a la enfermera de la Unidad de cuidados intensivos de neonatología (UCIN) del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Según la enfermera de la unidad, el número total de niños prematuros dados de alta en 2013 fue de 437 recién nacidos inferior a las 37 semanas de gestación y 151 recién nacidos inferior a las 32 semanas de gestación. Las patologías más frecuentes que padecen estos prematuros son patologías respiratorias, mayormente, la displasia broncopulmonar y las apneas nocturnas, pero también tienen problemas de termorregulación y dificultad para alimentarse ya que aún no han desarrollado el reflejo de succión – deglución. En casos extremos pueden sufrir problemas cardiovasculares, neurológicos, digestivos, etc. Hablando con la enfermera de la unidad, nos cuenta que las preocupaciones o emociones que padecen los padres de estos niños prematuros más frecuentes son la ansiedad por la situación tan compleja que envuelve el recién nacido prematuro y la falta de conocimientos acerca de los cuidados, la lactancia, la prematuridad, etc. Manifestó que

a pesar de realizar educación sanitaria

durante el ingreso percibía altos niveles de ansiedad en estos padres relacionados con la inseguridad que les provoca llevar a cabo estos cuidados en el domicilio en el momento del alta hospitalaria.

82

Además también influye la experiencia de los padres, es decir, si son padres primerizos les resulta mucho más complicado la situación del prematuro y viven más episodios de ansiedad, debido al desconocimiento del bebé prematuro, por otra parte, si los padres ya han sido papás anteriormente, no sufren tantos episodios de ansiedad porqué conocen los cuidados básicos del recién nacido.

Otro tema importante que se plasma en el cuestionario es conocer más profundamente el programa NIDCAP ya que ofrece un seguimiento completo del bebé prematuro y de la familia. La enfermera, explicó que este programa es el más completo y el que mejor resultados ha dado acerca del desarrollo del bebé prematuro pero a veces es complicado trabajar paso a paso todos los conocimientos que ofrece el programa NIDCAP y dificulta el trabajo debido a la carga asistencial que padecen los profesionales de salud. También mencionó que se debería mejorar las sesiones de educación sanitaria para los padres con bebés prematuros, durante su ingreso en el hospital, y que se están llevando a cabo sesiones de educación sanitaria para los futuros padres que se le han detectado que tiene un alto índice de probabilidad de que su hijo nazca prematuramente. Hablando con el equipo de salud a cerca de las actuaciones que se realiza en la unidad de neonatología a las familias en el momento de irse a casa, que se basan en ofrecerles educación sanitaria para resolver las dudas que estos padres pueden tener respecto a los cuidados como la temperatura ideal, el entorno más adecuado para su bebé prematuro, el tema de la alimentación, etc. Dentro del Hospital, hay una asociación creada por enfermeras y médicos relacionados con los cuidados del programa NIDCAP que proponen educación sanitaria para estos padres de niños prematuros, pero esta asociación hace poco que se creó y aún está por mejorar. Por otro lado, la enfermera cree que se debería hacer más sesiones de educación sanitaria acerca de los cuidados del recién nacido prematuro y hacer un seguimiento más específico para estos padres con sus hijos prematuros en Atención Primaria. La enfermera mencionó que también existe una enfermera domiciliaria que se encarga de visitar a los recién nacidos prematuros que han sido de alta precozmente, según los criterios de alta que asignan en el Hospital.

83

Estos criterios son que los prematuros tengan más de 34 semanas de gestación corregidas, que su termorregulación esté corregida y que puedan comer por boca. La enfermera domiciliaria hace una visita valorando el entorno de la familia, el peso y la talla del prematuro y les proporciona educación sanitaria si es requerida por los padres para resolver dudas puntuales. También, es la enfermera que a través del programa SAP (Systems, Applications, Products) valorará el desarrollo del prematuro y anotará en su historia clínica las anotaciones requeridas después de la visita. Además, este programa establece una relación directa entre el Hospital y Atención Primaria, ya que los profesionales de la salud pueden entrar en las historias clínicas de los bebés prematuros y ver todos los procedimientos clínicos que se le han hecho al bebé prematuro durante su estancia en el hospital, así como, el peso y la talla del prematuro y los cuidados básicos que se le ha realizado durante el ingreso, además de poder modificar, añadir o cambiar cualquier procedimiento que se le realice al bebé prematuro durante el seguimiento en Atención Primaria.

La segunda entrevista se realizó a la enfermera de Pediatría de Atención Primaria, en el CAP de Horta. Manifestó que en la última semana del mes de marzo, visitaron en la consulta a 6 prematuros con bajo al nacer en la consulta que sufrieron patologías respiratorias, ya sean apneas nocturnas, displasia broncopulmonar, infección de las vías respiratorias, etc. patologías cardíacas, normalmente, ductos arterioso y patologías oftalmológicas (retinopatía de la prematuridad, problemas de visión, etc.). Por lo que hace referencia a los padres de estos prematuros, las preocupaciones más frecuentes están en relación al peso, la talla y al desarrollo psicomotriz. Esto les provoca inseguridad a la hora de los cuidados de su bebé por falta de conocimientos a lo que también sufren ansiedad delante de la nueva situación que están viviendo, porque están solos al cuidado de su hijo. Ante esta situación, los padres visitan más a menudo a la enfermera de pediatría para resolver las dudas acerca de los cuidados de su hijo por lo que provoca un aumento de la demanda de atención primaria ya que se sienten más seguros en la consulta.

84

La enfermera del CAP manifestó que un porcentaje elevado de los padres que vienen a la consulta a resolver dudas acerca de los cuidados de su hijo prematuro manifestaron sufrir inseguridad, ansiedad delante de los cuidados del niño prematuro (en este caso, de los 6 prematuros atendidos en la consulta de enfermería, en esta última semana, todos ellos manifestaron inseguridades y ansiedad). La enfermera explicó las intervenciones educativas que realiza a estos padres para explicarles el desarrollo de su hijo prematuro pero comentó que es más complicado hacerles un buen seguimiento a estos prematuros ya que no existe ningún protocolo, ninguna actuación que se adapte a las necesidades de estos niños. Así pues, la enfermera utiliza el programa “Nen sa” para hacer el seguimiento de los prematuros y según ella, esto es una limitación importante.

