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Individual & Family Enrollment Application Solicitud de Inscripción Individual y Familiar Requested Effective Date Para entrar en vigencia el:
PART I. Tell us who you are enrolling and select the product: PARTE I. Díganos a quiénes está inscribiendo y seleccione el producto: Application must be typed or completed in blue or black ink. La solicitud debe completarse a máquina o a mano en tinta azul o negra THE APPLICATION MUST BE COMPLETED BY THE APPLICANT. LA SOLICITUD DEBE SER COMPLETADA POR EL SOLICITANTE.
A. Reason for Application
Motivo de la solicitud
C. Choice of coverage
Opción de cobertura
FAMILY TYPE TIPO DE FAMILIA q
Health Net of California – Only 1st of the month effective date is available La única fecha disponible para entrar en vigencia es el 1º del mes
q Process as separate policies Procesar como pólizas separadas
q EOA 15 q HMO 15 q HMO 40
ENROLLMENT TYPE TIPO DE INSCRIPCIÓN q New Enrollment Inscripción nueva q Change Plan* Cambio de Plan* Agregar dependiente* *Member ID number (listed on your ID card) *Número de identificación del afiliado (de su tarjeta de identificación) B. Billing options (please choose one for both medical and life) Opciones de facturación (por favor elija la misma opción para el seguro médico y de vida) First Premium Payment (select one) Primer pago de la prima (elija uno) q Pay by Check (Please include completed check and send with application. Amount must match either monthly or quarterly premium corresponding to your billing choice.) Pago con cheque (por favor complete el cheque y envíelo junto con la solicitud. El monto del cheque debe ser por el pago ya sea mensual o trimestral de la prima, según corresponda con lo que usted haya elegido.) q Credit Card (Please complete the credit card section on application) Tarjeta de crédito (complete la sección de la solicitud que corresponde a la tarjeta de crédito)
Monthly Premium Payments (select one) Pagos mensuales de la prima (elija uno) q Automated Bank Draft (Please complete the Simple Pay Option section) Retiro Automático del Banco (por favor complete la sección Opción de Pago Simple) q Monthly Bill ($5.00 administrative fee applies; not available with Term Life) Factura Mensual (se cobra una tarifa administrativa de $5.00; no está disponible con seguro de vida temporal) q Credit Card (Please complete credit card section; not available with Term Life) Tarjeta de crédito (complete la sección que corresponde a la tarjeta de crédito; no está disponible con seguro de vida temporal) q Quarterly Bill (no administrative fee) Factura Trimestral (no se cobra tarifa administrativa)
q Dental & Vision Plus
Primary Dentist Number Número del Dentista Primario ____________
Health Net Life Insurance Company Only 1st of the month effective date is available La única fecha disponible para entrar en vigencia es el 1º. del mes q Life Insurance q$15,000 Seguro de Vida (Part VI must be completed) (Se debe completar la Parte VI)
q$30,000
q$50,000
1st and 15th of the month effective date is available. Las fechas disponibles para entrar en vigencia son el 1º y el 15 del mes
q q q q
PPO Value 25 PPO Value 30 PPO Value 400 PPO Value 750
q q q q
PPO Value Basic 500 PPO Value Basic 1000 PPO Value Basic 2500 PPO Value Basic 4000
q Dental & Vision [Plus] As a convenience to you, if you do not meet Health Net Life Insurance underwriting requirements for the coverage or rate you have applied for, you may be offered a different PPO option at a substantially higher rate. You are under no obligation to enroll. Para su conveniencia, si usted no satisface los requisitos de reaseguro de Health Net Life Insurance para la cobertura o la tarifa que haya solicitado, se le puede ofrecer una opción PPO distinta con una tarifa sustancialmente más alta. Usted no está obligado a inscribirse.
This is a translation in extract from English to Spanish of Health Net’s Enrollment Form. This translated Enrollment Form is provided solely for your convenience. The persons enrolling in Health Net under this form understand that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. A copy of Health Net’s Enrollment Form in English is available upon request. Esto es una traducción en forma de extracto del inglés al español de la Solicitud de Inscripciòn de Health Net. Este Formulario traducido de la Solicitud de Inscripción se proporciona únicamente para su conveniencia. Las personas que se inscriban en Health Net bajo este Formulario entienden que todos los derechos legales, responsabilidades y/o obligaciones son gobernados por la versión ínglesa original de este documento. Una copia de la Solicitud de Inscripción en inglés está a su disposición si lo solicita. IFPAPP022004
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART II. Applicant Information (Note: For the most favorable rate, make the younger spouse the primary applicant). PARTE II. Información del Solicitante (Nota: Para obtener mejores tarifas, ponga de solicitante primario al cónyuge más joven). Primary Applicant’s Last Name Apellido del Solicitante Primario
First Name Nombre
MI Inicial del Segundo Nombre
Home Address Domicilio Particular City Ciudad
State Estado
Zip Código Postal
Home Phone Number Teléfono Particular
Work Phone Number Teléfono del Trabajo
(
(
)
Weight (lbs)
Type of Business: Tipo de negocio: q Self Employed/Consultant Cuentapropista/Asesor q Professional/Management Profesional/Administración q Employed (Non-managerial) Empleado (No gerencial) q Unemployed (between jobs) Desempleado (entre trabajos)
Primary Applicant’s Social Security Number Número de Seguro Social del Solicitante Primario
Primary Care Physician ID # (If applicable) # de identificación del Médico de Atención Primaria (si corresponde)
q Student Estudiante q Retired Jubilado q Other: Otro
Email address Dirección de Correo Electrónico
)
Primary Applicant’s Birth Date (mo/day/year) Fecha de nacimiento del solicitante primario (mes/día/año)
Peso (libras)
County applicant resides in Condado en donde reside el solicitante
Occupation: Ocupación:
Would you be interested in other Health Net or affiliated entities products and services? ¿Está interesado en otros productos o servicios de Health Net o entidiades afiliadas? May we contact you by email? ¿Podemos ponernos en contacto con usted por correo electrónico?
q q
Physician Group ID # # de identificación del Grupo Médico
Salary Range (optional): Rango salarial (opcional): q $18,000 – 30,000 q $60,001 – 75,000 q $30,001 – 45,000 q $75,001 – 90,001 q $45,001 – 60,000 q $90,001+
q
q
In the past 6 months, have you been a resident of the United States? ¿Ha sido residente de los Estados Unidos en los últimos 6 meses?
q
q
q
q
The release of your information may result in a Health Net representative or Authorized Agent contacting you. Si facilita su información es posible que un representante de Health Net o un Agente Autorizado se ponga en contacto con usted.
