Fase de Tratamiento

Fase de Tratamiento Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Contenido revisado por: Judith Wilimas, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Fecha de publicación en Cure4Kids: 31 de Agosto 2007

Quimioterapia: Los protocolos de tratamiento a menudo requieren el uso de distintos fármacos quimioterapeuticos que funcionan mejor al ser combinados. Aunque el camino más común en la administración de quimioterapia es por medio de la vía endovenosa, los agentes quimioterapeuticos pueden ser también administrados oralmente, por vía intratecal intraperitonealmente, intraventricularmente, y en algunas circunstancias, subcutáneamente e intramuscularmente. La mayoría de los medicamentos orales son administrados en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de una comida). Dado que a menudo se necesita hacer mucho esfuerzo para que los niños tomen medicamentos orales la enfermera/o puede que necesite utilizar (A – 1) métodos creativos para hacer que el niño coopere. A menos que el método para administración oral sea concreto para un específico agente de quimioterapia, en niños mayores, la quimioterapia oral deberá darse en un tiempo que sea racional con sus actividades diarias, y que sea conveniente para ellos, o en un tiempo en que ellos puedan recordar tomar su quimioterapia. Es importante para la enfermera/o determinar las rutinas del paciente para así poder integrar los horarios de los medicamentos dentro de sus rutinas. Esto quizás incremente su cumplimiento. Cuando se administra un fármaco (A – 2) por vía intratecal (o a través de la vía epidural), la enfermera/o debe tomar especial cuidado en mantener técnicas estériles para evitar la introducción de agentes infecciosos dentro del sistema nervioso central. Además, es importante realizar la verificación por dos enfermeras los medicamentos y las dosis correctas para prevenir errores en su administración. La enfermera/o deberá hacer un esfuerzo extra en recordar que agentes para la quimioterapia como la Vincristina (Oncovin) nunca deberán ser administrados por vía intratecal, pues podrían causar consecuencias fatales. El volumen de fluido cerebroespinal extraído deberá ser igual a la cantidad de medicamento administrado. En la administración post intratecal, el niño puede experimentar dolores de cabeza pero será incapaz de poder verbalizar adecuadamente sus molestias. Por lo tanto, la enfermera/o deberá observar por (A – 3) los comportamientos que indiquen que el niño tiene un dolor de cabeza. Módulo 5 – Documento 4

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Fase de Tratamiento Para prevenir un dolor de cabeza, el niño deberá estar acostado por un espacio de 30 minutos o una hora. Además, el médico puede prescribir un analgésico como Tylenol (acetaminofen) o Motrin (Ibuprofen). Además, la enfermera/o observará al paciente por (A – 4) signos y síntomas que pueden indicar infecciones intracraneales. Cuando se administra una inyección intramuscular o subcutánea de un fármaco, se utilizará la aguja de calibre más pequeño para poder disminuir el dolor de la inyección. Además, la enfermera/o pude aplicar hielo o un anestésico de uso tópico (EMLA; Mr. Numby) en el área previa a la inyección para reducir el dolor de esta. Si el recuento de plaquetas del paciente es bajo, la enfermera/o debe aplicar una presión adicional. Los catéteres periféricos endovenosos de más de 24 horas de uso serán reemplazados antes de iniciar la quimioterapia. Cuando se administran la quimioterapia por vía endovenosa, la enfermera/o utilizará la mejor vena disponible. Tome su tiempo en escoger una vena, comenzando por la parte más distal del brazo y escoja la vena que le resulte mas fácil. (Las venas de las piernas se utilizarán solamente cuando no hay otra opción, ya que la trombosis venosa es más frecuente en las venas de las extremidades inferiores). La enfermera/o puede dilatar las venas más pequeñas aplicando calor y bajando el brazo. Cuando se usa una vena del cuero cabelludo, coloque una almohada en el área del hombro para que así la cabeza este más abajo que el hombro. Aplique el torniquete apretado lo suficientemente ajustado a la extremidad para ayudar a dilatar la vena. Utilice una aguja de un calibre que se adapte el tamaño de la vena y fije siempre la aguja con esparadrapo transparente para que el área de inserción sea visible. Observe el retorno sanguíneo antes de conectar la vía con el fluido intravenoso. Limpie la línea y observe el área por si hubiera hinchamiento, edema o dolor y luego sujete firmemente el área intravenosa. Cuando administre la quimioterapia, siga las normas de la guía para la administración de medicación vesicante de su centro, limpie el catéter entre cada medicamento, y en intervalos regulares, compruebe el retorno sanguíneo. No obstante, en estos casos (A – 5) vesicantes, observe el retorno de sangre después de la administración de cada 1-2 cc de medicamento. También, pregunte al paciente si existe quemazón o dolor, observe si hay signos de enrojecimiento o hinchazón. En casos de niños, el llanto inconsolable nos puede indicar un dolor severo en el área. Observar el área por (A – 6) reacciones de quimioterapia durante y después de la administración intravenosa. Los pacientes que previamente han estado en terapia de radiación y están recibiendo antraciclinas (Doxorubicina, Adriamycina) deben estar en observación por (A – 7) por una posible hipersensibilización a la radiación. Si el paciente esta recibiendo quimioterapia en la clínica ambulatoria, los padres/cuidadores y el paciente deben ser aconsejados a utilizar mecanismos protectores para el sol, como por ejemplo el sombrero. También deberán informar de la presencia de ampollas en la piel, que pudieran ser manifestaciones de la hipersensibilización a la radiación.

