Planes de seguros de salud de 2017 ELIJA
• Averigüe si es apto para recibir ayuda económica • Compare planes de salud y elija el mejor para usted • Aprenda cómo puede aprovechar al máximo su membresía
Contenido ¿Tiene alguna pregunta?
Cómo se organizan los planes....................................................................... 1
Contacte a su agente
Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio............................... 2
para recibir asistencia, o
Comparación de planes de alto nivel............................................................. 4
contáctenos al 1-844-888-1539 (TTY: 711) o ibx4you.com/mas.
Cómo aprovechar al máximo su membresía.................................................. 6 Obtenga más protección y valor con cobertura dental y de la vista para adultos ............................................................................ 9 Planes Standard: Platinum, Gold y Silver................................................... 10 Planes Standard: bronce y catastrófico...................................................... 17 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 200–249% del FPL (Nivel federal de pobreza)........................................... 22 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 150–199% del FPL (Nivel federal de pobreza)............................................ 24 Planes Silver Cost-Share Reduction para el 138–149% del FPL (Nivel federal de pobreza)............................................ 26 Información importante sobre el plan ........................................................ 30
© 2016 Independence Blue Cross Esta guía fue preparada por Independence Blue Cross para que la utilice como fuente de referencia general. La guía no pretende ofrecer asesoramiento legal ni tributario.
Servimos a los residentes de Filadelfia desde hace casi 80 años La elección del seguro médico es mucho más que elegir un plan de salud; se trata de encontrar una compañía de seguros médicos en la que pueda confiar. De hecho, casi dos millones de personas en la región de Filadelfia* confían sus necesidades de seguro médico a Independence Blue Cross (Independence). Durante casi 80 años, hemos ofrecido lo mejor en calidad, confiabilidad y servicio en la zona metropolitana de Filadelfia. Estamos dedicados a mejorar la salud y el bienestar de las comunidades donde prestamos servicios en los condados de Filadelfia, Montgomery, Bucks, Delaware y Chester. Con una amplia red de más de 46,000 médicos y 160 hospitales entre los cuales puede elegir, Independence le ofrece la más amplia gama de cuidados de calidad de la región. Y cuando necesita ayuda, estamos aquí para apoyarlo, en línea, por teléfono e incluso en persona, según sea más conveniente para usted. Confíe su cobertura médica a Independence; así podrá dejar de preocuparse sobre la atención médica y dedicarse a vivir la vida.
Cómo se organizan los planes de salud La mejor manera de comprar un seguro médico es informarse sobre los planes de salud disponibles para usted. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes estén organizados según su nivel de cobertura: platinum (platino), gold (oro), silver (plata) y bronze (bronce). Además, ofrecemos un plan catastrófico que está disponible para personas menores de 30 años o que reúnen los requisitos para recibir una excepción especial. Todos los planes cubren los mismos beneficios de salud esenciales, pero la diferencia son los costos de primas mensuales y de gastos que usted debe pagar cuando necesita atención.
Prima mensual
P
Platinum
$$$$$
Costo al Buena opción si usted... recibir atención
$
Tiende a usar muchos servicios de atención médica
G
Gold
$$$$
$$
Desea ahorrar en primas mensuales y mantener los gastos pagados por usted al mínimo
S
Silver
$$$
$$$
Necesita equilibrar su prima mensual con los gastos pagados por usted
B
Bronze
$$
$$$$
No utiliza muchos servicios de atención de salud
C
Catastrófico
$
$$$$$
Cumple con los requisitos y necesita “cobertura eventual”
Cómo elegir un plan 1. Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio (p. 2–3) 2. Reduzca sus opciones al comparar los beneficios utilizados más frecuentemente en las páginas 4–5 y observe la hoja de tarifas adjunta a este paquete 3. E lija el mejor plan para usted; para ello, revise los beneficios en más detalle (p. 10–27)
Incluso si tiene una idea de qué nivel de cobertura desea ahora, es importante que averigüe si es elegible para recibir un subsidio. Según sus ingresos, un subsidio puede reducir los costos significativamente. Tenga en cuenta que es posible que deba seleccionar un plan Silver (plata) para maximizar estos ahorros. *A partir de abril de 2015
ibx4you.com/mas
1
Averigüe si reúne los requisitos para obtener un subsidio Para determinar si puede ser elegible para recibir asistencia financiera del gobierno federal, utilice este cuadro para localizar el número de personas de su familia, consultar si su ingreso familiar se encuentra dentro de uno de estos rangos e informarse sobre los planes de bajo costo para los que puede que sea elegible.
Ingreso familiar % del nivel federal de pobreza
Menos de 138%
138 – 149%
150 – 199%
200 – 249%
250 – 400%
Más de 400%
Individual
< $16,394.39
$16,394.40 – $17,819.99
$17,820.00 – $23,759.99
$23,760.00 – $29,699.99
$29,700.00 – $47,519.99
$47,520.00 +
Familia de 2
< $22,107.59
$22,107.60 – $24,029.99
$24,030.00 – $32,039.99
$32,040.00 – $40,049.99
$40,050.00 – $64,079.99
$64,080.00 +
Familia de 3
< $27,820.79
$27,820.80 – $30,239.99
$30,240.00 – $40,319.99
$40,320.00 – $50,399.99
$50,400.00 – $80,639.99
$80,640.00 +
Familia de 4
< $33,533.99
$33,534.00 – $36,449.99
$36,450.00 – $48,599.99
$48,600.00 – $60,749.99
$60,750.00 – $97,199.99
$97,200.00 +
Familia de 5
< $39,247.19
$39,247.20 – $42,659.99
$42,660.00 – $56,879.99
$56,880.00 – $71,099.99
$71,100.00 – $113,759.99
$113,760.00 +
Familia de 6
< $44,960.39
$44,960.40 – $48,869.99
$48,870.00 – $65,159.99
$65,160.00 – $81,449.99
$81,450.00 – $130,319.99
$130,320.00 +
Familia de 7
< $50,687.39
$50,687.40 – $55,094.99
$55,095.00 – $73,459.99
$73,460.00 – $91,824.99
$91,825.00 – $146,919.99
$146,920.00 +
Familia de 8*
< $56,428.19
$56,428.20 – $61,334.99
$61,335.00 – $81,779.99
$81,780.00 – $102,224.99
$102,225.00 – $163,559.99
$163,560.00 +
Puede ser elegible para
Seguro médico gratuito o de bajo costo
Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos (CSR)
Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos (CSR)
Subsidio para reducir el pago de primas y reducción de los costos compartidos (CSR)
Subsidio para reducir el pago de primas
No elegible para un subsidio
Tipos de plan
Asistencia Médica (Medicaid)
Planes Silver 138–149% CSR
Planes Silver 150‒199% CSR
Planes Silver 200‒249% CSR
Subsidio para reducir el costo de primas con nuestros planes Standard
Planes Standard
Más información
dhs.state.pa.us
p. 26‒27
p. 24‒25
p. 22‒23
p. 10‒20
p. 10‒20
*En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal.
2
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Cobertura para nativos americanos u originarios de Alaska Si usted es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal, es elegible para obtener planes Platinum, Gold, Silver y Bronze con costos compartidos bajos o sin costos compartidos en función de si su ingreso familiar es mayor o menor que el 300% del nivel federal de pobreza (FPL).
Opciones de planes para menos del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir cualquiera de las opciones de planes Standard que aparecen en las páginas 10 a 20, pero tendrá $0 de costo compartido para todos los servicios cubiertos. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima.
Opciones de planes para más del 300% del Nivel federal de pobreza Usted puede elegir una de las opciones de planes Standard que aparecen en las páginas 10 a 20 y pagará los montos de costos compartidos detallados, pero tendrá un costo compartido de $0 si recibe atención sobre cualquier beneficio de salud esencial que reciba directamente o por referencia del Servicio de Salud para Indígenas (Indian Health Service, IHS), una tribu indígena, una organización indígena o una organización urbana indígena. Es posible que sea elegible para obtener un subsidio en el pago de la prima.
Ingreso familiar Grupo familiar
Menos de 300% del FPL
Más de 300% del FPL
Si cree que puede reunir los
Individual
$35,639.99
$35,640.00
requisitos para recibir un plan
Familia de 2
$48,059.99
$48,060.00
Familia de 3
$60,479.99
$60,480.00
Familia de 4
$72,199.99
$72,900.00
Familia de 5
$85,319.99
$85,320.00
Familia de 6
$97,739.99
$97,740.00
Familia de 7
$110,189.99
$110,190.00
Familia de 8*
$122,669.99
$122,670.00
American Indian/Native Alaskan, visite healthcare.gov para obtener más información.
*En el caso que sean más de ocho, agregue este importe para cada persona adicional: $4,160. Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del gobierno para pagar los gastos de su seguro de salud. Las determinaciones finales acerca de la elegibilidad y del monto real de su crédito tributario/subsidio serán realizadas por el gobierno federal.
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3
Comparación de planes de alto nivel
Disposiciones especiales
Para que le resulte más sencillo tomar la decisión, utilice el cuadro que se muestra a continuación para comparar todos los planes, punto por punto. Incluye los beneficios utilizados más frecuentemente y su costo compartido para que pueda identificar planes que se adecuen a sus necesidades.
AV
Ingrese su prima mensual Monto de subsidio
Incluso puede escribir su prima mensual de la hoja de tarifas que se proporciona en este paquete. Una vez que ha reducido sus opciones, puede consultar las grillas de beneficios más detallados en las siguientes páginas.
