Planes de salud de PacificSource

 Solicitud de póliza individual y familiar ¡Gracias por escoger PacificSource! También puede presentar la solicitud por Internet en PacificSource.com/find-a-plan.



1. Lo que usted necesitará para completar esta solicitud:

 •

Un bolígrafo azul o negro.



•

Información documental, por ejemplo su tarjeta de identificación anterior de cualquier compañía de seguros que le proporcione cobertura actualmente o se la haya proporcionado a usted o a su familia en el pasado reciente.



•

Una copia de la documentación que usted pueda necesitar para demostrar la tutela legal de un hijo. Si forma parte de una pareja doméstica no registrada, adjunte una declaración jurada de pareja doméstica ("Affidavit of Domestic Partnership"), disponible en nuestro sitio web (visitando For Employers > Forms and Materials > Administrative Forms).



•

El nombre del médico de atención primaria para todos los miembros de su familia que figuran en la solicitud de cobertura, así como el nombre de sus dentistas de atención primaria.



2. Usted reúne los requisitos para presentar la solicitud si cumple las siguientes condiciones:

  Tiene menos de 65 años de edad o no tiene derecho a recibir Medicare.

  Es un residente del estado de Oregon.

  Su cónyuge/pareja doméstica (si corresponde) es su cónyuge legal o su pareja doméstica registrada. (En caso de pareja doméstica no registrada, consulte el Nº 1 arriba).



 Sus hijos (si corresponde) son sus hijos naturales o adoptivos y tienen menos de 26 años de edad, o usted es su tutor legal.



 Su empleador no pagará ni le reembolsará ninguna parte de la prima.

  Usted no tiene otro seguro de salud, o cancelará cualquier otro seguro de salud si es aceptado para una póliza de PacificSource.



3. Adónde enviar esta solicitud cuando haya terminado:

 Por correo postal:

PacificSource Health Plans

 PO Box 7068

 Springfield, OR 97475-0068



Por fax:

(541) 225-3646



Por correo electrónico: [email protected]



PSIA.OR.APP.0114

Página 1

4. ¿Qué tipo de cobertura desearía?

 Nueva cobertura  Para mí solamente

  Para mí y mi cónyuge

  Para mí y mi pareja doméstica calificada

  Para mí y mi familia

  Para mi(s) hijo(s) y mi(s) dependiente(s)

Cambio en mi cobertura actual Nº de identificación del miembro actual 



 Agregar familiar(es)

 Razón/suceso calificativo:

 O

legal(es) solamente




 Fecha del suceso calificativo: 



Si esta póliza es solo para hijos o dependientes, PacificSource requiere que el padre o el tutor responsable incluya esta información.

 Cambiar mi plan como se muestra a





continuación

Standard

Value

Balance

Escoja un plan y un deducible (marque uno):

 Red PSN

Red SmartHealth*

 Balance Silver PSN 2500

 Balance Silver 2500

 Balance Bronze PSN 6350

 Balance Silver 1500  Balance Bronze 6350

 Value Silver PSN 3000

 Value Silver 3000

 Value Bronze PSN 6250

 Value Bronze 6250

 Value Bronze PSN 3000

 Value Bronze 3000

 Standard Silver PSN

 Standard Silver

 Standard Bronze PSN

 Standard Bronze

*No todos los planes de SmartHealth están disponibles en todos los condados. Para ver la disponibilidad del plan, visite PacificSource.com/find-an-individual-plan y consulte "Browse Plans", o consulte nuestra Oregon Individual & Family Plan Guide (Guía para planes individuales y familiares de Oregon).





¿En qué fecha le gustaría que empezara su cobertura?  ¿El 1º o el

 15 de

/

Mes/Año



Esta póliza NO ofrece cobertura dental pediátrica que cumpla los requisitos de la Ley de Atención Médica Asequible. Si usted quiere adquirir este plan fuera de Cover Oregon, el mercado de seguros médicos del estado, tenga en cuenta que no reúne los requisitos para adquirir esta cobertura a menos que tengamos garantías razonables de que usted obtuvo cobertura dental pediátrica mediante un plan dental pediátrico certificado por Cover Oregon. Esto se aplica tanto si usted es adulto o niño. Hay una lista de planes dentales pediátricos certificados por Cover Oregon en el sitio web de Cover Oregon en www.coveroregon.com, o puede adquirir una póliza de atención dental por separado que incluya una cobertura dental pediátrica certificada por Cover Oregon, a través de uno de nuestros asociados. Visite nuestro sitio web en www.pacificsource.com o comuníquese con su agente de seguros para obtener más información. Ofrecemos planes que incluyen la cobertura dental pediátrica para la cual usted reúne los requisitos. Visite nuestro sitio web para revisar sus opciones: www.pacificsource.com. 