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Fase de Tratamiento Cuando se administra medicamentos dentro de un catéter venoso central (CVC), la enfermera/o debe abrir una vía al CVC como con los catéteres periféricos. La apertura de vía deberá ser evaluada regularmente durante la infusión continua de la quimioterapia. Al final de la administración de la quimioterapia, limpiará el área e interrumpirá la vía intravenosa si no hay mas fluidos intravenosos que administrar mas tarde. En el caso de un CVC, limpie de acuerdo con las (A – 8) guías del centro (ya sea con suero fisiológico o con un lavado de Heparina). Observe el área antes y después del acceso por si se aprecia enrojecimiento, calor y otros signos de infección. Radiación: Terapia de Radiación Ambulatoria se administra normalmente en el transcurso de cinco a siete semanas, (de lunes a viernes) en el departamento de radiación oncológica. La Radiación se da habitualmente con un acelerador lineal pero puede también puede darse por vía interna con braquiterapia o terapia de radiación intraoperativa. Los pacientes están típicamente en una sala de tratamiento de diez a quince minutos. Los pacientes más jóvenes necesitan sedarse para poder mantener una determinada posición durante el tratamiento. Es esencial que la enfermera/o oncológica/o empiece a educar al paciente acerca del tratamiento en la consulta inicial para que el paciente y sus familias comprendan el proceso del tratamiento y los posibles efectos secundarios. Los (A – 9) efectos secundarios del tratamiento de radiación dependen del área anatómica que recibe de, la dosis y el tipo de radiación, tamaño del área a tratar, y el volumen de los tejidos irradiados. Otros factores que deben ser considerados son: la edad del paciente, el estado general, la presencia de enfermedades asociadas, y factores genéticos. Los efectos secundarios agudos suceden mientras el paciente es sometido a tratamientos de radiación que normalmente disminuyen después de la finalización de la terapia. Los efectos secundarios (tardíos) a largo plazo aparecen – habitualmente después de algunos meses o años de la terapia. Cuidados asociados relacionados con: A La educación del paciente/familia con respecto a los tratamientos. - Elaborar y dirigir las enseñanzas del paciente hacia las necesidades y capacidades del paciente y la familia - Colaborar con el especialista en vida infantil para educar en temas más complejos - Educar al paciente y familia para el control proactivo de los síntomas en lugar de un control reactivo, como el uso de antieméticos para manejar las nauseas y vómitos inducidos por la quimioterapia y las precauciones con la dieta en caso de neutropenia como el evitar los alimentos crudos, lavar las frutas y los vegetales si éstos no están pelados, etc. B. Manejo de Enfermería de los síntomas relacionados con la terapia. 1. El cuidado de hipotensión incluye Prevención con la infusión lenta del medicamento (podófilotoxinas) Módulo 5 – Documento 4

