HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA •

Es un instrumento Médico Legal imprescindible tanto para los profesionales de la salud y sus auxiliares, como también para el propio paciente, sus familiares, y de relevancia jurídica a la hora de fallar en los supuestos de praxis Médica.

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Es el documento de identidad de la salud de una persona, ya que recoge todos los informes escritos, estudios de laboratorio, de imágenes, tratamiento y controles que se le han realizado.

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Es el documento por excelencia de la actividad médica desarrollada en el paciente para la recuperación de la salud.

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Contiene todo lo hallado, pensado y hecho durante la asistencia de pacientes.

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No son actos administrativos sino profesionales.

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Constituye el único documento con fuerza probatoria de la tarea profesional.

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Una Historia Clínica imperfecta en su redacción, con omisiones, poco legible puede limitar notoriamente la demostración de un acto médico.

HISTORIA CLINICA •

Es un documento Médico-Legal, pues: Es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional. Tiene un extraordinario valor jurídico al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los juicios de responsabilidad médica. Es un testimonio escrito “Documental” de veracidad de declaraciones sobre actos médico-clínicos y la conducta del profesional. Instrumento sobre el cual se realizará durante la etapa probatoria el dictamen pericial médico. Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales practicados por los expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el juez con el objeto de determinar la responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en el paciente.

CONTENIDO •

Se deben colocar en forma secuencial Nombre y Apellido Fechas de ingreso y egreso del paciente Estado en que ingresa el paciente Antecedentes Hereditarios Antecedentes personales Estado actual Exámenes complementarios Diagnósticos presuntivos y diferenciales Tratamiento y evolución diaria Epicrisis

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Debe ser hecha por el propio médico con letra legible. Sin abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras, si las hay se las debe salvar. Cada intervención médica debe ser firmada, sellada y fechada. Cada hoja debe exhibir el nombre del paciente y el número de historia clínica. Es obligatorio su confección y conservación en establecimientos oficiales o privados.

HISTORIA CLINICA Antes de entrar en el análisis de los aspectos éticos jurídicos de la Historia Clínica, es necesario establecer o definir el concepto de Historia Clínica

1) Concepto Gramatical Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se añade la palabra clínica se puede definir como aquella narración y exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.

2) Concepto Médico Se suele aceptar la definición de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva. “Reseña ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un diagnostico exacto de la enfermedad actual”

3) Concepto Jurídico Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y administrativos, paramédicos, de enfermería y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia ó programado.

HISTORIA CLINICA 1°) La Historia Clínica es un instrumento privado Médico-Legal-Administrativo (Art. 1.102del Cód. Civil), emanado unilateralmente del médico tratante y que asiste al enfermo. 2°) El plazo de conservación y custodia de la Historia Clínica en jurisdicción de la Cap. Fed. es de 15 años y para la provincia de Buenos Aires es de 10 años. 3°) Se puede concluir que una Historia Clínica llevada en forma o modo deficiente o incompleta demuestra la culpa profesional a través de la negligencia y/o imprudencia, cuando se encuentra corroborada por otros elementos probatorios producidos en la causa, entre ellos: Prueba confesional, Testimonial , De informes, Pericial médica, Inspección ocular Pueden llevar a la convicción judicial o a través de las presunciones “Pro Homini” que el médico ha incurrido en culpa, siempre y cuando se pruebe la relación de causalidad. La deficiencia en el modo y forma de llevar la Historia Clínica y el daño a la salud, es decir la relación “Causa a Efecto” (Art. 901 y 906 del Cód. Civil). 4°) El extravío o la pérdida de la historia clínica por parte del establecimiento médico podría ser valorado como una presunción pro-hominis en su contra, habida cuenta de la relevancia probatoria que la misma reviste como prueba instrumental, dado que allí se registran los distintos actos médicos practicados en el paciente, documentando cada una de las prácticas a las que se le somete, por ende el establecimiento no solo es responsable de su confección sino también de su custodia toda ves que es el guardador o depositario de la misma, y así como de la denuncia de la pérdida, en su consecuencia somos de la opinión que al no hacerse cargo de tales extremos demuestra un actuar negligente. 5°) Una correcta historia clínica que avale la buena práctica de la medicina es de vital importancia para eximir de responsabilidad al médico.

HISTORIA CLINICA

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El código de ética de la Asociación Médica Argentina le asigna a la Historia Clínica un lugar de trascendencia Médico-Legal y de suma importancia por tener ― como prueba documental ― el carácter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos más relevantes en la relación del “equipo de Salud-Paciente”:

Código de Ética II 1°) Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella. (Art.168).

2°) Es uno de los elementos más relevantes en la relación equipo Médico-Paciente; es de suma importancia por tener carácter probatorio ante la Ley y por razones económico-administrativas (Art.169).

