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Número 1 • junio 2011
hepatitis A epidemiología n Hepatitis A en Valencia. Verificando la hipótesis de su crecimiento.
n Incidencia de la hepatitis A en Ceuta
Pág. 2
Comité de expertos Laura Arce Rosado. Sonia Broner.
Pág. 12
n Hepatitis A. Una reflexión, desde la Ciudad Autónoma de Melilla, tras la introducción de la vacuna Pág. 15
n La hepatitis A en Cataluña: de la vacunación de grupos de riesgo a la vacunación universal Pág. 20
n Evolución y características de los brotes de hepatitis A en Cataluña Pág. 25
Vacunación antihepatitis A. La gran olvidada n Fernando A. Moraga Llop. Área de Pediatría. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
Empar Carbonell. Gloria Carmona Parcerisa. Francisco Javier Carrillo de Albornoz y Piquer. Daniel Castrillejo Pérez. Àngela Domínguez García. Atanasio Gómez Anes. Cristina González-Steinbauer. Ana Martínez. Manuel Oviedo de la Fuente. Pilar Pérez Cantizano. Ana Rivas Pérez. José Ruiz Olivares. Antonio Salazar. Lluís Salleras Sanmartí. Nuria Torner.
Director Fernando A. Moraga Llop.
La vacuna frente al virus de la hepatitis A figura en
haberme confiado la coordinación del proyecto.
muy pocos calendarios de vacunaciones sistemáticas
Quiero extender mi agradecimiento al comité
del niño sano en el mundo y sólo se recomienda
de expertos de los diversos números, que además
para las personas pertenecientes a grupos de riesgo.
han colaborado con sus trabajos.
En España sólo está incluida, desde hace más de 10
En este primer número se tratan algunos
años, en el calendario de Cataluña en el
aspectos de la epidemiología de la hepatitis A en
preadolescente, en forma de vacuna combinada
España. Se dedican sendos artículos a las tres
hepatitis A + hepatitis B; posteriormente, las
comunidades que vacunan sistemáticamente
ciudades autónomas de Ceuta y Melilla la
contra la hepatitis A (Ceuta, Melilla y Cataluña)
incorporaron en los suyos, en el segundo año de
y a una ciudad donde esta vacuna no está incluida
vida. En el calendario de la Asociación Española
en el calendario (Valencia). En un quinto artículo
de Pediatría de 2011 sólo figura para los niños
se analizan los brotes de hepatitis A en Cataluña,
pertenecientes a grupos de riesgo. Sin embargo, es
aspecto muy importante de esta infección, en cuya
una vacuna prioritaria para el viajero, en especial
profilaxis la vacuna desempeña un papel esencial.
en desplazamientos a países con deficientes
Los resultados de los estudios epidemiológicos
condiciones higienico-sanitarias.
que se transcriben a continuación demuestran
Con este número de Newsletter hepatitis A
la necesidad de introducir esta vacunación de
se inicia una serie que actualizará, en diversos
forma universal en la población infantil en
monográficos, los principales aspectos de la
nuestro país, de manera precoz, en el segundo
infección por el virus de la hepatitis A. Su
año de vida. Injustamente, una vacuna que es
publicación
inmunógena, segura, eficaz, efectiva y eficiente,
cuenta
con
el
apoyo
de
GlaxoSmithKline, a quienes agradezco el
continúa siendo una de las grandes olvidadas.
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hepatitis A epidemiología Hepatitis A en Valencia. Verificando la hipótesis de su crecimiento n Antonio Salazar Cristina González-Steinbauer Empar Carbonell Centre de Salut Pública de València.
