Laboratorio de Hipertensión Arterial Hospital de Clínicas General San Martín Doctor Mariano Duarte

Hipertensión Arterial

Doctor Mariano Duarte Jefe Laboratorio Hipertensión Arterial Hospital de Clínicas General San Martín Universidad de Buenos Aires [email protected]

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DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN

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PREVALENCIA DE HTA EN ESTADOS UNIDOS POR EDADES

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PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN POR EDADES EN ARGENTINA

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Diagnóstico de Hipertensión Categorización según cifras de PA

Evaluación del paciente hipertenso RESULTADO

El riesgo cardiovascular global

Sospecha / Diagnóstico de HT secundaria

Instauramos un tratamiento

Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios

Daño de órgano blanco

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ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

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CASO 1 Varón de 47 años, padre hipertenso y sin antecedentes de hipertensión previa. Sin sobrepeso, no es fumador ni hace actividad física. El viernes previo sintió palpitaciones y cefalea intensa durante su jornada laboral (bancario), por lo que concurrió a la guardia. Signos vitales:

ECG: taquicardia sinusal. Examen cardíaco y neurológico: sin alteraciones. Se lo maneja en relación con la Norma de Crisis Hipertensivas del Hospital. El lunes siguiente concurre a Hipertensión: TA: 156/90 FC: 90 /min Los demás parámetros permanecen sin alteraciones.

ESTRATEGIA DE MANEJO Y CONDUCTA

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Crisis Hipertensivas en el Hospital de Clínicas

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Crisis Hipertensivas en el Hospital de Clínicas UBA

ASH American Society of Hypertension May 2016 NYC

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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

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Diagnóstico de Hipertensión Categorización según cifras de PA

Evaluación del paciente hipertenso RESULTADO

El riesgo cardiovascular global

Sospecha / Diagnóstico de HT secundaria

Instauramos un tratamiento

Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios

Daño de órgano blanco

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ANAMNESIS ·FACTORES DE RIESGO PRE-EXISTENTES ·HISTORIA DE EVENTOS CARDIO y CEREBROVASCULARES · SÍNTOMAS RELACIONADOS: disnea, claudicación, cefaleas, apneas de sueño, cefaleas · CONSUMO DE SUSTANCIAS PRESORAS: AINES, alcohol, antimigrañosos, esteroides, ACO, EPO sustancias de abuso, etc. · ALIMENTACIÓN y ACTIVIDAD FÍSICA: Evolución del peso · EXPERIENCIA CON TRATAMIENTOS PREVIOS: Eficacia y efectos adversos . ANTECEDENTES FAMILIARES: Hipertensión, DBT, ACV, enfermedad coronaria, dislipemia, nefropatías, historia familiar de HT secundaria

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EXAMEN FÍSICO . Tensión arterial . Pulsos centrales y periféricos . Examen cardíaco . Soplos carotídeos y abdominales . Examen neurológico . Fondo de ojo . Antropometría . Signos de endocrinopatías / HTA

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FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN • VOLUMEN MINUTO: RP – sodio • RP • SRAA • SNA • Otros factores: BK – ET • EDRF - Péptidos Natriuréticos • Ouabaínas • Disfunción endotelial: hipercoagulabilidad – sensibilidad insulina

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RECAUDOS PREVIOS Y TOMA ADECUADA DE LA TA • • • • •

No fumar ni beber café previamente. Evitar la plenitud vesical. Ambiente templado y confortable. Reposo previo de 5 minutos. Evitar (o registrar) el uso de medicación que pueda subir la presión arterial (gotas nasales, descongestivos, AINES, etc.)

. ESPALDA APOYADA . PIERNAS SIN CRUZAR . PIES APOYADOS EN EL PISO . BRAZOS DESCUBIERTOS APOYADOS y . A LA ALTURA DEL CORAZÓN . MANO EN PRONACIÓN

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Es importante la técnica para tomar la presión arterial?

Gleichmann S et.al, J of Hypertension 1989, 7 (Sulppl 3):S99.S102)

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Estudios complementarios Laboratorio: • Hemoglobina y hematocrito • Glucosa plasmática en ayunas - Insulinemia • Colesterol sérico total, cLDL, cHDL – Vit D • Triglicéridos séricos en ayunas • Potasio y sodio séricos • Acido úrico sérico • Creatinina sérica (con estimación del clearence) • Análisis de orina: examen microscópico; proteína en orina por tiras de inmersión (dipstick); prueba para microalbuminuria • Proteinuria cuantitativa (si la prueba con dipstick es positiva); concentraciones de potasio y sodio en orina y su cociente •Radiografía de tórax - ECG de 12 derivaciones – Ecodoppler cardíaco •Ergometría – Doppler de arterias renales – Mecánica vascular

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CASO 2 Un hombre de 51 años, quien refiere no sentirse mal habitualmente, concurre a la guardia debido a la aparición de disnea aproximadamente 48 horas previas a la consulta. No posee historia clínica previa, angina, palpitaciones o síncope. Reportó esporádicos episodios de flushing y diaforesis. Incluso relata que hace aproximadamente 3 años le diagnosticaron hipertensión y como tenía el ritmo cardiaco elevado inició tratamiento con atenolol (50mg/día), el que no toleró. Ya no se controla. Signos vitales:

Fondo de ojo: estrechamientos arteriolares, sin papiledema. Laboratorio: Hemograma normal, [Na+]: 140 mEq/dl, [K+]: 4,2 mEq/dl, creatinina: 1,2 mg/dl, urea: 30 mg/dl. ECG: sobrecarga sistólica. Agrandamiento auricular izquierdo. Signos indirectos de hipertensión ventricular izquierda. ECODOPPLER CARDÍACO: VI 57 (SIV 14 – PP 13) Fey 55 % AI 44 (A 23) onda E < A

