HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José E. González.” CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR. FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Y DE ESCÁPULA. Dr. Ricardo Salinas. Dr. Guadalupe Mendoza. Dr. Ricardo González Alcocer R2

HISTORIA 460 a.C. Hipócrates describió primer fractura proximal de humero 1896 Kocher clasificación anatómica. 1934 Codman clasificación en 4 partes basicas. 1949 Widen colocación clavo IM. 1955 Neer prótesis metálica. 1970 Neer clasificación más usada.

ANATOMIA Porción proximal de húmero -Cabeza humeral, troquín, troquiter y tercio proximal de diáfisis. Cuello anatómico. Cuello quirúrgico.

ANATOMIA Troquín: cara anterior de húmero, sitio de inserción del subescapular. Troquiter: parte posterior y superior de diáfisis, inserción del supra e infraespinoso, redondo menor. Corredera bicipital.

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA Manguito de rotadores, tendón bíceps. Subescapular: depresor de cabeza humeral y rotador interno. Infraespinoso y redondo menor son rotadores externos. Supraespinoso:Estabilizador inferior Deltoides y pectoral mayor.

ANATOMIA

ANATOMIA Irrigación: - Arteria circunfleja humeral anterior. - Arteria circunfleja humeral posterior. - Artreria supraescapular, subescapular, toracoacromial y suprahumeral.

IRRIGACION

IRRIGACION

ANATOMIA

ANATOMIA Inervación: - Nervio axilar (C5,6), redondo menor y deltoides. - Nervio supraescapular (C5,6); supraespinoso e infraespinoso. - Nervio musculocutáneo (C5,6,7)

INERVACION

MECANISMO DE LESIÓN Trauma indirecto: mecanismo más común, caida de su altura con mano extendida.(osteoporosis) Trauma directo: alta energía. Fractura patológica.

CLASIFICACION Kocher (1896) -no admite fracturas múltiples. - no distingue entre fracturas desplazadas y no desplazadas.

CLASIFICACION Codman (1934) -clasificación en cuatro partes.

CLASIFICACION Fracturas por impresión de superficie articular, según porcentaje afectado. Dehiscencia de cabeza: si se fracciona la superficie articular.

CLASIFICACIÓN DE AO Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos. Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos. Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.

AO

INCIDENCIA Frecuencia del 4-5% de todas las fracturas. En húmero son las más frecuentes (45%). Adultos mayores 40a, aumenta hasta 76%. Osteoporosis. Mujeres 2:1.

CUADRO CLINICO Dolor, edema, hipersensibilidad del hombro. Equimosis hasta las 24-48 horas. Evaluación neurovascular. Neumotórax. Fracturas luxaciones.

EVALUACION RADIOGRAFICA Serie de trauma de hombro: - AP de hombro, lateral de escapula y proyección axilar. TAC.

TRATAMIENTO Fracturas con desplazamiento mínimo: - férula en U: permite supinación, pronación y flexión de codo. - vendaje de Velpeau. Estable: movimientos a los 10 días.

TRATAMIENTO Fracturas en dos partes de cuello anatómico: - rara, pocas publicaciones. - jóvenes: reducción abierta con fijación interna. - ancianos: prótesis primaria.

TRATAMIENTO Fractura en dos partes de cuello quirúrgico: - desplazadas son de tres tipos: desplazadas, angulada impactada y conminuta. - mayor parte tratamiento cerrado. - desplazamiento medial de diáfisis por pectoral mayor. - reducción cerrada: tracción, flexión y adución del brazo.

TRATAMIENTO Estable: vendaje o férula. Inestable: colocación de clavos percutáneos, dos hacia proximal y el tercero en parte superior de troquiter hacia distal. Clavos AO roscados 2.5 mm.

TRATAMIENTO Reducción abierta y fijación interna - acceso deltopectoral largo. - hilo de sutura no absorbible. - alambre en ocho. Fracturas conminutas se refuerzan con clavos de Enders IM en superficie no articular.

TRATAMIENTO Fractura en dos partes del troquiter - desplazamiento mayor de 5mm: reducción abierta. Incisión superoanterior de hombro. Sutura no absorbible. Reparar desgarro del manguito. Ejercicios al segundo día postope.

TRATAMIENTO Fractura de dos partes del troquín: - desplazadas son raras. - fragmento pequeño se inmoviliza con vendaje y se inicia rehabilitación. Fragmento grande que bloquea rotación medial requiere reducción abierta y fijación interna.

TRATAMIENTO Fracturas de tres partes: - inestables y difícil reducción cerrada. Pacientes activos: reducción abierta y fijación interna. Vía deltopectoral. Fijación con material no absorbible o alambre. calidad ósea deficiente: prótesis primaria.

TRATAMIENTO Fractura de cuatro partes: -tratamiento de elección: prótesis. - alta frecuencia de necrosis avascular(13-34%). Prótesis de Neer. Vía deltopectoral larga. Cemento óseo mejora estabilidad. Ejercicios activos hasta 6ta semana.

TRATAMIENTO Fractura-luxación en 2 partes: - reducción cerrada. - inmovilización con vendaje posteriores requieren inmovilización en neutro o rotación externa. Cuello anatómico: prótesis. Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación interna.

