Planes de salud de PacificSource

 Solicitud directa de póliza individual y familiar ¡Gracias por escoger PacificSource! También puede presentar la solicitud por Internet en PacificSource.com/find-a-plan.



1. Lo que usted necesitará para completar esta solicitud:

 •

Un bolígrafo azul o negro.



•

Información documental, por ejemplo su tarjeta de identificación anterior de cualquier compañía de seguros que le proporcione cobertura actualmente o se la haya proporcionado a usted o a su familia en el pasado reciente.



•

Una copia de la documentación que usted pueda necesitar para demostrar la tutela legal de un hijo. Si forma parte de una pareja doméstica no registrada, adjunte una declaración jurada de pareja doméstica ("Affidavit of Domestic Partnership"), disponible en nuestro sitio web (visitando For Employers > Forms and Materials > Administrative Forms).



•

El nombre del médico de atención primaria para todos los miembros de su familia que figuran en la solicitud de cobertura. 



Value

Balance

Escoja un plan y un deducible (marque uno):

 Red SmartAlliance*

Red BrightIdea*

Red SmartHealth*

 Balance Silver 2500

 Balance Silver 2500

 Balance Silver 2500

 Balance Silver 1500

 Balance Silver 1500

 Balance Silver 1500

 Balance Bronze 6350

 Balance Bronze 6350

 Balance Bronze 6350

 Value Silver 3600

 Value Silver 3600

 Value Silver 3600

 Value Silver 3000

 Value Silver 3000

 Value Silver 3000

 Value Bronze 6250

 Value Bronze 6250

 Value Bronze 6250

 Value Bronze 3000

 Value Bronze 3000

 Value Bronze 3000

*No todos los planes de SmartAlliance, BrightIdea ni SmartHealth están disponibles en todos los condados. Para ver la disponibilidad del plan, visite PacificSource.com/find-an-individual-plan y consulte "Browse Plans", o consulte nuestra Idaho Individual and Family Plan Guide (Guía para planes individuales y familiares de Idaho).



 Si esta póliza no proporciona cobertura de beneficios de atención dental pediátrica esencial ("Essential Health Pediatric Dental") de acuerdo con las normas federales y estatales, indique el nombre de la compañía en la sección siguiente, para que podamos asegurarnos razonablemente de que usted obtuvo la cobertura por medio de otra compañía, para usted y los dependientes que están cubiertos por esta póliza.

 Indique el nombre de la compañía que proporcionará el beneficio de Atención dental pediátrica esencial: _________________

 Tenga en cuenta que, si usted no le proporciona a PacificSource la información sobre atención dental pediátrica esencial para sus dependientes con derecho a seguro dental pediátrico, PacificSource deberá emitir un Plan dental por separado (Stand Alone Dental Plan) para usted y sus dependientes que reúnen los requisitos.

PSIA.ID.IFPAAPPCS.0114

Página 1

2. Inscripción de mí mismo y de mi familia

 *Raza/Origen étnico (elija el código con el cual se identifica más a cada familiar): A-Nativo americano/Nativo de Alaska, B-Asiático, C-Negro/Africano americano, D-Hispano/Latino, E-Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico, F-Blanco/Caucásico

 Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s)

Raza/Origen étnico*

Médico de atención primaria (Nombre/dirección)

Yo: Correo electrónico (¿Le gustaría recibir la información por vía electrónica?): Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s)

Raza/Origen étnico*

Fecha de nacimiento

 (MM-DD-AAAA)

Mi cónyuge o pareja doméstica:

 Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente: Mi hijo dependiente:



 Agregue páginas si es necesario.  He agregado

página(s).



¿Necesita ayuda? Si tiene dudas sobre alguna parte de esta solicitud, con gusto le ayudaremos. Puede llamar a un Representante de ventas individuales al (855)333-1559.

3. ¿Cómo prefiere pagar?

  Envíenme la factura por correo postal cada mes. (Siga en la sección 4).

