IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN LA GESTACIÓN. ESTADO DEL ARTE

Laura Lucia González Angarita

TRABAJO DE GRADO

Presentado como requisito para optar al título de

NUTRICIONISTA DIETISTA

Directora MARIA SILVIA BOHORQUEZ F.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA Bogotá, D.C. Mayo de 2014.

NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y porque las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN LA GESTACIÓN. ESTADO DEL ARTE

LAURA LUCIA GONZÁLEZ ANGARITA

APROBADO

______________________________________ Concepción Judith Puerta Bula; Bact; PhD. Decana Facultad de Ciencias

________________________________ Martha Constanza Liévano; ND; MSc. Directora de Carrera

AGRADECIMIENTOS

A Dios por darme fortaleza, sabiduría y salud para la realización de este trabajo y la culminación de mi carrera.

A mis padres y hermana por apoyarme, ser un soporte y brindarme la fortaleza y confianza para lograr mis sueños.

A mi novio por su compañía, apoyo y colaboración durante toda mi carrera. A mi abuelita, tíos, primos, madrina y familia por creer en mí y apoyarme siempre.

A mis amigas por ser parte de este proceso, por acompañarme y ser testigo de mis triunfos, de mis tristezas, de mis caídas y ayudarme a levantar y seguir adelante.

A la profesora Silvia Bohórquez, por la confianza depositada en mí y toda la colaboración y tiempo dedicado en la realización de este trabajo.

A todas las profesoras de la facultad de ciencias que me apoyaron durante el tiempo de estudio y compartieron todos sus conocimientos conmigo, fueron ejemplo de vida y me ayudaron con sus consejos cuando los necesite.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 11 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 12 2. OBJETIVOS...................................................................................................................... 13 2.1 Objetivo General ........................................................................................................ 13 2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................ 13 3. METODOLOGIA .............................................................................................................. 13 3.1 Criterios de inclusión ................................................................................................. 13 3.2 Criterios de exclusión ................................................................................................ 14 4.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN LAS MUJERES GESTANTES .................................................................................................... 14 4.2 GENERALIDADES DE LA GESTACIÓN ................................................................... 15 4.3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS ...................................................................................... 15 4.4 METABOLISMO MATERNO.................................................................................... 16 4.5 OBESIDAD ..................................................................................................................... 18 4.6 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO ................................................................................................................................................ 18 4.7 COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES ........................................................ 19 4.7.1 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO......................................... 20 4.7.1.1 Pre-eclampsia .................................................................................................. 20 4.7.1.2 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).......................................................... 21 4.7.1.3 Trastornos hipertensivos................................................................................ 22 4.7.1.4 Síndrome metabólico ..................................................................................... 23 4.7.2 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO ................................................. 24 4.7.2.1 Tromboembolismo .......................................................................................... 24 4.7.2.2 Parto pretermino ............................................................................................. 24 4.7.2.3 Parto por cesárea ........................................................................................... 25 4.7.3 COMPLICACIONES FETALES............................................................................ 25

6

4.7.3.1 Malformaciones congénitas ........................................................................... 25 4.7.3.2 Muerte intrauterina o fetal .............................................................................. 26 4.7.3.3 Macrosomia ..................................................................................................... 26 4.7.3.4 Complicaciones a largo plazo ....................................................................... 27 5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 28 6. RECOMENDACIONES ................................................................................................... 29 7. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 30 REFERENCIAS .................................................................................................................... 31 ANEXOS ................................................................................................................................ 35

7

INDICE DE TABLAS

TABLA 1. Prevalencia de exceso de peso en mujeres gestantes según trimestre de gestación y grupos de edad. ENSIN 2010…………………………………………………….…..15 TABLA 2. Cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos durante el embarazo………17 TABLA 3. Guía de la ganancia de peso de acuerdo al IMC al inicio del embarazo………..19 TABLA 4. Clasificación de la diabetes mellitus según la OMS………………………………..22 TABLA 5. Clasificación de la asociación americana de diabetes……………………………..22

8

INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. Matriz de artículos consultados………………………………………………………35 ANEXO 2. Normograma de Rosso…………..……………………………………………………41 ANEXO 3. Gráfica de incremento de peso de Rosso y Mardones…………………………….42 ANEXO 4. Gráfica para evaluación de la embarazada según IMC de Atalah………………..43

9

RESUMEN La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial. Este trastorno es cada vez más común en mujeres gestantes y se asocia con diferentes riesgos antes, durante y después del embarazo. La gestante obesa presenta complicaciones como diabetes mellitus, aborto involuntario, hipertensión arterial, parto por cesárea, parto pretermino, preeclampsia, síndrome metabólico y tromboembolismo. Así mismo el feto de la madre obesa tiene un mayor riesgo de mortalidad perinatal, macrosomia y desarrollo de enfermedades a corto y largo plazo como las enfermedades crónicas no transmisibles. Este trabajo busca identificar las implicaciones de la obesidad en la mujer gestante sobre la salud materna y fetal mediante una revisión de la literatura científica. Se seleccionaron 25 artículos tomados de las bases de datos PubMed, EbscoHost, Elsiever, Wiley, ScienceDirect y SpringerLink, publicados desde el año 2002 hasta la fecha. Las complicaciones más frecuentes descritas en la madre son diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, parto por cesárea y trastornos hipertensivos y en el feto malformaciones congénitas y muerte intrauterina. La obesidad es un factor de riesgo modificable de la gestación, siendo un predictor de varias complicaciones que se pueden presentar tanto en la madre como en el feto, la literatura científica muestra que el manejo más eficaz para la prevención es la dieta y el ejercicio. ABSTRACT Obesity is a global public health problem. This disorder is becoming more common in pregnant women and is associated with different risks before, during and after pregnancy. The obese pregnant has complications such as diabetes mellitus, hypertension, miscarriage and delivery by caesarean section, preterm delivery, preeclampsia, metabolic syndrome and thromboembolism. Likewise the fetus of the obese mother has a higher risk of perinatal mortality, macrosomia and development of diseases in the short and long term as noncommunicable chronic diseases. This paper seeks to gather the implications of obesity in pregnant women on maternal and fetal health through a review of the scientific literature. We selected 24 articles taken from the databases PubMed, EbscoHost, Elsiever, Wiley, ScienceDirect and SpringerLink, published from 2002 to date. The most common complications described in the mother are gestational diabetes, preeclampsia, delivery by caesarean section and metabolic syndrome and fetal congenital malformations and intrauterine death. Obesity is a gestation modifiable risk factor, being a predictor of various complications that can occur both in the mother and the fetus, the scientific literature shows that more effective management for prevention is diet and exercise.

10

INTRODUCCIÓN

En Colombia la Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2010 (ENSIN) nos muestra que de 1927 gestantes encuestadas, el 9,8% tienen obesidad. A nivel mundial las cifras son alarmantes, lo que ha llevado a que sea un tema que requiere ser estudiado y supervisado en cuanto a su prevención y manejo. La etiología de la obesidad y de las diferentes implicaciones de la misma en el embarazo es multi-factorial: los malos hábitos alimentarios, el sedentarismo, la herencia, entre otros, son algunos de los factores de riesgo que se relacionan con la obesidad y sus implicaciones en la gestación. Este trabajo se realizó mediante una revisión del estado del arte de la literatura científica. En él se identificaron las implicaciones de la obesidad en las gestantes y en la salud materno fetal; encontrándose que la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la preeclampsia y el parto por cesárea en la madre; la macrosomia, las malformaciones congénitas y las complicaciones a largo plazo en el feto se relacionan directamente con esta entidad patológica. En Colombia las cifras de obesidad han ido aumentando considerablemente y la prevención de la misma es de gran importancia para que las mujeres en edad reproductiva no sufran algún riesgo al momento de quedar en embarazo, razón por la cual se considera que la mejor forma de prevenir la presencia de alguna de las complicaciones durante el mismo es iniciar el embarazo con un Índice de Masa Corporal (IMC) normal y con buenos hábitos alimentarios acompañados de actividad física.

