ESQUIZOFRÈNIA I TABAQUISME Meritxell Tost Bonet Resident de 2n any Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí 20 de Febrer del 2013

CAS CLÍNIC

Pacient de 46 anys que ingressa a la Unitat d’Aguts per heteroagressivitat envers la família.

ANTECEDENTS • -

Antecedents medicoquirúrgics: No AMC. HTA en tractament amb enalapril 10 mg/d.

• -

Hàbits tòxics: Fumador 60 cig/d. Abús de cafeïna des de l’inici del seguiment a CSMA. Actualment consum de 3-4 cafès/dia i alguna coca-cola. Augment del consum durant les descompensacions. Consum d’alcohol en patró d’abús coincidint amb les descompensacions. Nega altres tòxics.

• -

Antecedents psiquiàtrics familiars: Familiar de primer grau en seguiment al CSMA per sd. depressiva. Diversos familiars de segon grau afectes de trastorn psicòtic.

• Antecedents psiquiàtrics personals: - Inici de la malaltia als 19 anys durant el Servei Militar que va requerir ingrés a l’Hospital Militar, per possible sd. depressiva. - Diagnòstic d’esquizofrènia l’any 1997 (clínica defectual) i controls ambulatoris fins el 2001, amb seguiment irregular. - 10 ingressos hospitalaris des del 2001 i 2 ingressos a Hospital de Dia. - Diagnòstic de TEA tipus bipolar l’any 2006: antecedents d’episodis depressius i episodi d’hipertímia, augment de capacitats, desinhibició, projectes inadequats i ideació delirant perjudici. - Ha realitzat diversos tractaments: tioridazina, haloperidol, trifluoroperazina, olanzapina, quetiapina, risperidona, clozapina (sense assolir dosis òptimes per queixes de sedació), zuclopentixol depot i oxcarbazepina (introduïda el 2007). - Realitza seguiment al CSMA de Sabadell, amb bona vinculació els darrers anys. - Tractament actual: Risperidona consta 150 mg/15 dies, Risperidona solució 7 ml/dia, Clonazepam 2 mg/d, Oxcarbazepina 900 mg/d.

• Psicobiografia: - Part assistit amb ventoses. Desenvolupament psicomotriu normal. - És el gran de dos germans. - Estudis primaris finalitzats amb rendiment acceptable. FP II inacabat (especialitat enginyeria). Servei Militar als 19 anys, no finalitzat per inici de la malaltia. - Treballa fins als 28 anys (mecànic d’automòbil i fàbrica del sector metal·lúrgic). Actualment pensionista. - Solter. Sense fills. Última parella estable als 28 anys, i la relació més llarga de 4 anys de duració. - Viu amb els pares. Bon suport familiar. - Radioaficionat des de fa molts anys. - Escasses relacions socials.

MALALTIA ACTUAL: •

Acudeix a urgències (portat pel SEM) per episodi d’agitació psicomotriu a domicili amb heteroagressivitat, en context d’intoxicació enòlica aguda (etanol en sang 168.7 mg/dL).

•

La família explica recaiguda en el consum d’alcohol 1 setmana després de l’alta hospitalària (juliol 2012).

•

Empitjorament clínic marcat en les darreres 3 setmanes amb episodis d’heteroagressivitat verbal i contra objectes, irritabilitat i desorganització conductual.

•

Compliment irregular del tractament oral.

•

Elevada inquietud psicomotriu, pel que requereix contenció mecànica i farmacològica. Signes d’intoxicació enòlica aguda.

INGRÉS •

Exploració psicopatològica:

-

Conscient i orientat globalment.

-

Col·laborador i abordable. Contacte sintònic.

-

Ansietat psíquica lleu. Lleu inquietud motriu. No alteracions conductuals.

-

Llenguatge coherent, fluid i espontani, amb discurs sense alteracions formals.

-

Aplanament afectiu. Plor fàcil. Apato-abúlia.

-

Preocupacions pel futur. Ideació sobrevalorada de tipus catastròfica. Ideació delirant de temàtica paranoide i autorreferencialitat, poc estructurades, centrades en companys radioaficionats.

-

Nega alteracions sensoperceptives.

-

Minimitza el consum de tòxics i les alteracions conductuals.

-

Parcial consciència de trastorn.

• Evolució: - Pauta de desintoxicació alcohol (diazepam i vitaminoteràpia) i inici de tractament interdictor (disulfiram depot). - Reinici de tractament amb Risperidona fins a 7 mg/d i administració de Risperidona consta 150 mg/ 15 dies, amb bona tolerància. - Millora ràpida de la clínica delirant i normalització de les conductes. - Tractament a l’alta: Risperidona consta 150 mg/15 dies, Risperidona solució 4 ml/d, Oxcarbazepina 900 mg/d, Disulfiram depot (1 amp/ mes).

