GUIA DE MANEIG DE LA DEMÈNCIA

GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA 1

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ............................................................................................................. 4 MAGNITUD DEL PROBLEMA..................................................................................... 5 Factors de risc ......................................................................................................... 5 Factors de risc de la malaltia d’Alzheimer ............................................................ 5 Factors de risc de la malaltia d’Alzheimer en estudi ........................................... 5 Factors de risc de demència vascular................................................................... 6 Despesa econòmica ................................................................................................ 6 DEFINICIONS............................................................................................................... 7 Deteriorament cognitiu o cognoscitiu................................................................... 7 Problemes de memòria o cognitius no relacionats necessàriament amb el procés de l’envelliment ........................................................................................... 7 Trastorns de memòria associats a l'edat .............................................................. 7 Demència .................................................................................................................. 8 PREVENCIÓ DE LES DEMÈNCIES ............................................................................ 9 Prevenció Primària .................................................................................................. 9 Prevenció Secundària ............................................................................................. 9 Prevenció Terciària................................................................................................ 10 PROCEDIMENTS DIAGNÒSTICS............................................................................. 11 Criteris del DSM-IV per al diagnòstic de la demència........................................ 11 Criteris del CIE-10 per al diagnòstic de la demència ......................................... 11 Anamnesi ................................................................................................................ 12 On i amb qui? ...................................................................................................... 12 Què s’ha d’observar durant l’entrevista?......................................................... 12 Quines dades s’han de recollir? ....................................................................... 12 Antecedents familiars ........................................................................................ 13 Antecedents personals ...................................................................................... 13 Malaltia actual ..................................................................................................... 13 Fàrmacs amb toxicitat cognitiva ....................................................................... 13 Tests neuropsicològics i escales ........................................................................ 14 Exploració Física ................................................................................................... 15 Exploracions Complementàries ........................................................................... 16 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL .................................................................................... 19 Tipus de demència segons la CIE-10 .................................................................. 19 Diagnòstic diferencial amb els diferents tipus de demències.......................... 19 Diagnòstic diferencial amb malalties psiquiàtriques......................................... 22 SEGUIMENT EVOLUTIU ........................................................................................... 26 PRONÒSTIC............................................................................................................... 27 TRACTAMENT ........................................................................................................... 28 Mesures generals................................................................................................... 28 Tractament etiopatogènic ..................................................................................... 31 Maneig de problemes que poden complicar l’evolució..................................... 32 PROBLEMES ETICOLEGALS EN ELS MALALTS AMB DEMÈNCIA .................... 35 ACTUACIÓ DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA ........................................................... 35 Problemes mèdics aguts ...................................................................................... 35 Atenció domiciliària............................................................................................... 35 Criteris de terminalitat........................................................................................... 36 CRITERIS DE DERIVACIÓ ........................................................................................ 36 Quan s’ha de derivar ............................................................................................. 36 2

ANNEX 1..................................................................................................................... 38 Test per al diagnòstic i evolució .......................................................................... 38 ANNEX II..................................................................................................................... 46 Problemes eticolegals en els malalts amb demència........................................ 46 ANNEX III.................................................................................................................... 54 Valoració d’infermeria: diagnòstic i evolució clínica......................................... 54 ANNEX IV ................................................................................................................... 58 Adaptació al domicili ............................................................................................. 58 ANNEX V .................................................................................................................... 60 Actuacions no farmacològiques davant els problemes de comportament més freqüents................................................................................................................. 60 ANNEX VI ................................................................................................................... 62 Activitats bàsiques de la vida diària: instruccions d’actuació ......................... 62 ANNEX VII .................................................................................................................. 64 Fàrmac genèric / nom comercial.......................................................................... 64 ALGORISMES............................................................................................................ 65 COMITÈ D’EXPERTS................................................................................................. 68 Grup de coordinació.............................................................................................. 68 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 69

3

INTRODUCCIÓ Malaltia adquirida, de presentació insidiosa i d'etiologia multifactorial, que dóna una pèrdua gradual i progressiva de la memòria i altres activitats físiques i cognitives fins arribar a la invalidesa, necessitant una dependència total dels altres. Pot haver-hi una base genètica familiar.

4

MAGNITUD DEL PROBLEMA Factors de risc Els problemes de memòria afecten al 15-75% de les persones més grans de 65 anys. La incidència de les demències en majors de 65 anys és del 1% anual, augmentant amb l'edat. La prevalença en majors de 65 anys és del 5-10% i en majors de 80 anys és del 2040%, per tant la prevalença augmenta amb l'edat. Aquestes xifres varien en funció del lloc on es realitza l'estudi: si es realitza en residències d’avis la prevalença augmenta podent arribar al 78%, si es realitza als avis residents a la comunitat s'obtenen xifres molt més baixes, al voltant del 3,64,8%. En els estudis publicats a España, la forma més freqüent va ser la demència degenerativa primària tipus Alzheimer (48%), seguida de les demències vasculars (21,8%), demències mixtes (25,7%) i demències secundàries (4,5%).

Factors de risc de la malaltia d’Alzheimer • • • •

Envelliment. Història familiar de demència. Factors de risc genètics. Síndrome de Down (majors de 40 anys).

Factors de risc de la malaltia d’Alzheimer en estudi • • • • • • • • •

Sexe femení. Nivell educatiu baix (el nivell educatiu alt sembla ser un factor protector de la malaltia). Historia familiar de síndrome de Down. Malaltia de Parkinson. Depressió. Hipotiroïdisme. Epilèpsia. S'ha especulat amb factors dietètics i ambientals, però sense resultats concloents fins al moment. Traumatisme craneoencefàlic.

5

Factors de risc de demència vascular Hipertensió arterial, edat, diabetis, malalties cardíaques, tabaquisme, alcoholisme, dislipèmia, hematòcrit elevat i accident cerebrovascular isquèmic previ. L’accident cerebrovascular isquèmic eleva de 4 a 12 vegades el risc de demència amb respecte a la població sense aquest antecedent de la mateixa edat. A la vegada, la localització de la lesió, el nivell educatiu i l’ètnia no caucàsica són factors de risc de demència després de l’accident cerebrovascualr isquèmic.

Despesa econòmica Existeix una gran variabilitat en els estudis publicats sobre el cost econòmic de la demència encara que coincideixen en què el principal cost (fins al 90 %) és degut a l’ús de recursos socials d’ajuda al pacient.

6

DEFINICIONS Deteriorament cognitiu o cognoscitiu Disminució del rendiment d’una o més de les capacitats mentals o intel·lectuals de la persona: • Memòria • Llenguatge • Orientació • Pensament abstracte • Judici...

Problemes de memòria o cognitius no relacionats necessàriament amb el procés de l’envelliment •

Síndromes amnèsics estables i/o transitoris: problemes d'atenció reduïda per estats d'ansietat o depressió, amnèsia global transitòria.

Trastorns de memòria associats a l'edat Classificació segons l’Associació Internacional de Psicogeriatria (IPA): • Oblit benigne de la vellesa: disminució funcional benigne, que no s’agreuja ni progressa cap a la demència. Per tant són persones amb funcionament mnèsic menor degut a l’edat, sense altres dificultats. • Trastorn de la memòria associat a l’edat: pèrdua de la capacitat de memòria, que mesurat per tests psicomètrics, s’apartaria més d’una desviació típica esperada en els adults de similar edat. El trastorn es donaria en persones de més de 50 anys, amb alteració preferent de la memòria a curt termini, i absència d’altres tipus de deteriorament cognitiu i de malalties neurològiques, psiquiàtriques o sistèmiques que el produeixin. • Trastorn cognitiu associat a l’edat: l’inici del trastorn ha de ser progressiu i estar present durant almenys 6 mesos. Pot afectar qualssevol de les següents funcions: • Memòria i aprenentatge • Atenció i concentració • Pensament • Llenguatge • Funcions visuoespaials Aquests dèficits no han de ser el suficientment intensos com per complir els criteris de demència, ni tampoc hi ha d’haver una situació de delirium. Tampoc han d’haver-hi trastorns cerebrals, sistèmics o psiquiàtrics que puguin ser els causants del quadre. 7

Demència És una síndrome clínica orgànica, caracteritzada per una disminució adquirida, gradual, progressiva i persistent (més de 6 mesos), de diferents funcions intel·lectuals: • Memòria • Orientació temporoespaial • Llenguatge • Pensament abstracte • Capacitat de judici No hi ha alteració de l’estat de consciència. Suficientment intensa per interferir de forma significativa en les activitats socials o ocupacionals de l’individu. Gran disminució del nivell previ d'activitat.

8

PREVENCIÓ DE LES DEMÈNCIES Considerant les causes i el desenvolupament de les mateixes, podem distingir:

Prevenció Primària • • •

Controls dels factors de risc cardiovasculars: HTA, tabaquisme, dislipèmies i DM. Hàbit enòlic i sexual de risc: lúes i HIV. Estimulació de l’activitat mental de forma continuada.

Prevenció Secundària •

Diagnòstic correcte de la malaltia cerebrovascular i de la malaltia d'Alzheimer Ha de ser sempre clínic, mantenint una actitud de “sospita activa”, davant els signes i símptomes inicials de deteriorament cognitiu: • • • • • • • • • •

Pèrdua de memòria que afecta la capacitat en el treball: cites, noms, números de telèfon... Dificultat al realitzar tasques familiars: preparar menjar, control de medicaments... Problemes de llenguatge. Desorientació de temps i lloc: oblidar dates, perdre's... Pobresa de judici: vestits inapropiats, conductes anòmales... Problemes del pensament abstracte: oblidar el significat dels cèntims, interpretar refranys, problemes al avaluar semblances... Pèrdua de coses importants o col·locar-les en llocs inadequats: Planxa a la nevera... Canvis d'humor o de conducta: canvis freqüents i inesperats de l’estat d'ànim. Canvis de personalitat: canvi recent, por... Perdre iniciativa: passivitat i necessitat d'estímuls constants.

La presència d’algun d'aquests signes, sobretot si la informació prové d'un familiar o cuidador, obliguen a una avaluació correcte i seguiment cognitiu i funcional (sobretot de les activitats instrumentals de la vida diària), que confirmi o descarti la presència d'una demència. Si l'avaluació és normal o contradictòria es faran seguiments cada 6 mesos. Així doncs, en el moment actual, no hi ha evidència científica suficient per recomanar cribratge sistemàtic des de l'atenció primària, ni per tests neuropsicològics, ni d'imatge o clínics.

9

De totes maneres s'ha d'incidir en el diagnòstic precoç de la demència. •

Tractament correcte: • Farmacològic: AAS en la demència vascular (150-300mg/dia). • Farmacològic i no farmacològic: controls dels factors de risc cardiovasculars, sobretot en la demència vascular. Considerar anticoagulació en la malaltia embolígena. • Atenció del cuidador: una correcta informació i formació del cuidador redueix l'estrès d'aquest i la possibilitat de maltractaments passius (infraestimulació, abandonament), o actius al malalt i millorar la qualitat de vida d'ambdós. • Adaptació a la llar per evitar accidents.

No existeix evidència de què l’estimulació cognitiva o les tècniques d’orientació a la realitat detinguin el deteriorament cognitiu, tot i recomanar-se la seva pràctica al millorar la qualitat de vida i la independència del malalt.

Prevenció Terciària • • • •

Diagnòstic, tractament i/o rehabilitació de totes aquelles patologies que originen discapacitat física (artrosis, malaltia cerebrovascular...), sensorial (agudesa visual i sordesa), mental (depressió, ansietat), i social (aïllament...). En pacients amb demència, s'ha d'insistir en la utilització adequada de recursos socials per evitar les seqüeles permanents, sobretot, en l’esfera funcional. Adaptació de la llar per evitar accidents. Atenció a la família (suport i educació).

10

PROCEDIMENTS DIAGNÒSTICS El diagnòstic sempre és clínic. Els criteris més àmpliament utilitzats per al diagnòstic de demència són els criteris DSM i els criteris CIE. Els primers procedeixen del manual per a la definició i estadística de les malalties mentals de l’Associació Americana de Psiquiatria la darrera revisió de la qual es va publicar l’any 1994 (DSM-IV). Els segons formen part de la classificació internacional de malalties de l’Organització Mundial de la Salut, la darrera edició de la qual (CIE-10) fou publicada en 1993. En ambdós grups de criteris es defineix la demència com a una pèrdua de capacitats cognitives respecte al nivell premòrbid destacant l’existència d’un deteriorament en la memòria que coexisteix amb dèficits en altres funcions superiors. Aquestes alteracions són d’una intensitat suficient com per interferir el funcionament habitual de la persona.

Criteris del DSM-IV per al diagnòstic de la demència • •

• •

A1: deteriorament de la memòria (registre, retenció, evocació, reconeixement). A2: Una o més de les següents alteracions cognitives. • A2a: afàsia. • A2b: apràxia. • A2c: agnòsia. • A2d: trastorn de la funció executiva. B: alteració de la vida familiar, social i professional. Declinar respecte a un nivell previ de funcionament intel·lectual. C: havent descartat patologia orgànica.

Criteris del CIE-10 per al diagnòstic de la demència • •

• • •

Deteriorament de la memòria: • Alteració per registrar, emmagatzemar i recuperar informació nova. • Pèrdua de continguts mnèsics relatius a la família o al passat. Deteriorament del pensament i del raonament. • Demència és més que dismnèsia. • Reducció en el flux d’idees. • Deteriorament en el procés d’emmagatzemar informació: • Dificultat per posar atenció en més d’un estímul a la vegada (conversa pluripersonal). • Dificultat per canviar el focus d’atenció. Interferència en l’activitat de cada dia. Consciència clara. Possibilitat de superposició deliri/demència. Símptomes presents almenys durant 6 mesos. 11

Cal recordar que hi ha formes de demència que cursen sense pèrdua de memòria, per tant, la presència de pèrdua de memòria no és un fet imprescindible per al diagnòstic de demència. Moltes vegades, solament una correcta valoració clínica i seguiment del pacient, ens donarà el diagnòstic definitiu.

