Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

EVALUACION CLINICA DEL DOLOR

Neurólogo Asistente del Departamento de Neurooncología del INEN. Profesor del curso de Neurología de la UPCH. Profesor del curso de Inmunología Básica de la UPSMP.

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

La historia clínica (1) Para tener éxito en el control del dolor de los pacientes debemos de hacer una adecuada evaluación clínica. Tanto la anamnesis como el examen clínico general y neurológico,

realizados

de

manera

cuidadosa,

nos

permitirán

determinar

las

características del dolor, las probables causas etiológicas, la orientación en los estudios complementarios y las aproximaciones terapéuticas. En los datos generales debe incluirse como mínimo los nombres y apellidos, peso, talla, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, número de identificación personal y número de historia clínica, en fin todo aquello que nos pueda ayudar a localizar al paciente cuando sea necesario. Debe incluirse el nivel educacional y laboral, el primero para determinar la escala de valoración del dolor más adecuada al paciente, y el segundo para el pronóstico y capacidad de reintegración sociolaboral. Debe considerarse el estado civil y familiar, la convivencia de la pareja y el entorno vivencial; es decir, si viven solos, en familia, con amigos o conviven con otros enfermos crónicos, etc., con la finalidad de determinar si la estrategia analgésica puede comprometer el apoyo del entorno.

1

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

Debe anotarse el origen étnico y religioso, debido a la gran influencia que esto tiene en la capacidad de respuesta del paciente ante el dolor. Además debe anotarse las enfermedades preexistentes, alergias conocidas, y la tendencia de abuso (tabaco, alcohol, drogas, opioides, anfetaminas, etc.). Cada historia clínica debe realizarse con un detallado análisis de la molestia principal y del curso clínico de la misma, se puede afirmar que la historia clínica es fundamental en el diagnóstico, hasta el punto de que frecuentemente indica la causa probable, aún antes de practicar la exploración física y los estudios complementarios pertinentes. Una adecuada historia clínica es decisiva para llegar al diagnóstico clínico. Es difícil de antemano tener un modelo único en la técnica de realización de la historia clínica, ya que cada paciente experimenta su dolor de manera particular y un fenómeno fisiopatológico puede ocasionar diferentes síndromes dolorosos; la obtención de datos anamnésicos constituye un verdadero arte que, por lo tanto, presenta muchas variaciones personales. Sin embargo un sistemático y cuidadoso plan de obtención de datos pueden comprender las siguientes preguntas:

2

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

Fecha de aparición del dolor

En relación a la duración del proceso doloroso, se establece una clasificación basada en su proceso evolutivo: agudo (menos de 3 a 6 meses, de acuerdo a diferentes autores) y crónico si es más de 3 a 6 meses.

Forma de inicio

Puede ser súbito o insidioso, puede iniciarse durante el trabajo o después de un accidente, etc

Carácter

Puede ser tipo ardor, quemazón o corriente eléctrica en las afecciones neuropáticas, otras modalidades son tipo latido, hincón, retortijón, etc

Intensidad

De vital importancia para valorar la respuesta al tratamiento

Localización y extensión

Lo cual puede graficarse en un mapa corporal

Irradiación

Al territorio de un nervio o una raíz nerviosa en las afecciones neuropáticas, o de manera referida a las afecciones viscerales

Variaciones durante el día

Puede ser matutino, vespertino, durante el sueño

Síntomas asociados

Náuseas, disnea, astenia, insomnio, cambios de carácter, sudación, etc

Factores que agravan o que alivian el dolor

Funciones biológicas

Tratamiento previo y resultado Evolución

El reposo, la actividad, la alimentación, etc. Averiguar la influencia que el dolor tenga en el sueño, apetito, estado de ánimo, actividad diaria, capacidad para caminar, capacidad para relacionarse, capacidad para la diversión Farmacológico, físico, quirúrgico, etc Si el dolor se está incrementando, permanece estable o está disminuyendo en intensidad

3

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

La idea es que la historia del dolor debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una impresión clara del curso cronológico del dolor y de su progresión anatómica desde el inicio. El interés del médico por la historia del paciente sirve para restablecer la confianza del paciente en el médico, muchas veces perdida luego del fracaso en controlar el dolor por parte de otros colegas. Luego de sistematizar la enfermedad actual, deberá preguntarse sobre la salud general del paciente antes del inicio de la enfermedad actual. Si era normal, cabe esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha tenido atenciones sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrés, es utópico esperar que mejore más allá de su mejor estado previo. Luego debe registrarse los antecedentes personales y familiares patológicos, toda enfermedad pasada deberá ser evaluada cuidadosamente, así como las intervenciones quirúrgicas o accidentes con las secuelas correspondientes si las hubiere. Se debe preguntar sobre hábitos y costumbres, ya que la existencia de antecedentes adictivos, ya sea a medicamentos, alcohol o drogas, es de mal pronóstico. Todo esto ayuda a valorar la estrategia terapéutica de manera realista, es frecuente ver a pacientes con síndromes dolorosos crónicos esperar estar físicamente mejor que nunca y con desaparición absoluta de sus molestias. Posteriormente debe hacerse un interrogatorio por aparatos o sistemas, esto puede poner de manifiesto una enfermedad multisistémica en la que el dolor es sólo el síntoma inicial o el de mayor atención por parte del paciente.

