NOVETATS ACTUALS SOBRE L’ASSISTÈNCIA I EL TRACTAMENT DEL TABAQUISME ALEXANDRA COMPANY BARCELÓ MARC FERRER BANÚS CRISTINA LECHA OCHOA NURIA VENTURA CAMP

Tutoritzat pel Dr. Josep Mª Sánchez

ÍNDEX: y

INTRODUCCIÓ

y

METODOLOGIA

y

REVISIÓ

Marc Ferrer Banús

Alexandra Company Barceló

- GENERALITATS Alexandra Company Barceló - TRACTAMENT SUBSTITUTIU DE LA NICOTINA Alexandra i Núria - BUPROPIÓ Núria Ventura Camp - VARENICLINA Núria Ventura Camp - TERÀPIA PSICOLÒGICA I TRACTAMENT ALTERNATIU Cristina Lecha Ochoa

y

CONCLUSIONS

y

BIBLIOGRAFIA

Cristina Lecha Ochoa

INTRODUCCIÓ I •

El tabaquisme constitueix una de les principals causes de morbiditat i mortalitat arreu del món

•

Cada any suposa uns 5 milions de morts, i es calcula que cap al 2030 aquesta xifra augmentarà fins als 8 milions

•

A Catalunya, el 29,5% de les persones fumen, un 35,8% dels homes i un 23,4% de les dones (2011)

•

Globalment, hi ha més homes que fumen que no dones, però en el nostre medi les xifres s’han anat apropant en els últims 30 anys

•

El tabac és causant de malalties respiratòries i d’un gran ventall de patologies

El consum de tabac és un factor de risc de sis de les vuit causes principals de mortalitat en el món

© Organizació Mundial de la Salut, 2008 MPOWER: un pla de mesures per aturar l’epidèmia de tabaquisme.

INTRODUCCIÓ II • En ser un factor de risc modificable molt prevalent, tenen

molta importància la prevenció i el tractament de l’hàbit

• Els beneficis de deixar de fumar es veuen tant a curt com a

llarg termini: •

Recuperació de l’olfacte al cap de pocs dies

•

Normalització de la PA i la FC

•

Al cap de 3-5 anys el risc de cardiopatia isquèmica és similar al dels individus no fumadors

•

Al cap de 6-10 anys el risc de patir un càncer de pulmó és un 45% més baix

•

Millora de la qualitat de vida

INTRODUCCIÓ III •

S’han dut a terme diferents intervencions poblacionals per a sensibilitzar a la població •

•

• •

Campanyes publicitàries en mitjans de difusió, i prohibició de l’emissió de publicitat sobre productes tabàquics Inclusió d’imatges i frases impactants en els paquets de tabac Augment dels impostos sobre aquests productes. Modificació de les lleis vigents: Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco.

INTRODUCCIÓ IV

•

L’eina diagnòstica més important és l’anamnesi. En aquesta hi podem incloure diferents tests per a avaluar: • • •

•

La motivació que tenen per a deixar de fumar (test de Richmond). La dependència del tabac (test de Fagerström). En quina fase del procés de canvi es troba (model transteòric de Prochaska i Di Clemente).

En resum, la funció dels metges és identificar aquells pacients que fumen, avaluar quin grau de dependència tenen, així com la predisposició que tenen a abandonar l’hàbit tabàquic i intentar-hi influir, és a dir, intentar-los motivar i donar-los raons per a deixar de fumar.

INTRODUCCIÓ V • Quant al tractament, es recomana la intervenció farmacològica

en aquells pacients interessats en deixar l’hàbit.

• Hi ha tres tractaments aprovats: •

Tractament substitutiu de la nicotina: ja sigui en forma de xiclets, pegats, comprimits, ...

•

Bupropió (un antidepressiu monocíclic).

•

Vareniclina (un agonista parcial dels receptors nicotínics).

• La utilització d’un o un altre tractament ve determinada per les

característiques de cada fumador i les disponibilitats (hi ha presentacions que no estan comercialitzades a Espanya, que no estan disponibles a alguns centres, ...).