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME • -

Antecedents: Pare fumador. Inici als 17 anys (29 anys de fumador). 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• -

Consum actual: 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any). Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar Estadi de canvi Precontemplatiu Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació, millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció, ajuda a relacions socials (fer amics). Lleuger augment del consum en les descompensacions.

-

Test de Fagerström (dependència tabàquica) PREGUNTES

RESPOSTES

1. Quant temps passa entre que es lleva i fuma la primera cigarreta?

Fins a 5 minuts De 6 a 30 minuts De 31 a 60 minuts Més de 60 minuts

3 2 1 0

2. Se li fa difícil no fumar en llocs on està prohibit (per exemple, cinemes, biblioteques, etc.)?

Sí No

1 0

3. A quina cigarreta li costaria més renunciar?

A la primera del dia A qualsevol altra

1 0

4. Quantes cigarretes fuma al dia?

Menys de 10 cigarretes Entre 11 i 20 cigarretes Entre 21 i 30 cigarretes Més de 30 cigarretes

0 1 2 3

5. Fuma més durant les primeres hores del dia que durant la resta del dia?

Sí No

1 0

6. Fuma, fins i tot, quan està malalt al llit?

Sí No

1 0

De 0 a 4 punts: dependència baixa De 5 a 6 punts: dependència mitjana De 7 a més punts: dependència alta

PUNTS

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME • -

Antecedents: Pare fumador. Inici als 17 anys (29 anys de fumador). 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• -

Consum actual: 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any). Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar Estadi de canvi Precontemplatiu Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació, millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció, ajuda a relacions socials (fer amics). Lleuger augment del consum en les descompensacions.

-

Test de Richmond (motivació per deixar de fumar) PREGUNTES

RESPOSTES

1. Li agradaria deixar de fumar si ho pogués fer fàcilment?

No Sí

0 1

2. Quin interès té en deixar el tabac?

Cap Una mica Bastant Molt

0 1 2 3

3. Intentarà deixar de fumar en les pròximes dues setmanes?

Definitivament, no Potser Sí Definitivament, sí

0 1 2 3

4. Quina és la possibilitat que en el decurs dels pròxims sis mesos no fumi?

Definitivament, no Potser Sí Definitivament, sí

0 1 2 3

De 0 a 4 punts: motivació baixa De 5 a 6 punts: motivació mitjana De 7 a més punts: motivació alta

PUNTS

HISTÒRIA CLÍNICA DE TABAQUISME • -

Antecedents: Pare fumador. Inici als 17 anys (29 anys de fumador). 1 intent previ d’abstinència als 23 anys (1989), per problemàtica respiratòria. Reducció progressiva del consum durant 3 setmanes, fins a l’abstinència durant 1’5 anys.

• -

Consum actual: 60 cig/dia des de fa 2 anys, prèviament 40 cig/d (58 paquets/any). Test de Fagerström: 10 punts Dependència alta a la nicotina Test de Richmond: 0 punts Motivació baixa per deixar de fumar Estadi de canvi Precontemplatiu Motius per fumar: disminueix l’ansietat, relaxació, millora estat d’ànim i les ganes de fer coses, distracció, ajuda a relacions socials (fer amics). Lleuger augment del consum en les descompensacions.

-

EVOLUCIÓ DEL TRACTAMENT

1997 Trifluoroperazina 15 mg

2006 Risp. CONSTA 50 mg Risperidona 9 mg

2007 Risp. CONSTA 50 mg Olanzapina 40 mg

2001 Haloperidol 40 mg

2006 Risp. CONSTA 100 mg Quetiapina 900 mg

2004 Risperidona 12 mg

2007 Zuclopentixol Depot 2 amp/15 d.

2008

2012

Risp. CONSTA 100 mg Risperidona 12 mg Clozapina 100 mg

Risp. CONSTA 150 mg Risperidona 7 mg

FUMAR INFLUEIX EN LES DOSIS DELS ANTIPSICÒTICS ?

FUMAR INFLUEIX EN LES DOSIS DELS ANTIPSICÒTICS ? Relació entre tabac i tractament AP en l’esquizofrènia

EPIDEMIOLOGIA • Elevada prevalença de tabaquisme en pacients esquizofrènics (60-90%) respecte altres trastorns psiquiàtrics greus i la població general, sense diferències entre països. • Major prevalença de grans fumadors (≥ 20 o 30 cig/dia) que la població general. • Inici del consum abans de desenvolupar la malaltia (77%). • Major dependència a la nicotina: patró de consum diferent (major intensitat). • Taxes d’abandonament menors que la població general. • Intensitat clínica psicòtica • Morbi-mortalitat elevada.

