FISIOLOGIA MEDICINA

FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2009 Ximena Páez

TEMA 4 I. ESTÓMAGO II. SECRECIÓN GÁSTRICA III. MOTILIDAD GÁSTRICA

IV. PATOLOGÍA GÁSTRICA

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. Úlcera péptica 2. Efectos de drogas 3. Efectos de gastrectomía 4. Déficit factor intrínseco 5. Obstrucción pilórica 6. Vómito (caso) 7. Aerofagia, eructación 8. Dolor abdominal epigástrico T5-T9 9. Gastroparesis

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. Úlcera péptica

Aumento Aumento de de HCl y/o Da ño de la barrera protectora Daño “SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA” K. Swartz, 1910

Úlcera gástrica

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. Úlcera péptica

1. 1. Causas Causas 2. 2. Historia Historia Helicobacter Helicobacter pylori pylori 3. 3. Tratamiento Tratamiento causal causal 4. 4. Tratamiento Tratamiento general general

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1. Úlcera péptica Causas

**

• Infección Helicobacter pylori • Drogas ASA, AINES, ESTEROIDES, disminuyen PGs • Úlceras Estrés, disminución del flujo (isquemia de la mucosa)

• Tumores Gastrinomas, aumentan HCl • FUMAR

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1. Úlcera péptica 2.

3.

AINES

Fumar Genética Estrés

ácido y pepsina

1.

Daño de barrera mucosa

ÚLCERA

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IV. PATOLOG ÍA G ÁSTRICA PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. Úlcera péptica

*

PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍA 2005

Drs. B. J. Marshall y J. R. Warren (Australia)

Descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori y su papel en la gastritis y la úlcera péptica

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*

Úlcera Úlcera péptica péptica

Historia descubrimiento del agente causal 1. 1. Microbio Microbio curvo curvo en en zonas zonas inflamadas inflamadas de de mucosa mucosa gástrica gástrica (biopsias) (biopsias) 2. 2. Cultivo Cultivo sin sin éxito éxito en en tiempo tiempo estándar. estándar. Creció Creció cuando cuando se se dejó dejó por por azar azar más más tiempo tiempo 3. 3. Marshall Marshall ingirió ingirió cultivo cultivo de de la la bacteria bacteria yy desarrolló desarrolló gastritis!! gastritis!! 4. 4. Posteriormente Posteriormente se se identificó identificó la la bacteria bacteria en en 90-95% 90-95% de de ulcerosos!! ulcerosos!!

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1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica “En 1982, cuando la bacteria fue descubierta por Marshall y Barren, estrés y el estilo de vida eran las principales causas de la úlcera péptica. Ahora está firmemente establecido que el H. pylori causa más del 90% de úlceras duodenales y hasto el 80% de úlceras gástricas. La relación entre la infección por H. pylori y gastritis y úlcera subsecuentes ha sido establecida por estudios en voluntarios, tratamiento antibiótico y estudios epidemiológicos”. PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍA 2005 Instituto Karolinska, Estocolmo

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. Úlcera péptica EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA •• 90-95% 90-95% ulcerosos ulcerosos tiene tiene la la bacteria bacteria •• Contagio Contagio en en la la niñez? niñez? por por saliva, saliva, agua, agua, comida? comida? •• A A mayor mayor edad edad mayor mayor % % de de infectados infectados •• No No todos todos desarrollan desarrollan úlceras úlceras •• Cucarachas Cucarachas como como vectores? vectores? H. H. pylori pylori en en heces heces Am. Am. J. J. Gastroenterol Gastroenterol 98: 98: 1500-3, 1500-3, 2003 2003

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La bacteria que causa la enfermedad péptica

Infección H. pylori

infecta el

antro

1. Úlcera péptica

Inflamación

H. pylori causa inflamación de la mucosa gástrica frecuentemente asintomática

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1.Úlcera péptica Úlcera

Inflamación gástrica que puede llevar a úlcera gástrica o duodenal. Complicaciones graves: úlcera sangrante y perforada

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Úlcera sangrante

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1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica Agente Agente causal causal

Helicobacter pylori

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1. Úlcera péptica

*

Agente causal

Helicobacter pylori

Bacteria helicoidal que horada la mucosa gástrica

¿Cómo vive en un ambiente tan ácido? Produce UREASA Convierte la urea del ambiente en: HCO3-

+

NH4 (pH alcalino)