 ¿Le gustaría solicitar una póliza dental individual de PacificSource?................................ Sí  No Si la respuesta es Sí, seleccione un plan dental de la lista siguiente. De lo contrario, indique el nombre de su proveedor previsto de Atención dental pediátrica esencial ("Essential Health Pediatric Dental"): ____________________________________________________



Red Dental Advantage  Dental Advantage 0/20/50/50  Kids Dental Advantage 20/40/50/50 (hasta cumplir los 19 años de edad)



 PSIA.OR.APP.0114

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5. Inscripción de mí mismo y de mi familia

 *Raza/Origen étnico (elija el código con el cual se identifica más a cada familiar): A-Nativo americano/Nativo de Alaska, B-Asiático, C-Negro/Africano americano, D-Hispano/Latino, E-Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico, F-Blanco/Caucásico Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s)

Sexo

 (M/F)

Raza/Origen Número de Seguro étnico* Social

Fecha de nacimiento

 (MM-DD-AAAA)

Yo: Estado civil:  Soltero  Casado  En pareja doméstica registrada

  En pareja doméstica no registrada (se requiere declaración jurada de pareja doméstica)

Por correo electrónico:

Dirección:

Estado:

Ciudad:

Dirección postal (si es diferente):

Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s)

C.P.:

Condado:

Teléfono:

Sexo

 (M/F)

Raza/Origen Número de Seguro étnico* Social

Fecha de nacimiento

 (MM-DD-AAAA)

Mi cónyuge o pareja doméstica: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente:

Agregue páginas si es necesario.  He agregado

página(s).

6. Escoja un médico/dentista de atención primaria Nombre del solicitante: Yo: Mi cónyuge o pareja doméstica: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente:

PSIA.OR.APP.0114

Médico/Dentista de atención primaria (nombre, dirección)

¿Paciente actual?

 Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No Página 3

Nombre del solicitante:

Médico/Dentista de atención primaria (nombre, dirección)

Mi hijo dependiente:

¿Paciente actual?

 Sí  No

Mi hijo dependiente:

 Sí  No

Mi hijo dependiente:

 Sí  No



 Agregue páginas si es necesario.  He agregado

página(s).



7. Consumo de productos de tabaco

 A. ¿Alguien que figure en esta solicitud ha consumido productos de tabaco cuatro o más veces por semana, en promedio, durante los últimos seis meses?....................................................................................................................................  Sí  No

 B. Si la respuesta es Sí, ¿está en un programa para dejar el tabaco?.............................................................................  Sí  No

 C. ¿Este consumo de tabaco tiene fines religiosos o ceremoniales de nativos americanos o nativos de Alaska?....  Sí  No

 Proporcione la siguiente información:

 Nombre del solicitante:

Nombre y fechas del programa para dejar el tabaco

¿Consumo por nativos americanos o nativos de Alaska?

 Sí  No  Sí  No  Sí  No 



8. Información sobre mi otro seguro

 A. ¿Tiene usted, u otra persona que figura en esta solicitud, otra cobertura activa de seguro médico o dental, como Medicare, Medicare Advantage, Medicare complementario ("supplemental") o cobertura Pediatric Dental (dental pediátrica)?. Sí  No

 Nombre de la otra compañía de seguros (incluir dirección y número de teléfono si es posible):



Tipo de cobertura (marque todas las opciones que correspondan):



 Médica  Visión  Dental pediátrica  Dental familiar o para adultos Nombre(s) de la(s) persona(s) cubierta(s) por la póliza: Fecha de inicio de la cobertura: Fecha del fin de la cobertura:

/ /

/ /



 



Número de póliza: Si está en un seguro grupal, nombre del grupo:



 Cobertura aún vigente Aviso: cualquier otra cobertura activa debe haber finalizado para que usted pueda adquirir un plan individual y familiar de PacificSource.

 B. ¿Usted u otra persona que figura en esta solicitud trabaja para un empleador que ofrece beneficios de seguro médico a sus empleados?...................................................................................................................................................  Sí  No

 ¿Está usted, u otra persona que figura en esta solicitud, inscrito en el plan del empleador?....................  Sí  No

 Si la respuesta es No, ¿para qué motivo? PSIA.OR.APP.0114



 Página 4

¿Necesita ayuda? Si tiene dudas sobre alguna parte de esta solicitud, con gusto le ayudaremos. Puede llamar a un Representante de ventas individuales al (866) 695-8684.

9. ¿Cómo prefiere pagar?

  Envíenme la factura por correo postal cada mes. (Siga en la sección 10).

  Mediante retiro automático de mi cuenta bancaria (EFT, por sus siglas en inglés)

 Autorizamos e instruimos a PacificSource Health Plans para que retire fondos como se indica a continuación:

 Monto del retiro mensual: $

Los retiros se realizarán el día 5 de cada mes.



Elija una opción:  Iniciar las transferencias en la siguiente fecha disponible

 Postergar las transferencias hasta (mes)



Información del banco:

 Nombre del banco: Número de cuenta: 

 Tipo de cuenta:

 Cuenta corriente: adjunte un cheque anulado

 Cuenta de ahorros: adjunte un comprobante

anulado de retiro de fondos de la cuenta de ahorros



Esta autorización permanecerá en vigor hasta que una de las partes la cancele. Si la prima de la póliza individual cambia debido a un aumento de la tarifa, la selección de un plan alternativo o un cambio en la edad del titular de la póliza, esta autorización de retiro se modificará automáticamente para adecuarse al monto equivalente a la nueva prima.