11

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La obesidad hoy en día es uno de los grandes problemas de salud pública que existe en el mundo y así mismo la prevalencia en las mujeres embarazadas ha ido aumentando considerablemente. En el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá hacia 1990 la prevalencia era de un 10% y para el año 2011 esta cifra se había duplicado (Marco, Flores, Ma, & Almanza, 2011). En Chile según la última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL (Ministerio de Salud), la prevalencia observada de la obesidad en mujeres gestantes fue del 21% (Barrera & Germain, 2012).En Colombia, según la ENSIN 2010, de las 1927 gestantes encuestadas, el 34,6% presenta algún grado de exceso de peso, de las cuales el 9,8% tienen obesidad (ENSIN, 2010). La obesidad durante la gestación constituye un factor de riesgo de morbi-mortalidad materno fetal debido a las diferentes complicaciones que se asocian a esta condición. Entre las principales complicaciones que presenta la gestante obesa se encuentran el aborto involuntario, la pre-eclampsia, el tromboembolismo, la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, el síndrome metabólico, el parto pretermino y también una mayor probabilidad de parto por cesárea. En cuanto al feto se incluyen complicaciones como la muerte intrauterina, las anomalías congénitas, la macrosomia y el impacto negativo que tiene la obesidad sobre la salud de la madre y el feto a corto y largo plazo. El aumento de la prevalencia de gestantes obesas en nuestra población, obliga a que profesionales de la salud como las nutricionistas dietistas, los médicos generales y especialistas y las enfermeras conozcan las implicaciones que tiene la obesidad en la salud materno – fetal, con el fin de realizar una intervención oportuna y de calidad a las gestantes con riesgo de obesidad y así mismo dar a conocer las medidas preventivas.

12

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General 

Identificar las implicaciones de la obesidad en las gestantes en la salud materno fetal mediante una revisión del estado del arte.

2.2 Objetivos Específicos 

Describir los cambios metabólicos y fisiológicos en la madre gestante.



Determinar las implicaciones de la obesidad en la mujer gestante.



Determinar las implicaciones de la obesidad de la mujer gestante, sobre el desarrollo del feto a corto y largo plazo.

3. METODOLOGIA

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos de investigación en idioma español e/o inglés, publicados a partir del 2002 hasta la actualidad en libros y revistas tales como American Journal of Obstetrics & Gynecology, Obstetrics & Gynecology, International Journal of Obstetrics & Gynecology, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, American College of Obstetricians and Gynecologists The Journal of Nutrition, The American Journal of Clinical Nutrition, British Journal of Nutrition, American Dietetic Association, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Endocrine Reviews y Revista Médica de Chile. La búsqueda se realizó a través de las bases de datos como PubMed, EbscoHost, Elsiever, Wiley, ScienceDirect y SpringerLink. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda fueron obesity, pregnancy, implications, metabolism, gestational diabetes, lifestyle y weight gain. Se seleccionaron 25 artículos, que incluyen temas como cambios fisiológicos, metabolismo, complicaciones maternas, complicaciones fetales y obesidad en el embarazo en general. Se realizó una matriz con toda la información recopilada de cada uno de los artículos consultados. Los artículos se clasificaron por tema y tipo de estudio (Ver Anexo 1). 3.1 Criterios de inclusión

Estudios publicados en revistas internacionales a partir del 2002 hasta el 2014 en el idioma inglés y/o español.

13

3.2 Criterios de exclusión Aquellos estudios publicados en años anteriores al 2002, en un idioma diferente al inglés o español.

4. MARCO TEÓRICO

4.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN LAS MUJERES GESTANTES La obesidad hoy en día es un problema de salud pública que afecta a gran parte de la población mundial. Según la OMS para el 2008, 1400 millones de adultos (de 20 años en adelante) tenían sobrepeso; de los cuales 300 millones de mujeres eran obesas. En el año 2010, más de una de cada 10 personas de la población adulta mundial eran obesas. En Colombia, según la ENSIN 2010, “más de la mitad de la población de 18 a 64 años presento algún grado de exceso de peso (51,2%), del cual el 16,5% se encuentra en obesidad” (Familiar, 2010). La obesidad en las mujeres embarazadas tiene un impacto a corto y largo plazo sobre la salud materno fetal. Las cifras encontradas en el mundo son alarmantes, en el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá hacia 1990 la prevalencia era de un 10% y para el 2011 esta cifra se había duplicado (Marco, Flores, Ma, & Almanza, 2011). En Chile según la última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL (Ministerio de Salud), la prevalencia observada de la obesidad en mujeres gestantes es del 21% (Barrera & Germain, 2012).En Colombia, según la ENSIN 2010, de las 1927 gestantes encuestadas, el 34,6% presentan algún grado de exceso, de las cuales el 9,8% tienen obesidad (ENSIN, 2010). En la tabla 1 se observa la prevalencia de exceso de peso en mujeres gestantes según trimestre de gestación y grupos de edad.

14

TABLA 1. PREVALENCIA DE EXCESO DE PESO EN MUJERES GESTANTES SEGÚN TRIMESTRE DE GESTACIÓN Y GRUPOS DE EDAD. ENSIN 2010 EXCESO DE PESO OBESIDAD TOTAL EXCESO DE PESO % % 9,8 34,6

CARACTERÍSTICAS

N°

SOBREPESO

TOTAL Trimestre de gestación I II III Edad embarazada (años) 13-18 19-24 25-30 31-36 37-49

1927

% 24,8

301 1014 612

19,0 27,1 23,7

*9,2 8,2 12,6

28,3 35,3 36,3

367 695 504 255 106

12,4 22,9 33,0 28,9 *29,8

**1,2 *6,8 14,5 18,7 *14,1

13,6 29,7 47,5 47,6 44,0

Las semanas de gestación se calcularon multiplicando los meses de embarazo por 4,3 y redondeando al entero más cercano a Número total sin ponderar No es correcto calcular los porcentajes a partir de los “n” presentados en esta tabla; estos se calculan a partir de una muestra compleja en la cual se tienen en cuenta ponderaciones de casos y etapas de diseño (*) Coeficiente de variación igual o mayor a 20% y menor a 30%, la precisión es “Regular” y por lo tanto debe ser utilizadas con precaución (**) Coeficiente de variación igual o mayor a 30%, la precisión es muy baja Fuente: ENSIN 2010

4.2 GENERALIDADES DE LA GESTACIÓN El embarazo, para la Organización Mundial de la Salud (OMS), “comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que inicia cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación), entonces este, atraviesa el endometrio e invade el estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación” (Guerrero, Cabrera, Rodríguez, & Castellanos, 2012). Después de la concepción el embarazo dura de 38 a 40 semanas y se cuenta a partir del primer día de la fecha de la última regla (Brown, 2011). 4.3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Durante el periodo de gestación se presentan diversos e intensos cambios fisiológicos en la madre en respuesta a los estímulos fisiológicos del feto, para garantizar el desarrollo y crecimiento del mismo. Durante este periodo la mayoría de órganos, aparatos y sistemas del cuerpo sufren cambios anatómicos y funcionales. El útero sufre diferentes cambios en

15

cuanto a su forma, tamaño y posición; la ovulación cesa y las paredes vaginales cambian en función de la preparación para el momento del parto (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006). Por otro lado existen cambios fisiológicos según la etapa del embarazo; durante la primera mitad del embarazo (0-20 semanas) se hace referencia a los cambios anabólicos, ya que establecen la capacidad que tiene el cuerpo para liberar las cantidades necesarias y óptimas de sangre, oxígeno y nutrientes al feto en el tiempo de gestación restante. Dentro de los cambios anabólicos se encuentra el aumento del volumen sanguíneo (incremento del 20%, elevación del 50% en el volumen del plasma y edema) y mayor gasto cardiaco por la elevación de la frecuencia cardiaca y el volumen de latidos, el aumento de depósito de grasa, nutrientes y glucógeno hepático, el crecimiento de algunos órganos maternos, el aumento del apetito y la ingesta de alimento, la disminución de la tolerancia al ejercicio y el aumento de los niveles de hormonas anabólicas. Durante la segunda mitad (20 semanas o más) se hace referencia a los cambios catabólicos, en los que prevalecen los depósitos de energía y nutrientes, y la capacidad de liberarlos; dentro de estos cambios se encuentran la movilización de depósitos de grasa y nutrientes, aumento de los niveles de producción de glucosa, triglicéridos y ácidos grasos en sangre y disminución de depósitos de glucógeno hepático, aceleración del metabolismo en ayuno, incremento de la tolerancia al ejercicio y aumento de los niveles de hormonas catabólicas. Otros cambios importantes que se deben tener en cuenta son los cambios que ocurren en cada uno de los sistemas del cuerpo; en el sistema respiratorio hay un aumento del volumen de flujo de aire inhalado y exhalado y del consumo de oxigeno; en el sistema digestivo se da un aumento del tiempo de tránsito gástrico e intestinal, náuseas y vómito, acidez estomacal y estreñimiento; en el sistema urinario se presenta un aumento del índice de filtración glomerular, una elevación de la conservación de sodio y de la eliminación de nutrientes en la orina y mayor riesgo de infección en el tracto urinario; en el sistema inmunitario se da una inmunidad restringida y un aumento del riesgo de infección del tracto urinario y reproductivo y en el sistema hormonal existen secreciones placentarias de grandes cantidades de hormonas necesarias para apoyar los cambios fisiológicos del embarazo (Brown, 2011). 4.4 METABOLISMO MATERNO Durante el embarazo se generan ciertos cambios en el metabolismo materno y en los requerimientos de nutrientes necesarios para el crecimiento fetal. Según Butte, N; Wong, W; et al.; durante el embarazo la tasa metabólica basal aumenta en promedio 10.7 + 5.4 kcal/por semana de gestación. El metabolismo de los carbohidratos, cambia en pro de la disponibilidad de glucosa por parte del feto. Durante la primera mitad del embarazo hay un

