GUÍA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE APARICION DE LAS ULCERAS POR PRESION

PROPOSITO Ofrecer al paciente hospitalizado una atención de calidad mediante el Cuidado de Enfermería Integral, brindándole seguridad, protección a la piel, previniendo ulceras por presión, secuelas, lesiones graves e infecciones asociadas al cuidado de enfermería y por ende incremento en los costos hospitalarios. Atención y Cuidado en la prestación de Servicios de salud Enfermeras Auxiliares de enfermería Estudiantes de enfermería: profesional y auxiliares JUSTIFICACION La presencia de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados es uno de los indicadores negativos más representativos para evaluar la Calidad del Cuidado de Enfermería, esta situación repercute de varias maneras, una: repercusión para el paciente en lo individual, daño sobre agregado en su cuerpo y en lo social la demora para volver a su cotidianidad a desempeñar sus actividades de la vida diaria; segundo el elevado coste económico asistencial para la institución; y tercero las evaluación negativa para enfermería en la prestación del servicio de Enfermería. En la presentación de las ulceras por presión en los pacientes se deben trabajar varios aspectos en la prestación del servicio: la relación enfermera/paciente, relación auxiliar de enfermería/paciente, la vinculación de la familia al proceso de recuperación del paciente. Además se deben tener en cuenta los factores de riesgo y/o antecedentes del paciente que predisponen la aparición de ulceras por presión como son edad, estado nutricional, enfermedades concomitantes, etc. El incremento de los pacientes que presentan Ulceras por Presión a pesar de todas las medidas terapéuticas que existen para su prevención, hace pensar que su aparición tal vez sea por la falta de conocimientos en el ámbito hospitalario o más que esto se hace necesario lograr una sensibilización y concientización de los beneficios de mantener la integralidad de la piel en todos los usuarios del sistema de salud.2 Existen múltiples factores etiológicos, concurrentes y predisponentes en la formación de las ulceras, los que han persistido durante la historia y evolución de la enfermería clínica, a pesar de las reiteradas alternativas de solución mediante la aplicación de protocolos de atención. 3 La guía tiene como propósito prevenir las ulceras de presión en las personas hospitalizadas y así evitar complicaciones al paciente y retornarlo lo más pronto posible a su vida cotidianidad; facilitar la organización del trabajo de enfermería y garantizar la Calidad del Cuidado, disminuir costos para la institución. Enfermería es la responsable de dar el Cuidado Integral, facilitando el desarrollo de potencialidades del paciente y su familia, así como enseñarles las prácticas de vida saludable al paciente y a su familia. Es importante también trabajar por la cultura de notificación del evento adverso, esta notificación direcciona las acciones de educación, evaluación de elementos con los que se disponen para el Cuidado del paciente.

Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de calidad en la atención prestada por el equipo de enfermería, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el equipo de salud, como el paciente y su familia, a los cuales se deberá prestar todo el apoyo y enseñanza adecuada.

OBJETIVO Proponer una Guía para el Cuidado de la piel de los pacientes hospitalizados en la CSJ para asegurar La calidad del Cuidado deEnfermería, prevenir y/o disminuir la presentación de ulceras por presión. Específicos Ofrecer seguridad al paciente Hospitalizado mediante el Cuidado de enfermería oportuno y de calidad. Definir la intervención de Enfermería para los pacientes que presentan ulceras por presión. Disminuir los casos de ulceras por presión, mejorando así la calidad de atención en enfermería. Identificar la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión. Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesión por presión. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presión y vigilando el estado nutricional del enfermo. Caracterizar mediante unos parámetros unificados la evolución de lesión. ULCERAS POR PRESIÓN Las úlceras por presión son lesiones en la piel originadas por una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea, o por fricción, cizalla, o una combinación de todas. Esta lesión produce una isquemia provocando una degeneración en la dermis, epidermis, tejido subcutáneo, puede avanzar hasta afectar los músculos y los huesos. La localización mas frecuente de las úlceras por presión se da en las prominencias óseas, como en el sacro, coxis, tuberosidades, trocánter, codos, talones, escápula, maléolos, región occipital, pabellón auricular y platillos tíbiales. 6 ESTADIOS7 Las úlceras por presión se clasifican en cuatro estadios según su manifestación ESTADIO 1 Perdida de la continuidad de la piel a nivel de epidermis superficial y capas dérmicas.