Anamnesi On i amb qui? • • • •

És obligatòria l'entrevista amb el malalt, a part de fer-la conjuntament amb l'observador. Es realitza a la consulta programada d’atenció primària o especialitzada amb un informador pròxim. Si no és possible es sol·licitarà que respongui un test de l’informador. L'entrevista amb l'informador a soles serà obligada en els casos que detectem negació de la simptomatologia o quedin dades per aclarir. Mai s’ha de fer l’anamnesi en una situació d’urgències.

Què s’ha d’observar durant l’entrevista? •

És obligatori que totes aquestes dades quedin reflectides en la història del malalt. S'ha d'intentar que qualsevol àrea explorada es porti a terme amb instruments senzills però específics: • Estat de consciència. • Grau de col·laboració, interès i participació. • Nivell d'atenció i concentració: per exemple, s'explora fent sèries numèriques. • Comunicació no verbal: per exemple, girar el cap amb actitud de demanar ajuda al acompanyant fa pensar en un deteriorament orgànic. • Comunicació verbal: trastorns del llenguatge i el seu contingut ideàtic. Capacitat per explicar les queixes i percepció de la malaltia. • Imatge global del pacient: aparença i comportament.

Quines dades s’han de recollir? •

De forma obligatòria, les dades amb criteri diagnòstic: • Dèficit de memòria. • Alteració del llenguatge. • Apràxia: deteriorament de la capacitat per portar a terme activitats motores (instrumentals). • Agnòsia: error en el reconeixement o identificació (d'objectes, persones, etc.). • Repercussió sobre les activitats laborals i/o socials. 12

•

Dades que ajuden a fer el diagnòstic diferencial: • Alteracions motores. • Presència d’al·lucinacions i il·lusions. • Orientació temporoespaial. • Alteració de l'activitat constructiva: planificar, organitzar, seqüenciar i abstreure. • Rigidesa muscular i altres signes extrapiramidals. • Curs de la malaltia. El curs agut i subagut (1 o 2 mesos) sol ser una forma de presentació de demència diferent a la malaltia d'Alzheimer. • Fàrmacs utilitzats. Poden interferir amb la memòria i amb els test cognitius. • Depressió. És molt freqüent l'associació demència-depressió o les formes de depressió que semblen una demència (pseudodemència). • Valoració de l’entorn familiar.

•

Valoració de l’entorn familiar i social.

Si se sospita un deteriorament cognitiu, s'ha d'interrogar a nivell de: Antecedents familiars • Demència. • Malalties psiquiàtriques. • Patologia cerebrovascular. • Epilèpsia. • Síndrome de Down. Antecedents personals • Factors de risc vascular. • Nivell educatiu i capacitat funcional i social previ. • Antecedents que facin sospitar una demència secundària a traumatismes cranials, neoplàsies... Malaltia actual • Data d'inici de la simptomatologia. • Instauració i progressió. • Consciència de la malaltia. • Preocupació subjectiva per la malaltia. • Simptomatologia associada: incontinència d’esfínters, alteracions de la marxa, tremolors, mioclònies, cefalea recent, al·lucinacions... Fàrmacs amb toxicitat cognitiva • Anticolinèrgics • Antidepressius • Neurolèptics • Beta-blocants • Antihistamínics • Antiparkinsonians • Corticoides 13

Tests neuropsicològics i escales L’avaluació de l’estat mental és fonamental per al diagnòstic de demència i ha de contemplar l’orientació, memòria recent i remota, llenguatge, praxis, capacitats visuoespaials, càlcul, capacitat de judici i conducta. Generalment es recomana utilitzar inicialment un test curt que permeti discriminar si existeix o no alteració cognitiva, formant part de l’avaluació especialitzada la realització de tests neuropsicològics detallats. Cal tenir en compte que el primer test que es passa pot donar falsos positius, havent-se de passar el mateix una segona vegada en el context de la segona visita. Els resultats obtinguts en les proves cognitives estan molt influenciats pel grau d’educació i nivell cultural per la qual cosa han de tenir-se en compte els valors estandarditzats en la població quan s’utilitzen com a mètode de cribratge o en el diagnòstic d’alteració cognitiva o demència . Les puntuacions en els tests no estableixen per si mateixes el diagnòstic de demència i no poden considerar-se independentment de l’avaluació clínica. Existeixen múltiples tests i escales, es recomana que s’hagi fet una exploració amb, almenys, una escala cognitiva i una valoració de la capacitat funcional a tot pacient amb demència. Les escales recomanades són: Tests psicomètrics i escales recomanades per utilitzar en atenció primària i especialitzada: completen l'exploració mental i funcional del pacient, objectiven o quantifiquen els dèficits. Tests de valoració mental: • Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE), adaptat al castellà i ampliat per Lobo et al. conegut com: Miniexàmen Cognoscitiu (MEC): és el més utilitzat. Sensibilitat del 87%, especificitat del 92% per puntuacions inferiors a 24, valor predictiu positiu del 69% en majors de 74 anys. Per passar el test correctament són necessaris entre 10-15 minuts. Consta de 35 ítems. No és un test diagnòstic, sent útil per incrementar la precisió de l'exploració clínica. •

Test de l’informador (TIN): test cognitiu-funcional que complimenta un familiar o persona propera, ens uns 5 minuts. Generalment es podrà complimentar al domicili. En estadis inicials, és més sensible que els anteriors.

•

Escala geriàtrica de Yesavage reduïda: útil en el diagnòstic de la depressió en la persona gran. Té més valor pel control evolutiu o de la severitat. Requereix entre 1-2 minuts per aplicar-lo.

•

Test de GDS (Global Deterioration Scale): útil per classificar la severitat de la malaltia. 14

Tests de valoració funcional: • Índex de Barthel o de Katz, per activitats bàsiques de la vida diària. Solen estar preservades en fases inicials de la demència. Les activitats bàsiques són aquelles fonamentals per a l'autocura. • Escala de Lawton-Brody, per a les activitats instrumentals de la vida diària. Són les primeres que s'alteren. Les activitats instrumentals són aquelles necessàries per a les relacions socials i per adaptar-se de forma independent al medi ambient. La recomanació (evidència tipus C) que es fa a l’hora d’escollir un test és: • Pel diagnòstic: • Miniexamen cognitiu (MEC) adaptat per Lobo. • Escala de Lawton-Brody (instrumental). • Test de l’informador (TIN). • Escala geriàtrica de Yesavage reduïda, és opcional, en cas de sospita clínica de depressió. • Per l’evolució: • Test de GDS (Global deterioration Scale). • Índex de Barthel. Tests psicomètrics i escales recomanades per utilitzar en unitats especials de diagnòstic: Sempre reservats a l’àmbit de l’atenció especialitzada i en unitats específiques de diagnòstic. •

CAMCOG (apartat cognitiu de l'entrevista estructurada CAMDEX). Explora les àrees d'orientació temporoespaial, llenguatge, memòria, atenció/concentració, praxis, càlcul, pensament abstracte i percepció visual. Es necessita aproximadament una hora per poder passar el test.

•

Test de Barcelona o programa integrat d'exploració neuropsicològica: permet realitzar un perfil clínic-neuropsicològic mitjançant la distribució gràfica de les dades, el que facilita la realització del diagnòstic neuropsicològic i l'establiment d'una línia de base que permeti un seguiment del pacient.

Exploració Física •

Exploració general: • Temperatura, TA, FC, talla i pes. • Auscultació cardíaca: arítmies, bufs. Auscultació de la caròtida: bufs. • Polsos perifèrics. • Palpació de tiroides. • Pell i mucoses: disfunció de la tiroide, deshidratació, hepatopatia. • Abdomen i tacte rectal si es sospita impactació fecal. 15

•

Exploració neurològica: • Nivell de consciència, llenguatge i signes meninges. • Parells cranials, fons d'ull, signes focals motors, alteració de la marxa. • Signes extrapiramidals: tremolor, mioclònies, rigidesa, reflexes alterats. Molt importants en el diagnòstic diferencial. • Signes d'alliberació frontal.

Exploracions Complementàries •

Analítica (es realitza en l’àmbit de l’atenció primària): • VSG. • Hemograma complet. • Bioquímica: creatinina, glucèmia, calç, sodi, potassi, colesterol, funció hepàtica, albúmina, TSH, vit. B12, àcid fòlic. • Serologia luètica i HIV. • Sediment d’orina.

•

ECG (es realitza en l’àmbit de l’atenció primària): fonamentalment per factors de risc cardiovasculars o arítmies.

•

Anàlisi del líquid cefalraquidi (restringit a atenció especialitzada) L’estudi bioquímic del líquid cefalraquidi (LCR) està indicat en aquells casos de demència o deteriorament cognitiu en els que es sospiti una etiologia secundària a processos infecciosos (lúes, TBC i altres infeccions cròniques) i neoplàsics. En els pacients immunodeprimits que desenvolupen alteracions cognitives està especialment indicada la investigació d’infeccions per fongs i altres gèrmens infreqüents quan el sistema immunitari és normal. La determinació de la proteïna 14-3-3 en LCR és el mètode d’elecció per al diagnòstic d’exclusió de la malaltia de Creutzfeldt-Jackob. S’ha de tenir en compte no obstant que existeixen falsos positius.

•

Estudis genètics (restringit a atenció especialitzada i unitats d’investigació) El diagnòstic de la malaltia de Huntington pot realitzar-se mitjançant l’estudi genètic, determinant el nombre de repeticions de la seqüència de triplets CAG en una regió codificant del gen IT15 en el braç curt del cromosoma 4 (4p16.3). La investigació dels casos i de l’estat del portador, està subjecta a una reglamentació estricta que s’ha de tenir sempre en compte per a tots els equips que realitzen aquestes determinacions. L’estudi genètic permet així mateix el diagnòstic de malaltia d’Alzheimer i conèixer l’estat de portador en casos familiars d’inici presenil lligats als cromosomes 1, 14 i 21 l’herència dels quals és quasi sempre de tipus dominant. 16

La investigació en aquests pacients o els seus familiars assimptomàtics han d’atendre’s a una normativa i reglamentació ètica similar a l’establerta per a la malaltia de Huntington. L’estudi d’aquests marcadors genètics no té valor diagnòstic ni predictiu en els casos esporàdics o familiars d’inici tardà, per la qual cosa han de quedar reservats a projectes d’investigació. Es coneixen alguns trets genètics que modifiquen el risc de patir malaltia d’Alzheimer actuant com a factors de susceptibilitat. Entre aquests destaca en primer lloc el fet de ser portador d’un o dos alels de l'isoforma e4 del gen de la apolipoproteïna E. La presència d’un o dos alels e4 no és útil com a únic marcador en el diagnòstic, ja que molts portadors d’aquest alel no desenvolupen la malaltia d’Alzheimer. No obstant, davant un cas de demència amb dades clíniques compatibles amb malaltia d’Alzheimer la presència d’un o dos alels e4 permet un diagnòstic més específic de malaltia d’Alzheimer. En els pacients amb deteriorament cognitiu lleu, quan tinguin un o dos alels e4 el risc de progressar cap a una demència es major, donat que generalment corresponen a fases inicials de malaltia d’Alzheimer. La indicació per determinar el genotip ApoE en persones assimptomàtiques o en casos de deteriorament cognitiu lleu sense demència, està actualment en estudi i no pot, per tant, recomanar-se la seva utilització fora de l’àmbit de la investigació.

•

Estudis neurofisiològics d’investigació)

(restringit

a

atenció

especialitzada

i

unitats

El EEG té escassa utilitat en el diagnòstic de les demències en general, però pot demostrar alteracions molt específiques en determinats casos: malaltia de Creutzfeld-Jacob, encefalopaties epilèptiques o quadres confussionals.

•

Neuroimatge (a nivell de l’atenció especialitzada): en els diferents estudis publicats es considera opcional la realització d’una prova de neuroimatge (TC o Ressonància) però es recomana la seva realització quan compleixi alguna de les següents condicions: • • • • • • •

Edat menor de 60 anys. Alteració cognitiva o funcional d’evolució ràpida (un o dos mesos) de causa no coneguda. Demència de curta durada (menys de 2 anys). Traumatisme cranial recent. Símptomes neurològics de causa no coneguda (cefalea o crisis epilèptiques d’inici recent). Història de càncer. Tractament anticoagulant o història prèvia de discràsia sanguínia. 17

• • • •

Incontinència urinària o alteració de la marxa en fases inicials de la demència (com pot succeir en la hidrocefalea). Qualsevol signe neurològic focal (hemiparèsia o signes piramidals). Símptomes cognitius o forma de presentació inusual (per exemple afàsia progressiva). Alteració de la marxa.

S’ha de realitzar, almenys, una prova de neuroimatge en el procés diagnòstic de tot pacient amb demència. En alguns casos de llarga evolució amb curs clínic ben caracteritzat i sobretot en persones molt grans pot estar indicat iniciar el tractament sense disposar d’una prova neurorradiològica. (Evidència tipus C). L’accés a les tècniques de neuroimatge és indispensable per a les unitats especialitzades en l’estudi i tractament de les alteracions cognitives i demència. L’atròfia del hipocamp és un marcador precoç sensible de malaltia d'Alzheimer i pot tenir significació pronostica en aquells pacients amb queixes de memòria que no permeten un diagnòstic de demència. De totes maneres aquesta tècnica de neuroimatge estructural està en fase d’investigació per detectar precoçment la malaltia d'Alzheimer. •

PET, SPECT: aquestes tècniques de neuroimatge funcional, poden mostrar patrons característics de disfunció neuronal en els lòbuls parietal i temporal en pacients amb risc de desenvolupar la malaltia, molt abans de què es produeixi la mort neuronal. D’igual manera produeixen imatges d’hipoperfusió frontal en casos de depressió. El seu ús ha de quedar restringit a unitats d’investigació.

•

Estudi anatomopatològic: Solament està recomanat l’estudi postmorten en casos dubtosos clínicament.

18

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL Tipus de demència segons la CIE-10 •

Demència en la malaltia d’Alzheimer: • Demència de la malaltia d’Alzheimer d’inici precoç. • Demència de la malaltia d’Alzheimer d’inici tardà. • Demència de la malaltia d’Alzheimer mixta o atípica.