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FEOCROMOCITOMA: Tumores secretores de catecolaminas que derivan de las células cromafines de la médula adrenal y los ganglios simpáticos. Orina de 24 hs: AVM: 23 mg/24hs. (VN a 30 y diámetro de cintura > a 100 . Mayor volemia y VM: Edemas . Hipertrofia excéntrica / ↑ masa cardíaca . Simpático: ↑tono simpático . Insulino-resistencia / hiperinsulinemia . Hiperleptinemia / ↑ CitoK inflamatorias . Dislipemia aterogénica . ↑ SRAA . Disfunción endotelial . Aterogénesis . Hiperfiltrado por hipertensión glomerular con cambios inflamatorios

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OBESIDAD e HIPERTENSIÓN DEMASIADA COMIDA o MUY POCA ACTIVIDAD FÍSICA? . La Obesidad y el sobrepeso infantil (6-11 años) y adolescente (12 a 17 años) se cuadruplicaron en los últimos 20 años. . Prinipalmente ligado a la alimentación y a la falta de actividad física HERENCIA o AMBIENTE? . Obesidad central desde edad temprana y un fututo de … hiperinsulinemia, diabetes, hipertrigliceridemia y dislipemia, SAOS, cardiopatía y muchas cosas más …

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Qué buscamos en el electrocardiograma? Isquemia – arritmia – QRS ancho – signos HVI – signos de sobrecarga sistólica – Secuela – BAV 2 grado o mayor

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ECODOPPLER CARDÍACO Cardiopatía hipertensiva . Agrandamiento de la AI: Diámetro AP > 40 y Ärea > 19 . VI: Diám > 55 SIV > 11 (11-13-15) PP > 11 Onda E < A Ademas … Angor / IAM / Revascularización Coronaria Insuficiencia Cardíaca

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Caso 5 Mujer 60 años HTA DLP medicada ATL 100 mg/ ENL 20 mg/d ESTATINA 10 mg/d Antecedentes: Ex tabaquista – HTIE Consulta por cefalea e hipertensión (165/95) Ritmo de 3 tiempos El ECG no presentaba alteraciones de significación. La radiografía de tórax ICT conservado CP libres. FO normal El laboratorio reveló como datos positivos ac. úrico 7.5 urea 45 mg Creatinina 1.5 , glucemia 110 y colesterol 190 (todos en mg/%). Ecodoppler cardíaco: VI normal AI 45 SIV 13 PP12 onda E menor que A. Doppler Arterias renales: normal Microalbuminuria: negativa

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HIPERTENSIÓN y RIÑÓN • La HTA es causa y consecuencia de la enfermedad renal que además es la principal causa de HTA 2ria • Nefropatía primaria: DBT – HTA • Enfermedad CV es la principal causa de muerte ptes IRC • Elevación de la creatinina • Microalbuminuria: menos de 300 mg/día o Proteinuria • Morfología: glomérulo-esclerosis y fibrosis túbulointersitical, lesiones cicatrizales, engrosamiento intimal, hialinosis y extensa fibrosis • Fisiopato: exceso de volumen y de sodio. RAAS. SS. DE. Otros • Objetivos de control tensional: Menor de 130/80 mm Hg. • Drogas. Dosis en insuficiencia renal

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Qué hacemos cuando tenemos un paciente con hipertensión e hipokalemia? Tríada clásica: Hipertensión – hipokalemia y alcalosis metabólica … Pacientes con exceso primario de mineralocortocoides pueden estar hipertensos y normokalémicos o más raro aún hipokalémicos y normotensos … Hipertensión que ante bajas dosis de diuréticos tienen hipokalemia o hipertensión severa o refractaria, o hipertensión con incidentaloma adrenal … ARP – RP (↓↓) y Aldosterona P (↑↑) Si ARP ↑ en un paciente con HT y↓ K … renovascular o HT maligna o tumor secretor de renina Las determinaciones no deben ser realizadas tomando Antialdosterónicos ni IECAS ni ARTANES También podemos medir la pérdida de potasio en orina de 24h, útil en casos de pérdidas extrarenales TAC ADRENAL Kaplan′s Clinical Hipertension

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Caso 6 Mujer 36 años sin antecedentes familiares, sufre cefaleas intensas y en control de salud TA 172/92. Ritmo de 3 tiempos. El ECG no presentaba alteraciones de significación. La radiografía de tórax ICT conservado CP libres. FO normal. Inició tratamiento con ENL 5 mg cada 12h, que aumentó a 10 mg cada 12h por mal control. El laboratorio reveló como datos positivos ac. úrico 7.5 urea 45 mg Creatinina 1.6 , glucemia 88 y colesterol 160 (todos en mg/%). Ecodoppler cardíaco: VI normal AI 39 SIV 11 PP11 Relación onda E/A 1. Microalbuminuria: negativa Doppler Arterias renales:

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Hipertensión secundaria Hipertensión

y…

. Hipokalemia espontánea o con bajas dosis de diuréticos . Deterioro rápido de la FR . HTA Grado 3 al hacer diagnóstico . HTA refractaria o sin control por el especialista . HTA a edades muy jóvenes . HTA que empeora urea y creatinina significativamente con IECA y/o ARA2

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A B C D

Objetivos según la población: -Pacientes añosos (>80 años o mayores >60 años “fragiles”) < 150/90mmHg -Población general: