GUIA DE MANEIG DE L’OTITIS MITJANA AGUDA

GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA 1

ÍNDEX INTRODUCCIÓ.................................................................................................................. 3 CLASSIFICACIÓ ............................................................................................................... 4 FACTORS PREDISPONENTS.......................................................................................... 5 AGENTS ETIOLÒGICS..................................................................................................... 6 DIAGNÒSTIC .................................................................................................................... 7 Evolució clínica ............................................................................................................ 7 Simptomatologia .......................................................................................................... 7 Otoscòpia ...................................................................................................................... 8 Diagnòstic diferencial .................................................................................................. 8 ALTRES ENTITATS RELACIONADES .......................................................................... 10 Otitis mitjana aguda necrosant................................................................................. 10 Miringitis flictenular ................................................................................................... 10 TRACTAMENT ................................................................................................................ 11 Tractament antibiòtic i antiinflamatori..................................................................... 11 Tractament coadjuvant .............................................................................................. 14 Indicacions d’adenoidectomia.................................................................................. 14 Indicacions de la col·locació de drenatges transtimpànics .................................. 14 COMPLICACIONS .......................................................................................................... 16 Situacions de sospita de complicació d’una otitis mitjana aguda ....................... 16 CRITERIS DE DERIVACIÓ A L’ESPECIALISTA EN ORL ............................................ 18 CRITERIS DE DERIVACIÓ A L’HOSPITAL................................................................... 19 ACTITUD DAVANT L’OTITIS MITJANA COMPLICADA .............................................. 20 MANEIG HOSPITALARI ................................................................................................. 20 CONTROLS POSTERIORS AL TRACTAMENT QUIRÚRGIC ...................................... 21 ANNEXOS ....................................................................................................................... 22 Tractament antibiòtic en l’otitis mitjana aguda ...................................................... 22 ALGORISMES................................................................................................................. 24 COMITÈ D’EXPERTS..................................................................................................... 28 Grup de Coordinació.................................................................................................. 28 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 29

2

INTRODUCCIÓ Tot i la seva freqüència en la població general i en especial en la infantil, encara no podem considerar l’otitis mitjana aguda com una patologia perfectament estudiada i coneguda, especialment en el nostre medi, on no són freqüents els estudis i les publicacions referents a aquesta; i els que hi ha, són majoritàriament en l’àmbit de la pediatria. Els interrogants es centren fonamentalment en la necessitat de tractar amb antibiòtics un procés que cursa de forma autolimitada i sense seqüeles en un 6090% dels casos. En un estudi sobre infeccions extrahospitalàries realitzades recentment, en el que es van recollir dades clíniques i epidemiològiques en centres d’atenció primària de tot el territori nacional, es va concloure que l’11 % del total de les infeccions de les vies respiratòries les constituïen les otitis. L’otitis és un problema molt freqüent en els nens, amb una major incidència a partir dels 15 mesos, minvant a partir dels 4-7 anys, sent poc freqüent en menors d’un any i especialment per sota dels 6 mesos de vida, implicant un pitjor pronòstic evolutiu i la necessitat de control i tractament. L’otitis en l’adult, és un quadre molt poc freqüent. Es registra una major incidència en els mesos d’hivern, coincidint amb les infeccions de vies respiratòries altes. Aquest patró epidemiològic estacional podria estar relacionat amb les condicions meteorològiques, amb la virulència dels agents microbians i amb la precoç socialització del nen (guarderia, escola…). L’otitis mitjana aguda (OMA) és la inflamació de la mucosa de la caixa timpànica, objectivant-se al voltant d’un 30% de cultius negatius. Són pocs els nens que no han sofert, almenys, un episodi d’aquesta malaltia en la seva vida. La meitat dels nens en pateixen, almenys, una en el seu primer any de vida; als tres anys, la tercera part n’han tingut tres o més i als sis anys el 90% n’ha tingut alguna. (Protocolo de infecciones en Pediatría. FMC; De la Flor i Brú, J., 1997)

3

CLASSIFICACIÓ • • • •

Otitis mitjana aguda aïllada (OMA) Otitis mitjana aguda recurrent (OMAR) Otitis serosa crònica (OSC) Otitis serosa crònica amb aguditzacions (OSCA)

La presència de líquid no purulent (serós o mucoid) es denomina otitis mitjana amb vessament, otitis serosa o otitis mitjana secretora. És tan freqüent com l’OMA.

4

FACTORS PREDISPONENTS Es troba una clara relació epidemiològica entre les infeccions respiratòries virals i l’otitis mitjana aguda (del 25 al 90% segons els estudis). Els virus respiratoris provocarien una congestió de tota la mucosa de les vies respiratòries superiors, inclosa la de l’oïda i de la trompa, la qual cosa condicionaria la formació de trasudat serós en l’orella mitja, amb posterior colonització bacteriana des de les secrecions nasals, que ascendirien degut a la disfunció tubàrica acompanyant. Podem acceptar que la infecció viral de les vies respiratòries superiors és un important factor de risc per a l’aparició d’una otitis mitjana. Pel mateix mecanisme d’inflamació de la mucosa respiratòria, podríem explicar la major freqüència d’otitis en pacients al·lèrgics, tot i que el paper de l’al·lèrgia encara no és clar. Hi ha altres factors que s’han relacionat amb el risc de patir otitis mitjana aguda i que s’especifiquen en la Taula 1. TAULA 1. Factors predisponents per a l’otitis mitjana aguda Obstrucció funcional o mecànica de la trompa d’Eustaqui Inflamació (per microorganismes de les vies aèries superiors o d’altres causes inflamatòries –dentició…) Hiperplàsia adenoide en els nens Tumors en els adults Al·lèrgies Hivern Contaminants atmosfèrics i fum del tabac; en nens fumadors passius (especialment si el fumador és la mare) En els nens petits Sexe masculí. Edat de la primera infecció Trompa d’Eustaqui curta i horitzontalitzada Reflux gastroesofàgic Predisposició genètica (història d’otitis mitjana en familiars directes) Assistència a guarderia Dèficits immunitaris (VIH) Anomalies anatòmiques (fissura palatina) Síndrome de Down Absència de lactància materna