  Mediante retiro automático de mi cuenta bancaria (EFT, por sus siglas en inglés)

 Autorizamos e instruimos a PacificSource Health Plans para que retire fondos como se indica a continuación:

 Monto del retiro mensual: $

Los retiros se realizarán el día 5 de cada mes.



Elija una opción:  Iniciar las transferencias en la siguiente fecha disponible

 Postergar las transferencias hasta (mes)



Información del banco:

 Nombre del banco: Número de cuenta: 

 Tipo de cuenta:

 Cuenta corriente: adjunte un cheque anulado

PSIA.ID.IFPAAPPCS.0114

 Cuenta de ahorros: adjunte un comprobante

anulado de retiro de fondos de la cuenta de ahorros

 Página 2

Esta autorización permanecerá en vigor hasta que una de las partes la cancele. Si la prima de la póliza individual cambia debido a un aumento de la tarifa, la selección de un plan alternativo o un cambio en la edad del titular de la póliza, esta autorización de retiro se modificará automáticamente para adecuarse al monto equivalente a la nueva prima.

 

 Nombre del titular de la póliza (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta bancaria

 

 Nº de identificación del titular de la póliza Fecha

 Detalles importantes sobre el retiro automático de sus primas mensuales:

 •

Toma 30 días para establecer nuevas cuentas. Si su póliza es aceptada y la cobertura empieza antes de que quede en operación el retiro automático, probablemente tenga que pagar con cheque hasta que la transferencia de fondos esté habilitada.



•

Las transferencias se realizan el día 5 de cada mes. Si el 5 coincide con un fin de semana o un feriado, la transferencia se realizará al siguiente día hábil.



•

Las transferencias se harán por el saldo pendiente de la prima.



í suo u q e a nulad t n a ju Ad eque ch

Envíenos su solicitud cumplimentada y firmada y los documentos adjuntos:

 Por correo postal:

PacificSource Health Plans

 408 E Parkcenter Boulevard, Suite 100 Boise, ID 83706 



Por fax:

(208) 342-4508



Por correo electrónico: [email protected]



4. Certificar, autorizar y firmar

 Asegúrese de firmar y fechar la solicitud en la página siguiente. También se requiere la firma de su cónyuge o pareja doméstica (si corresponde) y de cualquier hijo mayor de 18 años de edad. 

 Certificado de integridad y exactitud

 Afirmo que las respuestas dadas en esta solicitud son completas y correctas. Proporciono estas respuestas como parte del procedimiento de solicitud requerido por PacificSource para la inscripción en su cobertura de seguros. Entiendo que si esta solicitud contiene alguna declaración falsa o fraudulenta sobre datos importantes, PacificSource podrá modificar o cancelar el contrato, y/o iniciar acciones judiciales previstas por la ley. Informaré de inmediato por escrito a PacificSource si, antes de que mi cobertura entre en vigor, ocurre algo que haga que la información que proporcioné en esta solicitud se torne incompleta o incorrecta. Entiendo y acepto que ninguna cobertura estará vigente hasta que la haya aceptado PacificSource. Si la acepta, la cobertura entrará en vigor en la fecha que determine PacificSource. Puede que un representante de PacificSource se comunique conmigo para aclarar las respuestas en esta solicitud. Las declaraciones realizadas por el solicitante se considerarán realizadas en nombre de cada una de las personas cubiertas por esta póliza. Sin embargo, los cambios que se hagan a esta solicitud no se considerarán vigentes hasta que el solicitante los haya aprobado por escrito. Una solicitud recibida por PacificSource que requiere alteraciones se modificará mediante enmienda y se la enviará al solicitante para que la firme. Como solicitante, entiendo que tengo derecho a inspeccionar la información que está en mi archivo.



PSIA.ID.IFPAAPPCS.0114

Página 3

Yo (nosotros) he (hemos) revisado y entendido esta autorización y el “Certificado de integridad y exactitud” anterior.