124,56 -52,14 72,42
Prima final
Comparación de planes de alto nivel Platinum Nombre del plan
Personal Choice® PPO Platinum
Beneficios fuera de la red
Gold Keystone Personal HMO Platinum Choice® PPO Gold
Silver Keystone HMO Gold
★Keystone HMO ★ Personal
Choice® PPO Silver
Gold Proactive
Se requiere un médico de atención primaria y referencias
Keystone HMO Silver
Máximo de gastos pagados por cuenta propia
$3,500
$4,000
$5,500
$5,500
$7,150
$6,500
$6,500
Deducible
$0
$0
$0
$0
$0
$2,500
$2,500
Visita al médico de atención primaria
$5
$15
$20
$25
Nivel 1 – $15
$30 sin deducible
$35 sin deducible
$70 sin deducible
$70 sin deducible
25% después de deducible2
30% después de deducible
$15 sin deducible
$15 sin deducible
Nivel 2 – $30 Nivel 3 – $45
Consulta con un especialista
$40
Hospital para pacientes internados
$300/día1
$30
$65
$65
Nivel 1 – $40 Nivel 2 – $60 Nivel 3 – $80
$400/día1
$750/día1
$750/día1
Nivel 1 – $350/día1 Nivel 2 – $700/día
1
Nivel 3 – $1,100/día1
Medicamentos recetados genéricos
Disposiciones especiales Ingrese su prima mensual
$5
FP
$
$5
FP
$
$10
$10
FP
FP
$
$
$15
AV
$
$
$
Monto de subsidio Prima final 1 El valor indicado refleja el copago por día. Hay un máximo de cinco copagos por admisión. 2 Con PPO Silver, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 30% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 3 Con PPO Bronze, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 50% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 4 Personal Choice® Bronze Basic solo se encuentra disponible para su compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal en www.healthcare.gov. Este plan no tiene cobertura fuera de la red, excepto para servicios de atención de emergencia y no ofrece cobertura dental pediátrica. 5 Los planes Keystone HMO Silver Proactive Value y Keystone HMO Bronze no se ofrecen en el Mercado de Seguros Médicos Federal y debe comprarse directamente a través de Independence.
4
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Clave
★
Más popular
AV
Este plan incluye cobertura de la vista para adultos.
FP
La red FutureScripts Pharmacy incluye más de 68,000 farmacias. Este plan es compatible con una cuenta de ahorros de salud.
HSA
Silver
Genéricos de bajo costo disponibles a un costo incluso menor que los genéricos estándar.
Red de farmacias preferidas significa que su cobertura está disponible en más de 50,000 farmacias.
Genéricos obligatorios: Si obtiene un medicamento de marca cuando un genérico está disponible, usted paga la diferencia del costo más el costo compartido de la marca. Elegir genéricos ahorra dinero.
Bronze
HMO Silver ★Keystone ★Keystone HMO Silver Proactive
Proactive Value5
Personal Choice® PPO Bronze
Catastrófico
★Keystone HMO Bronze5
Personal Choice® PPO Bronze Reserve
Personal Choice® Bronze Basic4
Personal Choice® Catastrophic
$7,150
$7,150
$7,150
$7,150
$6,500
$7,150
$7,150
Nivel 1 – $0
Nivel 1 – $1,500
$5,500
$6,850
$6,500
$7,150
$7,150
Nivel 2 ‒ $5,500
Nivel 2 – $5,500
Nivel 3 ‒ $5,500
Nivel 3 – $5,500
Nivel 1 ‒ $30
Nivel 1 – $30 sin deducible
$50 sin deducible
$50 sin deducible
Visitas 1–3: $50
Nivel 2 – $40 sin deducible
0% después de deducible
Visitas 1–3: $40
Nivel 2 ‒ $40 sin deducible Nivel 3 ‒ $50 sin deducible
Nivel 3 – $50 sin deducible
Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
Nivel 1 ‒ $60
Nivel 1 – $60 sin deducible
Nivel 2 ‒ $80 sin deducible
Nivel 2 – $80 sin deducible
Nivel 3 ‒ $100 sin deducible
Nivel 3 – $100 sin deducible
Nivel 1 ‒ $500/día1
Nivel 1 – Sujeto a deducible y $500/día1
Nivel 2 ‒ Sujeto a deducible y $900/día1 Nivel 3 ‒ Sujeto a deducible y $1,300/día1 $15
50% después de deducible
$100 sin deducible
0% después de deducible
0% después de deducible
0% después de deducible
25% después de deducible3
Sujeto a deducible y $700/día1
0% después de deducible
0% después de deducible
0% después de deducible
$15 después de deducible (integrado con deducible médico)
$15 después de deducible (integrado con deducible médico)
0% después de deducible (integrado con deducible médico)
0% después de deducible (integrado con deducible médico)
0% después de deducible (integrado con deducible médico)
$
$
Nivel 2 – Sujeto a deducible y $900/día1 Nivel 3 – Sujeto a deducible y $1,300/día1 $15
HSA
$
ibx4you.com/mas
$
$
$
$
5
Cómo aprovechar al máximo su membresía Deseamos que aproveche todo lo que su seguro médico tiene para ofrecer para que pueda hacer rendir al máximo sus dólares de atención de salud. Hay muchas maneras de ahorrar, ya sea mediante el plan que elige o cómo usa sus beneficios o los programas de valor agregado que se incluyen con su membresía de Independence.
Nuestros planes más populares: Keystone HMO Proactive Si está buscando un plan de salud que le ofrezca el mejor valor, los planes Keystone HMO Proactive con una red escalonada pueden ser adecuados para usted. Ahorrará en primas mensuales, y además tendrá la oportunidad de ahorrar aún más en los costos que paga directamente cada vez que recibe servicios cubiertos.
Cómo ahorrar con Keystone HMO Proactive Al igual que en una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) típica, en la que usted selecciona un médico de atención primaria para que lo derive a especialistas y pueda acudir a cualquier médico u hospital de la red de Independence. Pero con Keystone HMO Proactive, usted puede ahorrar en desembolsos cuando visita determinados proveedores de servicios de la salud. Clasificamos nuestra red en tres niveles en función del costo y, en muchos casos, en medidas de calidad. Si bien todos los médicos y hospitales de nuestra red deben cumplir estrictas normas de calidad, muchos de ellos ofrecen los mismos servicios a un menor costo. Los niveles le permiten determinar qué proveedores pueden ofrecer el mejor valor en el cuidado de la salud.
Ahorrar es su decisión
Nivel 1 Preferred $
Nivel 2 Enhanced $$
Nivel 3 Standard $$$$
Usted pagará los costos directos más bajos cuando visite a médicos y hospitales del Nivel 1 (Preferred), pagará costos un poco más altos cuando elija el Nivel 2 (Enhanced), y pagará los costos más altos cuando elija el Nivel 3 (Standard). La buena noticia es que usted tiene muchas opciones en cuanto a dónde recibir servicios de salud ya que casi el 50% de médicos y hospitales se encuentran en el Nivel 1 (Preferred). Pero siempre la elección la hace usted. Puede elegir el Nivel 1 (Preferred) para ciertos servicios y los niveles 2 o 3 para otros servicios. Además, hay servicios que tienen el mismo costo independientemente de dónde los solicite, como cuidados preventivos, sala de emergencias o atención de urgencia.
Tres planes Keystone HMO Proactive para elegir Los tres planes Keystone HMO Proactive le ofrecen la oportunidad de ahorrar y darle un rango de ahorros de primas y ahorros en los costos que paga directamente, de modo que puede elegir el que sea adecuado para usted. Keystone HMO Silver Proactive Value ofrece la prima mensual más baja y está disponible para quienes califiquen para un subsidio de prima y plan de reducción de costos compartidos. Además, no hay deducible sobre los servicios que se utilizan con mayor frecuencia, tales como visitas al médico y medicamentos recetados. También tenemos otros dos planes Proactive para elegir, por lo que seguramente encontrará un plan de salud que se adapte a sus necesidades médicas y financieras.
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1-844-888-1539 (TTY: 711)
Maneras de ahorrar en servicios cubiertos Como socio de Independence, tiene muchas maneras de ahorrar y ser un consumidor experto de atención médica al aprovechar al máximo sus beneficios. Disfrute de la comodidad de la telemedicina. Con la cobertura de telemedicina de MDLIVE, usted recibe la comodidad de la atención proporcionada por un médico a través de video seguro, teléfono y aplicación móvil, y nunca pagará más de $40 por llamada. Recibe acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a un médico certificado por el consejo de Estados Unidos que puede tratar afecciones médicas que no sean emergencias, tales como:
• Resfriados y gripe • Alergias • Asma • Conjuntivitis • Infecciones del oído • Problemas de sinusitis
• Infecciones respiratorias • Dolores y dolencias articulares • Vómito y náusea • Y más
Aunque lo más recomendable es acudir a su médico de atención primaria para afecciones médicas que no sean emergencias, la telemedicina es una opción cómoda cuando no le es posible visitar el consultorio de su doctor, una clínica comercial o un centro de atención urgente. Además, es más económico que visitar la sala de emergencias para una enfermedad que no es una emergencia. En caso de una emergencia, siempre debe acudir directamente a la sala de emergencias más cercana.