5

AGENTS ETIOLÒGICS • • • • • • • • • •

Streptococcus pneumoniae (35-40%) Haemophilus influenzae no tipificable (30%) Moraxella catarrhalis (0-10%) Streptococcus pyogenes. (1-3%) Mycoplasma pneumoniae. (Molt baixa incidència) Chlamidia. (Molt baixa incidència) Staphylococus aureus. (Molt baixa incidència) Gram negatius. (Molt baixa incidència) Anaerobis. (Molt baixa incidència) Virus

6

DIAGNÒSTIC El diagnòstic de l’otitis mitjana és clínic i otoscòpic; i en això es fonamenta la seva classificació. L’OTITIS MITJANA AGUDA, és la més freqüent en els menors de 2 anys, mentre que l’otitis serosa ho és als 3-4 a. Apareix de forma aguda, otàlgia, febre, hipoacúsia i en els nens més petits vòmits, irritabilitat o diarrea.

Evolució clínica En l’evolució clínica (González Saavedra, I., 1998) (González Saavedra, I., 1998) espontània de l’otitis mitjana aguda podem diferenciar les fases següents; en primer lloc, la fase de congestió i d’hiperèmia; s’observa injecció dels vasos del mànec del martell, que van irradiant per tota la membrana timpànica, adoptant una coloració rosada-vermellosa i minvant o desapareixent el triangle lluminós. El simple envermelliment del timpà manca de valor, sobretot en el cas dels nens, ja que pot ser degut a una miringitis aguda o otitis catarral, acompanyat d’una infecció de vies altes o coincidir amb el plor, esternuts o sonar-se el nas. Apareix otàlgia intensa, pulsàtil i freqüentment d’aparició brusca i nocturna; en el nen petit ocasiona plor, irritabilitat i rebuig de l’aliment. Pot acompanyar-se d’hipoacúsia de transmissió i febre, que no sol ser elevada a excepció que sigui deguda al quadre catarral acompanyant. En els adults pot ser afebril. Posteriorment, apareix la fase de col·lecció o exudació; des dels capil·lars dilatats s’inicia un exudat, primer serós i després purulent o hemorràgic, que produeix en l’otoscòpia un abombament del timpà. En aquesta fase, la febre, la hipoacúsia i el dolor empitjoren. Després s’inicia la fase de supuració; la pressió del pus sobre el timpà provoca la isquèmia i perforació timpànica amb otorrea primer hemorràgica, després purulenta i, per últim, mucosa. Coincidint amb el drenatge cedeix immediatament l’otàlgia i va desapareixent la febre. Per últim, es produeix la fase de reparació; durant les 2-4 setmanes posteriors es tanca progressivament la perforació timpànica, fins a la normalitat anatòmica i funcional de l’oïda mitja en la majoria dels casos.

Simptomatologia El símptoma més útil per al diagnòstic és l’otàlgia, si existeix i el nen és capaç de queixar-se d’ella. En lactants, pot expressar-se amb plors, irritabilitat i rebuig de les preses, en especial la succió, que pot ser dolorosa. Pot haver-hi o no febre. El signe del tragus és positiu fins als 2 anys, mentre l’estructura del conducte auditiu extern és cartilaginosa. Té una baixa especificitat (molts falsos positius).

7

Otoscòpia L’otoscòpia, a vegades difícil i sovint poc demostrativa, pot evidenciar un timpà abombat, congestiu o edematòs, amb la desaparició de les referències anatòmiques i del triangle lluminós, o evidència de perforació o supuració. No és suficient un timpà vermell, ja que es pot veure en viriasis de vies respiratòries o en nens febrils o que ploren. Pot ser necessari extreure el cerumen per a visualitzar el timpà. L’OTITIS MITJANA AGUDA RECURRENT, consisteix en patir tres episodis d’OMA o més en menys de 6 mesos o quatre episodis d’OMA o més en menys d’un any, amb períodes intercrítics de normalitat de la caixa timpànica. El diagnòstic de L’OTITIS SEROSA és otoscòpic, objectivant-se un timpà opacificat o desllustrat, retret o transparentant bombolles o un nivell líquid. El color de la membrana depèn del contingut de la caixa timpànica, podent ser blanc, groc, gris o blavós (en aquest cas de “timpà blau” s’ha de fer el diagnòstic diferencial entre una otitis serosa crònica, una malformació vascular com una jugular procident, un granuloma de colesterol o bé un glomus timpànic). La retracció de la membrana fa destacar més el martell, l’horitzontalització del qual fa que sembli tenir un màneg més curt. La simptomatología, no és aguda, podent haver-hi un lleu dolor, sensació d’ocupació òtica o pèrdua d’audició. El contingut de la cavitat timpànica pot ser serós o mucós. Pot ser aguda, recurrent o durar més de tres mesos. En el cas de què la duració sigui superior a tres mesos, parlarem D’OTITIS SEROSA CRÒNICA. L’atelèctasia de la membrana timpànica és una retracció del timpà degut a pressions negatives en l’oïda mitja que a llarg termini pot conduir a una hipoacúsia de conducció permanent.

