Hallazgos radiológicos en la disección arterial carotidea espontanea. Papel del radiólogo en esta entidad. Poster no.:

S-1317

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

R. Hernandez Caler, M. J. Rubio Sanz, E. Riñones Mena, P. Laguna Perez, J. L. López Martínez, J. Aldea Martínez; Burgos/ES

Palabras clave:

Displasias, Disección, Agente de contraste-intravenoso, Acceso arterial, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Vascular, Cabeza y cuello, Arterias / Aorta

DOI:

10.1594/seram2012/S-1317

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Objetivo docente 1.

2.

Revisión retrospectiva de 6 casos de disección carotídea espontánea (5 unilaterales y 1 bilateral) diagnosticados en nuestra institución durante el período de 1 año (2010). Describir las características radiológicas mediante ecografía, angioTC, angioRM y arteriografía definiendo el papel del radiólogo en esta entidad.

Fig. 1: Imagen anatómica de la arteria carótida Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter. 4º edición.

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Fig. 2: Imagen anatómica del Polígono de Willis. Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter. 4º edición. Images for this section:

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Fig. 1: Imagen anatómica de la arteria carótida

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Fig. 2: Imagen anatómica del Polígono de Willis.

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Revisión del tema **INTRODUCCIÓN: Realizamos una revisión retrospectiva de 6 casos de disección carotídea espontánea (5 unilaterales y 1 bilateral) diagnosticados en nuestra institución durante el período de 1 año (2010) con los siguientes resultados:

Fig. 3: Disección carotídea: tipos y epidemiología. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 4: Pruebas radiológicas realizadas en nuestro centro en la disección carotídea. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 5: Disección carotídea interna derecha cervical e infarto en territorio de ACM derecha. Mujer de 74 años que presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y disatria.TC craneo normal.Duplex TSA: sugestivo de estenosis carotídea. RM craneal:infarto agudo en ganglios basales y tálamo derecho.ANgiRM:ausencia de flujo en ACI derecha y flujo tenue en ACM.AngioTC: obstrucción completa de ACI derecha a 1,5 cm de la bifurcación con terminación en pico. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 6: Continuación de la Figura 5.Disección carotídea interna derecha cervical e infarto en territorio de ACM derecha. Mujer de 74 años que presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y disatria.TC craneo normal.Duplex TSA: sugestivo de estenosis carotídea. RM craneal:infarto agudo en ganglios basales y tálamo derecho.ANgiRM:ausencia de flujo en ACI derecha y flujo tenue en ACM.AngioTC: obstrucción completa de ACI derecha a 1,5 cm de la bifurcación con terminación en pico. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 7: Disección espontánea de ACI izquierda con obstrucción completa.Mujer de 27 años que consulta por cefalea opresiva de 15 dias de duración que no cede a análgésicos habituales; desde hace 3 dias presenta dolor peri y retroauricular izquierdo.Duplex TSA: signos de obstrucción de ACI izq. Angio-RM: ausencia del vacío de señal por material hiperintenso en T1 en la pared de los 2/3 superiores de la ACI izq y en el inicio de su trayecto intrapetroso. Afilamiento característico de la luz de la ACI izq en su 1/3 proximal con un relleno por contraste minimo de la luz en el tercio medio del segmento cervical y nulo en el tercio más alto.permeabilidad de arteria supraclinoidea izqda. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 8: Disección de ACI izquierda con infarto parietal agudo.Mujer de 41 años que nota sensación extraña en mano derecha y posteriormente alteración en el lenguaje y dolor brusco en región periauricular izquierda. TC craneo normal. Duplex TSA:flujo preoclusivo en ACI izquierda.RM cráneo: lesiones isquémicas agudas en centro semioval y parietal izquierdo.AngioRM: estenosis severa de ACI izq en segmento intrapetroso con disminución del flujo distal con respecto el lado contralateral,asi como amputación de ramas de ACM izq. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 9: Disección ACI izq con infarto frontoparietal.Varón de 59 años que nota asimetría facial y dificultad para caminar y mas tarde afasia global.TC cráneo:hierdensidad en ACM izq e hipodensidad en ganglios basales izq. como signo indirecto de infarto en territorio de ACM izq.Duplex TSA: flujo en ACI sugestivo de oclusión distal ; flujo amortiguado en ACM izq (postestenótico).Rm craneo:isquemia aguda frontoparietal izq.AngioRM:estenosis de ACI izq. Arteriografía: afilamiento brusco en el calibre de la ACI a unos 3 cm de la bifurcación con mínimo relleno distal de dicha arteria. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 10: Disección de ACI izq con infarto isquemico en territorio de ACM izq.Varón de 56 años que presenta cuadro brusco de debilidad en extremidades derechas con incoordinación de ESD de unos 30 min de duración, recuperándose por completo. A los 30 min vuelve a presentar el mismo episodio durante unos 15 minutos con recuperación total.TC craneal: sin lesiones agudas. AngioTC:afilamiento del flujo en ACI izq al paso de contraste a 2,5 cm por encima de la bifurcación, observando flujo filiforme hasta unos cm antes de la entrada de carótida en cráneo, donde se pierde el flujo de la ACI, hallazgos sugestivos de disección de ACI izquierda cervical.RM craneal y AngioRMN: lesiones isquemicas agudas en territorio de arteria cerebral media izquierda. Signos de trombosis de arteria carotida interna izquierda con flujo visible en arteria cerebral media izquierda aunque disminuido con respecto a la derecha. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN

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Fig. 11: Disección de ACI bilateral. Varón de 43 años que refiere dolor cervical y cefalea de 1 semana de evolución que no cede con analgésicos.Dias posteriores percibe que su ojo derecho "está más pequeño" y en actualidad nota que las pupilas son de diferente tamaño,persistiendo la cervicalgia.TC craneal: Normal. Dúplex TSA: Flujo preoclusivo en ACI izquierda. Doppler TC: Cambios intracraneales sugestivos de oclusión de ACI izquierda distal. Ambas oftálmicas invertidas. AngioTC: Inmediatamente por encima de la bifurcación de la CARÓTIDA IZQUIERDA se observa un estrechamiento brusco del calibre vascular de la carótida interna cervical apreciándose flujo de aspecto filiforme, recuperandose a nivel del sifón carotídeo. A unos 1,5 cm de la entrada INTRACAROTÍDEA DERECHA en cráneo se identifica imagen del flap intimal , y posteriormente un flujo filiforme hasta que se recupera a nivel del conducto petroso carotídeo. Arteriografía cerebral:En territorio carotídeo derecho se identifica un enlentecimiento marcado del flujo en arteria carótida interna con discreto estrechamiento de la luz a nivel de la porción cervical desde la bifurcación y sobre todo en el segmento C4 (intracavernoso).En el territorio carotídeo izquierdo se observa un afilamiento de la arteria carótida interna aproximadamente 2 cm por encima de la bifurcación, con flujo anterógrado lento y "signo de la cuerda", con relleno de la carótida interna distal a través de colaterales provenientes de ramas de la arteria carótida externa.Intenso llenado de las ramas cerebrales de ambas arterias carótidas internas a través de arterias comunicantes posteriores.

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Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN ** REVISIÓN DEL TEMA: •

El radiólogo tiene actualmente un papel fundamental en el diagnóstico y evaluación de la extensión de la disección arterial, debe ser capaz de reconocer precozmente el amplio espectro de hallazgos radiológicos con los que se puede presentar esta entidad, de señalar las implicaciones terapéuticas de los mismos y, en caso de desempeñar actividad neurointervencionista, de llevar a cabo el tratamiento endovascular.

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La localización bilateral es extremadamente infrecuente.

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La disección carotídea posiblemente está todavía infradiagnosticada, sin embargo su diagnóstico precoz es importante. Es una enfermedad potencialmente invalidante. Se trata de una entidad frecuente en jóvenes y adultos de edad media y es crucial instaurar un tratamiento adecuado a tiempo para disminuir el riesgo de ictus. Su incidencia aproximada es de 2,5 a 3 casos/100.000 habitantes. Supone sólo un 2% de los ACV, sin embargo en menores de 45 años es la causa de más del 25% de los ictus.

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Es mucho más frecuente en los segmentos extracraneales, probablemente por la mayor movilidad y posible daño al contactar con las estructuras óseas: apófisis estiloides, columna cervical…

** ETIOLOGÍA DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA : •

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Disección espontánea: trauma trivial (tos, vómitos, deporte, manipulación cervical) posiblemente actúa como desencadenante en un individuo susceptible con una arteriopatía subyacente . Disección postraumática: más frecuente en arteria vertebral que en la carótida. Por arteriopatía subyacente: displasia fibromuscular (15%). Sd genéticos: Ehler-Danlos Marfan, Poliquistosis renal...

En la disección carótida espontánea es habitual que exista un antecedente traumático trivial (vómitos, tos..) que sugiere una cierta predisposición individual secundaria a conectivopatía subyacente. La disección espontanea puede ser precedida por un trauma trivial (por ejemplo, tos, vómitos, los deportes, la manipulación cervical), que generalmente no es seguida por la diseccion arteria y podría no ser más que un disparador en un individuo susceptible a una arteriopatía de base .

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** PATO-FISIOLOGÍA DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA: La disección está causada por un hematoma intramural por penetración de la sangre en la pared arterial a través de una fisura intimal.