•

Demència vascular: • Demència vascular d’inici agut. • Demència multiinfart (predominantment cortical). • Demència vascular subcortical. • Demència vascular mixta, cortical i subcortical. • Altres demències vasculars.

•

Demència en malalties classificades en altres capítols: • Demència de la malaltia de Pick. • Demència de la malaltia de Creutzfeldt-Jakob. • Demència de la malaltia de Huntington. • Demència de la malaltia de Parkinson. • Demència en la infecció per HIV. • Demència en altres malalties específiques classificades en altres capítols.

•

Demència sense especificar.

•

Especificar si la demència s’associa o no a altres símptomes: • Sense símptomes associats. • Amb altres símptomes, predominantment idees delirants. • Amb altres símptomes, predominantment al.lucinatoris. • Amb altres símptomes, predominantment depressius. • Amb altres símptomes mixtes.

Diagnòstic diferencial amb els diferents tipus de demències • Criteris clínics diagnòstics per a la malaltia d’Alzheimer: • •

Deteriorament de la memòria a curt (5 minuts) i llarg termini (fets, dates, persones conegudes en el passat). Almenys una de les següents alteracions cognitives: • Afàsia: alteració del llenguatge (comprendre, denominar). • Apràxia: deteriorament de la capacitat per portar a terme activitats motores encara que la funció motora està intacta. • Agnòsia: error en el reconeixement o identificació d'objectes, encara que la funció sensorial està intacta. • Alteració de la activitat constructiva: planificar, organitzar, seqüenciar i abstreure. 19

• • • •

Repercussió significativa en les activitats laborals i/o socials. S'ha de suposar un declivi respecte a un nivell de funcionament previ. Els dèficits no apareixen exclusivament en el transcurs d'un delirium, encara que aquest es pot superposar a la demència. Etiològicament relacionada amb una causa orgànica o als efectes persistents d'una substància (incloent exposició a tòxics) o a una combinació d'ambdós.

• Criteris diagnòstics de la demència vascular: • •

•

•

Criteris generals de demència. Desigual distribució dels dèficits de les funcions cognoscitives superiors, estant algunes afectades i d’altres relativament conservades. Així la memòria pot estar marcadament afectada mentre que el pensament, el raonament i el processament de la informació poden estar solament discretament afectats. Lesió cerebral focal suggerida per un o més dels símptomes següents: • Parèsia espàstica i unilateral de les extremitats. • Reflexos osteotendinosos vius de forma unilateral. • Resposta plantar extensora. • Paràlisi pseudobulbar. Evidència per la història o exploracions complementàries, de malaltia cerebrovascular significativa que pogués estar relacionada etiològicament amb la demència.

Edat d’inici més freqüent Sexe Queixes subjectives Deteriorament Insight Humor Signes neurològics Curs

DEMÈNCIA VASCULAR A partir dels 60 anys Més en homes Cefalea, vertigen, somnolència Fluctuació global. Partxeigat freqüent Normalment conservat Tendència a la depressió Dèficit localitzat, focalitat Més escalonat

MALALTIA D’ALZHEIMER A partir dels 70-75 anys Més en dones Menys queixes Fluctuacions més escasses Es perd precoçment De vegades eufòric Menys freqüent Més continu

Per al diagnòstic clínic de malaltia d’Alzheimer s’utilitzen habitualment els criteris de "probable malaltia d’Alzheimer" o "possible malaltia d’Alzheimer" publicats en 1984 (criteris de McKhan ) pel NINCDS-ADRDA. Aquests criteris es poden consultar en l’apartat de diagnòstic diferencial d’aquesta guia.

Escala isquèmica de Hachinski: • • • • • • •

Inici agut (2) Deteriorament a brots (1) Curs fluctuant (2) Confusió nocturna (1) Conservació de la personalitat (1) Depressió (1) Símptomes somàtics (1)

• • • • • •

Labilitat emocional (1) Història d’hipertensió (1) Història d’accident vascular cerebral isquèmic (2) Signes d’arterioesclerosis (1) Símptomes neurològics focals (2) Signes neurològics focals (2)

Demència multiinfart: set o més punts Malaltia d’Alzheimer: 4 o menys punts. 20

• Criteris diagnòstics de demència amb cossos de Lewy probable i possible. •

•

•

Característica principal per al diagnòstic: declinar cognitiu progressiu suficient per interferir en un bon funcionament social i ocupacional. A mesura que la malaltia avança el trastorn de la memòria es fa persistent. Els dèficits objectivats en els tests d’atenció i habilitats fronto-subcorticals i visuoespaials són importants. Dues de les següents característiques nuclears són essencials per a un diagnòstic probable i una és essencial per a una possible demència: • Cognició fluctuant amb variacions pronunciades en l’atenció i alerta. • Al·lucinacions visuals recurrents que estan típicament ben formades i detallades. • Característiques motores espontànies de parkinsonisme. Característiques que recolzen el diagnòstic: • Caigudes repetides. • Síncope. • Pèrdues transitòries de consciència. • Sensibilitat augmentada als neurolèptics convencionals. • Deliris sistematitzats. • Al·lucinacions en altres modalitats.

• Demència subcortical i cortical. DEMÈNCIA SUBCORTICAL Malaltia típica Malaltia de Parkinson Llenguatge No alterat en fases inicials. Alteració de la memòria El record és superior al reconeixement Capacitat visuoespaial Alterada Càlcul Afectació tardana Funcions executives Alteració frontals desproporcionada Velocitat del procés Enlentida precoçment cognitiu Estat d’ànim Apàtica, inert Humor

Trist, aplanat

Llenguatge Postura Coordinació Agilitat i control motor Moviments anormals

Disàrtric Inclinada Afectada Enlentida Tremolor, distonia

corea,

21

DEMENCIAL CORTICAL Síndrome temporoparietal Malaltia d'Alzheimer Alteració precoç, anòmia El record és igual que el reconeixement Alterada Afectació precoç Alteració consistent amb el altres Normal fins fases avançades Alteracions no precoces

Eutímic, tret si hi ha depressió clínica Articulat fins tard Erecta Normal fins tard Normal tics, Absent. Mioclònies si és avançat

Diagnòstic diferencial amb malalties psiquiàtriques • Patologia depressiva: •

Depressió primària: • La depressió a qualssevol edat apareix amb certa simptomatologia cognitiva, sobretot a nivell atencional i de memòria a curt termini.

•

Demència més depressió: • Entre un 20-50% dels pacients amb demència primària desenvolupen un trastorn depressiu en algun moment de la seva evolució. • Generalment són símptomes o trastorns depressius que no arriben a complir els criteris de depressió major. • És més freqüent en fases inicials de la malaltia, disminuint al augmentar la gravetat de la demència, sent a la vegada més difícil de diagnosticar (menor reactivitat a l’entorn, aparença trista o sèria, alteracions psicomotores o molt demandant en la relació amb el cuidador).

•

Depressió com a símptoma inicial de demència: • Les depressions que s’inicien per primera vegada a una edat avançada, que van evolucionant cap a un deteriorament cognitiu i amb el temps cap a la demència franca. • Factors de risc: malaltia cerebrovascular.

Evolució clínica i història: DEPRESSIÓ Qualssevol edat

DEMÈNCIA Rara abans dels 40 anys

Inici en setmanes

Inici lent, en mesos o anys

La família n’és conscient del trastorn i La família ho desconeix durant molt de de la seva severitat temps L’inici es pot establir amb força precisió Inici establert amb un marge ampli Rep atenció sanitària poc després de Llarga durada de la simptomatologia fins l’inici del quadre que demana ajuda Ràpida progressió de la Curs lentament progressiu simptomatologia Freqüents antecedents psiquiàtrics

Menor freqüència psiquiàtrics

22

d’antecedents

Queixes i comportament clínic: DEPRESSIÓ Queixes de tristor

DEMÈNCIA Tristor implícita

Freqüents i detallades queixes de Poques queixes pèrdues cognitives Emfatitza les seves incapacitats i El pacient amaga les seves incapacitats, exagera els seus fracassos està satisfet amb el que fa, encara que sigui trivial El pacient no s’esforça incloent feines El pacient s’esforça, utilitza notes... senzilles El pacient comunica un sentiment de Sembla no estar preocupat o interessat patiment intens Canvis afectius durant molt de temps Afectivitat superficial i làbil Hipersomnia o insomni de despertar Son lleuger i entretallat precoç

Característiques clíniques relacionades amb els trastorns de memòria, cognitius i intel·lectuals: DEPRESSIÓ Atenció i concentració conservades

DEMÈNCIA Atenció i concentració deteriorades

Resposta típica: “no ho sé”, “no ho sé Respon semblant o erroni fer” Pèrdua de memòria per a fets recents o llunyans Llacunes de memòria per períodes o fets específics Marcada variabilitat al realitzar tasques de dificultat semblant

Alteració més severa per fets recents Llacunes poc freqüents, tret si hi ha delirium, traumatisme o convulsions Dificultat no variable en la realització de tasques semblants

Exploració amb tècniques de neuroimatge: DEPRESSIÓ TAC i RNM Imatge normal

DEMÈNCIA TAC i RNM Normal o amb signes d'atròfia i dilatació ventricular

• Esquizofrènia: •

D’inici precoç: Deteriorament cognitiu, relacionat sobre tot amb el lòbul frontal a edats joves. 23

•

D’inici tardà: • Si s’inicia més tard dels 60 anys: psicosis de tipus esquizofrènic d’inici molt tardà. • Si s’inicia entre els 45-60 anys: psicosis de tipus esquizofrènic d’inici tardà. • Criteris bàsics per al diagnòstic: • Fenòmens delirants. • Al·lucinacions. • Absència de trastorns cognitius generalitzats i progressius. • Absència de trastorns afectius significatius.

Edat d’inici

DEMÈNCIA Edat avançada

ESQUIZOFRÈNIA Edat juvenil

Trastorn cognitiu

Molt aparent i generalitzat

Subtil. Funcions frontals

Deliris

Simples. Poc elaborats

Complexes i extravagants

Al·lucinacions freqüents

més Visuals

Símptomes per defecte

Auditives

Incapacitat funcional en les Apatia, desconnexió social, activitats de la vida diària falta d’iniciativa

• Histèria • • •

Desconnexió amb el mitjà, abandonament de les activitats quotidianes o dèficit de memòria. El pacient obté o espera un benefici secundari (atenció, cures, protagonisme...) a través de la simptomatologia. El pacient manifesta clarament les seves dificultats de forma inconscient i no voluntària.

• Delirium o quadre confussional agut • • • •

Descens i fluctuació del nivell de consciència, amb disminució de la capacitat per focalitzar, mantenir o variar la funció. Cursa amb dèficits cognitius i de comportament. No és excloent de demència. Un pacient amb demència en qualssevol moment de la malaltia, pot presentar un quadre confussional agut. Causes: • Problemes mèdics: hipòxia, infeccions, ... • Intoxicació o abstinència de fàrmacs o substàncies • Derivació o sobrecarrega emocional: ex. Ingrés hospitalari.

24

DELIRIUM DEMÈNCIA Inici Agut Insidiós Durada Dies a setmanes Crònica Curs al llarg del dia Varia per hores o Més estable al llarg del moments dia Nivell de consciència Baix i fluctuant Normal Desorientació Precoç i molt intensa No precoç Atenció Molt alterada Poc alterada Alteracions de la Freqüents Més rares percepció (al·lucinacions) Afecte Por, ansietat, irritabilitat Làbil Psicomotricitat Alterada: hiper o Més conservada hipoactiu Adaptació al dèficit Pobre Relativament bona

25

SEGUIMENT EVOLUTIU S'ha de poder determinar la gravetat de la demència. L'escala amb major consens és la Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS): • Bona fiabilitat interobservador. • Permet distingir nivells lleus de deteriorament cognoscitiu. • Permet establir un pronòstic. • Permet establir indicacions terapèutiques. • Permet comparar estadis GDS amb puntuació del MEC. S'han d'utilitzar les escales funcionals, ja que tenen valor diagnòstic i utilitat en el seguiment evolutiu. Les més utilitzades són: • Índex de Barthel o de Katz, per activitats bàsiques de la vida diària. Solen estar preservades en fases inicials de la demència. Les activitats bàsiques són aquelles fonamentals per l'autocura. • Escala de Lawton-Brody, per a les activitats instrumentals de la vida diària. Són les primeres que s'alteren. Les activitats instrumentals són aquelles necessàries per a les relacions socials i per adaptar-se de forma independent al medi ambient. Ha de constar la valoració d’infermeria: s’han de tenir en compte les 14 necessitats de la Virgínia Henderson i referents amb el diagnòstic de la Nanda. Ha de constar la valoració social, que ha d’incloure com a mínim aquestes 3 àrees d’actuació: • Si hi ha un cuidador implicat en el càrrec de la cura del malalt. • La relació del malalt amb el seu entorn familiar i social. • Valoració del potencial econòmic per tal de poder fer front a la seva situació. En cas d’objectivar un problema social important o en cas de ser necessària una valoració més completa, s’ha de derivar al treballador social.

26

PRONÒSTIC És variable en funció de la causa, edat, moment del diagnòstic i patologia associada. En la malaltia d'Alzheimer la mitjana és de 4-10 anys. Signes de mal pronòstic: • Al·lucinacions. • Curs subagut. • Alteració precoç del llenguatge.

27

TRACTAMENT Mesures generals La informació sobre la malaltia i el procés d'atenció són fonamentals per a la família i el pacient. El primer aspecte a considerar és el conèixer tant al pacient com a la família, per tant, abans de donar informació, s'han d’avaluar i plantejar 4 qüestions: • Quin problema pensa la família i el pacient que aquest pateix? Quina informació tenen respecte a la malaltia? • En quina situació emocional es troba el pacient i la família i quines característiques socioculturals, educatives i recursos tenen? • Identificar al cuidador principal. Serà el que estarà més en contacte amb l'equip assistencial. • La malaltia d'Alzheimer, té un impacte psicològic important, sent la seva evolució lenta i progressiva. Per tant no s'ha de donar massa informació a l’inici i facilitar que el pacient i la família elaborin i ens exposin les seves idees, sentiments, pors i dubtes. Pla d'actuació individualitzat: • Multidisciplinar: ha de recollir la valoració de: • Assistent social, si està integrat a l’equip. • Infermeria. • Metge. • Cuidador principal. • Família. •

Integral: considerar els dèficits i problemes: • Psíquics. • Físics. • Sensorials. • Emocionals. • Familiars. • Estructurals (del domicili): riscs de la llar. • Socials.