Diagnòstic diferencial El diagnòstic diferencial de l’otitis mitjana aguda es resumeix en la Taula 3. En algunes ocasions el diagnòstic de l’otitis mitjana pot ser difícil, sobretot en els lactants, en els que la clínica pot ser inespecífica i la visualització timpànica dificultosa. També la presència de cerumen en el conducte auditiu extern suposa un problema per a la visualització timpànica. Per altra banda, l’otitis mitjana secretora pot presentar signes i símptomes locals propis de l’otitis mitjana.

8

TAULA 3. Diagnòstic diferencial de l’otitis mitjana Aguda Símptomes aguts Otàlgia Febre

Sí Sí Sí

Secretora No No/lleu No

Atelèctasi No No No

Hemorràgica Sí Sí Sí (grip)

Altres símptomes

Hipoacúsia Otorrea

Acufens Assimptomàtic Ocupació òtica

Otorrea hemàtica

Timpà

Opac Eritema Bombat

Opac Bombolles Nivell líquid

Eritema Bullas hemàtiques

Retret

La presència de líquid en l’oïda mitja comporta una menor mobilitat de la membrana timpànica i pot demostrar-se mitjançant: •

Otoscòpia pneumàtica (SIEGLE). S’ha de disposar d’una pera que, mitjançant un tub, es connecti a l’otoscopi (no tots els otoscopis disposen de connexió per a la mateixa). És una prova subjectiva i precisa entrenament.

•

Impedanciometria (timpanometria). No sol estar a disposició del metge d’atenció primària. Cal recordar aquí solament que no és una tècnica adequada per cribratge en assimptomàtics per la seva alta freqüència de falsos positius (és una prova sensible però no específica).

Es recomana l’otoscòpia pneumàtica pel diagnòstic primari d’otitis mitjana amb vessament i la impedanciometria com a prova de confirmació. •

La timpanocentesi seria diagnòstica en el 100% dels casos i pot ésser terapèutica. No té indicació sistemàtica.

9

ALTRES ENTITATS RELACIONADES

Otitis mitjana aguda necrosant L’otitis mitjana aguda necrossant és produïda per Streptococcus betahemolític en el curs de malalties debilitants en els nens, com xarampió o escarlatina. Ocasiona necrosi dels teixits tous i de l’os, provocant una hipoacúsia permanent.

Miringitis flictenular La miringitis flictenular, denominada també otitis mitjana hemorràgica, és una inflamació de la membrana timpànica sense secrecions en l’oïda mitja en el curs d’una infecció pel virus de la grip o per Mycoplasma pneumoniae. El començament és agut amb una otàlgia intensa i a l’otoscòpia s’observa un timpà vermell amb bulles hemàtiques. S’autolimita en pocs dies, acabant amb una discreta hemorràgia per trencament de les bulles. Es recomanable la cobertura dels microorganismes intracel·lulars amb macròlids.

10

TRACTAMENT El tractament de l’otitis mitjana aguda és encara controvertit, trobant diferència d’opinions entre autors i països. En general, s’accepta el tractament amb antibiòtics, sempre sistèmic i mai en forma de gotes òtiques.

Tractament antibiòtic i antiinflamatori OTITIS MITJANA AGUDA La majoria de les otitis evolucionen favorablement amb o sense antibiòtics. Existeix l’evidència, no obstant, que els antibiòtics tenen un impacte significatiu, tot i que modest, en el tractament de l’OMA. Les complicacions supurades locals (mastoïditis) han minvat de forma important (del 3-20% al 0,15% dels casos) pel fet d’utilitzar antibiòtics en l’OMA. També està demostrat que els antibiòtics acceleren la millora simptomàtica. Per tot això, l’OMA sol tractar-se amb antibiòtics. (Suárez García, S., 1999) Sol iniciar-se de forma empírica i ha de ser eficaç contra els tres gèrmens més freqüents (Pneumococ, Haemophillus i Moraxella) a excepció que l’edat, el grup de risc o la bacteriologia suggereixin altres agents. A més dels gèrmens més habituals, han de tenir-se en compte les seves sensibilitats i resistències probables. Aquests gèrmens són cada cop més resistents a més antibiòtics. •

Streptococcus pneumoniae. Hi ha un nombre creixent de soques parcialment resistents a penicil·lina, per a les quals, és suficient utilitzar dosis més elevades de les utilitzades fins ara. Les soques totalment resistents, no són tan freqüents. En ambdós casos, la resistència és deguda a un mecanisme cromosòmic (no produeix betalactamasas). La resistència és freqüent en pneumococs aïllats en nens que assisteixen a guarderies, sobretot si han rebut prèviament antibiòtics, i si ha patit infeccions adquirides a l’hospital. El S. Pneumoniae sol ser sensible als macròlids.

