GUIA DE MANEIG DEL TABAQUISME

GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA 1

ÍNDEX CAPÍTOL 1 ................................................................................................................3 Introducció ............................................................................................................3 CAPÍTOL 2 ................................................................................................................5 Població diana.......................................................................................................5 CAPÍTOL 3 ................................................................................................................6 Estratègia global ...................................................................................................6 CAPÍTOL 4 ..............................................................................................................11 Recomanacions especials .................................................................................11 ANNEXOS ...............................................................................................................17 Fitxa de l'hàbit tabàquic .....................................................................................17 Indicadors de resultats.......................................................................................19 Indicadors clínics.............................................................................................19 Indicadors econòmics .....................................................................................20 Indicadors relacionats amb els pacients .......................................................20 Requeriments mínims d'informació necessaris per a la gestió del tabaquisme ..............................................................................................................................21 Sistema de puntuació de la qualitat de la literatura.........................................21 COMITÈ D'EXPERTS..............................................................................................22 Grup de coordinació...........................................................................................22 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................24

2

CAPÍTOL 1

Introducció La Guia de Maneig del Tabaquisme conté recomanacions i estratègies dirigides a ajudar els professionals sanitaris en la identificació de les persones fumadores i en la posada en marxa de programes que incloguin intervencions efectives per abandonar l'hàbit tabàquic. Aquesta guia permet una individualització del maneig d'aquestes intervencions tenint en compte tant les preferències dels professionals sanitaris com les dels pacients. L'addicció al tabac és la primera causa evitable de malaltia i mort a la nostra societat. A Espanya la prevalença del consum de tabac se situa en el 36%. Els homes fumen més que les dones en el total de la població (48% contra 25%) i també en el medi rural i urbà (Ministeri de Sanitat i Consum, 1993). A Catalunya la prevalença de l'hàbit tabàquic és del 37’5%. En els últims anys s'observa: •

L’estabilització de la prevalença global en la població general (37%).

•

La confirmació de la davallada entre la població masculina (fins al 44%).

•

L’increment important entre la població femenina (31%).

•

El trencament de la tendència decreixent entre els joves (15-24 anys). PREVALENÇA DE L'HÀBIT TABÀQUIC EN LA POBLACIÓ ADULTA DE CATALUNYA SEGONS EL SEXE. CATALUNYA: 1982,1986,1990 ,1994. (Fumadors actuals) 1982 (%)

1986 (%)

1990 (%)

1994 (%)

1998 (%)

HOMES

58,3

57,6

49,7

46,3

44,4

DONES

20,0

23,4

25,7

25,6

30,7

TOTS DOS SEXES (15-64 a.)

37,9

40,4

36,7

35,3

37,5

Direcció General de Salut Pública i Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.

A diferència dels homes, les dones de més de 55 anys amb prou feines fumen; l'increment s'ha produït entre les dones de 15 a 24 anys i de 35 a 54 anys. Aquest és el grup que previsiblement experimentarà un percentatge superior de casos de càncer de pulmó a causa del tabac, entre d’altres malalties. El grup de dones de 15 a 24 anys ha realitzat un preocupant augment en el percentatge de fumadores, en un 22,4% entre l’any 1994 i el 1998, la qual cosa significa una tendència desfavorable a la disminució del tabaquisme.

3

Avaluació de l'hàbit tabàquic a Catalunya: HOMES 15 – 24 anys 25 – 34 anys 35 – 44 anys 45 – 54 anys 55 – 64 anys 15 – 64 anys

1982 58,6% 66,9% 61,3% 61,3% 47,6% 58,3%

1998 43,4% 50,4% 53,9% 40,2% 30,2% 44,4%

Direcció General de Salut Pública i Departament de Sanitat i Consum de la Generalitat de Catalunya.

Malgrat les conseqüències que fumar té per a la salut, els professionals sanitaris sovint no avaluen ni tracten l'addicció al tabac d'una forma consistent i efectiva. L'evidència existent relacionada amb el tabac presenta les característiques següents: 1. Es tracta d'una amenaça molt important per a la salut. 2. Els professionals sanitaris presenten un alt grau de variabilitat en les intervencions que realitzen. En molts casos hi ha un desconeixement en els mètodes existents per identificar els fumadors de forma ràpida i efectiva, com també de la disponibilitat de tractaments senzills que són ideals per aplicar en la pràctica diària. 3. Existeixen intervencions que han demostrat ser efectives quan es posen en pràctica en el moment correcte i de la forma adequada.

4

CAPÍTOL 2

Població diana La població clínica d'interès d'aquesta guia és tota la població demandant dels dos sexes atesa sanitàriament pel Grup Sagessa. Són poblacions d'especial atenció els grups següents: • • • •

Fumadors amb altres factors de risc cardiovascular. Fumadors amb broncopatia crònica o altres problemes respiratoris. Fumadors que treballen en ambients laborals contaminants. Dones embarassades.