Gravetat dependència al tabac.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS Activació enzims glucoronització (UGT)

Inducció CYP1A2

Metabolisme d’alguns fàrmacs

M

• • •

Nivells plasmàtics d’AP. Major dosi per aconseguir nivells terapèutics Augment de nivells plasmàtics al abandonar consum de tabac

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

Sense interaccions

Interaccions de rellevància clínica dubtosa

Interaccions significatives

Quetiapina

Haloperidol

Clozapina

Risperidona

Clorpromazina

Olanzapina

Paliperidona

Perfenazina

Ziprasidona

Flufenazina

Aripiprazol Amisulprida

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

CLOZAPINA

OLANZAPINA

Metabolisme

CYP 1A2 i CYP 3A4

CYP 1A2 i CYP 2D6

Nivells plasmàtics

Fumar els disminueix 1/3

12 - 33% més baixos en fumadors

Marge terapèutic

Estret

Més ampli

Abandonament tabac

Efectes adversos elevats (toxicitat, sedació greu, crisi convulsives, hipotensió greu)

No canvis clínics rellevants

Factor correcció: x 0’7

Factor correcció: x 0’6-0’7

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DEL TABAC SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS

Sense interaccions

Interaccions de rellevància clínica dubtosa

Interaccions significatives

Quetiapina

Haloperidol

Clozapina

Risperidona

Clorpromazina

Olanzapina

Paliperidona

Perfenazina

Ziprasidona

Flufenazina

Aripiprazol Amisulprida

Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. 2012.

EFECTE DE LA CAFEÏNA SOBRE ELS ANTIPSICÒTICS • Metabolitzada al 99% pel CYP 1A2. • Efecte sobre CYP 1A2 oposat al tabac: augmenta els nivells d’alguns fàrmacs (reducció del metabolisme per inhibició competitiva). • La cafeïna augmenta els nivells de clozapina i olanzapina, probablement per un efecte d’inhibició competitiva pel CYP1A2. • La cessació de consum de cafeïna produeix disminució dels nivells d’alguns medicaments. • En un ingrés la cessació del consum de tabac queda parcialment compensada per la cessació del consum de cafeïna.

CONCLUSIONS • Els pacients fumadors amb esquizofrènia reben dosis més altes d’antipsicòtics que els no fumadors, a causa de les interaccions farmacocinètiques d’alguns AP amb els components del tabac.

• En pacients que canvien l’hàbit tabàquic o volen deixar de fumar, cal monitoritzar els nivells plasmàtics dels AP sensibles a la inducció enzimàtica (CYP 1A2), ja que pot tenir traducció clínica. En aquests pacients, es recomana reduir progressivament la dosis d’AP.

• Deixar de fumar permet reduir les dosis d’alguns AP.

CONCLUSIONS

• La cafeïna augmenta els nivells d’alguns antipsicòtics (olanzapina, clozapina).

• El nostre pacient requereix dosis molt elevades principalment d’haloperidol, zuclopentixol i risperidona.

• Ni el tabac ni la cafeïna afecten el metabolisme de la risperidona i només parcialment el de l’haloperidol.

BIBLIOGRAFIA • Aguilar M.C, Gurpegui M, Diaz, F.J, De Leon J. Nicotine dependence and symptoms in schizophrenia: Naturalistic study of complex interactions. The British Journal of Psychiatry, 2005; 186: 215-221. • Ballbè M, Gual A et al. Guia d’Intervenció Clínica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental, 2012. • De León J, Diaz F.J. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophrenia Research 76 (2005); 135-157. • De Leon J. Atypical antipsychotic dosing: the effect of smoking and caffeine. Psychiatic Services, 2004; 55: 491-493. • Kim S. H, Hyun D, Youn S, Joon K. The effect of dopamine partial agonists on the nicotine dependency in patients with schizophrenia. Hum. Psychopharmacol Clin Exp, 2010; 25: 187190.

BIBLIOGRAFIA • Llerena A, de la Rubia A, Peñas-Lledó E.M, Diaz F.J, de León J. Schizophrenia and tobacco smoking in a Spanish psychiatric hospital. Schizophrenia research 60 (2003); 313-317. • Martínez Ortega J.M, Gurpegui M, Díaz F.J, De León J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones, 2004; 16 (2): 177-190. • Matthews A, Wilson V, Mitchell S. The Role of Antipsychotics in Smoking and Smoking Cessation. CNS Drugs, 2011; 25 (4): 299-315. • Sagud M, Mihaljevic-Peles A, Mück-Seler D. Somking and Schizophrenia. Psychiatria Danubina, 2009; 21 (3): 371-375. • Solty H, Crockford D, White W.D, Currie S. Cigarette smoking, nicotine dependence, and motivation for smoking cessation in psychiatric impatients. Canadian Journal of Psychiatry, 2009; 54 (1): 36-45. • Winterer G. Why do patients with schizophrenia smoke?. Current Opinion in Psychiatry, 2010; 23: 112-119.

GRÀCIES PER L’ATENCIÓ