__________
How did you hear about Health Net's Individual and Family coverage? ¿Cómo se enteró de la cobertura Individual y Familiar de Health Net? q Radio
q Mail Correo
q Billboard Cartel
q Newspaper Periódico
q Yellow Pages Páginas Amarillas
q Broker Agente
q Internet
q Other Otro
PART III. Family member(s) to be enrolled PARTE III. Miembro(s) de la familia a ser inscritos List all eligible family members to be enrolled other than yourself. If a listed family member’s last name is different from yours, please explain on a separate sheet of paper. To be processed under one Subscriber, all family members must reside at the same address.
*HMO only: If you are applying for HMO coverage, you must select a Physician Group and Primary Care Physician. You may choose the same or different Physician Group and Primary Care Physician for each family member you are enrolling. If you do not select a Primary Care Physician, one will be selected for you within your regional area.
Indique todos los miembros de su familia que pueden ser inscritos, sin incluirse usted mismo. Si el nombre de uno de los miembros de su familia es distinto del suyo, por favor explique en una hoja separada. Para poder procesar la inscripción bajo un Suscriptor, todos los miembros de la familia deben vivir en el mismo domicilio.
*Para HMO solamente: Si solicita cobertura HMO, usted debe seleccionar un Grupo Médico y un Médico de Atención Primaria. Puede elegir el mismo Grupo Médico y Médico de Atención Primaria para todos los miembros de la familia que está inscribiendo o puede elegir uno diferente para cada uno. Si no selecciona un Médico de Atención Primaria, se seleccionará uno para usted dentro de su región.
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART III. Family member(s) to be enrolled (continued) PARTE III. Miembro(s) de la familia a ser inscrito(s) (continuación) Relation Parentesco
Last Name Apellido
First Name Nombre
MI I.
Social Security No. No. de Seguro Social
__
q
Date of birth Fecha de nacimiento
Height Estatura
Weight (lbs) Peso (libras)
Primary Care Physician ID #* # de identificación del Médico de Atención Primaria*
Current Patient Paciente Actual
/
/
q q
/
/
q q
__
Physician Group ID #* # de Identificación del Grupo Médico*
q __
q q
q
q
q
q
q
q
__
q q
q q
q q
q q
q q
q q
q q For additional dependents please attach another sheet with the requested information. Para agregar más dependientes por favor adjunte otra hoja con la información requerida.
PART IV (a). Statement of health PARTE IV (a). Declaración de salud All questions must be answered. Include information for yourself and each family member applying for coverage. Please answer all questions "Yes" or "No." (IF "YES", PLEASE CIRCLE THE SPECIFIC CONDITIONS.) Conteste todas las preguntas. Incluya información de usted y de cada miembro familiar que solicita cobertura. Por favor responda todas las preguntas con “Sí” o “No”. (SI RESPONDE “SÍ”, MARQUE CON UN CÍRCULO LAS AFECCIONES ESPECÍFICAS).
1)
Is either the applicant or spouse, or female dependent, whether or not listed on the application, currently pregnant? ¿Está actualmente embarazada la solicitante, la esposa del solicitante, o una dependiente mujer, esté o no en la solicitud? If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone, even if the mother is not listed on this application?
q
During the previous 90 days, has any female applicant performed a home pregnancy test, which has reacted positive?
q
Si usted es de sexo masculino y está en esta solicitud ¿durante los últimos 90 días, se ha hecho su esposa, aunque no figure en esta solicitud, una prueba de embarazo casera que dio resultado positivo?
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q
q
q
q
q
Durante los últimos 90 días, alguna de las solicitantes femeninas ¿se ha hecho una prueba de embarazo casera que dio resultado positivo? q
q
2)
Si usted es de sexo masculino y forma parte de esta solicitud ¿está esperando un hijo con alguien aunque esa madre no esté en esta solicitud? If you are a male listed on this application, has your spouse, even if not listed on this application, performed a home pregnancy test during the previous 90 days which has reacted positive?
q
q
Have you or any applying family member had an abnormal physical exam, laboratory results, EKG, x-rays, MRI, CT scan or been advised to have diagnostic tests, treatment(s), surgery or hospitalization(s)? Usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿ha tenido un examen físico, resultados de laboratorio, ECG, radiografías, RMN o TC anormales, o le han aconsejado hacerse pruebas diagnósticas, recibir tratamiento(s), cirugía u hospitalización(es)?
q
3)
Have you or any applying family members been a patient in a hospital, clinic, surgicenter, sanatorium or other medical facility as an inpatient or outpatient? Usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿ha sido un paciente internado o externo de un hospital, clínica, centro de cirugía, sanatorio u otro establecimiento médico?
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART IV (a). Statement of health (continued) PARTE IV (a). Declaración de salud (continuación)
4)
Are you or any applying family member eligible for Medicare benefits as a result of disability or chronic illness?
Asthma? Asma q
q
¿Está usted o cualquiera de sus familiares solicitantes calificado para recibir beneficios de Medicare como resultado de una incapacidad o enfermedad crónica?
5)
Have you or any applying family member ever had any signs or symptoms, been consulted for, received advice, sought treatment, had treatment recommended, received treatment or been hospitalized for the following conditions?
q
q
Trastorno del riñón o la vejiga, infecciones, sangre en orina, pielonefritis o cualquier otra afección del tracto urinario.
q
q
q
q
Alergias, sinusitis, bronquitis, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), neumonía, tuberculosis, expectoración de sangre o cualquier otra afección pulmonar o respiratoria.
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Arthritis, rheumatoid arthritis, bursitis, gout, disorder of the back, spine, bone or joint, herniated, ruptured, or bulging disc, muscle or tendon pain, carpal tunnel syndrome, muscular dystrophy, fixation device or any other disorder of the musculoskeletal system?
Problemas de la mandíbula, síndrome de la articulación temporalmandibular (TMJ), dolor o dificultada para respirar, masticar o tragar. Diabetes, thyroid disorder, adrenal disorder, lupus, Raynauld's disease, chronic fatigue syndrome, EpsteinBarr virus, or any other disorder of the metabolic system?
q
q
q
q
q
q
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q
q
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q
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q
q
q
q
q
q
Diabetes, afección tiroidea, afección suprarrenal, lupus, enfermedad de Raynauld, síndrome de fatiga crónica, virus Epstein-Barr o cualquier otra afección del sistema metabólico. Cancer, melanoma, tumor, cyst, growth, leukemia, Hodgkin's disease, or any other malignancy?
