

2015

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 03/01/2015. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcare.com/ medicare o www.ohanahealthplan. com/medicare.

Y0070_NA026578_WCM_FOR_SPA_FINAL_03 CMS Approved 08042014 ©WellCare 2015 NA_03_15

Planes de WellCare/‘Ohana WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare Value (HMO/HMO-POS) WellCare Emerald Value (HMO) WellCare Gold Essential (HMO) ‘Ohana Value (HMO-POS) ‘Ohana Choice (HMO-POS) excluidos Connecticut y New York Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 15241 Número de la versión: 10

NA5V03FOR59890S 0315

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-817-5793, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Arkansas:

WellCare Emerald Value (HMO)............................................... 1- 800-316-2273

Florida:

WellCare Choice, Dividend, Essential, Value (HMO/HMO-POS)......................................................................... 1-888-888-9355

Georgia:

WellCare Value (HMO)................................................................. 1-866-334-7730

Hawai‘i:

‘Ohana Choice o Value (HMO-POS) .................................... 1-888-505-1201

Illinois:

WellCare Value (HMO-POS)...................................................... 1-866-334-6876

Kentucky:

WellCare Value (HMO-POS)...................................................... 1-877-560-2766

Louisiana:

WellCare Value (HMO).................................................................1-866-804-5926

Mississippi:

WellCare Value o Gold Essential (HMO/HMO-POS)..........................................................................1-800-316-2273

New Jersey:

WellCare Access (HMO SNP).................................................... 1-866-687-8570

South Carolina:

WellCare Emerald Value (HMO)........................................1-800-316-2273

Tennessee:

WellCare Dividend o Emerald Value (HMO/HMO-POS)......................................................................... 1-800-316-2273

Texas:

WellCare Dividend o Value (HMO/HMO-POS) .........................................................................1-866-687-8878

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)...............1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores....................................................................................... 1-877-247-6272 NA5V03FOR59890S 0315

Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa WellCare/‘Ohana. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare/‘Ohana. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 03/01/2015. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016 y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es la lista amplia de medicamentos de WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMOPOS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), ‘Ohana Value (HMO-POS) y ‘Ohana Choice (HMO-POS)? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare/‘Ohana en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare/‘Ohana cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare/‘Ohana, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2015 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: • cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | I NA5V02FOR59890S 0315

Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: • eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; • agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 03/01/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana, por favor visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Cada mes, actualizamos nuestra lista de medicamentos impresa con un anexo mensual. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare para más información.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos?

Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 85. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? WellCare/‘Ohana cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | II

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: • Autorización previa: WellCare/‘Ohana requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare/‘Ohana provee 9 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 25 mg de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. • Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare/‘Ohana requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare/‘Ohana no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare/‘Ohana. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare/‘Ohana. • Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué vacunas cubrimos?

Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | III

Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o neumocócica.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), ‘Ohana Value (HMO-POS) y ‘Ohana Choice (HMO-POS)? Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.

Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos a un nivel de costo compartido más bajo (si el medicamento no está en el nivel de medicamentos específicos). Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare/‘Ohana solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o el médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que firma la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que expide la receta o del médico que firma la receta.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | IV

a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 98 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 30 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

Para más información

Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare/‘Ohana, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare/‘Ohana, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana

La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 85. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en LETRA NEGRITA y MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra bastardilla minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare/‘Ohana tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. • MS significa que el medicamento está disponible por servicio por correo (también conocido como pedidos por correo). Para más información, por favor vea el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.** • PA significa autorización previa: Para obtener detalles, por favor vea la página III. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | V

• PA-BvsD significa restricción de autorización previa para determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tienen la obligación de obtener una autorización previa de WellCare/‘Ohana para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare/‘Ohana no cubra este medicamento. • PA-NS significa restricción de autorización previa para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de autorización previa afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa. • QL significa límites de cantidad: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. • ST significa terapia escalonada: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • ST-NS significa restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de terapia escalonada afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de terapia escalonada. • * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. ** Usted puede recibir medicamentos con receta en su domicilio a través de nuestro programa de envíos por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare.

Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel del medicamento

La lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana está dividida en cinco niveles. • Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. • Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. • Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. * Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en los Niveles 1, 2 y 5. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VI

Cómo leer el listado de la lista de medicamentos: NIVEL DEL MED.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITACIONES Categoría terapéutica

Anticonvulsivos

Clase terapéutica

Anticonvulsivos, otros phenobarbital, elixir

2

PA-NS; MS

phenobarbital, tableta

2

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA, 50 MG, 200 MG, 300 MG

5*

PA-NS; MS*

POTIGA, TABLETA, 400 MG

4

PA-NS; MS

Nivel del medicamento * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días Nombre del medicamento NEGRITA MAYÚSCULA = Medicamentos de marca bastardilla minúscula = Medicamentos genéricos

u En cu e nt re nst o m edica m ee e n e l ráp i d a m e nlta pa rt e ín dice e n e st e lib ro. po st e rio r d e

Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado MS = Servicio por correo disponible PA = Autorización previa PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. la Parte D únicamente PA-NS = Restricción de autorización previa para nuevos tratamientos QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada ST-NS = R  estricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VII

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Analgésicos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Analgésicos acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml

2

MS; QL (4500 ML por 30 días)

acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg

2

MS; QL (360 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg

2

MS; QL (360 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

butalbital-acetaminophen, tableta oral, 50-325 mg

2

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

butalbital-apap-caff-cod, cápsula oral, 50-325-40-30 mg

2

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

butalbital-apap-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg

2

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

butalbital-apap-caffeine, tableta oral, 50-325-40 mg

2

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

butalbital-aspirin-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg

2

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MS; QL (360 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml

2

MS; QL (3600 ML por 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MS; QL (360 por cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg

2

MS; QL (150 por cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MS; QL (360 por cada 30 días)

roxicet, tableta oral, 5-325 mg

2

MS; QL (300 por cada 30 días)

tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg

2

MS; QL (300 por cada 30 días)

diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg

2

MS

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg

2

MS

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 75 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS

etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

2

MS

etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg

2

MS

Medicamentos antiinflamatorios sin esteroides

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg 2 flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2

MS

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

MS

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

MS

indomethacin, cápsula oral, 25 mg, 50 mg

2 2

ST; MS MS

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2 1 1 2 2 2

MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS MS MS

2

MS

2 2 2 2

MS MS MS MS

2

MS

2

MS; QL (20 por cada 30 días)

2 2 1 2 2 2 2

MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS

ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg ketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg meloxicam, tableta oral, 7.5 mg nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg oxaprozin, tableta oral, 600 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg Analgésicos opioides de acción prolongada duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h methadone hcl, solución inyectable, 10 mg/ml methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg morphine sulfate, solución inyectable, 2 mg/ml morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes 2 (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate, solución intravenosa* sin 2 conservantes (pf), 8 mg/ml morphine sulfate er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg OPANA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 4 40 MG, 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada, 12 h*, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 2 40 mg, 5 mg, 7.5 mg Analgésicos opioides de acción corta codeine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg 2 codeine sulfate, tableta oral, 60 mg 2 fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 5* 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 4 mg/ml, 500 mg/50 ml LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 5* 400 MCG/ACT morphine sulfate, solución intravenosa* sin 2 conservantes (pf), 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 2 20 mg/ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 2 30 mg, 5 mg tramadol hcl, tableta oral, 50 mg 1 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine, ungüento para uso externo 5 % 2 lidocaine hcl, para uso externo 2 % 2 lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 1 lidocaine hcl, solución inyectable 2 % 2 lidocaine hcl (cardíaca), solución intravenosa*, 20 mg/ml 2 lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 2 0.5 %, 1 %

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS

MS; QL (240 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días)

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) PA; MS; QL (120 por cada 30 días) MS; QL (240 por cada 30 días) MS PA; MS MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS; QL (240 por cada 30 días)

MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 %

1

MS

lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 %

2

MS; QL (60 G por 30 días)

LIDODERM, PARCHE PARA USO EXTERNO 5 %

3

MS; QL (90 por cada 30 días)

Agentes de tratamiento contra la adicción/por abuso de sustancias Disuasivos del alcohol/para la abstinencia acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg

2

MS

disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg

2

MS

2

PA-BvsD; MS

2

PA; MS

4

PA; MS

1

MS

CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

MS; QL (340 por cada 365 días)

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42

4

MS; QL (106 por cada 365 días)

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML

3

MS

amikacin sulfate, solución inyectable, 500 mg/2 ml

2

MS

gentak, ungüento oftálmico 0.3 %

2

MS

gentamicin en saline, solución intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml- %, 1.6-0.9 mg/ml-%

2

MS

gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 %

1

MS

gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 %

1

MS

gentamicin sulfate, solución inyectable, 40 mg/ml

2

MS

gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml

2

MS

Tratamiento de dependencia de opioides buprenorphine hcl, solución inyectable, 0.3 mg/ml buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg SUBOXONE, TIRAS SUBLINGUALES, 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG Agentes para la reversión de opioides naloxone hcl, solución inyectable, 1 mg/ml Agentes para dejar de fumar

Antibacterianos Aminoglucósidos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 40-200000 paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 300 mg/5 ml tobramycin, solución oftálmica 0.3 % tobramycin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

5*

PA; MS; QL (28 por cada 56 días)

5*

PA; MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

acetic acid, solución ótica 2 %

2

MS

Toallitas con alcohol, toallitas al 70% baciim, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades bacitracin, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g chloramphenicol sod succinate, solución intravenosa* reconstituida, 1 g clindacin pac, kit para uso externo 1 %

1

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

MS

clindamycin phosphate, para uso externo 1 %

2

MS

clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 %

2

MS

clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 %

2

MS

Antibacterianos colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG Antibacterianos, otros

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 5

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % 2 MS clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 600 mg/4 ml

2

MS

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 %

2

MS

clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

2

MS

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

5*

PA; MS

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g

2

MS

metronidazole, para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, crema para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, loción para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

metronidazole, para uso vaginal 0.75 %

2

MS

metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-%

2

MS

mupirocin, ungüento para uso externo 2 %

2

MS

mupirocin calcium, crema para uso externo 2 %

2

MS

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 50 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

sivextro, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS

trimethoprim, tableta oral, 100 mg

2

MS

TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5*

PA; MS

vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg

2

MS

vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg

5*

PA; MS

vandazole, para uso vaginal 0.75 % XIFAXAN, TABLETA ORAL, 200 MG, 550 MG

2

MS

5*

ST; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MG/ML ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 6

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Betalactamasa, cefalosporinas

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg

2

MS

cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

MS

cefadroxil, tableta oral, 1 g

2

MS

cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 500 mg

2

MS

cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-%

2

MS

cefdinir, cápsula oral, 300 mg

2

MS

cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

2

MS

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g, 500 mg

2

MS

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

2

MS

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

2

MS

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

2

MS

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

2

MS

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g

2

MS

ceftazidime y dextrose, solución intravenosa* reconstituida, 1 g/50 ml, 2 g/50 ml

2

MS

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 250 mg, 500 mg

2

MS

ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

2

MS

cefuroxime axetil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 7

NOMBRE DEL MEDICAMENTO cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg

2

MS

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG

4

MS

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML, 500 MG/5 ML

4

MS

SUPRAX, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

SUPRAX, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 200 MG

4

MS

TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG

4

PA; MS

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g

2

MS

DORIBAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

4

PA; MS

imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg

2

MS

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G

4

MS

meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg

2

MS

amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

2

MS

amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg

2

MS

amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg

2

MS

amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

2

MS

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

2

MS

Betalactamasa, otras

Betalactamasa, penicilinas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 8

NOMBRE DEL MEDICAMENTO amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg

2

MS

ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 3 (2-1) g

2

MS

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 15 (10-5) g

2

MS

bactocill en dextrose, solución intravenosa*, 2 g/50 ml

5*

MS

BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML

3

MS

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 900000-300000 UNIDADES/2 ML

3

MS

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

3

MS

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

5*

MS

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 2 g

2

MS

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades

2

MS

PENICILLIN G PROCAINE, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 600000 UNIDADES/ML

3

MS

penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

MS

penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

2

MS

3

MS

piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 36-4.5 g, 4-0.5 g TIMENTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3.1 G

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Macrólidos azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

azithromycin, paquete oral, 1 g

2

MS

azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

2

MS

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg

2

MS

clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

2

MS

5*

PA; MS

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg E.E.S., GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML e.s.p., suspensión oral reconstituida, 200-600 mg/5 ml ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg ERYPED 200, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

4

MS

2

MS

2

MS

4

MS

2

MS

erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg

2

MS

erythromycin, para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, solución para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MS

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

2

MS

ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MS

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

4

MS

ciprofloxacin, solución intravenosa*, 400 mg/40 ml

2

MS

ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG

Quinolonas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1

MS

2

MS

2

MS

levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml

2

MS

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml

2

MS

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

MS

2

MS

4

MS

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

ofloxacin, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg

2

MS

ofloxacin, solución ótica 0.3 %

2

MS

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 %

2

MS

ssd, crema para uso externo 1 %

2

MS

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 %

2

MS

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 %

1

MS

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 %

2

MS

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

demeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

2

MS

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

2

MS

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg

2

MS

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 2 MS 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate, tableta oral, 150 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

tetracycline hcl, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

diazepam, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg

2

MS

levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

2

MS

levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml

2

MS

levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2

MS

Anticonvulsivos Anticonvulsivos, otros

levetiracetam en nacl, solución intravenosa*, 1000 mg/100 ml, 1500 mg/100 ml, 500 mg/100 ml POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG, 300 MG, 50 MG