 Firma del solicitante/parte responsable/tutor legal



 Fecha



Firma del cónyuge/pareja doméstica (si solicita cobertura)





 Fecha



Firma del hijo de 18 años de edad o mayor (si solicita cobertura)

 Firma del hijo de 18 años de edad o mayor (si solicita cobertura) 



Esta solicitud debe estar firmada y fechada. Para que esta autorización sea válida, todos los campos se deben completar. Si PacificSource 

 acepta esta solicitud, le entregará al Fecha 

 titular de la póliza una copia de este formulario completado junto con la 

 póliza. Fecha 



Se requiere si el solicitante es menor de edad: 

 Firma de (elija una opción) Fecha Nombre del padre, la madre o el tutor  Padre o madre  Tutor en letra de imprenta







5. ¿Está listo para enviar la solicitud?

  ¿Llenó todas las secciones por completo?

  ¿Adjuntó los documentos exigidos (tales como el comprobante de tutela, certificado de cobertura, etc.)?

  ¿Eligió una opción de pago y adjuntó un cheque anulado si es necesario?

  ¿Eligió una fecha de entrada en vigor de la póliza en la página 2?



6. Enviar

 Envíenos su solicitud cumplimentada y firmada y los documentos adjuntos:

 Por correo postal:

PacificSource Health Plans

 408 E Parkcenter Boulevard, Suite 100 Boise, ID 83706



Por fax:

(208) 342-4508

Por correo electrónico: [email protected]

 ¡Gracias por su solicitud!

PSIA.ID.IFPAAPPCS.0114

Página 4

SOLICITUD INDIVIDUAL DE IDAHO PARA INSCRIPCIÓN FUERA DEL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS DE IDAHO Escriba a máquina o en letra de imprenta legible y con tinta negra todas las secciones que correspondan.

SECCIÓN 1

INFORMACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN (marque todas las opciones que correspondan)

1. Usted:  es un solicitante nuevo  necesita agregar dependientes  se inscribe durante el periodo anual de inscripciones

2. Si se inscribe fuera del periodo anual de inscripciones o agrega dependientes, ¿cuál es el motivo? (puede ser necesario presentar documentación):

 matrimonio  divorcio  nacimiento  adopción  pérdida

involuntaria de cobertura del empleador  pérdida involuntaria de cobertura individual  pérdida involuntaria de Medicaid  orden judicial (se requiere copia de la orden judicial)  otro_________________________ Fecha del evento _____________________________________ mm/dd/aaaa

3. ¿Es usted un residente del estado de Idaho?  Sí  No Si la respuesta es Sí: ______ años ______ meses 4. Fecha solicitada de entrada en vigor (sujeta a aprobación): _____________________________________________ mm/dd/aaaa

SECCIÓN 2

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

1. Primer nombre, segundo nombre y apellido(s) legales (y sufijo, si corresponde)

2. Domicilio

3. Ciudad

4. Estado

5. Código postal

6. Condado

7. Dirección postal (calle, ruta, buzón postal "P.O.") (si es diferente al domicilio)

8. Ciudad

9. Estado

10. Código postal 11. Condado

12. Dirección de facturación (si es diferente a la dirección postal)

13. Ciudad

14. Estado

15. Código postal 16. Condado

17. Nº de teléfono preferido durante el día

18. Nº de teléfono alternativo

19. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

20. Sexo 21. Número de Seguro Social (requerido)  Masculino  Femenino 23.

22. Estado civil  Soltero(a)  Casado(a)  Otro ______________________________

Correo electrónico

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

Electronic System ID

Form No.

SECCIÓN 3

INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE (Indique todos los dependientes elegibles que desea inscribir, incluidos los hijos menores de 26 años o que estén certificados como discapacitados por razones médicas y sean dependientes de los padres para su manutención (se requiere copia del certificado). Si tiene más dependientes para incluir, haga una copia de esta página y adjúntela.)