Afección de la boca, la garganta o el esófago, tonsilitis, úlceras, colitis, colitis ulcerosa, colitis espástica, enfermedad de Crohn, afección de la vesícula biliar, diarrea crónica, hernia, hemorroides, hepatitis, pancreatitis, problemas intestinales o rectales, enfermedad hepática, cirrosis, trastorno estomacal o cualquier otra afección del sistema digestivo. Allergies, sinusitis, bronchitis, emphysema, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, tuberculosis, coughing up blood, or any other lung or respiratory disorder?
q
Jaw problems, temporal mandibular joint syndrome (TMJ), pain or difficulty breathing, chewing or swallowing?
Dolores de cabeza, mareos, parálisis, derrame cerebral, pérdida del conocimiento, enfermedad convulsiva, apnea del sueño, esclerosis múltiple, parálisis cerebral o cualquier otro trastorno del cerebro o sistema nervioso. Disorder of the mouth, throat or esophagus, tonsillitis, ulcers, colitis, ulcerative colitis, spastic colitis, Crohn's disease, gall bladder disorder, chronic diarrhea, hernia, hemorrhoids, hepatitis, pancreatitis, intestinal or rectal problems, liver disease, cirrhosis, stomach disorder, or any other disorder of the digestive system?
q
Artritis, artritis reumatoidea, bursitis, gota, afecciones de la espalda, columna vertebral, hueso o articulación; hernia, rotura o protrución de disco; dolor muscular o de tendón, síndrome del túnel carpiano, distrofia muscular, dispositivo de fijación o cualquier otra afección del sistema musculoesquelético.
Dolor en el pecho, presión arterial alta o baja, enfermedad cardiaca, soplo cardiaco, palpitaciones o latidos irregulares, enfermedad vascular periférica, coágulo de sangre, flebitis, várices, trastorno sanguíneo, anemia, nódulos linfáticos agrandados o cualquier otra enfermedad cardiaca, cardiovascular o circulatoria. Headaches, dizziness, paralysis, stroke, loss of consciousness, seizure disorder, sleep apnea, multiple sclerosis, cerebral palsy, or any other disorder of the brain or nervous system?
q
Disorder of the kidney or bladder, infections, blood in urine, pyelonephritis, or any other disorder of the urinary tract?
Usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿tuvo alguna vez algún signo o síntoma, buscó tratamiento, se le recomendó tratamiento, recibió tratamiento o fue hospitalizado por las siguientes afecciones? indique Chest pain, high or low blood pressure, heart disease, heart murmur, palpitations or irregular heart beat, peripheral vascular disease, blood clot, phlebitis, varicose veins, blood disorder, anemia, enlarged lymph nodes, or any other heart, cardiovascular, or circulatory disorder?
q
Cáncer, melanoma, tumor, quiste, crecimiento, leucemia, enfermedad de Hodgkin o cualquier otra malignidad. Psoriasis, keratosis, herpes, burns, birthmarks, warts, or any other disorder of the skin? Soriasis, queratosis, herpes, quemaduras, lunares, verrugas o cualquier otra afección de la piel. q
q
Disorder of the eyes or sight, glaucoma, cataracts, disorder of the ears or hearing, ear infection (otitis media), disorder of the nose or breathing, deviated nasal septum? Afección de los ojos o la vista, glaucoma, cataratas, afección de los oídos o la audición, infección de oídos (otitis media), afección de la nariz o respiratoria, tabique nasal desviado.
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART IV (a). Statement of health (continued) PARTE IV (a). Declaración de salud (continuación) Nervous, mental, emotional or obsessive compulsive disorder, behavioral disorder, panic attacks, anxiety, depression, manic depression, schizophrenia, attention deficit disorder, ADHD, or eating disorder?
q
q
During the past 12 months, have you or any applying family members smoked cigarettes, cigars, pipes, or used chewing tobacco? q
q
During the past 12 months, have you or any applying family members experienced symptoms for which a physician has not been consulted? q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
En los últimos 12 meses, usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿tuvo síntomas para los cuales no consultó a un médico?
El solicitante primario o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿toma medicamentos actualmente? Si respondió “Sí”, por favor complete la sección IV (b). Has the applicant or any applying family member taken a prescription medication during the past 12 months for a period of more than two weeks? If "Yes", please complete Part IV (b). El solicitante primario o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿tomó medicamentos recetados en los últimos 12 meses durante más de dos semanas? Si respondió “Sí”, por favor complete la Parte IV (b).
Sistema reproductor masculino: afección de la próstata, infecciones, impotencia, insuficiencia sexual, esterilidad, enfermedad de transmisión sexual o cualquier otra afección del sistema reproductor. Female reproductive system: disorder of the breast, fibroid tumors, infertility, menstruation disorders, abnormal Pap test, infections, sexually transmitted disease, abnormal bleeding, endometriosis or any other disorder of the uterus or reproductive system?
q
Is the applicant or any applying family member currently taking medication? If "Yes", please complete section IV (b).
Cosmetic or reconstructive surgery, including breast implants?
Male reproductive system: disorder of the prostate, infections, impotency, sexual dysfunction, infertility, sexually transmitted disease or any other disorder of the reproductive system?
q
En los últimos tres años, usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿consultó un médico por alguna razón no indicada en este formulario?
Nacimiento prematuro, atraso del desarrollo, anomalías congénitas, pie zambo, labio leporino, o paladar hendido o síndrome de Down.
Cirugía estética o reconstructiva, inclusive implantes de los senos.
q
En los últimos 12 meses, usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿fumó cigarrillos, cigarros, pipas o masticó tabaco? During the past three years, have you or any applying family members consulted a physician for any reason not already indicated on this form?
Alcoholismo o drogadicción, asesoramiento terapéutico, miembro de un grupo de apoyo. Por favor indique el número de bebidas alcohólicas (una bebida equivale a 12 onzas de cerveza, 6 onzas de vino, 1 onza de licor) que consume por semana. Solicitante _____ Cónyuge______ Premature birth, developmental delay, congenital abnormalities, clubfoot, cleft lip or palate, or Down's syndrome?
q
Usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿ha consultado a un proveedor con relación a cualquier condición o síntoma para el cuál no ha obtenido un diagnóstico?
Trastorno nervioso, emocional o trastorno compulsivo obsesivo, trastorno del comportamiento, ataques de pánico, ansiedad, depresión, depresión maníaca, esquizofrenia, trastorno por déficit de la atención, ADHD o trastorno de la alimentación. Alcohol or substance abuse/dependency, counseling, member of a support group? Please indicate the number of alcoholic beverages (a beverage is 12 ounces of beer, 6 ounces of wine, 1 ounce of liquor) you consume per week? Applicant _____ Spouse______
Have you or any applying family member(s) consulted a provider for any condition or symptom(s) for which a diagnosis has not been established?
q
q
q
q
Sistema reproductor femenino: afección de los senos, tumores fibroides, esterilidad, trastornos menstruales, prueba de Papanicolau anormal, infecciones, enfermedad de transmisión sexual, sangrado anormal, endometriosis o cualquier otra afección del útero o del sistema reproductor. Have you or any applying family member been diagnosed as having or been treated for AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) or ARC (AIDS-Related Complex)? Usted o cualquiera de sus familiares solicitantes, ¿ha sido diagnosticado o tratado por SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o ARC (Complejo relacionado al SIDA)? IFPAPP022004
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART IV (a). Statement of health (continued) PARTE IV (a). Declaración de salud (continuación) Female applicants only (applicable to all females listed on the application) Sólo para solicitantes mujeres (aplicable a todas las mujeres de este formulario)
Applicant Name: Nombre de la Solicitante: Have you had a menstrual period in each of the last six months, including within the last 30 days? ¿Ha tenido menstruación en cada uno de los últimos seis meses, incluso en los últimos 30 días?
Applicant Name: Nombre de la Solicitante: q
q
Have you had a menstrual period in each of the last six months, including within the last 30 days? ¿Ha tenido menstruación en cada uno de los últimos seis meses, incluso en los últimos 30 días?
If “No”, please explain: Si responde que no, explique por favor:
If “No”, please explain: Si responde que no, explique por favor:
_____________________________________
____________________________________
Have you had a pelvic exam? ¿Le han hecho un examen pélvico? Date of last pelvic exam (Mo/Dy/Yr): Fecha del último examen pélvico (Mes/Día/Año): Were the results of the exam normal? If not, please explain: ¿Fueron los resultados del examen normales? Si no fueron normales, por favor explique: _____________________
q
q
q
q
Have you had a pelvic exam? ¿Le han hecho un examen pélvico? Date of last pelvic exam (Mo/Dy/Yr): Fecha del último examen pélvico (Mes/Día/Año): Were the results of the exam normal? If not, please explain: ¿Fueron los resultados del examen normales? Si no fueron normales, por favor explique:
q
q
q
q
q
q
_____________________
PART IV (b). Statement of health - If you answered "Yes" to any questions in Section IV (a), please list condition(s) and explain in FULL DETAIL below. If additional space is necessary, please attach extra pages. PARTE IV (b). Declaración de salud – Si respondió “Sí” a alguna de las preguntas de la Sección IV (a), por favor indique la afección o afecciones y explique en DETALLE a continuación. Si necesita más espacio, por favor adjunte hojas adicionales.
DOCTOR'S VISITS - Please provide information regarding the last doctor visit/physical examination for ALL family members you wish to cover. CONSULTA MÉDICA – Por favor dé información sobre la última consulta médica o examen físico de TODOS los miembros que desea incluir en la cobertura.
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
Part IV (b). Statement of health (continued) Parte IV (b). Declaración de salud (continuación) MEDICATIONS - Please list all medications taken currently or within the last year by anyone listed on this application. MEDICAMENTOS: Por favor, indique todos los medicamentos que todas las personas incluidas en esta solicitud, estén tomando actualmente o hayan tomado durante este último año.
PART V. Prior health coverage/ PARTE V. Cobertura de Salud Previa A.
During the previous 62 days, have you been covered by health insurance? Yes/Sí q No q Durante los pasados 62 días, ¿ha estado cubierto por algún seguro médico? If “Yes,” Current Carrier Si respondió “Sí”, nombre del Asegurador actual__________________________________ Effective Date En vigencia desde __________________ Expected Termination Date Fecha estimada de terminación ______________ q Individual & Family HMO HMO Individual y Familiar q Group HMO Colectiva HMO
B.
C.
1.
2. 3. 4. 5.
q Individual & Family PPO PPO Individual y Familiar q Group PPO Colectiva PPO q Disability, Short Term or Interim Invalidez, de corto plazo o q Other: Otra __________________________________________ provisional Has anyone on this application been a Health Net or Foundation Health Member in the last five years? Yes q No q ¿Se le ha negado, pospuesto, aplicado una seguro por a alguno de los solicitantes de esta solicitud? Sí q No q If “Yes,” former Health Net or Foundation Health Member name: ______________________________________________________ Group Number (listed on your ID card):_____________________ Member ID Number (listed on your ID card): ________________ HIPAA Coverage/ Cobertura HIPAA You may be considered for coverage under the HIPAA plans. The plan does not require medical underwriting and the rates are higher compared to the other Individual Plans. If you qualify please request the complete benefit details and rates. If you meet every condition below you are eligible for guaranteed issue in accordance with HIPAA. Es posible que sea elegible para la cobertura de los planes HIPAA. El plan no requiere aseguranza médica y las tasas son más altas en comparación con otros Planes Individuales. Si usted es elegible, por favor pida la información completa sobre los beneficios y las tasas. Si cumple con todas las condiciones que siguen es usted elegible para una cobertura con Garantía de Aprobación de acuerdo con HIPAA. Have you had a total of at least 18 months of health care coverage (including COBRA or Cal-COBRA, if applicable) without more than a 63-day break (excluding any employer imposed waiting periods) in coverage? q Yes / Sí q No ¿Ha tenido cobertura médica (incluyendo COBRA o Cal-COBRA, si es aplicable) por lo menos 18 meses sin una interrupción de cobertura por más de 63 días (sin contar con cualquier periodo de espera impuesto por la empresa)? Was your most recent coverage through a group health plan (COBRA and Cal-COBRA are considered group