Módulo 3: Interpretación espirométrica.

“INTRODUCCIÓN EN LA REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRIAS”. MÓDULO 3

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Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.

ÍNDICE 1

Introducción.

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1. Cálculos espirométricos básicos.

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2. El informe espirométrico.

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3. Cómo se Interpreta una espirometría.

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4. Morfología de la curva Flujo/Volumen y volumen/tiempo en diferentes

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alteraciones ventilatorias.

Agradecimientos

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Bibliografía

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Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

MÓDULO 3: INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA INTRODUCCIÓN Así como la técnica de espirometría puede ser realizada por cualquier integrante del equipo de salud capacitado, la interpretación es competencia del médico. En este módulo se ofrecen los lineamientos generales para la interpretación de la espirometría, pero el desarrollo de las competencias necesarias para interpretar e informar estudios, requiere complementar los conocimientos teóricos con un entrenamiento práctico. El principal insumo que utilizaremos para el desarrollo de los contenidos del módulo serán informes espirométricos y capturas de pantalla tomadas durante la realización de la prueba. Dado que la mayor parte de los espirómetros actuales utilizan las siglas en inglés para denominar las medidas importantes, ofrecemos a continuación un cuadro que muestra las siglas en español e inglés, de modo de facilitar la comprensión de la información ofrecida por los espirómetros.

Español

Inglés

CVF

FVC

VEF1

FEV1

VEF1/CVF

FEV1/FVC

1. CÁLCULOS ESPIROMÉTRICOS BÁSICOS Varios de los valores espirométricos pueden calcularse de manera manual, a partir de espirogramas volumen-tiempo producidos de manera mecánica. Si bien en la práctica no se Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

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realiza el cálculo manual de la CVF y el VEF1, es importante hacerlo alguna vez, como parte del proceso de aprendizaje, para comprender de dónde surge la medida. En cambio, sí se utiliza en la práctica el cálculo de la variabilidad de la CVF para asegurarse que la prueba cumple con los criterios de repetibilidad. 1.1 CAPACIDAD VITAL FORZADA

3 DEFINICIÓN: La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria forzada, precedida por una inspiración máxima. CÓMO CALCULARLA: 1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, calcule el volumen total de cada trazo contando las líneas de volumen en el gráfico (en la práctica se utilizan los valores informados por el equipo). 2. Seleccione las dos CVF de mayor volumen y calcule la variabilidad para verificar que se cumplan los criterios de repetibilidad y para saber si van a ser necesarias maniobras adicionales. (ver punto siguiente Cálculo de la variabilidad de la CVF). 3. Si los criterios de repetibilidad se logran, seleccione la CVF con mayor volumen.

CÁLCULO DE LA VARIABILIDAD DE LA CVF Usando tres trazos aceptables se van a seleccionar los dos con las mayores CVF, para determinar si entre ellos hay más de 150 mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L).(Véase Módulo 2: criterios de aceptabilidad y repetibilidad, para evaluar a un espirograma como aceptable). Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen de la Segunda mayor CVF, al volumen de la mayor CVF.

Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF

Veamos con un ejemplo: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

La figura 1 muestra una captura de pantalla durante la realización de una prueba espirométrica. Analizándola, vemos que la curva 1 tiene una CVF (FVC) de 3,62 litros. Continuando con el análisis del informe...

↘ ¿PUEDE IDENTIFICAR ¿CUÁLES SON LOS VALORES DE CVF (FVC) DE LAS

CURVAS 2 Y 3?

4 Figura 1: Captura de pantalla durante la realización de espirometría.

¿Ya tiene las respuestas?

Presione aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.

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↘ Y AHORA… ¿CUÁL DE LAS TRES CURVAS CONSIDERA QUE TIENE LA MAYOR CVF?... Y… ¿CUÁL TIENE LA SEGUNDA MAYOR CVF? Presiones aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.