Fig. 12: Disección arterial, imagen anatómica. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN ** CLÍNICA DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA: •

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Si la disección condiciona una estenosis luminal de alto grado puede producir una isquemia en el territorio carotídeo, generalmente en los 7 días siguientes al inicio. Si la disección no condiciona estenosis luminal. Son más frecuentes los síntomas locales: dolor de cabeza, facial o cervical, sd de Horner, tinitus pulsátil, parálisis de nervios craneales. Síntoma precoz más frecuente: Cefalea (resuelve 1 semana) Página 16 de 29

** EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA: -Disecciones suboclusivas: Suelen curar con mínima anormalidad residual de la pared. - Oclusiones: Pueden recanalizar tempranamente. Es frecuente que el diámetro externo final sea menor que el contralateral. Si los hallazgos iniciales no cambian en 3 meses lo más probable es que ya no mejore.

** TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA: Es controvertido porque todavía no hay muchos estudios de control. - Anticoagulación/antiagregación. Más frecuente. Para prevenir trombosis y embolismo craneal. Contraindicación: hemorragia subaracnoidea. - Tratamiento endovascular: Stent - Quirúrgico En pacientes refractarios que persisten sintomáticos con episodios tromboembólicos y en casos de aneurismas disecantes. Recurrencias: Suelen occurrir en las primeras 4-6 semanas y suelen afectar a múltiples arterias cervicales secuencialmente. Después del primer mes el riesgo de recurrencia es sólo el 1% al año y en arterias no afectadas previamente.

** TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA DISECCIÓN CAROTÍDEA: 1)ECOGRAFÍA: Limitaciones: - En la mayoría de los casos es difícil ver signos específicos - La mayoría de los aneurismas disecantes no se diagnostican. - La sensibilidad de la ecografía disminuye si la disección causa sólo una estenosis de bajo grado.

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Sensibilidad del Doppler: En disecciones que causan isquemia del territ. carotídeo: 95-96% En disecciones sin episodios isquémicos: 71% Pitfalls en la interpretación ecográfica: -Entidades con elevación de la velocidad en la ICA: ICA redundante, displasia fibromuscular, vasoespasmo, malformación arteriovenosa cerebral, fístula carótidocavernosa, arteria trigeminal persistente, anemia, hipertiroidismo. - Entidades con disminución del flujo: Oclusión de la ICA intracraneal o del segmento M1de la ACM. 2) ANGIO-TC: Protocolo de estudio utilizado: Desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis Añadir TC craneal sin cte para valorar isquemia o hemorragia asociada. Postprocesado: MPR, MIP, VR Posibles Pitfalls: - Pueden simular un flap intimal: Artefactos de la base del cráneo y de amalgamas dentales. - Reflujo de cte en la vena yugular

3) RM Y ANGIORM Se pueden realizar: - Estudios angiográficos - Imágenes axiales convencionales sin o con cte iv. La imágenes axiales facilitan la visualización directa del hematoma intramural.

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Tiene una excelente sensibilidad 84% y especificidad 99% comparada con la angiografía convencional. Protocolo de RM propuesto: Axial T1 FS/ Angio-RM con cte/ En caso de disecciones agudas: Secuencias adicionales T1 y T2 axiales

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Fig. 3: Disección carotídea: tipos y epidemiología.

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Fig. 4: Pruebas radiológicas realizadas en nuestro centro en la disección carotídea.

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Fig. 12: Disección arterial, imagen anatómica.

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Fig. 5: Disección carotídea interna derecha cervical e infarto en territorio de ACM derecha. Mujer de 74 años que presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y disatria.TC craneo normal.Duplex TSA: sugestivo de estenosis carotídea. RM craneal:infarto agudo en ganglios basales y tálamo derecho.ANgiRM:ausencia de flujo en ACI derecha y flujo tenue en ACM.AngioTC: obstrucción completa de ACI derecha a 1,5 cm de la bifurcación con terminación en pico.

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Fig. 6: Continuación de la Figura 5.Disección carotídea interna derecha cervical e infarto en territorio de ACM derecha. Mujer de 74 años que presenta pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y disatria.TC craneo normal.Duplex TSA: sugestivo de estenosis carotídea. RM craneal:infarto agudo en ganglios basales y tálamo derecho.ANgiRM:ausencia de flujo en ACI derecha y flujo tenue en ACM.AngioTC: obstrucción completa de ACI derecha a 1,5 cm de la bifurcación con terminación en pico.

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Fig. 7: Disección espontánea de ACI izquierda con obstrucción completa.Mujer de 27 años que consulta por cefalea opresiva de 15 dias de duración que no cede a análgésicos habituales; desde hace 3 dias presenta dolor peri y retroauricular izquierdo.Duplex TSA: signos de obstrucción de ACI izq. Angio-RM: ausencia del vacío de señal por material hiperintenso en T1 en la pared de los 2/3 superiores de la ACI izq y en el inicio de su trayecto intrapetroso. Afilamiento característico de la luz de la ACI izq en su 1/3 proximal con un relleno por contraste minimo de la luz en el tercio medio del segmento cervical y nulo en el tercio más alto.permeabilidad de arteria supraclinoidea izqda.