INTRODUCCIÓ VI •

La teràpia psicològica ha demostrat ser una eina clau en el tractament, augmentant el període d’abstinència del tabac (període lliure sense fumar després de deixar-ho).

•

Altres mètodes com l’acupuntura o la hipnosi també podrien ser útils, tot i que no hi hagi evidències.

METODOLOGIA •

PUBMED: “Tobacco use disorder”, “Tobacco use cession” i “Alternative tobacco treatment”.

•

MEDLINE “Tobacco treatment”.

•

COCHRANE “Tractament del tabac”.

•

Manual del tabaquisme en Atenció Primària.

•

Manual del tabaquisme de la Societat Española de Pneumologia i Cirurgia toràcica.

•

Guia del tractament del tabaquisme.

•

Guia pràctica clínica ICS.

REVISIÓ I •

El tabac és el principal problema de la salut pública.

•

Des de qualsevol àrea de salut el professional ha de fer una breu entrevista sistematitzada.

•

Important donar consells i informació adaptada al seu estadi de canvi.

•

La OMS recomana les 5A. Es tracta de la intervenció mínima que qualsevol sanitari hauria de fer als seus pacients.

REVISIÓ II Les 5 A •

• •

•

•

Ask: preguntarem sobre el consum de tabac, intents de deixar de fumar, recaigudes... Advice: Consells per deixar de fumar i com podria fer-ho. Asses: valorar la motivació per deixar de fumar. Farem servir el Test de Richmon. Per avaluar l’estadi de canvi farem servir el test de Prochaska i Di Clemente. Per saber el grau de dependència utilitzarem el test de Fagërstrom. Assist: Oferirem recolzament, ajuda i informació sobre el procés de deixar de fumar, símptomes d’abstinència... Arrange: seguiment al centre d’atenció primària o unitats especialitzades o via telefònica.

VALORACIÓ DEPENDÈNCIA NICOTÍNICA TEST DE FAGERSTRÖM

Quantes cigarretes fuma al dia? 10 o menys 11 – 20 21 – 30 31 o més

(0) (1) (2) (3)

Quant tarda, després de llevar-se, en fumar la primera cigarreta del dia? Menys de 5 minuts Entre 6 i 30 minuts Entre 31 i 60 minuts Més de 60 minuts

(3) (2) (1) (0)

Puntuació: De 0 a 2: dep. baixa / de 3 a 4 dep. mitjana / de 5 a 6 dep. alta.

VALORACIÓ DEL GRAU DE MOTIVACIÓ TEST DE RICHMOND y y y

1. ¿Li agradaria deixar de fumar si ho pogués fer 1. Si ............................1 punt 2. No............................0 punts

y

2. ¿Quan interès te vostè per deixar-ho?

y

1. Cap en absolut........0 punts 2. Poc..........................1 punt 3. Bastant....................2 punts 4. Molt......................... 3 punts

y y y y y y y y y y y y y

fàcilment?

3. ¿Intentarà vostè deixar de fumar en les properes dues setmanes? 1. Definitivament no........0 punts 2. Pot ser........................1 punt 3. Si................................2 punts 4. Definitivament SI........ 3 punts 4. ¿Quina és la possibilitat que vostè dintre dels pròxims sis mesos sigui un “no fumador”? 1. Cap en absolut............0 punts 2. Pot ser.........................1 punt 3. Si.................................2 punts 4. Definitivament SI......... 3 punts 0-4) ------------------------Motivació baixa (5-6)------------------------Motivació mitjana (7-10)----------------------Motivació alta

REVISIÓ III •

Hi ha 3 tipus de fumadors, segons el tipus farem una intervenció o una altre: • •

•

No volen deixar de fumar actualment Æ Entrevista motivacional. Volen deixar de fumar Æ tractament psicològic combinat amb tractament farmacològic. Han deixat de fumar en el passat i han recaigut Æ control i tractament de les recaigudes.