•

Haemophilus influenzae. Resistents a ampicil.lina en un 25-40% per betalactamasas i, en menor percentatge, per un mecanisme cromosòmic. Els betalactamasa (+) són sensibles a les cefalosporines de segona i tercera generació, però no a les de primera generació. Els macròlids tenen un paper marginal, tret de l’azitromicina i la claritromizina.

•

Moraxella catarrhalis. En el nostre país no sembla tan freqüent com en sèries publicades en els E.U.A.. És resistent a l’amoxicil.lina en un 85% (per betalactamasas) per la qual cosa han d’utilitzar-se antibiòtics estables front a betalactamasas o associar-los a un inhibidor d’aquestes. Els macròlids són una alternativa vàlida.

11

•

Staphylococcus. Resistent a la penicil·lina, ampicil.lina i amoxicil.lina. Sensible habitualment a cloxacil.lina i cefalosporines. L’àcid clavulànic és eficaç vers les seves betalactamasas. La sensibilitat a macròlids varia segons zones i soques concretes.

Un elevat percentatge de les otitis es guareixen sense antibiòtics. Altrament, no sabem quines s’autolimiten sense antibioticoteràpia. Per tant, es recomana la seva administració en tots els casos (Evidència C: Glasziou, PP; Del Mar, CB; Sanders, SL; Hayem, M., 2002). El tractament comprendrà l’ús d’un AINE i d’un antibiòtic administrats de forma conjunta, donat que el component inflamatori de l’otitis comporta el major disconfort del malalt. AINE: • •

En malalts pediàtrics es recomana l’ibuprofè (Dalsy ®) a dosis de 1cc./Kg/dia cada 6 hores En adults, l’ibuprofè (400-600 mg/12h), el Naproxè (600 mg/12h) o el Diclofenac (50 mg/8h) poden usar-se indistintament.

ANTIBIÒTIC: •

PRIMERA ELECCIÓ: • En menors de 2 anys: Amoxicil·lina+àcid clavulànic 40 mg/Kg/dia cada 8 hores, durant 7-10 dies. • A partir dels 2 anys: Amoxicil.lina:.......nens: 80-100 mg/kg/dia cada 8 hores, 7-10 dies. ....... adults: 750-1000 mg/8 hores, 7-10 dies dies Donat que la major part de les resistències del nostre mitjà són d’origen cromosòmic, l’ús de l’amoxicil·lina en dosis elevades constitueix el tractament d’elecció amb una baixa incidència previsible de resistències al tractament. Sabem que aquesta recomanació va en contra de l’ús habitual de l’amoxicil·lina+àcid clavulànic com a tractament de primera elecció, però aconsellem reconsiderar aquesta pràctica com un possible mal ús dels antibiòtics.

•

ALTERNATIVA: Amoxicil.lina+àcid clavulànic, 500/125 mg/8 hores, 7-10 dies. Cefuroxima axetil, 500 mg/12 hores, 7-10 dies.

•

AL·LÈRGIA A LA PENICIL·LINA: Claritromicina, 250 mg/12 hores, 10 dies. Dietil-Midecamicina, 600 mg/12 hores, entre 7-14 dies.

Es desaconsella l’Eritromicina per la seva posologia, intolerància gàstrica i ototoxicitat reconeguda. 12

OTITIS RECURRENT I OTITIS PERSISTENT Un nombre significatiu de nens presenten otitis repetides, tot i resolent clínica i bacteriològicament les seves infeccions agudes. En el 20-40% d’OMA en nens petits persisteix líquid en l’oïda mitja durant 1-3 mesos, causant hipoacúsies transitòries. OTITIS MITJANA AGUDA DE REPETICIÓ: En l’OMA de repetició (més de tres episodis d’OMA en 6 mesos o quatre en un any) una alternativa d’eficàcia similar a la col·locació de drenatges transtimpànics, és la profilaxi contínua amb amoxicil.lina amb o sense àcid clavulànic (20 mg/Kg en dosi única nocturna) durant períodes de 3-6 mesos, en èpoques de l’any en les que abunden les infeccions respiratòries altes. (Prim Espada, MP; De Diego Sastre, JI; Alfonso Carrillo, C; Sastre Baticon, N., 2002) En adults, el tractament consistiria en cercar i corregir els factors etiològics i la miringotomia amb col·locació de tubs d’aireació transtimpànics. En nens, cal valorar la quimioprofil·laxi com una alternativa prèvia a la miringotomia amb col·locació de tubs (associada a adenoïdectomia o no). Quan l’otorrea és repetidament positiva per al pneumococ cal avaluar la possibilitat d’emprar la vacuna antipneumocòcica (Evidència A: Eskola, Juhani, 2001). En el cas del H. influenzae, les soques de les vacunes no són les més freqüents en otitis; el que cal es fer-ne cultius de rino i orofaringe per detectar els portadors assimptomàtics (cal eradicar amb rifampicina). OTITIS SEROSA AGUDA: En adults, s’ha de fer tractament etiològic, junt amb antihistamínics (clorhidrat de fexofenadina 120 mg./24 hores o loratidina 10mg./24 hores), descongestius i mesures coadjuvants. Si no hi ha milloria es derivarà al malalt al otorrinolaringòleg afegint-se antibiòtics, corticoids i es farà cavuscòpia, si tot i això en 15-21 dies no hi ha milloria es farà timpanocentesis. Si l’otitis serosa és unilateral i sense causa aparent, derivar directament a l’otorrinolaringòleg. OTITIS SEROSA CRÒNICA: Les otitis seroses persistents (més de 3 mesos), freqüents en nens de 2-3 anys, en els que sovint resulta difícil descartar hipoacúsia per dades subjectives, per confirmar l’existència del vessament (otoscòpia pneumàtica o impedanciometria), descartar hipoacúsia mitjançant proves subjectives i planejar el tractament i seguiment, han de ser derivades a otorrinolaringología. Aquestes otitis no milloren amb antibioteràpia repetida, prolongada o profilàctica. OTITIS SEROSA CRÒNICA amb AGUDITZACIONS: L’eficàcia de la quimiprofilaxi contínua amb antibiòtics és menor si existeix otitis serosa persistent entre els episodis d’OMA. En aquest cas són més eficaços els drenatges. Quan una otitis mitjana serosa crònica s’aguditza, s’han d’utilitzar els mateixos antibiòtics descrits per a l’otitis mitjana aguda (serà el 1r ó el 2n antibiòtic depenent si n’ha pres en el tractament de l’Otitis Serosa).