TRATAMIENTO Fractura-luxación en tres partes: - reducción abierta con fijación interna. - cuidar plexo braquial y arteria axilar. - hilo de sutura no absorbible.

TRATAMIENTO Fractura-luxación de cuatro partes -prótesis humeral -fragmento flota

TRATAMIENTO Fractura por impresión y dehisencia de cabeza: - tratamiento varía según tamaño de defecto y momento diagnóstico. -20% y 2-3 sem: reducción cerrada. -20-45% asociado a luxación posterior: reducción abierta. -45% y más de 6 meses: prótesis.

TRATAMIENTO Dehiscencia de cabeza: - prótesis. - jóvenes: reducción abierta con fijación interna - alta frecuencia de fracasos.

COMPLICACIONES Lesión vascular: - rara, pero es grave. - lesión de arteria axilar representa el 6% del trauma arterial. - lesión vascular más común en éste tipo de fracturas. - puede ser en fracturas desplazadas o con mínimo desplazmiento.

COMPLICACIONES El sitio de lesión es proximal al origen de arteria circunfleja anterior. Signos de lesión: hematoma expansivo, palidez de extremidad y parestesias. Diagnóstico: angiografía. Tratamiento: exploración.

COMPLICACIONES Lesión del plexo braquial. - Frecuencia del 6.1% - Puede ser aislada o del nervio axilar. - Comprobar sensibilidad cutánea y fuerza motora. - Diagnóstico: EMG y conducción nerviosa. - Sin mejoría en 3 meses: exploración.

COMPLICACIONES Necrosis avascular: - no es rara en fracturas de 3 y 4 partes. - del 3-14% en fracturas de 3 partes. - del 13-34% en fracturas de 4 partes. Articulación rígida, dolorosa, con unión defectuosa y disminución de movilidad. Tratamiento: prótesis de cabeza humeral

COMPLICACIONES No unión: - no común. - acompaña a fracturas desplazadas. - tratamiento difícil por tipo de paciente. requiere cirugía si: dolor intenso, pérdida de función y deformidad. Reducción abierta y fijación interna más injerto óseo.

NO UNION

COMPLICACIONES Hombro congelado: - debido a rehabilitación o reparación quirúrgica insuficiente. - requiere programa progresivo de ejercicios. - no hay mejoría: liberar adherencias.

COMPLICACIONES Unión defectuosa: -Consecuencia de reducción cerrada incorrecta o falla en reducción abierta. -Difícil de corregir por exceso de tejido cicatrizal y desplazamientos. Miositis osificante: - Rara en fractura sin complicaciones. - Más frecuente en fractura-luxación crónica no reducida.

FRACTURAS DE ESCAPULA Mecanismo de lesión: - trauma indirecto: carga axial. - trauma directo: golpe o caída. - trauma directo en punta de hombro. Causa de lesión: - accidentes automovilístico (50%). - accidentes en motocicleta (11-25%).

CUADRO CLINICO El paciente sostiene el brazo en aducción. Hipersensibilidad local, aspecto del hombro es aplanado. Equimosis es leve. Dolor a la inspiración. Abducción dolorosa.

LESIONES CONCOMITANTES Del 35-98% de los pacientes tienen otras lesiones graves. Fracturas costales ipsilaterales 27-54%. Contusión pulmonar (11-54%). Fractura de clavícula (23-39%). Lesión supraclavicular del plexo braquial (5-13%).

LESIONES CONCOMITANTES Lesiones arteriales hasta en 11%. Fractura de cráneo 24%. Traumatismo craneoencefálico 20%.

RADIOLOGIA Serie de trauma incluye radiografía AP verdadera, proyección axilar, lateral de escápula. Tomografía convencional no obtiene concepto tridimensional de fractura.

CLASIFICACION Zdravkovic y Damholt: - tipo I- fracturas del cuerpo. - tipo II- fractura de apófisis (coracoides y acromion). - tipo III-fracturas del angulo lateral superior (cuello y glenoides).

TRATAMIENTO FRACTURAS DE GLENOIDES: - Si es fragmento grande desplazado, se realiza reducción abierta y fijación con tornillo canulado. - Movimientos pasivos a los 7 días. - Articulación de hombro estable, reducción cerrada.

CLASIF. DE FRACTURAS DE GLENOIDES. Según Idelberg: - I: borde glenoideo. - II: transversal a través de fosa glenoidea. - III: oblicua a través de glenoides. - IV: horizontal. - V: tipo IV con separación de mitad inferior de glenoides.

TRATAMIENTO FRACTURA DE CUELLO GLENOIDEO: - No se necesita reducir fractura extraarticular desplazada. - tratamiento de acuerdo a sintomatología - ejercicios pasivos. - si hay fractura de clavícula, ésta se inmoviliza con placa.

TRATAMIENTO FRACTURAS DE CUERPO Y ESPINA: -Tratamiento sintomático. - Inmovilización con cabestrillo. - Medios físicos. - Ejercicios de estiramiento.

TRATAMIENTO FRACTURAS DE ACROMION: - La mayoría no se desplazan. - Ejercicios activos y pasivos. - Fijación se realiza con alambre con banda de tensión dorsal.

TRATAMIENTO FRACTURA DE CORACOIDES: - reducción abierta y fijación con clavo de Steinmann -transacromioclavicular, es la luxación acromioclavicular asociada a fractura coracoidea desplazada.