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Número 1 • junio 2011

hepatitis A epidemiología n Hepatitis A en Valencia. Verificando la hipótesis de su crecimiento.

n Incidencia de la hepatitis A en Ceuta

Pág. 2

Comité de expertos Laura Arce Rosado. Sonia Broner.

Pág. 12

n Hepatitis A. Una reflexión, desde la Ciudad Autónoma de Melilla, tras la introducción de la vacuna Pág. 15

n La hepatitis A en Cataluña: de la vacunación de grupos de riesgo a la vacunación universal Pág. 20

n Evolución y características de los brotes de hepatitis A en Cataluña Pág. 25

Vacunación antihepatitis A. La gran olvidada n Fernando A. Moraga Llop. Área de Pediatría. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.

Empar Carbonell. Gloria Carmona Parcerisa. Francisco Javier Carrillo de Albornoz y Piquer. Daniel Castrillejo Pérez. Àngela Domínguez García. Atanasio Gómez Anes. Cristina González-Steinbauer. Ana Martínez. Manuel Oviedo de la Fuente. Pilar Pérez Cantizano. Ana Rivas Pérez. José Ruiz Olivares. Antonio Salazar. Lluís Salleras Sanmartí. Nuria Torner.

Director Fernando A. Moraga Llop.

La vacuna frente al virus de la hepatitis A figura en

haberme confiado la coordinación del proyecto.

muy pocos calendarios de vacunaciones sistemáticas

Quiero extender mi agradecimiento al comité

del niño sano en el mundo y sólo se recomienda

de expertos de los diversos números, que además

para las personas pertenecientes a grupos de riesgo.

han colaborado con sus trabajos.

En España sólo está incluida, desde hace más de 10

En este primer número se tratan algunos

años, en el calendario de Cataluña en el

aspectos de la epidemiología de la hepatitis A en

preadolescente, en forma de vacuna combinada

España. Se dedican sendos artículos a las tres

hepatitis A + hepatitis B; posteriormente, las

comunidades que vacunan sistemáticamente

ciudades autónomas de Ceuta y Melilla la

contra la hepatitis A (Ceuta, Melilla y Cataluña)

incorporaron en los suyos, en el segundo año de

y a una ciudad donde esta vacuna no está incluida

vida. En el calendario de la Asociación Española

en el calendario (Valencia). En un quinto artículo

de Pediatría de 2011 sólo figura para los niños

se analizan los brotes de hepatitis A en Cataluña,

pertenecientes a grupos de riesgo. Sin embargo, es

aspecto muy importante de esta infección, en cuya

una vacuna prioritaria para el viajero, en especial

profilaxis la vacuna desempeña un papel esencial.

en desplazamientos a países con deficientes

Los resultados de los estudios epidemiológicos

condiciones higienico-sanitarias.

que se transcriben a continuación demuestran

Con este número de Newsletter hepatitis A

la necesidad de introducir esta vacunación de

se inicia una serie que actualizará, en diversos

forma universal en la población infantil en

monográficos, los principales aspectos de la

nuestro país, de manera precoz, en el segundo

infección por el virus de la hepatitis A. Su

año de vida. Injustamente, una vacuna que es

publicación

inmunógena, segura, eficaz, efectiva y eficiente,

cuenta

con

el

apoyo

de

GlaxoSmithKline, a quienes agradezco el

continúa siendo una de las grandes olvidadas.

1

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hepatitis A epidemiología Hepatitis A en Valencia. Verificando la hipótesis de su crecimiento n Antonio Salazar Cristina González-Steinbauer Empar Carbonell Centre de Salut Pública de València.