Atención de calidad, en el lugar y momento en que usted la necesita Cuando su médicono está disponible, usted sigue teniendo opciones para atención que no es de emergencia: • Telemedicina • Clínicas comerciales • Centros de atención urgente
Aproveche las clínicas comerciales y centros de atención de urgencias. Si no puede acudir a su médico, no es necesario que recorra grandes distancias ara obtener atención de calidad y servicio rápido. Independence le ofrece dos opciones más para atención que no es de emergencia, adicionales a la telemedicina: Centros de atención de urgencias: para enfermedades o lesiones que no ponga en riesgo la vida, pero que requiera atención médica inmediata, como esguinces, infecciones de los senos paranasales y náuseas Clínicas comerciales: para problemas menos graves, como fiebres, resfriados y erupciones cutáneas Visite ibx.com/providerfinder para encontrar centros de atención urgente y clínicas comerciales cerca de usted. Ahorre en recetas médicas. Ahorrará el máximo si elige medicamentos genéricos, que son tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca, pero tienen un costo menor. Si toma medicamentos de manera periódica, el servicio de pedido por correo podría ser otra manera de ahorrar. Obtiene la comodidad de un suministro de 90 días que se entrega directamente a su domicilio y, según su plan, incluso puede pagar menos. Obtenga una cobertura del 100% para análisis de sangre y otros servicios de laboratorio. Usted no pagará costos compartidos por análisis de sangre y otros servicios de laboratorio al visitar un laboratorio independiente de nuestra red como Labcorp (planes PPO) o al visitar un centro designado por su médico de atención primaria (planes HMO). Ambos tipos de laboratorios se encuentran en ibx.com/providerfinder. Ahorre en cirugía ambulatoria. Si necesita un procedimiento quirúrgico ambulatorio, nuestros planes platino y oro* le ofrecen la posibilidad de pagar menos si acude a centros de cirugía ambulatoria (ASC) de la red. Un ASC es un centro de cirugía independiente que no está en un hospital. Visite ibx.com/ providerfinder para encontrar un ASC cerca de su domicilio. Como en todos los asuntos de atención médica importantes, debe consultar a su médico para determinar el mejor lugar para su atención. Obtenga orientación nutricional gratuita. Todos nuestros planes le permiten seis visitas gratuitas por año a un nutricionista registrado de la red que puede ayudarlo a administrar sus metas de nutrición y control de peso o incluso ayudarlo a alimentarse de manera correcta para una condición particular, como diabetes o hipertensión. * HMO Gold Proactive ofrece ahorros cuando elige proveedores del Nivel 1.
ibx4you.com/mas
7
Programas de valor agregado solo por ser socio Ser socio de Independence significa contar con una amplia gama de beneficios. Usted recibe descuentos y reembolsos para ayudarle a llevar una vida más sana y feliz, además de tranquilidad en lo que se refiere a su información. • Obtenga un reembolso de $150 en su afiliación a un gimnasio, a un programa aprobado para bajar de peso y a programas para ayudarlo a dejar el tabaco • Ahorre dinero en vestimentas de gimnasia, productos de bienestar y cuotas de gimnasios • Obtenga recetas gratuitas y cupones para ahorrar dinero para alimentos saludables • Reciba descuentos en entradas a parques de diversiones, entradas al cine, eventos deportivos y más • Reciba servicios gratuitos de protección contra robo de identidad a través de Experian®
Un apoyo con el que puede contar Si tiene preguntas sobre su salud o sus beneficios, hay varias maneras convenientes de obtener las respuestas que necesita. Orientadores de salud. Reciba asesoramiento para una enfermedad crónica u otras inquietudes relativas a la salud; para ello, llame a uno de nuestros orientadores de salud que son enfermeros registrados.
Obtenga información sobre su salud desde dondequiera que esté. Descargue la aplicación de IBX para teléfonos inteligentes Apple y teléfonos inteligentes con sistema Android.
8
ibxpress.com. Nuestro sitio web seguro para socios le permite mantener su historial médico seguro y organizado, acceder a información de beneficios y realizar el seguimiento de su salud con herramientas de bienestar. IBX Wire. Regístrese para recibir mensajes de texto sobre información importante sobre salud y beneficios. Independence LIVE. Nuestro nuevo centro cuenta con representantes listos para responder sus preguntas, aceptar pagos de primas e inscribirlo o renovar su suscripción a un plan. Además, ofrece clases de acondicionamiento físico y nutrición, demostraciones de cocina saludable, y una sala de tecnología donde los visitantes pueden probar herramientas de salud y bienestar, aplicaciones móviles e inscribirse en programas. Venga a visitarnos en el segundo piso de 1919 Market Street en Filadelfia.
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Obtenga más protección y valor con cobertura dental y de la vista para adultos Su sonrisa y su vista son muy importantes para su salud en general. Independence le ofrece planes dentales y de la vista para adultos a precios accesibles para su protección y prevención. Todos los socios cubiertos, hasta los 19 años de edad, ya reciben beneficios pediátricos dentales y de la vista a través de su plan de salud Independence,1 por lo que puede estar tranquilo de que usted y el resto de la familia contarán con la cobertura que necesitan para mantener una buena salud oral y de la vista durante su vida adulta.
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Proteja su sonrisa con planes dentales a costos accesibles Una sonrisa saludable puede hacer más que darle un buen aspecto. La atención dental rutinaria puede evitar el desarrollo de caries, enfermedades de las encías y gingivitis. Pero también puede ayudarle a manejar mejor las afecciones crónicas, tales como la diabetes y la enfermedad cardiaca. Ofrecemos dos opciones de planes para adultos a partir de los 19 años. Sin importar cuál plan elija, usted recibe acceso a una de las redes más grandes de dentistas y especialistas de la nación, y nunca necesitará una referencia.
Obtenga más por su dinero Elija Adult Dental Premier PPO with Preventive Incentive y sus servicios preventivos, diagnósticos y de emergencia no contarán para su máximo beneficio anual.
• 100% de cobertura para revisiones, limpiezas y radiografías de un proveedor participante ya sea una o dos veces al año sin periodo de espera
• Cobertura para la mayoría de los servicios básicos y mayores2 • Descuentos en servicios no cubiertos disponibles para la mayoría de los dentistas dentro de la red
Ahorre en exámenes y anteojos con valiosos planes Los exámenes rutinarios de la vista pueden ayudarle a seguir viendo claramente e indicarle si necesita anteojos correctivos o una graduación más alta. Pero también pueden detectar afecciones médicas más graves, tales como diabetes, hipertensión y enfermedad cardiaca. Ya sea que usted utilice anteojos, lentes de contacto o tenga una vista perfecta, un plan de la vista puede ayudarle a mantenerse sano y protegerlo de mayores costos más adelante. Ofrecemos dos opciones de planes para adultos a partir de los 19 años, que ofrecen:
• 100% de cobertura para su examen anual de la vista con un proveedor participante3
• Una amplia red de centros de atención de la vista, incluyendo proveedores comerciales e independientes
• Una asignación anual para anteojos o lentes de contacto, además de
Obtenga $50 más para gastar en anteojos en Visionworks al elegir el plan Adult Vision Care 180.
Para ver los planes y los precios, consulte la guía de tarifas y beneficios dentales y de la vista para adultos que se incluye en su paquete de inscripción.
descuentos en servicios tales como corrección de la vista con cirugía láser
• Acceso a Visionworks, que cuenta con un promedio de 2,000 armazones por tienda, además de la comodidad de laboratorios en el sitio en la mayoría de sus centros
• $0 en armazones al elegir de la colección Davis Vision Fashion Collection con un proveedor participante
Obtenga más información acerca de los planes dentales y de la vista para adultos en ibx4you.com/dentalvision ¿Viaja o vive en el extranjero por motivos de trabajo, placer o educación? Pregunte por el seguro de viajero GeoBlue. Para obtener más información, visite ibx4you.com/global. 1 Los planes de salud de Independence incluyen beneficios pediátricos dentales y de la vista hasta los 19 años de edad (excepto Bronze Basic, que no incluye beneficios dentales pediátricos). 2 Algunos servicios están sujetos a un periodo de espera. Consulte la tabla de beneficios para mayores detalles. 3 Los nuevos socios están sujetos a un periodo de espera de 30 días para todos los servicios y suministros cubiertos. Tenga en cuenta que la mayoría de los planes de salud de Independence no incluyen beneficios dentales y de la vista para adultos, excepto el plan PPO Silver, el cual incluye beneficios de la vista para adultos. Para recibir cobertura dental o de la vista para adultos, deberá adquirir un plan dental o de la vista para adultos. Una compañía afiliada a Independence tiene intereses económicos en VisionWorks.
ibx4you.com/mas
9
Planes Standard: Platinum, Gold y Silver Personal Choice PPO Platinum ®
P
Keystone HMO Platinum Personal Choice PPO Gold ®
G
Keystone HMO Gold Keystone HMO Gold Proactive
S
Personal Choice PPO Silver ®
Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive Keystone HMO Silver Proactive Value
10
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Planes de salud Platinum
®
Personal Choice PPO Platinum2 Dentro de la red usted paga
Beneficios por año calendario1
Keystone HMO Platinum2
Fuera de la red usted paga4
Dentro de la red usted paga3
Deducible individual/familiar
$0/$0
$2,000/$4,000
$0/$0
Coseguro
0% si no se indica lo contrario
50%
0% si no se indica lo contrario
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
$3,500/$7,000 por copago y coseguro
$8,000/$16,000 por deducible y coseguro
$4,000/$8,000 por copago y coseguro
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0
n/a
$0
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750
50% sin deducible
$750
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista
$5
50% después de deducible
$15
Visita a consultorio de especialista
$40
50% después de deducible
$30
Telemedicina
$40
No se cubre
$40
$100
50% después de deducible
$100
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)
$50
50% después de deducible
$50
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6
$40
50% después de deducible
$30
Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
$300 por día7
50% después de deducible
$400 por día7
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
$0
50% después de deducible
$0
Sala de emergencias (no exento de pago si se le hospitaliza)
$250
$250 sin deducible
$250
Radiología/diagnóstico de rutina
$40
50% después de deducible
$30
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
$80
50% después de deducible
$60
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
$80
50% después de deducible
$60
Equipos médicos duraderos/prótesis
50%
50% después de deducible
50%
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$40
50% después de deducible
$30
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
$300 por día7
50% después de deducible
$400 por día7
Instalación de cirugía ambulatoria
$50
50% después de deducible
$100
En hospital
$250
50% después de deducible
$300
Independiente
0%
50% después de deducible
$0
En hospital
50%
50% después de deducible
$0
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
$5
70%
$5
Farmacia minorista, marca preferida
$40
70%
$40
Farmacia minorista, no marca preferida
$70
70%
$70
Especialidad minorista
50% con copago máx de $700
No se cubre
50% con copago máx de $700
$0
No se cubre
$0
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
$50
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
No se cubre
$0 sin deducible
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores29
50% después de deducible
No se cubre
50% después de deducible
Servicios preventivos5
Servicios médicos
Atención de urgencia 6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios
Medicamentos recetados
15,16,17
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22 Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24 Servicios dentales
26,27
28
ibx4you.com/mas
11
Planes de salud Gold
®
Personal Choice PPO Gold2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar
$0/$0
$4,000/$8,000
Coseguro
20% si no se indica lo contrario
50%
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12
$5,500/$11,000 por copago y coseguro
$8,000/$16,000 por deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$20
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
$65
50% después de deducible
Telemedicina
$40
No se cubre
Atención de urgencia
$100
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)
$50
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6
$60
50% después de deducible
Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
$750 por día7
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
20%
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)
$350
$350 no deducible
Radiología/diagnóstico de rutina
$60
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
$120
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
$120
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
50%
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$65
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
$750 por día7
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
$300
50% después de deducible
En hospital
$700
50% después de deducible
Independiente
0%
50% después de deducible
En hospital
50%
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Ninguno
Ninguno
Medicamentos genéricos en farmacia minorista20
$10
70%
Farmacia minorista, marca preferida
40% con copago máx de $200
70%
Farmacia minorista, no marca preferida
50% con copago máx de $200
70%
Especialidad minorista
50% con copago máx de $700
No se cubre
$0
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
No se cubre
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores29
50% después de deducible
No se cubre
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
13
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios
Medicamentos recetados
15,16,17
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22 Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24 Servicios dentales
26,27
28
12
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Keystone HMO Gold2
Keystone HMO Gold Proactive2,18,19
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
$0/$0
$0/$0
$0/$0
$0/$0
20% si no se indica lo contrario
0% si no se indica lo contrario
20% si no se indica lo contrario
30% si no se indica lo contrario
$5,500/$11,000 por copago y coseguro
$7,150/$14,300 por copago y coseguro
$7,150/$14,300 por copago y coseguro
$7,150/$14,300 por copago y coseguro
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$750
$750
$750
$750
$25
$15
$30
$45
$65
$40
$60
$80
$40
$40
$40
$40
$100
$100
$100
$100
$50
$50
$50
$50
$60
$60
$60
$60
$750 por día7
$350 por día7
$700 por día7
$1,100 por día7
20%
0%
20%
30%
$350
$400
$400
$400
$60
$60
$60
$60
$120
$120
$120
$120
$120
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
$65
$40
$40
$40
$750 por día7
$350 por día7
$350 por día7
$350 por día7
$300
$150
$550
$1,000
$700
$150
$550
$1,000
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$10
$15
$15
$15
40% con copago máx de $200
50% con copago máx de $200
50% con copago máx de $200
50% con copago máx de $200
50% con copago máx de $200
50% con copago máx de $300
50% con copago máx de $300
50% con copago máx de $300
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
$0
$0
$0
$0
$50
$50
$50
$50
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
ibx4you.com/mas
13
Planes de salud Silver
®
Personal Choice PPO Silver2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar11
$2,500/$5,000
$10,000/$20,000
30% si no se indica lo contrario
50% si no se indica lo contrario
$6,500/$13,000 por copago, deducible y coseguro
$20,000/$40,000 deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: todos los demás proveedores
$750 sin deducible
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$30 sin deducible
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
$70 sin deducible
50% después de deducible
Telemedicina
$40 sin deducible
No se cubre
Atención de urgencia
30% después de deducible
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6
30% después de deducible
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
$70 sin deducible
50% después de deducible
Servicios de hospital para pacientes internados
25% después de deducible8
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización
30% después de deducible
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13
30% después de deducible
30% después de deducible dentro de la red
Radiología/diagnóstico de rutina
30% después de deducible
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
30% después de deducible
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
30% después de deducible
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
50% después de deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$70 sin deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
25% después de deducible
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
30% después de deducible
50% después de deducible
En hospital
50% después de deducible
50% después de deducible
0% sin deducible
50% después de deducible
50% sin deducible
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
Coseguro Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
12
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital
Medicamentos recetados
15,16,17,18,19
$15 sin deducible
70% sin deducible
Farmacia minorista, marca preferida
50% después de deducible, copago máx de $300/receta
70% después de deducible
Farmacia minorista, no marca preferida
50% después de deducible, copago máx de $400/receta
70% después de deducible
Especialidad minorista
50% después de deducible, copago máx de $700/receta
No se cubre
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0 sin deducible
No se cubre
Examen de la vista rutinario para adultos23
$0 sin deducible
No se cubre
Asignación de hasta $150 para armazones o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
No se cubre
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
No se cubre
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores29
50% después de deducible
No se cubre
20
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22
Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)
25
Servicios dentales26,27
28
14
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Keystone HMO Silver2
Keystone HMO Silver Proactive2
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
$2,500/$5,000
$0/$0
$5,500/$11,000
$5,500/$11,000
30% si no se indica lo contrario
0% si no se indica lo contrario
5% si no se indica lo contrario
10% si no se indica lo contrario
$6,500/$13,000 por copago, deducible y coseguro
$7,150/$14,300 por copago y coseguro
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$750 sin deducible
$750
$750 sin deducible
$750 sin deducible
$35 sin deducible
$30
$40 sin deducible
$50 sin deducible
$70 sin deducible
$60
$80 sin deducible
$100 sin deducible
$40 sin deducible
$40
$40 sin deducible
$40 sin deducible
30% después de deducible
$100
$100 sin deducible
$100 sin deducible
30% después de deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$60 sin deducible
$60
$60 sin deducible
$60 sin deducible
30% después de deducible
$500 por día7
Sujeto a deducible y $900 por día7
Sujeto a deducible y $1,300 por día7
30% después de deducible
0%
5% después de deducible
10% después de deducible
30% después de deducible
$550
$550 sin deducible
$550 sin deducible
$60 sin deducible
$60
$60 sin deducible
$60 sin deducible
$250 sin deducible
$250
$250 sin deducible
$250 sin deducible
30% después de deducible
50%
50% sin deducible
50% sin deducible
50% después de deducible
50%
50% sin deducible
50% sin deducible
$70 sin deducible
$60
$60 sin deducible
30% después de deducible
$500 por día
$500 por día sin deducible
$500 por día sin deducible7
30% después de deducible
$250
Sujeto a deducible y a copago de $750
Sujeto a deducible y a copago de $1,250
50% después de deducible
$250
Sujeto a deducible y a copago de $750
Sujeto a deducible y a copago de $1,250
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Integrado con el deducible médico
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$15 sin deducible
$15
$15
$15
50% después de deducible, copago máx de $300/receta
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
50% después de deducible, copago máx de $400/receta
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% después de deducible, copago máx de $700/receta
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
$50
$50
$50
$50
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
ibx4you.com/mas
7
$60 sin deducible 7
15
Planes de salud Silver
OFF
Keystone HMO Silver Proactive Value2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
Deducible individual/familiar11
$1,500/$3,000
$5,500/$11,000
$5,500/$11,000
Coseguro
0% si no se indica lo contrario
5% si no se indica lo contrario
10% si no se indica lo contrario
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:12
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750 sin deducible
$750 sin deducible
$750 sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$30 sin deducible
$40 sin deducible
$50 sin deducible
Visita a consultorio de especialista
$60 sin deducible
$80 sin deducible
$100 sin deducible
Telemedicina
$40 sin deducible
$40 sin deducible
$40 sin deducible
Atención de urgencia
$100 sin deducible
$100 sin deducible
$100 sin deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$50 sin deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
$60 sin deducible
$60 sin deducible
$60 sin deducible
Sujeto a deducible y $500 por día7
Sujeto a deducible y $900 por día7
Sujeto a deducible y $1,300 por día7
0% después de deducible
5% después de deducible
10% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)
$550 sin deducible
$550 sin deducible
$550 sin deducible
Radiología/diagnóstico de rutina
$60 sin deducible
$60 sin deducible
$60 sin deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
$250 sin deducible
$250 sin deducible
$250 sin deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
50% sin deducible
50% sin deducible
50% sin deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
50% sin deducible
50% sin deducible
50% sin deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$60 sin deducible
$60 sin deducible
$60 sin deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
Sujeto a deducible y $500 por día7
Sujeto a deducible y $500 por día7
Sujeto a deducible y $500 por día7
Instalación de cirugía ambulatoria