13

Tractament coadjuvant S’ha d’instaurar tractament coadjuvant en funció de la clínica acompanyant i els factors etiològics implicats. Antihistamínics. La seva eficàcia és dubtosa. Indicats quan el pacient presenta antecedents personals o familiars de quadres al·lèrgics. Els antihistamínics d’elecció, són els de segona generació per evitar els efectes sedatius al travessar la barrera hematoencefàlica (Fexofenadina-Telfast®, Ebastina-Ebastel®, LoratadinaClarityne®). En el cas que interessi reduir la producció de mocs, poden usar-se els antihistamínics de primera generació pels seus efectes anticolinèrgics (Dexclorfeniramina maleato-Polaramine®, Mequitazima-Mircol®). Mucolítics. Poden ser útils associats a una abundant hidratació. Cal recordar que els productes farmacològics no substitueixen la ingesta d’aigua. Es recomanable rehabilitar la funció tubàrica basant-se en els següents punts: •

Abundant hidratació: ingesta, aerosols, inhalacions…

•

Acurada toilette nasal: sonar-se, rentats nasals (aconsellem l’ús de sèrum salí hipertònic tamponat) Activar la mobilitat dels muscles periestafil·lins amb moviments deglutoris de repetició: xiclets, caramels..

• •

Forçar la ventilació de la caixa amb maniobres de Valsalva: voluntàries en els adults o provocades en els nens (inflar globus, bufar…)

Indicacions d’adenoidectomia L’adenoidectomia és beneficiosa en nens grans si es demostra la seva participació en el procés, però no en nens fins 18-24 mesos . Es recomana en l’obstrucció simptomàtica de vies altes i en els tractaments que comportin la col·locació de tubs d’aireació DTT en nens, independentment de si s’associen a obstrucció de la via aèria o no, doncs sembla millorar el pronòstic. Els estudis radiogràfics del càvum i sinus no s’han de fer sistemàticament; és la clínica la que ha d’orientar la conducta terapèutica a seguir.

Indicacions de la col·locació de drenatges transtimpànics La col·locació de drenatges està indicada: • •

Després de >6 mesos d’otitis mitjana amb vessament. Hipoacúsia demostrada de 30 dB SPL o més. 14

• • •

Trastorn del desenvolupament del llenguatge associat a otitis serosa crònica, independentment del grau d’hipoacúsia. Canvis estructurals a la membrana timpànica (atelèctasies o retraccions). OMA amb complicació (indicació terapèutica i diagnòstica, ja que permet un cultiu del moc/otorrea de la caixa timpànica).

15

COMPLICACIONS Situacions de sospita de complicació d’una otitis mitjana aguda Les complicacions de l’otitis mitjana aguda es produeixen fonamentalment per disseminació de la infecció a través de les vies anatòmiques i per tromboflebitis (Taula 4). A l’època preantibiòtica, les complicacions intracranials eren d’un 2’35%, situant-se actualment en un 0’04-0’15%. La seva freqüència absoluta és major en els nens, per ser també molt major la incidència de l’otitis mitjana, però el percentatge relatiu és major segons augmenta l’edat. A la Taula 5, s’enumeren les situacions en les que hauríem de sospitar una complicació de l’otitis mitjana aguda. En aquests casos, estaria indicada la derivació a un Servei d’Urgències. La complicació més comuna és la mastoïditis aguda, tot i que poc freqüent en l’actualitat (apareix en un 0,2-2% de les otitis mitges), encara l’hem de considerar una causa important de morbilitat i la complicació més freqüent. Van Buchem va seguir una sèrie de 4.860 nens amb otitis mitjana aguda als quals no se’ls administrà antibiòtic i només dos van desenvolupar mastoïditis. S’ha de diferenciar de la “mastoïditis acompanyant” que apareix en totes les otitis mitges i que pot provocar dolor a la pressió profunda de la mastoide. Al seu inici, només hi ha afectació de les cel·les mastoidees amb periostitis, apareixent dolor retroauricular pulsàtil i de predomini nocturn, amb eritema, discret edema i febre. En general, té una bona resolució amb timpanocentesi i col·locació de tub d’aireació (conegut també com drenatge transtimpànic o DTT). Si segueix avançant, pot destruir les trabècules òssies que separen les cel·les mastoidees (osteitis) i formar un abscés que pot disseminar-se en forma d’abscessos subperiòstics, abscés de Bezold, petrositis, osteomielitis dels óssos del crani, afectació laberíntica, abscés extradural o meningitis. La paràlisi facial és una complicació relativament freqüent en les otitis mitges del nen. Habitualment respon bé als antimicrobians, junt a timpanocentesi amb col·locació de tub d’aireació i una pauta de corticoids igual a l’usada en les Paràlisis de BELL (i dosis equivalents en nens): Prednisona durant 10 dies segons la pauta: • Els 5 primers dies: 30-0-30 • El sisè dia: 20-0-20 • El setè dia: 15-0-15 • El vuitè dia: 10-0-10 • El novè dia: 5-0-5 • El desè dia: 5-0-0 La laberintitis és una complicació greu, ja que la infecció pot copsar l’espai subaracnoïdè. Apareix de forma sobtada i fluctuant, vertigen, vòmits i hipoacúsia de percepció.