1

Dependiente 1 1. Primer nombre, segundo nombre y apellido(s) legales (y sufijo, si corresponde)

3. Sexo  Masculino

4. Fecha de nacimiento

 Femenino

2. Parentesco  cónyuge legal  hijo  hijastro  Otro _____________________ 5. Número de Seguro Social (requerido)

(mm/dd/aaaa)

6. ¿El dependiente 1 vive en el mismo domicilio que usted?  Sí  No Dependiente 2 1. Primer nombre, segundo nombre y apellido(s) legales (y sufijo, si corresponde)

3. Sexo  Masculino

4. Fecha de nacimiento

 Femenino

2. Parentesco  cónyuge legal  hijo  hijastro  Otro _____________________ 5. Número de Seguro Social (requerido)

(mm/dd/aaaa)

6. ¿El dependiente 2 vive en el mismo domicilio que usted?  Sí  No Dependiente 3 1. Primer nombre, segundo nombre y apellido(s) legales (y sufijo, si corresponde)

3. Sexo  Masculino

4. Fecha de nacimiento

 Femenino

2. Parentesco  cónyuge legal  hijo  hijastro  Otro _____________________ 5. Número de Seguro Social (requerido)

(mm/dd/aaaa)

6. ¿El dependiente 3 vive en el mismo domicilio que usted?  Sí  No Dependiente 4 1. Primer nombre, segundo nombre y apellido(s) legales (y sufijo, si corresponde)

3. Sexo  Masculino

4. Fecha de nacimiento

 Femenino

2. Parentesco  cónyuge legal  hijo  hijastro  Otro _____________________ 5. Número de Seguro Social (requerido)

(mm/dd/aaaa)

6. ¿El dependiente 4 vive en el mismo domicilio que usted?  Sí  No

SECCIÓN 4

OTRA INFORMACIÓN

1. ¿Usted o algún dependiente indicado en esta solicitud recibe pagos de compensación laboral o actualmente tiene derecho a recibir tales pagos?  Sí  No Si la respuesta es Sí, escriba el nombre de la persona, especifique el tipo de pago y los detalles: ___________ __________________________________________________________________________________________ 2. ¿Alguna de las personas indicadas en esta solicitud consumió algún producto de tabaco en promedio cuatro o más veces por semana en un periodo no superior a los últimos seis meses (persona de 18 años o más)?  No  Sí Si la respuesta es Sí, escriba los nombres abajo: 1. ______________________________________ 3. ___________________________________ 2. ______________________________________ PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

4. ___________________________________

Electronic System ID

Form No.

SECCIÓN 5

OTRA INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA (Complete la sección que sigue si tiene otra cobertura que siga en vigor. Si tiene más pólizas para incluir, haga una copia de esta página y adjúntela).

Si tiene cobertura para un dependiente de un matrimonio o una relación anterior, adjunte una copia del documento judicial que demuestre quién es responsable por el seguro de salud del (de los) dependiente(s), para que la compañía de seguros pueda determinar quién tiene la cobertura primaria.

Póliza 1

2

1. Otra información sobre la compañía de seguros: nombre de la compañía de seguros, número de póliza, número de teléfono

2. Nombre del titular de la póliza

4. Tipos de cobertura (marque todas las opciones que correspondan)

   

5. Fecha de inicio de la cobertura (mm/dd/aaaa)

Grupo  COBRA Individual  HRP Medicare  Medicaid Otro ________________

3. Nombres de los miembros cubiertos

6. ¿Esta cobertura está

7. Fecha de finalización de

terminando?

la cobertura (mm/dd/aaaa)

 Sí (complete el Nº 7)  No

Póliza 2

1. Otra información sobre la compañía de seguros: nombre de la compañía de seguros, número de póliza, número de teléfono

2. Nombre del titular de la póliza

4. Tipos de cobertura (marque todas las opciones que correspondan)

   

5. Fecha de inicio de la cobertura (mm/dd/aaaa)

Grupo  COBRA Individual  HRP Medicare  Medicaid Otro ________________

SECCIÓN 6

3. Nombres de los miembros cubiertos

6. ¿Esta cobertura está

7. Fecha de finalización de la

terminando?

cobertura (mm/dd/aaaa)

