Etiología de la sepsis en recién nacidos con menos de 2000 g. de peso Etiology of sepsis in newborns with less than 2000 g. of weight Iván Alvarado López * Otto Arias Játiva ** Guillermo Muñoz Baquerizo ***

Resumen

Summary

Se realizó un estudio prospectivo en el área de cuidados intermedios neonatales del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante 1 año (Octubre de 1996 a Septiembre de 1997), con la finalidad de conocer la etiología de la sepsis en recién nacidos con peso menor de 2000g.

A prospective study was made in the Neonatal Intensive Care Unit of Enrique C. Sotomayor Maternity for one year (October/96 to September/97) with the only purpose of knowing the sepsis’   etiology   in   newborns   with low weight (under 2000 g).

Se encontró como agente causal al Stafilococo Aureus seguido en orden de frecuencia por la Klebsiella Pneumoniae y el Stafilococo Epidermis. Además se realizó pruebas de sensibilidad a los diferentes antimicrobianos utilizados en la unidad, encontrándose una mayor resistencia hacia la ampicilina y la gentamicina y menor hacia las cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxima). De acuerdo a la presentación clínica de las sepsis neonatal se denominó forma temprana (menor de 72h), y presentación tardía (mayor de 72h).

Causal agents found were Staphylococcus aureus, followed by Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus epidermidis. Besides, many sensibility tests were made with different culture schemes, which proved high resistance to ampicillin and gentamicin and less resistance to cephotaxim. According to the clinic of the Neonatal Sepsis, there are two  kinds  of  presentations:  the  first  one  was  called  “The   earliest   presentation”   (in   the   first   72   hours),   and   the other     called   “The   late   presentation”   (with   more   than   72 hours).

Palabras claves: sepsis, recién nacidos, septicemia.

Introducción La sepsis neonatal es un gran problema que influye de manera importante en la tasa de mortalidad de las diferentes unidades de cuidados neonatales del país (16, 20, 22). Su incidencia es mayor en los recién nacidos de bajo peso y especialmente en prematuros de bajo peso, debido a que presentan un mayor grado de inmadurez, que se asocia a una marcada deficiencia de la inmunidad humoral y celular (3, 6, 14), así como a la resistencia a los antimicrobianos habitualmente usados en los hospitales (12, 15). Esto sumado a que los recién nacidos manifiestan poca sintomatología específica de infección, lo cual hace que el tratamiento se inicie en forma tardía (12, 20), lo que contribuye a que las complicaciones, secuelas y mortalidad por sepsis

en la etapa neonatal sean más altos que en otras edades (11, 18, 20). De lo anteriormente hecho se puede añadir que la detección oportuna y precoz de la sepsis neonatal constituye un verdadero reto para todo Pediatra, de ahí que todo esfuerzo dirigido al conocimiento de los cambios en los patrones etiológicos y la sensibilidad antimicrobiana de los mismos, constituyen datos de gran importancia en el tratamiento de la sepsis en etapa neonatal (8, 10). Materiales y métodos Este estudio se realizó en las salas de cuidados intermedios del departamento de neonatología del Hospital Gineco - Obstétrico   “Enrique   C.   Sotomayor”,  durante  el  periodo  comprendido  entre   octubre de 1996 a septiembre de 1997.

*  Medico  Residente  Maternidad  “Enrique  C.  Sotomayor” **  Jefe  de  Docencia  Maternidad  “Enrique  C.  Sotomayor” ***  Director  Departamento  Neonatología  Maternidad  “Enrique  C.  Sotomayor”

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Fueron incluidos todos los recién nacidos de 0 a 28 días de edad que ingresaron al área con peso menor de 2000 g. con hemocultivos positivos.

La sensibilidad a los antibióticos fue obtenida por el método de disco de difusión tío Bactec (Bectow, Dickinson, Cockeyville, MD).

Las variables son: sexo, edad gestacional, tipo de parto y evolución clínica durante su estancia hospitalaria.

Resultados

El diagnóstico de sepsis se estableció de acuerdo a los siguientes criterios (8, 14, 15): a) Aislamiento de las mismas bacterias en 2 a más hemocultivos, tomados de sitios de venopunción diferentes. b) Aislamiento de las mismas bacterias en un hemocultivo y otro cultivo de líquido cefalorraquideo, orina o aspirado de secreciones, abscesos, tomados simultáneamente durante el proceso infeccioso. c) Un hemocultivo en presencia de manifestaciones clínicas, buena o mala congruente con el tratamiento antimicrobiano utilizado y las bacterias aisladas. Un hemocultivo positivo puede considerarse como contaminación cuando el paciente mejora a pesar de no tener tratamiento de antibióticos apropiados. Las muestras de sangre fueron inoculadas en medios de cultivos estandarizados utilizados por el laboratorio de la institución, las muestras fueron incubadas por el lapso de 12 a 24 h. a 37°C; de los tubos de hemocultivos se tomó material para la realización de tinción de gram y resiembra las 2448-72 h. 10 días desechándose posteriormente. Para la recuperación microbiana se realizaron resiembras en Agar Sangre, Agar Muller Hinton, Agar Nickersons, Agar Mac Conckey, Agar Manitol y Agar Endo. A todas las cepas aisladas se les efectuó sensibilidad a los antimicrobianos potencialmente susceptibles: Amikacina, Ampicilina, Gentamicina, Netromicina, Oxacilina, Vancomicina, Cefuroxima, Ceftazidima, Ceftriaxone que constituyen los antimicrobianos más frecuentemente utilizados en el departamento de neonatología.