↘AHORA LE PROPONEMOS CALCULAR LA VARIABILIDAD

5 Recuerde: Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF ¿Ya tiene la respuesta?

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1.2 VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO (VEF 1 )

Definición: Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra espiratoria forzada. Es de utilidad para la detección de procesos obstructivos, pero también está disminuido en personas con restricción severa. Cómo calcularlo: 1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, seleccione los 2 VEF1 de mayor volumen. 2. Para calcular cada VEF1 manualmente, ubique el primer segundo en la línea basal y trace desde allí una perpendicular hasta intersectar la curva. El punto de intersección entre la perpendicular y la curva, marcan el VEF1 (ver figura 2). En la práctica no es necesario calcular manualmente cada VEF1, ya que los equipos ofrecen los valores de las medidas importantes de todas las curvas. 3. Verifique que cumpla criterios de repetibilidad (variabilidad menor a 150 ml). 4. Si la variabilidad no es excesiva, seleccione el VEF1 de mayor valor.

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Figura 2: Curva volumen-tiempo indicando VEF1 y CVF

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Cálculo de la variabilidad del VEF1 Al igual que en el cálculo de la variabilidad de la CVF, usando tres trazos aceptables se van a seleccionar los dos con los mayores VEF1, para determinar si entre ellos hay más de 150 mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L). (Véase Módulo 2: criterios de aceptabilidad y repetibilidad, para considerar un espirograma como aceptable).

↘Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen del segundo mayor VEF1, al volumen del mayor VEF1.

Variabilidad = Mejor VEF1 – Segundo mejor VEF1

↘Continuando con el análisis de la captura de pantalla

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↘ ¿Puede identificar cuáles son los dos VEF1 (FEV1) con mayores valores? A partir de ello:

↘ ¿puede calcular la variabilidad del VEF1? De acuerdo al resultado, ↘ ¿cumplen estas curvas criterios de repetibilidad?

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1.3 RELACIÓN VEF 1 /CVF Definición:

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Es el porcentaje del total de la CVF observada que es exhalado en el primer segundo (VEF1). Este cálculo es de utilidad para detectar una enfermedad obstructiva (EPOC o ASMA, por ejemplo). Una persona sana puede exhalar 70-80% de la CVF en el primer segundo. Cómo calcularla: Para calcularla, una vez obtenidas 3 curvas aceptables, se selecciona el mayor VEF 1 y la mayor CVF, “aunque cada una de estas medidas pertenezca a diferentes curvas”. Una vez seleccionados, se divide el VEF1 sobre la CVF y el resultado obtenido se multiplica por 100. Mejor VEF1 ________________________________

X 100 =

Mejor CVF

Valores de referencia Para interpretar la espirometría es necesario comparar los valores obtenidos en la prueba con un estándar que permita clasificarlos en normales o anormales. La función pulmonar varía en función de distintas variables como edad, sexo, etnia y talla. Aumenta rápidamente durante la infancia y adolescencia, alcanza un pico entre los 18 y 20 años y luego comienza a declinar lentamente. Los pulmones son más grandes en hombres que en mujeres, en personas de etnia blanca comparados con afroamericanos y asiáticos, y en aquellos relativamente altos comparados con los de menor estatura. Por lo tanto, es muy difícil establecer un rango de normalidad para toda la población, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la glucemia. En el caso de la espirometría, los valores del paciente estudiado se interpretan comparándolos con los valores que tendrían personas sanas del mismo sexo, edad, talla, peso y etnia que el paciente. Esos valores teóricos se obtienen estudiando una población de referencia (sujetos sanos no fumadores) a partir de lo cual se elaboran las tablas de referencia. Una vez comparados los resultados con los valores de referencia, para considerar que el resultado es normal pueden utilizarse 2 criterios: el límite inferior de la normalidad (LIN) y el porcentaje del valor teórico (también denominado valor predicho). El LIN es el umbral a partir del cual un valor menor a él se considera anormal. Entonces, se considera que la espirometría es normal cuando los valores obtenidos, son superiores al LIN. El LIN está alrededor del 80% del valor teórico de la CVF y el VEF 1, y del 70% para la relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo, estos valores son solo aproximaciones, por lo que basarse únicamente en el criterio del Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

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porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en personas de mayor edad.

Por lo tanto, si bien el criterio del porcentaje se ha impuesto en la práctica por su sencillez, se recomienda priorizarel LIN para considerar si un valor es normal o no.