16

aumento en la producción de insulina y se da la conversión de glucosa en glucógeno y grasa mediados por la progesterona y los estrógenos de forma directa o indirecta; hacia la segunda mitad del embarazo, el aumento de los niveles de HCS (somatotropina coriónica humana) y prolactina inhiben esta conversión. Esto conlleva a una mayor utilización de las grasas para la obtención de energía. Estos cambios hacen que hacia el tercer trimestre del embarazo se presente una ligera intolerancia a los carbohidratos y que los niveles de glucosa en ayuno disminuyan debido a un aumento necesario en la utilización de glucosa por el crecimiento acelerado del feto. Sin embargo, las mujeres embarazadas después de la ingestión de glucosa pueden presentar hiperglicemias e hiperinsulinemias prolongadas (Brown, 2011) (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006). En relación con el metabolismo de proteínas se conoce que éstas junto con el nitrógeno son indispensables para la síntesis de nuevos tejidos maternos y fetales. El mayor requerimiento se da a través de una disminución en la excreción de nitrógeno y una reserva de los aminoácidos; sin embargo, se debe tener en cuenta que los requerimientos materno fetales se cubren con la ingesta de la madre durante el periodo de gestación (Brown, 2011). Parte de las proteínas se agregan al útero, a las mamas principalmente en sus glándulas y a la sangre como hemoglobina y proteínas plasmáticas (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006). En cuanto a los lípidos, su concentración aumenta en plasma junto con la de las lipoproteínas y las apolipoproteínas. Los niveles de triglicéridos aumentan al máximo, al punto que pueden triplicar los de una mujer que no está embarazada, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) aumentan al máximo alrededor de la semana 36, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) aumentan hacia la semana 25; sin embargo, después disminuyen hasta la semana 32 y se mantienen constantes hasta el término (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006) (Brown, 2011). Lo descrito anteriormente es utilizado por la placenta para la síntesis de esteroides y para la formación de nervios y membranas celulares del feto. En la tabla 2 se observan los cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos durante el embarazo.

TABLA 2. CAMBIOS EN LOS NIVELES DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS DURANTE EL EMBARAZO Trimestre 1 2 3 Sin embarazo

Colesterol mmol/L 5,78 6,88 8,14 5,11

Triglicéridos mmol/L 1,19 1,32 2,58 0,80

Fuente: Brown, J. E. (2011). Nutrición en las diferentes etapas de la vida (3ra ed.). Mexico: McGraw-Hill.

17

Durante el embarazo las demandas del feto pueden duplicar los requerimientos nutricionales, se dan continuos y pequeños cambios que afectan directamente el metabolismo de los nutrientes. El cuerpo de la madre debe estar preparado para estos cambios y la mejor forma de ello es que se encuentre en un estado nutricional óptimo y que sus hábitos durante el embarazo sean saludables; el tener un IMC por encima del normal implica que estos cambios metabólicos y fisiológicos se alteren aún más y los riesgos de morbimortalidad materna y fetal aumentan (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006).

4.5 OBESIDAD La obesidad es un trastorno o desorden metabólico que se caracteriza por la acumulación excesiva de grasa. La obesidad antes y durante la gestación constituye un factor de riesgo en la salud materna y fetal, trayendo consigo implicaciones en su salud. La obesidad antes de la gestación puede traer consigo problemas de fertilidad como: el síndrome de ovario poliquístico, las menstruaciones irregulares, el hiperandrogenismo, la oligo-/amenorrea y la anovulación crónica. Por otro lado es probable que pueda ejercer un impacto negativo sobre las técnicas de reproducción asistidas (Sirimi & Goulis, 2010). La gestante obesa puede presentar diferentes complicaciones; las asociadas al embarazo, y las asociadas al parto. Además, La obesidad materna genera riesgos para el feto a corto y largo plazo (Vallejo, 2012). Para determinar la obesidad en la gestante, se debe realizar una valoración nutricional, donde a través del peso, la talla y las semanas de gestación se pueda determinar el estado nutricional de la madre. Con el peso y la talla se obtendrá el IMC, siendo el método más utilizado hoy en día; clasificándose como obesidad a aquellas que tienen un IMC mayor o igual a 30 kg/m2 antes del embarazo o al inicio del mismo. A medida que avanza el embarazo se tendrá en cuenta la ganancia de peso recomendada según las semanas de gestación y con las gráficas de Rosso & Mardones y Atalah se podrá determinar el estado nutricional de la gestante.

4.6 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO Las mujeres en estado de embarazo requieren de una valoración nutricional completa desde el inicio hasta el final del mismo, teniendo en cuenta los parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos. Hacia 1985, Francisco Mardones y Pedro Rosso publican en Chile un estudio realizado sobre la gráfica de incremento de peso para embarazadas, con

18

el fin de evaluar el estado nutricional (peso y talla) en los controles prenatales (Rosso, 1985). Esta metodología utiliza un nomograma que permite realizar el cálculo del porcentaje de peso/talla con base al peso y la talla de la mujer (Ver Anexo 2) y una gráfica de incremento de peso, donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma y las semanas de gestación (Ver Anexo 3). En esta gráfica se define obesidad cuando el porcentaje peso/talla al inicio del embarazo se encuentra en 120 o más y al final por encima de 134. En 1997, Atalah E, Castillo C, Castro R; publican el estudio que dio origen a la construcción de una gráfica para evaluar el estado nutricional de la embarazada según el IMC donde se relaciona el IMC respecto a las semanas de gestación. Es importante recalcar que el IMC se determina con el peso actual de la gestante según la semana de gestación sobre la talla al cuadrado por lo tanto no es comparable los IMC de una mujer no embarazada con el de una embarazada (Ver Anexo 4). En la gráfica de Atalah la obesidad se define al inicio del embarazo cuando el IMC es igual o mayor a 30 kg/m 2 y al final es igual o mayor a 33 kg/m 2. El comité en la implementación de las guías de ganancia de peso durante el embarazo del Instituto de Medicina de Estados Unidos pública unas pautas que tienen en cuenta la ganancia de peso de acuerdo al IMC con que la madre inicia el embarazo y las recomendaciones de ganancia de peso según el IMC de la madre antes del embarazo (Tabla 3). La ENSIN 2010 determinó la condición del estado nutricional de las gestantes utilizando la metodología de IMC para embarazadas del doctor Atalah. Actualmente la secretaria de salud de Bogotá utiliza las gráficas de Rosso Mardones.

TABLA 3: GUÍA DE LA GANANCIA DE PESO DE ACUERDO AL IMC AL INICIO DEL EMBARAZO

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad

IMC antes del embarazo

Recomendación ganancia total (kg)

< 18.5 19.5 – 24.9 25 – 29.5 > 30

12.7 – 18 11 – 15.9 6.8 – 11 5–9

Velocidad de ganancia en el 2do y 3er trimestre (gramos/semana) 450 450 270 230

Fuente: Anne Brown Rodgers and Ann L. Yaktine, Rapporteurs. (2013). Committee on Implementation of the IOM Pregnancy Weight Gain Guidelines; Board on Children, Youth, and Families; Food and Nutrition Board; Institute of Medicine; National Research Council.