Les recomanacions que es fan a la guia estan establertes en dos principis de treball fonamentals: •

S'ha intentat identificar les estratègies de tractament que han demostrat ser efectives.

•

Les recomanacions s'han intentat fer de manera que siguin fàcils de posar en pràctica independentment del nivell assistencial i de les característiques de la població en la qual es realitzi la intervenció.

Les intervencions de prevenció primària que eviten l'inici a l'hàbit tabàquic no s'examinen en detall, amb l'excepció de les que són rellevants en la pràctica clínica. Tampoc es tracten les intervencions a nivell comunitari (p. ex. campanyes en mitjans de comunicació) que no són rellevants en la pràctica clínica.

5

CAPÍTOL 3

Estratègia global L'atenció primària representa el lloc ideal per iniciar el tractament de la població fumadora. És la porta d'entrada de la població a l'assistència sanitària i es calcula que com a mínim el 70% dels fumadors entra en contacte amb un professional sanitari almenys una vegada a l'any. D'altra banda, en enquestes realitzades entre persones fumadores, aquestes afirmen que el consell mèdic per deixar de fumar és un motiu important per intentar abandonar el seu hàbit. Tanmateix, els professionals de l'atenció primària en ocasions no capitalitzen aquesta enorme oportunitat. Les causes d'aquesta situació són múltiples: • • •

Inexistència de formació específica per dur a terme intervencions antitabàquiques efectives que modifiquin aquest hàbit. Falta de temps per una càrrega assistencial excessiva. Falta de percepció del tractament del tabaquisme com a responsabilitat de l'atenció primària.

L'objectiu de les recomanacions que es descriuen a continuació per a l'atenció primària és canviar la cultura clínica i els patrons de pràctica clínica per assegurar que tot pacient fumador que entri en contacte amb aquest nivell de l'assistència sanitària té la possibilitat de rebre un tractament efectiu per al seu tabaquisme. El punt essencial per aconseguir aquest objectiu és que sigui possible oferir a tot pacient fumador una intervenció efectiva i breu cada vegada que va a una consulta. Cal realitzar diverses observacions per assolir aquesta meta: • • •

Conèixer l'hàbit tabàquic de tots els pacients. Són necessàries intervencions breus. Les intervencions s'han de produir cada vegada que el pacient fumador va a la consulta.

Els professionals sanitaris fumadors haurien de participar en programes educatius i de formació específics per aconseguir deixar de fumar definitivament. Estratègia 1. Identificar i caracteritzar l'hàbit tabàquic dels pacients. Acció • Implementar un sistema d'informació que asseguri que la situació del pacient en relació amb el tabac és requerida i documentada.

Estratègies per a la seva implementació • Utilitzar el sistema d'informació posat en marxa al centre d'AP que afavoreixi la recollida d’informació en qualsevol visita d'un pacient. • Com a mínim ha de contenir els aspectes d'identificació i caracterització que s’indiquen a la fitxa de l'hàbit tabàquic (annex 1). 6

Estratègia 2. Aconsellar decididament i motivar tots els fumadors consonants i dissonants. Acció • Als fumadors consonants: de forma clara, convençuda i personal, cal recomanar-los l'abandonament de l'hàbit tabàquic i motivarlos perquè així ho facin.

Estratègies per a la seva implementació • Consell motivador: 1. Clar: "És important que deixeu de fumar i jo us podria ajudar a aconseguir-ho. Deixar-ho només quan us sentiu malament no és suficient". 2. Decidit: "Com el vostre metge/la vostra infermera que sóc, és important que sapigueu que deixar de fumar és el més positiu que podeu fer per a la vostra salut present i futura". 3. Personal: cal relacionar el tabac amb la malaltia que pateix, amb els costos econòmics del tabac, amb la motivació, amb l'impacte que el fet de fumar té sobre els infants i la família. Destacar els beneficis de l'abandonament del tabac. • Mentre no s'abandoni el tabac, reduir el seu consum seguint les pautes de consum menys nociu (annex 2). • Avaluar el CO de l'aire expirat (monitor) pot causar un efecte altament motivador.

•

•

Als fumadors dissonants: cal preguntar a tot fumador si està disposat a intentar deixar de fumar, amb implicació mútua.

• •

Demanar un canvi: “Què us sembla si intentem....?”. Si la pregunta és positiva cal proporcionar ajuda (estratègia 3). Si el pacient no ho vol intentar, s'ha de realitzar una intervenció dirigida a motivar el pacient i proposar una reducció del consum de cigarrets, com en el cas del fumador consonant.

Estratègia 3. Ajudar al fumador dissonant que vol deixar de fumar. Acció 1. Fixar la data d'abandonament idealment dins de les dues setmanes següents.

Estratègies per a la seva implementació • •

Registrar la data a la fitxa de l'hàbit tabàquic. Proposar d'apuntar el nombre de cig./dia que fuma en un registre abans de la data d'abandonament (annex 3).