•

El tractament més efectiu requereix l’ús de múltiples modalitats terapèutiques

•

Tots els fàrmacs explicats a continuació han demostrat ser eficaços pel tractament del tabaquisme

MEDICACIÓ DE PRIMERA ELECCIÓ Tractament substitutiu de Nicotina: pegats, xiclets, comprimits, inhaladors i esprai nasal • Bupropió • Vareniclina •

TERÀPIA SUBSTITUTIVA AMB NICOTINA •

Objectiu: reemplaçar la nicotina dels cigarrets, reduir intensitat dels símptomes i facilitar el procés de deixar de fumar

•

Presentació farmacològica pegats, xiclets, comprimits, inhalador i esprai nasal

•

CI • •

•

Hipersensibilitat. IAM recent , Angina inestable o Angina de Prinzmetal, Arrítmia severa, AVC en fase aguda. Embaràs/lactància (valorar risc/benefici).

PEGATS DE NICOTINA I • Posologia •

•

Pegats de 16 h: 15mg/4 setmanes, 10mg/2 setmanes i 5mg/2 setmanes Pegats de 24 h: 21 mg/4 setmanes, 14mg/2 setmanes i 7mg/2 setmanes

• Instruccions d’ús: Col·locar el pegat en una zona seca i sense pèl.

No repetir la mateixa zona fins el 7è dia Disminuir la dosi inicial a les 4 setmanes i seguir amb les següents dosis 4-2 setmanes més cada una

PEGATS DE NICOTINA II •

Desavantatges • • •

•

Aportació gradual No resol moments de craving Considerar dispensar xiclets / comprimits com a complement

Efectes secundaris • • •

Cefalees Insomni Reaccions cutànies (eritema, pruïja)

COMPRIMITS DE NICOTINA I •

Posologia: prendre entre 8 i 12 comprimits al dia. Disminuir gradualment després de 3 mesos

•

Es recomana a fumadors de baixa dependència o com a complement dels pegats, per resoldre els moments de craving

•

Instruccions d’ús: Llepar el comprimit fins notar un sabor picant. Col·locar-lo entre les genives i cara interna de la galta

COMPRIMITS DE NICOTINA II •

Desavantatges • • •

•

Descartar si existeix patologia digestiva Sovint hi ha un consum insuficient Evitar beure begudes àcides 15min abans i durant l’administració

Efectes secundaris • • • • • • •

Singlot Molèsties i úlceres lleus, transitòries, a cavitat oral Cefalea Insomni Nàusees Dispèpsia Diarrea

XICLETS DE NICOTINA •

Posologia: xiclets de 1-2mg. Dosi habitual 8-12 al dia. Disminuir gradualment després de 3 mesos

•

Instruccions d’ús: mastegar 5-10 vegades fins notar un gust picant i després col·locar-lo entre les genives i cara interna de la galta

Desavantatges: descartar si hi ha patologia digestiva i evitar beure begudes àcides 15min abans i durant l’administració • Efectes secundaris: singlot, dolor mandibular, dispèpsia, nàusees, diarrea, cefalea i insomni •

BUPROPIÓ I •

Antidepressiu monocíclic que inhibeix la recaptació neuronal de dopamina i noradrenalina i que bloqueja els receptors nicotínics d’acetilcolina

•

Indicat per fumadors de 10 o més cigarrets o pacients que: • •

Tenen contraindicat l’ús de TSN Han intentat deixar de fumar prèviament amb TSN i han fracassat

•

Posologia: 150mg/24h al matí durant 6 dies. Després 150mg/12h. Perllongar el tractament de 7-12 setmanes més

•

Instruccions d’ús: Iniciar el tractament 1-2 setmanes abans de deixar de fumar. Després de fixar el dia D de deixar de fumar, seguir el tractament 7-12 setmanes més

BUPROPIÓ II •

Desavantatges • •

Augmenta el risc de convulsions Pot augmentar el risc d’ideació suïcida en pacients amb depressió i en tractament

•

Efectes secundaris: insomni, boca seca, cefalea, nerviosisme, agitació, restrenyiment, ansietat, convulsions (1/10000)

•

CI - Antecedents de convulsions - Tumors cerebrals - TCE - Antecedents de trastorn alimentari o trastorn bipolar - Abstinència sobtada a OH o BDZ - Ús de IMAO en 14 dies previs - Cirrosi hepàtica, embaràs/lactància i hipersensibilitat