Introducción
1000 UI/l, incluso en ausencia de síntomas. Sin embargo,
Podemos definir la hepatitis A como una enfermedad
algunas personas asintomáticas tienen valores normales
generalmente
mediante
de aminotransferasas. Los signos y síntomas suelen durar
vacunación y causada por el virus de la hepatitis A
autolimitada,
prevenible
menos de 2 meses, aunque en un 10% a 15% de las
(VHA), que fue identificado y clasificado a mediados del
personas sintomáticas las manifestaciones de la
siglo XX, y cuyas vías de diseminación y contagio también
enfermedad pueden prolongarse o aparecer episodios
fueron bien establecidas(1, 2).
recurrentes durante los 6 meses siguientes al inicio(5). La
El VHA es un virus RNA no capsulado perteneciente
inmunidad después de la infección persiste de por vida.
a la familia de los Picornavirus que puede permanecer
El VHA se replica en el hígado, se excreta con la bilis
activo durante semanas en el medio ambiente, pero que
y se elimina en las heces. La infectividad máxima de las
se inactiva por calor a 85 ºC en 1 minuto o por exposición
personas enfermas se produce durante las 2 semanas
al cloro. No se le conoce reservorio animal y se considera
previas a la aparición de la ictericia o la elevación de los
exclusivamente humano.
valores de las enzimas hepáticas, cuando la concentración
La enfermedad causada por el VHA tiene un inicio
del VHA en las heces es mayor. Después de la aparición
abrupto, que puede incluir fiebre, malestar general, anorexia,
de la ictericia disminuye la concentración viral en las
náuseas, malestar abdominal, orina oscura e ictericia. Los
heces, y la mayoría de las personas no son infecciosas
síntomas aparecen tras una media de 28 días después de la
una semana después de aparecer la ictericia. En caso de
exposición, con un intervalo entre 15 y 50 días.
enfermedad recidivante puede haber excreciones
En los niños menores de 6 años, en un 70% de los casos
recurrentes de virus con las heces, y en lactantes y niños
la infección es asintomática, e incluso si presenta síntomas
se han descrito periodos prolongados de excreción(6). No
no suele acompañarse de ictericia(3). Los niños mayores y
obstante, la excreción crónica de VHA no se ha
los adultos con infección por el VHA suelen ser
documentada.
sintomáticos, con ictericia en más del 70% de los pacientes(4).
2
Es común, en el conjunto de la Unión Europea, la disminución de la incidencia de la hepatitis A durante las
Los valores de la alanina aminotransferasa y de la
dos últimas décadas. Entre los años 1996 y 2006, la
aspartato aminotransferasa pueden elevarse a más de
incidencia media acumulada pasó de 15,1 a 3,9 casos por
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hepatitis A epidemiología 100.000 habitantes(7). Esta tendencia descendente se
rapidez según se produce el reemplazo generacional con
atribuye a la mejora continuada de las condiciones de
cohortes naïf(9). En este sentido, diversas observaciones
vida y al control sanitario del abastecimiento de agua
vinculan la evolución de la hepatitis A con tres aspectos
potable y alimentos frescos. Parece claro que un descenso
esenciales: en primer lugar, la existencia de generaciones
en la incidencia de la hepatitis A implica una reducción
que durante las últimas décadas no han estado expuestas
en la circulación del virus, lo cual, tras la incorporación
al VHA de modo natural como consecuencia de la mejora
de sucesivas cohortes de edad a lo largo del tiempo, podrá
en las condiciones de vida y abastecimiento de servicios de potabilización y control sanitario
reducir seriamente la inmunidad de grupo en nuestras comunidades al aumentar en gran medida el número de susceptibles. Los modelos explicativos y predictivos desarrollados por Jacobsen y Koopman(8) establecen una consistente correlación entre la estructura de edades de la población, la exposición a suministros de agua no seguros, la incidencia general en la
En la Unión Europea, el potencial epidémico se incrementa con rapidez según se produce el reemplazo generacional con cohortes naïf
de alimentos(10-14); en segundo lugar, y debido a lo anterior, se ha generado una población adulta, mayor de 35 años, que no ha adquirido protección por exposición natural al virus(10, 13, 14)
; y en tercer lugar, la multiciplicidad
de riesgos que pueden conducir a la diseminación
del
virus
en
la
población abarca las más variadas
población y la proporción de sujetos adultos en riesgo. La proporción de susceptibles entre las personas
actividades sociales e individuales, lo que dará lugar al
de 30 a 80 años de edad en la Unión Europea es del 24%,
mantenimiento de una proporción de portadores que
frente al 8% en Asia y el 0% en África.