4.7 COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES La obesidad antes y durante la gestación constituye un factor de riesgo en la salud materna y fetal. La obesidad antes de la gestación puede traer consigo problemas de fertilidad; siendo

el

síndrome

de

ovario

poliquístico,

19

las

menstruaciones

irregulares,

el

hiperandrogenismo, la oligo-/amenorrea, la anovulación crónica, algunas de las posibles causas de ello. Por otro lado, es probable que pueda ejercer un impacto negativo sobre las técnicas de reproducción asistidas (Sirimi & Goulis, 2010). La obesidad durante la gestación conlleva a las diferentes complicaciones maternas y fetales que se pueden presentar durante el transcurso de la misma. Las gestantes que antes de quedar embarazadas ya se encontraban en obesidad, al momento del embarazo están más propensas a una ganancia mayor de peso lo que las hace más vulnerables a presentar cualquier tipo de complicación. 4.7.1 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO

4.7.1.1 Pre-eclampsia “La preeclampsia es un trastorno multisistémico de causa desconocida que es único en el embarazo humano. Se caracteriza por la respuesta vascular anormal al implante de la placenta, que se asocia con un aumento de la resistencia vascular sistémica, aumento de la agregación plaquetaria, la activación del sistema de coagulación, y disfunción de la célula endotelial” (Baha Sibai, 2005). Este trastorno se manifiesta en la madre con hipertension y proteinuria y en el feto, restriccion del crecimiento fetal, disminucion del liquido amniótico y oxigenación anormal. Varios estudios sugieren que las gestantes que desarrollan este trastorno, más adelante pueden tener complicaciones cardiovasculares. Cuando se presenta una preeclampsia severa se pueden presentar complicaciones en la madre como desprendimiento de la placenta, síndrome de coagulopatia diseminada, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática o hemorragia, entre otros. Sin embargo también se presentan complicaciones neonatales como parto prematuro, restriccion de crecimiento fetal, hipoxia-lesión neurológica, muerte perinatal y morbilidad cardiovascular a largo plazo. Para diagnosticar este trastorno se tiene en cuenta la presencia de hipertension arterial asociada con proteinuria; definiendo hipertensión como una presion arterial de 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones en un rango de 4 a 6 horas despues de la semana 20 de gestación y proteinuria como la excreción de 300 mg o más de proteínas cada 24 horas. En las gestantes obesas es muy importante que los controles de la presion sanguinea sean precisos, incluyendo la posición del brazo, la calibracion de los equipos, el tamaño del manguito, entre otros (Baha Sibai, 2005). La relación entre la obesidad en el embarazo y la preeclampsia aún no es clara; sin embargo, se cree que la fisiopatología de la preeclampsia está relacionada con la obesidad ya que existen estudios que indican que el tejido adiposo puede promover la inflamacion a

20

traves del reclutamiento de los macrófagos, sufrir necrosis y expresar altos niveles de citoquinas pro-inflamatorias (Factor de Necrosis Tumoral-alfa, interleucina-6, Proteina Quimitactica de Monocitos; entre otros). Este estado proinflamatorio es el que se ha relacionado con la preeclampsia (Aghamohammadi, 2011). 4.7.1.2 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

La obesidad en el embarazo antecede la DMG, Shin Y. Kim, Lucinda England, et al. en su estudio encontraron que la prevalencia de DMG según la clasificación del IMC fue de 5.5% en las obesas y 11.5% en las extremadamente obesas y los porcentajes de DMG atribuibles al sobrepeso, la obesidad y la obesidad extrema fueron de 15.4%, 9.7% y 21.1% respectivamente. La diabetes Mellitus Gestacional se define como un trastorno en el cual se presenta una intolerancia a la glucosa durante la gestación y se produce cuando hay una deficiencia en la función pancreática para superar el estado diabetogénico que se da en un embarazo normal. Hacia el segundo trimestre de gestación se da una resistencia a la insulina como respuesta fisiológica del embarazo para que la madre pueda suministrarle al feto los nutrientes necesarios para su desarrollo y crecimiento; cuando la gestante presenta DMG, la resistencia a la insulina aumenta modificando el medio intrauterino y acelerando el crecimiento del feto, llevando a un posible riesgo de macrosomia. “Esta resistencia a la insulina se deriva de ciertos factores tales como alteraciones en la hormona de crecimiento y secreción de cortisol (antagonistas de la insulina), el lactógeno placentario humano (el cual se produce por la placenta y afecta el metabolismo de los ácidos grasos y la glucosa, promueve la lipólisis, y disminuye el consumo de glucosa), y la secrecion de insulinasa (la cual es producida por la placenta y facilita el metabolismo de la insulina)”. Existen dos métodos de clasificación de la diabetes en el embarazo, el primero es la clasificacion de la OMS (Tabla 4) y el segundo es el de la Asociacion Americana de Diabetes (Tabla 5) (Gilmartin & Repke, 2008). Algunos de los factores de riesgo asociados a la DMG son: la edad de la gestante >25 años, un IMC >25 kg/m2, antecedentes de hijos macrosómicos, antecedentes familiares de DM, antecedentes de intolerancia a la glucosa, glucosuria, ganancia de más de 20 kg durante el embarazo, síndrome de ovario poliquístico, antecedentes de abortos espontáneos, peso bajo al nacer para la edad gestacional (p90) y origen étnico de riesgo alto de obesidad y DM (García, 2008). Algunas de las complicaciones de la DMG son el aumento de las infecciones urinarias, riesgo de pielonefritis, bacteriuria asintomática y preeclampsia (Gilmartin & Repke, 2008).

21

TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS SEGÚN LA OMS Diabetes mellitus tipo 1 De mecanismo inmunitario Idiopática Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes Defectos genéticos de la función de las células B de los islotes Defectos genéticos de la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Diabetes inducida por fármacos o productos químicos Infecciones Formas infrecuentes de diabetes Otros síndromes genéticos Diabetes mellitus gestacional Fuente: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590483_spa.pdf

TABLA 5. CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES 3 formas de intolerancia a la glucosa  Diabetes tipo I: destrucción inmunológica del páncreas  Diabetes tipo II: resistencia de las células pancreáticas  Gestacional: una intolerancia a la glucosa que no se había presentado previamente antes del embarazo Fuente: Asociación Americana de Diabetes

A pesar que el IMC pre-gestacional es un predictor de la diabetes mellitus gestacional, hasta el momento no se ha demostrado el papel de la ganancia de peso gestacional como un predictor de esta condición. “Anna Marie Siega-Riz describe un estudio (Saldaña et al., 2005) en el cual se examinó la relación entre el aumento de peso y la intolerancia a la glucosa durante el embarazo mediante el seguimiento de la ganancia de peso hasta el momento en que se diagnostica la diabetes gestacional; los resultados mostraron que la proporción de aumento de peso fue mayor para las mujeres con diabetes gestacional si se compara estadísticamente con las mujeres con tolerancia a la glucosa normal” (Weight, 2007). 4.7.1.3 Trastornos hipertensivos Durante la gestación se presentan dos desordenes relacionados, la hipertensión arterial y la preeclampsia, las diferencia es que “la hipertensión gestacional se define como la nueva aparición de la hipertensión que se desarrolla más allá de 20 semanas de gestación, y la preeclampsia se define como la nueva aparición de la hipertensión y proteinuria que se

22

desarrolla más allá de 20 semanas de gestación”; los dos desórdenes difieren en la severidad (Callaway & Mclntyre, 2009). La obesidad se puede relacionar en varios aspectos con los trastornos hipertensivos, ya que está asociada con el aumento del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. El gasto cardiaco aumenta debido a que se genera un aumento en la sangre circulante que causa un incremento en la frecuencia cardiaca. Por otro lado, se genera una disfunción endotelial, causando más estrechez en los vasos sanguíneos; esto sumado al aumento de la resistencia vascular periférica contribuye a un incremento de la presión sanguínea. A todo lo anterior hay que adicionarle que los adipocitos liberan angiotensinógenos que a través de la vasoconstricción y la retención de fluidos generan un

aumento de la presión arterial;

además de que a raíz de la resistencia a la insulina generada por el embarazo y acrecentada por la obesidad, hay una mejor reabsorción renal de sodio y una mayor actividad del sistema nervioso simpático que contribuye a la hipertensión arterial (Callaway & Mclntyre, 2009). Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. en su estudio concluyeron que la incidencia de la hipertensión en el embarazo era mayor en la mujeres con obesidad y obesidad mórbida con un 10,2% y un 12,3% respectivamente, en comparación con las gestantes de IMC normal las cuales representaban un 4,8% (Yu & Robinson, 2006). 4.7.1.4 Síndrome metabólico

Se define como el “conjunto de alteraciones metabólicas y cardiovasculares que están relacionadas con la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal”. Se diagnostica a través de los criterios establecidos en el Panel III de Tratamiento de Adultos (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el colesterol de Estados Unidos, con la presencia de más de tres de ellos. En él se tienen en cuenta la obesidad abdominal (perímetro de la cintura en hombres >102 cm, mujeres >88 cm), los niveles de triglicéridos (hombres y mujeres >150 mg/dl), niveles de HDL (hombres 85 mmHg) y la glicemia en ayunas (hombres y mujeres >110 mg/dl). El síndrome metabólico junto con la obesidad tiene un factor en común y es la resistencia a la insulina, ya que ésta se encuentra relacionada con el IMC y es un marcador del efecto metabólico de la obesidad (Gallo, Lopez, Fernandez, Hurtado, & Valverde, 2010). Cada una de las complicaciones de la obesidad nombradas anteriormente están relacionadas con el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular; trayendo consigo un alto riesgo de morbimortalidad materna y fetal. Vale la pena aclarar que por los cambios hormonales y metabólicos de la gestante los niveles sanguíneos de la mayoria de las