2. Recomanar la teràpia de substitució amb nicotina excepte en casos especials.

•

Promoure l'ús de pegats, xiclets de nicotina o comprimits per llepar (recomanacions TSN).

3. Valorar la indicació de Bupropión (Barrueco, M., 2001, Martín Cantera, C; Ferrer Moret, S.,2001, Tashkinn, PD.; Kanner, R.; Balley, W.; et al, 2001). Actualment, són necessaris més estudies per comprovar l’eficàcia del fàrmac.

•

Informar del fàrmac no nicotínic en casos que no presentin contraindicacions.

7

4. Proporcionar els consells clau per a l'èxit.

1. Informar la família, els amics, els companys de feina i demanar-los la seva col·laboració. 2. Retirar tots els cigarrets dels llocs que puguin ser accessibles. Abans de deixar de fumar cal intentar evitar de fumar en llocs en els quals es passa molt de temps (feina, cotxe…). 3. Anticipar els desafiaments que es produiran a l'inici de la cessació de l'hàbit, sobretot els relacionats amb la retirada de la nicotina. 4. Abstinència: l'abstinència total és essencial. 5. Recaigudes: parlar-ne amb confiança. 6. Alcohol i cafè: beure alcohol i cafè està altament associat amb les recaigudes. S'hauria de considerar el fet de deixar-ho o de limitar-ne la ingesta. •

5. Proporcionar informació mitjançant materials i eines complementàries.

•

Desenvolupar materials específics (fullets, instruccions, guies pràctiques, registres, nombre de cigarrets, filtres...). Mesurar el CO en l'aire expirat (monitor).

Estratègia 4. Establir visites o mecanismes de seguiment. Acció • Per als fumadors dissonants que volen deixar de fumar (estratègia 3): cal establir visites de seguiment/contactes telefònics de seguiment.

Estratègies per a la seva implementació • Les visites de seguiment/contactes telefònics s'han de realitzar durant la primera setmana després de deixar de fumar i posteriorment un cop al mes i mesurar, si és possible, el CO. • Durant la visita de seguiment s'ha de felicitar el pacient per la seva actitud, considerar els problemes que han aparegut i tenir en compte la possibilitat que segueixi un programa més intens.

•

•

Per als fumadors dissonants que no volen fixar cap data per deixar de fumar o per al consonant, cal aprofitar qualsevol visita clínica.

8

Consell motivador, reducció i avaluació del CO si és possible.

Algorisme d'estratègies:

Estratègia 1 •

Identificar i caracteritzar l'hàbit tabàquic dels pacients (fitxa)

Estratègia 2 •

Aconsellar i motivar els fumadors

FUMADORS CONSONANTS 1. Consell motivador, decidit i personal. 2. Reducció del consum (pautes). 3. Avaluar el CO (monitor). FUMADORS DISSONANTS: Cal preguntar si estan disposats a deixar de fumar. • No està disposat • Actuar com a a deixar de fumador fumar. consonant. • Sí que està • Estratègia 3: disposat a deixar ajudar el fumador de fumar. que vol deixar de fumar: 1. Fixar data. 2. TSN/ Bupropión. 3. Consells. 4. Material i nivell de CO.

Estratègia 4 •

Establir visites o mecanismes de seguiment: • •

Fumador consonant o dissonant no disposat a deixar-ho: aprofitar qualsevol visita. Fumador dissonant que fixa una data: establir visites o contactes telefònics.

En l'algorisme anterior es reflecteixen de forma esquemàtica els passos i les estratègies esmentats. 9

El personal sanitari amb millor formació en el tema hauria d'integrar els missatges relacionats amb el risc i els beneficis per a la salut i les intervencions psicoterapèutiques o de modificació de conducta convenients, com també les intervencions farmacològiques amb TSN o bupropión. El nombre de sessions d'intervenció pot ser variable al llarg dels tres primers mesos i ha de tenir una durada aproximada d’entre 20 i 30 minuts.

10

CAPÍTOL 4 Recomanacions especials 1. Promoció de la motivació de l'abandonament: les intervencions que poden ajudar el professional sanitari a millorar la motivació es resumeixen en les següents: •

Rellevància. La informació que es proporciona al pacient ha de ser rellevant, cal que respongui a les seves preocupacions i a la situació de la seva malaltia.

•

Risc. El pacient ha de reconèixer les conseqüències potencialment negatives de fumar. El professional sanitari ha de posar en relleu els riscos més importants, com també el fet que la utilització de cigarrets baixos en quitrà o nicotina no elimina el risc, tot i que són recomanables les formes de consum de tabac amb menys components tòxics (canvi de marca o reduir el nombre de cigarretes fumades) com a estratègia de reducció de risc. Alguns exemples d'aquests riscos són: A curt termini: problemes respiratoris, exacerbació de l'asma, impotència, infertilitat, riscos relacionats amb l'embaràs, etc. A llarg termini: accident cerebrovascular i atacs cardíacs, càncers de pulmó i en altres localitzacions, malaltia pulmonar obstructiva crònica. Mediambientals: augment del risc de càncer de pulmó entre els familiars més pròxims (esposa i fills), incentivament del tabaquisme entre els fills, asma o infeccions respiratòries en els fills de persones fumadores.