Sujeto a deducible y copago de $250
Sujeto a deducible y a copago de $750
Sujeto a deducible y a copago de $1,250
En hospital
Sujeto a deducible y copago de $250
Sujeto a deducible y a copago de $750
Sujeto a deducible y a copago de $1,250
Independiente
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
En hospital
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Medicamentos genéricos en farmacia minorista20
$15
$15
$15
Farmacia minorista, marca preferida
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
Farmacia minorista, no marca preferida
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
Especialidad minorista
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
50% con copago máx de $700
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Examen de la vista rutinario para adultos23
No se cubre
No se cubre
No se cubre
Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)25
No se cubre
No se cubre
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
$50
$50
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
Servicios preventivos5
Servicios médicos
Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospital para pacientes internados Servicios profesionales durante hospitalización 13
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología ambulatoria
Medicamentos recetados
15,16,17,18,19
Beneficios adicionales Servicios de la vista21, 22
Servicios dentales
26,27
28
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores OFF
16
29
Este plan no está disponible para compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal. 1-844-888-1539 (TTY: 711)
Planes Standard: Bronze y catastrófico Personal Choice PPO Bronze ®
B
Keystone HMO Bronze Personal Choice PPO Bronze Reserve ®
Personal Choice Bronze Basic ®
C
Personal Choice Catastrophic ®
17
Planes de salud Bronze
®
Personal Choice PPO Bronze2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar
$5,500/$11,000
$15,000/$30,000
Coseguro
50% si no se indica lo contrario
50%
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$25,000/$50,000 por deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750 sin deducible
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista
$50 sin deducible
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
50% después de deducible
50% después de deducible
Telemedicina
$40 sin deducible
No se cubre
Atención de urgencia
50% después de deducible
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)
50% después de deducible
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)6
50% después de deducible
50% después de deducible
Servicios de hospital para pacientes internados
25% después de deducible9
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización
50% después de deducible
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si se le hospitaliza)
50% después de deducible
50% después de deducible dentro de la red
Radiología/diagnóstico de rutina
50% después de deducible
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
50% después de deducible
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
50% después de deducible
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
50% después de deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
50% después de deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
25% después de deducible
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
50% después de deducible
50% después de deducible
En hospital
50% después de deducible
50% después de deducible
Independiente
0% después de deducible
50% después de deducible
En hospital
50% después de deducible
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
$15 después de deducible
70% después de deducible
Farmacia minorista, marca preferida
50% después de deducible
70% después de deducible
Farmacia minorista, no marca preferida
50% después de deducible
70% después de deducible
Especialidad minorista
50% después de deducible
No se cubre
$0 sin deducible
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos28
$0 sin deducible
No se cubre
50% después de deducible
No se cubre
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios
Medicamentos recetados15,16,17,18,19 20
Beneficios adicionales Servicios de la vista21, 22 Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24 Servicios dentales
26,27
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores
29
18
1-844-888-1539 (TTY: 711)
OFF
®
Keystone HMO Bronze2
Personal Choice PPO Bronze Reserve2
ON
®
Personal Choice Bronze Basic2,10
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Dentro de la red usted paga3
$6,850/$13,700
$6,500/$13,000
$15,000/$30,000
$7,150/$14,300
50% si no se indica lo contrario
0%
50% si no se indica lo contrario
0%
$7,150/$14,300 por copago, deducible y coseguro
$6,500/$13,000 por copago y deducible
$25,000/$50,000 por deducible y coseguro
$7,150/$14,300 por copago y deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
n/a
$0 sin deducible
$750 sin deducible
$750 sin deducible
50% sin deducible
$750 sin deducible
$50 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
Visitas 1 – 3: Copago de $40, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
$100 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$40 sin deducible
0% después de deducible
No se cubre
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$80 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
Sujeto a deducible y $700 por día7
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
Sujeto a deducible y a copago de $500
0% después de deducible
0% después de deducible dentro de la red
0% después de deducible
$100 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$250 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$100 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
Visitas 1 – 3: Copago de $40, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
Sujeto a deducible y $700 por día7
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
Sujeto a deducible y a copago de $600
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
Sujeto a deducible y a copago de $600
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$0 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
$0 sin deducible
0% después de deducible
50% después de deducible
0% después de deducible
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
$15 después de deducible
0% después de deducible
70% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible, copago máx $300
0% después de deducible
70% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible, copago máx $400
0% después de deducible
70% después de deducible
0% después de deducible
50% después de deducible, copago máx $700
0% después de deducible
No se cubre
0% después de deducible
20
Integrado con el deducible médico
No se cubre
Integrado con el deducible médico
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
$0 después de aplicar el deducible
$50
Integrado con el deducible médico
n/a
n/a
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
No se cubre
50% después de deducible
0% después de deducible
No se cubre
No se cubre
OFF
Este plan no está disponible para compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal.
ON
Este plan solo está disponible para compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal en healthcare.gov. ibx4you.com/mas
19
Catastrófico
®
Personal Choice Catastrophic2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga3
Deducible individual/familiar
$7,150/$14,300
Coseguro
0%
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
$7,150/$14,300 por copago y deducible
Servicios preventivos5 Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750 sin deducible
Servicios médicos Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista
Visitas 1-3: Copago de $50, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
0% después de deducible
Telemedicina
0% después de deducible
Atención de urgencia
0% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)
0% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
0% después de deducible
Servicios de hospital/otros servicios médicos Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
0% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
0% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si se le hospitaliza)
0% después de deducible
Radiología/diagnóstico de rutina
0% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA, PET)
0% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
0% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
0% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
Visitas 1 – 3: Copago de $50, sin deducible Visitas 4 y siguientes: 0% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
0% después de deducible
Cirugía ambulatoria Instalación de cirugía ambulatoria
0% después de deducible
En hospital
0% después de deducible
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente
0% después de deducible
En hospital
0% después de deducible
Medicamentos recetados15,16,18,19 Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Integrado con el deducible médico
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
0% después de deducible
Farmacia minorista, marca preferida
0% después de deducible
Farmacia minorista, no marca preferida
0% después de deducible
Especialidad minorista
0% después de deducible
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22
Integrado con el deducible médico
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0 después de aplicar el deducible
Servicios dentales
26,27
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
Integrado con el deducible médico
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
28
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores
29
20
0% después de deducible
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Planes Silver Cost-Share Reduction para el 200–249% del FPL
S
Personal Choice® PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive
Planes Silver Cost-Share Reduction para el 150–199% del FPL
S
Personal Choice® PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive
Planes Silver Cost-Share Reduction para el 138–149% del FPL
S
Personal Choice® PPO Silver Keystone HMO Silver Keystone HMO Silver Proactive
21
Planes Silver 200 – 249% CSR
®
Personal Choice PPO Silver2
Beneficios por año calendario1
Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar11
$2,500/$5,000
$10,000/$20,000
Coseguro
20% si no se indica lo contrario
50% si no se indica lo contrario
$5,700/$11,400 por copago, deducible y coseguro
$20,000/$40,000 deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$750 sin deducible
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$30 sin deducible
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
$60 sin deducible
50% después de deducible
Telemedicina
$40 sin deducible
No se cubre
Atención de urgencia
20% después de deducible
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6
20% después de deducible
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
$60 sin deducible
50% después de deducible
Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
20% después de deducible
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
20% después de deducible
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13
20% después de deducible
20% después de deducible dentro de la red
Radiología/diagnóstico de rutina
20% después de deducible
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
20% después de deducible
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
20% después de deducible
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
20% después de deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$60 sin deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
20% después de deducible
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
20% después de deducible
50% después de deducible
En hospital
20% después de deducible
50% después de deducible
0% sin deducible
50% después de deducible
50% sin deducible
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
12
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital
Medicamentos recetados
15,16,17,18,19
$10 sin deducible
70% sin deducible
Farmacia minorista, marca preferida
30% después de deducible, copago máx de $200/receta
70% después de deducible
Farmacia minorista, no marca preferida
40% después de deducible, copago máx de $200/receta
70% después de deducible
Especialidad minorista
50% después de deducible, copago máx de $500/receta
No se cubre
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0 sin deducible
No se cubre
Examen de la vista rutinario para adultos
$0 sin deducible
No se cubre
Asignación de hasta $150 para armazones o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
No se cubre
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores29
50% después de deducible
No se cubre
20
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22
23
Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)
25
Servicios dentales26,27
28
22
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Keystone HMO Silver2
Keystone HMO Silver Proactive2
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
$2,000/$4,000
$0/$0
$5,300/$10,600
$5,300/$10,600
30% si no se indica lo contrario
0% si no se indica lo contrario
5% si no se indica lo contrario
10% si no se indica lo contrario
$5,700/$11,400 por copago, deducible y coseguro
$5,700/$11,400 por copago y coseguro
$5,700/$11,400 por copago, deducible y coseguro
$5,700/$11,400 por copago, deducible y coseguro
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$750 sin deducible
$750
$750 sin deducible
$750 sin deducible
$30 sin deducible
$30
$40 sin deducible
$50 sin deducible
$60 sin deducible
$60
$80 sin deducible
$100 sin deducible
$40 sin deducible
$40
$40 sin deducible
$40 sin deducible
30% después de deducible
$100
$100 sin deducible
$100 sin deducible
30% después de deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$60 sin deducible