2

MS

5*

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA ORAL, 400 MG

4

PA-NS; MS

CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG

3

MS

ethosuximide, cápsula oral, 250 mg

2

MS

ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml

2

MS

4

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

4

MS; QL (900 ML por cada 30 días)

zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg Agentes promotores del ácido gamma aminobutírico (GABA)

2

MS

divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg

2

MS

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

MS

divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg

2

MS

Agentes modificadores del canal de calcio

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO gabapentin, cápsula oral, 100 mg, 300 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS; QL (360 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 400 mg

2

MS; QL (270 por cada 30 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

2

MS

gabapentin, tableta oral, 600 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

2

MS; QL (135 por cada 30 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG

4

MS

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG, 600 MG

4

ST-NS; MS

GRALISE, DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG

4

ST-NS; MS

ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 20 MG

5*

MS

phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml

2

PA-NS; MS

phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

PA-NS; MS

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg

2

MS

SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

2

MS

valproic acid, cápsula oral, 250 mg

2

MS

valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml

2

MS

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml

5*

MS

felbamate, tableta oral, 400 mg

2

MS

felbamate, tableta oral, 600 mg

5*

MS

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

4

PA-NS; MS

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

2

MS

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg

2

MS

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg

2

MS

topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

Agentes reductores del glutamato

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG Agentes del canal de sodio

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 800 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA-NS; MS

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días)

BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días)

carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

MS

carbamazepine, tableta oral, 200 mg

2

MS

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg

2

MS

DILANTIN, CÁPSULA ORAL, 30 MG

3

MS

DILANTIN INFATABS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 50 MG

3

MS

epitol, tableta oral, 200 mg

2

MS

fosphenytoin sodium, solución inyectable, 100 mg pe/2 ml

2

MS

oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml

2

MS

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml

2

MS

phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg

2

MS

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml

2

MS

phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML

4

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

4

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 14

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes antidemencia Agentes antidemecia, otros ergoloid mesylates, tableta oral, 1 mg

2

PA; MS

donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

2

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (180 ML por 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

3

PA; MS

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 5 (28)-10 (21) MG NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

3

PA; MS

3

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

PA; MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

Inhibidores de la colinesterasa

Antagonista de receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA)

Antidepresivos Antidepresivos, otros buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 300 mg maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 2 MS mirtazapine, tableta oral dispersible, 15 mg, 30 mg, 45 mg

2

MS

nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

2

MS

trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

1

MS

trazodone hcl, tableta oral, 300 mg

2

MS

VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS

phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg

2

MS

tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg

2

MS

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml

2

MS

citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS ORAL, 20 Y 40 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS

fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml

2

MS

fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg

1

MS

fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

MS

Inhibidores de la monoaminooxidasa

SSRI/SNRI

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 16

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 50 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml

2

MS

sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml

2

PA-NS; MS

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA-NS; MS

imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

2

MS

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4

PA-NS; MS

2

MS

Tricíclicos

Antieméticos Antieméticos, otros compro, supositorio, 25 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

PA; MS

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg

2

MS

phenadoz, supositorio, 12.5 mg, 25 mg

2

PA; MS

phenergan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

prochlorperazine, supositorio, 25 mg

2

MS

promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml

2

PA; MS

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

2

PA; MS

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

promethegan, supositorio, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

dronabinol, cápsula oral, 10 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg

2

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG

4

PA-BvsD; MS

granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml

2

PA; MS; QL (10 ML por 30 días)

granisetron hcl, tableta oral, 1 mg

2

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg

1

MS

ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml

2

MS

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml

2

PA; MS

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg

1

MS

ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

5*

PA; MS

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5*

PA; MS

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG

5*

PA; MS

ciclopirox, para uso externo 0.77 %

2

MS

Adjuntos de terapia emetógena

Antifúngicos Antifúngicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ciclopirox, champú para uso externo 1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

ciclopirox, solución para uso externo 8 %

2

MS

ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 %

2

MS

ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 %

2

MS

clotrimazole, crema para uso externo 1 %

2

MS

clotrimazole, solución para uso externo 1 % clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg econazole nitrate, crema para uso externo 1 % fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 100-0.9 mg/50 ml-% flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

2

MS

2

MS

5*

MS

griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml

2

MS

griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg

2

MS

griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg

2

MS

itraconazole, cápsula oral, 100 mg

2

PA; MS

ketoconazole, crema para uso externo 2 %

2

MS

ketoconazole, champú para uso externo 2 %

2

MS

ketoconazole, tableta oral, 200 mg MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NAFTIN, PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

2

PA; MS

5*

PA; MS

3

MS

NAFTIN, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

3

MS

NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 %

3

MS

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA; MS

nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

nystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml

2

MS

nystatin, tableta oral, 500000 unidades

2

MS

nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

pedi-dri, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg

2

MS

terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

2

MS

terconazole, supositorio vaginal, 80 mg

2

MS

voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg

2

PA; MS

voriconazole, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

voriconazole, tableta oral, 50 mg

5*

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

zazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

2

MS

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg

2

MS

COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG

3

MS

probenecid, tableta oral, 500 mg

2

MS

ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

4

ST; MS

dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

2

MS

MIGERGOT, SUPOSITORIO, 2-100 MG

4

MS

MIGRANAL, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML

4

MS

naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg

2

MS; QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act, 5 mg/act

2

MS; QL (12 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml

2

MS; QL (8 ML por 30 días)

Agentes antigota Agentes antigota

Agentes antimigraña Alcaloides de cornezuelo del centeno

Agonistas de receptores de la serotonina (5-HT) 1B/1D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 20

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 2 MS; QL (8 ML por 30 días) 6 mg/0.5 ml Agentes antimiasténicos Parasimpatomiméticos guanidine hcl, tableta oral, 125 mg

2

MS

MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML MESTINON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 180 MG pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg

3

MS

3

MS

2

MS

DAPSONE, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG

3

MS

rifabutin, cápsula oral, 150 mg

2

MS

Antitubérculos CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

4

MS

2

MS

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

MS

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

PASER, PAQUETE ORAL, 4 G

4

MS

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

pyrazinamide, tableta oral, 500 mg

2

MS

rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg

2

MS

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

2

MS

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

Agentes alquilantes cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg cyclophosphamide, cápsula oral, 25 mg, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

cyclophosphamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros

Antineoplásicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg

2

MS

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

LA

VALCHLOR, PARA USO EXTERNO 0.016 %

5*

PA-NS; MS

bicalutamide, tableta oral, 50 mg

2

MS

flutamide, cápsula oral, 125 mg

2

MS

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

5*

MS

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5*

PA-NS; LA

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG

5*

PA-NS; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5*

PA-NS; MS

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG

4

PA-NS; MS

FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

MS

tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3

MS

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

2

MS

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG

4

PA-NS; MS

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG

5*

PA-BvsD; MS

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML

5*

PA-BvsD; LA

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg

5*

PA-BvsD; MS

bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades

2

PA-BvsD; MS

Antiandrógenos

Agentes antiangiogénicos

Antiestrógenos/modificadores

Antimetabolitos

Antineoplásicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 22

NOMBRE DEL MEDICAMENTO BLINCYTO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MCG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS; QL (10 ML por 28 días)

2

MS

5*

PA-BvsD; MS

mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml

2

MS

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS

PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES

5*

PA-BvsD; MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 45 MG/0.5 ML

5*

PA-BvsD; MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG

5*

PA-BvsD; MS

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

5*

PA-BvsD; MS

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-BvsD; MS

amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

5*

PA-BvsD; MS

leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

2

MS

leucovorin calcium, solución intravenosa*, 10 mg/ml

2

MS

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

2

MS

LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 2.5 MG, 20 MG

5*

PA-NS; LA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-NS; MS

anastrozole, tableta oral, 1 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

exemestane, tableta oral, 25 mg

2

MS

ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g IXEMPRA, KIT DE SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG

Antineoplásicos, otros

Inhibidores de la aromatasa de 3.a generación

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO letrozole, tableta oral, 2.5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

Inhibidores de las dianas moleculares AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG, 7.5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG

5*

PA-NS; MS

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 300 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (180 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

5*

PA-NS; MS

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG

5*

PA-NS; LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 20 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 24

NOMBRE DEL MEDICAMENTO XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

5*

PA-NS; LA; QL (240 por cada 30 días)

ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5*

PA-NS; MS; QL (150 por cada 30 días)

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-NS; LA

avita, para uso externo 0.025 %

2

MS

avita, crema para uso externo 0.025 %

2

MS

PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 %

5*

MS

TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 %

5*

PA-NS; MS

TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG

5*

PA-NS; MS

tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.025 %

2

MS

tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

2

MS

tretinoin, cápsula oral, 10 mg

5*

MS

ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG

4

MS

ivermectin, tableta oral, 3 mg

2

MS

STROMECTOL, TABLETA ORAL, 3 MG

3

MS

4

MS

4

MS

atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml

5*

MS

atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg

2

MS

chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG

4

MS

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG

3

MS

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg

2

MS

Anticuerpos monoclonales ARZERRA, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/5 ML RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML Retinoides

Antiparasitarios Antihelmínticos

Antiprotozoarios ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 25

NOMBRE DEL MEDICAMENTO mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG

4

PA-BvsD; MS

PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG

4

PA; MS

primaquine phosphate, tableta oral, 26.3 mg

2

MS

quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg

2

PA; MS; QL (42 por cada 30 días)

malathion, loción para uso externo 0.5 %

2

MS

permethrin, crema para uso externo 5 %

2

MS

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

PA; MS

trihexyphenidyl hcl, elixir oral, 0.4 mg/ml

2

PA; MS

trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg

2

PA; MS

2

MS

entacapone, tableta oral, 200 mg

2

MS

TASMAR, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

5*

PA; MS; QL (90 ML por 30 días)

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

2

MS

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg

2

MS

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H

4

ST; MS; QL (30 por cada 30 días)

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

2

MS

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2

MS

Pediculicidas/escabiosidas

Agentes antiparkinsonianos Anticolinérgicos

Agentes antiparkinsonianos carbidopa, tableta oral, 25 mg Agentes antiparkinsonianos, otros

Agonistas dopaminérgicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 26

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Precursores de la dopamina/Inhibidores del L-aminoácido descarboxilasa carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

2

MS

2

MS

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

MS

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg

2

MS

selegiline hcl, tableta oral, 5 mg

2

MS

ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG

5*

MS

chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml

2

MS

chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml

2

MS

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml

2

MS

fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

MS

fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml

2

MS

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml

2

MS

loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

2

MS

ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

3

MS

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg Inhibidores de la monoaminoxidasa B (MAO-B)

Antipsicóticos 1.ª generación/típicos

HALDOL DECANOATE, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 27

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml

2

MS

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

ABILIFY, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 9.75 MG/1.3 ML

4

PA-NS; MS

ABILIFY, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

4

MS; QL (1050 ML por 30 días)

ABILIFY, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG

5*

PA-NS; MS; QL (90 por cada 30 días)

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 15 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (1 por cada 26 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG

4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG

4

PA-NS; MS

GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG

4

MS; QL (12 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 78 MG/0.5 ML

5*

MS

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML

4

MS

2.ª generación/atípicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 28

NOMBRE DEL MEDICAMENTO LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

ST-NS; MS

olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg

2

MS

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

2

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 20 mg

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG

4

MS; QL (4 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG

5*

MS; QL (4 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml

2

MS; QL (270 ML por 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG, 5 MG

4

ST-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*,150 MG, 200 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*,300 MG, 400 MG, 50 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

2

PA-NS; MS

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG

4

PA-NS; MS

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

PA-NS; MS

Resistencia al tratamiento

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes antiespásticos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes antiespásticos baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

2

PA; MS

2

PA; MS

5*

MS

5*

MS

valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg

5*

MS

ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 %

4

MS

adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

4

MS

BARACLUDE, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES lamivudine, tableta oral, 100 mg

4

MS

5*

PA-NS; MS

5*

PA-NS; MS

5*

PA-NS; MS

2

MS

TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG VIRAZOLE, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 6 G Agentes contra la hepatitis C (HCV)

5*

PA; MS

5*

PA-BvsD; MS

HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

Antivirales Agentes contra el citomegalovirus (CMV) foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML VALCYTE, TABLETA ORAL, 450 MG

Agentes contra la hepatitis B (HBV)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 30

NOMBRE DEL MEDICAMENTO OLYSIO, CÁPSULA ORAL, 150 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5*

PA; MS

PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5*

PA; MS

ribasphere, tableta oral, 200 mg

2

MS

RIBASPHERE RIBAPAK, TABLETA ORAL, 400 Y 600 MG, 400 MG, 600 MG

5*

MS

ribavirin, tableta oral, 200 mg

2

MS

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 296 MCG, 4 X 296 MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG, 888 MCG

5*

PA-NS; MS

VICTRELIS, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

PA; MS; QL (336 por cada 28 días)

acyclovir, ungüento para uso externo 5 %

2

MS

acyclovir, cápsula oral, 200 mg

2

MS

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

2

MS

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg

2

MS

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

2

PA-BvsD; MS

DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %

3

MS

famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

MS

trifluridine, solución oftálmica 1 %

2

MS

valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg

2

MS

ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 %

4

MS

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG

4

MS

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG

3

MS

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

Agentes antiherpéticos

Agentes contra el VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 31

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes contra el VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG

5*

MS

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml

2

MS

nevirapine, tableta oral, 200 mg

2

MS

nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg

2

MS

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

3

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

4

MS

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

MS

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 400 MG Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa

4

MS

5*

MS

TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

2

MS

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

3

MS

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

3

MS

EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI) abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 32

NOMBRE DEL MEDICAMENTO EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS

lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg

2

MS

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

5*

MS

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML

4

MS

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

2

MS

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

2

MS

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G

4

MS

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

5*

MS

5*

MS

4

MS

zidovudine, cápsula oral, 100 mg

2

MS

zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

MS

zidovudine, tableta oral, 300 mg

2

MS

Agentes contral el VIH, otros FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 90 MG SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (300 ML por 30 días)

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG

3

MS

INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG

5*

MS

KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML

5*

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG

4

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG

5*

MS

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG

5*

MS

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG

4

MS

Agentes contra el VIH, inhibidores de proteasa

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (360 ML por 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 75 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 300 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG

3

MS

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG

5*

MS

amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg

2

MS

amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

MS

amantadine hcl, tableta oral, 100 mg RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA

2

MS

3

MS; QL (120 por cada 365 días)

rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg

2

MS

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG

3

MS; QL (112 por cada 365 días)

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 45 MG, 75 MG TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML Ansiolíticos

3

MS; QL (56 por cada 365 días)

3

MS; QL (720 ML por 365 días)

buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

MS

meprobamate, tableta oral, 200 mg, 400 mg

2

ST-NS; MS

oxazepam, cápsula oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

triazolam, tableta oral, 0.125 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

triazolam, tableta oral, 0.25 mg Benzodiacepinas

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

MS

clonazepam, tableta oral, 0.5 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

Agentes contra la influenza

Ansiolíticos, otros

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 34

NOMBRE DEL MEDICAMENTO clonazepam, tableta oral, 1 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1 MS; QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 2 mg

1

MS; QL (300 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg, 0.25 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg

2

MS; QL (300 por cada 30 días)

clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

2

MS

diazepam, solución oral, 1 mg/ml

2

MS

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

MS; QL (120 por cada 30 días)

diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

MS

lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

lithium, solución oral, 8 meq/5 ml

2

MS

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg

2

MS

lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg

2

MS

acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 MG

4

MS

BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG

4

MS

4

MS

4

MS

4

PA; MS

Agentes bipolares Estabilizadores del estado de ánimo

Reguladores de glucosa en la sangre Agentes antidiabéticos

BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML CYCLOSET, TABLETA ORAL, 0.8 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO glimepiride, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1 MS; QL (60 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS; QL (120 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

glyburide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

glyburide micronized, tableta oral, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

2

ST; MS; QL (60 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG

4

ST; MS

INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG

4

ST; MS

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

JARDIANCE, TABLETA ORAL, 10 MG, 25 MG

4

ST; MS

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg

1

MS; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg

1

MS; QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

2

MS; QL (75 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

2

MS

ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

5*

PA; MS

4

PA; MS

tolazamide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

tolbutamide, tableta oral, 500 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML

Reguladores de glucosa en la sangre glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 36

NOMBRE DEL MEDICAMENTO glyburide-metformin, tableta oral, 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 2.5-1000 MG KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg,15-850 mg PRANDIMET, TABLETA ORAL, 1-500 MG, 2-500 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

MS

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

Agentes glucémicos GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

5*

PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

Insulinas ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML BD, JERINGA DE INSULINA U-100, 1 ML

3

MS

3

MS

CURITY, TOALLITA DE GASA, 2”X2”

3

MS

EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/3” 31 G X 8 MM GNP ULTRA COM, JERINGA DE INSULINA, 31G X 5/16” 0.3 ML HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML HUMALOG KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

3

MS

3

MS

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* 3 (50-50), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, PARA USO 3 SUBCUTÁNEO* (50-50), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* 3 (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, PARA USO 3 SUBCUTÁNEO* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* 3 (70-30), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* 3 (70-30), 100 UNIDADES/ML HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 3 100 UNIDADES/ML HUMULIN N, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* 3 100 UNIDADES/ML HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML 3 HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 3 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML 3 LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 3 100 UNIDADES/ML RELION, JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2” 0.5 ML 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) PA-BvsD; MS; QL (40 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS; QL (60 ML por 30 días) MS

V-GO 20, KIT

4

MS

V-GO 30, KIT

4

MS

V-GO 40, KIT

4

MS

Productos hemáticos/modificadores/expansores de volumen Anticoagulantes COUMADIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5 MG COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

3

MS

3

MS

4

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 38

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml

2

MS; QL (24 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 150 mg/ml

5*

MS; QL (28 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 120 mg/0.8 ml

5*

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml

2

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 60 mg/0.6 ml

2

MS; QL (16.8 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 80 mg/0.8 ml

2

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

5*

MS; QL (11.2 ML por 30 días)

2

MS; QL (16 ML por 30 días)

5*

MS; QL (5.6 ML por 30 días)

5*

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

heparin sodium (porcine), solución intravenosa*, 2000 unidades/ml

2

MS

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 7.5 mg/0.6 ml heparin (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 40-5 unidades/ml-%, 50-5 unidades/ml-% heparin (porcine) en nacl, solución inyectable, 2-0.9 unidades/ml-%, heparin sod (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 100 unidades/ml heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 2500 unidades/ml, 5000 unidades/ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Modificadores de formación de la sangre

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

2

MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS; QL (9.6 ML por 1 día)

5*

PA; MS

5*

PA; MS

3

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml

2

MS

tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

2

MS

Agentes modificadores de plaquetas AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG

4

MS

3

MS

cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg

2

MS

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg

2

MS; QL (1 por cada 30 días)

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

dipyridamole, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA; MS

EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

MS

ticlopidine hcl, tableta oral, 250 mg

2

MS

clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

1

MS

guanfacine hcl, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

PA; MS

methyldopa, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

PA; MS

LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Coagulantes

Agentes cardiovasculares Agonistas alfa-adrenérgicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 40

NOMBRE DEL MEDICAMENTO midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2

MS

1

MS

DIOVAN, TABLETA ORAL, 160 MG, 40 MG, 80 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

DIOVAN, TABLETA ORAL, 320 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

EDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium, tableta oral, 100 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

telmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

1

MS

captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

MS

1

MS

1

MS

1

MS

2

MS

perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

2

MS

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

MS

amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

MS

disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg

2

MS

flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

2

MS

mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg

2

MS

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG

4

PA; MS

terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Antagonistas de receptores de angiotensina II

Antiarrítmicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO pacerone, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

procainamide hcl, solución inyectable,100 mg/ml, 500 mg/ml

1

MS

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg

2

MS

quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg

2

MS

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg

2

MS

quinidine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg

2

MS

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg

2

MS

TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

4

MS

acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

betaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

4

MS

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1

MS

COREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

labetalol hcl, solución intravenosa*, 5 mg/ml

2

MS

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

MS

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2 2 2

MS MS MS

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 42

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 2 MS propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 1 MS 60 mg, 80 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 2 MS 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS Agentes bloqueadores del canal de calcio afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 2 MS; QL (60 por cada 30 días) 24 h*, 30 mg, 60 mg amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MS cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 2 MS 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 MS 120 mg, 180 mg, 240 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 50 mg/10 ml 2 MS diltiazem hcl, solución intravenosa* reconstituida, 2 MS 100 mg diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 2 MS 90 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 2 MS 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación 2 MS prolongada 24 horas, 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg, 2 MS 300 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 MS; QL (30 por cada 30 días) 10 mg, 2.5 mg, 5 mg matzim la, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 MS 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 2 MS nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 MS; QL (60 por cada 30 días) 30 mg, 60 mg nifedipine, cápsula oral, 10 mg, 20 mg 2 PA; MS nifedipine er, tableta osmótica oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

nimodipine, cápsula oral, 30 mg

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 MS 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg

1

MS

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

MS

verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

MS

amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg

2

MS

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

2

MS

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral,10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

2

MS

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg

1

MS

benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

1

MS

bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1

MS

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

2

MS

clorpres, tableta oral, 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg

2

MS

DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG

4

MS; QL (480 por cada 30 días)

EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

4

MS

4

MS

Agentes cardiovasculares

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg EXFORGE, TABLETA ORAL, 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG EXFORGE HCT, TABLETA ORAL, 10-160-12.5 MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 44

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

2

MS

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1

MS

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium-hctz, tableta oral, 50-12.5 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

methyldopa-hydrochlorothiazide, tableta oral, 250-15 mg, 250-25 mg

2

PA; MS

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

2

MS

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

2

MS

propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg

2

MS

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

2

MS

reserpine, tableta oral, 0.1 mg, 0.25 mg

2

MS

spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg

2

MS

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

2

MS

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

2

MS

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 125 mcg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 250 mcg

1

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml

2

MS

Agentes cardiovasculares, otros

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

digoxin, tableta oral, 0.125 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

digoxin, tableta oral, 250 mcg

1

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

LANOXIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.25 MG/ML

3

MS

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.0625 MG

3

MS

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.125 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.25 MG, 187.5 MCG

3

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.1 MG/ML

3

MS

pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg

2

MS

RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg

2

MS

acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg

2

MS

acetazolamide sodium, solución inyectable reconstituida, 500 mg

2

MS

methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

MS

bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml

2

MS

bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml

2

MS

furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml

2

MS

furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg Diuréticos, ahorradores de potasio

1 2

MS MS

amiloride hcl, tableta oral, 5 mg

2

MS

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg Diuréticos, tiazídicos

2

MS

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica

Diuréticos, asa de Henle

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 46

NOMBRE DEL MEDICAMENTO chlorothiazide sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

MS

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

MS

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

1

MS

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg

2

MS

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

2

MS

fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200 mg, 67 mg

2

MS

gemfibrozil, tableta oral, 600 mg

2

MS

atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS; QL (45 por cada 30 días)

atorvastatin calcium, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

LIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4

MS

lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

2

MS

pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS; QL (45 por cada 30 días)

pravastatin sodium, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

MS; QL (45 por cada 30 días)

simvastatin, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

cholestyramine, paquete oral, 4 g

2

MS

cholestyramine, polvo oral, 4 g/dosis

2

MS

cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g

2

MS

cholestyramine, polvo oral liviano, 4 g/dosis

2

MS

colestipol hcl, gránulos orales, 5 g

2

MS

colestipol hcl, tableta oral, 1 g

2

MS

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

5*

PA; LA

Dislipidemia, derivados del ácido fíbrico

Dislipidemia, inhibidores de la HMG CoA reductasa

Dislipidemia, otros agentes

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

niacin er, tableta oral de liberación prolongada* (antihiperlipidémico), 1000 mg, 500 mg, 750 mg

2

MS

NIACOR, TABLETA ORAL, 500 MG

3

MS

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g

2

MS

prevalite, polvo oral, 4 g/dosis

2

MS

VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G

4

MS

WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G

4

MS

WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG

4

MS

ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

2

MS

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

2

MS

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2

MS

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

2

MS

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg

2

MS

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITRO-BID, UNGÜENTO TRANSDÉRMICO 2 %

3

MS

nitroglycerin, solución intravenosa*, 5 mg/ml

1

MS

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

3

MS

Vasodilatadores de acción arterial directa

Vasodilatadores de acción arterial/venosa directa

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 48

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes para el sistema nervioso central

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, anfetamínicos amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dexedrine, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS

dextroamphetamine sulfate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS

dextroamphetamine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 15 mg, 5 mg

2

PA; MS

clonidine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 0.1 mg

2

PA; MS

dexmethylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS; QL (2160 ML por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

estazolam, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

MS

NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG

3

PA; MS

riluzole, tableta oral, 50 mg

5*

MS

XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG

5*

PA; LA; QL (210 por cada 30 días)

XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

PA; LA; QL (120 por cada 30 días)

3

MS

3

MS

Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, no anfetamínicos

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG Agentes para el sistema nervioso central, otros

Agentes para la fibromialgia SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes para la esclerosis múltiple

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG

5*

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

AUBAGIO, TABLETA ORAL, 14 MG, 7 MG

5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/ML

5*

PA; MS; QL (12 ML por 28 días)

COPAXONE, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/ML

5*

PA; MS; QL (30 ML por 30 días)

EXTAVIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG

5*

PA; MS

GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

5*

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; LA

chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 %

1

MS

periogard, solución para la boca/garganta 0.12 %

1

MS

pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg, 7.5 mg

2

MS

triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 %

2

MS

8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG

5*

MS

acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 25 mg/12.5 ml REBIF, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF REBIDOSE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG TECFIDERA, PARA USO ORAL, 120 Y 240 MG TECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG, 240 MG TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML Agentes dentales y orales Agentes dentales y orales

Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 50

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ammonium lactate, crema para uso externo 12 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

ammonium lactate, loción para uso externo 12 % amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

2 2

MS MS

AZELEX , CREMA PARA USO EXTERNO 20 %

3

MS

benzoyl peroxide-erythromycin, para uso externo 5-3 % betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % calcipotriene, crema para uso externo 0.005 %

2

MS

2

MS

2

MS

calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % CARAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg clotrimazole-betamethasone, crema para uso externo 1-0.05 % clotrimazole-betamethasone, loción para uso externo 1-0.05 % CONDYLOX, PARA USO EXTERNO 0.5 % ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % FINACEA, PARA USO EXTERNO 15 % FLUOROURACIL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % methoxsalen, cápsula oral de liberación rápida, 10 mg myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg nystatin-triamcinolone, crema para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% nystatin-triamcinolone, ungüento para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% podofilox, solución para uso externo 0.5 % prednicarbate, crema para uso externo 0.1 % REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 % SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250 UNIDADES/G selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 %