Los espirómetros actuales calculan automáticamente los porcentajes del predicho e informan los valores que se encuentren debajo del LIN, pero existen algunas circunstancias en las que resulta útil calcularlos manualmente: en instancias de capacitación (como ésta) y cuando se esté verificando la exactitud de las ecuaciones de referencia que hayan sido ingresadas en el sistema del espirómetro, que usted esté usando por primera vez. El cálculo manual del porcentaje del predicho de la CVF y el VEF1, se realiza aplicando la regla de tres simple. Por ejemplo para calcular el porcentaje del predicho de la CVF, se divide la CVF observada sobre la CVF esperada (valor teórico o predicho) y al valor hallado se lo multiplica por 100.

% del predicho= .CVF observada.X 100 CVF esperada

En el caso de no ser incluido el LIN en las ecuaciones de predicción que proveen los espirómetros, los percentilos pueden ser calculados con el error estándar estimado (SEE) de la ecuación. El LIN es igual al valor predicho menos (1.645 x SEE).

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2. EL INFORME ESPIROMÉTRICO Es variable la información que los espirómetros pueden imprimir o reportar de rutina. Generalmente informan: 1. Lugar/centro donde se realizó el estudio. 2. Equipo (marca y modelo). 3. Datos del paciente, incluyendo edad, sexo, etnia, talla o envergadura, peso, fecha y hora. 4. Valores de las medidas importantes y gráficas, tanto flujo-volumen como volumen tiempo. Gráficas de las 3 maniobras aceptadas. 5. Reporte pre y post broncodilatador y el cambio con el broncodilatador. 6. Pruebas que están debajo del límite inferior de lo normal (LIN). 7. Variabilidad de VEF1 y CVF, y grado de calidad. 8. Volumen extrapolado. 9. Interpretación con validación del profesional interviniente. Los distintos equipos disponibles presentan los datos de diferente manera. La mayoría ofrece la gráfica de las 2 curvas (F/V y V/T). Algunos muestran la curva de las 3 maniobras aceptadas y otros solo la de la maniobra seleccionada. Los valores obtenidos se presentan habitualmente en una tabla. Dentro de la tabla, en las filas suelen ubicarse las medidas importantes (CVF, VEF1, relaciónVEF1/CVF, etc.) y en las columnas, los valores (teóricos, medidos en el paciente y el porcentaje del predicho, tanto pre como post broncodilatador); aunque algunos equipos lo presentan de manera invertida. Los valores teóricos o predichos suelen denominarse “TEOR” o “PRED”; los basales del paciente, es decir los medidos antes del broncodilatador, como “PRE”, “Real, pre”, “basal” o BEST ; el porcentaje del predicho como “%TEOR” o “% PRED”; los valores medidos postbroncodilatador como “POST”, “Real, post”, post-RX, etc. Para comenzar a familiarizarnos con la forma en que los distintos espirómetros presentan la información, se analizarán a continuación tres informes ofrecidos por diferentes equipos. Le sugerimos tomarse el tiempo suficiente para analizarlos, ya que en las evaluaciones tendrán que resolver ejercicios a partir de informes espirométricos.

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Informe espirométrico 1

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Analizando el informe espirométrico 1, en la parte superior izquierda pueden verse los datos del paciente (nombre, edad, sexo, grupo étnico, talla, peso, condición de fumador). En la parte superior derecha, este equipo ofrece ambas curvas: F/V y V/T de las 3 maniobras seleccionadas como aceptables. La curva F/V se presenta rotada 90° a la derecha, por lo que, para ver bien la forma, debe voltearse el informe 90 ° a la izquierda. En la parte inferior izquierda se ofrecen los mejores valores seleccionados entre las 3 maniobras. Debe tenerse en cuenta que el equipo puede configurarse tanto para la selección automática como para la selección manual de los valores y de la mejor curva. Dado que el equipo suele seleccionar la curva con valores más altos (que no siempre es la mejor curva), es preferible configurar para selección manual para que el técnico seleccione los valores y las curvas tomando en cuenta no sólo los valores más altos sino también la forma de la curva, priorizando la maniobra con mayor esfuerzo (inicio abrupto y vertical en la curva F/V). Tenga en cuenta: ↘En este caso el equipo seleccionó la curva verde. Observando el formato de las curvas, ¿habría seleccionado usted la misma? ↘Si bien la maniobra graficada en verde es la que tiene los mejores valores, tiene un inicio menos pronunciado que las otras, por lo que no es la maniobra con mayor esfuerzo. Continuando con el análisis del informe, vemos que la tabla ofrece, para cada una de las medidas importantes:  En la 3er columna los valores teóricos (valores predichos para edad, sexo, raza, peso y talla).  En la 4ta columna los valores basales hallados en el paciente (columna PRE).  En la 5ta columna el porcentaje que representan los valores hallados respecto al valor teórico (porcentaje del predicho), de cada medida espirométrica.