16

La meningitis és la complicació intracranial més freqüent, seguida de l’abscés cerebral. Habitualment la seva disseminació és hematògena. Tota sospita de complicació intracranial, en forma de cefalea intensa, focalització neurològica, convulsions, alteració del nivell de consciència o papiledema, suposa la derivació a urgències hospitalàries.

TAULA 4. Situacions de sospita de complicació d’una otitis mitjana aguda •

Augment o reaparició de la febre

•

Mal estat general

•

Persistència o reaparició del dolor després de l’otorrea

•

Otorrea amb augment, més densa i fètida

•

Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes

•

Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal

•

Vertigen rotatori perifèric en el curs d’una otitis

•

Paràlisi facial en el curs d’una otitis

•

Hipoacúsia sensorineural ràpidament progressiva

•

Alteració de la consciència TAULA 5. Complicacions de l’otitis mitjana aguda

Conseqüències Adverses

Complicacions intracranials

Falta de resolució

Abscés extradural

Mastoïditis

Recurrències

Abscés subdural

Petrositis

Otorrea persistent

Abscés cerebral

Laberintitis

Hipoacúsia

Tromboflebitis del si lateral

Adenoïdectomia

Meningitis

Drenatges transtimpànics

hidrocefàlia òtica

17

Complicacions intratemporals

Paràlisi facial

CRITERIS DE DERIVACIÓ A L’ESPECIALISTA EN ORL • • • • • • • •

Lactant amb dificultat per part del metge de capçalera per realitzar l’otoscòpia i a l’hora d’interpretar-la. Otitis serosa aguda en un adult unilateral i sense causa aparent. Otitis serosa aguda en un adult que no millora amb tractament durant 7 dies. Otitis seroses persistents. Més de tres mesos. Otitis mitjana serosa en un nen amb audiometria patològica. Si es valora la possibilitat de millora clínica amb la intervenció quirúrgica. Després de 3 mesos de la cirurgia. Sempre que es sospiti una complicació: Augment o reaparició de la febre Mal estat general Persistència o reaparició del dolor després de l’otorrea Otorrea amb augment, més densa i fètida. Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal

18

CRITERIS DE DERIVACIÓ A L’HOSPITAL •

Sempre que es sospiti una complicació: Augment o reaparició de la febre Mal estat general Persistència o reaparició del dolor després de l’otorrea Otorrea amb augment, més densa i fètida Otitis mitjana aguda que no es resol en 2-3 setmanes Dolor a la palpació superficial mastoide o temporal Vertigen rotatori perifèric en el curs d’una otitis Paràlisi facial en el curs d’una otitis Hipoacúsia sensorineural ràpidament progressiva Cefalea intensa, focalització neurològica, alteració del nivell de consciència o papiledema

•

Nen de risc o menor de 4 anys per tal de realitzar intervenció quirúrgica.

19

ACTITUD DAVANT COMPLICADA • • • •

• • •

L’OTITIS

MITJANA

Ingrés hospitalari. Col·locació de via i extracció d’analítica general amb coagulació (ús com a estudi preoperatori). RX Tòrax, ECG (estudi preoperatori). Antibioteràpia iv (travessa la barrera hemato-encefàlica). S’usarà un antibiòtic o un altre en funció de la complicació. Una bona elecció, seria la cefuroxima ev., afegint-se altres antibiòtics si fos necessari. Corticoids iv (M-prednisolona 1 mg/kg/8-12 h). TAC de crani i d’orella (axial i coronal, si és possible). Consulta a especialista ORL.

20

CONTROLS QUIRÚRGIC

POSTERIORS

AL

TRACTAMENT

•

7-15 dies posteriors a la cirurgia: visita al cirurgià ORL.

•

Controls ORL del CAP cada tres mesos. El primer amb audiometria.