$60
$60 sin deducible
$60 sin deducible
30% después de deducible
$400 por día7
Sujeto a deducible y $800 por día7
Sujeto a deducible y $1,200 por día7
30% después de deducible
0%
5% después de deducible
10% después de deducible
30% después de deducible
$550 sin deducible
$550 sin deducible
$550 sin deducible
$60 sin deducible
$60
$60 sin deducible
$60 sin deducible
$250 sin deducible
$250
$250 sin deducible
$250 sin deducible
30% después de deducible
50%
50% sin deducible
50% sin deducible
30% después de deducible
50%
50% sin deducible
50% sin deducible
$60 sin deducible
$60
$60 sin deducible
30% después de deducible
$400 por día
$400 por día sin deducible
$400 por día sin deducible7
30% después de deducible
$100
Sujeto a deducible y a copago de $350
Sujeto a deducible y a copago de $700
30% después de deducible
$100
Sujeto a deducible y a copago de $350
Sujeto a deducible y a copago de $700
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Integrado con el deducible médico
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$15 sin deducible
$15
$15
$15
40% después de deducible, copago máx de $300/receta
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
50% con copago máx de $400
50% después de deducible, copago máx de $300/receta
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% después de deducible, copago máx de $500/receta
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
$50
$50
$50
$50
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
ibx4you.com/mas
7
$60 sin deducible 7
23
Planes Silver 150 – 199% CSR Beneficios por año calendario1
®
Personal Choice PPO Silver2 Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar11
$750/$1,500
$10,000/$20,000
Coseguro
10% si no se indica lo contrario
50% si no se indica lo contrario
$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro
$20,000/$40,000 por deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0 sin deducible
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0 sin deducible
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$500 sin deducible
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$10 sin deducible
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
$30 sin deducible
50% después de deducible
Telemedicina
$40 sin deducible
No se cubre
Atención de urgencia
10% después de deducible
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6
10% después de deducible
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
$30 sin deducible
50% después de deducible
Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
10% sin deducible
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
10% sin deducible
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13
10% sin deducible
10% sin deducible
Radiología/diagnóstico de rutina
10% sin deducible
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA, PET)
10% sin deducible
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
10% después de deducible
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
10% después de deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$30 sin deducible
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
10% sin deducible
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
10% sin deducible
50% después de deducible
En hospital
10% sin deducible
50% después de deducible
Independiente
0% sin deducible
50% después de deducible
En hospital
50% sin deducible
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Integrado con el deducible médico
Integrado con el deducible médico
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
$4 sin deducible
70% sin deducible
Farmacia minorista, marca preferida
30% después deducible, copago máx $200/receta
70% después de deducible
Farmacia minorista, no marca preferida
40% después deducible, copago máx $200/receta
70% después de deducible
Especialidad minorista
50% después deducible, copago máx $500/receta
No se cubre
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0 sin deducible
No se cubre
Examen de la vista rutinario para adultos23
$0 sin deducible
No se cubre
Asignación de hasta $150 para armazones o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos
$0 sin deducible
No se cubre
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores29
50% después de deducible
No se cubre
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
12
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios
Medicamentos recetados15,16,17,18,19
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22
Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)
25
Servicios dentales26,27
28
24
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Keystone HMO Silver2
Keystone HMO Silver Proactive2
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
$1,000/$2,000
$0/$0
$1,000 /$2,000
$1,000 /$2,000
20% si no se indica lo contrario
0% si no se indica lo contrario
5% si no se indica lo contrario
10% si no se indica lo contrario
$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro
$2,250/$4,500 por copago y coseguro
$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro
$2,250/$4,500 por copago, deducible y coseguro
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$500 sin deducible
$500
$500 sin deducible
$500 sin deducible
$5 sin deducible
$10
$20 sin deducible
$30 sin deducible
$15 sin deducible
$20
$40 sin deducible
$60 sin deducible
$40 sin deducible
$40
$40 sin deducible
$40 sin deducible
20% después de deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
20% después de deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$15 sin deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
20% después de deducible
$50 por día7
Sujeto a deducible y $200 por día7
Sujeto a deducible y $400 por día7
20% después de deducible
0%
5% después de deducible
10% después de deducible
20% después de deducible
$150
$150 sin deducible
$150 sin deducible
$15 sin deducible
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$30 sin deducible
$100
$100 sin deducible
$100 sin deducible
20% después de deducible
40%
40% sin deducible
40% sin deducible
20% después de deducible
20%
20% sin deducible
20% sin deducible
$15 sin deducible
$20
$20 sin deducible
$20 sin deducible
20% después de deducible
$50 por día7
$50 por día sin deducible7
$50 por día sin deducible7
20% después de deducible
$50
Sujeto a deducible y a copago de $200
Sujeto a deducible y a copago de $400
20% después de deducible
$50
Sujeto a deducible y a copago de $200
Sujeto a deducible y a copago de $400
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Integrado con el deducible médico
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$4 sin deducible
$4
$4
$4
20% después de deducible, copago máx de $300/receta
30% con copago máx de $300
30% con copago máx de $300
30% con copago máx de $300
30% después de deducible, copago máx de $300/receta
40% con copago máx de $400
40% con copago máx de $400
40% con copago máx de $400
50% después de deducible, copago máx de $500/receta
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
$0 sin deducible
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
$50
$50
$50
$50
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
ibx4you.com/mas
25
Planes Silver 138 – 149% CSR Beneficios por año calendario1
®
Personal Choice PPO Silver2 Dentro de la red usted paga
Fuera de la red usted paga4
Deducible individual/familiar11
$0/$0
$10,000/$20,000
Coseguro
10% si no se indica lo contrario
50% si no se indica lo contrario
$1,000/$2,000 por copago y coseguro
$20,000/$40,000 deducible y coseguro
Cuidado preventivo para adultos y niños
$0
50% sin deducible
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: proveedores Preventive Plus
$0
n/a
Colonoscopia preventiva para detección de cáncer colorrectal: en hospital
$250
50% sin deducible
Visita a consultorio de cuidado primario/clínica minorista14
$5
50% después de deducible
Visita a consultorio de especialista
$15
50% después de deducible
Telemedicina
$40
No se cubre
Atención de urgencia
10%
50% después de deducible
Manipulaciones vertebrales (20 visitas por año)6
10%
50% después de deducible
Terapia física/ocupacional (30 visitas por año)
$15
50% después de deducible
Servicios de hospitalización (incluye maternidad)
10%
50% después de deducible
Servicios profesionales durante hospitalización (incluye maternidad)
10%
50% después de deducible
Sala de emergencias (no exento de pago si es admitido)13
10%
10% sin deducible
Radiología/diagnóstico de rutina
10%
50% después de deducible
Resonancias (MRI/MRA), tomografías (CT/CTA Scan, PET)
10%
50% después de deducible
Medicamentos biotecnológicos/especializados inyectables
10%
50% después de deducible
Equipos médicos duraderos/prótesis
10%
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: ambulatorio
$15
50% después de deducible
Salud mental, enfermedad mental grave y abuso de sustancias: internado
10%
50% después de deducible
Instalación de cirugía ambulatoria
10%
50% después de deducible
En hospital
10%
50% después de deducible
0%
50% después de deducible
50%
50% después de deducible
Deducible de medicamentos recetados (individual/familiar)
Ninguno
Ninguno
Medicamentos genéricos en farmacia minorista
$4
70%
Farmacia minorista, marca preferida
20% con copago máx de $200
70%
Farmacia minorista, no marca preferida
20% con copago máx de $200
70%
Especialidad minorista
50% con copago máx de $500
No se cubre
Examen pediátrico (1 visita por año calendario) y lentes pediátricos23,24
$0
No se cubre
Examen de la vista rutinario para adultos
$0
No se cubre
Asignación de hasta $150 para armazones o $100 para lentes de contacto en tiendas Visionworks
No se cubre
Deducible de servicios dentales pediátricos (por persona)
$50
n/a
Exámenes y limpiezas para pacientes pediátricos28
$0 sin deducible
No se cubre
50% después de deducible
No se cubre
Máximo desembolso individual/familiar, incluye:
12
Servicios preventivos5
Servicios médicos
6
Servicios de hospital/otros servicios médicos
Cirugía ambulatoria
Laboratorio/patología para pacientes ambulatorios Independiente En hospital
Medicamentos recetados
15,16,17,18,19
Beneficios adicionales Servicios de la vista21,22
23
Lentes para adultos (anteojos o lentes de contacto)
25
Servicios dentales26,27
Servicios de ortodoncia pediátricos básicos y mayores
29
26
1-844-888-1539 (TTY: 711)
Keystone HMO Silver2
Keystone HMO Silver Proactive2
Dentro de la red usted paga3
Dentro de la red usted paga3 Nivel 1 (Preferred)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 2 (Enhanced)
Dentro de la red usted paga3 Nivel 3 (Standard)
$0/$0
$0/$0
$100/$200
$100/$200
10% si no se indica lo contrario
0% si no se indica lo contrario
5% si no se indica lo contrario
10% si no se indica lo contrario
$1,000/$2,000 por copago y coseguro
$1,000/$2,000 por copago y coseguro
$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro
$1,000/$2,000 por copago, deducible y coseguro
$0
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$250
$250
$250 sin deducible
$250 sin deducible
$5
$5
$10 sin deducible
$15 sin deducible
$10
$20
$40 sin deducible
$60 sin deducible
$40
$40
$40 sin deducible
$40 sin deducible
10%
$10
$10 sin deducible
$10 sin deducible
10%
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$10
$10
$10 sin deducible
$10 sin deducible
10%
$40 por día7
Sujeto a deducible y $150 por día7
Sujeto a deducible y $300 por día7
10%
0%
5% después de deducible
10% después de deducible
10%
$50
$50 sin deducible
$50 sin deducible
$10
$10
$10 sin deducible
$10 sin deducible
$20
$20
$20 sin deducible
$20 sin deducible
10%
40%
40% sin deducible
40% sin deducible
10%
20%
20% sin deducible
20% sin deducible
$10
$20
10%
$40 por día
$40 por día sin deducible
$40 por día sin deducible7
10%
$40
Sujeto a deducible y a copago de $150
Sujeto a deducible y a copago de $300
10%
$40
Sujeto a deducible y a copago de $150
Sujeto a deducible y a copago de $300
$0
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
$4
$4
$4
$4
20% con copago máx de $300
10% con copago máx de $300
10% con copago máx de $300
10% con copago máx de $300
30% con copago máx de $300
20% con copago máx de $400
20% con copago máx de $400
20% con copago máx de $400
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
50% con copago máx de $500
$0
$0
$0 sin deducible
$0 sin deducible
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
No se cubre
$50
$50
$50
$50
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
$0 sin deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
50% después de deducible
ibx4you.com/mas
$20 sin deducible 7
$20 sin deducible 7
27
Información importante sobre los planes Beneficios que requieren aprobación previa Cuando necesite de servicios que requieran aprobación previa, su médico o proveedor deberá contactar al equipo de coordinación y administración de cuidado de salud (CMC) de Independence Blue Cross y proporcionar la información necesaria para respaldar la solicitud de servicios. Los socios PPO que usen un proveedor PPO BlueCard® o uno fuera de la red son responsables de comunicarse con el CMC directamente para solicitar cualquier aprobación requerida. El equipo CMC, conformado por médicos y enfermeras, evalúa el plan de cuidado de salud propuesto para el pago de los beneficios. El equipo CMC notifica a su médico/proveedor si la cobertura de los servicios ha sido aprobada. Si el equipo CMC no tiene suficiente información o si la información evaluada no justifica la cobertura, usted y su médico/proveedor recibirán una comunicación escrita sobre la decisión. Los socios y proveedores que actúen en representación de un socio podrán apelar la decisión. En cualquier momento durante el proceso de evaluación o apelación el proveedor o el socio podrán proporcionar información adicional para respaldar la solicitud. Para obtener una lista de los servicios que requieren aprobación previa, visite ibx4you.com/importantinfo.