coverage)? q Yes / Sí q No ¿Su cobertura más reciente ha sido a través de un plan médico colectivo (se considera que COBRA y Cal-COBRA son coberturas colectivas)? Currently are you eligible for coverage under a group health plan, Medicare or Medicaid? q Yes / Sí q No ¿Actualmente, cumple usted con los requisitos para recibir cobertura médica colectiva, Medicare o Medicaid? (If yes, you are not eligible for HIPAA coverage) / (Si respondió “Sí”, no es elegible para la cobertura HIPAA) Was your most recent coverage terminated because of nonpayment or fraud? q Yes / Sí q No ¿Su cobertura más reciente fue cancelada debido a una falta de pago o fraude? Were you eligible under COBRA or Cal-COBRA? / ¿Cumplía usted con los requisitos para COBRA o Cal-COBRA? q Yes / Sí q No If Yes, start date / Si respondió “Sí”, fecha de comienzo _________________ End Date / Fecha de cancelación: _______________________ If Yes, did you accept and exhaust all benefits that were available? / Si respondió “Sí”,¿ha aceptado y agotado todos los beneficios que estaban disponibles? q Yes / Sí q No If No, please explain / Si respondió “No”, por favor explique _____________________________________________________________________________________________________________________________________ If COBRA or Cal-COBRA is not exhausted you are not eligible for HIPAA coverage Si no se ha agotado la cobertura de COBRA o Cal-COBRA, usted no es eligible para la cobertura de HIPAA
PART VI. Individual Term Life Insurance – Underwritten by Health Net Life Insurance Company - Applicant Only PARTE VI: Seguro de Vida Individual a plazo determinado – Avalado por Health Net Life Insurance Company – Únicamente para el solicitante Applicant Only
Únicamente para el solicitante
This insurance is not intended to replace any Life Insurance Policy currently inforce. Life Insurance requires an additional premium. (Must be at least 19 years old to enroll). The percentage indicated must equal 100%. Este seguro no intenta reemplazar ninguna Póliza de Seguro de Vida que actualmente esté vigente. El seguro de vida requiere una prima adicional. (Debe tener por lo menos 19 años para inscribirse). El porcentaje indicado debe ser igual al 100%. Beneficiary (Full Name) Beneficiario (Nombre completo)
Relationship Parentesco
%
Beneficiary (Full Name) Beneficiario (Nombre completo)
Relationship Parentesco
%
Beneficiary (Full Name) Beneficiario (Nombre completo)
Relationship Parentesco
%
SIGNATURE of APPLICANT FIRMA DEL SOLICITANTE
DATE FECHA
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART VII. Individual & Family Plans Exception to Standard Enrollment – Statement of Accountability PARTE VII. Excepción de los Planes Individuales y Familiares a la inscripción básica – Declaración de Responsabilidad This is to be used when the Applicant cannot complete the application because of the reason(s) indicated below. The applicant must complete the appropriate section that applies to their enrollment. This form must be submitted with the Individual & Family Enrollment Application when applicable. Esta sección debe usarse cuando el Solicitante no puede completar la solicitud debido a la razón o razones indicadas a continuación. El solicitante debe completar la sección apropiada que corresponde a su inscripción. Cuando corresponda, este formulario se debe presentar con la Solicitud de Inscripción Individual y Familiar. I, for the Applicant named above because: Yo, Familiar para el Solicitante nombrado arriba debido a que: q Applicant does not read English q El solicitante no lee inglés
personally read and completed the Individual & Family Enrollment Application he personalmente leído y completado la Solicitud de Inscripción Individual y
q Applicant does not speak English q El solicitante no habla inglés
q Applicant does not write English q El solicitante no escribe en inglés
q Other (explain) Otro (explique)
I translated the contents of the Individual & Family Enrollment Application and to the best of my knowledge obtained and listed all the requested personal and medical history disclosed by: He traducido los contenidos de la Solicitud de Inscripción Individual y Familiar y a mi mejor saber obtuve y listé toda la historia personal y médica solicitada revelada por: __________________________________(Name of applicant) / (Nombre del solictante) I also translated and fully explained Part IX of the Individual & Family Enrollment Application, “Conditions of Enrollment.” También traduje y expliqué en su totalidad la Parte IX de la Solicitud de Inscripción Individual y Familiar, “Condiciones para la Inscripción”.
Signatures and date (required in ink) Firmas y fecha (en tinta) SIGNATURE of TRANSLATOR FIRMA del TRADUCTOR
Today’s Date Fecha de hoy
SIGNATURE of APPLICANT FIRMA del SOLICITANTE
Today’s Date Fecha de hoy
Important: The validity of this information is subject to the same conditions of the application as those signed on _____/_____/________and will become part of the agreement between Health Net and the above-listed applicant. Importante: La validez de esta información está sujeta a las mismas condiciones de la solicitud que aquellas firmadas el ____/____/____ y se convertirán en parte de este acuerdo entre Health Net y el solicitante arriba indicado.
PART VIII. Writing agent information -- Without complete agent name and address, correspondence will not be sent. PARTE VIII. Información del agente -- Sin el nombre completo y la dirección del agente no se enviará la correspondencia. Health Net Broker ID: Identificación del agente de Health Net: ______________
Sub – Agent ID Identificación del sub-agente__________________________ (Must be completed only if Sub-Agent Agreement is approved) (Debe llenarse únicamente se hay un Convenio de sub-agente aprobado)
Name Nombre
Phone number: Teléfono
Address Dirección
Fax Number: Fax Email address: Dirección de Correo Electrónico / / Date Signed (required) Fecha de la firma (requerida)
Writing Agent’s Signature/Number (required) Firma del agente y Número (requerida) Writing Agent Certification Certificación del agente Are you aware of any information not disclosed in this application that might have a bearing on the risk? ¿Tiene conocimiento de alguna información no divulgada en esta solicitud que podría acarrear un riesgo? If “Yes,” please explain: Si respondió “Sí”, por favor explique: ________________________________________________________
Yes Sí q
No q
Did you personally see the applicant (and spouse, if applying) at the time this application was executed? ¿Vio usted personalmente al solicitante (y a su cónyuge, si corresponde) en el momento en que se ejecutó esta solicitud?