El problema es que las gráficas de peso, talla y perímetro craneal no están adaptados a los niños prematuros, y por este motivo, dificulta el trabajo de enfermería a la hora de explicarles a los padres el desarrollo psicomotor de su hijo prematuro. También explicó que deberían

adaptar alguna actuación o

algún protocolo en el programa “Nen sa” para estos prematuros. Por último, enfermería pediátrica cree que el sistema E-CAP debería adaptar o crear una sección o una pestaña dentro del programa “Nen sa” para los recién nacidos prematuros, con las gráficas adaptadas a su crecimiento, el seguimiento de las patologías, las necesidades de los niños prematuros, los cuidados de enfermería, la lactancia materna, etc. Estos conceptos son los objetivos principales que la enfermera de pediatría cree que debería tener un protocolo de seguimiento del bebé prematuro.

A partir de toda la información obtenida por los expertos del Hospital Universitario Vall d’ Hebron y de Atención Primaria, CAP Horta, podemos identificar los factores que se asocian al comportamiento de la inseguridad de los padres en relación a los cuidados básicos que precisa el bebé prematuro y a la dificultad de saber identificar signos de alarma y posibles complicaciones.

85

La Clasificación de estos factores es: 1. Factores Predisponentes -

Ansiedad de los padres a posibles complicaciones de salud que puedan surgir en su hijo prematuro.

-

La falta de conocimientos respecto a los cuidados del prematuro para conocer los diferentes signos de alarma de posibles complicaciones que surgen más habitualmente en el bebé prematuro.

-

La inseguridad de los padres al encontrarse solos en su domicilio en los cuidados de su hijo prematuro delante de la pérdida de peso, la lactancia materna que sea eficaz, signos de alarma de posibles complicaciones y el llanto del bebé prematuro.

2. Factores Facilitadores -

Inseguridad de la madres ante las complicaciones de la lactancia materna, como por ejemplo, que el prematuro no se enganche bien al pecho, que la producción de leche sea insuficiente para alimentar al prematuro, pérdida de peso o aparición de grietas en los pechos.

-

Inseguridad de los padres respecto al entorno más adecuado para su hijo prematuro, como la regulación de la luz, reducir las visitas de los familiares y amigos, reducir los ruidos fuertes que puedan provocar estrés en el bebé prematuro, así como

mantener una temperatura

adecuada tanto en el entorno, como en el bebé prematuro en no sobreabrigarlo demasiado, colocar el gorrito en la cabeza para evitar que pierda el calor corporal o vestir al prematuro con la ropa más adecuada, cómoda, evitando los cordones, el “Velcro”, etc. que puedan lesionar la piel del bebé. -

Falta de un programa de salud adaptado a las necesidades del niño prematuro en Atención Primaria.

-

Dificultad debido a la carga asistencial en aplicar los cuidados propuestos por el programa NIDCAP.

-

El soporte de enfermería domiciliaria garantiza el seguimiento de los bebés prematuros de riesgo.

-

Escasa educación sanitaria por parte de los profesionales de la salud a los padres con bebés prematuros en el momento del Alta hospitalaria. 86

-

Relación directa entre el hospital y Atención Primaria a través del programa SAP (Systems, Applications, Products)

-

Aumento de la demanda en la consulta de enfermería pediátrica en Atención Primaria de los padres debido a la falta de conocimientos acerca de los cuidados básicos del bebé prematuro.

3. Factores de Refuerzo -

Miedos de los padres al desarrollo del niño prematuro en cuanto a la pérdida de peso, el llanto brusco del bebé, las horas de descanso óptimas del bebé, el apetito y los signos de alarma a posibles complicaciones en el bebé prematuro.

-

Inseguridad de los padres ante la pérdida de peso y el crecimiento lento del bebé prematuro.

-

Inseguridad ante ser padres primerizos debido a los cuidados del bebé prematuro y a saber identificar los signos de alarma a posibles complicaciones en el bebé prematuro.

-

El seguimiento a corto plazo al alta hospitalaria por el equipo de enfermería pediátrica en Atención Primaria a todos los bebés prematuros y a su familia.

A partir de la clasificación de los factores de comportamiento de la población estudiada, se identificará dos diagnósticos; el primero, el diagnóstico de salud relacionado con la ansiedad de los padres con bebés prematuros a sufrir posibles complicaciones una vez dados de alta en el hospital. Y el segundo, es el diagnóstico comportamental de estos padres que se sienten inseguros al realizar los cuidados relacionados con el bebé prematuro en el domicilio y a saber identificar los signos de alarma de posibles complicaciones. El diagnóstico de salud en este programa es: “Ansiedad por falta de conocimientos de los padres con bebés prematuros que se van a casa tras el alta hospitalaria.”

87

El diagnóstico comportamental que se obtiene del análisis de los factores que condicionan esta ansiedad en estos padres ante el alta hospitalaria son los siguientes: -La falta de conocimientos respecto a los cuidados que deben de seguir del bebé prematuro en el domicilio, como a reconocer los diferentes signos de alarma a cual deben actuar ante los problemas más relevantes que pueda sufrir el bebé prematuro - Los padres se sienten inseguros al encontrarse solos en casa con su hijo prematuro y les preocupa el desarrollo psicomotor del prematuro tanto en el peso como en la talla. -El factor de la lactancia materna que debe potenciarse desde Atención Primaria para fortalecerla ya que es el alimento que mejor le va al prematuro por todos los beneficios que le aporta tanto al bebé como a la madre, evitando posibles complicaciones. -La falta de un programa específico para el seguimiento de los bebés prematuros en atención primaria ya que solamente utilizan el programa “Nen Sa” lo que aporta más inseguridad a los padres ya que su hijo prematuro está por debajo de las gráficas normales de un bebé nacido a término. -El factor del entorno también condiciona ansiedad a los padres ya que no saben reconocer cual es el ambiente más adecuado para los bebés prematuros en su domicilio, como las visitas de los miembros de la familia o de amigos o el tema de la luz y la temperatura de su habitación.