21

ANNEXOS

Tractament antibiòtic en l’otitis mitjana aguda Amoxicil.lina Escaparien a la seva acció la majoria de Moraxella, part d’Haemophilus i algun pneumococ (pocs si es donen dosis suficients), però també la majoria d’aquestes infeccions es resoldran de forma espontània. És útil i probablement d’elecció en l’OMA no complicades en nens grans. En menors de 2 anys pot no ser la millor alternativa. També pot ser preferible començar amb un altre antibiòtic en les circumstàncies següents: • Residència en zones amb alta freqüència de resistències per betalactamasas. • Pacients que han rebut amoxicil.lina recentment o que l’estan rebent com a profilaxi. • Fracàs de l’amoxicil.lina en el tractament d’episodis previs d’OMA en la mateixa temporada d’infeccions respiratòries. • Dubtes sobre el compliment del tractament amb amoxicil·lina (duració i nombre de dosis diàries). Si s’utilitza l’amoxicil.lina, la persistència del dolor o febre a les 48-72 h. és una indicació per canviar d’antibiòtic. La dosi ha de ser elevada: 80-100 mg/Kg/dia.

Amoxicil·lina-àcid clavulànic Activa front els tres gèrmens, produeixen o no betalactamases. No hi ha cap raó per a què es precisi menys dosi que d’amoxicil·lina sola, encara que degut a la intolerància digestiva, (efecte secundari freqüent) s’administren dosis menors d’aquest fàrmac, que serien de 40 mg/Kg/dia en tres dosis.

Cefalosporines orals De segona i tercera generació: • ¿Cefaclor? i acetil-cefuroxima. Tenen un espectre més ampli que l’amoxicil.lina, cobrint Haemophilus betalactamasa (+) i gran part dels estafilococs. •

Cefixima. Espectre encara més ampli. És menys efectiva que les anteriors davant l’estafilacoc i el pneumococ, però més encara davant l’Haemophilus.

•

Ceftibuteno, cefprozilo. No tenen avantatges significatives sobre cefixima i són més cars.

22

La seva dosificació en l’OMA és: • Acetil-cefuroxima........... • Cefaclor.......................... • Cefixima......................... • Ceftibuteno..................... • Cefprozilo.......................

25 mg/Kg/dia en 2-3 dosis. 40 mg/Kg/dia en 2-3 dosis. 8 mg/Kg/dia en 1-2 dosis. 9 mg/Kg/dia en 1-2 dosis. 30 mg/Kg/dia en 2 dosis.

Macròlids • • •

Claritromicina: 15 mg/Kg/dia en 2 dosis. Midecamicina: -adults i nens amb pes superior a 35 Kg: 600 mg/12 hores. -nens de menys de 35 kg de pes: 35-50 mg/Kg/dia repartit en 2-3 tomes. Azitromicina : 19 mg/Kg/dia 3 dies (o 10 mg/Kg/dia un dia i 5 mg/Kg/dia 4 dies) en una sola dosi diària. (García Callejo, F.J.; Velert Vila, M.M.; Orts Alborch, M.H., 1998)

Clindamicina És l’antibiòtic oral més eficaç davant els pneumococs resistents a la penicil·lina. Podria estar indicat en nens menors de 2 anys i que assisteixen a guarderies, amb otitis pneumocòcica refractària al tractament amb altres fàrmacs orals.

Ceftriaxona En dosi única intramuscular de 50 mg/Kg és tan eficaç com l’amoxicil.lina-àcid clavulànic 10 dies, pel que pot ser una alternativa en algunes circumstàncies. Un altre ús seria el tractament parenteral del pneumococ resistent a la penicil·lina, no amb dosi única, sinó 3-5 dies. Amb qualsevol pauta oral que es decideixi utilitzar, la duració del tractament serà de 10 dies (a excepció d’azitromicina), donat que, tot i que es desconeix la duració òptima de l’antibioteràpia, la majoria d’estudis d’eficàcia s’han fet amb tractaments d’aquesta duració. Davant els fracassos del tractament amb antibiòtics de primera línia (amoxicil.lina), el retractament amb fàrmacs de segona línia (amoxicil.lina-àcid clavulànic, cefaclor, acetil-cefuroxima, cefixima) s’ha demostrat més eficaç que repetir o allargar el tractament amb amoxicil.lina.

23

ALGORISMES

24

CIRCUIT DE L'OTITIS MITJANA AGUDA (OMA)

OTI1

Vers. 02 ABR-00

ABS Es continua amb el tractament durant 7 o 10 dies. Al finalitzar el tractament, es fa seguiment.

ABS Història Clínica i otoscòpia. Es diagnostica una OMA.Tractament: P a c i e n t < 2 a n ys : A m o xi c i l . l i n a + À c i d Clavulànic Pacient >2 anys: Amoxicil.lina Al.lèrgic a penicil.lina: Claritromicina Antiinflamatoris

Millora en 48 h

SI

NO

SI

ABS Canvi d'antibiòtic:

Millora en 72 h

NO

Millora en 48 h

Pacient< 2 anys: Cefixima Pacient >2 anys: Amoxicil.lina+Àcid Clavulànic (Cefuroxima) Al.lèrgic a penicil.lina: Cotrimoxazol

NOTA: Si ha tingut 3 o més OMA en 2 anys: Amoxicil.lina + Àcid Clavulànic (Cefuroxima) Al.lèrgic a penicil.lina: Cotrimoxazol Corticoides.

SI ABS Finalitzar el tractament. Es fa seguiment als 30 dies.

A + O normals

SI ORL Millora

NO

Vers. 02 ABR-00

ORL

Mesures coadjuvants. Antibiòtics:

ORL Tractament etiològic i mesures coadjuvants.

OTI2

En 15 dies li fa Audiometria (A) i Otoscòpia (O). Actuar segons el resultat.

