GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

GUIA CLINICA DE HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

DEFINICION: La HPB es un agrandamiento de la glándula prostática en ausencia de cáncer. Desde el punto de vista histológico existe una hiperplasia o proliferación del estroma, glándulas del músculo liso. La glándula prostática se encuentra rodeada por una estructura fibrosa (cápsula), por lo que el crecimiento glandular produce una transmisión de la presión hacia la uretra prostática, generando de esta forma resistencia al flujo de orina (factor mecánico), existiendo también un factor dinámico que es provocado por la actividad muscular lisa del cuello vesical, uretra prostática , estroma y cápsula prostática. PATOGENESIS: No es bien conocida, aunque factores como la conversión de la testosterona plasmática por la 5-& reductasa en dihidrotestosterona, el aumento en los niveles de estradiol y la activación de los adrenoreceptores alfa 1 pueden jugar un rol. PREVALENCIA: El crecimiento de la próstata se inicia en la mayoría de los hombres alrededor de la quinta década de vida, aunque en algunos hombres se inicia en edades más tempranas. Estudios basados en autopsias muestran cambios incipientes de HPB en hombres entre los 25 y 30 años de edad. Con el incremento de la edad aumenta la prevalencia, observándose en un 50% de los hombres a los 60 años, y un 90% a los 85 años. La HPB es tan común que se dice que todo hombre la presentará si vive lo suficiente. SINTOMAS Y SIGNOS: Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática causada por la HPB existirá una dificultad para la evacuación vesical, lo cual causará síntomas y signos obstructivos y también irritativos. No existe una relación directa entre severidad de los síntomas y el tamaño de la próstata a)síntomas y signos obstructivos: latencia miccional, disminución del calibre y potencia del chorro miccional, intermitencia, prolongación del tiempo miccional, necesidad de valsalva para orinar, retención de orina, incontinencia de orina por rebalse, goteo postmiccional, sensación de micción incompleta b) síntomas y signos irritativos: disuria, polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, urgeincontinencia

EVALUACION INICIAL EN LA ATENCION PRIMARIA: 1.- Mandatoria: a) Historia clínica detallada:

-

Antecedentes familiares de patología prostática sintomatología actual del tracto urinario antecedentes quirúrgicos estado general de salud antecedentes de hematuria, ITU, litiasis eventos que orienten hacia la existencia de una estrechez uretral (uretritis, traumatismos, fracturas de pelvis, cateterismo uretral) - enfermedades como Diabetes Mellitus, enfermedad de Parkinson, enfermedades del SNC, AVE - otras circunstancias que pueden estar exacerbando los síntomas : Uso de medicamentos que puedan estar influyendo en la sintomatología actual, como antigripales, anticolinérgicos, antidepresivos, o bien que representen riesgos para eventual cirugía (anticoagulantes, aspirina), ingesta de alcohol, inmovilización. - Preguntar si ha usado medicamentos para estos síntomas, y el resultado de su utilización b) Examen físico con énfasis en el Tacto Rectal y examen neurológico básico. En el TR debe ponerse énfasis en tamaño, consistencia, superficie y sensibilidad de la próstata. Aprovechar de evaluar recto. Usualmente se aprecia una próstata aumentada de tamaño, lisa, firme y de consistencia elástica. Recordar que ocasionalmente el TR puede mostrar una próstata completamente normal, pero igual tratarse de una HPB por crecimiento del lóbulo medio. De igual manera debe evaluarse la tonicidad del esfinter anal, reflejo bulbocavernoso y sensibilidad del periné. c) Antígeno Prostático Específico (APE): es una enzima producida por las glándulas prostáticas y es encontrado en la sangre en 2 formas: unido a la alfa 1-antiquimotripsina y en forma libre. Este examen sólo está indicado para ayudar en la pesquisa del cáncer prostático (diagnóstico diferencial). Su valor normal es menos de 4 ng/ml. Valores entre 4 y 10 ng/ml obligan a solicitar APE total y libre de manera de evaluar índice APE libre/ APE total: un índice bajo (< 10 %) indican una mayor posibilidad de que se trate de cáncer prostático. Valores sobre 25% orientan hacia patología benigna. Valores intermedios son indeterminados y obligan a un seguimiento cercano. d) Examen de orina completa y urocultivo para descartar hematuria y/o infección urinaria. Util en seleccionar pacientes que requerirán estudio imagenológico y para ponderar el resultado del APE, el cual se eleva en presencia de prostatitis.