2 2 4 2

MS MS MS MS

2

MS

2

MS

4 4 3 4 2 2 2 5* 2

MS PA; MS MS MS MS MS PA-NS; MS PA; MS MS

2

MS

2

MS

2 2 4

MS MS PA; MS

4

MS

2

MS

4

MS

TAZORAC, PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 51

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 MS VOLTAREN, PARA USO TRANSDÉRMICO 1 % 3 MS zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MS Reemplazo/modificadores de enzimas Reemplazo/modificadores de enzimas ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG ELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/3 ML FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 8000 UNIDADES SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML VPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA; LA

4

MS

5* 3 5*

LA PA; LA PA-BvsD; LA

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA; LA

5*

PA-BvsD; LA

5* 5*

PA-BvsD; LA PA; LA

4

MS

5*

LA

5*

PA; MS

5*

PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

4

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 52

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes gastrointestinales

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Antiespasmódicos gastrointestinales atropine sulfate, solución inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

2

MS

dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg

2

MS

dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

2

MS

dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg

2

MS

glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20 ml

2

MS

glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

MS

methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

propantheline bromide, tableta oral, 15 mg

2

MS

TRANSDERM-SCOP, PARCHE TRANSDÉRMICO 72 H, 1.5 MG

4

MS; QL (10 por cada 30 días)

diphenoxylate-atropine, líquido oral†, 2.5-0.025 mg/5 ml

2

MS

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg

2

MS

loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg

1

MS

metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml

2

MS

metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

proctosol hc, crema 2.5 %

1

MS

RELISTOR, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 12 MG/0.6 ML

4

PA; MS

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 8 MG/0.4 ML

4

PA; MS

ursodiol, cápsula oral, 300 mg

2

MS

cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg

2

MS

cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml

2

MS

famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml

1

MS

famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml

2

MS

famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg

1

MS

famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-%

1

MS

Agentes gastrointestinales, otros

Antagonistas de los receptores de Histamina2 (H2)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 53

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml 2 MS ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml

2

MS

ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

1

MS

AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG

3

MS

budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 mg

5*

MS

LOTRONEX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

constulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

enulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g

1

MS

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g

1

MS

gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g

1

MS

generlac, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G

4

MS

peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g

1

MS

peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 236 g

1

MS

polyethylene glycol 3350, polvo oral

2

MS

trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

1

MS

CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML

4

MS

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

2

MS

sucralfate, tableta oral, 1 g

2

MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes para el síndrome de colon irritable

Laxantes

Protectores

Inhibidores de la bomba de protones DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 54

NOMBRE DEL MEDICAMENTO esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG

4

MS

NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG

4

MS

omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS

pantoprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 40 mg

2

MS

pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg

2

MS

oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml

2

MS

oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg

2

MS

oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg, 5 mg

2

MS

trospium chloride, tableta oral, 20 mg

2

MS

VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

MS

alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg

2

MS

AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

CIALIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

MS

finasteride, tableta oral, 5 mg

2

MS

JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

RAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg

2

MS

2

MS

Agentes genitourinarios Antiespasmódicos urinarios

Agentes para la hipertrofia prostática benigna

Agentes genitourinarios, otros bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 55

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. CUPRIMINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG 4 ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG 4 potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 2 10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 5 meq (540 mg) Aglutinantes de fosfato calcium acetate, cápsula oral, 667 mg 2 eliphos, tableta oral, 667 mg 2 FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 4 1000 MG, 500 MG, 750 MG RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G 4 RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG 4 Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) ala cort, crema para uso externo 1 % 1 alclometasone dipropionate, crema para uso 2 externo 0.05 % alclometasone dipropionate, ungüento para uso 2 externo 0.05 % amcinonide, crema para uso externo 0.1 % 2 amcinonide, loción para uso externo 0.1 % 2 amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % 2 betamethasone dipropionate, crema para uso 2 externo 0.05 % betamethasone dipropionate, ungüento para uso 2 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, para uso 2 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso 2 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso 2 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso 2 externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % 2 betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % 2 betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % 2 betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS PA; MS MS MS MS MS MS MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 56

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % 2 MS clocortolone pivalate, dispensador de crema para uso 2 MS externo 0.1 % clodan, champú para uso externo 0.05 % 2 MS CLODERM, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO 4 MS EXTERNO 0.1 % cortisone acetate, tableta oral, 25 mg 2 MS desonide, crema para uso externo 0.05 % 2 MS desonide, loción para uso externo 0.05 % 2 MS desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2 MS desoximetasone, para uso externo 0.05 % 2 MS desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 2 MS desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 %, 0.25 % 2 MS dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2 MS dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 2 MS dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1 MS 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone intensol, concentrado para 2 MS administración oral, 1 mg/ml dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 2 MS 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 2 MS 10 mg/ml, 120 mg/30 ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2 MS fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 2 MS 0.025 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % 2 MS fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % 2 MS fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % 2 MS Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

fluocinonide, para uso externo 0.05 %

2

MS

fluocinonide, crema para uso externo 0.05 %

2

MS

fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 %

2

MS

fluocinonide, solución para uso externo 0.05 %

2

MS

fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 %

2

MS

fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 %

2

MS

fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 %

2

MS

halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 %

2

MS

hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 %

1

MS

hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 %

2

MS

hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 %

1

MS

hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS

hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 %

2

MS

hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 %

2

MS

hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 %

2

MS

hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 %

2

MS

lokara, loción para uso externo 0.05 %

2

MS

MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG

4

MS

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg

2

MS

methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml

2

MS

methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1000 mg, 125 mg, 40 mg

2

MS

millipred, tableta oral, 5 mg

2

MS

mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 %

2

MS

mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 %

2

MS

mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 %

2

MS

prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 %

2

MS

prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 58

NOMBRE DEL MEDICAMENTO prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg

1

MS

prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

MS

proctozone-hc, crema 2.5 %

1

MS

triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2

MS

triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 %

2

MS

triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2

MS

triderm, crema para uso externo 0.1 %

2

MS

2

PA-BvsD; MS

2

MS; QL (15 ML por 30 días)

2

MS; QL (15 ML por 30 días)

2 2 2 5*

MS MS MS; QL (15 ML por 30 días) PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA; LA

5*

PA; LA

5*

PA; LA

5*

PA; LA

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) chorionic gonadotropin, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades desmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 % desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG GENOTROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 12 MG GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0.4 MG, 0.8 MG HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 10 MG/1.5 ML NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 15 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML NORDITROPIN NORDIFLEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* EN PLUMA, 30 MG/3 ML NUTROPIN AQ NUSPIN 5, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 5 MG/2 ML NUTROPIN AQ, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 5* 20 MG/2 ML OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/0.5 ML, 5* 5 MG/1.5 ML OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* RECONSTITUIDA, 5.8 MG SAIZEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5 MG 5* Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores) Esteroides anabólicos ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG 5* oxandrolone, tableta oral, 10 mg 5* oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg 2 Andrógenos androxy, tableta oral, 10 mg 2 danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg 2 TESTIM, PARA USO TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G 3 testosterone cypionate, solución intramuscular*, 2 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate, solución intramuscular*, 2 200 mg/ml Estrógenos DUAVEE, TABLETA ORAL 0.45-20 MG 3 ESTRACE, CREMA VAGINAL, 0.1 MG/G 4

REQUISITOS/LIMITACIONES

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

PA; MS

2

PA; LA PA; MS PA; MS PA; LA PA; MS PA; LA PA; LA PA; LA

PA; MS PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (120 por cada 30 días) MS MS PA; MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 60

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 2 PA; MS 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h estropipate, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg

2

PA; MS

marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

MENEST, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

4

MS

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG

3

MS

PREMARIN, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/G

3

MS

VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

3

MS

amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg

2

MS

amethyst, tableta oral, 90-20 mcg

2

MS

apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg

2

MS

aubra, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

COMBIPATCH, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.05-0.14 MG/DÍA, 0.05-0.25 MG/DÍA

4

MS

cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

2

MS

cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

2

MS

delyla, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2

MS

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.03 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

enpresse-28, tableta oral

2

MS

estradiol-norethindrone acet, tableta oral, 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg

2

PA; MS

falmina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

gianvi, tableta oral, 3-0.02 mg

2

MS

gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

gildess 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg

2

MS

jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg

2

MS

junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2

MS

kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

larin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg

2

MS

lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

levonest, tableta oral

2

MS

levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 mg

2

MS

levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

loryna, tableta oral, 3-0.02 mg

2

MS

low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

2

MS

lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 62

NOMBRE DEL MEDICAMENTO microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

mimvey lo, tableta oral, 0.5-0.1 mg mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

2 2

MS MS

necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg

2

MS

necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

necon 1/50 (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg

2

MS

necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg

2

MS

necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

2

MS

nikki, tableta oral, 3-0.02 mg

2

MS

nora-be, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg

2

MS

nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

2

MS

ocella, tableta oral, 3-0.03 mg

2

MS

ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg

2

MS

orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2

MS

pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

prefest, tableta oral, 1/1-0.09 mg (15/15)

2

MS

PREMPHASE, TABLETA ORAL, 0.625-5 MG

3

MS

PREMPRO, TABLETA ORAL, 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

3

MS

previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

2

MS

quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg

2

MS

reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

2

MS

sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 63

NOMBRE DEL MEDICAMENTO tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

trivora (28), tableta oral

2

MS

velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

2

MS

vestura, tableta oral, 3-0.02 mg

2

MS

vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

wymzya fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

zenchent fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg

2

MS

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

camila, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

deblitane, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

errin, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

jolivette, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

lyza, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml

2

MS

medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

MS

megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml

2

MS

megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg

2

MS

norethindrone, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg

2

MS

norlyroc, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

sharobel, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

Progesterona, agonistas/antagonistas ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG Progestinas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 64

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes modificadores selectivos de receptores de estrógeno

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

ARMOUR THYROID, TABLETA ORAL, 120 MG, 15 MG, 180 MG, 240 MG, 30 MG, 300 MG, 60 MG, 90 MG

3

MS

levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 100 mcg

2

MS

levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 200 mcg, 500 mcg

5*

MS

levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

2

MS

NATURE-THROID, TABLETA ORAL, 113.75 MG, 130 MG, 146.25 MG, 16.25 MG, 162.5 MG, 195 MG, 260 MG, 32.5 MG, 325 MG, 48.75 MG, 65 MG, 81.25 MG, 97.5 MG

3

MS

np thyroid, tableta oral, 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

MS

SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

MS

THYROLAR-1, TABLETA ORAL, 60 (12.5-50) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/2, TABLETA ORAL, 30 (6.25-25) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/4, TABLETA ORAL, 15 (3.1-12.5) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-2, TABLETA ORAL, 120 (25-100) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-3, TABLETA ORAL, 180 (37.5-150) MG (MCG)

3

MS

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 65

NOMBRE DEL MEDICAMENTO unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1

MS

3

MS

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

cabergoline, tableta oral, 0.5 mg

2

MS

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22.5 MG, 30 MG, 7.5 MG

4

PA-NS; MS

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 45 MG

5*

PA-NS; MS

leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml

2

PA-NS; MS

octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

2

PA; MS

octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml

5*

PA; MS

SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG

5*

PA; MS

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML

5*

PA; MS

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

5*

PA; LA

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML

5*

MS

TRELSTAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 28 días)

TRELSTAR DEPOT MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG

5*

PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 28 días)

Agentes hormonales, supresores (adrenales) Agentes hormonales, supresores (adrenales) LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) Agentes hormonales, supresores (paratiroideas)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria) Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 66

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TRELSTAR LA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 84 días)

TRELSTAR LA MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG

5*

PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 84 días)

TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 22.5 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 168 días)

methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg

2

MS

CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES

5*

PA; MS

FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML

5*

PA; MS

kalbitor, solución subcutánea*, 10 mg/ml

5*

PA; MS

AFINITOR, TABLETA ORAL, 2.5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (56 por cada 28 días)

ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG, 5 MG

4

PA-NS; MS

azathioprine, tableta oral, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml

2

PA-BvsD; MS

cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

2

PA-BvsD; MS

cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml

2

PA-BvsD; MS

ENBREL, SUBCUTÁNEA*, 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

ENBREL, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 25 MG

5*

PA; MS; QL (8 por cada 28 días)

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

2

PA-BvsD; MS

Agentes hormonales, supresores (tiroides) Agentes antitiroideos

Agentes inmunológicos Agentes para el angioedema (HAE)

Supresores del sistema inmunológico

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

gengraf, solución oral, 100 mg/ml

2

PA-BvsD; MS

hecoria, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

2

PA-BvsD; MS

hecoria, cápsula oral, 5 mg HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0.2 ML HUMIRA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML mercaptopurine, tableta oral, 50 mg methotrexate, tableta oral, 2.5 mg methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/40 ml mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 200 mg/ml mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg, 360 mg NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG

5* 5*

PA-BvsD; MS PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

2 2

MS MS

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

3

PA-BvsD; MS

PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML RAPAMUNE, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg sirolimus, tableta oral, 2 mg