Por todos estos factores que condicionan esta ansiedad y estas inseguridades a los padres con bebés prematuros, los diagnósticos de comportamiento en este programa de salud son: “Los padres con bebés prematuros sepan identificar y saber actuar ante los signos de alarma que puedan causar posibles complicaciones en el bebé prematuro.” “Los padres sepan realizar los cuidados básicos en el bebé prematuro en el domicilio.” Una vez identificados los diagnósticos educativos, se formularán los objetivos a cumplir en este programa y las diferentes actividades que ayudarán a disminuir la ansiedad y la inseguridad de estos padres a posibles complicaciones. 88

3.4. Fase de Desarrollo

3.4.1. Objetivos del Programa de Salud.

El objetivo general de este programa de salud, a partir del diagnóstico educativo que se plantea en el apartado anterior es: “Disminuir la prevalencia de ansiedad en los padres con hijos prematuros que se van de alta hospitalaria en el distrito de Horta – Guinardó de Barcelona en un 50% en un plazo de 1 año.” (Estos datos se obtuvieron a partir de las entrevistas realizadas a los expertos de salud, es decir, a la enfermera de neonatos del hospital Universitario Vall d’Hebrón y a la enfermera de pediatría de Atención Primaria en el CAP de Horta.) A continuación se indican los dos objetivos

comportamentales de este

programa que conllevará a la formulación de los tres objetivos educativos por cada objetivo, es decir, el objetivo de conocimiento, el objetivo de habilidad y por último el objetivo de actitud.

El Primer objetivo Comportamental: “Aumentar en un 70% la seguridad de los padres de bebés prematuros para que sepan identificar y actuar ante los signos de alarma de posibles complicaciones que pueden sufrir los bebés prematuros durante el seguimiento en Atención Primaria.” (Estos datos han sido recogidos de los cuestionarios realizados a los expertos de salud, enfermería de neonatos y pediátrica.)

Objetivo de Conocimiento: “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 90% de los padres conocerán los diferentes signos de alarma que puedan ocasionar posibles complicaciones en el bebé prematuro.”

89

Objetivo de Habilidad: “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 80% de los padres sabrán identificar los signos de alarma que puedan producir posibles complicaciones en el bebé prematuro.” “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 80% de los padres sabrán actuar ante la aparición de estos signos de alarma que puedan causar alguna complicación en el bebé prematuro.”

Objetivo de Actitud: “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 70% de los padres estarán sensibilizados a la importancia que tiene saber identificar y reconocer correctamente los diferentes síntomas o signos de alarma y saber actuar ante la posibilidad de la aparición de alguna complicación del bebé prematuro.”

El segundo Objetivo Comportamental: “Aumentar en un 80% la seguridad de los padres en relación a los cuidados básicos que precisa el bebé prematuro en el domicilio en un año.” (Estos datos han sido recogidos de las entrevistas realizadas a los expertos de salud, en enfermería de neonatos del hospital y enfermería pediátrica en Atención Primaria).

Objetivo de Conocimiento “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el hospital, el 90% de los padres conocerán todos los cuidados básicos del bebé prematuro en el domicilio.”

Objetivo de Habilidad “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 90% de los padres sabrán realizar los cuidados básicos del bebé prematuro en el domicilio.”

90

Objetivo de Actitud “Al final de las sesiones educativas realizadas en Atención Primaria y en el Hospital, el 80% de los padres estarán sensibilizados de la importancia que tiene conocer y realizar correctamente los cuidados básicos del bebé prematuro en el domicilio.”

91

3.4.2. Intervenciones educativas que se proponen el Programa de Salud

A continuación se proponen todas las actividades que se van a realizar en este programa de salud en los dos ámbitos propuestos; primero en el ámbito hospitalario antes del alta hospitalaria del bebé prematuro y a continuación, en el ámbito de Atención Primaria para hacer un buen seguimiento del bebé prematuro y su familia. Por eso, el programa tendrá dos Fases de actuación donde se realizarán diferentes intervenciones para cumplir con los objetivos propuestos.

FASE 1: Intervenciones en el Hospital En esta Fase del programa, las intervenciones se realizarán en el Hospital, en a unidad de neonatología donde enfermería será la encargada de llevar a cabo las tres intervenciones que durarán todo el ingreso del bebé prematuro desde que llega a la unidad hasta que se va a casa. Estas tres intervenciones son:

1. ¡Bienvenidos Prematuros! Contenido: En esta intervención se acoge a todos los padres que tienen su hijo prematuro ingresado en la unidad de neonatología. Esta sesión tendrá una durada de una hora y media y se realizará a la semana del ingreso del prematuro en la unidad, cuando los padres se hayan recuperado de la situación. Al inicio de la sesión se les explicará a los padres los contenidos del Programa de Salud del bebé prematuro desde su ingreso en el hospital hasta su seguimiento en Atención Primaria. Tendrá

una

durada

de

media

hora,

seguidamente

se

explicará

detalladamente cada una de las actividades que propone el programa, empezando por las que se van a producir en el Hospital y acabando con aquellas que se producen en Atención Primaria para garantizar un buen seguimiento al bebé prematuro y a su familia. Esta parte, tendrá una durada de cuarenta y cinco minutos y para finalizar con esta sesión, habrá quince minutos para responder a las dudas que planteen los padres después de la explicación. Esta actividad se realizará en un aula del hospital, dirigida por la enfermera de neonatología. 92

Recursos Humanos: Enfermería de Neonatología. Recursos Materiales: Aula de reuniones, ordenador, proyector, pantalla y un folleto informativo donde está resumido todas las actividades del programa de salud. Recursos de Tiempo: la sesión tendrá lugar a la semana después del ingreso del prematuro en la unidad de neonatología, el martes a las 12:30h. Evaluación de Impacto: Al finalizar la sesión se les preguntará a todos los padres acerca del programa de salud, si han entendido la explicación de las diferentes actividades que se realizarán, si creen que son útiles estas sesiones o si aportarían alguna cosa más al programa que les beneficiaría.