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Patogenia

H. pylori

pH 2 en jugo gástrico capa de moco pH 7 en la superficie

c. mucosa gotas de moco

Capilar X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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*

1. Úlcera péptica

Acción del

Helicobacter pylori

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1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica

*

Célula huésped

Patogenia H. pylori

CagA CagA pilum

Célula huésped

Bacteria bacteria

Sistema bacterial de secreción tipo IV La bacteria inyecta proteínas virulentas CagA a través de un pilum X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica

Patogenia H. pylori

Unión estrecha apical

CagA verde ZO1 rojo X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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CagA verde Actina rojo Núcleos azul

Patogenia CagA se coloca H. pylori en U. Estrechas y altera citoesqueleto

*

Hace perder la polaridad de c. epitelial

1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica Patogenia H. pylori Formación Complejo Unión apical aberrante Reclutamiento ZO1 y JAM

Efectos sobre polimerización actina Rearreglos del citoesqueleto

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1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica

Patogenia H. pylori Fosforilación de CagA Afectación de vías de señalización Diferenciación, proliferación y Migración c. epiteliales

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*

1. Úlcera péptica Acción del

Helicobacter pylori

péptidos quimiotaxis neutrófilos c. epiteliales

quimiotaxis monocitos

INFLAMACIÓN prostaglandinas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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1. Úlcera péptica Acción del

Helicobacter pylori

Mediadores inflamatorios

Respuesta mediada Th1

Gastritis Gastritis Úlcera crónica autoinmune

Cáncer Linfoma MALT X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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LUZ GÁSTRICA 1. Úlcera péptica

Capa moco

Patogenia

H. pylori

Célula epitelial

Submucosa

Vaso sanguíneo

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* H H pylori pylori aumenta aumenta secreción: secreción: 1. 1. Gastrina Gastrina antro antro (+) (+) c. c. G G (-) (-) c. c. D D 2. 2. HCl HCl cuerpo cuerpo

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1. Úlcera péptica

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica antral

Úlcera gástrica en el fundus X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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1.Úlcera 1.Úlcera péptica péptica

Úlcera duodenal

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA

Úlcera Duodenal •Son más comunes •Acción indirecta de H. pylori pues coloniza mucosa gástrica y no duodeno •Hay más ácido que no puede neutralizar HCO3 •Se inhibe la secreción de SIH •Aumenta gastrina, histamina y HCl

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA Úlcera péptica

www.murrasaca.com/Gastriculcer.htm

Rx estudio con bario Endoscopia

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1. Úlcera péptica complicaciones

Ulcera perforada Laparotomía por Abdomen Agudo

Aire

www.murrasaca.com/Gastriculcer.htm

Perforación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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1. Úlcera péptica complicaciones

www.murrasaca.com/Gastriculcer.htm

www.medical-look.com/.../Stomach_ulcers.html

Hemorragia X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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Cáncer gástrico Gastritis activa superficial Gastritis atrófica crónica Gastritis atrófica crónica con metaplasia intestinal displasia

Adenocarcinoma

Cáncer

Control

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www.murrasaca.com/Gastriculcer.htm

Cáncer gástrico

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IV. ÍA G ÁSTRICA IV. PATOLOG PATOLOGÍA GÁSTRICA 1. 1. Úlcera Úlcera péptica péptica

Diagnóstico 1. Endoscopia y biopsia 2. Test de ureasa en tejido y aliento 3. Cultivos 4. Anticuerpos no indican infección activa 5. Antígenos en heces

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Test de Ureasa

1. Úlcera péptica

En En el el aire aire espirado espirado Por inhalación

NH3 y CO2

En En tejido tejido

Urea

Ureasa H. pylori

HCO3- + NH4

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1. Úlcera péptica

* 1.Infección por H. pylori Antibióticos curan!

Tratamiento causal

2. Acción de drogas ASA, AINES, ESTEROIDES Eliminar las drogas 3. Úlceras de estrés por disminución del flujo Tratamiento preventivo 4. Tumores gastrinomas Cirugía 5.