 Sí (complete el Nº 7)  No

INFORMACIÓN SOBRE LOS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD INDIVIDUAL A NIVEL FEDERAL

Según la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés), la disponibilidad garantizada de cobertura individual implica que, si usted es elegible según la HIPAA, no se le puede negar el derecho a adquirir cobertura individual. Además, no se le puede imponer una exclusión de la cobertura por causa de una afección preexistente. Usted es "elegible" conforme a la HIPAA, es decir, es un “persona elegible” si se cumplen TODAS las condiciones siguientes en el momento en que usted solicita cobertura individual en Idaho. • No tiene cobertura de otro plan de salud grupal • Su cobertura más reciente no fue cancelada porque usted no pagó sus primas o porque cometió fraude • Actualmente usted no reúne los requisitos para recibir Medicare o Medicaid Si usted es elegible según la HIPAA, perderá su derecho a obtener cobertura individual sin una exclusión, a menos que presente una solicitud de cobertura individual dentro de los 63 días siguientes a la finalización de su cobertura grupal o cobertura de continuación. Actúe pronto para proteger sus derechos.

SECCIÓN 7

DECLARACIÓN

Declaro que las respuestas en esta “Solicitud individual de Idaho” son completas y correctas. Proporciono estas respuestas como parte del procedimiento de solicitud requerido por esta compañía de seguros para la inscripción en su cobertura de seguros. Entiendo que la compañía de seguros se basará en cada respuesta para decidir si va a extender la cobertura y determinar el tipo de cobertura para ofrecer. Entiendo que, si brindo información errónea u omito información en esta solicitud, la compañía de seguros puede iniciar cualquier acción autorizada por la ley, incluido un ajuste retroactivo de primas o solicitudes de reembolso. Además, entiendo que todo fraude o distorsión intencional de un hecho material al completar yo esta solicitud justifica la terminación retroactiva de la cobertura por la compañía de seguros y/u otras acciones previstas por la ley. Informaré de inmediato por escrito a la compañía de seguros si antes de que mi cobertura entre en vigencia ocurre algo que pudiera hacer incompleta o incorrecta cualquier respuesta en esta solicitud. Tras recibir una solicitud cumplimentada y firmada, la cobertura entrará en vigor en la fecha que determine la compañía de seguros en virtud de la ley aplicable.

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

Electronic System ID

Form No.

SECCIÓN 8

DECLARACIÓN DE COMPRENSIÓN

Al firmar esta solicitud, declaro que todas mis respuestas son completas y exactas, según mi leal saber y entender, y que entiendo y acepto las siguientes condiciones: • Ningún agente independiente, ni agente ni empleado de la compañía de seguros puede cambiar ninguna parte de esta solicitud ni eximirme del requisito de contestar todas las preguntas en forma completa y precisa. • La compañía de seguros puede terminar o rescindir la cobertura de un asegurado debido a una falsa declaración o omisión de información intencional, cometida por cualquier asegurado, concerniente al asegurado o hecha a nombre de éste, que haya sido o podido ser importante para la aceptación de un riesgo, la extensión de la cobertura, la prestación de beneficios o el pago de cualquier reclamación por parte de la compañía de seguros. • Si esta solicitud es aprobada, la cobertura para mí y para todas las personas elegibles que se mencionan en esta solicitud comenzará en la fecha

3

•

•

de entrada en vigor que determine la compañía de seguros. Entiendo que esta solicitud formará parte del contrato entre la compañía de seguros y yo. Afirmo que he revisado todas las respuestas dadas en esta solicitud y, sin importar que un agente independiente u otra persona haya llenado las respuestas por mí, declaro que las respuestas son ciertas y completas.