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Fase de Tratamiento Reestablecimiento de fluidos y el tratamiento dirigido a la causa principal. Vasopresores, cuando el bolo de fluidos no causa un incremento suficiente en la presión sanguínea. 2. Anafilaxis (habitualmente relacionada con la hipersensibilidad a los medicamentos, plantas alcaloides, L-Asparaginasa, y los tratamientos diana (objetivos de terapia) [por ejemplo, antibióticos monoclonales]) Pruebas de alergia previa a la administración de medicamentos de alto riesgo Tener un carro de paros ( carro de emergencias) de fácil acceso Pretratamiento con difenhidramina, cimetidina, y/o hidrocortisona. En el caso que suceda una reacción anafiláctica, la administración de difenhidramina e hidrocortisona, epinefrina, y/o oxígeno pueden evitar la progresión de los síntomas. Si la enfermera/o sospecha que se ha producido una reacción anafiláctica debe detener inmediatamente la infusión, colocar un suero fisiológico en su lugar e informar al médico. El médico determinará la administración de los medicamentos de emergencia. 3.

(A – 10) Cuidado de LesionesEn el cuidado de las lesiones, debe controlarse el drenaje y registrarse su aspecto. Prevenir la infección de lesiones usando técnicas limpias y estériles.

4. MucositisEl manejo de dolor, la modificación de la dieta y el cuidado oral son fundamentales en el manejo de mucositis. 5. XerostomiaTratar la xerostomia con cualquiera de las diversas opciones, tales como los agentes humectantes, los substitutos de saliva, la bandeja de fluoruro, los dulces libres de azúcar y los agentes proeteoliticos, que ayudan en la interrupción de la saliva. Motivar al paciente a incrementar la toma de líquidos y practicar un buen cuidado bucal. La Pilocarpina oral (Salagen) se puede dar para estimular el flujo salivar.

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Fase de Tratamiento Enlaces útiles en la Web Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en Inglés, al menos que se indique lo contrario. Oncology Nursing Society, Pittsburgh, PA Clinical Practice Area http://www.ons.org/clinical/Treatment/

CancerBacup – Chemotherapy http://www.cancerbacup.org.uk/Treatments/Chemotherapy/Generalinformation/Overview

American Cancer Society – Chemotherapy http://www.cancer.org/docroot/eto/eto_1_3_chemotherapy_principles.asp http://www.cancer.org/docroot/eto/content/eto_1_6x_general_questions_and_answers_about_chemotherapy.asp

National Library of Medicine, Bethesda, MD Medline Plus - Chemotherapy http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/chemotherapyintroduction/htm/_no_50_no_0.htm

National Library of Medicine, Bethesda, MD Medline Plus – Radiation Therapy http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/radiationtherapy.html

Seminarios Relacionados en www.Cure4Kids.org: Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en Inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #227: IV Insertion – Practically Perfect Peripheral Pediatric Punctures Lunetha Britton, RN http://www.cure4kids.org/seminar/227

Seminario #228: Double Lumen Line Care Kim Proctor, RN http://www.cure4kids.org/seminar/228

Seminario #226: Single Lumen Line Care Kim Proctor, RN; Amanda McClain, RN http://www.cure4kids.org/seminar/226