•

Definirà la relació de problemes, basats en les característiques i realitat personal (estadi clínic), familiar, social i sanitari. Proposarà les possibles solucions, el calendari i el personal sanitari responsable de portar-ho a cap, procurant, com a objectiu prioritari, el benestar, seguretat i dignitat del pacient i la seva família. Garantirà el seguiment i una avaluació periòdica.

• •

28

Qüestions prèvies: • • • • • •

S'iniciarà el tractament simptomàtic després del fracàs de les mesures no farmacològiques o per urgència del procés intercurrent. Es retiraran tots els fàrmacs que no siguin imprescindibles. No deixar posats fàrmacs sense avaluar periòdicament la seva retirada. Apuntar sempre els fàrmacs que s'administren al pacient, la seva resposta i si li han produït efectes secundaris. S'informarà a la família de la necessitat de provar més d'un fàrmac i dosis pel control d'algun símptoma i que existeixen variacions individuals importants. Desaconsellar l'automedicació del malalt i la del cuidador.

Consideracions a tenir en compte al fer la prescripció: • • • •

Utilitzar dosis inicials baixes. Incrementar el fàrmac a petites dosis. Utilitzar la dosis efectiva més baixa. Al canviar un fàrmac, deixar períodes intermitjos entre els dos.

Atenció al pacient: S’informarà al pacient sempre en fases inicials de la malaltia, en funció de les seves necessitats i capacitat per a rebre el suport. També s’informarà al cuidador. Es realitzarà atenció a nivell de: • Problemes cognitius: sobre tot en fases lleus i moderades de la malaltia, s'aconsella mantenir una certa reeducació de la memòria del pacient. No hi ha evidència científica. • Problemes de comportament: • Generals : ➾ Desorientació ➾ Comunicació ➾ Seguretat •

Específics: ➾ Insomni i despertar nocturn ➾ Repetició de preguntes i actes ➾ Buscada de coses ➾ Reaccions agressives i violentes ➾ Tristesa i inactivitat ➾ Al·lucinacions i idees delirants ➾ Manifestacions sexuals inapropiades

Atenció del cuidador principal: La informació tant verbal com escrita ha de fer referència a: • La pròpia malaltia, la seva evolució, les seves complicacions i sobre tot les situacions emocionals que genera. • Els recursos sociosanitaris existents. • Consells, habilitats bàsiques, prevenció d'accidents, ús de medicaments. 29

• • • •

•

Aspectes legals: incapacitació, tutela, pensions contributives i no contributives, fiscalitat, responsabilitat civil... Informar dels riscs del propi cuidador. Ha de rebre el màxim suport familiar, social i sanitari. Ajuda en les preses de decisions difícils. Recomanar al cuidador que es posi en contacte des de l'inici amb les Associacions de Familiars d'Alzheimer. Ajudes econòmiques: Reconeixement de minusvalideses. Pensions no contributives. Recursos econòmics per audífons, cadires de rodes, ulleres, dietes especials... Ajudes per a adaptacions a la llar. Atenció especialitzada: Neurologia, geriatria, salut mental, centres de rehabilitació.

Es realitzarà atenció a nivell de: •

• • • • • • •

• • • • • •

Desconeixement de l'oferta de serveis de suport i de vegades una actitud negativa respecte a la seva utilització (per hiperresponsabilitat o sentiment de culpabilitat per deixar al pacient a càrrec de terceres persones). S'ha de garantir l'ajuda durant tot el procés. Procurar que el cuidador disposi de temps per a ell mateix. Ajudar-lo a aconseguir periòdicament una ajuda a temps parcial i recomanar-li vacances. Facilitar informació, descàrrega emocional i la formació per solucionar els problemes del malalt i els seus propis. L'equip d'atenció primària coordinarà els recursos sociosanitaris de la zona. Formació dels cuidadors: aprenentatge d'habilitats i suport emocional. Serveis d'ajuda a domicili: Bugaderia Menjars a domicili Auxiliars de la llar per la neteja Atenció personal Acompanyants Serveis de teleassistència i telealarma. Centres de dia: sobre tot en fases moderades. Hospital de dia: si hi ha un major deteriorament, necessitat de rehabilitació o davant una crisis aguda per descàrrega del cuidador. Estances temporals en residències: servei de suport familiar. Residència assistida: estades permanents per a persones que no poden valer-se per si mateixos. Preparació al dol i seguiment.

30

Tractament etiopatogènic MALALTIA D’ALZHEIMER: No es disposa d'un fàrmac curatiu per a la malaltia d'Alzheimer. Els estrògens, els antiinflamatoris no esteroids i alguns antioxidants han estat utilitzats de forma experimental però no existeixen estudis que avalin el seu ús clínic. •

Anticolinesteràsics: tacrina, donepezilo, rivastigmina. • Única estratègia disponible per al deteriorament cognitiu de la malaltia d'Alzheimer lleu i moderada. • Es desconeix la durada del tractament, però s'ha demostrat que quan es suspèn, la funció cognitiva del pacient recupera els nivells dels malalts tractats amb placebo. • La prescripció ha d’estar feta per part dels serveis de neurologia, geriatria o psiquiatria. • És necessària una autorització del Servei Català de la Salut, per tal que el fàrmac sigui finançat. • La tacrina, és el primer fàrmac que va sortir al mercat. Actualment es desaconsellat el seu ús en tractaments nous pel gran nombre d’efectes secundaris, essent importants les complicacions a nivell hepàtic. •

Donepezilo: • Fàrmac d’elecció. • Escassos efectes secundaris. Els més freqüents, serien: • Diarrea, nàusees i vòmits • Insomni • Rampes musculars i fatiga • Trastorns abdominals • Pot augmentar mínimament les concentracions sèriques de la creatininquinasa muscular • No precisa controls analítics, ja que no altera la funció hepàtica. • Posologia: dosis inicial de 5 mg/dia, podent-se augmentar fins a 10 mg/dia en funció de la resposta obtinguda i la tolerància, en un període de 4 a 6 setmanes. • Estaria indicat en les formes lleus i moderades de la malaltia d’Alzheimer, millorant l’estat conductual. • Contraindicacions: • Pacients amb hipersensibilitat coneguda al fàrmac o a derivats de la piperidina. • Dona embarassada.

Els estudis inicials han demostrat una discreta milloria de la capacitat cognitiva a les 12 setmanes de tractament, millorant així la qualitat de vida del malalt, amb dosis de 5 mg al dia i durant un període limitat (1-2 anys). •

Rivastigmina: • Escassos efectes secundaris. 31

• • •

No precisa controls analítics. S'administren de 6 a 12 mg/dia cada 12 hores amb augments paulatins de la dosis cada 4 o més setmanes. No es metabolitza al fetge i la seva eliminació és renal.

Estudis inicial han demostrat una discreta millora de la funció cognitiva a les 26 setmanes de tractament. DEMÈNCIA VASCULAR: • L’AAS és l’únic fàrmac d’utilitat en la demència vascular en general. • En el cas de demència vascular en pacients amb malaltia embolígena s’ha de considerar l’anticoagulació. • Sempre és necessari el control de factors de risc vascular. • No existeix evidència d’altres fàrmacs que puguin detenir l’avanç de la demència vascular ja establerta: antagonistes del calci, etc. ALTRES DEMÈNCIES: • Secundàries: Tractar la malaltia causant. • Demència por cossos de Lewy: • Evitar neurolèptics. En cas necessari utilitzar neurolèptics atípics. • Intentar L-dopa a dosis baixes.

Maneig de problemes que poden complicar l’evolució En general es recomana utilitzar pocs fàrmacs i conèixer el millor possible els seus efectes secundaris i contraindicacions. Recordar: • Les benzodiacepines de vida llarga estan contraindicades pel risc de: • Reaccions paradògiques • Insomni de rebot • Empitjorament cognitiu • Deshinibició • Els antidepressius tricíclics, formalment contraindicats per: • Efecte anticolinèrgic • Hipotensió ortostàtica • Retarden la conducció cardíaca INSOMNI: • Mesures generals: • Mantenir un horari fix per anar a dormir i per despertar-se. • Intentar que no dormi de dia. • Que hi hagi una llum suau a la seva habitació. • Revisar la medicació per descartar que no hi hagin fàrmacs que hi contribueixin. • Abans d’anar a dormir: • Proposar anar a passejar o realitzar activitats relaxants per la tarda. • Lloc de descans relaxat i tranquil. 32

• • •

Evitar menjars forts o que begui molt 2-3 hores abans d’anar a dormir. Orinar abans d’anar a dormir.

Mesures farmacològiques: • Fàrmacs de 1a elecció: • Clometiazol, 200-600 mg/dia. • Zolpidem, 5-10 mg/dia. • Fàrmac de 2a elecció: • Trazodona, 25-100 mg/dia. • Fàrmac de 3a elecció: • Benzodiacepines d’acció curta. Abans de la prescripció de fàrmac s’ha de valorar la presència d’altres símptomes: • Si hi ha inversió de la son: Clometiazol. • Si hi ha depressió acompanyant: Trazodona.

AGITACIÓ I SÍMPTOMES PSICÒTICS: Presents en el 50% dels pacients, sobre tot en estadis intermitjos i tardans de la malaltia d'Alzheimer. Pot desencadenar-se per problemes mèdics, psiquiàtrics o psicosocials de vegades inadvertits (gana, set, inactivitat, cansament, soledat, sobremedicació, dèficit sensorial...). • Mesures generals: • Mantenir la calma, parlant amb to suau, demostrant-li afecte per tal que el pacient se senti atès i protegit. • Utilitzar el contacte físic amb precaució. Si el pacient està sentat o estirat al llit, posar-se a la seva alçada. • Si està agressiu, agafar-lo pels braços el més suau possible sense reaccionar impulsivament ni enfrontar-se a ell. • No discutir ni raonar. • Distreure la seva atenció cap alguna altre cosa, canviar d’habitació... • Procurar esbrinar que l’ha desencadenat (canvi d’hàbits, dolor, febre, gana...). •

Mesures farmacològiques: • Fàrmac de 1a elecció: • Risperidona: 0,5-5 mg/dia. •

Fàrmacs de 2a elecció: • Haloperidol: 0,5-5 mg/dia de una a tres vegades al dia. • Tioridazina: 25-100 mg/dia.

•

Si l’agitació és nocturna: • Trazodona: 25-100 mg/dia. • Lorazepam: 0,5-2 mg/dia.

33

Cal recordar que la dosis a utilitzar de qualssevol dels fàrmacs sempre ha de ser la mínima eficaç i que, tot i la seguretat demostrada de la risperidona, també pot provocar una síndrome neurolèptica maligna. Sempre s’ha de valorar la necessitat de retirar el fàrmac en un període prudent. RIGIDESA O ESPASTICITAT: • Mesures generals: • Rehabilitació i exercicis diaris al domicili. • En cas de mínima mobilitat i enllitament, canvis posturals freqüents, adoptant posicions fisiològiques de les extremitats. • Mesures farmacològiques: • Valorar la retirada progressiva de l’antipsicòtic i d’altres fàrmacs anticolinèrgics, si la rigidesa és lleu, per no provocar una descompensació de la simptomatologia per la qual s'havia introduït aquesta medicació. La retirada serà ràpida si el quadre és greu. DEPRESSIÓ: Present en el 50% de pacients en estadis inicials. Si se sospita, s'ha de tractar sempre encara que no compleixi els criteris estrictes. •

Mesures farmacològiques: • Fàrmac d'elecció: • Inhibidors de la recaptació de serotonina.

TREMOLOR: Obliga a fer un diagnòstic diferencial: • Tremolor essencial senil • Malaltia de Parkinson • Fàrmacs (neurolèptics, cinaricina, simpaticmimètics i liti) • Deprivació alcohòlica • Hipertiroïdisme • Malaltia de cossos de Lewy difusos

antidepressius

tricíclics,

El tractament dependrà de la gravetat i etiologia. INDICACIÓ Depressió • Amb ansietat

Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina

•

Amb trastorns de la son

Fluvoxamina, Trazodona, Paroxetina

•

Amb inhibició

Fluoxetina, Citalopram

•

Polimedicat

Sertralina, Citalopram

Ansietat

FÀRMAC

Lorazepam, Oxazepam 34

Agitació psicòtics

psicomotriu/símptomes Risperidona, Haloperidol, Tiorizadina, Tiaprida

Trastorns del son

1a elecció: hipnòtic suau, 2a elecció: Trazodona, 3a elecció: benzodiacepina de vida mitja curta.

PROBLEMES ETICOLEGALS EN ELS MALALTS AMB DEMÈNCIA Es poden consultar el següents problemes en els annexos d’aquesta guia: • • • • • • • • • • • •

Valoració clínica de la capacitat legal. Avaluació de la capacitat per atorgar consentiment informat. Valoració de la capacitat per atorgar testament. Capacitat per subscriure contractes. Internament legal de pacients amb demència. Capacitat per conduir. Permís d’armes. Investigació clínica en pacients amb demència incapacitada. Directrius d’autotutela. Decisions respecte a la supressió del tractament en un malalt terminal. Buscada activa de maltractaments i abandonament. Criminalitat del pacient amb demència.

ACTUACIÓ DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA L’equip d’atenció primària és el responsable de l’atenció als malalts amb demència.

Problemes mèdics aguts Apareixen en fases avançades de la malaltia. En les últimes fases el pacient tindrà una dependència total per a les activitats de la vida diària. Per tant, s'ha de fomentar una màxima autonomia i independència al llarg de tot el procés de la malaltia. La demència no és causa d’exclusió o discriminació del malalt.