Yes Sí q
No q
________________________________________________________
IFPAPP022004
6007446 (02/04)
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART IX. Conditions of enrollment PARTE IX. Condiciones para la inscripción GENERAL CONDITIONS: Health Net reserves the right to reject any application for enrollment. Health Net may selectively accept the Applicant and not any applying dependent(s). There is no coverage unless this Application is accepted by Health Net's Underwriting Department and a Notice of Acceptance is issued to the Applicant even though you paid money to Health Net for the first month's premium. Cashing your check does not mean your application is approved. If rejected, your money will be returned to you. No other department, officer, agent or employee of Health Net is authorized to grant enrollment. An insurance agent cannot grant approval, change terms or waive requirements. Health Net may require that you take a medical examination and you will be responsible for payment of any related fees in such event. This application and all medical information or examination reports shall become a part of the Plan Contract or Insurance Policy. Any intentional or unintentional nondisclosure or misstatement of fact in application materials is cause for disenrollment and rescission of the Plan Contract or Insurance Policy and Health Net may recoup any amounts paid for Covered Services obtained as a result of such nondisclosure of misstatement of fact. In addition, if a Subscriber makes a false statement or omission as to the Subscriber's or Family Member's health status or history on application materials, Health Net shall have no liability for the provision of coverage under the Plan Contract or Insurance Policy. CONDICIONES GENERALES: Health Net se reserva el derecho de rechazar cualquier solicitud de inscripción. Health Net puede aceptar selectivamente al Solicitante y no a cualquiera de los dependientes. A pesar de que usted pague dinero a Health Net por la prima del primer mes, la cobertura no existe a menos que el Departamento de Aseguramiento de Health Net acepte esta Solicitud y se dé un Aviso de Aceptación al Solicitante. El cobro de su cheque no significa que su solicitud haya sido aprobada. Si ésta se rechaza, se le devolverá su dinero. Ningún otro departamento, funcionario, agente o empleado de Health Net está autorizado a conceder la inscripción. Un agente de seguros no puede conceder la inscripción, cambiar los términos o renunciar a requisitos. Health Net puede requerir que usted se haga un examen médico y usted será responsable del pago de cualquier honorario relacionado con dicho evento. Esta solicitud y toda la información médica o los informes del examen pasarán a ser parte del Contrato del Plan o Póliza de Seguro. Cualquier falta de revelación o tergiversación de los hechos, intencional o no intencional, en los materiales de solicitud es causa suficiente para cancelar la inscripción y rescindir el Contrato del Plan o Póliza de Seguro, y Health Net puede recuperar cualquier cantidad por Servicios Cubiertos obtenidos como resultado de dicha falta de revelación o tergiversación de los hechos. Además, si un Suscriptor hace una declaración falsa u omite información referente al estado de salud o la historia del Suscriptor o de un Familiar en los materiales de solicitud, Health Net no será responsable por la provisión de cobertura bajo el Contrato del Plan o la Póliza de Seguro. USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION: I acknowledge and understand that health care providers may disclose health information about me or my dependents, including information regarding substance abuse, mental/emotional conditions, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), or ARC (AIDS-Related Complex) to Health Net. Health Net uses and may disclose this information for purposes of treatment, payment and health plan operations, including but not limited to, utilization management, quality improvement, disease or case management programs. Health Net's Notice of Privacy Practices is included in the Plan Contract and Insurance Policy, and that I may also obtain a copy of this Notice on the website at www.healthnet.com or through Health Net Member Services. USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA: Reconozco y comprendo que los proveedores de atención médica pueden divulgar a Health Net información sobre mi persona o mis dependientes, incluyendo datos sobre abuso de sustancias, condiciones mentales y emocionales, SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o ARC (Complejo Relacionado al SIDA). Health Net utiliza y puede divulgar esta información con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica, entre otros a la gestión del uso de los servicios, al mejoramiento de la calidad, a programas de tratamiento de enfermedades o de gestión de casos. El Aviso de prácticas de privacidad de Health Net está incluido en su Contrato del Plan y en su Póliza de Seguro, y que también puedo obtener una copia de este Aviso en el sitio web: www.healthnet.com o a través del Departamento de servicios para afiliados de Health Net. IFPAPP022004
IF SOLE APPLICANT IS A MINOR: If the sole Applicant under this application is under 18 years of age, the Applicant's parent or legal guardian must sign as such. By signing, he or she does hereby agree to be legally responsible for the accuracy of information in this Application and for payments of premiums. If such responsible party is not the natural parent of the Applicant, copies of the court papers authorizing guardianship must be submitted with this Application. SI EL ÚNICO SOLICITANTE ES UN MENOR: Si el único Solicitante en esta solicitud es menor de 18 años, el padre o tutor legal del Solicitante debe firmar como tal. Al firmar, él o ella acepta tener responsabilidad legal por la exactitud de la información en esta Solicitud y por los copagos y primas. Si dicha parte responsable no es el progenitor natural del Solicitante, se deben presentar junto con esta Solicitud, copias de los documentos de los tribunales que autorizan dicha tutela. IF APPLICANT CANNOT READ ENGLISH: If an Applicant does not read English, the translator and Applicant must sign and submit the Statement of Accountability for translating this entire Application (on page 8, PART VII of this application). SI EL SOLICITANTE NO PUEDE LEER INGLÉS: Si un Solicitante no lee inglés, el traductor y el Solicitante deben firmar y presentar la Declaración de Responsabilidad por la traducción de toda la Solicitud (en la página 8, PARTE VII de esta solicitud). PART X. Important provisions PARTE X. Cláusulas importantes NOTICE: For your protection, California law requires the following to appear on this form. Any person who knowingly presents a false or fraudulent claim for the payment of a loss is guilty of a crime and may be subject to fines and confinement in state prison. California law prohibits an HIV test from being required or used by health care services plans or insurance companies as a condition of obtaining coverage. AVISO: Por ley de California la información siguiente debe aparecer en esta solicitud para su protección. Cualquier persona que, a sabiendas, presenta un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida es culpable de un crimen y puede estar sujeto a multas e incluso a reclusión en una prisión estatal. Las leyes de California prohiben que las compañías de seguros o los planes de servicios de atención médica requieran una prueba de VIH como condición para obtener cobertura. ACKNOWLEDGMENT AND AGREEMENT: I understand and agree that by enrolling with or accepting services from Health Net, I and any enrolled dependents are obligated to understand and abide by all terms, conditions and provisions of the Plan Contract or Insurance Policy. I have read and understand the terms of this Application and my signature below indicates that the information entered in this Application is complete, true and correct, and I accept these terms. RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Entiendo y acuerdo que al inscribirme o aceptar servicios de Health Net, Yo y todos mis dependientes inscritos estamos obligados a entender y acatar todos los términos, las condiciones y las cláusulas del Contrato del Plan o Póliza de Seguro. He leído y entiendo los términos de esta Solicitud y mi firma a continuación indica mi aceptación de estos términos y que la información dada en esta Solicitud es completa, verdadera y correcta. BINDING ARBITRATION: I understand and agree that any and all disputes or disagreements between me (including any of my enrolled family members or heirs or personal representatives) and Health Net regarding the construction, interpretation, performance or breach of the Health Net Plan Contract or Insurance Policy, or regarding other matters relating to or arising out of my Health Net membership, whether stated in tort, contract or otherwise, and whether or not other parties such as health care providers, or their agents or employees, are also involved, must be submitted to final and binding arbitration in lieu of a jury or court trial. I understand that, by agreeing to submit all disputes to final and binding arbitration, all parties, including Health Net, are giving up their constitutional right to the extent permitted by law to have their dispute decided in a court of law before a jury. I also understand that disputes that I may have with Health Net involving claims or medical malpractice (that is, whether any medical services rendered were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered) are also subject to final and binding arbitration. A more detailed arbitration provision is included in the Plan Contract or Insurance Policy. My signature below indicates that I understand the terms of this Binding Arbitration Clause and agree to submit disputes to binding arbitration. 6007446 (02/04) 9
Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
PART X. Important provisions (continued) PARTE X. Cláusulas importantes (continuación) ARBITRAJE OBLIGATORIO: Entiendo y acuerdo que todas y cualesquiera disputas o desacuerdos entre yo (entre otros cualquiera de los miembros de mi familia inscritos, mis herederos o representantes personales) y Health Net referentes a la confección, interpretación, ejecución o incumplimiento del Contrato del Plan o Póliza de Seguro de Health Net, o respecto a otras cuestiones relacionadas con mi afiliación a Health Net o que surjan de ella, ya sea declarado extracontractualmente, en un contrato o de otra manera, y sea o no que otras partes, como proveedores de atención médica o sus agentes o empleados, también estén involucrados, deben presentarse a un arbitraje final y obligatorio en lugar de un jurado o proceso judicial.