5* 5* 5*

PA-NS; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

4 2 5*

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 68

NOMBRE DEL MEDICAMENTO tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 PA-BvsD; MS

tacrolimus, cápsula oral, 5 mg

5*

PA-BvsD; MS

TREXALL, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

4

MS

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG

4

PA-BvsD; MS

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG

5*

PA-BvsD; MS

CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 12 G, 6 G

5*

PA; MS

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 G/25 ML

5*

PA; MS

SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 MG/0.5 ML

5*

PA; MS

THYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 25 MG

3

PA-NS; MS

VARIZIG, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 125 UNIDADES

4

MS

ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML

5*

PA-NS; LA

ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG

5*

PA; MS

leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

RIDAURA, CÁPSULA ORAL, 3 MG

5*

MS

Agentes inmunizantes pasivos

Inmunomoduladores

Vacunas ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

3

ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

3

BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5

3

CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML

3

DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10-15-5

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-5 LFU/0.5 ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML

3

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR*

3

GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML

3

HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG

4

MS

IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML

3

PA-BvsD

INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10

3

IPOL, INYECCIÓN

3

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

4

M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

4

MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

4

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML

3

PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PA-BvsD

RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

3

PA-BvsD

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA

4

PA-BvsD

PA-BvsD

PA-BvsD

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 70

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

TETANUS TOXOID, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR ADSORVIBLE, 5 LFU

3

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 2-2 LF/0.5 ML

3

TRUMENBA, INTRAMUSCULAR*

4

TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20

3

TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML

3

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML

3

VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5 ML

3

YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML

4

QL (1 por cada 365 días)

APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G

4

MS

balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg

2

MS

DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS

LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G

3

MS

mesalamine, kit de limpieza, 4 g

2

MS

colocort, enema, 100 mg/60 ml

2

MS

CORTIFOAM, ESPUMA, 90 MG

4

MS

hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml

2

MS

sulfasalazine, tableta oral, 500 mg

2

MS

sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg

2

MS

PA-BvsD

PA-BvsD

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos

Glucocorticoides

Sulfonamidas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 71

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes para enfermedades óseas metabólicas

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes para enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml

2

MS

alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg

1

MS; QL (4 por cada 28 días)

alendronate sodium, tableta oral, 40 mg

2

MS

calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act

2

MS

calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml

2

MS

calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg

2

MS

calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml

2

MS

etidronate disodium, tableta oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML

5*

PA; MS; QL (2.4 ML por 28 días)

ibandronate sodium, solución intravenosa*, 3 mg/3 ml

2

PA; MS; QL (3 ML por 84 días)

ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg

2

MS; QL (1 por cada 28 días)

MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML

4

PA; MS

pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 90 mg/10 ml

2

MS

paricalcitol, solución intravenosa*, 5 mcg/ml

2

MS

paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg

2

MS

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML

4

ST; MS; QL (1 ML por 180 días)

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML

5*

PA-NS; MS

ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MCG/ML, 5 MCG/ML

3

MS

zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml

2

PA; MS

zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml

2

PA-BvsD; MS

ZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 MG/100 ML

5*

PA; MS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 %

2

MS

bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g

2

MS

Agentes oftálmicos Agentes oftálmicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 72

NOMBRE DEL MEDICAMENTO neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1

2

MS

neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1

2

MS

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1

2

MS

polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-0.1 unit/ml-%

2

MS

sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 %

2

MS

tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1%

2

MS

ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 %

4

MS

LACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG

4

MS

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 %

1

MS

RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

4

MS

tropicamide, solución oftálmica 0.5 %, 1 %

2

MS

ALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 %

3

MS

cromolyn sodium, solución oftálmica 4 %

2

MS

PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

PATANOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %, 0.15 %

4

MS

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 %

3

MS

betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 %

2

MS

brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 %, 0.2 %

2

MS

carteolol hcl, solución oftálmica 1 %

2

MS

Agentes oftálmicos, otros

Agentes oftálmicos antialérgicos

Agentes oftálmicos antiglaucoma

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 73

NOMBRE DEL MEDICAMENTO COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 %

2

MS

dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml

2

MS

levobunolol hcl, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

2

MS

metipranolol, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 %

2

MS

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 %

4

MS

timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.25 %, 0.5 %

2

MS

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

2

MS

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 %

2

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica (una vez al dia) 0.09 %

2

MS

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

4

MS

fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 %

2

MS

flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

2

MS

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

4

MS

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 %

2

MS

LOTEMAX, PARA USO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

NEVANAC, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 %

2

MS

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 %

4

MS

Agentes oftálmicos antiinflamatorios

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 74

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Análogos oftálmicos de prostaglandina y prostamida latanoprost, solución oftálmica 0.005 %

2

MS

LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 %

4

MS; QL (5 ML por 30 días)

TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 %

4

MS

acetasol hc, solución ótica 2-1 %

2

MS

acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 %

2

MS

CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 %

4

MS

hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 %

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 %

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1

2

MS

arbinoxa, solución oral, 4 mg/5 ml

2

PA; MS

arbinoxa, tableta oral, 4 mg

2

PA; MS

azelastine hcl, solución nasal, 137 mcg/aerosol

2

MS

carbinoxamine maleate, solución oral, 4 mg/5 ml

2

PA; MS

carbinoxamine maleate, tableta oral, 4 mg

2

PA; MS

clemastine fumarate, tableta oral, 2.68 mg

2

PA; MS

cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml

2

PA; MS

cyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg

2

PA; MS

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml

2

MS

hydroxyzine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

2

PA; MS

hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml

2

MS

levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

olopatadine hcl, solución nasal 0.6 %

2

MS

PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 %

4

MS

Agentes óticos Agentes óticos

Agentes para el tracto respiratorio Antihistamínicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS; QL (60 por cada 30 días) 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (12 G por 30 días) 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS 220 MCG/INH ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS 110 MCG/INH, 220 MCG/INH ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS 220 MCG/INH ASMANEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 3 MS 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS; QL (60 por cada 30 días) 100 MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (12 G por 30 días) 110 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (24 G por 30 días) 220 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (10.6 G por 30 días) 44 MCG/ACT flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %), 2 MS fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 MS NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 MS PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 4 MS; QL (1 por cada 30 días) 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT Antileucotriénicos montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 1 MS; QL (30 por cada 30 días) montelukast sodium, tableta oral masticable, 5 mg 1 MS; QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 76

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 Broncodilatadores anticolinérgicos ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 62.5 MCG/INH ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % 2 ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % 2 TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 400 MCG/ACT Broncodilatadores simpatomiméticos albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 2 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml 1 albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg 2 albuterol sulfate er, tableta oral de liberación 2 prolongada 12 h*, 4 mg, 8 mg ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 4 75 MCG AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML 4 BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 100-25 MCG/INH DULERA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT metaproterenol sulfate, jarabe oral, 10 mg/5 ml 2 metaproterenol sulfate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml 2 terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2 VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT

REQUISITOS/LIMITACIONES MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (25.8 G por 30 días) MS PA-BvsD; MS MS MS; QL (1 por cada 30 días)

PA-BvsD; MS MS MS MS MS MS; QL (2 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (13 G por 30 días) MS MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS MS MS; QL (36 G por 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 77

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. Agentes para la fibrosis quística KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG 5* Estabilizadores de los mastocitos cromolyn sodium, solución para inhalación por 2 nebulización, 20 mg/2 ml cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 2 100 mg/5 ml Enfermedades del tracto respiratorio, inhibidores de la fosfodiesterasa aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

2

MS

2

MS

5* 5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA; LA

5* 5*

PA; MS; QL (90 por cada 30 días) PA; LA

2

PA-BvsD; MS

3

MS

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA-BvsD; LA

3

MS; QL (8 G por 20 días)

THEO-24, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg Antihipertensivos pulmonares ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG Agentes para el tracto respiratorio, otros acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA-BvsD; MS MS

MS

Agentes para el tracto respiratorio/ Agentes pulmonares COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 78

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

PA-BvsD; MS

promethazine vc, jarabe oral sin sabor, 6.25-5 mg/5 ml

2

PA; MS

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG

5*

PA; LA

carisoprodol, tableta oral, 350 mg

2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

ST; MS; QL (90 por cada 30 días)

methocarbamol, tableta oral, 500 mg, 750 mg

2

ST; MS

flurazepam hcl, cápsula oral, 15 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

flurazepam hcl, cápsula oral, 30 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg, 30 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

zaleplon, cápsula oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

modafinil, tableta oral, 100 mg

2

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

modafinil, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

5*

PA; LA; QL (540 ML por 30 días)

EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG

5*

PA; LA

kionex, polvo oral

2

MS

SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG

5*

PA; MS

sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml

2

MS

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS

Relajantes del músculo esquelético Relajantes del músculo esquelético

Agentes para trastornos del sueño Moduladores de receptores GABA

Agentes para trastornos del sueño, otros

Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos Modificadores de electrolitos/minerales

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. Reemplazo de electrolitos/minerales ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq 2 klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq 2 klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq 2 klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq 2 klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq 2 magnesium sulfate, solución inyectable 50 % 2 NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 PHYSIOLYTE, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 4 PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA 4 IRRIGACIÓN PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 2 10 meq/50 ml, 2 meq/ml POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 10 MEQ/100 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML potassium chloride crys er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 20 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 8 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 8 meq POTASSIUM CHLORIDE EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20-0.45 MEQ/L-%, 20-0.9 MEQ/L-%, 4 40-0.9 MEQ/L-% sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml 2 sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 2 3 %, 5 % sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 2 SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN 3 INTESTINAL Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % 4

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 80

NOMBRE DEL MEDICAMENTO AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %, 7 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 PA-BvsD; MS

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 81

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

PA-BvsD; MS

CLINISOL SF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %

3

PA-BvsD; MS

cvs prenatal, tableta oral, 28-0.8 mg

1

MS

DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 5 %

3

MS

DEXTROSE EN LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

3

MS

DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

3

MS

fomepizole, solución intravenosa*, 1 g/ml

5*

MS

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

4

PA-BvsD; MS

HEPATASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

4

PA-BvsD; MS

INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 %

4

PA-BvsD; MS

IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.2 MEQ/L-%-%, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%, 20-5-0.33 MEQ/L-%-%, 20-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.9 MEQ/L-%-%, 30-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

4

MS

KCL-LACTATED RINGERS-D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20 MEQ/L

4

MS

LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

3

MS

LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN

3

MS

LIPOSYN II, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 10 %

3

PA-BvsD; MS

LIPOSYN III, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %

4

PA-BvsD; MS

NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 %

4

PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 82

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* nutrilipid, emulsión intravenosa* 20 % PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% PREMASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 % PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 % prosol, solución intravenosa* 20 % RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

3 4

MS PA-BvsD; MS

4

MS

4

MS

4 4 2 4

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS

RINGERS, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN

4

MS

SODIUM LACTATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MEQ/ML

4

MS

tpn electrolytes, solución intravenosa*

2

MS

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

PA-BvsD; MS

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 %

4

PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 83

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 84

Índice de medicamentos 8-MOP...................................50 abacavir sulfate......................32 abacavir-lamivudine-zidovudine ..............................................32 ABELCET................................18 ABILIFY..................................28 ABILIFY DISCMELT................28 ABILIFY MAINTENA...............28 acamprosate calcium...............4 acarbose................................35 acebutolol hcl.........................42 acetaminophen-codeine...........1 acetaminophen-codeine #2......1 acetaminophen-codeine #3......1 acetaminophen-codeine #4......1 acetasol hc.............................75 acetazolamide........................46 acetazolamide er....................46 acetazolamide sodium............46 acetic acid................................5 acetic acid-aluminum acetate ..............................................75 acetylcysteine.........................78 acitretin..................................50 ACTHIB..................................69 ACTIMMUNE..........................69 acyclovir.................................31 acyclovir sodium.....................31 ADACEL.................................69 ADAGEN.................................52 ADCIRCA................................78 adefovir dipivoxil.....................30 ADVAIR DISKUS.....................76 ADVAIR HFA...........................76 afeditab cr..............................43 AFINITOR...............................24 AFINITOR DISPERZ................67 AGGRENOX............................40 ala cort...................................56 ALBENZA...............................25 albuterol sulfate......................77 albuterol sulfate er..................77 alclometasone dipropionate....56 ALDURAZYME........................52 alendronate sodium................72

alfuzosin hcl er.......................55 ALIMTA..................................22 ALINIA...................................25 allopurinol...............................20 ALOCRIL................................73 ALPHAGAN P.........................73 alprazolam..............................34 ALREX....................................74 amantadine hcl.......................34 AMBISOME............................18 amcinonide.............................56 amethia..................................61 amethyst................................61 amifostine..............................23 amikacin sulfate.......................4 amiloride hcl...........................46 amiloride-hydrochlorothiazide ..............................................44 aminophylline.........................78 AMINOSYN II...................80, 81 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ..............................................81 AMINOSYN M.........................81 AMINOSYN/ELECTROLYTES ..............................................81 AMINOSYN-HBC....................81 AMINOSYN-PF.......................81 amiodarone hcl.......................41 AMITIZA.................................54 amitriptyline hcl......................17 amlodipine besy-benazepril hcl ..............................................44 amlodipine besylate................43 amlodipine besylate-valsartan ..............................................44 amlodipine-valsartan-hctz......44 ammonium lactate..................51 amnesteem............................51 amoxapine..............................17 amoxicillin................................8 amoxicillin-pot clavulanate.....8, 9 amphetaminedextroamphetamine................49 amphotericin b.......................18 ampicillin..................................9 ampicillin sodium.....................9