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Fase de Tratamiento Apéndice A – 1 Técnicas de motivación para la aceptación de medicamentos por vía Oral en el Niño 1. Dar al niño un helado de sabores para chupar y así adormecer la lengua antes de dar los medicamentos. 2. Mezclar el medicamento con una pequeña cantidad (alrededor de 1 cucharadita) de una sustancia azucarada, como el almíbar, la jalea, los purés de fruta, el sorbete, o el helado. 3. Evitar las mezclas de medicamentos con alimentos esenciales como leche maternizada o leche normal, pues el niño podría después rechazar a comerlos. 4. Dar un vaso de agua, zumo (o jugo), bebida refrescante, o helado de sabores, o una barra de fruta congelada después del medicamento. 5. Si el problema son las nauseas, dar una bebida gasificada con hielo triturado muy fino antes o inmediatamente después del medicamento. 6. Cuando el medicamento tiene un sabor desagradable, procurar que el niño se tape la nariz y se tome la medicina por medio de una pajita. Mucho de los sabores están relacionados con el olor. 7. Hacer que el servicio de farmacia prepare el medicamento de una manera que tenga sabor, sea masticable o sea en pastilla. 8. Los menores chuparan la medicina de una jeringa sin aguja o de un gotero en pequeñas dosis (0.25 – 0.5 ml) a la vez. 9. Dar la medicina con una tetilla o un chupete especial con un reservorio. 10. Romper la tableta entre 2 cucharas y mezclarlas con una sustancia apetecible para poder minimizar pérdida del medicamento. 11. Estimular el reflejo de deglución en un niño pequeño soplándole un poco de aire en la cara. 12. Prevenir la aspiración de los medicamentos líquidos colocando el gotero o jeringa al lado de la lengua del niño. Administrar despacio en cantidades pequeñas, esperando que el niño trague entre cada depósito. Regresar

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Fase de Tratamiento A – 2 Cuidado Epidural Valoración de la fijación del apósito del catéter 1. Evaluar y registrar cada 4 horas mientras el paciente esta despierto y cómodo. 2. Evaluar y registrar cada hora si el paciente esta experimentando dolor. 3. NO aspirar el catéter o modificar los vendajes a menos que se refuerce la fijación si ya no esta intacta. Cambio del Vendaje Epidural 1. Utilice técnicas estériles y cambie el vendaje solamente si esta muy mojado o si el área esta hinchada. 2. Extreme el cuidado para no retirar accidentalmente el catéter. Cuidados del Paciente con una Epidura 1. Observar la saturación del oxígeno y la frecuencia del ritmo respiratorio (por lo menos cada 2 horas). 2. Monitorear tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia y detectar signos de bloqueo motriz (manifestado por una disminución de la capacidad de doblar el cuerpo a la cintura y la rodilla). 3. Evaluar la integridad de la piel del paciente en cada turno, especialmente en la zona del sacro y en otros puntos de presión: el paciente tiene un alto riesgo de lesiones en la piel debido a una disminución de la sensibilidad. Procedimientos adaptados del Manual de Normas y Procedimientos de Enfermería, Volumen II, de St. Jude.

Regresar A – 3 Comportamientos que indican cefaleas/dolor Llanto, comportamientos irritables Sujetarse la cabeza Fotofobia, mirada con los ojos entreabiertos Búsqueda de un habitación en silencio y oscura Rehusar a jugar Reconocimiento verbal en niños más grandes con habilidad a vocalizar Tener nausea, vómitos Fonofobia con el deseo de dormir Regresar Módulo 5 – Documento 4

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A – 4 Signos y Síntomas que pueden indicar infección intracraneal El inicio es normalmente repentino, pero éste también puede ser gradual Fiebre con o convulsiones Malestar Escalofríos Dolor de cabeza Vómitos Alteraciones sensoriales En niños menores: inflamación de fontanelas, rechazo a comer, disminución de la capacidad de succión, vómitos.

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Fase de Tratamiento A – 5 Fármacos oncológicos vesicantes Los fármacos citotóxicos unidos al ADN (son la mayoría de antibióticos antitumorales y agentes de quimioterapia) producen mas daño cuando se diseminan hacia el tejido. - Minimizar la dilución si es posible - Aplicar compresas frías