SECCIÓN 9

PERIODO DE ESPERA POR AFECCIÓN PREEXISTENTE (MÁS DE 19 AÑOS DE EDAD)

AVISO SOBRE AFECCIONES PREEXISTENTES: Entiendo que, hasta el primer año del plan, el cual comienza el 1 de enero de 2014 o después, puede aplicarse un periodo de espera debido a afecciones preexistentes. Esto significa que si usted tiene una afección médica antes de llegar a nuestro plan, podría tener que esperar un tiempo determinado antes de que el plan le proporcione cobertura para esa afección. Esta exclusión aplica solo a las afecciones para las cuales se recomendó o recibió una consulta médica, un diagnóstico, cuidado o tratamiento dentro de un periodo de seis meses. Por lo general, el periodo de seis meses termina el día antes de que su cobertura entre en vigencia. Sin embargo, si usted estaba en un periodo de espera por cobertura, el periodo de seis meses termina el día antes de que comience el periodo de espera. Esta exclusión por afecciones preexistentes no se aplica al embarazo ni a personas menores de 19 años si la renovación de la póliza se realiza a partir del 23 de septiembre de 2010, como lo estipula la Ley de Protección del Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés). Esta exclusión puede durar hasta 12 meses a partir de su primer día de cobertura o, si usted estaba en un periodo de espera, a partir del primer día de su periodo de espera. Sin embargo, usted puede reducir la duración de este periodo de exclusión según el número de días de su “cobertura acreditable” anterior. La mayor parte de la cobertura de salud anterior se considera cobertura acreditable y puede usarse para reducir su exclusión por afecciones preexistentes si usted tuvo una interrupción en su cobertura de por lo menos 63 días. Con el fin de reducir el periodo de exclusión de 12 meses por su cobertura acreditable, debe entregarnos una copia de cualquier certificado de cobertura acreditable que usted tenga. Si no tiene un certificado pero tiene cobertura de salud anterior, le ayudaremos a obtener uno de su emisor anterior. Existen otras maneras de demostrar que tiene cobertura acreditable. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda para demostrar la cobertura acreditable.

SECCIÓN 10

CONSENTIMIENTO DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL PARA LA SOLICITUD

Al completar esta sección y firmar esta solicitud, declaro que la persona indicada como solicitante en esta solicitud tiene menos de 18 años de edad y presenta esta solicitud de cobertura de salud con mi pleno conocimiento y consentimiento. Por el presente acepto totalmente la responsabilidad por el pago de primas y por las respuestas y la información brindadas en esta solicitud.

Nombre en letra de imprenta

Fecha (mm/dd/aaaa)

Dirección (si es diferente a la del dependiente)

SECCIÓN 11

RECONOCIMIENTO

Reconozco y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar información de salud sobre mí o mis dependientes (personas elegibles para recibir cobertura de beneficios y que se enumeran en esta solicitud), con el propósito de facilitar el tratamiento y pago de la atención médica o para las operaciones comerciales necesarias para administrar los beneficios de la atención médica; o conforme lo requiera la ley. La información de salud solicitada o divulgada podría estar relacionada con el tratamiento o servicios realizados por: • Un médico, dentista, farmacéutico u otro profesional de la salud física o de la conducta; • Una clínica, un hospital, una instalación de atención a largo plazo u otra instalación médica; • Cualquier otra institución que proporcione atención, tratamiento, consultas, medicamentos o suministros; o • Una compañía de seguros o plan de salud grupal. La información de salud solicitada o divulgada puede incluir, pero no se limita a: registros de solicitudes de reembolso, correspondencia, historias clínicas, estados de cuenta, informes de diagnóstico por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales o registros de hospital (incluidos los registros de enfermería y las notas de evolución). Este reconocimiento no es pertinente para obtener información respecto a notas de psicoterapia. Se utilizará una autorización por separado para notas de psicoterapia.

Firma del solicitante ____________________________________________________

Fecha ________________________ mm/dd/aaaa

Firma del cónyuge _____________________________________________________

Fecha ________________________

(si solicita cobertura)

SECCIÓN 12

mm/dd/aaaa

INFORMACIÓN SOBRE EL AGENTE INDEPENDIENTE

Nombre del agente ____________________________________________

Nº de identificación ________________

Firma del agente ________________________________________________

Fecha ________________________ mm/dd/aaaa

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

Electronic System ID

Form No.

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