2. ¿Qué me pasa, papás? Contenido: En esta sesión educativa se explicará a todos los padres que están en el proceso de alta hospitalaria los diferentes signos de alarma más frecuentes en el bebé prematuro que pueden llegar a causar una posible complicación. Se hablará de los siguientes signos de alarma: o la cianosis o la ictericia o apneas o los cambios de temperatura o anomalías en la respiración o pérdida progresiva de peso o Problemas de visión Lo que se pretende es conseguir que estos padres con bebés prematuros conozcan los diferentes signos de alarma, que sepan identificarlos y que sepan actuar ante la aparición de alguno de ellos. Esta actividad durará una hora y cuarto finalizando con las dudas de los padres acerca de la sesión educativa. Recursos

Humanos:

Enfermería

de

Neonatología

y

Medicina

de

Neonatología. Recursos Materiales: Aula de reuniones, ordenador, proyectos, pantalla y cartulinas con fotografías de diferentes signos de alarma. Recursos de Tiempo: Se realizará las dos últimas semanas de ingreso del prematuro, los lunes y los jueves a las seis de la tarde. 93

Evolución de Impacto: Se evaluará a través de dos cuestionarios, uno que se pasará al principio de la sesión y el otro al finalizar las dos sesiones para conocer los conocimientos de los padres acerca de la detección y actuación ante los signos de alarma más prevalentes.

3. ¡MÍMAME! Contenido: Esta actividad se realizará a todos los padres con bebés prematuros para que tengan un papel activo en los cuidados del prematuro durante su estancia en el hospital, además de enseñarles los cuidados básicos que deben realizar una vez que su hijo haya sido de alta en el hospital y regrese a su domicilio. Se pretende que los padres adquieran conocimientos y habilidades acerca de los cuidados del bebé prematuro para que se sientan más seguros a la hora de realizarlos en el domicilio. Todos los cuidados que los padres realizarán durante su estancia en el hospital estarán bajo la supervisión de enfermería. Recursos Humanos: Enfermería de neonatología. Recursos Materiales: Ropa del prematuro, cuna, biberones, pañales, etc. todo el material que sea útil a la hora de realizar los diferentes cuidados en el bebé prematuro. Recursos de Tiempo: esta actividad se realizará durante todo el ingreso del bebé prematuro hasta su alta hospitalaria, para reforzar las habilidades de los padres y se sientan más seguros. Evaluación de Impacto: Se evaluará observando las habilidades de los padres a la hora de realizar los diferentes cuidados en el bebé prematuro. Además, también se evaluará a través de una llamada telefónica para valorar si los padres tienen alguna duda acerca de los cuidados del niño prematuro una semana después del alta hospitalaria.

94

b) FASE 2: Intervenciones en Atención Primaria. En esta fase del programa se realizarán cuatro intervenciones educativas que se producirán desde Atención Primaria, donde la encargada de desarrollar estas actividades es la enfermera de pediatría que será la que valorará a los padres de los bebés prematuros en función de cómo se encuentran ellos en el domicilio o bien será por iniciativa propia de los padres una vez sepan las diferentes intervenciones de soporte que se realizan desde Atención Primaria. Estas intervenciones son:

1) Actuación ante los signos de alarma en el Prematuro. Contenido: Esta actividad se realizará en Atención Primaria a cargo de la enfermera de pediatría que será la encarga de captar a aquellos padres que tengan dudas acerca de reconocer, identificar y actuar ante la aparición de algún signo de alarma. Esta actividad se dividirá en tres sesiones donde se reforzarán los siguientes signos de alarma: o La ictericia o La cianosis o Cambios de temperatura o Apneas o Pérdida progresiva de peso En la primera sesión se explicará los signos de alarma de la ictericia y la cianosis y tendrá una durada de cuarenta y cinco minutos ya que los quince minutos restantes serán para resolver las dudas que surjan a lo largo de la sesión. En la segunda sesión se desarrollará los signos de alarma de las apneas y los cambios de temperatura que tendrá una durada igual que la anterior y para acabar con esta intervención se reforzará el signo de alarma de la pérdida progresiva de peso que durará igual que las otras dos sesiones. Además en cada sesión se dividirá en dos partes: la primera que será la explicación del signo de alarma que toque en cada una de ellas, que tendrá una durada de 30 minutos aproximadamente y los otros 30 minutos será sesión práctica de actuación ante la aparición del signo de alarma expuesto en la sesión. Recursos Humanos: Enfermería y Medicina Pediátricas. 95

Recursos Materiales: Aula de formación, ordenador, proyector, pantalla y cartulinas con fotografías de los signos de alarma. Recursos de Tiempo: se realizará cada dos semanas, los miércoles a las 19h. Evaluación de Impacto: Se evaluará de dos maneras; una a través de la observación donde se evaluarán las habilidades de los padres a la hora de identificar y actuar ante la aparición de un signo de alarma y la otra forma de evaluación será a través de un cuestionario para ver si los padres han adquirido los conocimientos de los signos de alarma en el bebé prematuro.