23

lipoproteinas aumentan drasticamente junto con los niveles plasmáticos de triglicéridos y las lipoproteinas del colesterol. Hacia el tercer trimestre del embarazo se presentan cambios en los lípidos de la sangre normales y por ello no se recomienda una vigilancia de estos durante el embarazo (Brown, 2011). Sin embargo, aunque en el embarazo los niveles de las lipoproteínas y de triglicéridos se alteran es importante tener en cuenta que esto sumado a la obesidad puede ser de gran riesgo para la madre, siendo la obesidad otro predictor de síndrome metabólico y aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular poniendo en riesgo la vida de la madre y el feto (Gallo, Lopez, Fernandez, Hurtado, & Valverde, 2010). 4.7.2 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO 4.7.2.1 Tromboembolismo El embarazo está asociado con un aumento en el riesgo de Tromboembolismo venoso, atribuyéndose la mayor parte de este riesgo a la hipercoagulabilidad fisiológica del embarazo (Davies, 2011). En las gestantes obesas este riesgo es aún más alto, tanto por los cambios normales que se generan durante el embarazo como por las implicaciones que trae consigo la obesidad. El Tromboembolismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna en el mundo occidental. Linsay Robertson and Ian Greer en su estudio refieren que el mayor riesgo de Tromboembolismo venoso está asociado con trombofilias hereditarias, ya que éstas subyacen a varios desórdenes trombóticos en el embarazo. Sin embargo, es importante aclarar que la trombofilia no solo puede ser de origen hereditario, sino también congénito. 4.7.2.2 Parto pretermino

El parto pretermino se define como el parto de un recién nacido antes de la semana 37 de gestación, es la principal causa de morbilidad neonatal y mortalidad infantil, aumentando el riesgo a medida que disminuye la edad gestacional. La obesidad aumenta el riesgo de parto prematuro en parte a través de los trastornos relacionados con la obesidad materna, incluyendo la preeclampsia. Se cree que la obesidad puede estar relacionada con la infección y la inflamación, siendo una posible consecuencia del parto pretermino en gestantes obesas (Sven Cnattingius, 2013).

24

4.7.2.3 Parto por cesárea

Uno de los riesgos que se pueden presentar durante el embarazo en gestantes obesas es el parto por cesárea y varios estudios lo demuestran. Chu, Kim, Schmid, et al. en un metaanálisis incluyeron 33 estudios que les permitieron concluir que el riesgo estimado de un parto por cesárea es de dos y tres veces mayor entre los obesos y severamente obesos respectivamente, en relación con las gestantes con peso normal. Por otro lado Berendzen & Howard realizaron un estudio en el cual evaluaron la asociación entre la tasa de parto por cesárea y el IMC, en el cual concluyeron que hubo un aumento en la tasa de partos por cesárea en las mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida. 4.7.3 COMPLICACIONES FETALES La obesidad materna puede traer como consecuencia algunas implicaciones en el feto y éstas pueden trascender en la vida del bebé a lo largo de su vida, tanto en la niñez como en la vida adulta. Algunas de las complicaciones descritas son: un mayor riesgo de malformaciones congénitas, muerte intrauterina, macrosomia, complicaciones a largo plazo y desarrollo de enfermedades en la adultez tales como síndrome metabólico con algunos constituyentes: obesidad y diabetes (Vallejo, 2012) (Shaikh, Robinson, & Teoh, 2010) (Sirimi & Goulis, 2010). 4.7.3.1 Malformaciones congénitas La obesidad tiene ciertas implicaciones tanto en la madre como en el feto, una de ellas es el desarrollo de malformaciones congénitas; siendo la principal causa de muerte fetal y mortalidad infantil. Katherine J. Stothard, Peter W. Tennant, Ruth Bell, et al. realizaron una revisión sistemática y meta-análisis en el cual refieren que las probabilidades de tener una enfermedad del tubo neural, una anomalía del tabique, un embarazo afectado por una atresia anorectal o hidrocefalia aumentan significativamente en las madres obesas. Watkins, M. L., Rasmussen, S. A., Honein, M. A., et al. en su estudio refieren que se confirmó que sí existe una asociacion entre la espina bífida y la obesidad materna antes del embarazo y así mismo se encontró una relación entre onfalocele, defectos cardíacos y mútiples alteraciones en los hijos de mujeres obesas.

25

4.7.3.2 Muerte intrauterina o fetal

La muerte fetal hace referencia a la muerte de un feto en cualquier momento del embarazo. Es una de las complicaciones más comunes. En el mundo alrededor de 3.2 millones de bebés nacen muertos cada año y el 97% de estos casos se presentan en países en desarrollo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay casos que no se reportan y pueden aumentar esta cifra (Fouzia, Waseem, & Nabeela, 2011). Son varios los factores que se relacionan con la muerte intrauterina como preeclampsia, placenta previa, enfermedad materna, exceso de peso de la madre; entre otros. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K., et al. realizaron un estudio de cohorte en el cual buscaban evaluar la asociación entre el IMC pre gestacional y el riesgo de muerte intrauterina y muerte neonatal. La población estudio fue de 24,505 embarazadas de las cuales 10.5% estaban en sobrepeso y 3.9% en obesidad. Aún no se tiene claridad del proceso biológico mediante el cual se da una relación entre la obesidad y la muerte intrauterina; sin embargo, se ha tenido en cuenta la relación entre la obesidad y el riesgo de diabetes mellitus y trastornos hipertensivos; ya que son complicaciones que se establecen como factores de riesgo de muerte fetal (Chu, y otros, 2007). El autor Fretts, R. C. en su artículo sobre la etiología y le prevención de la muerte intrauterina refiere que debido al aumento de peso de la madre, no permite percibir los movimientos fetales tan fácil como en una madre delgada y que esto podría impedir una intervención médica oportuna en dado caso que se esté presentando alguna complicación y no se pueda corroborar de forma rápida y a tiempo. 4.7.3.3 Macrosomia Por macrosomia se entiende el desarrollo del cuerpo a tamaño exagerado (peso al nacer igual o mayor a 4000 gramos), debido a diversas causas y constituyendo una condición de riesgo tanto para la madre como para el feto (Lamarque, López, & Suárez, 2013). La macrosomia puede estar influenciada por diferentes factores, como genéticos y ambientales; sin embargo, los de mayor prevalencia son los ambientales, entre los cuales se incluyen el exceso de peso en la madre y los cambios metabólicos relacionados con el mismo, como la diabetes mellitus. El exceso de peso antes del embarazo y la ganancia de peso durante el mismo son determinantes del crecimiento fetal (Salvatore, y otros, 2014). La asociación entre la obesidad materna y la macrosomia fetal en varios estudios se ha relacionado con la obesidad y la resistencia a la insulina ya que alteran la función placentaria, la cual aumenta la disponibilidad de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos para el feto. La

26

hiperglucemia

materna

conlleva

a

una

hiperglucemia

fetal

generando

una

hipertrofia/hiperplasia del páncreas fetal y una hiperinsulinemia, y es la insulina la que tiene un efecto directo en la división celular generando un crecimiento fetal excesivo; es decir, macrosomia fetal (Sirimi & Goulis, 2010) (Olmos, y otros, 2012). Salvatore A., Montico M. et al. realizaron un estudio prospectivo con 14.109 mujeres, de las cuales 14,5% tenían sobrepeso y el 29,1% ganaron más peso de lo recomendado. Los datos extraídos de esta muestra mostraron que el ; siendo de 10,4% en mujeres con sobrepeso y 15,7% en mujeres con obesidad. 4.7.3.4 Complicaciones a largo plazo

La obesidad no solo trae consecuencias para la madre, también trae serias implicaciones para el feto tanto en la vida intrauterina, como en la niñez y en la edad adulta. Existen varios factores que influyen en la presencia de estas implicaciones a lo largo de la vida del hijo de la madre obesa; unos genéticos, otros ambientales. Los factores genéticos están relacionados con la epigenética, la cual “hace referencia a los patrones hereditarios de la expresión de los genes que se mantienen estables y que suceden sin que haya cambios en la secuencia de ADN” (Villares & Moral, 2008). La literatura evidencia que la alteración de la impronta genómica puede relacionarse con la presencia de diferentes enfermedades en los adultos como la obesidad, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares. El código epigenético es aquel que da la pauta para que los genes se expresen en un tejido específico y a determinado momento dando lugar al fenotipo y generando así las diferencias de unos con otros. Todo lo anterior también se puede ver afectado por los factores ambientales; ya que aunque los genes son un marcador de lo que será el feto; los factores ambientales como pequeños cambios en la alimentación de la madre durante la gestación influirá en la expresión de los genes al presentarse una alteración en sus marcas epigenéticas dando lugar a variables fenotípicas de gran importancia en su descendencia; “el ambiente intrauterino y la alimentación de la materna tienen un gran impacto en cuanto a la predisposición de la descendencia de desarrollar obesidad en la edad adulta” (Villares & Moral, 2008). Los cambios epigenéticos permanentes del genoma se pueden presentar por dietas frecuentes que influyen en la remodelación de la cromatina y la metilación del ADN, la que normalmente es la que conlleva al silenciamiento de un gen y a la expresión de genes vecinos dada por la organización de las histonas por su acetilación o metilación alternado el acceso al ADN para que pueda transcribirse, siendo una posible razón del porque algunas personas disminuyen