•

Recompensa. El pacient ha d'identificar els possibles beneficis de l'abandonament del tabaquisme, alguns dels quals són: Millora de la salut. Millora del sentit del gust i de l'olfacte. Estalvi de diners. Alliberament d'una addicció. Sentir-se millor físicament. Millora la tolerància a l'exercici físic.

•

Repetició. Les intervencions motivacionals s'han de repetir cada vegada que el pacient va a una consulta al centre sanitari i s’ha de facilitar que el propi pacient manifesti frases automotivadores. Cal aprofitar les situacions clíniques relacionades amb el tabac per motivar-ne l'abandonament.

2. Prevenir el fracàs en l'abandonament del tabac: a causa de les taxes de fracàs que es produeixen després d'un període inicial d'abstinència, s'han d'emprar estratègies per ajudar els pacients a mantenir-se allunyats del tabac. Els 3 mesos posteriors a l'abandonament del tabac són els de més risc i durant aquest període hem de proporcionar ajuda al pacient. 11

Les intervencions dirigides a prevenir el fracàs es poden realitzar tant per mitjà del contacte telefònic com de visites programades als centres sanitaris o amb motiu de qualsevol visita a un centre sanitari. Les intervencions es poden dividir en dues categories: •

Activitats mínimes que s'han de realitzar en qualsevol entrevista metgepacient exfumador:

1. S'ha de felicitar l'exfumador i reforçar la seva decisió de deixar de fumar.

2. El professional sanitari ha de fer al pacient exfumador preguntes adreçades a:

•

•

Revisar els beneficis derivats de deixar de fumar.

•

Revisar l'èxit del pacient a l’hora de deixar de fumar.

•

Enquesta sobre els problemes amb què s’ha trobat en deixar de fumar.

•

Anticipar els problemes que puguin aparèixer.

Activitats individualitzades basades en la informació extretes de les preguntes realitzades en qualsevol entrevista metge-pacient. Aquestes activitats les pot realitzar el professional sanitari d'atenció primària o es poden emmarcar dins d'un programa intensiu.

1. Augment de pes: recomanacions sobre estils de vida, dieta o exercici. 2. Depressió o mal humor: si és un problema greu s'ha de prescriure el tractament adequat o anar a l'especialista. 3. Símptomes prolongats d'abstinència: el metge ha de considerar estendre el tractament substitutori amb nicotina. 4. Falta de suport en l'abandonament de l'hàbit: s'ha de fixar un programa de seguiment telefònic amb el pacient.

3. Embaràs i abandonament del tabaquisme: fumar durant l'embaràs suposa un risc per a la dona i per al fetus. Moltes dones se senten estimulades per deixar el tabac durant l'embaràs i els professionals sanitaris han d'utilitzar aquesta oportunitat per reforçar els arguments a favor de l'abandonament de l'hàbit com a mesura beneficiosa per al fetus, amb efectes beneficiosos en el postpart. Els beneficis més grans en deixar de fumar s'obtenen quan aquest abandonament es realitza abans de quedar embarassada o en els primers instants de l’embaràs. Tanmateix, els beneficis s'obtenen en qualsevol instant i, per tant, s’ha d’aconsellar a una dona que encara fumi durant l'embaràs perquè abandoni aquest hàbit. 12

Moltes de les dones que deixen de fumar durant l'embaràs hi tornen després del part, per la qual cosa pot ser recomanable derivar aquestes pacients a unitats especialitzades de tabaquisme abans que tornin a fumar. Els pediatres han d'estar alertats sobre aquest problema. Alguns dels arguments clínics que poden ajudar a mantenir l'èxit de l'abandonament del tabac iniciat en l'embaràs són: Raons clíniques La dona embarassada ha de deixar de fumar com més aviat millor. La dona embarassada ha de deixar de fumar en qualsevol punt del seu embaràs. Cal posar en relleu els beneficis de deixar de fumar. Cal proporcionar missatges motivadors relacionats amb l'embaràs. Cal estar alerta davant les dones que minimitzin o neguin el seu hàbit. S’han d’avaluar les possibilitats de fracàs i utilitzar tècniques per tal de prevenir-lo.

Arguments Com més aviat es deixi de fumar el benefici per al fetus serà més gran. El benefici per al fetus es produeix encara que es deixi de fumar més tard durant l'embaràs. Tant la dona com el fetus se’n beneficien immediatament. S'associen amb taxes més altes d'abandonament del tabac. Minimitzar o negar els efectes del tabac és habitual entre les dones embarassades. La prevenció del fracàs pot començar durant l'embaràs.