3°) Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que registró la presentación. Deberá consignarse cuando un colega reemplace a otro en alguna s funciones (Art.170).

4°) Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entrerrenglones (Art.171).

5°) Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Deberá destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. (Art.172).

6°) Deberá contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando y en el supuesto que se arribare a un método invasivo , una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser contemporánea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando (Art.173).

7°) Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se deberá registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas (Art.174).

8°) Se deberá detallar la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico (Art.175).

9°) No deberán omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables (Art.176).

10°) Debe constar en la Historia Clínica el libre consentimiento informado por el paciente, algún familiar o su representante legal. (Art.177).

11°) La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal (Art.178).

12°) La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos existe un derecho personalísimo cuyo único titular es el paciente. La negativa a entregársela a su titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado (Art. 179).

13°) Lo que cabe para la Historia Clínica Propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas radiográficas, tomográficas, etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y solo él puede dirigirlos y revelar su contenido (Art.180).

14°) El médico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta situación (Art.181).

15°) Debe garantizarse por lo ante dicho la preservación del secreto médico; la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales (Art.182).

16°) Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de investigación en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal (Art.183):

17°) No podrá utilizarse para fines espurios de discriminación de cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley (Art.184):

18°) En caso de computarización de la Historia Clínica deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada (Art.188).

Los caracteres jurídicos de la Historia Clínica como documento o prueba instrumental serían los siguientes:

Personal Fidedigno De tracto sucesivo Confidencial Completo Confiable Contemporáneo

Personal

Significa que la información por escrito de todo el proceso médico del paciente tiene que ser realizada, en forma y modo personalizado, por el profesional interviniente en el acto médico, de su puño y letra, con su firma y sello aclaratorio, ya sea el médico de cabecera o el que actuare. En suma, es un documento que debe llevar personalmente el médico tratante.

Fidedigno

Pues constituye una información que emana por escrito del propio médico actuante , sea o no parte en el contrato. Significa aquella información que es digna de fe y de crédito, presumiéndose su buena fe, salvo prueba en contrario, sea directa o indirecta, esta última constituida por los indicios, graves, precisos y concordantes.

De Tracto Sucesivo Ello significa que los actos médicos deben guardar un orden cronológico, pues todas las anotaciones o registraciones en la documentación deben complementarse con la fecha, hora y minutos si correspondiere. Asimismo cada acto médico asentado debe relacionarse con el anterior y así sucesivamente, guardando coherencia entre los mismos, atención en la demora o según su caso por la falta de congruencia, concatenación enlace o conexión entre los actos médicos.

Confidencial

Significa que debe garantizarse la preservación del secreto médico, pues este último constituye un deber y una obligación del profesional toda ves que la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales. La responsabilidad del profesional exigen el secreto. Revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar un daño a terceros, es un delito previsto en el Art. 156 del código penal. El secreto médico obliga a todos los que concurren a la atención del enfermo.

Completo Este carácter importa que la misma debe contener la mayor cantidad de datos posibles ya sea en sus aspectos de forma y de fondo relacionados con cuestiones administrativas y médicas ala vez. En cuanto a su estructura, sus partes administrativas, demográficas médicas, sociales, sus consentimientos, intervención de terceros, etc., debe ser lo más detallado posible para reflejar en sus asientos la verdad de lo acontecido y que haya una verdadera conciencia entre lo sucedido durante el acto médico y su registro.

Confiable

La información debe ser lo más verosímil posible y los procedimientos deben ser cronológicos de los acontecimientos médicos. También la documentación debe reflejar su acumulación en el proceso y no una deliberada elaboración posterior. Ergo, obsérvese que en los casos de los centros médicos de renombre presentan documentación más confiable por los propios mecanismos de auditoria y de control informático generalmente en combinación.

Contemporáneo

Significa que los asientos médicos que se registran deben necesariamente realizarse en la oportunidad en que se realice la practica o acto médico y no después de un tiempo.

Conservación oficial

No existe modelo de Historia Clínica aprobado por el Ministerio de Salud, ni tampoco existe en la ley el tiempo en que deben conservarse. Pero las resoluciones 648/96 de la ex secretaría de salud dispone en el orden nacional que deberan conservarse por el término de 15 años; el decreto 4182 de la ex municipalidad de Buenos Aires, adhiere al decreto anterior. Ante la falta de reglamentación en tal sentido la practica aconseja conservar las Historias Clínicas por un lapso no inferior al de las prescripciones legales que es de diez años.

Conservación El artículo 40 de la ley 17.132 “Los establecimientos deberan tener al frente a un médico, el que será responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes y reglamentos vigentes.”

Figura en la reglamentación del artículo la responsabilidad de los directores y la obligación de confección y conservación de las Historias Clínicas.