Atenció domiciliària En el moment del diagnòstic, té interès conèixer l'àmbit domiciliari per tal de poder resoldre problemes senzills o fer una continuïtat de l’atenció. Així, la visita domiciliària pot coincidir amb l'entrevista familiar. 35

Aquesta atenció, en l'última fase de la malaltia, és molt important a l'hora de retardar la institucionalització definitiva, preservar l'autonomia i el benestar afectiu del pacient.

Criteris de terminalitat No existeixen criteris de terminalitat en la demència però sempre s’ha de considerar al pacient candidat a cures pal·liatives si no existeix cap funció mental residual i ha perdut qualsevol capacitat de socialització. També és tasca del metge d’Atenció Primària el contactar amb els diferents serveis assistencials en el moment que ho cregui oportú o així estigui indicat:

Atenció Primària

Neurologia Neurologia

Salut Mental

Sociosanitari

CRITERIS DE DERIVACIÓ En moltes ocasions els propis malalts, els seus familiars, i fins i tot professionals sanitaris consideren “normals” algunes pèrdues que podrien ser compensades amb una correcta atenció. Si no es solucionen, són factors que agreugen innecessàriament la qualitat de vida i la connexió dels pacients amb demència al seu entorn.

Quan s’ha de derivar •

Neurologia: • Pacients menors de 65 anys. • Aquelles demències en les que hi ha dubtes raonables de tractar-se d'una malaltia d'Alzheimer: inici brusc i/o fluctuant i/o manifestacions atípiques (convulsions, focalitat neurològica recent, alteració precoç de la marxa, al·lucinacions en fases no avançades, presència de tremolor...) 36

•

Per a la realització d'exploracions complementàries o tractaments farmacològics no accessibles al metge de família o a altres especialistes.

•

Salut mental: • Inici d'un trastorn de personalitat/conducta associat amb una alteració cognitiva a partir de la cinquena dècada (i TAC cerebral normal). En funció de la disponibilitat aquesta valoració la podria fer un neuròleg o un psiquiatra. • Depressió resistent al tractament habitual. • Símptomes de difícil control relacionats amb la demència: insomni, irritabilitat, rebels al tractament...

•

Sociosanitari: • Pacients grans amb pluripatologia difícilment manejables, especialment si presenten: • Trastorns del comportament • Agressivitat verbal o física • Vagabundeig • Risc de fugida • Malalt que no es pot controlar al domicili • Malalts amb demència per descans del cuidador. • Quan es preveu que el pacient necessitarà recursos socials i sociosanitaris després del diagnòstic.

37

ANNEX 1 Test per al diagnòstic i evolució Miniexamen cognitiu o MEC (de Lobo) 1. Orientació. • En quin any estem? • En quina estació de l’any estem? • En quin dia de la setmana estem? • Quin dia (número) és avui? • En quin mes estem? • En quina província estem? • En quin país estem? • En quin poble o ciutat estem? • En quin lloc estem en aquest moment? • Es tracta d’un pis o d’una planta baixa?

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2. Fixació. • Repeteixi aquestes 3 paraules: “pesseta, cavall, poma” (1 punt per cada resposta correcte). Una vegada puntuat, si no els ha dit bé, se li repetiran amb un límit de 6 intents fins que les aprengui. Recordi’s d’elles perquè els hi preguntaré dins d’una estona.

3

3. Concentració i càlcul. • Si té 30 ptes. i me’n dóna 3, quantes n’hi queden?, i si me’n dóna 3? (fins a 5 restes). • Repeteixi aquests números 5-9-2 (repetir fins que els aprengui). Ara repeteixi'ls al revés (es puntua encert en número i ordre).

3

4. Memòria. • Recorda els 3 objectes que li he dit abans?.

3

5. Llenguatge i construcció. • Ensenyar un bolígraf. Què és això? • Ensenyar un rellotge. Què és això? • Repeteixi aquesta frase: “En un camp de blat hi havia cinc gossos” (si és correcta) • Una poma i una pera són fruites, veritat? Què són un gat i un gos? I el vermell i el verd? • Ara faci el que li dic: agafi aquest paper amb la ma dreta, doblegui’l per la meitat i posi’l damunt la taula (1 punt per cada acció correcte) 38

5

1 1 1 1 1 3

•

Faci el que li escric aquí (en un paper i en majúscules escrivim: TANQUI ELS ULLS) • Ara escrigui, per favor, una frase, la que vulgui, en aquest paper (li donem un paper) • Copiar el dibuix, anotant 1 punt si tots els angles es mantenen i s’entrellacen en un polígon de 4 costats.

1 1 1

La puntuació màxima és de 35 punts. Valors normals: 30-35 punts. Suggereix deteriorament cognitiu: > 65 anys: < 24 punts (24-29 = borderline) < o igual 65 anys: < 28 punts.

Escala de Lawton i Brody Escala d’activitat instrumental de la vida diària. Capacitat per utilitzar el telèfon. • Utilitza el telèfon per iniciativa pròpia • Es capaç de marcar bé alguns números familiars • Es capaç de contestar el telèfon, però no de marcar • No utilitza el telèfon

1 1 1 0

Realitzar compres. • Realitza totes les compres necessàries independentment • Realitza independentment petites compres • Necessita anar acompanyat per realitzar qualsevol compra • Totalment incapaç de comprar

1 0 0 0

Preparació del menjar. • Organitza, prepara, i serveix els menjars per si sol adequadament • Prepara adequadament els menjars si se li proporcionen els ingredients • Prepara, calenta i serveix els menjars, però no segueix una dieta adequada • Necessita que li preparin i serveixin els menjars Cura de la casa. • Manté la casa sol o amb ajuda ocasional (per feines pesades) • Realitza tasques senzilles, com rentar els plats o fer els llits • Realitza tasques senzilles, però no pot mantenir un adequat nivell de neteja • Necessita ajuda en totes les tasques de casa • No participa en cap tasca de la casa 39

1 0 0 0 1 1 1 1 0

Rentat de la roba. • Renta per si sol tota la seva roba • Renta per si sol petites peces • Tot el rentat de la roba ha de ser fet per un altre

1 1 0

Ús de mitjans de transport. • Viatge sol en transport públic o condueix el seu propi cotxe • Es capaç d’agafar un taxi, però no utilitza altra mitjà de transport • Viatja en transport públic quan va acompanyat per una altre persona • Utilitza el taxi o el cotxe sols amb ajuda d’altres • No viatja

1 0 0

Responsabilitat respecte a la seva medicació. • Es capaç de prendre’s la medicació a l’hora i dosis correcte • Pren la seva medicació si la dosi és preparada prèviament • No és capaç d’administrar-se la seva medicació

1 0 0

Cura dels assumptes econòmics. • S’encarrega dels seus assumptes econòmics per si sol • Realitza les compres de cada dia, però necessita ajuda en les grans compres, banc,... • Incapaç de manejar cèntims

1 1

1 1 0

Màxima dependència: 0 punts..............................8 punts: Independència total.

Test de l’informador breu (TIN) Recordi, per favor, com era el seu familiar fa 5 o 10 anys i compari com és en aquests moments. Contesti si hi ha hagut algun canvi al llarg d’aquest temps en la capacitat del seu familiar per cada un dels aspectes que li preguntem. Puntuï amb els següents criteris: 1: ha millorat molt 2: ha millorat una mica 3: quasi sense canvis 4: ha empitjorat una mica 5: ha empitjorat molt Pregunta: Punts: • Per recordar el nom de les persones més íntimes (parents, amics) _ • Recordar coses que han succeït recentment, durant els 2-3 últims mesos (noticies, coses seves o dels seus familiars) _ 40

• • • • • • • • • • • • • • •

Recordar de què es va parlar en una conversa d’uns dies abans Oblidar que ha dit uns minuts abans, parar-se a la meitat d’una frase i no saber que anava a dir, repetir el que ha dit una estona abans Recordar la data en que viu Conèixer el lloc exacte dels armaris de la casa i on es guarden les coses Saber on va una cosa que ha trobat fora de lloc Aprendre a utilitzar un aparell nou (rentadora, radio...) Recordar les coses que han succeït recentment Aprendre coses noves (en general) Comprendre el significat de paraules poc usuals (del diari, TV, conversa) Entendre articles dels diaris o revistes en els que està interessat Seguir una història en un llibre, la premsa, el cinema, la radio o TV Prendre decisions tant en qüestions quotidianes (quina roba posar-se, quin menjar preparar) com en assumptes de més transcendència (on anar de vacances o com invertir els cèntims) Control dels seus assumptes financers (cobrar la pensió, pagar els impostos, tracte amb el banc) Control d’altres problemes de càlcul quotidià (temps entre visites de familiars, distàncies entre llocs i quan menjar s’ha de comprar i preparar especialment si hi ha convidats) Creu que la seva intel·ligència (en general) ha canviat durant els últims 10 anys?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Puntuació total: 85 punts. A partir de 57 punts (>57 punts), indica probable deteriorament cognitiu.

Escala de depressió geriàtrica de Yesavage reduïda Marcar la xifra de la columna de l’esquerra si la resposta és sí o la de la dreta si és no. Comptabilitzar els 1 per saber el total. Indicar al pacient que la resposta no ha de ser molt meditada. Sí

No

Està satisfet amb la seva vida?

0

1

Ha abandonat moltes de les seves activitats o interessos?

1

0

Nota que la seva vida està buida?

1

0

Es troba sovint avorrit?

1

0

La major part del temps està de bon humor?

0

1

Té por de que li passi quelcom dolent?

1

0

Se sent feliç la major part del temps?

0

1

41

Se sent sovint abandonat?

1

0

Prefereix quedar-se a casa en lloc de sortir i fer coses?

1

0

Creu que té més problemes de memòria que la majoria de la gent?

1

0

Creu que viure és meravellós?

0

1

Li és difícil iniciar projectes nous?

1

0

Es troba ple d’energia?

0

1

Creu que la seva situació és desesperada?

1

0

Creu que els altres estan millor que vostè?

1

0

Total:.................. Resultats: 0-5= normal 6-9= probable depressió >9= depressió establerta

Escala de deteriorament global (GDS) GDS 1: Absència de dèficit cognitiu. Fase clínica: • Normal. • MEC: 30-35. Comentaris: • No hi ha deteriorament cognitiu subjectiu ni objectiu. GDS 2: Dèficit cognitiu molt lleu. Fase clínica: • Normal per la seva edat. • Oblit. • MEC: 25-30. Comentaris: • Queixes de pèrdua de memòria en ubicació d’objectes, noms de persones, cites... • No s’objectiva dèficit en l’examen clínic ni en el seu mitjà laboral o situacions socials. • Ple coneixement i valoració de la simptomatologia.

GDS 3: Dèficit cognitiu lleu. Fase clínica: • Deteriorament límit. • MEC: 20-27. 42

Comentaris: • Primers defectes clars. Manifestació en una o més d’aquestes àrees: • Haver-se perdut en un lloc no familiar. • Evidència de rendiment laboral pobre. • Dificultat per recordar paraules o noms. • Després d’una lectura hi ha poca retenció del contingut. • Oblida la ubicació, perd o col·loca erròniament objectes de valor. • Escassa capacitat per recordar a persones noves que ha conegut. • El dèficit de concentració és evident pel clínic en una entrevista exhaustiva. • La negació com a mecanisme de defensa, o el desconeixement dels defectes, comença a manifestar-se. • La simptomatologia s’acompanya d’ansietat lleu-moderada.

GDS 4: Dèficit cognitiu moderat. Fase clínica: • Malaltia d’Alzheimer lleu. • MEC: 16-23. Comentaris: • Defectes manifests en: • Oblit de fets quotidians o recents. • Dèficit en el record de la seva història personal. • Dificultat de concentració evident en operacions de resta de 7 en 7. • Incapacitat per planificar viatges, finances o activitats complexes. • Freqüentment no hi ha defectes en: • Orientació en temps i persona. • Reconeixement de cares i persones familiars. • Capacitat de viatjar a llocs coneguts. • Labilitat afectiva. • El mecanisme de negació domina el quadre.

GDS 5: Dèficit cognitiu moderadament greu. Fase clínica: • Malaltia d’Alzheimer moderada. • MEC: 10-19. Comentaris: • Necessita assistència en determinades tasques, no en la neteja ni en el menjar, però si per escollir la seva roba. • És incapaç de recordar aspectes importants de la seva vida quotidiana (direcció, telèfon, noms de familiars). • És freqüent una certa desorientació en el temps o en el lloc. • Dificultat per contar en ordre invers des de 40 de 4 en 4, o des de 20 de 2 en 2. • Sap el seu nom i generalment el de la seva muller i fills.

GDS 6: Dèficit cognitiu greu. 43

Fase clínica: • Malaltia d’Alzheimer moderadament greu. • MEC: 0-12. Comentaris: • Oblida de vegades el nom de la seva muller, de qui depèn per viure. • Reté algunes dades del passat. • Desorientació temporoespaial. • Dificultat per contar de 10 en 10 en ordre invers o directe. • Pot necessitar assistència per activitats de la vida diària. • Pot presentar incontinència. • Recorda el seu nom i diferencia els familiars dels desconeguts. • Ritme diürn freqüentment alterat. • Presenta canvis de personalitat i afectivitat (deliri, símptomes obsessius, ansietat, agitació o agressivitat i abúlia cognoscitiva).

GDS 7: Dèficit cognitiu molt greu. Fase clínica: • Malaltia d’Alzheimer greu. • MEC: 0. Comentaris: • Pèrdua progressiva de totes les capacitats verbals. • Incontinència urinària. • Necessitat d’assistència en la higiene personal i en l’alimentació. • Pèrdua de funcions psicomotores com la deambulació. • Amb freqüència s’observen signes neurològics.

Índex de Barthel Anotar amb l’ajut del cuidador principal, quina és la situació personal del pacient, respecte a aquestes 10 preguntes d’activitat bàsica de la vida diària. Ítem

Activitat bàsica de la vida diària

Menjar

Totalment independent. Necessita ajuda per tallar carn, pa... Dependent.

Rentar-se

Independent. Entra i surt sol del bany. Dependent.

Vestir-se

Independent. Capaç de posar-se i treure’s la roba, botonar-se, lligar-se les sabates. Necessita ajuda. Dependent. Independent per rentar-se la cara, les mans, pentinar-se, afaitar-se, maquillar-se... Dependent.

Arreglar-se

44

Punts 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0

Deposicions

Micció

Utilitzar el WC

Traslladar-se

Deambular

Esglaons

Continent. Ocasionalment, algun episodi d’incontinència o necessita ajuda per administrar supositoris o lavatives. Incontinent.

10

Continent o és capaç de la cura de la sonda. Ocasionalment, màxim un episodi d’incontinència en 24 h., necessita ajuda per la cura de la sonda. Incontinent.

10

Independent per anar al WC, treure’s i posar-se la roba. Necessita ajuda per anar al WC, però es neteja sol. Dependent.

5 0

5 0 10 5 0

Independent per anar de la cadira al llit. Mínima ajuda física o supervisió. Gran ajuda però és capaç de mantenir-se assegut sense ajuda. Dependent.

15 10

Independent, camina sol 50 m. Necessita ajuda física o supervisió per caminar 50 m. Independent en cadira de rodes sense ajuda. Dependent.

15

Independent per pujar i baixar escales. Necessita ajuda física o supervisió. Dependent.

10 5 0

Total: Micció i deposició: valorar la setmana prèvia. Màxima puntuació: 100 punts (90 en cas d’anar en cadira de rodes). Resultat:: Inferior a 20: dependent total 20-35: dependent greu 40-55: dependent moderat Superior o igual a 60: dependent lleu 100= independent

45

5 0

10 5 0

ANNEX II

Problemes eticolegals en els malalts amb demència Valoració clínica de la capacitat legal general És el problema psiquiàtric-legal més important. La incapacitat legal, és una decisió jurídica i no clínica, encara que aquesta estarà basada en les dades aportades pel metge en l’informe pericial corresponent. La incapacitat està relacionada, però no és equivalent a un estat mental alterat: Molts malalts amb demència, en estadis inicials, mantenen una capacitat per a prendre decisions força acceptable. La incapacitat es refereix a dèficits funcionals: La capacitat s’entén més com un rendiment i no pas com un símptoma en concret, per tant l’aparició de determinades alteracions psicopatològiques no implica, necessàriament, l’existència d’una incapacitat. La incapacitat depèn dels requeriments d’una situació concreta: El malalt es pot trobar en situacions diferents, en unes pot ser necessari mantenir una capacitat important d’analitzar i processar informació així com la resolució de problemes (per exemple dirigir un petit negoci) i en d’altres casos les habilitats no són tant importants (per exemple, prendre decisions del seu testament, on sols necessita conèixer les seves propietats, les persones implicades i raonar les seves decisions). La incapacitat legal depèn de les conseqüències: Les conseqüències s’estudien mitjançant una anàlisi de risc-benefici. El tipus d’anàlisi que realitza el malalt, ens orienta sobre la capacitat d’aquest i el nivell d’exigència que s’ha d’aplicar en cada cas. En general, quan les conseqüències són més greus el nivell d’exigència ha de ser més elevat. La incapacitat legal pot canviar: La incapacitat no s’ha de considerar com quelcom estàtic i permanent. Els casos avançats de demència, no generen problemes, però en estadis inicials es poden produir oscil·lacions en algunes de les capacitats del malalt (per exemple, quadres confessionals que limiten la seva capacitat durant unes hores, que quan remet fan que l’individu torni a ser competent). Exploració psicopatològica: Ha d’incloure els elements propis de l’avaluació dels malalts amb demència, en la que s’inclouen les funcions cognitives. S’ha de destacar, com a funció important, l’avaluació de la introspecció (capacitat que té el malalt d’analitzar i avaluar la situació en la que es troba i les repercussions de la seva conducta) com a element fonamental. 46

La introspecció es relaciona directament amb la capacitat de judici, relacionada amb la presa de decisions de l’individu. Criteris per avaluar la capacitat legal general: Han d’estar basats en l’existència d’habilitats que permetin satisfer les necessitats bàsiques de l’ésser humà: • Alimentació adequada • Aconseguir vivenda • Higiene i neteja • Absència de perillositat per a altres persones • Absència de perillositat per a ell mateix • Administració del seu patrimoni d’una manera raonable Cal tenir en compte que la nostra ordenança jurídica, no recull criteris clars per determinar la capacitat legal d’una persona. El nostre Codi Civil especifica clarament les causes d’incapacitat. Art. 200: “ Són causes d’incapacitació les malalties o deficiències persistents de caràcter físic o psíquic que impedeixen a la persona governar-se per sí mateixa”. Iniciativa en el procés d’incapacitació: Qualsevol persona al servei de les administracions públiques que tingui coneixement de què una persona està en situació d’incapacitat, té l’obligació de comunicar-ho al Ministeri Fiscal, segons ens obliga el Codi Civil. Art. 203: “El Ministeri Fiscal haurà de promoure la declaració si les persones nomenades en l’article anterior no existeixen o no ho haguessin sol·licitat. A aquest fi, les autoritats i funcionaris públics que, per raó dels seus càrrecs, coneixeran l’existència de possible causa d’incapacitació en una persona, hauran de posar-ho en coneixement del Ministeri Fiscal”. “El Jutge competent, en els mateixos casos, adoptarà d’ofici les mesures que estimi necessàries, i posarà el fet en coneixement del Ministeri Fiscal, qui haurà de sol·licitar del Jutge el que procedeixi, dins el termini de 15 dies”. Obligacions del professional de la Medicina: Qualsevol professional de la Medicina que tingui coneixement de l’existència d’un malalt amb demència en situació d’incapacitat, i en la que hi hagi sospita d’abús, té l’obligació de comunicar-ho al Ministeri Fiscal, havent d’acudir al Jutjat corresponent, o al de Guàrdia notificant-ho per escrit o bé enviar un escrit a la Fiscalia. S’aconsella a la família que iniciï els tràmits de la incapacitat, que sent positiva implica el nomenament d’un tutor per part del Jutge que haurà de gestionar el patrimoni i encarregar-se’n de la cura del malalt, havent de donar explicacions al Jutge. Casos d’incapacitat en absència de possibles tutors: Cada vegada és més freqüent que cap familiar es vulgui fer càrrec del malalt o que sigui impossible contactar amb la família. Per això s’han creat les agències de tutela, encarregades de gestionar les necessitats del malalt i el seu patrimoni.

47

Avaluació de la capacitat per atorgar consentiment informat La Llei General de Sanitat recull que tots els ciutadans, respecte de les administracions sanitàries, tenen el dret de què qualsevol intervenció terapèutica es realitzi amb un consentiment informat previ. El consentiment informat té tres elements fonamentals: • Informació: ha d’incloure totes les dades rellevants per a la presa de la decisió, sent un procés de comunicació i no un contracte. • Voluntarietat: en la decisió del malalt. • Capacitat: no hi ha d’haver alteració de les funcions psíquiques. Habilitats necessàries per la capacitat d’atorgar un consentiment informat: Expressar una elecció: és la primera i més elemental. L’elecció es pot expressar mitjançant el llenguatge oral, escrit o mitjançant senyals. Si una persona no pot expressar la seva elecció, es considera incapaç. Enteniment: en relació amb la introspecció, entenent-se el fet de tenir en compte tots els elements relacionats amb la presa de la decisió. Hi ha diferents alteracions de l’enteniment, per les que es minimitza la importància de la malaltia: • Basada en experiències reals. • Basada en el propi sistema de valors • Basades en mecanismes de defensa i enfrontament. • Basades en la lesió cerebral. Apreciació: capacitat de valorar adequadament la importància de la malaltia que es pateix. Per exemple, hi ha persones que admeten la informació que se’ls hi dóna però no li donen la importància que té. Raonament: capacitat del malalt de desenvolupar un sistema d’argumentació lògic, utilitzant la informació que ha entès per arribar a la decisió. El raonament s’ocupa dels processos lògics aplicats per arribar a la conclusió. Hi ha diferents habilitats per aquesta funció: Buscada d’informació. • Capacitat de generar conseqüències. • Capacitat per valorar conseqüències. • Capacitat per reconèixer la probabilitat de les conseqüències. • Comparació de les alternatives. Valoració clínica de la capacitat d’atorgar consentiment informat: Es basa en una acurada valoració del malalt i la realització d’un judici clínic. Els conflictes apareixen en els estadis inicials de la demència. Així doncs, la valoració es farà en base a l’expressió d’una elecció, enteniment, apreciació i raonament del malalt. Cal recordar que la decisió de competència d’una persona, és una decisió més legal que clínica, amb decisió final del Jutge.

48

Valoració de la capacitat per atorgar testament Per tal d’analitzar aquesta capacitat s’utilitzen els 4 criteris descrits anteriorment: expressar una elecció, enteniment, apreciació i raonament. En el cas dels testaments s’han de senyalar 2 punts: • El testador coneix totes les propietats que seran objecte del testament. • El testador reconeix l’existència de totes les persones que podrien beneficiarse del seu testament. Cal destacar que una persona incapacitada pot realitzar un testament vàlid i així ho recull el Codi Civil. Art. 665: “Sempre que la incapacitat per virtut de sentència que no contingui pronunciament al voltant de la seva capacitat per testar pretengui atorgar testament, el Notari designarà dos facultatius que prèviament el reconeguin i no l’autoritzarà sinó quan aquests responguin de la seva capacitat”.

Capacitat per subscriure contracte Els criteris a tenir en compte per a la valoració de la capacitat per subscriure un contracte, segueixen la mateixa estructura respecte a la capacitat per atorgar consentiment informat: enteniment, elecció, apreciació i raonament, encara que els continguts hauran de ser ajustats al problema en qüestió.

Internament de malalts amb demència L’internament de qualssevol malalt mental en contra de la seva voluntat està regulat en el Codi Civil i sotmès al control judicial corresponent. Internament en residències de malalts ja incapacitats: Molts dels malalts amb demència, ja han sigut incapacitats legalment. Cal recordar que el fet de què existeixi una sentència d’incapacitat no exclou del control judicial, segons es refereix en el Codi Civil. La situació d’incapacitat de la malaltia, fa que el malalt no sigui capaç d’atorgar consentiment. Per això seria aconsellable que en tot malalt incapaç de fet, però no de dret, s’iniciessin els tràmits d’incapacitat.

Capacitat per conduir Amb la reglamentació vigent, en el nostre país els conductors majors de 65 anys han de passar un examen mèdic cada 2 anys. El problema, és que amb aquesta revisió no es detecten els conductors més proclius als accidents. La normativa actual ordena que, quan es detecti en els centres examinadors una persona amb un dèficit cognitiu, sigui remés a un especialista per tal de fer un informe al respecte.

49

El problema sorgeix quan és el metge qui detecta a la seva consulta un pacient amb demència i que està conduint; en aquest cas hi ha la possibilitat de què el professional ho notifiqui a les autoritats de trànsit per tal de revisar la situació. Per altra banda, això suposa un conflicte ètic important amb l’obligació del secret mèdic. Sempre s’aconsella valorar cada cas de forma individualitzada, obtenint informació dels familiars i realitzant un seguiment molt estret del cas.

Permís d’armes El problema es pot plantejar quan un malalt amb demència té una arma de foc amb llicència reglamentària quan és diagnostica la malaltia. De totes maneres en les persones d’edat avançada la freqüència dels controls augmenta, com es reconeix en el Reglament d’Armes.

Investigació incapacitada

clínica

en

pacients

amb

demència

La investigació en persones que tenen alterada la capacitat per prendre decisions planteja un problema important. De totes maneres el fet de què sigui necessària la seva realització, no implica que no hi hagin certes limitacions. La participació en aquests projectes implica riscs que han de ser valorats enfront els beneficis esperats. En aquests casos sempre hi ha d’haver un tutor legal que assumeixi la decisió de la participació a l’assaig, havent de ser informades dels riscs i complicacions possibles que pot comportar l’estudi. En el nostre país la realització d’assaigs clínics amb individus incapacitats està regulada legalment. Així doncs en tots els casos és preceptiu informar al Ministeri Fiscal de la inclusió d’un malalt incapacitat en l’estudi. Posteriorment, el Ministeri de Sanitat ha senyalat la necessitat de complir la legislació i ha recordat que l’investigador té l’obligació de recollir el consentiment informat, i el promotor de l’estudi té l’obligació de traslladar al Ministeri Fiscal el consentiment, assegurant, en tot cas, la confidencialitat de la identitat de l’individu.

Directrius d’autotutela Són aquelles instruccions que un individu, estant en plenitud de les seves facultats mentals realitza, sabent que entrarà en una situació d’incapacitat per prendre decisions a nivell del tractament que pot rebre o a nivell d’altres qüestions. Problemes de les directrius d’autotutela: Les directrius avançades poden ser de diferents tipus: • Instruccions en les que s’especifiquen els tractaments que es desitjarien o rebutjarien en determinades circumstàncies. 50

• •

Una declaració general de valors que estan relacionats amb possibles tractaments mèdics, en lloc d’instruccions per situacions concretes. Autorització d’una persona per prendre decisions en nom del malalt quan es trobi en situació d’incapacitat.