Como en este estudio no se realizó la prueba de reversibilidad al broncodilatador, la 6ta, 7ma y 8va columnas, se encuentran en blanco. A la derecha de la 8va columna, se encuentran los valores de las 3 maniobras que el equipo tomó como aceptables, a partir de las cuales se seleccionaron los mejores valores. Veamos otro informe emitido por otro equipo:

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Informe Espirométrico 2

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En la parte superior (informe espirométrico 2) pueden observarse los datos del paciente (nombre, edad, sexo, talla, peso, raza); a continuación datos clínicos; debajo, la tabla con los valores; y en el sector inferior, la curva F/V y V/T pre y post broncodilatador. Analizando la tabla (Informe Espirométrico 2 con destacados), podemos observar que en las columnas se muestran primero los valores pre broncodilatador (pre BD), y luego los valores Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

post broncodilatador (post BD). Primero se presentan los valores medidos en el paciente (Real), a continuación los valores teóricos (Teórico), y luego el porcentaje del predicho (% Teórico). Dentro de los valores post BD se muestran primero los valores medidos en el paciente (Real), luego el porcentaje del predicho, y a continuación el porcentaje de cambio. Este último (porcentaje de cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la reversibilidad al broncodilatador de una obstrucción dada. En la última columna, luego de los valores post, puede verse que este equipo ofrece también el límite inferior a la normalidad (LIN), que, como ya vimos, es el otro criterio para considerar un valor como normal o anormal Informe Espirométrico 2 con destacados

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En las filas, debajo de las medidas importantes, este informe ofrece el volumen extrapolado (Back extrapol. vol) que, como vimos en el módulo 2, es un criterio importante de aceptabilidad. Analizando las curvas, puede verse que, a diferencia del informe anterior, este muestra también la curva inspiratoria. Por este motivo podemos inferir que el primer informe corresponde a una prueba realizada en circuito abierto, y el segundo a una prueba realizada en circuito cerrado. Veamos ahora el 3er informe.

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Informe Espirométrico 3

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Analizando la tabla, podemos observar que en las columnas se muestran primero los valores teóricos o predichos (PRED), luego los mejores valores medidos pre broncodilatador (pre-RX best) y luego el porcentaje del predicho (% PRED). A continuación se muestran los valores post broncodilatador (POST RX): primero el mejor valor medido (best) y en la siguiente columna el porcentaje del predicho (% PRED). Finalmente el porcentaje de cambio (CHG, abreviatura de “change” -cambio en inglés). Como dijimos, este último (porcentaje de cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la reversibilidad al broncodilatador de una obstrucción dada. Este informe no ofrece el límite inferior a la normalidad (LIN), pero sí el volumen extrapolado, que está ubicado en las filas, debajo de las medidas importantes (Vol extrap.). Analizando las curvas, puede observarse que, a diferencia de los otros dos informes, en la curva flujo-volumen también está graficada la respiración a volumen corriente que el paciente realiza antes de la maniobra forzada (círculo pequeño dentro de la curva).

3. CÓMO SE INTERPRETA UNA ESPIROMETRÍA La interpretación se basa en el informe espirométrico e incluye: 1. Evaluación de la calidad de la prueba. 2. Probabilidad pre-test de enfermedad. 3. Patrones funcionales basados en VEF1, CVF y su relación. 4. Grado de anormalidad de acuerdo a los valores. 5. Cambio post broncodilatador. 6. Morfología de la curva Flujo/Volumen en diferentes alteraciones ventilatorias. 3.1 CALIDAD DEL ESTUDIO Como vimos en el capítulo 2, en este punto se deben considerar: el equipo, la calibración y las maniobras realizadas.