A+O patològiques

A normal O patològica

26

ORL És una OSC. Es fa tractament agressiu i considerar cirurgia.

ORL En 15 dies se li fa una nova Audiometria

CIRCUIT DE COMPLICACIONS EN OMA

URGÈNCIES Es fa una analítica i es valora l'estat general i valoració per ORL.

HOSPITAL Valoració positiva

NO

MEG i leucocitosi. Ingrés: Cefuroxima ev i Corticoides, TAC. ORL: timpanocentesi i cultiu. Valorar derivació a Neurocirurgia si hi ha complicació intracranial.

SI URGÈNCIES BEG i Analítica normals. Es fa un control a les 24 h.

Millora

NO

SI ORL / ABS Controls periodics

27

OTI3

Vers. 02 ABR-00

COMITÈ D’EXPERTS Data primera elaboració: novembre de 1999 NOM

CATEGORIA PROFESSIONAL

Nelida Amada Brites Rios

DUI

Antoni Collado Cucó

M. Josefa Fort Barbarà

Metge Medicina Familiar i Comunitària Metge Otorrinolaringòleg Metgessa Otorrinolaringòloga DUI

Marta Mallafré Moya

Metge Pediatra

Jordi Enjuanes Prades M. Grazia Foglia Fernández

Metge Otorrinolaringòloga Encarnación Rodríguez Jiménez DUI

LLOC DE TREBALL Centre Mèdic Quirúrgic Reus ABS Vandellòs-l’Hospitalet Hospital Universitari de Sant Joan de Reus Hospital Universitari de Sant Joan de Reus Centre Mèdic Quirúrgic Reus ABS Cambrils

Jesús Martínez Sanpedro

ABS Amposta

Marta Ruiz de Velasco Albizu

DUI

CAP Sant Pere (Especialitats) ABS Cambrils

Marina Saladié Roig

DUI

Lluís Soler Pérez

Metge Pediatra

CAP Sant Pere (Especialitats) Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Grup de Coordinació • • • •

Lluís Colomés Figuera -Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera -Grup Sagessa Mònica Segura de la Paz -Grup Sagessa Rosa Sunyol Sala -FAD

Data darrera revisió: juny de 2002 Aquesta revisió ha estat feta pel Dr. Jordi Enjuanes Prades, metge otorinolaringòleg del Servei de Cirurgia de l’Hospital Universitari de Sant Joan de Reus.

Data propera revisió: juny de 2004

28

BIBLIOGRAFIA Antimicrobianos en Atención Primaria. Tratamiento empírico de las infecciones más importantes. Clasificación de los antimicrobianos. 1997. Bartlett, John G.. Pocket Book of Infecctious Disease Therapy. Ninth Edition,1998. Ed. Williams & Williams. De la Flor i Brú, J. Tratamiento antibiótico de la otitis media infantil. Atención Primaria 1997; 20: 205-207. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, Blessing-Moore J, Li JT, Bernstein IL, Berger W, Spector S, Schuller D. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 478-518. Eskola, Juhani et al. Eficacia de la vacuna neumocócica conjugada frente a la otitis media aguda. The New England Journal of Medicine 2001; 344:6, 403-409. Froom, Jack; Culpepper, Larry; Jacobs, Max; DeMelker, Ruut A; Green, Larry A; van Buchem, Louk; Grob, Paul; Heeren Timothy. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the international primary care network. BMJ 1997; 315: 98-102. García Callejo, F.J.; Velert Vila, M.M.; Orts Alborch, M.H.; Pardo Mateu, L.; Esparcia Navarro M. Comparación de azitromicina, amocicilina/ácido clavulánico y cefaclor en el tratamiento de la infección aguda otorrinolaringológica. Acta Otorrinolaringológica Española 1998; 49: 306-312. Glasziou, PP; Del Mar, CB; Sanders, SL; Hayem, M. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Gómez González, J.L.; Blanco Pérez, P.; Santa Cruz Ruiz, S.; Iglesias García, J. Protocolos. Infecciones de oído. González Saavedra, I. Otitis Media Aguda. Formación médica continuada en Atención Primaria 1998; 5: 49-53. Hsu GS, Levine SC, Giebink GS. Management of otitis media using Agency for Health Care Policy and Research gudelines. The Agency for Health Care Policy and Research. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 437-443. Mensa, J.; Gatell, J.M.; Jiménez de Anta, M.T; Prats G. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Décima edición, 2000. Ed. Masson. Pennie RA. Prospective study of antibiotic prescribing for childrent. Can Fam Physician 1998; 44: 4850-1856.

29

Prim Espada, MP; De Diego Sastre, JI; Alfonso Carrillo, C; Sastre Baticon, N. Factores predictivos de eficacia en las profilaxis antimicrobianas para la otitis media aguda de repetición. Anales de Pediatría 2002; 56:03, 204-207. Protocolo de infecciones en Pediatría. Formación Médica Continuada. Rivas Lacarte, P; García García, E.; González Compta, X. El tratamiento de las otitis. Jano 2001; 60:1372, 59-62. Stool, Sylvan E. et al. Managing otitis media with effusion in young children. Agency for Health Care Policy and Research. The Quick Reference Guide for Clinicians 1994; 12: 1-13 Suárez García, S. Otitis media aguda en niños. ¿Tratar o no tratar?. FMC 1999; 6:7, 455.

30