garantice una transmisión eficiente. Estos factores sociales
Parece claro que, en la Unión Europea y en Estados
se encuentran no sólo en aquellos grupos que sufren
Unidos, así como en otros países de similar nivel
exclusión(15, 16), sino que afectan a la población general
socioeconómico, el potencial epidémico aumenta con
con brotes epidémicos generados por alimentos
Incidencia x 1000.000 h.
Figura 1. Distribución temporal de la incidencia de hepatitis A en España, en la Comunidad Valenciana y en la ciudad de Valencia. 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999
2000
2001
2002
Com. Val
2003
2004
España
2005
2006
2007
2008
2009
Valencia - ciudad
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hepatitis A epidemiología elaborados(17) o productos importados de países con medidas de control poco fiables(18, 19). No obstante, numerosas observaciones identifican
Evolución y características de la hepatitis a en un área urbana en ausencia de programa de vacunación
exposiciones relacionadas con características individuales o prácticas de carácter privado que introducen sujetos
En España, según los datos de la Red Nacional de
infectados portadores en comunidades o territorios donde
Vigilancia Epidemiológica, las tasas de hepatitis A han
se ha producido el proceso de descenso de la inmunidad
pasado de 2,27 casos por cada 100.000 habitantes en 2007
de grupo antes mencionado. Destacan entre estas
a 5,03 por 100.000 habitantes en 2008. Cabe destacar que
prácticas los viajes a territorios de alta endemia(20-22), la
sólo Ceuta, Melilla y Cataluña han incorporado la vacuna
adopción de niños en países con carencias sanitarias
(23)
y
el regreso de niños de familias inmigrantes tras las vacaciones familiares o visitas a su país de origen(24).
de la hepatitis A al calendario vacunal infantil(28). En Cataluña, en 1998 se introdujo en el calendario de vacunaciones sistemáticas la vacuna de la hepatitis A en
La probabilidad de infección y la oportunidad de
los preadolescentes de 12 años, con la vacuna combinada
transmisión se hallan relacionadas no sólo con las
hepatitis A-hepatitis B, y posteriormente se constató una
características de los sujetos sino también con otros atributos, como pueden ser la pertenencia a una determinada
comunidad
racial
o
religiosa(25), o las preferencias sexuales, como ponen de manifiesto los brotes relacionados
con
la
población
homosexual masculina(26, 27). Finalmente, el conjunto de estudios e investigaciones que desde hace dos décadas alertan sobre el creciente impacto del VHA en la población adulta debería verse complementado por la
disminución de la incidencia de esta
La frecuencia de presentación de casos de Hepatitis A en la ciudad de Valencia supera ampliamente las cifras observadas para el conjunto de la Comunidad y, por supuesto, para toda España
aceptación o la refutación de dicha
enfermedad, de 5,44 a 3,02 casos por 100.000 habitantes(29). En la Comunidad Valenciana, el Informe de Vigilancia Epidemiológica del año 2009 recoge una incidencia de 5,22 casos por cada 100.000 habitantes, cifra que es superior a la del año 2006, cuando se registraron 3,73 casos por 100.000 habitantes. Como pone de manifiesto la figura 1, la frecuencia de presentación de casos de hepatitis A en la ciudad de Valencia supera
ampliamente
las
cifras
hipótesis. En este sentido, hemos evaluado la vigilancia
observadas para el conjunto de la Comunidad y, por
epidemiológica de la hepatitis A en la ciudad de Valencia,
supuesto, para toda España.
ya que por su tamaño poblacional, cercano al millón de
Entre los años 2004 y 2009 se registraron 397 casos de
habitantes, la ausencia de programa de vacunación frente
hepatitis A, con lo cual la incidencia anual pasó de 3,56
al VHA y la integración de los sistemas de información
casos por 100.000 habitantes en 2004 a 11,67 casos por
clínicos y microbiológicos en una sola red de vigilancia,
100.000 habitantes en 2009 (Fig. 1).
nos debería permitir aceptar o refutar el desplazamiento de cohortes en la incidencia de la hepatitis A.