Hospitalización Tanto durante como después de una estadía aprobada en un hospital, nuestro equipo de administración y coordinación de cuidado de salud monitorea su estadía. El equipo verifica que usted esté recibiendo los servicios de cuidado de salud apropiados, se asegura de que exista un plan para darlo de alta y coordina los servicios que puedan ser necesarios una vez que sea dado de alta.
Análisis de utilización Con el fin de realizar las determinaciones de cobertura en cuanto a la necesidad médica y la idoneidad de los servicios solicitados, utilizamos lineamientos médicos basados en pruebas confiables desde el punto de vista clínico. Esto se conoce como análisis de utilización. El análisis de utilización puede realizarse antes de que se preste el servicio (previo a la notificación/previo a la certificación/previo al servicio), durante la hospitalización (análisis concurrente), o después de que se hayan prestado los servicios (análisis retrospectivo/ posterior al servicio). Independence Blue Cross se rige por la normativa federal/estatal aplicable relativa a cómo y cuándo se realizan dichos análisis.
Continuidad del cuidado (La política de continuidad del cuidado solo se aplica a planes HMO) Proveedores desvinculados Independence Blue Cross ofrece a sus socios la posibilidad de continuar la cobertura de un plan de tratamiento en curso con un proveedor desvinculado (por razones distintas a motivos fundamentados), hasta 90 días a partir de la fecha en que notifiquemos al socio que el proveedor ha sido desvinculado. Cubriremos dicho tratamiento continuo siguiendo los mismos términos y condiciones, como si el tratamiento proviniera de un proveedor participante. Si una socia se encuentra en su segundo o tercer trimestre de embarazo al momento de la desvinculación, el período de transición de la autorización se extenderá hasta los cuidados posparto relativos 28
al alumbramiento. Todos los servicios de cuidado de salud autorizados que hayan sido proporcionados durante este período de transición estarán cubiertos por Independence Blue Cross según los mismos términos y condiciones aplicables a los proveedores de servicios de salud participantes. El proveedor no participante deberá aceptar que todos los servicios de salud proporcionados durante este período de transición estarán cubiertos por Independence Blue Cross según los mismos términos y condiciones aplicables a los proveedores de servicios de salud participantes. El plan no está obligado a proporcionar servicios de salud que no sean beneficios cubiertos. Para poder comenzar la continuidad de la atención, los socios deberán llenar un formulario de continuidad de atención y hacerlo llegar a nuestro departamento de coordinación y administración de cuidado de salud. El formulario está disponible a través del departamento de servicio al cliente.
Servicios de emergencia Una emergencia se define como la aparición repentina e inesperada de un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas intensos de suficiente severidad o dolores intensos, frente a los cuales una persona prudente con conocimientos básicos de salud y medicina podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata resulte en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Un riesgo para la salud del socio o, en el caso de una embarazada, para la salud del niño no nacido
• Daños graves en las funciones corporales • Disfunción de órganos o partes del cuerpo l cuidado de emergencia abarca los servicios cubiertos E proporcionados a un socio en un caso de emergencia, incluido el traslado de emergencia y servicios de emergencia conexos, proporcionados por un servicio de ambulancia con la debida licencia.
Quejas y protestas Usted tiene el derecho de apelar cualquier decisión adversa por medio del proceso de quejas y protestas. Las instrucciones para la apelación se describen en las notificaciones de denegación y en el contrato.
Política de privacidad Para nosotros, proteger su privacidad es muy importante. Por esa razón hemos tomado diversas medidas para asegurarnos de que se preserve la confidencialidad de su información de salud protegida (Protected Health Information o PHI, por sus siglas en inglés). La PHI es la información médica de índole personal que lo identifica. Esta información puede encontrarse en forma oral, escrita o electrónica. Independence Blue Cross puede obtener o crear su PHI en el curso regular de nuestras transacciones o al proporcionarle beneficios de atención médica. Independence Blue Cross ha implementado políticas y procedimientos en torno a la obtención, uso y divulgación o revelación de PHI por parte de nuestra organización o dentro de ella. Constantemente revisamos nuestras políticas y supervisamos nuestros procesos comerciales para asegurarnos de que su información esté protegida, al tiempo que nos cercioramos de que la información esté disponible, según sea necesario, para proporcionar servicios de salud. Para obtener información detallada sobre nuestras políticas de privacidad, visite ibx4you.com/importantinfo. 1-844-888-1539 (TTY: 711)
Procedimientos para fomentar la prescripción segura de medicamentos Independence Blue Cross utiliza los servicios de una compañía independiente de administración de beneficios de farmacia (PBM), FutureScripts®, una compañía de Catamaran, para administrar sus programas de medicamentos recetados comerciales. Como nuestro administrador de beneficios de farmacia (PBM), FutureScripts se encarga de proporcionar una red de farmacias participantes, administrar los beneficios de farmacia y proporcionar servicio al cliente para nuestros socios y proveedores. Apoyamos un número de procedimientos para asegurar la seguridad en la prescripción, incluyendo: Autorización previa: Es posible que necesite aprobación adicional de su plan de salud para obtener ciertos medicamentos. Ciertos medicamentos cubiertos requieren autorización previa para asegurarnos de que el fármaco recetado sea necesario y adecuado desde el punto de vista médico y de que sea recetado de conformidad con las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. Límites de edad y de género: La FDA ha establecido procedimientos específicos que rigen la prescripción de medicamentos. Estas normas están diseñadas para evitar daños potenciales a los pacientes y asegurar que los medicamentos se receten de acuerdo con las pautas de la FDA. Por ejemplo, la FDA aprueba algunos medicamentos solo para individuos mayores de 14 años, o exclusivamente para mujeres. Límites de cantidad: Los límites de cantidad están diseñados para que se dispense una cantidad de medicamento suficiente para satisfacer las dosis diarias máximas y la duración del tratamiento de cada medicamento específico, según lo aprobado por la FDA. Existen varios tipos diferentes de límites de cantidad como, por ejemplo, el período renovable de 30 días, reabastecimiento de receta demasiado pronto, y categoría de medicamento terapéutico. Programa de suministro temporal de 96 horas: Según los términos de este programa, si el médico tratante receta un medicamento que requiere autorización previa, tiene límite de edad o supera el límite de cantidad para dicho medicamento, y no se ha obtenido una autorización previa, se hará disponible un suministro del medicamento por 96 horas, mientras se revisa la solicitud. Obtener un suministro temporal de 96 horas no garantiza que se vaya a aprobar la solicitud de autorización previa. Para aprender más sobre nuestros procedimientos de prescripción segura, ver una lista de los medicamentos que requieren autorización previa o averiguar cómo presentar una solicitud o una apelación, visite ibx4you.com/importantinfo.
Información sobre pagos a proveedores del programa de medicamentos recetados Una compañía de administración de beneficios de farmacia (PBM) gestiona nuestros beneficios de medicamentos recetados y es responsable de proporcionar una red de farmacias participantes y procesar las reclamaciones de farmacia. La PBM también negocia los descuentos en los precios con los fabricantes farmacéuticos y proporciona análisis de utilización y de calidad de los medicamentos. Los descuentos en los precios pueden incluir reintegros por parte de un fabricante de medicamentos según el volumen comprado. Independence Blue Cross anticipa la transferencia de un alto porcentaje de los reintegros que espera obtener de su PBM mediante reducciones en los costos totales de los beneficios de farmacia. En la mayoría de los planes de beneficios, los medicamentos recetados quedan sujetos a un copago por parte del socio. ibx4you.com/mas
Exclusiones de beneficios Los resúmenes de beneficios en este folleto solo incluyen una parte de los beneficios y exclusiones de los planes. Los beneficios y exclusiones pueden definirse más extensamente según las políticas médicas. Es posible que este plan de cuidado de salud administrado no cubra todos sus gastos de cuidado de salud. Lea cuidadosamente su contrato para determinar qué servicios de cuidado de salud están cubiertos. Si necesita más información, llame al 1-866-346-2081 (TTY:. 711). ¿Qué servicios no están cubiertos?