27

el riesgo de enfermedades crónicas con cambios en el estilo de vida y sus hábitos a diferencia de otras que presentan más dificultades para evitarlas. Algunos de los oligoelementos que pueden influir en los cambios epigenéticos son el selenio, el zinc, el arsénico, el níquel o el hierro (Villares & Moral, 2008). Por otro lado se encuentra un fenómeno denominado programación fetal, en el cual los cambios a los que está expuesto el feto en el ambiente conducen a cambios en su estructura física, su fisiología y metabolismo, a esto hay que sumarle que a medida que él bebe va creciendo, va adquiriendo hábitos que adicionados a sus antecedentes genéticos aumenta aún más el riesgo de contraer enfermedades de la madre o comorbilidades asociadas (Sirimi & Goulis, 2010). Campoy, C., Martín-Bautista, E., et al. realizaron un modelo de estudio prospectivo observacional en el cual establecieron 4 grupos, cada uno de 30 madres gestantes. Su objetivo era obtener mayor conocimiento del desarrollo del tejido adiposo fetal y la influencia de los factores genéticos, dietéticos y ambientales sobre el riesgo a largo plazo de padecer obesidad; concluyendo que la etapa fetal y los primero años de vida son periodos críticos ya que se establecen las bases moleculares, genéticas y metabólicas que posteriormente van a condicionar el desarrollo o no de ciertas enfermedades.

5. CONCLUSIONES



Durante el embarazo se generan diferentes cambios metabólicos y fisiológicos en pro del desarrollo y crecimiento del feto. Estos cambios se pueden exacerbar por la presencia de la obesidad, trayendo consigo el desarrollo de complicaciones como la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la preeclampsia y el síndrome metabólico.



Cada una de las complicaciones de la obesidad en la gestación se relacionan entre sí; se asocian a diferentes factores de riesgo como la genética, los hábitos alimentarios, los estilos de vida y el sedentarismo. La presencia de tan solo una comorbilidad puede conllevar al desarrollo de otras y sumado a los cambios fisiológicos y metabólicos que ocurren durante el embarazo y a la obesidad de la madre pueden repercutir en la salud materna y fetal, aumentando el riesgo de morbi – mortalidad.



Las complicaciones fetales se relacionan directamente con las comorbilidades de la madre; una madre que inicia el embarazo con sobrepeso u obesidad, es una madre

28

que ya se encuentra en riesgo y que está poniendo en riesgo a su hijo debido a que una madre obesa durante el embarazo tendrá una alta probabilidad de tener hijos con malformaciones congénitas o macrosómicos. 

La obesidad es un factor de riesgo modificable, que al ser prevenida puede evitar el desarrollo de varias complicaciones en la madre y el feto. La mayoría de los estudios demuestran que la intervención más eficaz es la dieta.



Se requiere que los nutricionistas o profesionales de la salud tengan un conocimiento adecuado del manejo de las gestantes obesas teniendo en cuenta la ganancia de peso, la evaluación del estado nutricional y la intervención nutricional.

6. RECOMENDACIONES



Iniciar el embarazo con un óptimo estado de salud; es decir, con un IMC pre gestacional normal, con buenos hábitos alimentarios, con una rutina de actividad física o ejercicio, lo cual le compensará todos los cambios que durante el embarazo se presentan y ayudará a que el crecimiento y desarrollo del feto sea el adecuado evitando algún tipo de complicación o presencia de riesgo tanto en la madre como en el feto.



Se recomienda establecer guías de manejo nutricional para la gestante obesa.



Los nutricionistas y profesionales de la salud deben brindar mayor educación a las mujeres en edad fértil y a las gestantes, acerca de la importancia de iniciar un embarazo en óptimas condiciones de salud; es decir, el embarazo debe ser planeado, permitiendo prevenir cualquier tipo de complicación durante el mismo; por lo cual se recomiendan programas de promoción y prevención de la salud en este grupo etáreo.



Fomentar estilos de vida saludables haciendo énfasis en la actividad física y una nutrición balanceada desde los primeros años de vida y la adolescencia, con el fin de prevenir a largo plazo la presencia de obesidad y las comorbilidades asociadas.

29

7. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

Este trabajo es la pauta para incentivar en otras estudiantes la continuación en la investigación de los diferentes temas que se relacionan con la obesidad en la gestación, del tratamiento adecuado para este grupo etáreo y de los métodos de prevención que deberían existir en pro de la salud materna y fetal; razón por la cual dejo mi trabajo a disposición de cualquier persona interesada en su continuación, para que el propósito del mismo se logre. Es un tema amplio que aún requiere de la realización de varios estudios que permitan no solo demostrar la prevalencia de la obesidad en las gestantes sino también la presencia de las complicaciones materno-fetales, el manejo adecuado por parte de los nutricionistas dietistas y los profesionales de la salud (siendo este diferente al de una gestante con un IMC normal), y los posibles métodos o programas de prevención.

30

REFERENCIAS



Aghamohammadi, Azar. (2011). Maternal obesity and preeclampsia. HealthMED Journal. Vol 5(6): 1484-1487.



Baha S, Gus D, Michael K. (2005, Febrero). Pre-eclampsia. Lancet. Vol 365: 785-799.



Barrera, C., & Germain, A. (2012). Obesidad y Embarazo. Revista Médica Clínica Las Condes. Vol 23(2): 154-158.



Brown, J. E. (2011). Nutrición en las diferentes etapas de la vida (3ra ed.). Mexico: McGraw-Hill.



Callaway, L. K., & McIntyre, M. O. (2009). Obesity and the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Vol 28: 473-493.



Campoy, C., Martín-Bautista, E., García-Valdés, L., Florido, J., Agil, A., Marcos, A., López-Sabater, M.C., Miranda-León, T., Sanz, Y. & Molina-Front, J.A. (2008). Estudio de la influencia de la nutrición y genética maternas sobre la programación del desarrollo del tejido adiposo fetal (Estudio PREOBE). Nutrición Hospitalari. Vol 23(6): 584-590.



Chu, S. Y., Kim, S. Y., Schmid, C. H., Dietz, P. M., Callaghan, W. M., & Curtis, J. L. (2007). Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obesity reviews. Vol 8: 385-394.



Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., & Wenstrom, L. G. (2006). Obstetricia de Williams (22a ed.). México: McGraw-Hill.



Davies, F. L. (2011). Thromboembolism in the Obese Pregnant Woman. Seminars in perinatology. Vol 35: 330-334.



Familiar, I. C. (2010). ENSIN. Recuperado el 03 de Febrero de 2014, de http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/NormatividadC/ENSIN1



Fouzia, Y., Waseem, T., & Nabeela, S. (Marzo de 2011). Obstetric outcomes; Subsequent to stillbirth in the first pregnancy. The Professional Medical Journal. Vol 18(1): 11-17.

31



Fretts, R. C. (2005). Etiology and prevention of stillbirth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol 193: 1923-1935.



Gallo, J.L., Díaz-López, M., Gómez-F. (2010). Síndrome metabólico en obstetricia. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia, 37(6), 239-245.



García, C. G. (Marzo-abril de 2008). Diabetes mellitus gestacional. Medicina Interna de México. Vol 24(2): 148-156.



Greer, L. R. (2005). Thromboembolism in pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. Vol 17: 113-116.



Gilmartin, A. & Repke, S. H. (2008). Gestational Diabetes Mellitus. Reviews in Obstetrics & Gynecology. Vol 1(3): 129-134.



Guerrero, G. E., Cabrera, I. N., Rodríguez, Y. H., & Castellanos, J. E. (2012). El embarazo y sus complicaciones en la madre adolescente. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Vol 38(3): 333-342.



Howard, J. B. (2013, Enero). Association Between Cesarean Delivery Rate and Body Mass Index. Tenesse Medicine. 35-42.



Kristensen, J., Vestergaard, M., Wisborg, K., & Secherc, U. K. (Abril de 2005). Prepregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol 112: 403-408.



Lamarque, A. S., López, V. P., & Suárez, A. M. (2013). Macrosomía fetal en madres no diabéticas. Caracterización mínima. MEDISAN. Vol 17(10), 6052-6062.



Marco, I. D., Flores, L., Ma, V. S., & Almanza, S. R. (Agosto de 2011). Hospital Materno Infantil

Ramón

Sardá.