2.- Opcionales: a) Creatinina en sangre: descartar insuficiencia renal (postrenal). b) Cuestionarios: si bien en U.S.A. resultan útiles estos cuestionarios, existen trabajos en Brasil y Argentina que revelan que cerca del 50% de los pacientes no contestan de manera confiable este tipo de cuestionarios, dado el diferente nivel sociocultural de los pacientes. Consideramos que mientras estos cuestionarios no se sometan a Pruebas de Validación en el medio nacional, su utilización debe considerarse como opcional.

De utilizarse debe preferirse el cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score). Anexo 1 EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN LA ATENCION SECUNDARIA: a) Ecotomografía pelviana (y eventualmente renal): útil en estimar volumen prostático (necesario para evaluar vía de abordaje quirúrgica), medición del residuo postmiccional (RPM), presencia de complicaciones (litiasis vesical, hidroureteronefrosis, etc.) b) Uretrocistoscopía: se recomienda cuando existe hematuria, antecedentes de estrechez uretral, trauma uretral, uretritis , cáncer vesical y cirugía prostática. Puede ser de utilidad para evaluar vía de acceso quirúrgica c) Uroflujometría: tiene mas utilidad en aquellos pacientes que se someten a programas de vigilancia o para evaluar resultados de tratamiento médico o minimamente invasivo. CLASIFICACION CLINICO-TERAPEUTICA: 1.- Asintomáticos y sintomáticos leves: - Pacientes pesquisados en chequeos de próstata y que no presentan síntomas de Uropatía obstructiva baja. - pacientes que presentan síntomas de UOB muy leves (habitualmente bajo 8 ptos. en IPSS) y que no le afectan en nada en su calidad de vida. 2.- Sintomáticos moderados a severos: - presentan y/o consultan por síntomas y signos de UOB, sin presentar otra patología que la explique. Habitualmente presentan un puntaje de 8 o mas puntos en cuestionario de IPSS. 3.- Con elementos de complicación: - hematuria macroscópica recurrente - Infecciones urinarias recurrente - Litiasis vesical - Retención de orina - Incontinencia de orina por rebalse - Hidronefrosis e Insuficiencia Renal De presentar cualquiera de estas complicaciones pasa a ser un paciente afecto a GES (garantías explícitas de salud). 4.- APE alterado y/o Tacto rectal sospechoso de cáncer prostático: si bien es cierto su estudio escapa al objeto de esta Guía Clínica, ya que entra al estudio de probable cáncer prostático, serán vistos con frecuencia en la APS. Estos casos deberán ser referidos al Policlínico de Urología para su diagnóstico.

TRATAMIENTO: (Anexo 2).

1.- Conducta expectante (Espera Vigilada): en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, o bien con 0-7 puntos de cuestionario IPSS, con TR y APE normales y ausencia de complicaciones. En estos pacientes se recomienda lo siguiente: - reducción de ingesta de líquidos en las noches o cuando requiera salir por algunas horas, sin embargo no deberá restringirse la ingesta total de líquidos a menos de 1,5 l. al día. - No retener orina (orinar apenas sienta el deseo miccional) - Tomarse el tiempo suficiente para orinar, intentando realizar una doble micción. - Tratamiento de la constipación - Revisión de medicamentos de uso habitual del paciente a fin de sustituir aquellos que tienen efecto en el aparato urinario bajo - Reducir cafeína, alcohol e irritantes en general. - Evitar el frío ambiental y bebidas muy frías - Control anual Estos pacientes se diagnostican y se manejan en la Atención Primaria de Salud. 2.- Tratamiento médico: en pacientes con síntomas moderados, o bien con 819 puntos en cuestionario IPSS, con TR y APE normales y ausencia de complicaciones. a)las mismas medidas anteriores, más: b)Bloqueadores alfa 1 adrenérgico: la inmensa mayoría de los pacientes sólo se manejarán con este medicamento: - Tamsulosina: posología ( 0,4 mg.): 1 comp. después del desayuno. Efectos secundarios: trastornos eyaculatorios, mareos, hipotensión ortostática. Estos pacientes se derivarán a la Atención Secundaria de Salud. Acá se les evaluará e indicará el tratamiento medicamentos. Su primer control será en con el Urólogo, pero los siguientes controles los hará en la Atención Primaria de Salud. Este fármaco es el único incorporado al arsenal farmacológico del Hospital de Copiapó, por lo que no se revisarán aquí otras alternativas de tratamiento médico farmacológico. 3.- Tratamiento quirúrgico: indicado en: -sintomas severos de UOB que interfieren con la calidad de vida (habitualmente entre 20-35 puntos) -fracaso al tratamiento médico -presencia de complicaciones -necesidad de otras cirugías (ej: hernias abdominales) -RPM muy elevado (sobre 300 cc.) en 2 mediciones. Estos pacientes serán derivados a la Atención Secundaria de Salud. El primer control del postoperatorio (antes del mes de operado) se hará en la Atención Secundaria de Salud, pero los controles siguientes (al año) seguirán en la Atención Primaria de Salud. 3.1.-Técnicas de Cirugía (vías): a) Resección transuretral (RTU) b) Adenomectomía prostática transvesical