• Servicios no necesarios desde el punto de vista médico • Servicios o suministros médicos de carácter experimental o
investigativo, excepto aquellos costos rutinarios asociados con la realización de ensayos clínicos elegibles
• Audífonos, exámenes auditivos, exámenes para la prescripción o ajuste de audífonos, y dispositivos para implantes cocleares
• Técnicas de fertilización asistida, tales como fertilización
in-vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), y transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)
• Reversión de esterilización voluntaria • Terapias alternativas como la acupuntura • Cuidado dental para adultos, incluidos implantes o prótesis
dentales, y tratamientos no quirúrgicos de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ)
• Tratamiento de la obesidad • Cuidado rutinario de los pies, excepto para el tratamiento
necesario desde el punto de vista médico de la enfermedad vascular periférica y/o la enfermedad neuropática periférica, incluida, entre otras, la diabetes
• Dispositivos podológicos de apoyo (ortopedia), excepto aparatos podiátricos necesarios para la prevención de complicaciones asociadas con la diabetes
• Exámenes físicos de rutina con fines no preventivos, tales como
los exámenes para solicitud de seguro o empleo, exámenes para ingreso a la universidad o exámenes prematrimoniales
• Vacunas para viajes o por trabajo • Servicios o suministros que se deben pagar según la ley de
compensación laboral (Workers’ Compensation), seguros de vehículos automotores u otra legislación con fines similares
• Servicios o productos de carácter cosmético • Servicios para pacientes ambulatorios que no sean prestados por el proveedor designado por su médico de cuidado primario en planes HMO
• Servicios de enfermería privada • Los medicamentos autoinyectables están excluidos bajo
programas médicos (sin embargo, están cubiertos bajo los beneficios de medicamentos recetados)
• Cuidado rutinario de la vista para adultos (excepción: PPO Silver) • Pleóptica u ortóptica NOTA: Por lo general, los hijos dependientes elegibles están cubiertos hasta los 26 años de edad. Remítase al contrato para obtener más detalles. Para obtener copias de estas políticas por correo postal, llame al 1-866-346-2081 (TTY:. 711).
29
Notas al pie Médico
Medicamentos recetados
1 Ciertos planes de beneficios pueden ser ampliados para cumplir con las leyes y/o regulaciones de la reforma de salud. Los hijos dependientes elegibles están cubiertos hasta los 26 años de edad.
15 Los beneficios de farmacia son administrados por FutureScripts, una compañía independiente del grupo Catamaran, que proporciona servicios de administración de beneficios de farmacia.
2 El deducible familiar y el máximo desembolso familiar se aplican cuando más de una persona está cubierta por un plan. Un miembro de su familia cubierto solo tiene que satisfacer su deducible individual para hacerse acreedor de los beneficios del plan. Una vez que se alcance el deducible familiar, todos los miembros de la familia cubiertos recibirán los beneficios del plan. Un miembro de su familia cubierto solo tiene que satisfacer su máximo desembolso para hacerse acreedor de los beneficios del plan. Una vez que se alcance el máximo desembolso familiar, todos los miembros de la familia cubiertos podrán disfrutar la cobertura total de los beneficios del plan.
16 No es obligatorio ningún costo compartido en las farmacias participantes minoristas o en las farmacias de pedidos por correo, para ciertos medicamentos preventivos especificados (medicamentos recetados y de venta libre con receta del médico).
3 No hay disponibles servicios fuera de la red con excepción de los servicios de emergencia. 4 Los proveedores preferentes no participantes podrán cobrarle las diferencias entre la asignación monetaria del plan, que es el monto que paga Independence Blue Cross, y los cargos reales de dicho proveedor. Este monto puede ser una cantidad importante. Los pagos de las reclamaciones por servicios de proveedores profesionales no preferentes (médicos) estarán determinados por el menor de los montos siguientes: el cargo máximo por servicios profesionales permitido por Medicare, o los cargos reales del proveedor. El pago de los servicios cubiertos que Medicare no reconozca o no reembolse estarán determinados por el menor de los montos siguientes: los cargos especificados en la tabla de tarifas exclusiva de Independence Blue Cross, o los cargos reales del proveedor. Para los servicios cubiertos que no sean reconocidos o reembolsados, ni por Medicare, ni por Independence Blue Cross según su tabla de tarifas exclusiva, el pago será equivalente al 50% del cargo real del proveedor. Es importante tener en cuenta que todos los porcentajes por concepto de servicios prestados fuera de la red son porcentajes de la asignación monetaria del Plan, no los cargos o tarifas reales del proveedor. 5 Puede que haya que aplicar tablas de límites de edades y de frecuencias. Para realizarse una colonoscopía preventiva sin tener que pagar costos directos, debe elegir proveedores y profesionales de gastroenterología (gastroenterólogos o cirujanos de colon y rectal) de Preventive Plus que no estén en un hospital para realizar la colonoscopía preventiva. Para encontrar un proveedor Preventive Plus, visite ibx4you.com/providerfinder. 6 Para los planes PPO, los límites de visitas incluyen visitas tanto dentro como fuera de la red. 7 El valor indicado refleja el copago por día. Hay un máximo de 5 copagos por admisión. 8 Con PPO Silver, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 30% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 9 Con PPO Bronze, los servicios de hospitalización para maternidad están sujetos al 50% de coseguro después de satisfacerse el deducible. 10 Personal Choice® Bronze Basic solo se encuentra disponible para su compra a través del Mercado de Seguros Médicos Federal en www.healthcare.gov.
Keystone HMO Proactive 11 Para los planes Keystone HMO Silver Proactive y Silver Proactive Value, se combina el deducible para los niveles 2 y 3. 12 Para todos los planes Keystone HMO Proactive, se combinan los gastos directos máximos correspondientes a los niveles 1, 2 y 3. 13 Para los planes Keystone HMO Proactive, si usted es ingresado en un hospital de la red desde la sala de emergencia, el desembolso máximo de hospitalización se aplicará con base en el nivel correspondiente a los hospitales de la red. Si es internado en un hospital fuera de la red después de haber sido admitido a la sala de emergencia, se aplicará el nivel 3 de beneficios de la red. Los servicios prestados por proveedores de servicios de emergencia no participantes serán cubiertos al nivel 3 de beneficios.
17 Los beneficios fuera de la red se aplican a medicamentos recetados comprados en farmacias no participantes; en estos casos, el socio deberá pagar el precio de venta al público de su medicamento y posteriormente presentar una reclamación por escrito para su reembolso. El socio debe consultar el folleto de beneficios para determinar la cobertura fuera de la red de su plan. 18 Este plan utiliza la Red de Farmacias Preferentes de FutureScripts: un subconjunto de la red nacional de farmacias minoristas. Comprende más de 50,000 farmacias, incluidas la mayoría de las cadenas principales y farmacias locales, con la excepción de Walgreens y Rite Aid. 19 Cuando un medicamento recetado no está disponible en forma genérica, se proporcionarán los beneficios para adquirir el medicamento de marca y el socio será responsable del costo compartido para un medicamento de marca. Cuando un medicamento recetado está disponible en forma genérica, se proporcionarán los beneficios para adquirir ese medicamento únicamente al nivel de medicamentos genéricos. Si el socio decide comprar un medicamento de marca, será responsable de pagar a la farmacia la diferencia entre el precio con descuento negociado del medicamento genérico y el del medicamento de marca, además del costo compartido correspondiente al medicamento de marca. 20 Ciertos medicamentos genéricos designados están disponibles en las farmacias minoristas y farmacias con servicios por correo participantes, a un costo compartido de socio reducido ($4 con farmacias minoristas/$8 con pedidos por correo).
Beneficios adicionales 21 Los planes Independence Vision son administrados por Davis Vision, una compañía independiente. 22 Los beneficios de la vista pediátricos expiran al final del mes en que su hijo cumpla los 19 años. 23 Un examen de la vista por año calendario. 24 Los anteojos pediátricos están cubiertos sin costo adicional e incluyen anteojos monofocales, bifocales con línea divisoria, trifocales con línea divisoria o lenticulares. Para que los armazones sean cubiertos completamente, elija uno de los armazones para niños Pediatric Frame Selection de Davis Vision (disponibles en la mayoría de los proveedores participantes independientes). La colección de lentes de contacto Davis Vision está cubierta por completo en proveedores independientes participantes. 25 Se aplica una asignación de $100 para armazones o lentes de contacto en todos los demás proveedores de Davis Vision. 26 Los planes dentales de Independence son administrados por United Concordia, una compañía independiente. 27 Los beneficios de la vista pediátricos están cubiertos hasta el final del año calendario en que su hijo cumpla los 19 años. 28 Un examen y una limpieza cada seis meses por año calendario. 29 Solo se cubre la ortodoncia necesaria por razones médicas. Hay un periodo de espera de 12 meses para toda ortodoncia.
14 Para los planes Keystone HMO Proactive, a todas las clínicas minoristas dentro de la red se les ha asignado el nivel 1, a excepción de Walgreens Healthcare Clinic, a la cual se le ha asignado el nivel 3.
30
1-844-888-1539 (TTY: 711)
مربوطه
. تماس حاصل فرماييد1-800-275-2583 Aviso de no discriminación y aviso de disponibilidad de ayudas y servicios auxiliares Independence Blue Cross cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina con base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Independence Blue Cross no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Independence Blue Cross: Proporciona ayudas y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficiente con nosotros, tales como: intérpretes de lenguaje de señas calificados información escrita en otros formatos (tipografía grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como: intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas Si usted necesita estos servicios, comuníquese con nuestro Coordinador de Derechos Civiles. Si usted cree que Independence Blue Cross no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera con base en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con nuestro Coordinador de Derechos Civiles. Hay cinco opciones para presentar una queja directamente con Independence Blue Cross: en persona o por correo: Independence Blue Cross, ATTN: Civil Rights Coordinator, 1901 Market Street, Philadelphia, PA 19103; por teléfono: 888377-3933 (TTY 711), por fax: 215-761-0245 o por correo electrónico:
[email protected]. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800- 537-7697 (TDD). Los formularios de queja están disponibles en .http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Fecha de entrada en vigencia: 18 de julio de 2016, Versión 1.0 Independence Blue Cross – Textos generales 2016
ibx4you.com/mas
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1-844-888-1539 (TTY: 711)
Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Indemnity Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Una compañía afiliada a Independence Blue Cross tiene intereses económicos en VisionWorks.
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