Recuperado

el

05

de

Febrero

de

2014,

de

www.sarda.org.ar/.../Guia+Obesidad+y+Embarazo+-+Sarda+2011.pdf 

Nelson, S. M., Matthews, P., & Poston, L. (2010). Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Human Reproduction Update. Vol 16(3): 225-275.



Olmos, P. R., Borzone, G. R., Olmos, R. I., Valencia, C. N., Bravo, F. A., Hodgson, M. I., . . . Gómez, M. O. (Enero de 2012). Gestational diabetes and pre-pregnancy overweight:

32

Possible factors involved in newborn macrosomia. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. Vol 38(1): 208-214. 

OMS. (Mayo de 2012). Organización Mundial de la Salud. Recuperado el 03 de Febrero de 2014, de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/



Rosso, P. (Marzo de 1985). A new chart to monitor weight gain during pregnancy. The American Journal of Clinical Nutritio. Vol 41: 644-652.



Salvatore, A., Marcella, M., Valentina, B., Lorenzo, M., Caterina, B., Valentina, S., . . . Gianpaolo, R. L. (2014). The role of gestational diabetes, pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia: results from a prospective multicentre study. BMC Pregnancy and Childbirth. Vol 14(23): 1-15.



Shaikh, H., Robinson, S., & Teoh, T. (2010). Management of maternal obesity prior to and during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 77-82.



Sirimi, N., & Goulis, D. G. (2010). Obesity in pregnancy. Hormones. 299-306.



Stothard, K. J., Tennant, P. W., & Rankin, R. B. (2009, Febrero). Maternal Overweight and Obesity and the Risk of Congenital Anomalies. JAMA. Vol 301(6): 636-650.



Sven Cnattingius, E. V.-K.-K. (2013, Junio). Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery. Journal of American Medical Association. Vol 309(22): 2362-2370.



Thangaratinam, S., Rogozińska, E., Jolly, K., Glinkowski, S., Roseboom, T., Tomlinson, J. W., y otros. (Mayo de 2012). Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ. 1-15.



Vallejo,

J.

L.

(2012).

Recuperado

el

8

de

Marzo

de

2014,

de

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2013_ mmf_09_gestacion_y_obesidad.pdf. 

Villares, M.A. & Moral, M.A. (2008). Influencia del ambiente y la alimentación en la programación epigenética de la obesidad. Revista Española de Obesidad. Vol 6(2): 6674.



Watkins, M. L., Rasmussen, S. A., Honein, M. A., & Moore, L. D. (2003, Mayo). Maternal Obesity and Risk for Birth Defects. Pediatrics. Vol 111(5): 1152-1158.



Weight, C. o. (2007). Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health. Recuperado

el

Abril

de

2014,

de

http://www.nap.edu/catalog/11817.html

33

The

National

Academies

Press:



Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH. (2004). Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate a population based screening study. Am J Obstet Gynecol. Vol 190: 1091–7.



Yu, C., & Robinson, T. T. (2006, Octubre). Obesity in pregnancy. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol 113(10): 1117-1125.

34

ANEXOS ANEXO 1. MATRIZ DE ARTÍCULOS CONSULTADOS

ANEXO 1 Matriz de Articulos Consultados No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Idioma

Tipo de Estudio

N

Objetivo

Conclusión

Revisión de la literatura

Identificar los diferentes riesgos de la obesidad en el embarazo

La obesidad esta asociada con complicaciones como aborto espontáneo, deiabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, parto prematuro, muerte intrauterina, macrosomia fetal y mayor tasa de cesareas.

Evaluar los efectos de las intervenciones dietéticas y estilo de vida en el emabarazo sobre el peso materno y fetal para cuantificar los efectos de estas intervenciones sobre los resultados obstétricos.

Entre las intervenciones realizadas, las que se basan en la dieta son las más eficaces y se asocian con una reducción en la ganacia de peso materno y mejora los resultados obstétricos.

La dieta y el ejercicio juegan un papel importante en el manejo de la obesidad en el embarazo y la prevención de sus complicaciones

No. Art.

TEMA: OBESIDAD EN EL EMBARAZO

Revista Médica Clínica Las Condes.

Obesidad y Embarazo.

Barrera, C., & Germain, A.

2

British Medical Journal

Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence.

Thangaratinam, S., Rogozińska, E., Jolly, K., Glinkowski, S., Roseboom, T., Tomlinson, J. W., y otros.

2012

Reino Unido

Inglés

Metanálisis

3

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine

Management of maternal obesity prior to and during pregnancy

Shaikh, H., Robinson, S., & Teoh, T.

2010

Reino Unido

Inglés

Revisión de la literatura

Describir e identificar las diferentes complicaciones de la obesidad en el embarazo y el posible tratamiento

4

An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

Obesity in pregnancy.

CKH Yu, TG Teoh & S. Robnson

Inglés

Revisión de la literatura

Describir los cambios La obesidad en el embarazo es un metabólicos y las predictor de obesidad en el futuro y complicaciones comúnmente se relaciona con el desarrollo maternofetales en la gestante de hipertensión crónica, dislipidemia y obesa. diabestes melltus tipo II.

1

2012

2006

Chile

Reino Unido

Español

35

44 estudios

No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Tipo de Estudio

Idioma

N No. Art.

Objetivo

Conclusión

TEMA: COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO PREECLAMPSIA

5

HealthMED Journal.

Maternal obesity and Azar Aghamohammadi preeclampsia.

2011

Irán

Inglés

Comparativo Descriptivo

250

La obesidad en las mujeres embarazadas es un factor de riesgo que puede Identificar los efectos de la ocasionar efectos perinatales adversos. El obesidad en el primer estudio mostro que hubo un aumento trimestre del embarazo de las significativo en la tasa de hipertension maternas con pre-eclampsia inducida por el embarazo y la diabetes con un IMC > 30 gestacional en las gestantes obesas en comparación con las que tenian IMC normal.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

6

7

Medicina Interna de México.

Diabetes Mellitus Gestacional.

García, C. G.

Reviews in Obstetrics Gestational Diabetes Gilmartin, A. & Repke, & Gynecology. Mellitus. S. H.

2008

México

Español

Revisión de la literatura

2008

EE.UU.

Inglés

Revisión de la literatura

Los factores de riesgo mas importantes Analizar los factores que para presentar diabetes gestacional son la intervienen en el desarrollo de mayoria de edad de la madre, familiares la diabetes mellitus de primer grado con diabetes y un IMC gestacional. pregestacional alto. Identificar los factores de riesgos y los criterios de diganóstico de la Diabetes Mellitus Gestacional.

La detección, el diagnóstico y el tratamiento temprano de la hiperglicemia disminuye las posibles complicaciones de la madre y el feto.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

8

Hypertension in Pregnancy

Obesity and the Hypertensive Disorders of Pregnancy.

Leonie Kaye Callaway, Michael O’Callaghan, & H. David McIntyre

2009

Reino Unido

Inglés

36

Revisión de la literatura

Revisar la evidencia epidemiológica que sustenta En cuanto a la relacion de la obesidad y la que las consecuencias de la hipertension se cree que dada la obesidad conducen preexistencia de la disfunción endotelial directamente a desordenes los trastornos hipertensivos del embarazo hipertensivos del embarazo, y se pueden desarrollar más rápido en tambien examinar los pacientes obesos. posibles mecanismos que sustentan esta relación.

No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Idioma

Tipo de Estudio

N No. Art.

Objetivo

Conclusión

SÍNDROME METABÓLICO

9

10

J.L. Gallo, M.A.DíazClínica e investigación López; J.GómezSíndrome metabólico en ginecología y Fernández, F.Hurtado, en obstetricia obstetricia J.C.Presa & M. Valverde

2010

España

Español

Revisión de la literatura

Maternal metabolism and obesity: Scott Nelson, Phillippa modifiable Matthews & Lucilla determinants of Poston pregnancy outcome

2010

Reino Unido

Inglés

Revisión de la literatura

Human Reproduction Update

Se pone en evidencia que hay una alta Revisar las características tasa de complicaciones en el embarazo que tiene el síndrome asociadas a la presencia del SM. Por otra metabólico en la obstetricia, parte, el embarazo en la gestante obesa así como describir el manejo debe considerarse siempre como de alto en la gestante obesa. riesgo. Identificar los factores que influyen en la obesidad materna y el metabolismo materno.

La obesidad materna requiere de intervenciones eficaces en pro de mejorar los resultados del embarazo.

Revisión de la literatura

Evaluar y cuantificar los factores de riesgo del tromboembolismo en la gestante obesa.

La gestante obesa debe considerarse en riesgo de tromboembolism venoso, debido al síndrome de hipercoagulabilidad del empbarazo, el aumento de las comorbilidades y un mayor riesgo de complicaciones obstétricas.

Revisión de la literatura

Describir la prevalencia de efectos trombofílicos y la asociación con el tromboembolismo venoso y las conisderaciones especiales para el manejo.