 

 Nombre del titular de la póliza (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta bancaria

 

 Nº de identificación del titular de la póliza Fecha

 Detalles importantes sobre el retiro automático de sus primas mensuales:

 •

Toma 30 días para establecer nuevas cuentas. Si su póliza es aceptada y la cobertura empieza antes de que quede en operación el retiro automático, probablemente tenga que pagar con cheque hasta que la transferencia de fondos esté habilitada.



•

Las transferencias se realizan el día 5 de cada mes. Si el 5 coincide con un fin de semana o un feriado, la transferencia se realizará al siguiente día hábil.



•

Las transferencias se harán por el saldo pendiente de la prima.



í suo u q te a nulad n u a j Ad eque ch

PSIA.OR.APP.0114

Página 5

10. Certificar, autorizar y firmar

 Asegúrese de firmar y fechar la solicitud en la página siguiente. También se requiere la firma de su cónyuge o pareja doméstica (si corresponde) y de cualquier hijo mayor de 18 años de edad. 

 Certificado de integridad y exactitud

 Afirmo que las respuestas dadas en esta solicitud son completas y correctas. Proporciono estas respuestas como parte del procedimiento de solicitud requerido por PacificSource para la inscripción en su cobertura de seguros. Entiendo que si esta solicitud contiene alguna declaración falsa o fraudulenta sobre datos importantes, PacificSource podrá modificar o cancelar el contrato, y/o iniciar acciones judiciales previstas por la ley. Informaré de inmediato por escrito a PacificSource si, antes de que mi cobertura entre en vigor, ocurre algo que haga que la información que proporcioné en esta solicitud se torne incompleta o incorrecta. Entiendo y acepto que ninguna cobertura estará vigente hasta que la haya aceptado PacificSource. Si la acepta, la cobertura entrará en vigor en la fecha que determine PacificSource. Puede que un representante de PacificSource se comunique conmigo para aclarar las respuestas en esta solicitud. Las declaraciones realizadas por el solicitante se considerarán realizadas en nombre de cada una de las personas cubiertas por esta póliza. Sin embargo, los cambios que se hagan a esta solicitud no se considerarán vigentes hasta que el solicitante los haya aprobado por escrito. Una solicitud recibida por PacificSource que requiere alteraciones se modificará mediante enmienda y se la enviará al solicitante para que la firme. Como solicitante, entiendo que tengo derecho a inspeccionar la información que está en mi archivo.

 Yo (nosotros) he (hemos) revisado y entendido esta autorización y el “Certificado de integridad y exactitud” anterior.

 Firma del solicitante/parte responsable/tutor legal



 Fecha



Firma del cónyuge/pareja doméstica (si solicita cobertura)





 Fecha



Firma del hijo de 18 años de edad o mayor (si solicita cobertura)

 Firma del hijo de 18 años de edad o mayor (si solicita cobertura) 



Esta solicitud debe estar firmada y fechada. Para que esta autorización sea válida, todos los campos se deben completar. Si PacificSource 

 acepta esta solicitud, le entregará Fecha 

 al titular de la póliza una copia de este formulario completo junto con la 

 póliza. Fecha 



Se requiere si el solicitante es menor de edad: 

 Firma de (elija una opción) Fecha Nombre del padre, la madre o el tutor  Padre o madre  Tutor en letra de imprenta

 







11. ¿Está listo para enviar la solicitud?

  ¿Llenó todas las secciones por completo?

  ¿Adjuntó los documentos exigidos (tales como el comprobante de tutela, certificado de cobertura, etc.)?

  ¿Eligió una opción de pago y adjuntó un cheque anulado si es necesario?

  ¿Eligió una fecha de entrada en vigor de la póliza en la página 2?

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12. Enviar

 Envíenos su solicitud cumplimentada y firmada y los documentos adjuntos:

 Por correo postal:

PacificSource Health Plans

 PO Box 7068

 Springfield, OR 97475-0068



Por fax:

(541) 225-3646



Por correo electrónico: [email protected]

 ¡Gracias por su solicitud!



13. Autorización del agente

 Yo, el agente de seguros, no he hecho ninguna declaración al solicitante en relación con alguna disposición, beneficio, condición o limitación de la póliza, salvo mediante los materiales escritos suministrados por PacificSource. El solicitante ha sido informado de que solo PacificSource puede determinar la fecha de entrada en vigor de la cobertura. Por la presente declaro que la información que el solicitante me proporcionó ha sido registrada en esta solicitud de manera fidedigna y exacta.

 

 

 Nombre del solicitante (en letra de imprenta)

 Nombre del agente (en letra de imprenta)

Nombre del agente de PacificSource







Firma del agente

Fecha









Para uso exclusivo de la oficina

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