Entiendo que al acordar presentar todas las disputas a un arbitraje obligatorio y final, todas las partes, inclusive Health Net, renuncian a su derecho constitucional al grado permitido por la ley, de que su disputa se decida en un tribunal judicial frente a un jurado. También entiendo que las disputas que pueda tener contra Health Net referentes a reclamaciones por negligencia médica (es decir, si cualquier servicio médico provisto fue innecesario o no autorizado o se proporcionó en forma impropia, negligente o incompetente) también están sujetas a un arbitraje obligatorio y final. En el Contrato del Plan o Póliza de Seguro se incluye una cláusula de arbitraje más detallada. Mi firma, más abajo, indica que comprendo los términos de esta Cláusula de Arbitraje Obligatorio y que acepto someter cualquier disputa al arbitraje obligatorio.
Signatures (required in ink) Firmas (en tinta) Family Contact's if different than Primary Applicant Name Familiar con quien contactarse si es distinto del nombre del solicitante primario
Date Signed Fecha de la firma
APPLICANT or CASE CONTACT'S SIGNATURE
Date Signed Fecha de la firma
SPOUSE'S SIGNATURE
FIRMA DEL SOLICITANTE O CONTACTO DEL CASO
FIRMA DEL CÓNYUGE
Date Signed Fecha de la firma
SIGNATURE OF APPLICANT'S DEPENDENT (age 18 or older) FIRMA DEL DEPENDIENTE DEL SOLICITANTE (mayor de 18 años)
Date Signed Fecha de la firma
SIGNATURE OF APPLICANT'S DEPENDENT (age 18 or older) FIRMA DEL DEPENDIENTE DEL SOLICITANTE (mayor de 18 años)
Date Signed Fecha de la firma
Make personal check payable to "Health Net" Haga el cheque personal a la orden de "Health Net"
Return Completed Application to: Health Net Individual and Family Enrollment, Post Office Box 1150 Rancho Cordova, California 95741–9847 You may submit a photocopy or facsimile of the Application and Authorizations. Health Net recommends that you retain a copy of this Application and Authorizations for your records. Envíe la Solicitud Completada a: Health Net Individual and Family Enrollment, Post Office Box 1150 Rancho Cordova, California 95741-9847 Puede enviar una fotocopia o fax de la Solicitud y las Autorizaciones. Health Net le recomienda que guarde una copia de esta Solicitud y las Autorizaciones para sus archivos. All references to "Health Net" herein include the affiliates and subsidiaries of Health Net which underwrite or administer the coverage to which this Enrollment Application applies. “Plan Contract" refers to the Health Net of California, Inc. Combined Contract and Evidence of Coverage; "Insurance Policy" refers to Health Net Life Insurance Company Explanation of Your Insurance Plan, Health Net PPO Policy. Todas las referencias a “Health Net” incluidas en este documento incluyen a los afiliados y subsidiarias de Health Net que aseguran o administran la cobertura a la cual esta Solicitud de Inscripción corresponde. “Contrato del Plan" se refiere al Contrato Combinado y Prueba de Cobertura de Health Net of California, Inc.; “Póliza de Seguro” se refiere a la Explicación de Su Póliza de Seguro, Póliza PPO de Health Net de Health Net Life Insurance Company.