Davant una dona embarassada el professional sanitari ha de fer el següent: • • • •

Recomanar l'abandonament del tabac pels beneficis que es generen per a l’infant i per a la dona. Utilitzar alguns dels arguments: com més aviat es deixi de fumar el benefici per al fetus serà més gran. Prescriure una teràpia substitutiva amb nicotina només en els casos en què els beneficis potencials de deixar de fumar compensin els riscos de la nicotina. Saber que moltes de les dones que deixen de fumar durant l'embaràs hi tornen després del part.

4. Hospitalització i abandonament del tabaquisme: l'ingrés en un centre hospitalari pot ser un moment ideal per deixar de fumar. Entre els pacients que han sofert un atac cardíac, un segon atac és més freqüent en els casos en què el pacient era fumador. L'hospital ha de ser un lloc on no estigui permès fumar i, per tant, que presenti per al pacient una doble motivació: • • •

El seu ingrés pot ser a causa d'una malaltia que estigui relacionada amb el tabac. És en un ambient lliure de tabac que afavoreix deixar de fumar. Al deixar de fumar ajuda a la recuperació de la seva salut.

A tot pacient hospitalitzat cal: • • • • •

Preguntar si fuma o no en el moment de l'ingrés. Recollir aquesta informació sobre la seva situació en un sistema d'informació que permeti de seguir-ne la evolució. Proporcionar consell i ajuda per deixar de fumar. Proporcionar consell i ajuda sobre com continuar sense fumar quan abandoni el centre sanitari. Aplicar un protocol d'actuació davant del pacient fumador hospitalitzat per tal de pal·liar la simptomatologia d'abstinència a la nicotina. 13

5. Guany de pes i abandonament del tabaquisme: molts fumadors mostren una gran preocupació amb el guany de pes que es pot experimentar quan es deixa de fumar. Les investigacions realitzades fins avui donen algunes dades: •

La majoria dels fumadors guanyen pes quan deixen de fumar. El guany de pes se situa entre els 4,5 i els 13,5 kg, si no s’utilitzen fàrmacs que tractin la síndrome d’abstinència.

•

La dona tendeix a experimentar un guany de pes lleugerament superior que l'home.

•

En alguns pacients, especialment les dones, la por de guanyar pes és un motiu per no deixar de fumar.

•

El risc per a la salut que suposa el guany de pes que es produeix quan es deixa de fumar és menyspreable quan es compara amb el risc que suposa fumar per a la salut.

•

No existeixen ni tractaments ni estratègies validats experimentalment que previnguin el guany de pes. De fet, hi ha algunes evidències que posen de manifest que el fet de prevenir severament l'augment de pes pot afectar negativament l'intent de deixar de fumar.

•

La utilització de xiclet de nicotina pot retardar l'augment de pes. Tanmateix, quan es deixa d'utilitzar aquest tractament substitutori l'augment de pes que es produeix és similar al que experimenten els pacients que no utilitzen nicotina.

•

L'augment de pes sembla causat tant per un augment en la ingesta com per un ajust metabòlic.

•

El bupropión presenta més avantatges respecte als altres tractaments per reduir l’augment de pes.

Els professionals sanitaris, a l’hora d’afrontar aquesta situació del possible augment de pes quan es deixa de fumar, han de fer el següent: •

Informar el pacient i no negar la probabilitat que això passi.

•

Tranquil·litzar el pacient sobre la situació ja que en general l'augment de pes és moderat.

•

Recomanar al pacient que no prengui mesures dràstiques per evitar l'augment de pes i no començar a afrontar el problema de l'augment de pes fins que no se senti segur en l'abandonament de l'hàbit tabàquic.

•

En fumadors que es manifestin molt preocupats davant del guany de pes s'ha de prescriure la utilització de xiclets de nicotina i valorar el tractament de l'ansietat.

•

Aconsellar respecte a l’alimentació i al exercici físic (veure GPC referents a l’alimentació i al exercici físic).

6 . Ús de la teràpia substitutiva amb nicotina (TSN): Les recomanacions generals per prescriure productes que reemplacin la nicotina són: 14

1. Llevat l’existència de presència de problemes mèdics, l'ús de productes que reemplacin la nicotina ha de ser recomanat en tots els pacients que vulguin deixar de fumar. En persones que fumen de 10 a 15 cigarrets al dia o menys, la dosi d'inici dels pegats o del xiclet han de ser inferiors. (Recomanacions). 2. Una vegada avaluat l'hàbit tabàquic, cal determinar el tipus de TSN adequada al tipus de fumador. Per als fumadors que no volen patir símptomes de síndrome d'abstinència quan abandonen el tabac el pegat de nicotina seria el tractament d'elecció. En canvi, en aquells fumadors que busquen els efectes euforitzants i/o relaxants dels pics de nicotinisme, l'ús de xiclets o de comprimits per llepar seria el tractament més adequat. 3. En principi el pegat de nicotina tendeix a aconseguir un millor compliment terapèutic. A l'hora de recomanar TSN també es poden tenir en compte altres formes substitutives i complementar el tractament de pegats amb el de xiclets de nicotina conjuntament o consecutiva. 4. Els beneficis de deixar de fumar superen clarament els riscos potencials de les medicacions que contenen nicotina sobre els episodis cardiovasculars, fins i tot en pacients amb malalties cardiovasculars. 5. Es desenvolupa tolerància gairebé completa a la majoria dels efectes cardiovasculars de la nicotina. La nicotina que s'administra mitjançant les medicacions actuals (començament lent, concentracions menors i absència de bols arterials) no influeix en els factors de risc cardiovascular establerts de la mateixa forma que ho fa el tabac. La forma d'administració, els efectes secundaris i les contraindicacions de la teràpia substitutiva amb nicotina són: XICLET Forma d'administració