85

ampicillin-sulbactam sodium....9 AMPYRA................................50 ANADROL-50.........................60 anagrelide hcl.........................40 anastrozole.............................23 androxy..................................60 ANORO ELLIPTA.....................78 APOKYN.................................26 apri.........................................61 APRISO..................................71 APTIOM..................................14 APTIVUS................................33 aranelle..................................61 arbinoxa.................................75 ARCALYST..............................69 ARCAPTA NEOHALER.............77 ARMOUR THYROID................65 ARNUITY ELLIPTA..................76 ARZERRA...............................25 ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS ..............................76 ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS...............................76 ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS ..............................................76 ASMANEX HFA.......................76 ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD......................37 ASTAGRAF XL........................67 atenolol..................................42 atenolol-chlorthalidone...........44 atorvastatin calcium...............47 atovaquone.............................25 atovaquone-proguanil hcl.......25 ATRIPLA.................................32 atropine sulfate.......................53 ATROVENT HFA......................77 AUBAGIO................................50 aubra......................................61 AUVI-Q...................................77 AVASTIN................................22 aviane....................................61 avita.......................................25 AVODART...............................55 azacitidine..............................22 azathioprine............................67

azelastine hcl..........................75 AZELEX..................................51 AZILECT.................................27 azithromycin...........................10 AZOPT....................................73 aztreonam................................8 baciim......................................5 bacitracin.................................5 bacitracin-polymyxin b...........72 bacitra-neomycin-polymyxin-hc ..............................................72 baclofen.................................30 bactocill en dextrose.................9 balsalazide disodium..............71 balziva....................................61 BANZEL..................................14 BARACLUDE..........................30 BD, JERINGA DE INSULINA....37 benazepril hcl.........................41 benazepril-hydrochlorothiazide ..............................................44 benzoyl peroxide-erythromycin ..............................................51 benztropine mesylate..............26 BESIVANCE............................10 betamethasone dipropionate....51 betamethasone dipropionate aug ..............................................56 betamethasone valerate.........56 betaxolol hcl...........................42 bethanechol chloride..............55 bicalutamide...........................22 BICILLIN C-R...........................9 BICILLIN C-R 900/300.............9 BICILLIN L-A............................9 bisoprolol fumarate.................42 bisoprolol-hydrochlorothiazide ..............................................44 bleomycin sulfate...................22 BLINCYTO..............................23 BOOSTRIX..............................69 BOSULIF.................................24 BREO ELLIPTA.......................77 briellyn...................................61 BRILINTA...............................40 brimonidine tartrate................73 BRINTELLIX...........................16 bromfenac sodium..................74

bromfenac sodium (una vez al día).......................74 bromocriptine mesylate..........26 budesonide er.........................54 bumetanide............................46 buprenorphine hcl.....................4 buproban................................15 bupropion hcl..........................15 bupropion hcl er (sr)................15 bupropion hcl er (xl)................15 buspirone hcl..........................34 butalbital-acetaminophen.........1 butalbital-apap-caff-cod...........1 butalbital-apap-caffeine...........1 butalbital-aspirin-caffeine.........1 BYDUREON............................35 BYETTA 10 MCG, PLUMA.......35 BYETTA 5 MCG, PLUMA.........35 BYSTOLIC..............................42 cabergoline.............................66 calcipotriene...........................51 calcitonin (salmon)..................72 calcitriol..................................72 calcium acetate......................56 camila....................................64 CANCIDAS..............................18 CAPASTAT SULFATE...............21 CAPRELSA.............................24 captopril.................................41 captopril-hydrochlorothiazide ..............................................44 CARAC...................................51 CARAFATE..............................54 carbamazepine.......................14 carbamazepine er...................35 carbidopa...............................26 carbidopa-levodopa................27 carbidopa-levodopa er............27 carbinoxamine maleate...........75 CARIMUNE NF........................69 carisoprodol............................79 carteolol hcl............................73 cartia xt..................................43 carvedilol................................42 cefaclor....................................7 cefadroxil..................................7 cefazolin sodium.......................7 cefdinir.....................................7

86

cefepime hcl.............................7 cefotaxime sodium...................7 cefoxitin sodium.......................7 cefpodoxime proxetil.................7 cefprozil...................................7 ceftazidime...............................7 ceftazidime y dextrose..............7 ceftriaxone sodium...................7 cefuroxime axetil..................7, 8 cefuroxime sodium...................8 CELLCEPT..............................67 CELONTIN..............................12 cephalexin................................8 CEREZYME.............................52 CERVARIX..............................69 CHANTIX..................................4 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL................................4 chloramphenicol sod succinate .................................................5 chlorhexidine gluconate..........50 chloroquine phosphate...........25 chlorothiazide.........................46 chlorothiazide sodium.............47 chlorpromazine hcl.................27 chlorthalidone.........................47 cholestyramine.......................47 cholestyramine, liviano...........47 chorionic gonadotropin...........59 CIALIS....................................55 ciclopirox..........................18, 19 ciclopirox olamine...................19 cilostazol................................40 cimetidine...............................53 cimetidine hcl.........................53 CINRYZE................................67 CIPRODEX..............................75 ciprofloxacin...........................10 ciprofloxacin hcl................10, 11 ciprofloxacin en d5w...............11 citalopram hydrobromide........16 claravis...................................51 clarithromycin.........................10 clarithromycin er.....................10 clemastine fumarate...............75 clindacin pac............................5 clindamycin hcl.........................5 clindamycin phosphate.........5, 6

clindamycin phosphate en d5w .................................................6 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ..............................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25)................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ..............................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ..............................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ..............................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ..............................................81 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ..............................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ..............................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ..............................................82 CLINISOL SF..........................82 clobetasol propionate..............57 clobetasol propionate e...........57 clocortolone pivalate, dispensador............................57 clodan....................................57 CLODERM, DISPENSADOR.....57 clomipramine hcl....................17 clonazepam......................34, 35 clonidine hcl...........................40 clonidine hcl er.......................49 clopidogrel bisulfate................40 clorazepate dipotassium.........35 clorpres..................................44 clotrimazole............................19 clotrimazole-betamethasone....51 clozapine................................29

COARTEM..............................25 codeine sulfate.........................3 colchicine-probenecid............20 COLCRYS...............................20 colestipol hcl..........................47 colistimethate sodium...............5 colocort..................................71 COMBIGAN............................74 COMBIPATCH.........................61 COMBIVENT RESPIMAT.........78 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG)...........................24 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG) ..........................24 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG) ............................24 COMPLERA............................32 compro...................................17 COMVAX................................69 CONDYLOX.............................51 constulose..............................54 COPAXONE.............................50 COREG CR..............................42 CORTIFOAM...........................71 cortisone acetate....................57 COUMADIN............................38 CREON...................................52 CRESTOR...............................47 CRIXIVAN...............................33 cromolyn sodium....................73 cryselle-28.............................61 CUBICIN...................................6 CUPRIMINE............................56 CURITY, GASA........................37 cvs prenatal............................82 cyclafem 1/35.........................61 cyclafem 7/7/7.......................61 cyclobenzaprine hcl................79 cyclophosphamide..................21 CYCLOSET.............................35 cyclosporine...........................67 cyclosporine modified.............67 cyproheptadine hcl.................75 CYSTADANE...........................52 CYSTAGON.............................52 DALIRESP..............................78 danazol...................................60 DAPSONE...............................21

87

DAPTACEL..............................69 DARAPRIM.............................25 deblitane................................64 delyla.....................................61 demeclocycline hcl.................11 DEMSER.................................44 DENAVIR................................31 desipramine hcl......................17 desmopressin ace, tubo para la nariz...................................59 desmopressin ace, aerosol refrigerado..............................59 desmopressin acetate.............59 desmopressin acetate, aerosol...................................59 desogestrel-ethinyl estradiol....61 desonide.................................57 desoximetasone......................57 dexamethasone......................57 dexamethasone intensol.........57 dexamethasone sod phosphate pf...........................................57 dexamethasone sodium phosphate..............................57 dexedrine...............................49 DEXILANT..............................54 dexmethylphenidate hcl..........49 dextroamphetamine sulfate....49 dextroamphetamine sulfate er ..............................................49 DEXTROSE.............................82 DEXTROSE EN LACTATED RINGERS................................82 DEXTROSE-NACL...................82 diazepam................................12 diazepam intensol...................35 diclofenac potassium................1 diclofenac sodium.....................1 diclofenac sodium er................1 dicloxacillin sodium..................9 dicyclomine hcl.......................53 didanosine..............................32 DIFICID..................................10 diflunisal...................................1 digitek....................................45 digoxin.............................45, 46 dihydroergotamine mesylate....20 DILANTIN...............................14 DILANTIN INFATABS..............14

diltiazem hcl...........................43 diltiazem hcl er.......................43 diltiazem hcl er, perlas............43 diltiazem hcl er, perlas recubiertas.............................43 dilt-xr.....................................43 DIOVAN..................................41 DIPENTUM.............................71 diphenhydramine hcl..............75 diphenoxylate-atropine...........53 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT...........................70 dipyridamole...........................40 disopyramide phosphate.........41 disulfiram.................................4 divalproex sodium...................12 divalproex sodium er..............12 donepezil hcl..........................15 DORIBAX..................................8 dorzolamide hcl......................74 dorzolamide hcl-timolol mal....74 doxazosin mesylate................55 doxepin hcl.............................17 doxycycline hyclate...........11, 12 doxycycline monohydrate........12 dronabinol..............................18 drospirenone-ethinyl estradiol ..............................................62 DROXIA..................................22 DUAVEE.................................60 DULERA.................................77 duloxetine hcl.........................16 duramorph................................2 DUREZOL...............................74 e.e.s. 400...............................10 E.E.S., GRÁNULOS.................10 e.s.p.......................................10 econazole nitrate....................19 EDARBI..................................41 EDARBYCLOR........................44 EDURANT...............................32 EFFIENT.................................40 EGRIFTA.................................59 ELAPRASE.............................52 ELIDEL...................................51 ELIGARD................................66 eliphos....................................56 ELIQUIS..................................38

ELITEK...................................23 ELLA......................................64 ELMIRON...............................56 EMCYT...................................22 EMEND...................................18 emoquette..............................62 EMSAM..................................16 EMTRIVA................................32 enalapril maleate....................41 enalapril-hydrochlorothiazide ..............................................44 ENBREL..................................67 endocet....................................1 ENGERIX-B............................70 enoxaparin sodium.................39 enpresse-28...........................62 entacapone.............................26 entecavir................................30 enulose...................................54 epitol......................................14 EPIVIR....................................32 EPIVIR HBV............................30 EPZICOM................................33 ergoloid mesylates..................15 ERIVEDGE..............................24 errin.......................................64 ERYPED 200...........................10 ery-tab...................................10 erythrocin lactobionate...........10 erythrocin stearate.................10 erythromycin..........................10 erythromycin base..................10 erythromycin ethylsuccinate....10 escitalopram oxalate...............16 esomeprazole sodium.............55 estazolam...............................49 ESTRACE...............................60 estradiol...........................60, 61 estradiol-norethindrone acet....62 estropipate.............................61 ethambutol hcl........................21 ethosuximide..........................12 etidronate disodium................72 etodolac...................................1 etodolac er...............................2 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA 1/3”.......................................37 EXELON..................................15 exemestane............................23

88

EXFORGE...............................44 EXFORGE HCT........................44 EXJADE..................................79 EXTAVIA.................................50 FABRAZYME..........................52 falmina...................................62 famciclovir..............................31 famotidine..............................53 famotidine, premezclada.........53 FANAPT..................................28 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...............................28 FARESTON.............................22 FASLODEX.............................23 FAZACLO................................29 felbamate...............................13 felodipine er...........................43 fenofibrate..............................47 fenofibrate micronized............47 fenoprofen calcium...................2 fentanyl....................................2 fentanyl citrate.........................3 FETZIMA................................16 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS..... 16 FINACEA................................51 finasteride..............................55 FIRAZYR................................67 flecainide acetate...................41 FLOVENT DISKUS..................76 FLOVENT HFA........................76 fluconazole.............................19 fluconazole en dextrose..........19 fluconazole en sodium chloride ..............................................19 flucytosine..............................19 fludrocortisone acetate...........57 flunisolide...............................76 fluocinolone acetonide............57 fluocinolone acetonide, cuerpo.....58 fluocinonide............................58 fluocinonide-e.........................58 fluorometholone......................74 FLUOROURACIL.....................51 fluorouracil.............................51 fluoxetine hcl..........................16 fluphenazine decanoate..........27 fluphenazine hcl.....................27 flurazepam hcl........................79 flurbiprofen...............................2

flurbiprofen sodium................74 flutamide................................22 fluticasone propionate............58 fluvoxamine maleate...............16 fomepizole..............................82 fondaparinux sodium..............39 FORTEO..................................72 foscarnet sodium....................30 fosinopril sodium....................41 fosinopril sodium-hctz............45 fosphenytoin sodium...............14 FOSRENOL.............................56 furosemide.............................46 FUZEON..................................33 FYCOMPA...............................13 gabapentin.............................13 GABITRIL...............................13 galantamine hydrobromide.....15 galantamine hydrobromide er ..............................................15 GAMMAGARD........................69 ganciclovir sodium..................30 GARDASIL..............................70 GARDASIL 9...........................70 gatifloxacin.............................11 gavilyte-c...............................54 gavilyte-g...............................54 gavilyte-n, con paquete saborizado..............................54 gemfibrozil.............................47 generlac.................................54 gengraf.............................67, 68 GENOTROPIN.........................59 GENOTROPIN MINIQUICK.......59 gentak......................................4 gentamicin en saline.................4 gentamicin sulfate................4, 5 GEODON.................................28 gianvi.....................................62 gildagia..................................62 gildess 1.5/30.........................62 GILENYA.................................50 GILOTRIF................................24 GLEEVEC................................24 glimepiride.............................36 glipizide..................................36 glipizide er..............................36 glipizide-metformin hcl...........36 GLUCAGEN HYPOKIT..............37