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El agente más frecuente fue el S. aureus (39.8) seguido de la K Pneumoniae (29.5%) y el S. Epidermis (11.4%) tanto para la presentación temprana como para la presentación tardía. La sepsis tardía predominó sobre la temprana en una proporción de 2,5:1; el sexo ni la edad gestacional modificó la frecuencia de la sepsis neonatal (Cuadros 1). Cuadro 1 Sepsis Tardía Microorganismo S. Aureus K. Pneumoniae S. Epidermidis Cándida K. Oxytoca Sp. Alfa Haemolyticus S. Xylosus S. Simulans PS. Aeruginosa Serratia E. Coli Total

Nº Casos 25 18 7 3 3 2 1 1 1 1 1 63

% 40 28 11 4 4 3 2 2 2 2 2 100

Con relación a la elección del agente antimicrobiano, existe un alto porcentaje de resistencia a la terapia inicial, lo cual puede jugar un papel importante en la incidencia de mortalidad por sepsis neonatal (7, 10). Se tomó como referencia al recién nacido obtenido por vía vaginal y cesárea (Cuadro 2). Cuadro 2 Porcentajes de resistencia a los diferentes antimicrobianos Antibiótico Ampicilina Gentamicina Netromicina Amikacina Oxacilina Gestiaxono Ceftazidima Vancomicina Cefotaxima Cefuroxima

% de Resistencia 91 81 50 37 87 62 59 64 51 65

Etiología de la sepsis en recién nacidos con menos de 2000 g. de peso

Discusión El predominio de S. aureus y de la K. pneumoniae refleja la tendencia mundial de la sepsis neonatal como es el desplazamiento de las enterobacterias como E coli y la K pneumoniae considerados como los patógenos tradicionales de sepsis neonatal (1, 2); así como también el aumento significativo del S. Epidermidis, microorganismo que había sido considerado como colonizador de la flora normal de la piel (17) (Cuadros 3). Cuadro 3 Presentación clínica de la sepsis: sepsis temprana Microorganismo S. Aureus K. Pneumoniae S. Epidermidis Sp. & Haemolyticus S. Simulans Total

Nº casos 10 8 3 3 1 25

% 40 32 12 12 4 100

En otras instituciones con perfiles etiológicos y sensibilidad antimicrobiana similar al visto en este estudio, el uso de cefalosporina de tercera generación es considerada la mejor opción para la terapia inicial (9, 23) (Cuadro 4). Cuadro 4

Antimicrobiano Ampicilina Gentamicina Netromicina Amikacina Oxacilina Ceftryaxone Ceftazidima Vancomicina Cefotaxima Cefuroxima

Nº 27 26 14 12 26 22 22 12 21 21

%R 90 86 46 40 86 73 73 40 70 70

Nº 20 17 11 11 22 14 13 20 9 17

%R 90 77 50 50 100 63 59 91 41 77

Staphylococcus Epidermidis (8)

Klebsiella Pneumoniae (22)

Staphylococcus Aureus (30)

Porcentaje de resistencia antimicrobiano a bacterias específicas

Nº 8 7 5 3 7 5 4 4 3 4

%R 100 87 62 37 87 62 50 50 37 50

Como se puede observar el camino por recorrer es aún muy largo y estos resultados no son sino el principio de una amplia línea de investigación abierta a todas las instituciones involucradas en el diagnóstico y tratamiento de los recién nacidos infectados. Conclusiones Se realizó un estudio prospectivo entre octubre de 1996 a septiembre de 1997; por ser el primero en su categoría y por el corto tiempo de su realización (1 año), sumado a la escasez de informes y estudios locales relacionados a la sepsis neonatal, nos resulta difícil poder establecer el agente etiológico predominante en años anteriores, los cambios en los patrones etiológicos en nuestro medio, así como también la realización de estudios comparativos con los perfiles etiológicos de otras instituciones a nivel local y nacional Cuadros 5). Cuadro 5 Sepsis en recién nacidos menores de 2000g. Microorganismos Gram negativo Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Oxytoco Pseudomona aeruginosa Serratia E. coli Gram positivo Stafilococo Aureus Stafilococo Epidermidis Streptococo & Haemolíticos Stafilococo xilosos Stafilococo simulans Otros Cándida Albicans Total

Temprana 72H.

Total

8 -

18 3 1 1 1

26 3 1 1 1

10 3 3 1

25 7 2 1 1

35 10 5 1 2

25

3 63

3 88

La incidencia de sepsis neonatal a nivel mundial oscila entre 1 a 10 por 1000 recién nacidos vivos, lo cual aumenta si se consideran subgrupos especiales (13, 19, 21). En el caso particular de nuestro hospital para 1993 la incidencia de sepsis neonatal fue de 16 por 1000 recién nacidos vivos, con predominio de las enterobacterias E. Coli y K. Pneumoniae como principales agentes etiológicos (5). En nuestro medio encontramos una incidencia del 8,8% (88 por 1000) la cual es una cifra alta justificada en parte por la población en estudio:

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prematuros en su totalidad y de bajo peso (menores de 2000g) los cuales requieren de un número importante de maniobras invasivas para sus sostén todos ellos factores de riesgo reconocidos para infección (4, 11) (Cuadros 6 y 7). Cuadro 6 Etiología de la sepsis neonatal