4

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

Principios en la evaluación del dolor Algunos principios generales son necesarios a la hora de valorar un cuadro de dolor (2). 1. Creer en el dolor del paciente: Hay que partir de la premisa “el dolor es real hasta que se demuestre lo contrario", este principio nos evitará graves errores diagnósticos y nos permitirá una mejor apreciación del problema. 2. Obtener una historia detallada del dolor: El determinar el tipo de dolor no sólo tiene implicancias nosológicas, sino sobre todo terapéuticas; con lo que evitaremos errores como el de utilizar diferentes tipos de analgésicos en una distrofia simpática refleja, etc. Evitar pruebas diagnósticas innecesarias, como por ejemplo una tomografía computada o una resonancia magnética cerebral por un supuesto proceso expansivo cerebral, cuando en realidad unas preguntas bien dirigidas nos confirman la historia de una migraña crónica. 3. Evaluar la intensidad del dolor (Escala de intensidad del dolor): Una de las mayores dificultades en la valoración del dolor es su naturaleza subjetiva, y por lo tanto, difícil de cuantificar. Es necesario contar con un instrumento de medición lo más objetivo y simple posible para evaluar la intensidad del dolor, que pueda ser repetido en las siguientes evaluaciones, que pueda ser comparable y nos permita valorar el grado de eficacia analgésica del método utilizado. De todas las disponibles, la escala visual análoga (EVA) es la más utilizada, tiene la ventaja de simplicidad y rapidez en su realización. En nuestro medio la escala visual numérica de color ha demostrado ser el más eficaz (3).

5

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

4. Efectuar un examen físico minucioso: Debe destacarse la necesidad de una detenida exploración neurológica, pues el dolor puede ser el síntoma inicial del compromiso de estructuras neurales críticas. Por ejemplo, un dolor vertebral en un paciente con cáncer conocido puede ser la única manifestación aparente de una compresión epidural neoplásica. Gonzales y Col. (4) refiere que en un hospital oncológico la consulta neurológica por dolor identificó una etiología no diagnosticada previamente en el 64% de los pacientes, y determinó la aplicación de una terapia antitumoral adicional (radioterapia, cirugía o quimioterapia) en el 18% de los pacientes evaluados. 5. Evaluar el estado psicológico del paciente: Hay que determinar el nivel de ansiedad o depresión, las ideas suicidas y el grado de incapacidad funcional. La depresión suele acompañar a todo dolor crónico y el dolor no controlado es el principal factor de suicidios relacionados al cáncer; en un estudio se demostró que el 39% de los pacientes que tenían depresión cursaban con dolor importante, en contraste, sólo el 19% de los que no tuvieron depresión sufrieron de dolor importante (5). Se debe determinar la relación familiar y la vivencia personal del dolor, lo que le permitirá al médico conocer el nivel de cooperación de la familia y la necesidad de instaurar un tratamiento antidepresivo y/o psicológico. 6. Tratamiento analgésico desde el inicio: El tratamiento precoz del dolor rara vez va a obscurecer el diagnóstico y facilita la colaboración del enfermo en todas las pruebas a realizar. 7. Realizar las evaluaciones diagnósticas necesarias: Esto implica conocer las limitaciones de los exámenes auxiliares, por ejemplo: en metástasis de base de cráneo, la región sacra y en la unión cérvico-dorsal las radiografías simples son poco confiables, en cambio una tomografía computada es de elección.

6

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

8. Establecer una relación de confianza médico-paciente: Tan importante para el éxito terapéutico y que explica por qué un médico tiene éxito y otro no, teniendo como base un mismo tipo de paciente, tipo de enfermedad y analgésico utilizado. 9. Reevaluar continuamente al paciente: Al inicio del tratamiento analgésico es necesario reevaluar con frecuencia al paciente, hasta conseguir un adecuado control del dolor. El intervalo de tiempo entre las evaluaciones está en relación con la intensidad del dolor y la vida media del analgésico a utilizar, siendo más frecuente a mayor intensidad del dolor y menor el tiempo de vida media del fármaco (6).

7

Evaluación Clínica

Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal

Bibliografía 1.

Pallarés J, Seijo F, Canós MA y Camba MA. Historia clínica. Método de exploración, evaluación y diagnóstico en terapéutica del dolor. Capítulo 43. En: Medicina del dolor. LM Torres Ed. Masson. Barcelona España. 1977. Pag: 545555.

2.

Arbaiza D. Tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. Capítulo 20. En: Tratado de Urología Oncológica. Pow-Sang JM y Pow-Sang JE. Ed. Imprenta Pirámide SA. 1997. Pag. 228-248.

3.

Alkon K, Cisneros F, Delgado J, et al. Medicina al Dia. 1995; 4: 98-99.

4.

Gonzales GR, Elliott KJ, Portenoy RK, et al. The impact of comprehensive evaluation in the ma3agement of cancer pain. Pain 1991; 47: 141-144.

5.

Derogatis LR, Morrow GR, Fetting, et al. The prevalence of psychiatric disorders amoung cancer patients. JAMA 1983; 249: 751.

6.

Flores J y Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Ed. EUNSA Navarra 1993.

8