Los fármacos no unidos al ADN (son la mayoría de medicamentos para quimioterapia de plantas alcaloides) causan menos daño al tejido cuando se extravasa el medicamento y se disemina. - Administrar calor en el área - Administrar un antídoto apropiado (enzimas tales como hialuronidasa, widasa) Manejo de la extravasación: Tratar de prevenir extravasación. La mejor área para la administración es el antebrazo - Evite la área de flexión, tendones - Dilate las venas proporcionando calor - Evite la punción de venas mas de una vez - Localice una zona lejana a la punción inicial si va usar la misma vena - Use solamente esparadrapos (o cintas) transparentes para sujetar la aguja, no obstruir la visión de la zona con vendajes de gasa, etc. - Probar la permeabilidad de la vía intravenosa administrando 5 ml de solución de SN y obtener una pequeña cantidad de sangre - Durante la administración aspire para comprobar el retorno sanguíneo cada 1-2 ml Siempre siga las propias normas del centro para el manejo de la extravasación

Sugerencias para el manejo de extravasación Suspender la infusión de agentes de quimioterapia - Dejar la aguja intravenosa en su lugar si es permeable e intentar aspirar el líquido extravasado. - Iniciar las normas de procedimiento de la extravasación del centro - No aplicar presión directa en el área después de retirar la aguja - Cubrir el área cuidadosamente con un apósito adhesivo transparente estéril - Aplicar calor o frío según este indicado - Anotar las medidas de la superficie afectada como base informativa - Informar al médico - Finalizar la dosis de quimioterapia usando otra lugar de infusión Regresar

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Fase de Tratamiento A – 6 Reacciones de la Quimioterapia Durante y Después de su Administración 1. Vaso espasmos o Dolor en el área de infusión o Disminución en el ritmo de la infusión o Pérdida de retorno sanguíneo en el catéter Acciones de Enfermería o Reducir el ritmo de infusión o Aplicar calor o Elevar la extremidad sobre una almohada o Si tiene dudas cambie a un nuevo catéter 2. Irritación - quemazón y tumefacción a lo largo de la vena - eritema venoso u obscurecimiento completo de la longitud de la vena - el regreso de sangre puede o no puede estar presente Acciones de Enfermería o Reducir el ritmo de infusión o Aplicar calor o Elevar la extremidad sobre una almohada o Si tiene dudas cambie a un nuevo catéter

Irritation Yasko, J. et. al, Side-effects of Cancer Treatments, Baxter Corp.

3. Reacción de enrojecimiento - picazón en la zona de la inserción - presencia de manchas rojas o rayas a lo largo de la vena - el retorno de sangre puede o no puede estar presente Acciones de Enfermería o Reducir el ritmo de infusión o Aplicar calor o Elevar la extremidad sobre una almohada o Si tiene dudas cambie a un nuevo catéter Módulo 5 – Documento 4

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Fase de Tratamiento 4. Extravasación - dolor, quemazón, pinchazos - eritema especialmente alrededor del área de inserción de la intravenosa - edema alrededor del área de la aguja, ya sea inmediatamente u horas después de la inserción - el retorno venoso puede estar aun presente Sugerencias para el manejo de extravasación Suspender la administración de agentes de quimioterapia - Dejar la aguja intravenosa en su lugar si es permeable e intentar aspirar el líquido extravasado. - Comenzar el procedimiento de extravasación según las normas del centro - No aplicar presión directa al área después de retirar la aguja - Cubrir el área cuidadosamente con un apósito adhesivo transparente estéril - Aplicar calor o frío según este indicado - Anotar las medidas de la superficie afectada como base de información - Informar al médico - Finalizar la dosis de quimioterapia usando otro lugar de infusión Extravasación de Doxorubicina The National Extravasation Information Service www.extravasation.org.uk/ Definition.htm

Extravasación de Mitoxantrone – 5 meses después de Extravasación Oncology Nursing Society, Pittsburgh, PA http://www.ons.org/publications/journals/ONF/Volume32/Issue1/images/320127fig1.gif

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Fase de Tratamiento A–7

Hipersensibilización a la radiación

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A – 8 Cuidado de Catéter Venoso Central Lavado de Catéteres Centrales 1. Use una jeringa de 10 cc o más grande para lavar los catéteres venosos centrales. Los catéteres con válvulas en la punta (como el catéter Groshong) requieren solamente lavados con solución salina; pero todas las demás vías (tal como catéteres Hickman) requieren lavados de heparina para minimizar la formación de coágulos. 2. Mantener una presión positiva durante el lavado para prevenir reflujo de sangre. La presión positiva debe mantenerse aplicando un movimiento hacia delante del émbolo de la jeringa mientras la aguja, cánula o LuerLok es removido del sitio de acceso o sitio de inyección.