Dejar de FUMAR

NO FUMAR ¡Menos en Medicina!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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1. Úlcera péptica

*

Tratamiento racional general

* Disminuir HCl * Proteger la mucosa

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* 1. BLOQUEO EXCESO DE ÁCIDO Antiácidos Bloqueadores H2 de histamina Bloqueadores de Bomba de Protones Bloqueadores muscarínicos Análogos de somatostatina SIH 2. AUMENTAR RESISTENCIA MUCOSA Sucralfato, bismuto coloidal Análogos de prostaglandinas

1. Úlcera péptica

Tratamiento racional general

3. CIRUGÍA Vagotomía Antrectomía 4. DEJAR DE FUMAR

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**

Tratamiento Tratamiento racional racional 1.

Antiácidos

2.

Bloqueadores H2

Nobel 1972

3.

Bloquedores bomba de H+

1973

4.

Bloqueadores muscarínicos

5.

Análogos de SIH “octeotride” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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*

Tratamiento Tratamiento racional racional

1. Alka-Seltzer

Antiácidos HCl + NaHCO3

NaCl + H2CO3 CO2

H2O

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Tratamiento Tratamiento racional racional

2.

*

Bloqueadores H2 Nobel 1972 Cimetidina Ranitidina

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1. Úlcera péptica Tratamiento racional ANTAGONISTAS H2 DE HISTAMINA

ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

G. Sachs 1973

INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES

3.

INHIBIDORES BOMBA DE H+-K+ (Omeprazol)

HCl

omeprazol

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1. Úlcera péptica

*

INHIBIDORES BOMBA DE H+-K+ (Omeprazol)

SANGRE

Omeprazol

TRATAMIENTO GENERAL

LUZ C. Parietal

Intermediario sulfenamida

Complejo enzima-inhibidor

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*

1. Úlcera péptica TRATAMIENTO GENERAL

C. Parietal INHIBIDORES BOMBA DE H+-K+ (Omeprazol)

Prodroga activada en ácido enlazada a 2 cisteínas en la ATPasa INHIBICIÓN irreversible 100% de producción del HCl! J.G Bartlett. H. Pylori Management guidelines. Mesdcape enero 23 2008

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*

Tratamiento Tratamiento racional racional 4.

Bloqueadores muscarínicos

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Tratamiento Tratamiento racional racional

* 5.

Análogos de SIH “octeotride”

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IV. PATOLOG ÍA PATOLOGÍA

*

2. 2. Drogas Drogas Efectos Efectos USO FRECUENTE Aspirina Café Nicotina Alcohol

HCl

Barrera protectora

DAÑO MUCOSA GÁSTRICA

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*

IV. PATOLOG ÍA PATOLOGÍA 2. Efectos de drogas

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2. Drogas Gastritis AINES

Los AINES lesionan la barrera protectora y exponen la mucosa al efecto del ácido

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*

IV. ÍA IV. PATOLOG PATOLOGÍA Nicotina Salicilatos Cafeína Esteroides

2. Drogas Efectos

Aumento de secreción ácida Inflamación Disminuición secreción ácida

Anticolinérgicos Opiáceos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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IV. ÍA IV. PATOLOG PATOLOGÍA

3. ía 3. Gastrectom Gastrectomía

No hay TRITURACIÓN

No hay ALMACENAMIENTO Digestión alterada Proteínas y Grasas No hay Acción Esterilizante No hay Absorción Vit B12, Fe, Ca Síndrome Vaciamiento Rápido “dumping”

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*

3. Gastrectomía Tránsito Rápido

Absorción rápida Glucosa

Aumento insulina

“Síndrome de vaciamiento rápido”

Quimo hipertónico

Tránsito rápido de Quimo inadecuado

Mueve agua a la luz

Hipoglicemia postprandial SÍNTOMAS •Hipotensión •Mareos •Sudación •Taquicardia •Temblor

Hipovolemia Hipotensión

¡Sin embargo, se puede vivir sin estómago! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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IV. ÍA IV. PATOLOG PATOLOGÍA

4. D éficit Factor Déficit Factor Intr ínseco Intrínseco Gastrectomía Gastritis autoinmune c. Parietales (Anemia perniciosa)

Aclorhidria Hipergastrinemia Anemia

Disminución de FI Disminución absorción Vit B12 ileon

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

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4. D éficit Factor Déficit Factor Intr ínseco Intrínseco

Déficit Vitamina B12

Anemia megaloblástica http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/6/e8

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5. Obstrucción pilórica HCl K Agua 1. Hiperperistalsis