Punts a favor de les directrius avançades: • Respecte per l’autonomia del pacient. • Ajuda als professionals i familiars a prendre decisions en situacions difícils. • Evitar la preocupació dels malalts per rebre tractaments que no desitgen. • Evitar els conflictes familiars quan aquests no es posen d’acord. • Ajuden a reduir la despesa sanitària, ja que permeten utilitzar tractaments menys invasius. • Els malalts agraeixen que es parli amb ells de les situacions en les que es poden trobar en un futur. Autodelació de tutela: El malalt, sabent que en un futur pot trobar-se en situació d’incapacitat, posa de manifest la persona que vol que li assignin com a tutor. Poders d’autoprotecció: El malalt atorga un poder notarial en el que especifica determinades instruccions per quan es trobi en situació d’incapacitat. En el nostre país no hi ha una figura legal que reguli aquesta possibilitat, encara que el fet de què s’atorgui davant notari li confereix un valor important, que el Jutge tindrà molt en compte en les seves decisions. Renta vitalícia: És el dret que té tota persona a rebre una quantitat de cèntims, de forma periòdica, mentre visqui. Així doncs s’estableix un contracte, on l’individu cedeix una propietat (per exemple, la seva casa) a una entitat financera a canvi d’una renta periòdica fins el moment de la seva mort. En el cas de futura incapacitat ha de quedar estipulat. Vitalici: El malalt es compromet a transmetre la propietat d’un bé moble o immoble, o d’un capital, a canvi de què una altra persona es comprometi a alimentar-lo, cuidar-lo, i procurar-li assistència mèdica o farmacèutica mentre visqui. Societat unipersonal: Constitució d’una societat mercantil de responsabilitat limitada, on l’únic accionista és el malalt. En aquesta societat, el malalt hi va transmetent totes les seves propietats, i és el consell d’administració de la societat l’encarregada de l’administració d’aquest patrimoni. Evidentment el tutor del futur incapacitat, és el que tindrà l’última paraula en moltes decisions. Fórmula més adequada en casos on el malalt té un patrimoni important. Fórmules testamentàries d’autoprotecció: El malalt deix establert en el seu testament que la persona que l’ha cuidat en l’etapa final de la seva vida, rebrà una quantitat determinada de cèntims. 51

El mal anomenat testament vital: És el document en el que el malalt deix establerta la seva voluntat respecte a l’actuació sanitària davant una situació terminal. Així doncs, és incorrecte utilitzar la paraula testament, ja que aquesta s’entén com a la voluntat de l’individu després de la seva mort i les disposicions del testament vital fan referència a la persona quan encara és viva, però el deteriorament és tant important que no pot expressar la seva voluntat. Aquest testament sol ser privat sense recollir les signatures dels testimonis, posantse en dubte per aquest motiu la seva autenticitat. Els documents notarials tenen més garantia, per tant s’aconsella que es facin per aquesta via.

Decisions respecte a la supressió del tractament en malalts terminals La sol·licitud d’una mort assistida per part del malalt, implica un component de voluntarietat i per tant un manteniment de les seves funcions corticals superiors. Aquesta situació en el malalt terminal amb demència s’ha perdut per complet, havent de prendre decisions per ell. Es considera que el malalt terminal ha entrat en un procés que desemboca en la mort en un curt període de temps, no sent raonable, per tant, adoptar mesures que provoquin un retard de l’evolució natural de la malaltia, tenint en compte que no produeixen una millora de la seva qualitat de vida. El malalt amb demència i el seu dret a l’assistència sanitària: El problema que es planteja, és el del malalt amb demència que requereix assistència sanitària, i el seu dret a rebre el mateix tracte que la resta de la població. Nutrició i hidratació endovenosa: En fases avançades de la malaltia, el pacient rebutja l’aliment o ha perdut la seva capacitat de deglució. En aquests casos es planteja la necessitat de recorre a una sonda nasogàstrica o gastrostomia i en última instància a la nutrició parenteral. En aquests casos es pot adoptar com a vàlid l’argument de què s’ha entrat en un procés terminal de la malaltia i que qualssevol intent d’alimentació el que farà serà produir un retard de l’evolució natural de la mateixa, que és la mort en pocs dies. Així doncs la decisió de retirar l’alimentació o hidratació per sonda podria ser una decisió acceptable. Això planteja per altra banda un problema cultural, ja que es valora de manera diferent la retirada de la medicació a la retirada de l’aliment. Per tant la decisió d’iniciar o no alimentació per sonda o per via parenteral dependrà en últim terme de l’entorn cultural.

52

Mals tractaments i abandonament S’entén com a mals tractaments, aquelles accions o omissions que pateix el malalt i que li causen malestar o lesions i que li impedeixen desenvolupar plenament la seva vida. Mals tractaments psicològics: Crits, amenaces, intimidacions i aïllaments. Mals tractaments físics: Cops, defectes en la cura personal, falta d’alimentació, d’assistència mèdica, i de supervisió, abusos sexuals. Mals tractaments materials: Presa de diners o de propietats, mal ús dels cèntims o propietats. Violació de drets: Malalt forçat a abandonar la seva casa o a canviar de residència. S’entén per abandonament aquella situació en la que el malalt és incapaç de satisfer les seves necessitats bàsiques amb una expectativa de què altres es faran càrrec de la situació i no ho fan. El nostre Codi Penal castiga clarament aquestes situacions.

Criminalitat del malalt amb demència Dins de la simptomatologia no cognitiva de la demència hi trobem la desinhibició i la conducta violenta que generalment és molt lleu, per exemple, crits, amenaces, insults, escassa tolerància a la frustració que comporta un petit incident, entre d’altres. La violència greu apareix més freqüentment en aquells malalts amb ideació delirant de prejudici, especialment deliris de gelosia, el que pot suposar un risc per a la parella.

53

ANNEX III

Valoració d’infermeria: diagnòstic i evolució clínica Tenint en compte les necessitats de la Virgínia Henderson, es valorarà: Consciència i Orientació • • • • • • • • •

Conscient Obnubilat Estupors Comatós Orientat en el temps Orientat en l’espai Desorientació Agitació: dia / nit Agressivitat

Diagnòstics: • Alt risc de violència: autolesió • Alt risc de violència a tercers • Alteració de la protecció Alimentació i Nutrició • •

• • • • •

Dieta Consistència: Normal Tova Túrmix Líquida Sonda nasogàstrica Problemes de deglució Menja sol Precisa ajuda: quina? Cal donar-li Estat nutricional

Diagnòstics: • Dèficit d’autocura en l’alimentació • Alt risc d’aspiració • Alteració nutricional per excés: obesitat • Alteració nutricional per defecte • Deteriorament de la deglució

54

Higiene, Vestit i Estat de la pell •

Vestit: Autònom Amb ajuda Depenent

•

Higiene: Correcte Insuficient Autònom Cal fer-li

•

Pell: Bon estat Seca Presenta nafres (localització, grau i tractament al fer la valoració) Altres: hematomes, ferides quirúrgiques

Diagnòstics: • Dèficit d’autocura en la higiene • Dèficit d’autocura en el vestir • Deteriorament de la integritat cutània (nafres) • Alt risc de nafres Son, Repòs i Benestar • • • • • • •

Com dorm: Bé Malament Quantes hores s’està al llit Li costa agafar el son Es desperta per la nit Pren medicació per dormir Té dolor El dolor no el deixa descansar

Diagnòstics: • Alteració del benestar • Alteració del patró de la son • Dolor Comunicació: • • • •

Trastorns del llenguatge Disàrtria Afàsia: comprensió i expressió Incoherència

Diagnòstics: • Deteriorament de la comunicació verbal. 55

Eliminació: • • •

Autònom: (urinària i / o fecal) Incontinència esporàdica: (urinària i / o fecal) Incontinència total: (urinària i / o fecal)

Diagnòstics: • Incontinència fecal • Incontinència urinària • Estrenyiment • Dèficit d’autocura d’utilització del WC Mobilitat • • • • • • •

Autònom Suport mecànic: bastó, caminador, altres Ajuda personal Cadira de rodes Hemiplejia dreta o esquerra Atròfia muscular Caigudes

Diagnòstics: • Deteriorament de la mobilitat física • Alt risc de traumatisme • Intolerància a l’activitat • Síndrome de Dessus / enllitament perllongat Sentits •

Visió: Bona Corregida Deficient Nul·la (ceguesa)

•

Audició: Bona Corregida Deficient Nul·la (sordesa)

•

•

Gust: Pròtesis bucal Manquen peces Estat dental precari Boca sèptica Boca seca Higiene bucal: Autònom Depenent 56

Diagnòstics: • Alteració sensoperceptiva • Alteració de la mucosa oral • Dificultat de masticació Conducta i Estat d’ànim • • • • • • • •

Depressió Tristesa Irritabilitat Agressivitat Angoixa / ansietat Indiferència Sociabilitat Interès per l’entorn

Diagnòstics: • Aïllament social • Trastorns de l’autoestima • Desesperança • Ansietat • Por Afeccions, Habilitats i Aprenentatge • • •

Entreteniments Afeccions Activitats recreatives

Diagnòstics: • Dèficit de coneixements • Dèficit d’activitats recreatives Col·laboració familiar Diagnòstics: • Alteració processos familiars • Tensió en el rol del cuidador • Alt risc de tensió en el rol del cuidador Respiració, Tos i Expectoració

57

ANNEX IV

Adaptació al domicili Els grans canvis de l’entorn habitual del malalt el poden perjudicar, fent que se senti més confós i alterat, al no poder reconèixer les novetats. Tot i això es recomana modificar petites coses per tal de prevenir accidents i facilitar la cura. Normes generals d’actuació: • Fer canvis de forma gradual en funció de l’empitjorament. • El metge o la infermera aconsellaran el moment més indicat per als canvis. • La treballadora social comentarà si les adaptacions poden ser o no finançades per la Seguretat Social. • Buscar llocs inaccessibles per al malalt per deixar objectes potencialment perillosos, claus, cèntims, entre d’altres. DORMITORI: • Col·locar el llit de tal manera que faciliti que el malalt pugui entrar i sortir sense dificultat. • Treure les catifes o fixar-les a terra per tal de no relliscar. • Fixar el llum de nit a la paret o a la tauleta per evitar que caigui al bellugar-se i instal·lar un sistema que faciliti apagar-la i encendre-la. • Procurar una correcta il·luminació al dormitori (pilot de llum permanent), i una adequada senyalització i il·luminació en el tram del dormitori al bany. CUINA: • Cuina i forn: l’ideal seria poder substituir la cuina de gas per una elèctrica. Sinó s’hauria d’instal·lar un aparell per detectar fuites de gas. Inutilitzar la cuina quan no s’utilitzi. • Escalfador: bloquejar-lo en posició intermitja (màxim a 37ºC) per evitar que surti aigua massa calenta i es cremi. • Nevera: condicionar-la per tal de poder-la tancar. • Electrodomèstics petits: desconnectar-los si no es fan servir. • Terra: procurar que no estigui mullat, evitant així caigudes. • Productes de neteja, per plantes, insecticides: guardar-los sota clau per evitar intoxicacions. • Ganivets i objectes tallants: s’han de tenir en llocs inaccessibles pel malalt. • Vaixella: utilitzar-la de material que no es trenqui o de plàstic. BANY: • Prevenir caigudes: • Treure la catifa del bany. • Enganxar tires antilliscants al fons de la banyera. • Mantenir una llum nocturna permanent. 58

• •

•

• Barana que faciliti entrar i sortir de la banyera. Evitar que es quedi tancat: • No posar claus ni forrolls. Facilitar el bany: • No dir-li amb antelació que s’ha de banyar, portar-lo al bany amb alguna distracció. • Disposar d’una dutxa flexible i baranes per poder-se agafar. • Reduir al mínim els utensilis de neteja i deixar-los sempre en el mateix lloc. • Procurar evitar canvis bruscs de temperatura. Prevenir intoxicacions: • No deixar medicaments a la farmaciola. • Treure les colònies del seu abast.

ALTRES MESURES DE SEGURETAT: • Portes i finestres amb dispositius de seguretat: • Reixes i forrolls addicionals. • Campaneta a l’entrada. • Que la porta principal sigui del mateix color que les parets. • No penjar abrics que “anunciïn” la sortida. • Evitar caigudes: • No deixar els animals sense lligar. • Terra: no fer servir cera, treure les catifes, cables i objectes que puguin ser un obstacle. Utilitzar calçat adequat. • Bona il·luminació però que no enlluerni. • Mantenir a les fosques aquelles zones on no es vulgui que vagui el malalt. • Protegir les escales amb agafadors a ambdós costats i pintar d’un color diferent el primer i últim esglaó, perquè reconegui l’escala. Bona il·luminació. • No deixar objectes al seu abast, que al ser bellugats puguin caure i fer-li mal. • Prevenir electrocucions i incendis: • Posar protectors als endolls. • Evitar els llumins. • Control de l’hàbit de fumar. • Evitar estufes amb flama visible o sense protecció, brasers... • Cobrir o tapar els miralls si al mirar-se s’espanta ja que no es reconeix. • Valorar la contractació d’una assegurança de la llar.

59

ANNEX V Actuacions no farmacològiques davant els problemes de comportament més freqüents DESORIENTACIÓ • Col·locar objectes per orientar-se: calendaris, rellotges... • Orientar-lo durant el dia: dir-li l’hora, lloc, activitat... • Evitar els canvis de rutines, domicili, dormitoris, mobles... • Guardar els objectes personals en llocs fixos. • Evitar les derivacions a especialistes, proves complementàries o ingressos hospitalaris que no siguin imprescindibles. • Prevenir les “pèrdues / fugues”: no deixar-lo sortir sol de casa (posar panys que siguin difícils d’obrir a les portes), que els veïns i coneguts coneguin la seva malaltia, que porti una identificació personal, seguir camins coneguts quan s’està passejant. COMUNICACIÓ • Parlar amb ell mirant-li els ulls, amb claredat, a poc a poc, utilitzar gestos per ferse entendre. • No discutir. • Dirigir-se sempre a ell/ella pel seu nom, amb respecte. • Utilitzar frases curtes i senzilles, i si és necessari, repetir-les. • Les preguntes s’haurien de poder contestar amb sí / no. Donar-li temps per contestar. • Acceptar sense discussió qualsevol resposta. Si es nega a fer una cosa, aprofitar la seva falta de memòria, deixar passar una estona i després intentar-ho de nou. • Eliminar les expressions que posin a prova la seva memòria. • Estimular la seva participació en les converses. • Prevenir qualsevol problema auditiu o visual que dificulti la comunicació. • Acariciar-lo, mantenir el contacte corporal i sovint agafar-lo de la ma. SEGURETAT • Prevenir els accidents domèstics. • Mantenir la vigilància del pacient. • Que porti una identificació personal. • Valorar la utilització dels sistemes d’alarma i teleassistència. INSOMNI I DESPERTAR NOCTURN • Mantenir un horari fix per anar a dormir i despertar-se. • Intentar que no dormi de dia. • Instal·lar una llum petita a la seva habitació. • Abans d’anar a dormir: planificar un passeig, activitats relaxants, evitar menjars forts o que begui molt 2-3 hores abans i orinar abans d’anar a dormir.