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Fig. 8: Disección de ACI izquierda con infarto parietal agudo.Mujer de 41 años que nota sensación extraña en mano derecha y posteriormente alteración en el lenguaje y dolor brusco en región periauricular izquierda. TC craneo normal. Duplex TSA:flujo preoclusivo en ACI izquierda.RM cráneo: lesiones isquémicas agudas en centro semioval y parietal izquierdo.AngioRM: estenosis severa de ACI izq en segmento intrapetroso con disminución del flujo distal con respecto el lado contralateral,asi como amputación de ramas de ACM izq.

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Fig. 9: Disección ACI izq con infarto frontoparietal.Varón de 59 años que nota asimetría facial y dificultad para caminar y mas tarde afasia global.TC cráneo:hierdensidad en ACM izq e hipodensidad en ganglios basales izq. como signo indirecto de infarto en territorio de ACM izq.Duplex TSA: flujo en ACI sugestivo de oclusión distal ; flujo amortiguado en ACM izq (postestenótico).Rm craneo:isquemia aguda frontoparietal izq.AngioRM:estenosis de ACI izq. Arteriografía: afilamiento brusco en el calibre de la ACI a unos 3 cm de la bifurcación con mínimo relleno distal de dicha arteria.

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Fig. 10: Disección de ACI izq con infarto isquemico en territorio de ACM izq.Varón de 56 años que presenta cuadro brusco de debilidad en extremidades derechas con incoordinación de ESD de unos 30 min de duración, recuperándose por completo. A los 30 min vuelve a presentar el mismo episodio durante unos 15 minutos con recuperación total.TC craneal: sin lesiones agudas. AngioTC:afilamiento del flujo en ACI izq al paso de contraste a 2,5 cm por encima de la bifurcación, observando flujo filiforme hasta unos cm antes de la entrada de carótida en cráneo, donde se pierde el flujo de la ACI, hallazgos sugestivos de disección de ACI izquierda cervical.RM craneal y AngioRMN: lesiones isquemicas agudas en territorio de arteria cerebral media izquierda. Signos de trombosis de arteria carotida interna izquierda con flujo visible en arteria cerebral media izquierda aunque disminuido con respecto a la derecha.

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Fig. 11: Disección de ACI bilateral. Varón de 43 años que refiere dolor cervical y cefalea de 1 semana de evolución que no cede con analgésicos.Dias posteriores percibe que su ojo derecho "está más pequeño" y en actualidad nota que las pupilas son de diferente tamaño,persistiendo la cervicalgia.TC craneal: Normal. Dúplex TSA: Flujo preoclusivo en ACI izquierda. Doppler TC: Cambios intracraneales sugestivos de oclusión de ACI izquierda distal. Ambas oftálmicas invertidas. AngioTC: Inmediatamente por encima de la bifurcación de la CARÓTIDA IZQUIERDA se observa un estrechamiento brusco del calibre vascular de la carótida interna cervical apreciándose flujo de aspecto filiforme, recuperandose a nivel del sifón carotídeo. A unos 1,5 cm de la entrada INTRACAROTÍDEA DERECHA en cráneo se identifica imagen del flap intimal , y posteriormente un flujo filiforme hasta que se recupera a nivel del conducto petroso carotídeo. Arteriografía cerebral:En territorio carotídeo derecho se identifica un enlentecimiento marcado del flujo en arteria carótida interna con discreto estrechamiento de la luz a nivel de la porción cervical desde la bifurcación y sobre todo en el segmento C4 (intracavernoso).En el territorio carotídeo izquierdo se observa un afilamiento de la arteria carótida interna aproximadamente 2 cm por encima de la bifurcación, con flujo anterógrado lento y "signo de la cuerda", con relleno de la carótida interna distal a través de colaterales provenientes de ramas de la arteria carótida externa.Intenso llenado de las ramas cerebrales de ambas arterias carótidas internas a través de arterias comunicantes posteriores.

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Conclusiones •

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La disección espontanea de arteria carótida es una causa común de ictus en pacientes jóvenes y de mediana edad, siendo esencial un diagnóstico precoz para instaurar un tratamiento adecuado y minimizar las secuelas a largo plazo. Las técnicas diagnósticas no invasivas (ecografía dúplex, angio-TC y angioRM) están reemplazando cada vez más a la angiografía convencional en el diagnóstico de la disección carótida. La arteriografía es superior a las demás técnicas en la evaluación de la luz del vaso, y sigue siendo la exploración de referencia ya que en un mismo tiempo se puede realizar el tratamiento endovascular.

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