GLUCAGON, EMERGENCIA.....37 glyburide................................36 glyburide micronized..............36 glyburide-metformin...............37 glycopyrrolate.........................53 GNP ULTRA COM, JERINGA DE INSULINA..........................37 GRALISE................................13 GRALISE, DE INICIO...............13 granisetron hcl........................18 griseofulvin microsize.............19 griseofulvin ultramicrosize......19 guanfacine hcl........................40 guanidine hcl..........................21 HALDOL DECANOATE.............27 halobetasol propionate............58 haloperidol..............................27 haloperidol decanoate.............27 haloperidol lactate..................27 HARVONI................................30 HAVRIX..................................70 hecoria...................................68 heparin (porcine) en d5w........39 heparin (porcine) en nacl........39 heparin sod (porcine) en d5w.... 39 heparin sodium (porcine)........39 HEPATAMINE..........................82 HEPATASOL............................82 HEXALEN...............................21 HIBERIX.................................70 HUMALOG..............................37 HUMALOG KWIKPEN..............37 HUMALOG MIX 50/50............38 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ..............................................38 HUMALOG MIX 75/25............38 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ..............................................38 HUMATROPE..........................59 HUMIRA.................................68 HUMIRA, PLUMA....................68 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN..............................68 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS STARTER................................68 HUMULIN 70/30.....................38 HUMULIN 70/30, PLUMA.......38 HUMULIN N............................38

89

HUMULIN N, PLUMA..............38 HUMULIN R............................38 HUMULIN R U-500 (CONCENTRADA)...................38 hydralazine hcl.......................48 hydrochlorothiazide................47 hydrocodone-acetaminophen....1 hydrocodone-ibuprofen.............1 hydrocortisone........................58 hydrocortisone butyrate..........58 hydrocortisone valerate..........58 hydrocortisone-acetic acid......75 hydromorphone hcl...................3 hydromorphone hcl pf...............3 hydroxychloroquine sulfate.....25 hydroxyurea............................22 hydroxyzine hcl.......................18 hydroxyzine pamoate..............75 ibandronate sodium................72 ibuprofen..................................2 ICLUSIG.................................24 ifosfamide..............................23 ILEVRO...................................74 ilotycin....................................10 IMBRUVICA............................24 imipenem-cilastatin..................8 imipramine hcl........................17 imipramine pamoate...............17 imiquimod..............................51 IMOVAX, CONTRA LA RABIA..... 70 INCRELEX..............................59 INCRUSE ELLIPTA..................77 indapamide............................47 indomethacin............................2 INFANRIX...............................70 INLYTA...................................24 INTELENCE............................32 INTRALIPID............................82 INTRON A...............................30 INTRON-A..............................30 introvale.................................62 INVANZ....................................8 INVEGA..................................28 INVEGA SUSTENNA................28 INVIRASE...............................33 INVOKAMET...........................36 INVOKANA.............................36 IONOSOL-B EN D5W..............82

IONOSOL-MB EN D5W...........82 IPOL.......................................70 ipratropium bromide...............77 ipratropium-albuterol..............79 ISENTRESS............................31 ISOLYTE-P EN D5W................82 ISOLYTE-S..............................80 isoniazid.................................21 isosorbide dinitrate.................48 isosorbide dinitrate er.............48 isosorbide mononitrate...........48 isosorbide mononitrate er.......48 itraconazole............................19 ivermectin..............................25 IXEMPRA, KIT........................23 IXIARO...................................70 JAKAFI...................................24 JALYN....................................55 jantoven.................................39 JANUMET...............................37 JANUMET XR.........................37 JANUVIA................................36 JARDIANCE............................36 jinteli......................................62 jolivette...................................64 junel 1.5/30............................62 junel 1/20...............................62 junel fe 1.5/30........................62 junel fe 1/20...........................62 JUXTAPID..............................47 kalbitor...................................67 KALETRA...............................33 KALYDECO.............................78 kariva.....................................62 KCL EN DEXTROSE-NACL......82 KCL-LACTATED RINGERS-D5W.......................82 kelnor 1/35.............................62 ketoconazole..........................19 ketoprofen................................2 ketoprofen er............................2 ketorolac tromethamine..........74 KINRIX...................................70 kionex....................................79 klor-con..................................80 klor-con 10.............................80 klor-con m10..........................80 klor-con m15..........................80

klor-con m20..........................80 KOMBIGLYZE XR....................37 KORLYM.................................37 KUVAN...................................52 labetalol hcl............................42 LACRISERT............................73 LACTATED RINGERS..............82 lactulose.................................54 lamivudine..............................30 lamivudine-zidovudine............33 lamotrigine.............................13 LANOXIN................................46 LANOXIN PEDIATRIC.............46 LANTUS.................................38 LANTUS SOLOSTAR...............38 larin 1.5/30.............................62 larin 1/20................................62 larin fe 1.5/30.........................62 larin fe 1/20............................62 latanoprost.............................75 LATUDA..................................29 LAZANDA.................................3 leena......................................62 leflunomide.............................69 lessina....................................62 LETAIRIS................................78 letrozole.................................24 leucovorin calcium..................23 LEUKERAN.............................22 LEUKINE.................................40 leuprolide acetate...................66 LEVEMIR................................38 LEVEMIR FLEXTOUCH............38 levetiracetam..........................12 levetiracetam en nacl..............12 levobunolol hcl........................74 levocetirizine dihydrochloride ..............................................75 levofloxacin............................11 levofloxacin en d5w................11 levonest..................................62 levonorgest-eth estrad, 91 días ..............................................62 levora 0.15/30 (28).................62 levothyroxine sodium..............65 levoxyl....................................65 LEXIVA...................................33 LIALDA...................................71

90

lidocaine...................................3 lidocaine hcl.............................3 lidocaine hcl (cardíaca).............3 lidocaine hcl, sin conservantes (pf)...........................................3 lidocaine viscous......................4 lidocaine-prilocaine..................4 LIDODERM...............................4 liothyronine sodium................65 LIPOSYN III............................82 lisinopril..................................41 lisinopril-hydrochlorothiazide ..............................................45 lithium....................................35 lithium carbonate....................35 lithium carbonate er................35 LIVALO...................................47 lokara.....................................58 lomustine...............................22 loperamide hcl........................53 lorazepam..............................35 loryna.....................................62 losartan potassium.................41 losartan potassium-hctz.........45 LOTEMAX...............................74 LOTRONEX.............................54 lovastatin................................47 low-ogestrel...........................62 loxapine succinate..................27 LUMIGAN...............................75 LUMIZYME.............................78 lutera......................................62 LYNPARZA..............................23 LYRICA...................................12 LYSODREN.............................66 lyza........................................64 magnesium sulfate.................80 malathion...............................26 maprotiline hcl........................15 marlissa.................................61 MARPLAN..............................16 MATULANE............................22 matzim la...............................43 meclizine hcl...........................18 MEDROL................................58 medroxyprogesterone acetate ..............................................64 mefloquine hcl........................26 megestrol acetate...................64

MEKINIST..............................24 meloxicam................................2 MENACTRA............................70 MENEST.................................61 MENOMUNE...........................70 MENVEO.................................70 meprobamate.........................34 mercaptopurine......................68 meropenem..............................8 mesalamine-limpieza.............71 mesna....................................23 MESNEX.................................23 MESTINON.............................21 metadate er............................49 metaproterenol sulfate............77 metformin hcl.........................36 metformin hcl er.....................36 metformin hcl er (osm)...........36 methadone hcl..........................2 methazolamide.......................46 methenamine hippurate............6 methimazole...........................67 methocarbamol......................79 methotrexate..........................68 methotrexate sodium..............68 methotrexate sodium (pf)........68 methoxsalen, rápida...............51 methscopolamine bromide......53 methyclothiazide.....................47 methyldopa.............................40 methyldopa-hydrochlorothiazide ..............................................45 methylphenidate hcl...............49 methylphenidate hcl er...........49 methylprednisolone................58 methylprednisolone (pak)........58 methylprednisolone acetate....58 methylprednisolone sodium succ ..............................................58 metipranolol...........................74 metoclopramide hcl................53 metolazone.............................47 metoprolol succinate er..........42 metoprolol tartrate..................42 metoprolol-hydrochlorothiazide ..............................................45 metronidazole...........................6 metronidazole en nacl...............6

mexiletine hcl.........................41 MIACALCIN............................72 microgestin 1.5/30.................62 microgestin 1/20....................62 microgestin fe 1.5/30.............63 microgestin fe 1/20................63 midodrine hcl..........................41 MIGERGOT.............................20 MIGRANAL.............................20 millipred.................................58 mimvey lo...............................63 minitran..................................48 minocycline hcl.......................12 minoxidil.................................48 mirtazapine............................16 misoprostol.............................54 mitoxantrone hcl.....................50 M-M-R II................................70 modafinil................................79 moexipril hcl...........................41 moexipril-hydrochlorothiazide ..............................................45 mometasone furoate...............58 mononessa.............................63 montelukast sodium...............76 morphine sulfate.......................2 morphine sulfate (concentrada) .................................................2 morphine sulfate, sin conservantes (pf)......................3 morphine sulfate er..................3 MOVIPREP.............................54 MOXEZA.................................11 MOZOBIL...............................40 MULTAQ.................................41 mupirocin.................................6 mupirocin calcium....................6 MYCAMINE............................19 mycophenolate mofetil...........68 mycophenolic acid..................68 myorisan................................51 MYOZYME..............................52 nabumetone.............................2 nadolol...................................42 NAFTIN..................................19 NAGLAZYME..........................52 naloxone hcl.............................4 naltrexone hcl...........................4 NAMENDA..............................15

91

NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS.................15 NAMENDA XR........................15 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS.................15 naphazoline hcl.......................73 naproxen..................................2 naproxen dr..............................2 naproxen sodium......................2 naratriptan hcl........................20 NASONEX...............................76 NATACYN...............................19 nateglinide..............................36 NATURE-THROID...................65 NEBUPENT.............................26 necon 0.5/35 (28)...................63 necon 1/35 (28)......................63 necon 1/50 (28)......................63 necon 10/11 (28)....................63 necon 7/7/7............................63 nefazodone hcl.......................16 neomycin sulfate......................5 neomycin-bacitracin zn-polymyx ..............................................73 neomycin-polymyxin b gu.........5 neomycin-polymyxin-dexameth ..............................................73 neomycin-polymyxin-gramicidin ..............................................73 neomycin-polymyxin-hc.........73 NEPHRAMINE........................82 NEUMEGA..............................40 NEUPOGEN.............................40 NEUPRO.................................26 NEVANAC...............................74 nevirapine..............................32 nevirapine er..........................32 NEXAVAR...............................24 NEXIUM.................................55 niacin er (antihiperlipidémico) ..............................................48 NIACOR..................................48 nicardipine hcl........................43 NICOTROL NS..........................4 nifedical xl..............................43 nifedipine...............................43 nifedipine er, osmótica............43 nikki.......................................63 NILANDRON...........................22

nimodipine..............................43 NITRO-BID.............................48 nitrofurantoin macrocrystal.......6 nitrofurantoin monohyd macro .................................................6 nitroglycerin...........................48 NITROSTAT............................48 nora-be..................................63 NORDITROPIN FLEXPRO........60 NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA...................................60 norethindrone.........................64 norethindrone acetate.............64 norlyroc..................................64 NORMOSOL-M EN D5W.........83 NORMOSOL-R EN D5W..........83 NORMOSOL-R PH 7.4............80 NORPACE CR.........................41 nortrel 0.5/35 (28)..................63 nortrel 1/35 (21).....................63 nortrel 1/35 (28).....................63 nortrel 7/7/7...........................63 nortriptyline hcl.......................17 NORVIR............................33, 34 NOXAFIL................................19 np thyroid...............................65 NUEDEXTA.............................49 NULOJIX................................68 nutrilipid.................................83 NUTROPIN AQ NUSPIN 5........60 NUTROPIN AQ, PLUMA..........60 nyamyc..................................19 nystatin............................19, 20 nystatin-triamcinolone............51 nystop....................................20 ocella.....................................63 octreotide acetate...................66 ofloxacin.................................11 ogestrel..................................63 olanzapine..............................29 olopatadine hcl.......................75 OLYSIO...................................31 omega-3-acid ethyl esters......48 omeprazole.............................55 OMNITROPE...........................60 ondansetron...........................18 ondansetron hcl......................18 ONFI ......................................13

ONGLYZA...............................36 OPANA ER................................3 ORAP.....................................27 ORFADIN................................52 orsythia..................................63 oxacillin sodium........................9 oxandrolone............................60 oxaprozin..................................2 oxazepam...............................34 oxcarbazepine........................14 oxybutynin chloride.................55 oxybutynin chloride er.............55 oxycodone hcl...........................3 oxycodone-acetaminophen.......1 oxymorphone hcl er..................3 pacerone................................42 pamidronate disodium............72 PANRETIN..............................25 pantoprazole sodium..............55 paricalcitol..............................72 paromomycin sulfate................5 paroxetine hcl.........................16 PASER....................................21 PATADAY................................73 PATANASE..............................75 PATANOL................................73 PAXIL.....................................16 PEDIARIX...............................70 pedi-dri..................................20 PEDVAX HIB...........................70 peg 3350/electrolytes.............54 peg-3350/electrolytes.............54 PEGANONE.............................14 PEG-INTRON..........................31 PEG-INTRON REDIPEN...........31 penicillin g potassium...............9 PENICILLIN G PROCAINE.........9 penicillin v potassium...............9 PENTACEL..............................70 PENTAM.................................26 pentoxifylline er......................46 perindopril erbumine..............41 periogard................................50 permethrin..............................26 perphenazine..........................27 PERTZYE................................52 phenadoz................................18 phenelzine sulfate...................16