3.2 PROBABILIDAD PRE-TEST DE ENFERMEDAD (SÍNTOMAS) La probabilidad pre-test es la probabilidad de tener determinada condición, antes de realizar el estudio diagnóstico, en nuestro caso, la espirometría. No hay que confundir la probabilidad pre test con los resultados pre broncodilatador. O sea, nosotros antes de realizarle una espirometría a una persona que se queja de tos, falta de aire y silbidos Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

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cuando exhala, ya podemos estar pensando que esa persona puede tener una obstrucción respiratoria. Así, podemos pensar que la probabilidad de que con esa clínica tenga una obstrucción es del 50% (todos los números que mencionemos en esta sección son sólo a modo ilustrativo, para ejemplificar). Si sumamos que esa persona fuma un paquete de cigarrillos por día desde hace 20 años, la probabilidad que calculemos en nuestra mente puede subir a 70%. Y así podemos seguir sumando otras variables (consideraciones) que suban o bajen la probabilidad estimada por nosotros. Por lo tanto, la probabilidad pre test se construye en base a: enfermedad actual, antecedentes, otros estudios, etc. Esto en general es función del médico tratante y no de la persona que realiza la espirometría. Entonces, la presencia de síntomas y el antecedente de exposición al tabaco u otros riesgos ayuda a valorar mejor las alteraciones funcionales observadas en la espirometría, sobre todo las limítrofes. La presencia de exposiciones significativas o de síntomas respiratorios aumenta la posibilidad de que las alteraciones funcionales halladas (especialmente si son limítrofes) tengan significado patológico (sean reales) y no se trate de falsos positivos (espirometría con resultado que parece anormal pero en una persona que no tiene ese problema de salud). Por otro lado, la comparación con espirometrías previas de la misma persona aumenta la sensibilidad del estudio. En el seguimiento longitudinal debe tomarse en cuenta la caída espirométrica esperada por la edad, que en promedio es de 30 ml/año de CVF y VEF1a partir de los 20 años de edad. Esa información contribuye a valorar con más precisión si los cambios hallados pueden considerarse significativos.

3.3 PATRONES FUNCIONALES BASADOS EN VEF 1 , CVF Y SU RELACIÓN.

La observación de las curvas permite identificar si la espirometría es normal o si se identifican patrones anormales:  Patrón obstructivo  Patrón que sugiere restricción

3.3.1 ESPIROMETRÍA NORMAL

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La interpretación de los resultados siempre debe comenzar por la observación de las curvas. Como vimos en el módulo 2, la curva volumen-tiempo normal muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración que se grafica como una pendiente empinada al principio. Luego muestra una rodilla o inflexión y finalmente alcanza una meseta donde a pesar de pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen (la pendiente se aplana, aumenta lentamente hasta que se horizontaliza). Por su parte, la curva flujo volumen tiene una fase espiratoria inscripta por encima del eje horizontal, seguida de una fase inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje. La fase espiratoria comienza con un ascenso muy rápido (pendiente empinada), casi vertical, hasta alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen (eje x u horizontal). La fase inspiratoria es semicircular, más simétrica e iguala el volumen espirado.

Figura 3: Curva Flujo-Volumen y Volumen-Tiempo correspondientes a una espirometría normal.

Después de observar las curvas, se analizan los valores hallados.

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Como ya vimos, de acuerdo al criterio del porcentaje, se consideran habitualmente normales valores de CVF y VEF1 superiores o iguales al 80% del predicho y al 70% para la relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo, basarse únicamente en el criterio del porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en jóvenes (personas con problemas respiratorios reales, pero que tienen tanta reserva funcional que el estudio parece normal) y falsos positivos en personas de mayor edad (personas sanas pero cuyo resultado parece anormal). Por lo tanto, de estar disponible, se recomienda priorizar el LIN para considerar si un valor es normal o no. ¿Dónde buscamos los valores de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF para saber si se trata de un patrón normal? Volviendo a los informes anteriores, 

Si nos basamos en el criterio del porcentaje, los valores de CVF, VEF1 se buscan en la columna que ofrece el porcentaje de los valores hallados respecto del predicho ya sea pre o post broncodilatador.



En cambio, la relación VEF1/CVF se busca en las columnas de los valores medidos en el paciente, ya que la relación VEF1/CVF es el cociente entre los mejores valores de VEF1 y CVF del paciente.