Alcalosis Hipoclorémica Hipopotasémica Deshidratación

2. Atonia

3. Llenura 4. Vómito de comida no digerida 5. Pérdidas por vómito

OBSTRUCCIÓN Cáncer gástrico (adulto) Hipertrofia pilórica (lactante) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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IV. PATOLOG ÍA PATOLOGÍA 6. Vómito

*

* NO indica patología GI * Es REFLEJO protector, desencadenado por muchos factores, por Ej.:

Distensión e Irritación GI

Chishti, Hakim G.M., The Traditional Healer's Handbook - A Classic Guide to the Medicine of Avicenna, Healing Arts Press, Vermont 1988

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*

6. Reflejo del Vómito ESTÍMULOS Dolor severo

Distensión e irritación GI

Toxinas exógenas y endógenas

Estímulos visuales, olfatorios, tacto

Medicamentos opiáceos, apomorfina Estimulación del laberinto (n. VIII) Embarazo, Quimioterapia

Hipertensión endocraneana

(Ver caso Megan) Antiperistalsis Cierre píloro

Aumento presión intraabdominal Respiración fija

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Vómito

1

3

Vías Vías neurales neurales inicio inicio vómito vómito

4

2

5

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6. Vómito Reflejo

* Muchos estímulos

Centro (Bulbo) Formación reticular lateral Zona Quimiorreceptora

Respuestas MOTORAS

Respuestas MOTORAS

Postura

Antiperistaltismo lagrimeo, salivación midriasis, palidez, sudación, aumento FC, FR, “mareo”

SOMÁTICAS

AUTONÓMICAS

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Aferencias Sensoriales GI

*

Zona quimioreceptora

BULBO

1

* Eferencias autonómicas somáticas

3

Eferencia Vía somática Postura Cierre glotis y nasofaringe

* Aferencias sensoriales

4

2 CENTRO VÓMITO

6. Vómito

6

5

Eferencia Vía autonómica

Médula espinal N. somáticos SN entérico al intestino

Onda antiperistáltica X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA

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*

Centro Quimiorreceptor Área postrema

6. Vómito Vías autonómicas

Centro Vómito Formación Ret. Lat.

ANTIPERISTALSIS

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*

6. Vómito Vías motoras somáticas

POSTURA (ARCADA)

N. Ambiguo X Baja Epiglotis

N. Trigémino Eleva paladar blando

CIERRE NASOFARÍNGE CIERRE GLOTIS

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*

6.Vómito Gl. lacrimal

Tallo

Act. Act. Parasimpática Parasimpática Lágrimas Lágrimas n. n. VII VII Salivación Salivación n. n. VII VII yy IX IX N. Lacrimal N. Salival sup.

LAGRIMAS SALIVA FLUIDA

Gl. parótida

N. Dorsal X N. Salival inf. CENTRO VÓMITO

Gl. submaxilar Gl. sublingual

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* 6. Vómito

Eventos

Contracción diafragma, intercostales y abdominales

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*

6. Vómito

Pérdidas electrolíticas

Deshidratación Alcalosis hipoclorémica hipopotasémica

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6. Vómito Tratamiento Bloquear Bloquear Receptores Receptores Centro Centro del del vómito vómito Área Área quimioreceptora quimioreceptora ** Antagonistas Antagonistas 5HT3 5HT3 Ondansetron Ondansetron ** Antagonistas Antagonistas dopaminérgicos dopaminérgicos ** Antihistamínicos Antihistamínicos H1 H1 metoclopramida metoclopramida ** Corticoesteroides Corticoesteroides ** Mariguana Mariguana

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7. 7. Aerofagia Aerofagia Eructaci ón Eructación

Percibido como “llenura”

eructos HCl

+ HCO3 “sal de frutas”

CO2

HCl

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8. Dolor abdominal T5 -T9 T5-T9

** Centros superiores

Corteza Tálamo Vía espino-talámica

Mordisco tensión

Médula espinal T5-T9 Vía simpática conducción inversa

G. prevertebrales

Información DOLOR estómago

Referencias a estructuras somáticas T5-T12!! !Ojo dolor coronario!!

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IV. PATOLOGÍA Gastroparesis

Alteración motilidad Enf. Enf. Sistémicas: Sistémicas: Diabetes, Diabetes, Esclerodermia Esclerodermia Daño Daño trauma trauma quirúrgico, quirúrgico, nervio nervio X X Drogas: Drogas: Anticolinérgicos, Anticolinérgicos, opiáceos opiáceos

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