2. ¡El Prematuro en Casa! Contenido: Esta sesión está dirigida para aquellos padres que previamente han sido captados por la enfermera de pediatría a la hora de valorar los cuidados que realizan en casa o para aquellos que sientan interés en reforzar los conocimientos y las habilidades de los cuidados del bebé prematuro en el domicilio. Será una única sesión presencial que tendrá lugar a las tres semanas después de recibir el alta hospitalaria, donde se explicarán los cuidados que hay que realizar en casa al bebé prematuro, como bañarlo, vestirlo, alimentarlo, acoger a los familiares o proporcionar un entorno óptimo en su habitación. También se les facilitará el número de teléfono de la consulta y el correo electrónico de la enfermera para que los padres

puedan

consultar

las

dudas

que

les

vaya

surgiendo

o

preocupaciones que tengan alrededor del bebé prematuro. Recursos Humanos: Enfermería Pediátrica. Recursos Materiales: aula de formación, ordenador, proyector, pantalla, acceso a Internet, teléfono y folletos educativos. Recursos de Tiempo: la actividad presencial se realizará a las tres semanas de recibir el alta hospitalaria, el martes a las 19h. Evaluación de Impacto: se evaluará a través de la observación de las habilidades que han adquirido los padres, así como se formularán preguntas acerca de los cuidados para que los padres respondan.

96

3. Taller de Soporte a la Lactancia Materna Contenido: Este taller está dirigido a todas las madres que alimenten a sus hijos a través de la lactancia materna y se ofrece apoyo y ayuda para que continúen con ella todo el tiempo que sea posible o al menos hasta los 6 meses de edad. La Lactancia materna es muy beneficiosa para todos los recién nacidos y sobretodo para los prematuros ya que ayuda a su maduración. Se enseñará las diferentes posturas para dar el pecho que sea más cómoda tanto para la madre como para el bebé, así como soluciones acerca de las complicaciones que puedan surgir al dar el pecho tales como las grietas en los pechos, poca producción de leche materna o tener los pechos muy duros y dolorosos. También se fomenta que las madres interactúen entre ellas, explicándose situaciones propias, resultados que las han ayudado a solventar el problema, preocupaciones o dudas que tengan acerca de la lactancia materna. Recursos Humanos: Enfermería Pediátrica. Recursos Materiales: sala de formación y colchonetas para sentarse en el suelo. Recursos de Tiempo: Se realizará dos martes al mes a las 10:30h de la mañana de una hora aproximadamente cada sesión. Evaluación de Impacto: se evaluará las habilidades de las madres al dar el pecho a sus bebes prematuros durante las sesiones a través de la observación.

4. Taller de Masaje Infantil Contenido: en este taller se enseñará como realizar el masaje infantil y está dirigido a todos padres con recién nacidos ya sean nacidos a término como prematuros ya que el masaje infantil aporta muchos beneficios tanto a los bebés como a los padres, ya que refuerza el vínculo padre-madre-hijo. También se aprovechará para resolver cualquier duda que tengan acerca de los cuidados o del desarrollo psicomotor del bebé prematuro. Recursos Humanos: Enfermería Pediátrica

97

Recursos Materiales: aula de formación, colchonetas para sentarse en el suelo, mantas, aceite de masaje adecuado para la piel del bebé prematuro, folletos descriptivos del masaje infantil para los padres y un equipo de música para escuchar música tranquila y relajada que ayude al bebé prematuro a relajarse. Recurso de Tiempo: Se realizará dos jueves al mes a las 10:30h de la mañana de una hora y media cada sesión aproximadamente. Evaluación de Impacto: se evaluará a través de la observación de las habilidades de los padres para realizar el masaje infantil al bebé prematuro.

98

3.4.3. Evaluación del Programa de Salud Propuesto

En un programa de Salud la evaluación permite comprobar la efectividad en los grupos destinatarios y el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos, con la finalidad de que el equipo responsable de salud y del programa introduzca los cambios oportunos para mejorar su efectividad a la vista de los datos aportados por la población. En este programa se incluyen 3 evaluaciones: a) La evaluación de proceso que consiste en analizar si las actuaciones diseñadas han funcionado en la práctica tal como habían sido previstas. El objetivo es conocer la instrumentación del programa y en este programa de salud, se efectuará pasando unos cuestionarios al finalizar las intervenciones del seguimiento del bebé prematuro al año de edad. Cada cuestionario servirá para evaluar si la intervención propuesta ayuda a disminuir la inseguridad de los padres con bebés prematuros o por el contrario hay que modificar alguna actividad. De este modo, se conocerá el grado de seguridad de los padres progresivamente tras finalizar el seguimiento del bebé prematuro durante un año. También ayudará a conocer el grado de satisfacción y las mejoras que ellos propondrían. La evaluación de proceso evalúa todas las actividades propuestas para ver la evolución de los padres con sus bebés prematuros desde el ingreso en el hospital hasta el seguimiento en Atención Primaria. Hay dos tipos de evaluación según las actividades planteadas, así pues, aquellas actividades que imparten conocimientos acerca de los signos de alarma más prevalentes en bebés prematuros como en los cuidados básicos del bebé prematuro en el domicilio se evaluarán pasando un cuestionario para valorar si los padres de estos prematuros han adquirido correctamente los conocimientos impartidos en las diferentes sesiones. Por otro lado, las actividades que empeñan habilidades como actuar ante la aparición de un signo de alarma, proceder a los cuidados del bebé prematuro o en los talleres de Soporte a la Lactancia Materna o el Masaje infantil se evaluará a través de la observación de la enfermera encargada de realizar estas actividades, en este caso, la enfermera de neonatología en las intervenciones realizadas en el Hospital y la enfermera Pediátrica en aquellas realizadas en Atención Primaria. 99