Ajustándose a la definición de caso de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, el 95,5% de ellos estaban confirmados por laboratorio, mientras que la descripción clínica y la relación epidemiológica permitieron la asignación del 4,5% restante. El 61% de los casos eran hombres y el 39% mujeres. Por debajo de los 20 años de edad no hay diferencias
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hepatitis A epidemiología Tabla 1. Hepatitis A, casos y tasas de incidencia acumulada por sexos, en la ciudad de Valencia (2004-2009). Grupo de edad (años)
Casos en hombres
Tasa hombres x105
Casos en mujeres
Tasa mujeres x105
Razón H/M
0-4
4
19,32
7
35,47
0,54
5-9
22
118,56
21
117,88
1,01
10-14
13
74,48
16
96,15
0,77
15-19
17
88,77
15
83
1,07
20-24
35
146,03
12
52,47
2,78
25-29
36
108,56
20
64,57
1,68
30-34
49
127,13
16
45,17
2,81
35-39
34
94,73
15
44,67
2,12
40-44
18
54
21
63,67
0,85
45-49
6
20,67
2
6,56
3,15
50-54
3
12,22
2
7,27
1,68
55-59
2
9,18
3
11,79
0,78
60-64
2
9,86
2
8,25
1,19
65-69
1
6,18
1
4,92
1,26
70-74
0
0
0
0
0
75-79
0
0
0
0
0
80-84
0
0
1
6,84
0
85-89
0
0
1
7,82
0
entre hombres o mujeres, mientras que en el grupo de 30-
mayoritariamente de América del Sur. Sólo el 5,5% de
34 años hay un predominio masculino y se observa una
todos los casos tenían antecedentes de estancias en el
mayor afectación de mujeres en las edades cercanas a los
extranjero, y el 23,4% habían tenido contacto con un caso
40 años (Tabla 1, Fig. 2).
de hepatitis A.
Respecto de su origen, el 87,1% de los casos era autóctono.
Los
pacientes
extranjeros
proceden
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hepatitis A epidemiología Figura 2. Pirámide de edad y sexo para los casos de hepatitis A (2004-2009). Sexo Hombre
Mujer 100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Edad
100
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
Frecuencia
La edad como factor de riesgo
el 3,6% de los casos no pudo obtenerse ninguna
Considerando que las hipótesis y las predicciones de la
información relacionada, y en el 68,8% se estableció
(9, 13, 14)
para nuestro país señalan
claramente la ausencia de contactos o exposiciones de
el desplazamiento de la incidencia hacia edades más
riesgo. En los brotes epidémicos, la edad media de los
avanzadas, el análisis de la edad de los afectados y su
casos fue de 20 años, con un intervalo de confianza entre
evolución a lo largo del tiempo adquiere una relevancia
18 y 23 años. Por el contrario, los casos aislados
especial.
presentaron una media de edad de 30 años, con un
dinámica de la hepatitis A
La media de edad pasó de 17,97 años en el año 2004 a 32,25 años en 2009 (tabla 2). Este valor creciente parece
intervalo de confianza entre 28 y 31 años. Esta circunstancia, unida a la observación de que hay
independiente del número de casos detectados o notificados durante el periodo. En la figura 3 se muestra la evolución de la media de edad en función de las semanas transcurridas desde 2004. La tendencia del incremento de edad no parece afectarse por el aumento del número de casos. La diferencia de edad no sólo se manifiesta respecto de la evolución temporal de la incidencia, sino también
una
Se estima que la probabilidad de un brote epidémico es el doble (odds ratio: 2,22; p