Introducción

1000 UI/l, incluso en ausencia de síntomas. Sin embargo,

Podemos definir la hepatitis A como una enfermedad

algunas personas asintomáticas tienen valores normales

generalmente

mediante

de aminotransferasas. Los signos y síntomas suelen durar

vacunación y causada por el virus de la hepatitis A

autolimitada,

prevenible

menos de 2 meses, aunque en un 10% a 15% de las

(VHA), que fue identificado y clasificado a mediados del

personas sintomáticas las manifestaciones de la

siglo XX, y cuyas vías de diseminación y contagio también

enfermedad pueden prolongarse o aparecer episodios

fueron bien establecidas(1, 2).

recurrentes durante los 6 meses siguientes al inicio(5). La

El VHA es un virus RNA no capsulado perteneciente

inmunidad después de la infección persiste de por vida.

a la familia de los Picornavirus que puede permanecer

El VHA se replica en el hígado, se excreta con la bilis

activo durante semanas en el medio ambiente, pero que

y se elimina en las heces. La infectividad máxima de las

se inactiva por calor a 85 ºC en 1 minuto o por exposición

personas enfermas se produce durante las 2 semanas

al cloro. No se le conoce reservorio animal y se considera

previas a la aparición de la ictericia o la elevación de los

exclusivamente humano.

valores de las enzimas hepáticas, cuando la concentración

La enfermedad causada por el VHA tiene un inicio

del VHA en las heces es mayor. Después de la aparición

abrupto, que puede incluir fiebre, malestar general, anorexia,

de la ictericia disminuye la concentración viral en las

náuseas, malestar abdominal, orina oscura e ictericia. Los

heces, y la mayoría de las personas no son infecciosas

síntomas aparecen tras una media de 28 días después de la

una semana después de aparecer la ictericia. En caso de

exposición, con un intervalo entre 15 y 50 días.

enfermedad recidivante puede haber excreciones

En los niños menores de 6 años, en un 70% de los casos

recurrentes de virus con las heces, y en lactantes y niños

la infección es asintomática, e incluso si presenta síntomas

se han descrito periodos prolongados de excreción(6). No

no suele acompañarse de ictericia(3). Los niños mayores y

obstante, la excreción crónica de VHA no se ha

los adultos con infección por el VHA suelen ser

documentada.

sintomáticos, con ictericia en más del 70% de los pacientes(4).

2

Es común, en el conjunto de la Unión Europea, la disminución de la incidencia de la hepatitis A durante las

Los valores de la alanina aminotransferasa y de la

dos últimas décadas. Entre los años 1996 y 2006, la

aspartato aminotransferasa pueden elevarse a más de

incidencia media acumulada pasó de 15,1 a 3,9 casos por

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hepatitis A epidemiología 100.000 habitantes(7). Esta tendencia descendente se

rapidez según se produce el reemplazo generacional con

atribuye a la mejora continuada de las condiciones de

cohortes naïf(9). En este sentido, diversas observaciones

vida y al control sanitario del abastecimiento de agua

vinculan la evolución de la hepatitis A con tres aspectos

potable y alimentos frescos. Parece claro que un descenso

esenciales: en primer lugar, la existencia de generaciones

en la incidencia de la hepatitis A implica una reducción

que durante las últimas décadas no han estado expuestas

en la circulación del virus, lo cual, tras la incorporación

al VHA de modo natural como consecuencia de la mejora

de sucesivas cohortes de edad a lo largo del tiempo, podrá

en las condiciones de vida y abastecimiento de servicios de potabilización y control sanitario

reducir seriamente la inmunidad de grupo en nuestras comunidades al aumentar en gran medida el número de susceptibles. Los modelos explicativos y predictivos desarrollados por Jacobsen y Koopman(8) establecen una consistente correlación entre la estructura de edades de la población, la exposición a suministros de agua no seguros, la incidencia general en la

En la Unión Europea, el potencial epidémico se incrementa con rapidez según se produce el reemplazo generacional con cohortes naïf

de alimentos(10-14); en segundo lugar, y debido a lo anterior, se ha generado una población adulta, mayor de 35 años, que no ha adquirido protección por exposición natural al virus(10, 13, 14)