Durante el programa también se evaluará el porcentaje de asistencia en las intervenciones realizadas en las dos fases, teniendo en cuenta, que la demanda es más grande en el ámbito hospitalario ya que los padres se sienten confusos y les aporta más seguridad a la hora de intervenir en el día a día con su hijo prematuro. Aún así, en la fase dos del programa, que corresponde a las intervenciones realizadas en Atención Primaria, el número de participaciones por parte de los padres será valorado por la enfermera de pediatría ya que tiene la capacidad de ayudar y captar a aquellos padres que aún se sienten inseguros en casa con su hijo prematuro. Además también serán ellos mismos lo que por voluntad propia quieran participar en las sesiones educativas y talleres que fomentan el bienestar del bebé.

b)

La Evaluación de Resultados sirve para evaluar el grado de

consecución del objetivo general en relación al problema de salud. En este programa de salud, se evaluará el grado de ansiedad de los padres de bebés prematuros en el distrito de Horta – Guinardó en un año y se efectuará a través de tres cuestionarios que se repartirán de la siguiente forma: El primero al inicio del ingreso del bebé prematuro en la unidad de neonatología a los padres para conocer el grado de ansiedad y de inseguridad que padecen. El segundo cuestionario se pasará al alta hospitalaria para evaluar si las intervenciones realizadas en el hospital han ayudado a cumplir la mayoría de los objetivos previstos, y el tercer cuestionario se efectuará al finalizar el seguimiento del bebé prematuro en Atención Primaria tras el primer año de vida, para evaluar si las intervenciones planteadas en Atención Primaria han servido para cumplir los objetivos propuestos en el programa. Además también se evaluará el nivel económico del programa para verificar que la relación coste – beneficio, es muy bajo y garantizar que el programa es efectivo y eficiente en todos los aspectos evaluados. c) La evaluación de Impacto que establece los efectos producidos por la intervención individualmente a la población estudiada. En este programa, esta evaluación se encuentra descrita en cada una de las intervenciones desarrolladas en el apartado anterior.

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4.

Diseño Final del Programa de Salud Propuesto

En este apartado se resume en una tabla todas las intervenciones educativas que se han propuesto, el objetivo a cumplir en cada una de ellas, los recursos necesarios para llevar a cabo las intervenciones, el tiempo que duración y la evaluación de cada una de ellas. Para ello, se diferenciarán las dos fases del programa, la Fase 1 que corresponde a las intervenciones realizadas en el Hospital y están en color violeta y las intervenciones propuestas en la Fase 2 que se desarrollan en Atención Primaria en color salmón.

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Intervenciones ¡Bienvenidos Prematuros!

Objetivo Explicar a todos los padres que ingresan en la unidad de neonatología con su hijo prematuro todas las actividades que diseñan el programa de salud. Además de dar soporte a todos los padres y resolver las dudas que tengan. ¿Qué me pasa, Dar conocimientos a los padres con bebés Papás? prematuros acerca de los diferentes signos de alarma que pueden causar una posible complicación al prematuro. Consiste en que los padres sepan reconocer, identificar y actuar ante la aparición de algún signo de alarma.

¡MÍMAME!

Dar conocimientos y habilidades a los padres acerca de los cuidados del bebé prematuro para que tengan un papel activo durante su ingreso en el hospital.

Actuación ante los signos de alarma en el Prematuro

Reforzar los conocimientos y las habilidades de aquellos padres captados por la enfermera pediátrica a reconocer, identificar y actuar ante la aparición de algún signo de alarma.

Tabla X. Diseño del Programa Recursos R. Humanos: Enfermería de Neonatología. R. Materiales: Sala de formación – ordenador – proyector – pantalla y folleto informativo. R. Tiempo: durada de una 1:30h. R. Humanos: Enfermería y Medicina de Neonatología R. Materiales: Sala de formación – ordenador – proyector – pantalla – fotografías. R. Tiempo: durada de 1:15h

R. Humanos: Enfermería de Neonatología. R. Materiales: material necesario para realizar los cuidados en el prematuro (pañales – pijama – ropa) R. Tiempo: Duración de ingreso en el Hospital. R. Humanos: Enfermería y Medicina Pediátrica R. Materiales: Sala de formación – ordenador – proyector – pantalla – fotografías – cartulinas R. Tiempo: Duración de 1h

Temporalización Esta sesión se imparte a la semana de ingreso del bebé prematuro en la unidad de neonatología.

Esta sesión se imparte en las dos últimas semanas ante de recibir el alta hospitalaria. Los lunes y los jueves a las 18h.

Esta intervención se imparte durante todo el ingreso del bebé prematuro en la unidad de neonatología hasta su alta hospitalaria.

Esta sesión educativa y práctica se imparte durante los 9 primeros meses tras el alta hospitalaria, cada dos semanas, los miércoles a las 19h.

Evaluación Evaluará a través de preguntas abiertas para ver si los padres han entendido el contenido de la sesión, las actividades que se han explicado y aportando su opinión acerca del programa de salud. Evaluará pasando dos cuestionarios: uno al principio de la actividad para valorar los conocimientos de los padres antes de iniciar la explicación y el segundo al acabar la explicación para valorar los conocimientos de los padres acerca de los signos de alarma. Evaluará a la semana de recibir el alta hospitalaria por vía telefónica para valorar el seguimiento del bebé prematuro, además de resolver cualquier duda que tengan los padres.

Evaluará a través de un cuestionario los conocimientos de los padres y a través de la observación de los padres a la hora de actuar ante los signos alarma.

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¡El Prematuro en Reforzar y dar soporte a los padres en R. Humanos: Enfermería Casa! referencia a los cuidados básicos del bebé Pediátrica prematuro en el domicilio. R. Materiales: Sala de formación – ordenador – proyector – pantalla – acceso a Internet – teléfono. R. Tiempo: Duración 1hora Taller de Soporte Dar soporte a todas las madres que R. Humanos: Enfermería a la Lactancia alimentan a sus hijos con la Lactancia Pediátrica Materna Materna. R. Materiales: Sala de formación – colchonetas. R. Tiempo: Duración de 1:15h

Esta sesión tendrá lugar a las tres semanas de recibir el alta hospitalaria, el martes a las 19 horas.