Cambio de Apósitos para Catéteres Centrales 1. Lavarse las manos con un jabón antimicrobiano durante 15-20 segundos previo al cambio de los apósitos. 2. Usar una mascarilla y hacer que el paciente y los miembros de la familia que permanezcan en la habitación las utilicen. 3. Retirar los apósitos usados con guantes no estériles, desechar los guantes, lavarse las manos de nuevo, y luego ponerse guantes estériles. 4. Proceder con el cambio estéril de los apósitos. Regresar Módulo 5 – Documento 4

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Fase de Tratamiento A–9

Efectos secundarios de radiación

Región de la cabeza y cuello Efectos Secundarios Agudos – dolor – fatiga – infección – mucositis – disfagia – xerostomia – odinofagia – reacción de la piel – cambios en el gusto Efectos Secundarios a Largo Plazo - dolor - fatiga - trismo - xerostomia - problemas dentales - osteorradionecrosis Mucositis:

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A – 10 Cuidado de Lesiones 1. Si se ha utilizado un vendaje compresivo deberá, verificar el recuento de plaquetas antes de retirar el vendaje . El recuento deberá ser mayor de 20,000 para evitar que se produzca un hematoma. 2. Lavarse las manos con jabón antimicrobiano, secarse bien, y ponerse los guantes no estériles. 3. Colocar al paciente adecuadamente para la cura y la retirada de los apósitos usados. 4. Evaluar el color de la lesión, volumen del drenaje, observar si la lesión tiene algún olor, inflamación, eritema, o una sensibilidad anormal al tacto. Registrar lo encontrado. 5. Desechar los guantes no estériles y lavarse las manos de nuevo. 6. Colocar los instrumentos en orden de su uso y ponerse guantes estériles. 7. Limpiar la lesión y vendar siguiendo las normas del hospital. 8. Registrar los procedimientos en las hojas de enfermería con todos los datos obtenidos. Incluyendo cómo toleró el paciente el procedimiento y quién estuvo presente cuando se realizaron las técnicas. Instrumentos de Drenaje para el Cuidado de Lesiones 1. Utilizar guantes no estériles. 2. Utilizando técnicas asépticas, abrir el tapón del drenaje y vaciar el contenido en un recipiente con sistema de medida. 3. Lavar el tapón de drenaje con alcohol previo a la recolocación. 4. Ajustar firmemente la unidad con el tapón de drenaje abierta y luego reinsertar la válvula. 5. Si el aparato de drenaje de la lesión esta preparado con una bolsa colectora, en lugar de vaciar la bolsa cuando ésta esta vacía, desconectarla en el leur-lok, descartarla, y conectar una nueva bolsa colectora. *Si el cirujano necesita que el aparato de drenaje de la lesión este puesto a una pared de succión, seguir las instrucciones del cirujano. Procedimientos adaptados del Manual de Normas y Procedimientos de Enfermería, Volumen II, de St. Jude.

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Fase de Tratamiento

Agradecimientos:

Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Contenido revisado por: Judith Wilimas, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Traducido por: José Reyna, Traductor Voluntario para Cure4Kids, St. Jude Children’s Research Hospital Editado por: Agusti Gasol, RN St. Jude Children’s Research Hospital Ana Shuler, St. Jude Children’s Research Hospital Fecha de publicación en Cure4Kids: 31 de Agosto 2007

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Last printed 8/29/2007 9:16 AM Last Updated: 28 de Agosto 2007; AS X:\HO\IO Edu Grp\Projects\NURSING COURSE \NCSpanish\Module 5\M5_Final Revisions\NSM05D04V05.doc

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