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Informe espirométrico 4

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En este informe (Informe 4), los valores seleccionados de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF, son 103%, 107% y 80%. Nótese que los valores absolutos hallados (columna PRE) superan, para todas las medidas, los valores teóricos promedio (columna TEOR). Entonces, aunque no contamos con el LIN, podemos decir que se trata de una espirometría normal. Analicemos ahora los valores del otro informe (informe espirométrico 5).

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Informe espirométrico 5

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Como puede verse resaltado con circunferencias rojas, los valores basales hallados de CVF y VEF1 son 89% y 94% del valor predicho, respectivamente, y para la relación VEF1/CVF el valor hallado fue de 92%. Nótese, además, que los valores absolutos de las 3 medidas (columna Real - Pre BD) superan sus respectivos LIN (flechas celestes, verdes y amarillas). En consecuencia, el informe muestra una espirometría normal.

3.3.2 PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO

En los procesos obstructivos, existe una limitación a la salida del aire, por lo que se observa una espiración alargada y toma más tiempo alcanzar la CVF. En estos procesos se observa una reducción desproporcionada del VEF1 respecto de la CVF. Por lo tanto, la relación VEF1/CVF está disminuida. El VEF1 es normal en los procesos obstructivos leves, mientras que está disminuido en los moderados y severos. En estos procesos, la pendiente de ascenso de la curva volumentiempo es menos empinada y la rama descendente de la curva F/V tiene forma cóncava hacia arriba. Por lo tanto, el patrón obstructivo típico se caracteriza por: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

 CVF normal.  VEF1 normal o disminuido.  VEF1/CVF disminuida. La obstrucción se identifica por la disminución del VEF1/CVF

23 El cambio más temprano asociado con obstrucción al flujo de aire en las pequeñas vías aéreas se evidencia en la porción terminal de la espirometría, incluso cuando la parte inicial de la curva apenas se ve afectada. En estos casos, se observa una curva flujo volumen de forma cóncava y una reducción proporcionalmente mayor del FEF 75% o el FEF 25-75% respecto a la reducción del VEF 1. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, si bien este cambio es más precoz, es poco específico y debe valorarse en contexto. A medida que el proceso obstructivo avanza, se evidenciará una reducción progresiva del VEF1. Por otro lado, debe prestarse especial atención ante una espirometría que muestra una reducción concomitante del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o casi normal en un paciente con clínica obstructiva. A simple vista podría pensarse que se trata de un cuadro restrictivo, sin embargo, la mayor parte de las veces, este patrón refleja la imposibilidad del paciente para vaciar en forma completa los pulmones debido al grado de severidad de la obstrucción. En estos casos es frecuente observar una concavidad en la última parte de la curva. La medición de la capacidad vital lenta ofrecerá una estimación más correcta de la relación VEF1/CVF.

Para medir la capacidad vital lenta, se repite la prueba pero pidiéndole al paciente que vacíe completamente los pulmones con una exhalación lenta y relajada (no forzada).

La exhalación prolongada, lenta y no forzada, aumenta la chance de que el paciente vacíe en forma completa los pulmones y, de esta forma, se ponga en evidencia el cuadro obstructivo.

Un patrón similar (reducción del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o disminuida), se observa cuando ocurre un colapso de las pequeñas vías aéreas al inicio de la exhalación. Cuando este patrón se presenta en un paciente que logra realizar un esfuerzo máximo, es de utilidad repetir la espirometría post-broncodilatador. Un aumento Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

significativo del VEF1, la CVF o ambos, pone de manifiesto una obstrucción reversible al flujo aéreo (broncoespasmo). Si a través de la medición de la CV lenta y la prueba post-broncodilatador, no se han podido despejar las dudas, se sugiere referir al paciente al segundo nivel de atención para medir volúmenes pulmonares.

24 SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN:

Se determina a través del % del predicho del VEF1 y existen varias clasificaciones. Las más usadas son las ATS/ERS y la GOLD: Severidad de la obstrucción: criterios ATS/ERS

Severidad de la obstrucción: clasificación GOLD

VEF 1

VEF 1

Grado de severidad

Grado de severidad

≥ 70%:

leve

≥ 80%

Leve

60-69%:

moderado

50 -