Evaluará a través de la observación de las habilidades que han adquirido los padres, así como se formularán preguntas acerca de los cuidados para que los padres respondan.

Esta sesión se imparte a lo largo del primer año de vida del recién nacido y tendrá lugar dos martes al mes a las 10:30h de la mañana.

Evaluará a través de la observación si alimentan correctamente a su hijo durante las sesiones.

Taller de Masaje Ofrecer conocimientos y habilidades acerca R. Humanos: Enfermería Infantil del masaje infantil para aquellos padres Pediátrica que estén interesados en la actividad. R. Materiales: Sala de formación – colchonetas – mantas – aceites de masaje – música relajante – dossier R. Tiempo: Duración de 1h

Esta sesión se imparte a lo Evaluará a través de la largo del primer año de vida observación si los padres realizan del recién nacido y tendrá correctamente el masaje infantil. lugar dos jueves al mes a las 10:30h de la mañana.

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5. Discusión y Conclusión

Para finalizar el programa de salud, en este apartado se hace una reflexión acerca de todo el proceso que se ha seguido para elaborar el programa de salud desde la planificación hasta la evaluación incluyendo las limitaciones que han surgido, el coste económico del programa y por último las conclusiones del programa de salud. La reflexión acerca de todo el proceso comienza en la planificación del mismo que está basada en elaborar un programa de salud para Atención Primaria dedicado a todos los padres con bebés prematuros que reciben el alta hospitalaria. Para ello, empezamos a conocer el número de nacimientos prematuros que ha habido en los últimos años en la ciudad de Barcelona, concretamente, en el distrito Horta –Guinardó ya que es el distrito con más nacimientos prematuros en los últimos seis años. Además, el programa de salud se basa en proporcionar un seguimiento adecuado a estos bebés prematuros tras el alta hospitalaria, y a través del Programa NIDCAP implantado en el Hospital Universitario Vall d’Hebron, será nuestro referente a la hora de planificar las diferentes intervenciones. Durante el proceso de conocer el perfil epidemiológico de la ansiedad de los padres de bebés prematuros en el distrito y en el Hospital tuvimos limitaciones para adquirir el número de bebés prematuros que ha habido en el distrito en los últimos años y el grado de ansiedad de los padres con bebés prematuros. Contactamos con varias identidades que nos proporcionaron la documentación necesaria y los datos epidemiológicos y comunitarios del distrito Horta – Guinardó, como la Agencia Pública de Cataluña, Las Memorias del Hospital Vall d’Hebron o IDESCAT (Institut d’Estadística de Catalunya) entre otras. Una vez analizado el lugar donde se implantará el programa de salud, nos planteamos a conocer la situación de la población que queremos estudiar que en este caso, se trata de los padres con bebés prematuros que se van al domicilio tras recibir el alta hospitalaria. Para conocerla se realizaron dos entrevistas, la primera entrevista fue a la enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN) del Hospital Vall d’Hebron.

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En esta entrevista conocimos las limitaciones que tiene el programa NIDCAP ya que existe una mayor carga asistencial que impide realizar los cuidados centrados en el desarrollo que plantea. También mencionó que los padres de bebés prematuros sienten un grado elevado de ansiedad debido a la situación tan compleja que están viviendo y a la vez les provoca inseguridad a la hora de realizar los cuidados en el bebé prematuro debido a la falta de conocimientos, ya que en el hospital no se implantan actividades que permitan dar conocimientos y habilidades acerca del bebé prematuro. Por último, destacamos el trabajo que realiza la enfermera domiciliaria en aquellos bebés prematuros en riesgo que son dados de alta hospitalaria, ya que es la encargada de valorar el entorno del prematuro y su desarrollo, en peso y talla, además de proporcionarles a los padres la educación sanitaria necesaria. La segunda entrevista fue realizada a la enfermera de Pediatría de Atención Primaria, en el CAP de Horta. Ella nos explicó que no existe ningún protocolo a seguir en el bebé prematuro y actualmente se basan en el Programa “Nen Sa” por lo que dificulta a la hora de dar educación sanitaria a los padres y provoca una gran demanda para sentirse más seguros con su hijo prematuro en casa. Esta gran demanda de los padres que se sienten inseguros con el bebé prematuro en casa implica más carga asistencial para la enfermera pediátrica. En la entrevista concluimos que debería existir un protocolo de seguimiento al bebé prematuro para ofrecer a los padres mayor seguridad y una buena educación sanitaria relacionada con el bebé prematuro. Otro punto destacado en las dos entrevistas es la gran relación que existe entre Atención Primaria y Hospital gracias a la implantación del sistema SAP (System, Applications and Products) ya que en el está toda la historia Clínica del bebé prematuro y puede consultarse todos los procedimientos que se le ha realizado, los cuidados, la sintomatología que ha aparecido durante el ingreso, etc. facilitando así que cualquier profesional de la salud pueda valorar la Historia Clínica del bebé prematuro. Después de realizar las dos entrevistas y extraer la información más relevante para seguir con nuestro trabajo, se formularon el diagnóstico de salud y el diagnóstico de comportamiento ya que a partir de estos dos se plantean los objetivos a conseguir en nuestro programa de salud.