VARENICLINA I •

Agonista parcial, i antagonista en presència de nicotina, del receptor nicotínic d’acetilcolina alfa4beta2

•

Posologia: del 1r al 3r dia 0.5mg/24h, del 4t al 7è dia 0.5mg/12h, del 8è dia fins al final del tractament 1mg/12h. Duració del tractament 12 setmanes

•

Instruccions d’ús: Iniciar el tractament entre 1 i 2 setmanes abans de deixar de fumar. Sempre amb suport psicològic

•

Desavantatges: pot causar trastorns psiquiàtrics, nàusees importants. Hi ha pocs estudis

VARENICLINA II •

Efectes secundaris • • • •

•

Insomni i malsons Dispèpsia Nàusees, restrenyiment, flatulències i vòmits Cefalea, depressió, agitació i ideació suïcida

CI relatives • • • •

Hipersensibilitat Menors de 18 anys Embaràs i lactància Ajustar dosi en pacients amb nefropatia crònica o greu

TRACTAMENT PSICOLÒGIC I

•

Un cop tenim el diagnòstic precís del pacient, podem individualitzar el tractament adaptant-lo a la fase en la que es trobi: 9 Pacient que no sembla estar motivat per abandonar-ho: indicada l’entrevista motivacional; té dues fases, crear la motivació pel canvi i reforçar el compromís de canviar 9 Pacient que vol deixar de fumar: tècniques conductuals i tècniques cognitiu-conductuals

TRACTAMENT PSICOLÒGIC II • Tècniques d’afrontament des del MODEL CONDUCTUAL: •

•

•

Control dels estímuls: trencar l’associació entre estímuls (E) externs i la conducta. Aquests canvis són temporals Dessensibilització sistemàtica: Reduir la resposta (R) d’ansietat i eliminar conductes motores d’evitació. Es necessària dur-la a terme un cop el pacient es senti més capaç de controlar el craving. Sol ser a partir del primer mes de deixar de fumar Reforçament: Per afavorir el manteniment de l’abstinència i per a que el pacient aprengui a autoreforçar-se. S’ha d’evitar que el reforç sigui el menjar

TRACTAMENT PSICOLÒGIC III • Tècniques d’afrontament des del MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL • Reestructuració cognitiva: ajudar al pacient a identificar idees errònies

respecte al tabac i transformar aquestes en idees més adaptatives. Ell ha d’arribar per si sol aquest pensament • Aturar els pensaments: L’objectiu és aturar els pensament automàtics,

recurrents, que precedeixen la conducta de fumar i evitar conductes i emocions relacionades amb aquests pensaments • Tècniques de distracció: Aconseguir que el pacient es distregui dels

pensaments i sentiments relacionats amb les ganes de fumar • Autodistraccions: L’objectiu és que el pacient aconsegueixi tenir

pensaments que l’ajudin a l’abstinència i que es feliciti per complir-la

TRACTAMENT PSICOLÒGIC IV • Entreteniment en l’autocontrol: El pacient ha de disminuir l’activació a

nivell fisiològic i cognitiu. Un dels instruments és la tècnica de respiració profunda • Tècniques d’imaginació: Permet modificar els pensaments del pacient

utilitzant la imaginació. Refereix que el pacient el·labori una imatge negativa associada al consum de tabac i la substitueixi per la imatge positiva que tingui d’aquesta per evitar la conducta d’us • Solució de problemes: El pacient ha d’aprendre a resoldre problemes,

de manera que es redueixi la probabilitat de recórrer a fumar com estratègia d’afrontament • Teràpia grupal: Busca rebre comprensió i recolzament de persones que

tenen el mateix problema

TRACTAMENT PSICOLÒGIC V • Pacient que ha deixat de fumar recentment: • •

•

•

Cal treballar les recaigudes (fracàs de l’autocontrol del subjecte) Segons el primer model realitzat per Marlatt, i exposat pel mateix Marlatt i per Gordons l’any 1985, la recaiguda no es vista com un fracàs, sinó com una eina d’aprenentatge L’objectiu principal de la prevenció de les recaigudes és ensenyar als individus com anticipar i afrontar el problema de la recaiguda Es requereix un canvi en l’estil de vida com fer exercici, tècniques de relaxació, reestructuració cognitiva, etc.