; y en tercer lugar, la multiciplicidad

de riesgos que pueden conducir a la diseminación

del

virus

en

la

población abarca las más variadas

población y la proporción de sujetos adultos en riesgo. La proporción de susceptibles entre las personas

actividades sociales e individuales, lo que dará lugar al

de 30 a 80 años de edad en la Unión Europea es del 24%,

mantenimiento de una proporción de portadores que

frente al 8% en Asia y el 0% en África.

garantice una transmisión eficiente. Estos factores sociales

Parece claro que, en la Unión Europea y en Estados

se encuentran no sólo en aquellos grupos que sufren

Unidos, así como en otros países de similar nivel

exclusión(15, 16), sino que afectan a la población general

socioeconómico, el potencial epidémico aumenta con

con brotes epidémicos generados por alimentos

Incidencia x 1000.000 h.

Figura 1. Distribución temporal de la incidencia de hepatitis A en España, en la Comunidad Valenciana y en la ciudad de Valencia. 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999

2000

2001

2002

Com. Val

2003

2004

España

2005

2006

2007

2008

2009

Valencia - ciudad

3

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hepatitis A epidemiología elaborados(17) o productos importados de países con medidas de control poco fiables(18, 19). No obstante, numerosas observaciones identifican

Evolución y características de la hepatitis a en un área urbana en ausencia de programa de vacunación

exposiciones relacionadas con características individuales o prácticas de carácter privado que introducen sujetos

En España, según los datos de la Red Nacional de

infectados portadores en comunidades o territorios donde

Vigilancia Epidemiológica, las tasas de hepatitis A han

se ha producido el proceso de descenso de la inmunidad

pasado de 2,27 casos por cada 100.000 habitantes en 2007

de grupo antes mencionado. Destacan entre estas

a 5,03 por 100.000 habitantes en 2008. Cabe destacar que

prácticas los viajes a territorios de alta endemia(20-22), la

sólo Ceuta, Melilla y Cataluña han incorporado la vacuna

adopción de niños en países con carencias sanitarias

(23)

y

el regreso de niños de familias inmigrantes tras las vacaciones familiares o visitas a su país de origen(24).

de la hepatitis A al calendario vacunal infantil(28). En Cataluña, en 1998 se introdujo en el calendario de vacunaciones sistemáticas la vacuna de la hepatitis A en

La probabilidad de infección y la oportunidad de

los preadolescentes de 12 años, con la vacuna combinada

transmisión se hallan relacionadas no sólo con las

hepatitis A-hepatitis B, y posteriormente se constató una

características de los sujetos sino también con otros atributos, como pueden ser la pertenencia a una determinada

comunidad

racial

o

religiosa(25), o las preferencias sexuales, como ponen de manifiesto los brotes relacionados

con

la

población

homosexual masculina(26, 27). Finalmente, el conjunto de estudios e investigaciones que desde hace dos décadas alertan sobre el creciente impacto del VHA en la población adulta debería verse complementado por la

disminución de la incidencia de esta

La frecuencia de presentación de casos de Hepatitis A en la ciudad de Valencia supera ampliamente las cifras observadas para el conjunto de la Comunidad y, por supuesto, para toda España

aceptación o la refutación de dicha

enfermedad, de 5,44 a 3,02 casos por 100.000 habitantes(29). En la Comunidad Valenciana, el Informe de Vigilancia Epidemiológica del año 2009 recoge una incidencia de 5,22 casos por cada 100.000 habitantes, cifra que es superior a la del año 2006, cuando se registraron 3,73 casos por 100.000 habitantes. Como pone de manifiesto la figura 1, la frecuencia de presentación de casos de hepatitis A en la ciudad de Valencia supera

ampliamente

las

cifras

hipótesis. En este sentido, hemos evaluado la vigilancia

observadas para el conjunto de la Comunidad y, por

epidemiológica de la hepatitis A en la ciudad de Valencia,

supuesto, para toda España.

ya que por su tamaño poblacional, cercano al millón de

Entre los años 2004 y 2009 se registraron 397 casos de

habitantes, la ausencia de programa de vacunación frente

hepatitis A, con lo cual la incidencia anual pasó de 3,56

al VHA y la integración de los sistemas de información

casos por 100.000 habitantes en 2004 a 11,67 casos por

clínicos y microbiológicos en una sola red de vigilancia,

100.000 habitantes en 2009 (Fig. 1).

nos debería permitir aceptar o refutar el desplazamiento de cohortes en la incidencia de la hepatitis A.