60

REPETICIÓ DE PREGUNTES I ACTES • Procurar no irritar-se, deixar que continuï fins que es calmi, respondre breument a les seves preguntes i no intentar raonar-les. • Canviar d’activitat, demanant-li que l’ajudi a realitzar alguna tasca fàcil. BÚSQUEDA DE COSES • Evitar reaccionar amb irritabilitat a les seves acusacions. • No culpar-lo a ell. Respondre amb tranquil·litat que l’ajudarà a trobar-ho. • Guardar els objectes de valor i tenir una còpia d’aquells que amaga. REACCIONS AGRESSIVES I VIOLENTES • No perdre la calma, no renyar-lo. Actuar amb serenitat. • Procurar no mostrar-se enfadat. Preguntar en to amable que li passa. • Eliminar objectes perillosos de la vista, distreure la seva atenció cap a altres coses. • Si la violència persisteix, aguantar-lo únicament pels braços, el més suau possible. Mai reaccionar impulsivament. • Després d’una reacció agressiva procurar saber que l’ha provocada i intentar corregir-ho. • Fomentar la seva independència amb activitats que el distreguin. • Felicitar-lo quan el seu comportament és el correcte. TRISTESA I INACTIVITAT • Mantenir una actitud d’escolta. Dir-li que sempre estarà al seu costat. • Reconèixer els seus esforços i actituds positives. • Afavorir que assumeixi responsabilitats. • Estimular la seva incorporació a grups i fomentar les seves relacions personals i familiars. • Procurar que faci una mica d’exercici físic. AL.LUCINACIONS I IDEES DELIRANTS (DELIRI) • No discutir ni insistir en què el que veu i sent no és real. • No ofendre’s si ens acusa. • Mantenir la calma. Parlar en to suau. Demostrar-li afecte i que estem al seu costat perquè se senti atès i protegit. • Procurar desviar la seva atenció i que pensi en altres coses. MANIFESTACIONS SEXUALS INAPROPIADES • No reaccionar bruscament. • Afavorir el contacte físic. Al mostrar-li afecte es tranquil·litza. • Respectar en el possible el seu comportament sexual normal amb la seva parella mentre estigui preservat.

61

ANNEX VI

Activitats bàsiques de la vida diària: instruccions d’actuació HIGIENE • Prevenir caigudes i accidents a la banyera. Valorar canvis arquitectònics. • Disposar de temps per portar a terme aquesta activitat. • Procurar l’autonomia del pacient fins que sigui possible, però sempre sota vigilància. • Mantenir un entorn agradable, pràctic i rutinari per a la higiene i el bany. • Explicar-li sempre el que es farà. • No oblidar la higiene bucal. ALIMENTACIÓ • La dieta ha de ser variada, rica en fibra i proteïnes, senzilla i fàcil de preparar. • És necessari mantenir uns horaris fixos, ambient tranquil i una actitud amable. • Procurar que la presentació del menjar sigui agradable. • Respectar els seus gustos anteriors. • Simplificar els coberts i els plats. Valorar la necessitat de pròtesis dental. • Insistir en la ingesta regular de líquids. VESTIR • La roba ha de ser còmoda, fàcil de posar i treure (botons grans, velcros...). • Estimular-lo per a l’autonomia. • Preparar la robar en l’ordre que haurà de seguir per vestir-se. • No deixar la roba en lloc visible sinó és el moment de vestir-se. ELIMINACIÓ • Incontinència urinària: • Acompanyar-lo al bany a intervals regulars (cada 2-3 hores). • Reduir la ingesta de líquids unes hores abans d’anar a dormir. • Valorar el moment d’utilitzar orinal, cunyes, col·lectors o absorbents d’orina. • Evitar la sonda permanent, utilitzant preferentment els bolquers. • Incontinència fecal: • Descartar sempre la impactació fecal. • Augmentar en la dieta el consum de fruita, fibra i la ingesta de líquids. • Fer exercici diàriament. • Valorar l’ús d’enemes 2 vegades per setmana o laxants. • Utilitzar roba fàcil d’eixugar i senyalitzar el bany. • Mantenir la pell sempre seca i neta. MOBILITAT • Fomentar la mobilitat i la pràctica d’exercici diari. • Prevenir els accidents i utilitzar les ajudes adequades per afavorir la mobilitat: bastons, crosses, caminadors... 62

• •

Realitzar exercicis articulars actius i passius, segons les necessitats. Quan la mobilitat sigui mínima, evitar l’enllitament perllongat, prendre mesures pròpies per aquestes situacions.

63

ANNEX VII

Fàrmac genèric / nom comercial Donepezilo: Aricept Tacrina: Cognex Clometiazol: Distraneurine Zolpidem: Cedrol, Dalparan, Stinox Trazodona: Deprax Risperidona: Risperdal Haloperidol: Haloperidol Esteve, i Prodes Tioridazina: Meleril Lorazepam: Idalprem, Orfidal Paroxetina: Casbol, Frosinor, Motivan, Seroxat Sertralina: Aremis, Besitran Fluvoxamina: Dumirox Fluoxetina: Adofen, Prozac, Reneuron Citalopram: Prisdal, Seropram Oxazepam: Suxidina Tiaprida: Tiaprizal

64

ALGORISMES

65

CIRCUIT DE DEMÈNCIES: GENERAL

DG

Vers. 01 NOV-00

ABS

Tractament

TRACTAMENT

(DT)

ABS Es fan les següents actuacions: Sospita clínica. Història clínica. Exploració física. Test: Miniexamen cognitiu (MEC). Escala de Lawton-Brody. Test de l'informador (TIN). Escala geriàtrica Yesavage. Criteris segons DSM-IV. Exploracions complementàries: Analítica. EKG. Es fa un diagnòstic possible: Demència vascular. Demència tipus Alzheimer. Altres. Iniciar tractament simptomàtic. Control i evolució de la malaltia: Test de GDS. Índex de Barthel.

CENTRE SOCIOSANITARI Es porten a terme les actuacions:

Té el diagnòstic fet

ABS / NEURÒLEG Decideix el tipus de tractament segons el diagnòstic i/o la simptomatologia acompanyant i/ o la problemàtica social.

SI

Problemes geriàtrics i/o labilitat social

NO NEURÒLEG Realitza les següents actuacions: TAC. Proves especials (segons casos): EEG. Test de Camdex. Arriba a diagnòstic de probabilitat. Inici de tractament etiològic. Tractament simptomàtic. NOTA: Si el curs és agut o subagut, la derivació ha de ser preferent.

66

Avaluació sd. geriàtriques: Incontinència. Inestabilitat de la marxa. Caigudes de repetició. Desnutrició. Disfàgia. Trastorns comportament. Quadre confusional crònic no controlat. Polifarmàcia. Sobrecàrrega del cuidador. Immobilitat. Control de la patologia crònica. Rehabilitació. Teràpia d'orientació a la realitat i teràpia ocupacional. Educació familiar.

CENTRE SALUT MENTAL

Malatia Psiquiàtrica

A val uac i ó i t ract am ent de l a patologia psiquiàtrica: Depressió resistent al tractament. S ím pt om es de di f íc i l c ont rol relacionats amb la demència. Trastorn personalitat o conducta.

CIRCUIT DE DEMÈNCIES: TRACTAMENT

DT

Vers. 01 NOV-00

ABS Segons la clínica es farà:

ABS Valora el tipus de tractament segons el diagnòstic i/o la simptomatologia acompanyant.

Símptomes cognitius

SI

NO

Quadre confusional agut: Valorar la intoxicació o manca de fàrmacs. Si la causa és un problema mèdic, tractar-lo. Valorar evolució en 3-4 dies. Depressió: Inhibidors de la recaptació de serotonina. Valorar evolució en 1 mes. Demència vascular: AAS. Control dels factors de risc. Varorar evolució en 6 mesos.

NEURÒLEG

NO

Demència no vascular

SI

Tractament etiològic de la malaltia d'Alzheimer i valorar l'evolució cada 6 mesos. Continuar el tractament simptomàtic. NOTA: Anticoagulació en cas de demència vascular amb malaltia embolígena.

NOTA: Tota demència vascular amb malaltia embolígena, serà derivada al Neuròleg per valorar l'anticoagulació.

NO ABS

Hi ha problemes geriàtrics

Tractar segons simptomatologia:

SI

Insomni: Mesures generals. Clometiazol (200-600mg/dia). Si hi ha depressió, trazodona (25-100mg/ dia). Agitació i símptomes psicòtics: Mesures generals. Risperidona (0,5-5mg/dia). Rigidesa o espasticitat: Mesures generals. Valorar la retirada del fàrmac causant. Tremolor: Sempre descartar altre patologia.

CENTRE SOCIOSANITARI Es porten a terme les actuacions: Avaluació sd. geriàtriques: Incontinència. Inestabilitat de la marxa. Caigudes de repetició. Desnutrició. Disfàgia. Trastorns comportament. Quadre confusional crònic no controlat. Polifarmàcia. Sobrecàrrega del cuidador. Immobilitat. Control de la patologia crònica. Rehabilitació. Teràpia d'orientació a la realitat i teràpia ocupacional. Educació familiar.

NOTA: Revisar periòdicament la medicació.

67

COMITÈ D’EXPERTS Data primera elaboració: març de 2002 NOM

CATEGORIA PROFESSIONAL

LLOC DE TREBALL

JOSEP M. OLIVÉ PLANA

METGE NEURÒLEG

HUSJR

PILAR LLOBET AZPITARTE

METGE DE FAMÍLIA

ABS MONTROIG

LLUÏSA PALLEJÀ PELLICER

DUI

ABS FALSET

ESPERANZA GÓMEZ LASO

DUI URGÈNCIES

HUSJR

CARMEN ZAFRA SÁNCHEZ

DUI

ABS LA SELVA DEL CAMP

RAFAEL CARRASCOSA CARRASCOSA BELEN GONZALEZ GLARIA

METGE DE FAMÍLIA

ABS RIUDOMS

METGESSA GERIÀTRICA

HOSPITAL SANTA CREU

MONTSERRAT BRULL ROYO

DUI

HOSPITAL SANTA CREU

JUANJO BAIGES HOMEDES

METGE NEURÒLEG

HOSPITAL SANTA CREU

Grup de coordinació • • • •

Lluís Colomés Figuera - Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera - Grup Sagessa Mònica Segura de la Paz - Grup Sagessa Rosa Sunyol Sala – FAD

Data propera revisió: març de 2004

68

BIBLIOGRAFIA 1. Manual de Demencias. Prous Science. 1996. 2. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.Demencias en Atención Primaria. FMC en Atención Primaria. Doyma. Vol. 6- Supl.5- 1999. 3. F.J Olivera Pueyo y M. Rodríguez Torrente. Nuevos fármacos para la enfermedad de Alzheimer. FMC en Atención primaria. Vol. 5, Número 10, Diciembre 1998. 4. Christopher J.S Patterson, et al. Canadian Consensus Conference on Dementia: a physician’s guide to using the recommendations. CMAJ 1999; 160: 1738-42. 5. Demencias. Recomendaciones de la semFYC. 1999. 6. J.M. Vergeles-Blanca, G. Pozuelos y F. Buitrago. Abordaje del paciente con demencia en atención primaria. FMC en Atención primaria. Vol. 5, Número 2, Febrero 1998. 7. M. Mañós Gonzalbo. Repercusiones familiares de la enfermedad de Alzheimer y su abordaje. FMC en Atención primaria. Vol. 5, Número 8, Octubre 1998. 8. Class CA, Unverzagt FW, Gao SJ et al. Psychiatric disorders in African American nursing home residents. Am J Psychiatry 1996; 153: 677-681. 9. Fratiglioni L, De Ronchi D, Agüero-Torres H. Worldwide prevalence and incidence of dementia. Drugs Aging 1999; 15: 365-375. 10. Folstein MF, Bassett SS, Anthony JC et al.. Dementia: case ascertainment in a community survey. J.Gerontol 1991; 46: M132-M138. 11. American College of Medical Genetics / American Society of Human Genetics Working Group on Apo E and Alzheimer Disease. Statement on use of apolipoprotein E testing for Alzheimer Disease. JAMA 1995; 274: 1627-1629. 12. Post SG, Whitehouse PJ, Binstock RH, Bird TD, Eckert SK, Farrer LA et al. Consensus statement: the clinical introduction of genetic testing for Alzheimer Disease. JAMA 1997; 277: 832-6. 13. Casabella B y Espinas J. Recomendaciones SEMFyC. “Demencias”. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 1ª Ed. Barcelona.1999. 14. International psychogeriatric Association (IPA) Síntomas conductuales y psicológicos en la demencia. Traducción de “BPSD Educational Pack” 1998. Northfield: Ed. Sanford y Finke; 1998.

69

15. Grisso T., Appelbaum P.S. Assessing competence to consent to treatment. A guide for physicians and orther health professionals. New York, Oxford University Press. 1998. 16. Grisso T. Evaluating competencies. Forensic assessments and instruments. New York, Plenum Press. 1986. 17. Trzepacz P.T., Baker R.W. The psychiatric mental status examination. New York, Oxford University Press. 1993. 18. Ley de Reforma del Código Civil en materia de tutela, BOE 26/10/1983. 19. Sánchez-Caro J. Consentimiento informado y psiquiatría. Editorial Mapfre. Madrid. 1998. 20. Bonet Correa J. Código Civil concordado y con jurisprudéncia. Civitas. Madrid. 1993. 21. Real Decreto 772/1997. Reglamento general de conductores. 22. Real Decreto por el que se aprueba el Reglamento de Armas, BOE 5/03/1993. 23. Ministerio de Sanidad y Consumo: Real Decreto 561/1993 por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos o productos en fase de investigación clínica. (BOE 13/05/1993). 24. Ministerio de Sanidad y Consumo (1993): Circular nº 12/93 de la Dirección General de farmacia y productos sanitarios de fecha 28 de julio de 1992. 25. Rivas Martínez J.J. Disposiciones y estipulaciones para la propia incapacidad. Ponencias presentadas por el Notario Español. VIII Jornada Notarial Iberoamericana. Madrid, Consejo General del Notario Español. 1988.

70