•

•

•

Efectes secundaris

•

COMPRIMITS PER LLEPAR El pegat s’ha de • Llepar fins que el col·locar en una zona gust es torna fort. de pell sense pèl cada Parar. Repetir fins la dia a l’hora d’aixecardissolució completa se o d’anar a dormir i (30 minuts). retirar-lo l'endemà (24 • Gust de menta. h) o a l’hora d’anar a Socialment molt dormir (16 h). acceptat. S’ha de situar cada dia en un lloc accessible, sense pèl, entre el coll i la cintura, i evitar que es mulli. PEGAT

Masticació > Lib. • nicotina > Absorció > Nicotinisme. S’ha de mastegar suaument amb pauses freqüents. Al principi pot resultar desagradable, requereix un període d'adaptació. • Gust de menta, fruita i nicotina sola.

Molèsties dentals, • úlceres a la llengua i mucosa oral. Dolor de coll i mandíbula. Singlot. Ardor epigàstric. Nàusees. Mal gust de boca. 15

Picor, exantema, miàlgia, dispèpsia.

eritema, • cefalea, marejos,

Els mateixos que el xiclet, excepte els problemes dentals.

Contraindicacions •

Problemes dentals. • Trastorns de l'articulació temporomandibular. Ulcus gastroduodenal actiu. Inflamació orofaríngia.

Malalties dermatològiques generalitzades.

•

Les mateixes del xiclet, excepte les relacionades amb problemes dentals.

Contraindicacions • comunes

IAM recent, arítmies • cardíaques severes, angina inestable, embaràs, lactància, ulcus gastoduodenal actiu, malalties mentals greus, altres drogodependències.

Les mateixes.

•

Les mateixes.

•

En el cas que • transcorreguts 15 dies després d’haver iniciat el tractament no s'hagi modificat el consum tabàquic, cal recomanar la interrupció del tractament substitutiu.

Les mateixes.

•

Les mateixes.

Interrupció del tractament

Les recomanacions en la dosificació general de la teràpia substitutiva amb nicotina són: Nombre de cigarrets dia

Opcions terapèutiques Xiclet

Pegat 24 hores

Pegat 16 hores

10 – 19

2 mg 8 – 10 peces/dia. 8 – 10 setmanes

21 mg 4 setmanes 14 mg 4 setmanes

15 mg 4-6 setmanes 10 mg 2-4 setmanes

20 – 30

4 mg 1 peça cada 90 min. 12 setmanes. 4 mg 1 peça cada 60 min 12 setmanes.

21 mg 4 setmanes. 14 mg 4 setmanes. 7 mg 4 setmanes. 21 mg 6 setmanes 14 mg 4 setmanes 7 mg 2 setmanes

15 mg +10 mg 4 setmanes. 15 mg 4 setmanes. 10 mg 4 setmanes. 15 mg +10 mg 6 setmanes 15 mg 4 setmanes 10 mg 4 setmanes.

Teràpia combinada

( pegat + xiclet )

+ 30

Comprimits per llepar 1 mg 12-9 comprimits/dia 4 setmanes. 8-5 comprimits/dia 4 setmanes. 4-1 comprimits/dia 4 setmanes. Duplicar la pauta anterior.

No recomanat com a tractament exclusiu. Teràpia combinada.

Una altra opció és l'esprai nasal, poc tolerat per la majoria de fumadors.

16

ANNEXOS

Fitxa de l'hàbit tabàquic Nom i cognoms: Edat:

Núm. història clínica:

1. Identificar: • Sou...? No-fumador/a Exfumador/a de més d'un any Exfumador/a de menys d'un any Fumador/a • Heu intentat deixar de fumar? Sí, fumador/a dissonant No, fumador/a consonant 2. Caracteritzar: • Nombre de cigarrets/dia: • < 10 • 10 – 20 • 20 – 30 • > 30 • Temps primer cigarret: • > 30 min • < 30 min • Intents previs: • No • Sí • Temps màxim d'abstinència • Edat d'inici: • Entorn familiar: • No-fumador • Fumador un 50% • Fumador la majoria • Entorn laboral: • No-fumador • Fumador un 50% • Fumador la majoria • Entorn social: • No-fumador • Fumador un 50% • Fumador la majoria

17

•

Motivació: • • • • • •

Data

Salut Consciència dependència Pressió familiar – social – laboral Model Estètica Economia

Nre. cig./dia

Control CO/pes

Fixa data

TSN

Pla – seguiment

PAUTES DE CONSUM MENYS NOCIU (annex 2). • • • • • • •

Reduir al mínim possible el nombre de cigarrets diaris, pot ser útil utilitzar un registre (annex 3). No aprofitar totalment els cigarrets, deixar pràcticament l'últim terç. Retardar el primer cigarret del matí. Prolongar els espais de temps sense fumar. Consumir tabac amb baix contingut en nicotina i quitrà o utilitzar un broquet per millorar el filtre. Procurar no empassar-se el fum. Treure's el cigarret de la boca després de cada pipada.