c) Adenomectomía prostática retropúbica La vía de acceso quirúrgica dependerá del tamaño prostático, experiencia del urólogo tratante, presencia de cálculos uretrales, existencia de rigidez de caderas u otra condición que impida adoptar la posición ginecológica, enfermedades que no soporten absorción hídrica, patologías que impidan el acceso uretral o suprapúbico. Para el tratamiento quirúrgico se necesita que el paciente se encuentre en condiciones adecuadas para soportar ésta. En caso contrario se insistirá en tratamientos médicos arriba comentados, pudiendo llegar al uso de cateter vesical a permanencia (sonda foley uretrovesical o cistostomía)

SEGUIMIENTO Y NIVEL DE ATENCION DE SALUD: a) Espera vigilada: - control anual (atención primaria) b) Tratamiento médico con alfa bloqueadores: - al tercer mes de inicio de tratamiento (atención secundaria) - luego anualmente (atención primaria) c) tratamiento quirúrgico: - dentro del primer mes (con Urocultivo y biopsia) (atención secundaria) - luego anualmente (atención primaria)

FLUJOGRAMA: en Anexo 3 ANEXO 1: ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTATICOS (IPSS) CUESTIONARIO I-PSS Menos Menos de 1 de la vez mitad Alrededor Más de la cada 5 de las de la mitad mitad de las Ninguna veces veces de las veces veces

Casi siempre

Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar su vejiga completamente después de orinar?

0

1

2

3

4

5

Durante el pasado mes. ¿cuántas veces ha tenido que orinar antes de las 2 horas de haber orinado por última vez?

0

1

2

3

4

5

Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha

0

1

2

3

4

5

sucedido que se le interrumpía o cortaba el chorro mientras orinaba? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado que el chorro de orina era débil? Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que "esforzarse" o "apretar" para empezar a orinar?

0

1

2

3

4

5

0

1

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3

4

5

0

1

2

3

4

5

3 veces

4 veces

5 veces o más

3

4

5

2 Ninguna 1 vez veces Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?

0

1

PUNTUACIÓN TOTAL DE I-PSS(S)= Sintomatología leve: entre 0-7 puntos

2

Sintomatología moderada: entre 8- 19 puntos Sintomatología severa: entre 20-35 puntos Calidad de vida (L)= Si tuviera que vivir toda la vida con los problemas urinarios que sufre actualmente; ¿cómo se sentiría?

Igual de satisfecho Bastante que de Bastante Encantado Aceptable satisfecho insatisfecho insatisfecho Desgraciado Terrible

0

1

Afectación de la calidad de vida: Moderada: 3 puntos

2

3

Ligera: 0-2 puntos Severa: 4-6 puntos

ANEXO 2

4

5

6

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA HPB

ASINTOMATICO O SINTOMATICOS LEVES

CON COMPLICACIONES

SINTOMATICOS MODERADOS A SEVEROS

SEVEROS OTRAS PATOLOGIAS

ESPERA VIGILADA

TRATAMIENTO MEDICO

ANEXO 3 :

FLUJOGRAMA

FRACASO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CONSULTA APS

ASINTOMATICO O SINTOMATICO LEVE

EVALUACION Y CLASIFICACION POR MEDICO APS

SINTOMATICO MODERADO O SEVERO

CON COMPLICACIONES

APE ELEVADO y/o TR SOSPECHOSO

REFERENCIA A POLICLINICO DE UROLOGIA

CONTROL ANUAL EN APS

TRATAMIENTO MEDICO

PRIMER CONTROL POLI UROLOGIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

SALIDA POR DIAGNOSTICO DE CANCER PROSTATICO U OTRA