Las estimaciones de riesgos asociados con trombofilia adquirida necesitan ser determinados através de nuevos estudios.

TEMA: COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO TROMBOEMBOLISMO

11

Seminars in perinatology

12

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.

Thromboembolism in Fiona Liston, Gregory the Obese Pregnant Davies Woman.

Thromboembolism in Linsay Robertson and pregnancy. Ian Greer

2011

2005

Canadá

Reino Unido

Inglés

Inglés

PARTO PRETERMINO

13

Journal of American Medical Association

Sven Cnattingius Eduardo Villamor Maternal Obesity and Stefan Johansson AnnaRisk of Preterm Karin Edstedt Martina Delivery. Persson Anna-Karin Wikström & Fredrik Granath

2013

Suecia

Inglés

37

Estudio de Cohorte

1.857.822

Determinar la asociación Existe una asociación entre el sobrepeso entre el IMC al inicio del y la obesidad materna y el parto embarazo y el riesgo de parto prematuro, lo cual genera grandes prematuro según la edad complicaciones a largo plazo para la salud gestacional. del lactante.

No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Idioma

Tipo de Estudio

N No. Art.

Objetivo

Conclusión

PARTO POR CESAREA

14

15

16

Obesity reviews.

Tenesse Medicine

Am J Obstet Gynecol.

Chu, S. Y., Kim, S. Y., Maternal obesity and Schmid, C. H., Dietz, risk of cesarean P. M., Callaghan, W. delivery M., & Curtis, J. L.

Association Between Cesarean Delivery Rate and Body Mass Index.

Howard, J. B.

Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate a population based screening study.

Joshua L. Weiss, Fergal D. Malone, Danielle Emig; Robert H. Ball; David A. Nyberg; Christine H. Comstock; George Saade; Keith Eddleman, Suzanne M. Carte, Sabrina D. Craigo; Stephen R. Carr & Mary E. D´Alton

2007

2013

2004

EE.UU.

EE.UU.

EE.UU.

Inglés

Metanálisis

Estimar cuantitativamente la asociación de un mayor riesgo de parto por cesárea 33 estudios entre mujeres con sobrepeso u obesidad en comparación con mujeres de peso normal.

Inglés

Estudio de Cohorte

Evaluar la asociación entre la tasa de partos por cesárea y el IMC

Inglés

Estudio Multicéntrico prospectivo

38

2235

16102

El sobrepeso y la obesidad durante el embarazo se consideran un factor de riesgo que incrementa la presencia de partos por cesárea, independiente de la existencia de otras complicaciones de la obesidad. El aumento del IMC, además de ocasionar el aumento de la tasa de partos por cesárea, también se asocia con la presencia de complicaciones como los trastornos hipertensivos y diabetes.

Determinar si existe una La obesidad es un factor de riesgo que no asociación entre la obesidad interfiere en las complicaciones y las complicaciones obstétricas, pero si está significativamente obstétricas y el parto por asociada con el aumento en la tasa de cesárea. parto por cesárea.

No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Idioma

Tipo de Estudio

N No. Art.

Objetivo

Conclusión

COMPLICACIONES FETALES MALFORMACIONES CONGÉNITAS

17

Journal of American Medical Association

18

Pediatrics

Maternal Overweight Katherine J. Stothard, and Obesity and the Peter W. Tennant, Ruth Risk of Congenital Bell & Judith Rankin Anomalies.

Maternal Obesity and Risk for Birth Defects.

Watkins, M. L., Rasmussen, S. A., Honein, M. A., & Moore, L. D.

2009

Reino Unido

Inglés

2003

EE.UU.

Inglés

Revisión Evaluar la evidencia actual de Sistemática de la asociación entre el exceso 57 artículos la Literatura y de peso materno y las metanálisis anomalías congénitas.

Casos y Controles

330

Explorar la relación de varios defectos de nacimiento, comparardolos con estudios anteriores.

El estudio confirma que la obesidad materna aumenta el riesgo de una serie de anomalias congenitas, incluyendo defectos del tubo neural, anomalías cardiovasculares, paladar hendido, hidrocefalia y alteraciones por reducción de las extremidades. Se evidención que existe una asociación entre la obesidad materna y la presenca de onfalocele y defectos cardíacos.

MUERTE INTRAUTERINA O FETAL

19

The Professional Medical Journal

Obstetric outcomes; Subsequent to stillbirth in the first pregnancy.

20

American Journal of Obstetrics and Gynecology

Etiology and prevention of stillbirth

21

Pre-pregnancy Journal of Obstetrics weight and the risk of and Gynaecology. stillbirth and neonatal death

Fouzia, Y., Waseem, T., & Nabeela, S.

2011

Pakistán

Inglés

Fretts, R. C.

2005

EE.UU.

Inglés

Kristensen, J., Vestergaard, M., Wisborg, K., & Secherc, U. K.

2005

Dinamarca

Inglés

39

Comparar las mujeres que tuvieron en el primer embarazo una muerte fetal 100 con las mujeres que tuvieron un recién nacido vivo en el primer embarazo. Determinar las causas de Revisión muerte fetal y la opinión Sistemática de 113 estudios clínica acerca de las la literatura estrategias de prevención. Evaluar la asociación entre el IMC pregestacional con el Estudio de 24505 riesgo de muerte fetal y Cohorte muerte neonatal y sus respectivas causas. Estudio Prospectivo de Cohorte

La mayoría de las mujeres que ha presentado muerte fetal, en el siguiente embarazo tienen un recién nacido vivo, sin meabrgo son un grupo de alto riesgo con una mayor incidencia de resultados adversos y neonatales. El final del embarazo se asocia con un mayor riesgo de muerte fetal, por lo que se requiere de un control médico estricto para evaluar el crecimiento fetal La obesidad materna presenta el doble de riesgo de muerte fetal y neonatal, por lo cual se requieren intervenciones públicas para prevenir la obesidad en mujeres jóvenes.

No.

Revista

Título del Artículo

Autor

Año

País

Idioma

Tipo de Estudio

N No. Art.

Objetivo

Conclusión

MACROSOMIA

22

23

24

MEDISAN

The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research

BMC Pregnancy and Childbirth

Macrosomía fetal en madres no diabéticas. Caracterización mínima.

Lamarque, A. S., López, V. P., & Suárez, A. M.

Pablo Olmos, Gisella Borzone, Roberto Gestational diabetes Olmos, Caludio and pre-pregnancy Valencia, Felipe Bravo, overweight: Possible María Hodgson, factors involved in Cristián Belmar, José newborn macrosomia Poblete, Manuel Escalona & Bernardita Gómez

The role of gestational diabetes, pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia: results from a prospective multicentre study

Salvatore Alberico, Marcella Montico, Valentina Barresi, Lorenzo Monasta, Caterina Businelli, Valentina Soini, Anna Erenbourg, Luca Ronfani & Gianpaolo Maso

2013

2012

2014

Cuba

Chile

Italia

Español

Inglés

Inglés

Estudio Retrospectivo Transversal Casos y Controles

Estudio Correlacional

Estudio de Cohorte

535

Identificar los diferentes Los factores de riesgo identificados fueron factores de riesgo de la la edad materna, hijos macrosómicos en macrosomia que afectan a la partos previos, edad gestacional al parto, madre y su hijo. sexo del neonato y tipo de parto.

251

Un buen control de la glicemia en Estudiar los efectos del pacientes con diabetes mellitus control de la glucemia, el IMC gestacional no es suficiente para reducir la pregestacional y el aumento macrosomia; por lo tanto es importante de peso gestacional por que las pacientes con sobrepeso y semana en la frecuencia de obesidad deben ser tratados antes de hijos macrosómicos. quedar en embarazo.

14109

Evaluar el papel independiente del IMC pregestacional, el aumento de peso gestacional y la diabetes gestacional en el riesgo de macrosomia.

La obesidad materna, el aumento de peso excesivo durante el embarazo y la diabetes deben ser considerados como factores de riesgo independientes para la macrosomia neonatal; por otro lado es de gran importancia evaluar y monitorizar cuidadosamente las tres variables.

Realizar una revisión de las complicaciones y el manejo en gestantes obesas, antes, durante y después del embarazo.

La obesidad materna constituye un alto riesgo para la salud de la madre y el feto cuy impacto aumenta con el grado de obesidad

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

25

Hormones

Sirimi, N., & Goulis, D. Obesity in pregnancy G.

2010

Grecia

Inglés

40

Revisión de la literatura

ANEXO 2. NORMOGRAMA DE ROSSO

41

ANEXO 3. GRÁFICA DE INCREMENTO DE PESO DE ROSSO Y MARDONES

42

ANEXO 4. GRÁFICA PARA EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA SEGÚN IMC DE ATALAH

Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.

43