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Primary’s Social Security Number/ Número de Seguro Social del Solicitante Primario
Health Net’s Pay Option Opción de Pago de Health Net Monthly Automatic Payment for Individual & Family Plans Pago mensual automático para Planes Individuales y Familiar q
SIMPLE PAYMENT OPTION (Automatic Bank Draft) OPCIÓN DE PAGO SIMPLE (Retiro Automático del Banco)
Monthly premium charge can be withdrawn directly from your personal checking account. The premium will be withdrawn from your bank account about ten days in advance of the due date. If you select this payment option you must send a personal check for the first month's premium. El cobro de la prima mensual puede retirarse directamente de su cuenta de cheques personal. Se retirará de su cuenta el valor del monto de la prima, con 10 días de anticipación a la fecha pago. Si usted elige esta opción de pago deberá enviar un cheque personal por el primer mes de pago de la prima. Account Holder’s Social Security Number Número de Seguro Social del Titular de la Cuenta
Transit Routing Number Número de dirección hacia el banco
Account Number Número de Cuenta
Bank Name Nombre del Banco
State Estado
As a convenience, I request and authorize Health Net to pay and charge to the above account checks drawn on that account by and payable to the order of "Health Net" provided there are sufficient collected funds in said account to pay the same upon presentation. I understand that the Premium withdrawn from my account can be for the future bill period plus any past due balances and my first month’s withdraw may be for multiple periods if I did not submit a binder check or due to the timing of the set up. I agree that Health Net's rights in respect to each such check shall be the same as if it were a check written to Health Net and signed personally by me. This authority is to remain in effect until revoked by me in writing and until Health Net actually receives such notice, I agree that Health Net shall be fully protected in honoring any such check. (Note: A 30-day notice is required to discontinue this service due to the time required to initiate this change with your bank.) Para mi conveniencia, solicito y autorizo a Health Net a pagar y cobrar de la cuenta arriba indicada cheques de esa cuenta por y pagaderos a la orden de “Health Net” siempre que haya fondos suficientes en dicha cuenta para pagar los mismos al ser presentados. Estoy de acuerdo en que la Prima que se retire de mi cuenta puede cubrir el próximo período de pago además de cualquier deuda atrasada y que el retiro del primer mes puede ser aplicado a otros períodos, si es que yo no presenté el cheque relativo o se demoró la puesta en marcha de este sistema. Estoy de acuerdo con que los derechos de Health Net respecto a cada uno de dichos cheques serán los mismos que si el cheque fuese escrito a la orden de Health Net y yo lo firmara personalmente. Esta autorización permanecerá vigente hasta que yo la revoque por escrito, y hasta que Health Net reciba dicho aviso. Estoy de acuerdo en que Health Net estará totalmente protegido en cuanto a la aceptación de dicho cheque. (Nota: Para cancelar este servicio se requiere un aviso con 30 días de anticipación debido al tiempo necesario para iniciar este cambio en su Banco). th
Automatic Bank Draft (ABD) transmissions are submitted to the bank approximately the 20 of every month, for the following month’s premium. It can take upwards of 6 weeks to process an ABD request. Therefore, your premium should be submitted with your request for ABD, and/or manual payment should continue to be remitted to Health Net, until such time that you receive confirmation of ABD commencement in writing from Health Net. Los trámites para el Retiro Automático del Banco (RAB) se someten al banco el 20 de cada mes aproximadamente, para la prima del mes siguiente. El trámite para el RAB puede tardar más de 6 semanas en realizarse. Por lo tanto, deberá someter su prima junto con su solicitud de RAB, y/o deberá continuar remitiendo el pago manual a Health Net, hasta que reciba confirmación por escrito de Health Net de que su solicitud de RAB ha comenzado. I further agree that if any such check be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, I will be charged a $15 service charge for each occurrence. I understand Health Net shall be under no liability whatsoever even though such dishonor may result in the forfeiture of health coverage. También estoy de acuerdo en que si cualquiera de dichos cheques es rechazado, con o sin causa, intencional o inadvertidamente, se me cobrará un recargo de $15 cada vez que esto ocurra. Estoy de acuerdo en que Health Net no tendrá ninguna responsabilidad aun si la no aceptación pudiera resultar en la pérdida de la cobertura médica. SIGNATURE of ACCOUNT HOLDER (Required to Process) FIRMA del TITULAR de la CUENTA (Necesario para su trámite)
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Date Fecha
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CREDIT CARD q TARJETA DE CRÉDITO
First Month’s premium q Monthly Premium Prima del primer mes Prima mensual Monthly premium charge can be charged directly to your credit card account. The premium will be charged to your credit card account approximately ten days in advance of the due date. El pago mensual de la prima puede imputarse directamente a su tarjeta de crédito, con 10 días de anticipación a la fecha de pago. First Name (as on card) Nombre (como aparece en la tarjeta)
Middle Name (as on card) Segundo nombre (como aparece en la tarjeta)
Last Name (as on card) Apellido (como aparece en la tarjeta
Card Type Tipo de tarjeta
q Visa q MasterCard Account Number 16-digits (complete) Número de cuenta de 16 dígitos (completo)
Billing Address Domicilio a enviar la factura
Expiration Date (mm/yyyy) Fecha de vencimiento (mm/aaaa)
City Ciudad
*Signature Panel Code * Código del panel de la firma
Cardholder’s email address Dirección electrónica del titular
State Estado
Zip Código postal
*Signature Panel Code can be found on the back of your credit card. This 3-digit code is usually the last three digits located in the signature panel. This information is required in order for the credit card to be processed. El código del panel de la firma * puede hallarse al reverso de su tarjeta de crédito. Este código está formado por los tres últimos dígitos del panel de la firma. Se requiere esta información para poder hacer el trámite con la tarjeta de crédito
As a convenience, I request and authorize Health Net or Health Net Life Insurance Company (“Health Net”) to charge my credit card account identified above for the payment of my initial premium and/or my monthly premium. I understand that the Premium charged to my account will be for the future bill period plus any past due balances and that my first month’s withdraw / charge may be for multiple periods depending upon date of approval and the bill period. This authority is to remain in effect until revoked by me in writing and until Health Net actually receives such notice, I agree that Health Net shall be fully protected in honoring any such charge. (Note: A 30-day notice is required to discontinue this service due to the time required to initiate this change with your credit card company.) I further agree that if my credit card is declined for payment, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, I will be charged a $15 service charge for each occurrence. Credit card transmissions are submitted to the bank approximately the 20th of every month, for the following month's premium. Para mi conveniencia, solicito y autorizo a Health Net o a Health Net Life Insurance Company (“Health Net”) a imputar a mi tarjeta de crédito ya identificada el pago de la prima inicial o de la prima mensual, o de ambas. Entiendo que la prima cargada a mi cuenta será para el periodo de factura futura además de para otros pagos atrasados y que el retiro / recargo de mi primer mes podrá ser para multiples periodos dependiendo de la fecha de aprobación y el periodo de factura. Esta autorización permanecerá vigente hasta que yo la revoque por escrito, y hasta que Health Net reciba dicho aviso. Estoy de acuerdo en que Health Net gozará de protección integral en cuanto a la aceptación de dicho pago. (Nota: para cancelar este servicio se requiere un aviso con 30 días de anticipación debido al tiempo necesario para iniciar este cambio en la cuenta de su tarjeta de crédito). También acepto que si mi tarjeta de crédito es denegada para un pago, sea con o sin razón y sea intencionalmente o inadvertidamente, se me cobrarán $15 por cada suceso. Los trámites para tarjeta de crédito se someten al banco el 20 de cada mes aproximadamente, para la prima del mes siguiente. 1The
zip code must match the cardholder’s address, otherwise the credit card cannot be processed. El código postal debe coincidir con el de la dirección del titular de la tarjeta de crédito, de lo contrario no se podrá tramitar la operación. SIGNATURE of CREDIT CARD ACCOUNT HOLDER (Required to Process) FIRMA del TITULAR DE LA TARJETA DE CRÉDITO (Necesario para su trámite)
IFPAPP022004
Date Fecha
6007446 (02/04)
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