REGISTRE NOMBRE CIGARRETS/DIA (annex 3). 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Utilitzar una columna per dia i anotar amb una creu (X) cada cigarret que es consumeix en cada moment, no després de forma acumulada. Es tracta de fer conscient l'acte de fumar i eliminar així els cigarrets que es consumeixin de forma automàtica. 18

Ensenyar el registre al professional sanitari. També es poden anotar els xiclets o comprimits de nicotina que es mengen amb un punt, si s’alternen amb cigarrets.

Indicadors de resultats Indicadors clínics La realització d'un procés d'avaluació dels resultats obtinguts en la fase pilot requerirà obtenir una informació base de partida davant la qual es puguin comparar els resultats obtinguts. Per tant, es realitzarà una recollida d'informació abans de l'inici del programa que servirà per poder-la comparar amb els resultats obtinguts al final de la fase pilot. •

Ingressos hospitalaris amb diagnòstic de l'hàbit tabàquic. Font d'informació a l'inici del programa: registre hospitalari (CMBD i històries clíniques). Font d'informació al final de la fase pilot: registre hospitalari i informació oferta pel sistema d'informació (SI) de suport del programa.

•

Ingressos hospitalaris per complicacions de l'hàbit tabàquic. Font d'informació a l'inici del programa: registre hospitalari (CMBD i històries clíniques). Font d'informació al final de la fase pilot: registre hospitalari i informació oferta pels SI de suport del programa.

•

Estada mitjana per a l'hàbit tabàquic i les seves complicacions. Font d'informació a l'inici del programa: registre hospitalari (CMBD i històries clíniques). Font d'informació al final de la fase pilot: registre hospitalari i informació oferta pels SI de suport del programa.

•

Visites a l'especialista amb diagnòstic de l'hàbit tabàquic o d'alguna de les seves complicacions. Font d'informació a l'inici del programa: sistema d'informació existent a l'atenció primària. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa.

•

Visites al metge d'atenció primària amb diagnòstic de l'hàbit tabàquic o amb algunes de les seves complicacions. Font d'informació a l'inici del programa: sistema d'informació existent a l'atenció primària. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa.

•

Tractaments per a l'hàbit tabàquic i per a les seves complicacions: nombre de tractaments instaurats i temps de seguiment. 19

•

En atenció primària: Font d'informació a l'inici del programa: sistema d'informació existent en l'atenció primària. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa. En atenció especialitzada extrahospitalària (consultes ext.). Font d'informació a l'inici del programa: mostreig aleatori simple de fitxes clíniques mantingudes pels especialistes en consultes externes. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa. Nombre de pacients que assoleixen l'objectiu del tractament. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa.

•

Nombre de pacients nous diagnosticats. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa.

•

Mortalitat per l'hàbit tabàquic i les seves complicacions. Font d'informació a l'inici del programa: registre de mortalitat de la DGRS de la GC. Font d'informació al final del programa: registre de mortalitat de la DGRS de la GC.

•

Grau de compliment de la guia de pràctica clínica. Font d'informació al final de la fase pilot: sistema d'informació de suport del programa. Indicadors econòmics

•

Despesa hospitalària generada per l'hàbit tabàquic i per les complicacions de l'hàbit tabàquic a l'hospital: Cost dels dies d'ingrés. Cost de l'estada mitjana. Cost de les proves diagnòstiques. Cost dels tractaments.

•

Despesa en AP generat per l'hàbit tabàquic i les seves complicacions: Cost de les proves diagnòstiques. Cost dels tractaments.