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Para formular los objetivos de comportamiento tuvimos que valorar los factores que predisponen, facilitan y refuerzan la inseguridad de los padres con bebés prematuros para identificar, actuar acerca de los signos de alarma y los cuidados del prematuro en el domicilio. La limitación en esta fase del programa fue averiguar los factores que condicionaban el comportamiento de la inseguridad en los padres y clasificarlos en predisponentes, facilitadores y de refuerzo para plantearnos, finalmente, los objetivos de comportamiento y los objetivos específicos, es decir, los de conocimientos, los de habilidad y los de actitud. Una vez planteados los objetivos nos planteamos las diferentes intervenciones que se realizarán en los dos ámbitos de salud. Para ello, diferenciamos dos fases de intervenciones, la primera fase se realizará en el Hospital, en la unidad de neonatología y la encargada de estas intervenciones será enfermería de la unidad y estará dirigido para todos los padres que tienen su bebé prematuro ingresado. La segunda fase se hará en Atención Primaria, donde la encargada de las actividades será la enfermera pediátrica y estará dirigido para todos los padres con bebés prematuros que han sido dados de alta hospitalaria. Para llevar a cabo estas intervenciones tenemos que tener en cuenta el porcentaje de asistencia, sobretodo en las intervenciones que se hacen en Atención Primaria, el tiempo libre de las enfermeras para poder realizar las diferentes actividades y por último, que las dos organizaciones implicadas en este programa, que es el Hospital y Atención Primaria estén coordinados para garantizar un buen seguimiento al bebé prematuro y a su familia cumpliendo con nuestros objetivos planteados. Por último, se definirá la evaluación de proceso, la evaluación de resultado y la evaluación de impacto para conocer si las intervenciones planteadas son eficaces en la población estudiada o realizar algún cambio en el futuro para mejorar las actividades y cumplir los objetivos propuestos. Además se evaluará la eficiencia y la eficacia del programa, por esta razón, se ha optimizado los recursos para realizar las intervenciones aportando mayor conocimiento y habilidad para los padres proporcionándoles la seguridad a la hora de cuidar de su hijo prematuro en el domicilio consiguiendo así un buen seguimiento al bebé prematuro al menor coste económico posible, garantizando en todo momento la eficacia y la eficiencia del programa de salud. 106

A partir de esta reflexión del programa de salud, podemos extraer diferentes conclusiones que hay que tener en cuenta para la realización del programa. La primera conclusión es que las organizaciones implicadas en este programa, el ámbito hospitalario y el ámbito ambulatorio, estén coordinados a la hora de realizar el seguimiento en los bebés prematuros que se van al domicilio tras el alta hospitalaria. Otra conclusión que afecta a la implantación del programa son las limitaciones acerca de la asistencia en las intervenciones en Atención Primaria por falta de demanda. El tiempo libre que requiere la Enfermera tanto en la Unidad de neonatología como la Enfermera de Pediatría para poder realizar las intervenciones propuestas en el programa es otra conclusión que afecta negativamente al programa de salud. Finalmente, las conclusiones que afectan positivamente a la implantación del programa de salud es la falta de un protocolo de seguimiento en Atención Primaria del bebé prematuro ya que dificulta y aumenta la carga asistencial de enfermería pediátrica. La optimización de los recursos aporta un bajo coste económico a la hora de implantar las intervenciones educativas en el Hospital y en Atención Primaria y por último, el aumento de la seguridad de los padres de estos bebés prematuros al realizar las diferentes intervenciones propuestas y el apoyo ofrecido en todo momento del equipo profesional de salud del Hospital y de Atención Primaria.

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6. Anexos

1_ La entrevista realizada a la Enfermera de Pediatría de Atención Primaria en el CAP de Horta y el Consentimiento informado firmado por la enfermera del CAP.

Entrevista para Enfermería Pediátrica del CAP de Horta 1. ¿Qué número de bebés prematuros o de bajo peso al nacer vienen a la consulta?

2. ¿Cuáles son las patologías más frecuentes que sufren estos bebés prematuros?

3. ¿Cuales son las preocupaciones o motivos de consulta más frecuentes de los padres de estos niños prematuros?

4. ¿Por qué piensas que estos padres tienen estas preocupaciones?

5. ¿Qué haces delante de estos problemas?

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6. ¿Harías alguna intervención educativa más?

7. ¿Existe algún protocolo en Atención Primaria a seguir o normas de actuación ante los niños que son prematuros? ¿Crees que sería importante implantar algún programa de seguimiento para estos bebés?

8. Cuales serían los objetivos principales que debería ofrecer este programa de seguimiento.

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2_ La Entrevista realizada a Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología del Hospital Universitario Vall d’Hebron y el Consentimiento informado.

Enfermería de la Unidad de cuidados Intensivos de neonatología (UCIN) en el Hospital Vall d’hebron.

1. Datos (nº) del total de niños prematuros que atienden en el servicio de UCIN y que son dados de alta.

2. Que problemas más frecuentes padecen estos bebés prematuros.

3. Qué preocupaciones o emociones padecen estos padres con bebés prematuros.

4. ¿El programa NIDCAP, creéis que ofrece un seguimiento completo a estos bebés prematuros y a su familia?

5. ¿Mejorarías algún aspecto del programa NIDCAP?

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6. ¿Antes

del

alta

hacéis

alguna

cosa

para

solucionar

las

preocupaciones de los padres?

7. ¿Harías alguna cosa más? ¿Que propuestas crees que serían para mejorar las preocupaciones de los padres que se van a casa con su hijo prematuro?

8. ¿Qué relación hay con Atención Primaria?

Informe de alta,

seguimiento, etc.

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7. Agradecimientos

En primer lugar, quisiera agradecer a mis padres y a mi hermano el apoyo y la paciencia a lo largo de estos cuatro años que me ha permitido crecer como persona y finalizar con este trabajo.

A mi tutora Mercè Prats por toda la ayuda y el apoyo que me ha proporcionado a lo largo de este último año que ha permitido que realizara este trabajo acerca de los padres de bebés prematuros.

Al equipo de salud y especialmente a enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN) del Hospital Universitario Vall d’Hebron por su ayuda y colaboración en este trabajo.

También quiero agradecer a Enfermería de Pediatría de Atención Primaria del CAP de Horta por colaborar con este trabajo.

Finalmente agradecer la colaboración y proporcionarme los datos necesarios para hacer el trabajo al Institut d’Estadística de Catalunya y a L’Agència de Salut Pública.

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