Ajustándose a la definición de caso de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, el 95,5% de ellos estaban confirmados por laboratorio, mientras que la descripción clínica y la relación epidemiológica permitieron la asignación del 4,5% restante. El 61% de los casos eran hombres y el 39% mujeres. Por debajo de los 20 años de edad no hay diferencias

4

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hepatitis A epidemiología Tabla 1. Hepatitis A, casos y tasas de incidencia acumulada por sexos, en la ciudad de Valencia (2004-2009). Grupo de edad (años)

Casos en hombres

Tasa hombres x105

Casos en mujeres

Tasa mujeres x105

Razón H/M

0-4

4

19,32

7

35,47

0,54

5-9

22

118,56

21

117,88

1,01

10-14

13

74,48

16

96,15

0,77

15-19

17

88,77

15

83

1,07

20-24

35

146,03

12

52,47

2,78

25-29

36

108,56

20

64,57

1,68

30-34

49

127,13

16

45,17

2,81

35-39

34

94,73

15

44,67

2,12

40-44

18

54

21

63,67

0,85

45-49

6

20,67

2

6,56

3,15

50-54

3

12,22

2

7,27

1,68

55-59

2

9,18

3

11,79

0,78

60-64

2

9,86

2

8,25

1,19

65-69

1

6,18

1

4,92

1,26

70-74

0

0

0

0

0

75-79

0

0

0

0

0

80-84

0

0

1

6,84

0

85-89

0

0

1

7,82

0

entre hombres o mujeres, mientras que en el grupo de 30-

mayoritariamente de América del Sur. Sólo el 5,5% de

34 años hay un predominio masculino y se observa una

todos los casos tenían antecedentes de estancias en el

mayor afectación de mujeres en las edades cercanas a los

extranjero, y el 23,4% habían tenido contacto con un caso

40 años (Tabla 1, Fig. 2).

de hepatitis A.

Respecto de su origen, el 87,1% de los casos era autóctono.

Los

pacientes

extranjeros

proceden

5

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hepatitis A epidemiología Figura 2. Pirámide de edad y sexo para los casos de hepatitis A (2004-2009). Sexo Hombre

Mujer 100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

0

Edad

100

50

40

30

20

10

0

10

20

30

40

50

Frecuencia

La edad como factor de riesgo

el 3,6% de los casos no pudo obtenerse ninguna

Considerando que las hipótesis y las predicciones de la

información relacionada, y en el 68,8% se estableció

(9, 13, 14)

para nuestro país señalan

claramente la ausencia de contactos o exposiciones de

el desplazamiento de la incidencia hacia edades más

riesgo. En los brotes epidémicos, la edad media de los

avanzadas, el análisis de la edad de los afectados y su

casos fue de 20 años, con un intervalo de confianza entre

evolución a lo largo del tiempo adquiere una relevancia

18 y 23 años. Por el contrario, los casos aislados

especial.

presentaron una media de edad de 30 años, con un

dinámica de la hepatitis A

La media de edad pasó de 17,97 años en el año 2004 a 32,25 años en 2009 (tabla 2). Este valor creciente parece

intervalo de confianza entre 28 y 31 años. Esta circunstancia, unida a la observación de que hay

independiente del número de casos detectados o notificados durante el periodo. En la figura 3 se muestra la evolución de la media de edad en función de las semanas transcurridas desde 2004. La tendencia del incremento de edad no parece afectarse por el aumento del número de casos. La diferencia de edad no sólo se manifiesta respecto de la evolución temporal de la incidencia, sino también

una

Se estima que la probabilidad de un brote epidémico es el doble (odds ratio: 2,22; p