•

Despesa en especialista extrahospitalari generat per l'hàbit tabàquic i les seves complicacions: Cost de les proves diagnòstiques. Cost dels tractaments. Indicadors relacionats amb els pacients

• • •

Estatus funcional del pacient amb l'hàbit tabàquic o complicacions d’aquest. Qualitat de vida del pacient amb hàbit tabàquic. Enquesta de satisfacció del pacient amb hàbit tabàquic. 20

Requeriments mínims d'informació necessaris per a la gestió del tabaquisme Es recull tota la informació de l'activitat mèdica i d'infermeria dels pacients amb hàbit tabàquic. Inclou informació del seu hàbit i de tota altra activitat d'assistència sanitària realitzada al pacient. •

• • • • • • • •

Dades personals del pacient: Nom Adreça de contacte Telèfon de contacte Personal sanitari responsable Diagnòstic Fase de la seva malaltia i complicacions Proves diagnòstiques realitzades Derivacions Tractaments instaurats Ingressos hospitalaris Activitats d'educació i seguiment realitzades

Sistema de puntuació de la qualitat de la literatura A l’hora d’elaborar una guia basada en evidències, és fonamental determinar la qualitat dels estudis que serveixen com a directriu per a les recomanacions. És raonable definir nivells d'evidència per unificar criteris en relació amb la qualitat dels estudis: I II III IV V VI VII

Evidència a partir de grans assaigs aleatoris ben executats Evidència a partir de petits assaigs aleatoris controlats ben executats Evidència a partir d'estudis de cohort ben executats Evidència a partir d'estudis cas control ben executats Evidència a partir d'estudis no controlats o mal controlats Evidència conflictiva, però amb tendència a favor de la recomanació Opinió d'experts

Posteriorment s'estableixen tres nivells d'evidència: • • •

Evidencia A (satisfactòria). S'obté a partir d'assaigs aleatoris controlats o estudis de cohort ben executats (nivells I-III). Evidencia B (regular). S'obté a partir d'altres tipus d'estudis (IV-VI). Evidencia C (opinió d'experts): C. Correspon al nivell VII.

21

COMITÈ D'EXPERTS Data primera elaboració: octubre de 1998 NOM

CATEGORIA PROFESSIONAL

LLOC DE TREBALL

Teresa Glaria Navarro Gentzane Carbajo Areitiobiritxinaga Marta Ruiz de Velasco Albizu Jordi Salas Salvadó

Metge Família

ABS Vandellòs-l’Hospitalet

Psicòloga

ABS Vandellòs-l’Hospitalet

DUI

ABS Riudoms

Metge Nutricionista

Pilar Roig Cutillas

Psicòloga

Luís Franco Bonafonte Angeles Montserrat Pujals Lluís Masana Marín

Metge

Hospital Universitari Sant Joan Reus Hospital Universitari Sant Joan Reus Hospital Universitari Sant Joan Reus Hospital Universitari Sant Joan Reus Expert extern. Cap de servei de Medicina Interna. Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Expert extern. Departament de Medicina Preventiva. Universitat del País Basc. Vitòria.

Fernando Rodríguez Artalejo

DUI Especialista en Medicina Interna. Catedràtic Medicina Preventiva.

Grup de coordinació • • • •

Lluís Colomés Figuera – Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera – Grup Sagessa Mònica Segura de la Paz – Grup Sagessa Ramón Hernández Vecino - Medco-Msd

Aquesta guia de pràctica clínica s'ha elaborat a partir d'altres guies, recomanacions o consensos publicats prèviament: •

“Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline”. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research.

Inicialment la guia va ser elaborada per personal assistencial del Grup SAGESSA i de MEDCO-MSD, posteriorment aquesta guia ha estat revisada i coordinada pel Grup SAGESSA incorporant els avenços científics fins al moment. La guia se sotmetrà a una actualització continua i a una revisió bianual. 22

Data darrera revisió: desembre de 2001 Aquesta revisió ha estat feta per la Sra. Pilar Roig Cutillas, psicòloga del servei de Drogodependències de l’Hospital Universitari de Sant Joan de Reus. En la darrera revisió d’aquesta guia s’ha utilitzat la “Guia d’ajut al fumador”. Regió Sanitària de Tarragona, 2000.

Data propera revisió: desembre de 2003

23

BIBLIOGRAFIA 1. Barrueco, M.; Hernández, MA. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. Ediciones Pavan, SL. 2001. 2. Fagerström K.O., Säwe V. La fisiopatologia de la dependencia a la nicotina: Opciones de tratamiento y seguridad cardiovascular de la nicotina. Cardiovascular Risk Factors. Vol. 5.6. Desembre, 1996. 3. Fiore M.C., Bailey W.C., Cohen S.J. et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication. June, 2000. 4. Guia d’ajut al fumador. Regió sanitària de Tarragona, 2000. 5. Jimenez Ruiz, C.A. Terapia sustitutiva con nicotina. Aspectos prácticos. Revista Clínica española. Vol. 198.3. Març, 1998. 6. Martín Cantera, C.; Terrer Moret, S. Bupropión: un tratamiento no nicotínico para dejar de fumar. Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 2001, 8:5, 343-350. 7. Pardell H., Saltó E., Salleras LL. Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Ed. Médica Panamericana. Madrid, 1996. 8. Roig, P.; Sabater, E.; Borrás, T. Protocolo de intervención en pacientes fumadoes hospitalizados. Prevención del tabaquismo, 2000; 3:3, 124-131. 9. Tashkinn, PD.; Kanner, R.; Balley, W.; Bulist, S.; Anderson, P.; Nides, MA., et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet, 2001; 357, 1571-1575.

24