MESURES DE SUPORT ALTERNATIVES

•

Existeixen altres teràpies sense evidència clínica com l’acupuntura i la hipnosis

•

En un estudi realitzat, es va comparar l’acupuntura amb el placebo com a tractament pel tabac i els resultats no van ser significatius

•

Pel què fa a la hipnosis, no està recomanada com a tractament, ja que presenta una eficàcia molt baixa

Fumadors que rebutgen deixar de fumar... Utilitzarem les 5R Relevance = Rellevància Per quina raó / motius deixaríeu el tabac? Risks = Riscos Veu algun risc / conseqüència negativa en el seu consum de tabac? Rewards = Recompenses Quins avantatges tindria si deixés de fumar? (a curt i llarg termini) Roadblocks = Resistències Què li preocupa de deixar el tabac? Repetition = Repetició Repetir la intervenció en cada ingrés, no donar per fet que rebutjarà el nostre consell o ajuda

CONCLUSIONS • El tabac constitueix el primer problema de la salut pública i és el primer •

•

• •

factor de risc prevenible de morbiditat i mortalitat Les teràpies farmacològiques, comparant-les amb el placebo, demostren ser beneficioses pel tractament del tabaquisme i incrementen significativament les taxes d’abstinència Els tractaments farmacològics més utilitzats són la vareniclina i els pegats de nicotina. Els últims molts cops s’associen a comprimits o xiclets de nicotina com a complement És important associar a la teràpia farmacològica el suport psicològic, sobretot per a evitar les recaigudes Els beneficis més importants de deixar de fumar són: reducció del risc de cardiopatia isquèmica, reducció del risc de patir un càncer de pulmó i la normalització de la pressió arterial i la freqüència cardiaca

BIBLIOGRAFIA I • Organizació Mundial de la Salut. Mesures MPOWER, un pla de mesures •

•

• •

per a frenar l’epidèmia de tabaquisme, 2008. Cabezas C, Martín C, Ballvé JL, Bladé J, Borràs M, Granollers S, Morera C, Serra A, Zarza E. Detecció i tractament del consum del tabac [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica, núm. 14. Ley 42/2010 , de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Manual de tabaquisme de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica. Córdoba R, Nerín de la Puerta I. Manual de tabaquismo en Atención Primaria. Madrid. 2005.

BIBLIOGRAFIA II • Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events

associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e2856. • Yavin D, Filion KB, Pilote L, Eisenberg M, Mottillo S, et al. A: Lawrence Joseph, ED. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Medical Association or its licensors; 2008. • Batra A. Treatment of tobacco dependence. Deutsches Ärzetblatt International 20011; 108(33): 555-64. • Lai D, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Intervenciones motivacionales para el abandono del hábito de fumar (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010, Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD006936. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

BIBLIOGRAFIA III • Anthony CT, Orleans CT, Healton GH, Froelicher E, Lando HA, Koh HK

et al. A. William C. Bailey, ed. Treating tobacco use and dependence 2008 update. • Cahill K, Stead L, Lancaster T. Agonistas parciales de los receptores de la nicotina para el abandono del hábito de fumar. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010. Issue 12. Art. Nº CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103. • Humfleet GH, Prochaska JJ, Robbins JA, Muñoz RF, Hall SM, Reus VI. Using extended cognitive behavioral treatment and medication to treat dependent smokers. Am J Public Health. 2011: 101(12): 2349-2356. Doi:10.2105/AJPH.2010.300084.

BIBLIOGRAFIA IV • Dempsey R, Sanders E, Weitkunat R, Utan A. Do the use of ingredients

added to tobacco increase cigarette addictiveness? Inhal Toxicol. 2012 March; 24(1-4): 227-245. Doi:10.3109. • Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Eficacia y tasas de abstinencia de varias medicaciones y combinaciones de medicaciones en comparación con el placebo 6 meses después del abandono. SEPAR 2008. Utilitzant articles de www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm

MOLTES GRÀCIES