Tomada de: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html

Tomada de: http://www.ulceras.net/monograficos/ulcPresion03.htm

ESTADIO 2: Ulcera que afecta todas las capas de la piel y se extiende al tejido celular subcutáneo.

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ESTADIO 3

Ulcera necrótica que se extiende hasta el músculo

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9.4. ESTADIO 4 Ulcera necrótica que se extiende a la fascia, hueso y articulaciones.

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FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo para desarrollar ulceras por presión se encuentran: los intrínsecos, que como su nombre lo indica se refiere a las características o condiciones propias del paciente, como alteración en la oxigenación y circulación, edad avanzada, estado nutricional (obesidad, desnutrición, disminución en el consumo de alimentos ricos en proteínas, disminución de vitamina C, de oligoelementos como hierro, cobre, zinc, ocasionándose una demora en la epitelización y retracción de la herida), antecedentes patológicos (Diabetes Mellitus, cáncer, enfermedades neurológicas, enfermedades vasculares, síndrome de Guillan Barré, esclerosis múltiple, fracturas óseas, fractura y compresión de la médula espinal), deterioro del estado mental y la deshidratación. La presión es el factor extrínseco o externo más comprometido, es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo (cama o silla). En la posición supina se pueden encontrar presiones de 40 a 60mmHg en el sacro y de 75 mmHg en el isquion en la posición sedente; en condiciones normales la presión sanguínea en las arteriolas es de 32 mmHg, de 20 mmHg en el techo medio y de 12 en el extremo venoso. Las presiones superiores ocluirán el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y posteriormente necrosis de los mismos. La fricción otro de los factores extrínsecos, es una fuerza tangencial, actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento; en el desplazamiento de prominencias óseas se combinan los efectos de presión y fricción como en el caso de la posición de fowler donde se produce desplazamiento de la región sacra y presión sobre la misma zona. Otros factores externos no menos importantes que influyen son la humedad especialmente en pliegues, y la inmovilidad del paciente.

OTROS FACTORES DE RIESGO8 Se pueden agrupar en 5 grupos FISIOPATOLOGICOS Como consecuencia de diferentes problemas de salud. Lesiones Cutáneas Trastorno en el transporte de oxigeno Deficiencias nutricionales Trastornos inmunológicos Alteración del estado de conciencia Deficiencias motoras Deficiencias sensoriales Alteración de la eliminación. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas. Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora. Sondas con fines diagnósticos y/o terapéuticos. SITUACIONALES Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc. Inmovilidad Arrugas en la cama, camisón, pijama, objetos de roce.

DEL DESARROLLO Relacionados con el proceso de maduración Niños lactantes Ancianos DEL ENTORNO Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. La falta de educación sanitaria a los pacientes. La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial. La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario. La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica. La sobrecarga de trabajo del profesional. FISIOPATOLÓGIA9 Existen tres mecanismos que provocan la aparición de las úlceras por presión basados en las alteraciones del riesgo sanguíneo de la zona por una causa externa.

PRESION Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (cama, sillón, sondas, etc.).

FRICCION Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.

CIZALLAMIENTO Combina los efectos de presión y fricción. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

Tomado de: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html EVALUACION DEL RIESGO: Se utilizan diferentes escalas como: ESCALA DE BRADEN: La escala de Braden es una valoración que se hace al ingreso del paciente para ver el riesgo que tiene de padecer ulceras, y dependiendo del riesgo que tenga se le realizaran revisiones diarias (alto riesgo), cada 3 días (riesgo medio), o 1 vez a la semana (riesgo bajo). Y a partir de esta escala se tomaran unas medidas u otras

Esta escala evalúa el riesgo que los pacientes tienen para desarrollar úlceras por presión en base a la sensibilidad y humedad de la piel. Alto riesgo: puntación menor a 12 puntos Riesgo moderado: Puntuación total 13 – 14 puntos. Riesgo bajo: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años.

Figura 1. Escala de Braden

Percepción Sensorial Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos

1. Limitado completamente

2. Muy Limitado

3. Limitado Levemente

4. Sin Impedimento

1. Constantemente húmeda

2. Muy húmeda

3. Ocasionalmente húmeda

4. Raramente Húmeda

Actividad Grado de actividad física

1. Confinado a la cama

2. Confinado a la silla

3. Ocasionalmente camina

4. Camina Frecuentemente

Movilidad Control de posición corporal

1. Completamente inmóvil

2. Muy limitada

3. Levemente limitada

4. Sin limitaciones

Nutrición Patrón de alimentaria

1. Completamente inadecuada

2. Probablemente inadecuada

3. Adecuada

4. Excelente

Humedad Grado de humedad de la piel

ingesta

Fricción y roce Roce de piel con sabanas

1. Presente

2. 3. Ausente Potencialmente Presente Se considera como riesgo de desarrollar ulceras un puntaje menor o igual a 16 Tomado de: http:www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v132n5/t09-01.jpg

METODO: PROCESO DE ENFERMERÍA Dentro del proceso de enfermería se realiza la valoración (técnicas: observación, entrevista, auscultación, palpación, percusión), el diagnóstico, plan de intervenciones, ejecución del plan y evaluación. Este proceso es responsabilidad de la enfermera y es ella quien asigna actividades a la auxiliar de enfermería, Se utiliza la escala de Braden para evaluar el riesgo de presentarse Ulceras por presión. Si el paciente tiene un riesgo bajo debe realizar la escala cada 3 días, más debe hacerse seguimiento (principio de continuidad del Cuidado) porque este puede desarrollar ulceras por presión. A todos los pacientes que permanezcan en cama o adopten posiciones por largos periodos de tiempo que les implique riesgo se les debe realizar la escala y establecer según el riesgo las medidas necesarias para evitar las ulceras por presión.

Si se presenta una ulcera por presión se debe especificar el estadio en que se encuentra y el lugar donde está localizada la ulcera. (Notificación del evento adverso) Dentro de la valoración debe identificar cuáles son los factores de riesgo que tiene el paciente para presentar ulceras por presión y sobre ellas debe realizar intervenciones. 15.1.1. Dominio nutrición CLASE FUNCIONAL: INGESTIÓN, DIGESTIÓN, ABSORCIÓN, METABOLISMO 15.1.1.1. Valoración: Dentro de esta clase se debe valorar el peso del paciente, así como su talla. Se debe tener en cuenta la dieta que se lleva tanto dentro de la institución como en el cuidado en el hogar, y los horarios que se llevan. Se debe valorar la vía de alimentación, la masticación, la deglución y el gusto, y se debe especificar si se encuentra algún dolor en el proceso de alimentación. Se debe aplicar la escala de Braden donde evidenciamos esta clase en el patrón de ingesta alimentaria valorada así: 1. Completamente inadecuada 2. probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente 15.1.1.2. Diagnósticos de Enfermería Alteración de la nutrición por exceso Alteración de la nutrición por defecto 15.1.1.3. Plan de Cuidado: Proporcionar la ingesta nutricional Proporcionar información sobre la dieta y la importancia de llevarla correctamente. Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta. Facilitar la pérdida o el aumento del peso corporal. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores o inferiores a los normales. Registrar en la historia clínica el pan de cuidado y el seguimiento del mismo. 15.1.1.4. Evaluación: Por medio de preguntas verifico que el paciente y la familia hayan entendido la importancia de mantener la dieta, la importancia de una dieta balanceada sin muchos carbohidratos y glucosa. 15.1.2. DOMINIO ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE FUNCIONAL: FUNCIÓN TEGUMENTARIA 15.1.2.1. Valoración: Debemos valorar la textura, hidratación, coloración y perfusión de la piel. Si encontramos alguna lesión debes describirla y especificar la localización, y notificarla. En la escala de Braden lo evidenciamos al valorar la humedad con el grado de humedad de la piel de la siguiente forma: 1. Constantemente húmeda 2. Muy húmeda 3. Ocasionalmente húmeda 4. Raramente húmeda.

15.1.2.2. Diagnósticos de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Deterioro de la integridad tisular. Riesgo de deterioro de la integridad tisular. 15.1.2.3. Plan de cuidado: Bienestar: baño diario  Examine el estado de la piel a diario.  Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.  Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.  Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.  No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)  Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.  Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano)  No realizar masajes sobre prominencias óseas.  Realice los registros de enfermería 15.1.2.4. Evaluación: La piel del paciente se mantiene limpia, seca e hidratada. La piel no presenta ninguna laceración o reacción alérgica 15.1.3. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE FUNCIONAL: ACTIVIDAD Y EJERCICIO 15.1.3.1. Valoración: En esta clase funcional valoramos si la persona está en cuidado en cama, reposo relativo, inmovilidad o ambulatorio. La función Motora especificando cada miembro si es normal, amputado, espástico. Flácido, paresia o plejia. La habilidad para la deambulación si es independiente o requiere ayuda. La marcha se estable o inestable. El tiempo de reposo en cama diario y los días de estancia hospitalaria. Y por último, la actividad física que practica, especificando la frecuencia y duración, Esta clase funcional la podemos evidenciar en la escala de Braden evaluando el grado de actividad física de la siguiente forma: 1. Confinado a la cama 2. Confinado a la silla 3. Ocasionalmente camina 4. Camina frecuentemente. 15.1.3.2. Diagnósticos de Enfermería: Deterioro de la movilidad física

15.1.3.3. Plan de cuidado: Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada. En períodos en los que este sentado, se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos. Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decúbito supino no sobrepase los 30 grados. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo. No utilice flotadores. Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización DOMINIO CONFORT CLASE FUNCIONAL: CONFORT FISICO 15.1.4.1. Valoración: Dentro de este dominio valoramos las incomodidades que tiene el paciente, y que hace para que esto cambie. La presencia de algún dolor la localización, intensidad y duración, que situaciones aumentan el dolor y en que posiciones es más intenso. En la escala de Braden lo evidenciamos en la fricción y roce, valorando el roce de la piel con las sabanas, de la siguiente forma: 1. Presente 2. Potencialmente presente. 3. Ausente 15.1.4.2. Diagnósticos de Enfermería: Dolor 15.1.4.3. Plan de cuidado: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor. Poner en práctica medidas alternativas para disminuir el dolor. 15.1.4.4. Evaluación: Ha y disminución en la sensación de dolor, poco a poco el paciente no necesita fármacos para consolarlo. 15.2. PLAN DE CUIDADO GENERAL Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metabólicas Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y minerales). Asegurar un estado de hidratación adecuado.

15.3. PLAN DE CUIDADO EN EDUCACIÓN Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención. Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y, Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia. TRATAMIENTO 16.1. Tratamiento de úlceras grado I: Para tratar las ulceras por presión de grado I se debe desarrollar la guía de prevención. Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007 y solicitar a clínica de heridas insumos de barrera (películas transparentes). 16.2. Tratamiento de úlceras grado II: Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007, y remitir a clínica de heridas donde trataran la lesión según criterio de este servicio. 16.3.

Tratamiento de úlceras grado III y IV:

Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007, y remitir a clínica de heridas donde trataran la lesión según criterio de este servicio.

EQUIPOS PARA PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION Elementos para aliviar presión: Colchón de espuma de aire, cojines, almohadas y cuñas de espuma. Sabana de movimiento, pañales adsorbentes. Protectores de codos y talones. Películas transparentes y apósitos hidrocoloides.. El colchón de espuma se caracteriza por estar hecho de material poroso, semi-rigido y esponjoso, en su parte superior esta moldeado formando rugosidades ovoides por lo que se le llama también colchón de huevo. Se utiliza para amortiguar el peso de las prominencias óseas. Evitar los flotadores o cojines con orificio en el centro. Las películas transparentes semioclusivas (tegader, boclusive,opsite) son membranas estériles, semipermeables con un adhesivo hipoalergénico, permeables al vapor húmedo y al oxígeno, permite el intercambio de este y facilita valorar f la lesión puesto que se puede verse a través del mismo y se utilizan con pacientes de alto riesgo de desarrollar ulceras o en zonas de presión. Esta película no se remueve a menos de que se desprenda o que presente colección baja ella. Se utilizan en pacientes en estadio I y II (abrasión y flictemas para formar epitelio). Existen en el mercado películas transparentes no estériles que también pueden ser utilizadas como el fixomull transparente.

PLAN DE EGRESO Dentro del plan de egresos el paciente debe seguir las indicaciones de clínica de heridas para el tratamiento en la casa y manejo ambulatorio en los casos de ulceras de presión grado II, III y IV. Además de esto se debe dar educación a la familia sobre: Medidas de bienestar del paciente Intervenciones de prevención. La dieta correcta y la toma de líquidos. Hidratación de la piel y masajes. Es importante que la familia entienda la importancia del cuidado de la piel con instrucciones claras para realizar en casa. Hacer sentir a la familia y al paciente parte de su proceso. Verificar que el paciente está siendo manejado por clínica de heridas, reciba la orden para solicitud de cita por consulta externa y así dar continuidad al tratamiento