92

phenergan..............................18 phenobarbital.........................13 phenytoin...............................14 phenytoin sodium...................14 phenytoin sodium, prolongada....14 PHYSIOLYTE...........................80 PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN.......80 pilocarpine hcl........................50 pimtrea...................................63 pindolol..................................42 pioglitazone hcl.......................36 pioglitazone hcl-glimepiride....37 pioglitazone hcl-metformin hcl ..............................................37 piperacillin sod-tazobactam so .................................................9 pirmella 1/35..........................63 piroxicam.................................2 PLASMA-LYTE 148................80 PLASMA-LYTE A....................80 PLASMA-LYTE-56 EN D5W....83 podofilox.................................51 polyethylene glycol 3350........54 polymyxin b-trimethoprim.......73 POMALYST.............................22 portia-28................................63 potassium chloride.................80 POTASSIUM CHLORIDE..........80 potassium chloride crys er......80 potassium chloride er.............80 POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE.............................83 POTASSIUM CHLORIDE EN NACL......................................80 potassium citrate er................56 POTIGA..................................12 PRADAXA...............................39 pramipexole dihydrochloride....26 PRANDIMET...........................37 pravastatin sodium.................47 prazosin hcl............................41 prednicarbate.........................51 prednisolone...........................58 prednisolone acetate..............74 prednisolone sodium phosphate ..............................................59 prednisone.............................59 prednisone intensol................59

prefest....................................63 PREMARIN.............................61 PREMASOL............................83 PREMPHASE..........................63 PREMPRO..............................63 prevalite.................................48 previfem.................................63 PREZISTA...............................34 PRIFTIN..................................21 primaquine phosphate............26 primidone...............................13 PRISTIQ.................................17 probenecid.............................20 procainamide hcl....................42 PROCALAMINE......................83 prochlorperazine.....................18 prochlorperazine edisylate......28 prochlorperazine maleate.......28 PROCRIT................................40 proctosol hc............................53 proctozone-hc........................59 PROGLYCEM..........................37 PROGRAF...............................68 PROLASTIN-C........................78 PROLENSA.............................74 PROLEUKIN............................23 PROLIA..................................72 PROMACTA............................40 promethazine hcl....................18 promethazine vc, sin sabor.....79 promethegan..........................18 propafenone hcl......................42 propantheline bromide............53 propranolol hcl..................42, 43 propranolol hcl er....................43 propranolol-hctz.....................45 propylthiouracil.......................67 PROQUAD..............................70 prosol.....................................83 protriptyline hcl.......................17 PULMICORT FLEXHALER.......76 PULMOZYME..........................79 PURIXAN................................68 pyrazinamide..........................21 pyridostigmine bromide..........21 quasense................................63 quetiapine fumarate...............29 quinapril hcl............................41

quinapril-hydrochlorothiazide ..............................................45 quinidine gluconate er............42 quinidine sulfate.....................42 quinidine sulfate er.................42 quinine sulfate........................26 RABAVERT.............................70 raloxifene hcl..........................65 ramipril...................................41 RANEXA.................................46 ranitidine hcl...........................54 RAPAFLO...............................55 RAPAMUNE............................68 REBIF.....................................50 REBIF REBIDOSE...................50 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............50 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...............................50 reclipsen.................................63 RECOMBIVAX HB...................70 REGRANEX.............................51 RELENZA DISKHALER............34 RELION, JERINGA DE INSULINA...............................38 RELISTOR..............................53 REMICADE.............................68 REMODULIN...........................78 RENVELA...............................56 repaglinide.............................36 RESCRIPTOR..........................32 reserpine................................45 RESTASIS...............................73 RETROVIR..............................33 REVLIMID..............................22 REYATAZ................................34 ribasphere..............................31 RIBASPHERE RIBAPAK..........31 ribavirin..................................31 RIDAURA................................69 rifabutin..................................21 rifampin..................................21 riluzole...................................49 rimantadine hcl.......................34 RINGERS................................83 RINGERS, IRRIGACIÓN...........83 RISPERDAL CONSTA..............29 risperidone.............................29 RITUXAN................................25 rivastigmine tartrate...............15

93

ropinirole hcl...........................26 ROTARIX................................70 ROTATEQ................................71 roxicet......................................1 SABRIL..................................13 SAIZEN...................................60 SAMSCA................................79 SANDIMMUNE.......................68 SANDOSTATIN LAR DEPOT....66 SANTYL..................................51 SAPHRIS................................29 SAVELLA................................49 SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...............................49 selegiline hcl...........................27 selenium sulfide.....................51 SELZENTRY............................33 SENSIPAR..............................66 SEREVENT DISKUS................77 SEROQUEL XR........................29 sertraline hcl...........................17 sharobel.................................64 sildenafil citrate......................78 silver sulfadiazine...................11 SIMBRINZA............................74 simvastatin.............................47 sirolimus.................................68 sivextro.....................................6 sodium chloride......................80 SODIUM LACTATE..................83 sodium polystyrene sulfonate ..............................................79 SOLTAMOX.............................22 SOMATULINE DEPOT.............66 SOMAVERT............................66 sorine.....................................42 sotalol hcl...............................42 sotalol hcl (af).........................42 SOVALDI................................31 spironolactone........................46 spironolactone-hctz................45 sprintec 28.............................63 SPRYCEL................................24 sronyx....................................63 ssd.........................................11 stavudine................................33 STIVARGA..............................24 STRATTERA...........................49 streptomycin sulfate.................5

STRIBILD...............................31 STROMECTOL........................25 SUBOXONE...............................4 SUCRAID................................52 sucralfate...............................54 sulfacetamide sodium.............11 sulfacetamide-prednisolone....73 sulfadiazine............................11 sulfamethoxazole-tmp ds........11 sulfamethoxazole-trimethoprim ..............................................11 sulfasalazine...........................71 sulfazine ec............................71 sulindac....................................2 sumatriptan............................20 sumatriptan succinate......20, 21 SUPRAX...................................8 SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL...........................80 SURMONTIL...........................17 SUSTIVA.................................32 SUTENT..................................24 SYLATRON.............................31 SYMLINPEN 120....................36 SYMLINPEN 60......................36 SYNAGIS................................69 SYNAREL...............................66 SYNERCID................................5 SYNRIBO................................23 SYNTHROID...........................65 SYPRINE................................79 TABLOID................................22 tacrolimus..............................69 TAFINLAR..............................24 TAMIFLU................................34 tamoxifen citrate.....................22 tamsulosin hcl........................55 TARCEVA................................24 TARGRETIN............................25 tarina fe 1/20..........................63 TASIGNA................................24 TASMAR.................................26 TAZORAC.........................51, 52 taztia xt..................................44 TECFIDERA............................50 TEFLARO..................................8 TEKTURNA.............................46 TEKTURNA HCT.....................45 telmisartan.............................41

telmisartan-amlodipine...........45 telmisartan-hctz.....................45 temazepam............................79 terazosin hcl...........................41 terbinafine hcl.........................20 terbutaline sulfate...................77 terconazole.............................20 TESTIM..................................60 testosterone cypionate............60 testosterone enanthate...........60 TETANUS TOXOID, ADSORBIDA ..............................................71 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD...........................71 tetracycline hcl.......................12 THALOMID.............................22 THEO-24................................78 theophylline er........................78 thioridazine hcl.......................28 thiothixene..............................28 THYMOGLOBULIN..................69 THYROLAR-1.........................65 THYROLAR-1/2......................65 THYROLAR-1/4......................65 THYROLAR-2.........................65 THYROLAR-3.........................65 tiagabine hcl...........................13 ticlopidine hcl.........................40 TIKOSYN................................42 TIMENTIN................................9 timolol maleate.......................43 TIVICAY..................................31 tizanidine hcl..........................30 toallitas con alcohol..................5 TOBI PODHALER......................5 tobramycin...............................5 tobramycin sulfate....................5 tobramycin-dexamethasone...73 tolazamide..............................36 tolbutamide............................36 topiramate..............................13 torsemide...............................46 tpn electrolytes.......................83 TRACLEER.............................78 tramadol hcl.............................3 tramadol-acetaminophen..........1 trandolapril.............................41 tranexamic acid......................40 TRANSDERM-SCOP...............53

94

tranylcypromine sulfate..........16 TRAVASOL.............................83 TRAVATAN Z..........................75 trazodone hcl..........................16 TREANDA...............................23 TRECATOR.............................21 TRELSTAR DEPOT..................66 TRELSTAR DEPOT MIXJECT ..............................................66 TRELSTAR LA........................67 TRELSTAR LA MIXJECT.........67 TRELSTAR MIXJECT..............67 tretinoin..................................25 TREXALL................................69 triamcinolone acetonide..........50 triamterene-hctz.....................45 triazolam................................34 triderm...................................59 trifluoperazine hcl...................28 trifluridine...............................31 trihexyphenidyl hcl..................26 tri-legest fe.............................64 trilyte......................................54 trimethoprim.............................6 trinessa (28)...........................64 tri-previfem............................64 TRISENOX..............................23 tri-sprintec..............................64 TRIUMEQ...............................32 trivora (28).............................64 TROKENDI XR........................14 TROPHAMINE.........................83 tropicamide............................73 trospium chloride....................55 TRUMENBA............................71 TRUVADA...............................33 TUDORZA PRESSAIR.............77 TWINRIX................................71 TYBOST..................................33 TYGACIL..................................6 TYKERB.................................24 TYPHIM VI.............................71 TYSABRI................................50 TYZEKA..................................30 ULORIC..................................20 unithroid.................................66 ursodiol..................................53 valacyclovir hcl.......................31

VALCHLOR.............................22 VALCYTE................................30 valganciclovir hcl....................30 valproate sodium....................13 valproic acid...........................13 valsartan-hydrochlorothiazide ..............................................45 vancomycin hcl.........................6 vandazole.................................6 VAQTA....................................71 VARIVAX................................71 VARIZIG.................................69 VASCEPA................................48 VELCADE................................23 velivet.....................................64 venlafaxine hcl........................17 venlafaxine hcl er....................17 VENTOLIN HFA.......................77 verapamil hcl..........................44 verapamil hcl er......................44 VERSACLOZ...........................29 VESICARE..............................55 vestura...................................64 V-GO 20.................................38 V-GO 30.................................38 V-GO 40.................................38 VICTRELIS..............................31 VIDEX.....................................33 VIGAMOX...............................11 VIIBRYD.................................16 VIMPAT..................................14 VIRACEPT..............................34 VIRAMUNE XR.......................32 VIRAZOLE..............................30 VIREAD..................................33 VIVELLE-DOT.........................61 VOLTAREN..............................52 voriconazole...........................20 VOTRIENT..............................24 VPRIV.....................................52 vyfemla..................................64 warfarin sodium......................39 WELCHOL...............................48 wymzya fe..............................64 XALKORI................................25 XENAZINE..............................49 XGEVA....................................72 XIFAXAN..................................6

XOLAIR..................................79 XTANDI..................................22 XYREM...................................79 YF-VAX..................................71 zafirlukast...............................77 zaleplon..................................79 ZAVESCA...............................52 zazole.....................................20 ZELAPAR................................27 ZELBORAF.............................25 ZEMPLAR...............................72 zenatane.................................52 zenchent.................................64 zenchent fe.............................64 ZENPEP..................................52 ZETIA.....................................48 ZIAGEN..................................33 zidovudine..............................33 ziprasidone hcl.......................29 ZIRGAN..................................30 zoledronic acid.......................72 ZOLINZA................................20 zolpidem tartrate....................79 ZOMETA.................................72 zonisamide.............................12 ZORTRESS.............................69 ZOSTAVAX.............................71 zovia 1/ 35e (28).....................64 zovia 1/ 50e (28).....................64 ZOVIRAX................................31 ZYDELIG.................................25 ZYKADIA ...............................25 ZYLET....................................73 ZYTIGA...................................22 ZYVOX......................................6

95

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-817-5793, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Arkansas:

WellCare Comp Access (HMO SNP)....................................... 1- 800-316-2273

Connecticut:

WellCare Access (HMO SNP)..................................................... 1-866-635-7047 WellCare Rx (HMO)........................................................................ 1-866-579-8006

Georgia:

WellCare Access (HMO SNP)..................................................... 1-866-482-3361

Hawai‘i:

‘Ohana Liberty (HMO-POS SNP) ............................................ 1-877-457-7621

Illinois:

WellCare Access o Rx (HMO/HMO SNP)............................ 1-866-439-1190

Kentucky:

WellCare Access (HMO SNP).................................................... 1-877-560-3206

Mississippi:

WellCare Access o Comp Access (HMO SNP)................... 1-800-316-2273

New York:

WellCare Access (HMO SNP)..................................................... 1-866-482-3363 WellCare Liberty (HMO SNP).................................................... 1-866-491-5746 WellCare Rx (HMO)........................................................................ 1-800-278-5155

South Carolina:

WellCare Comp Access (HMO SNP)....................................... 1-800-316-2273

Tennessee:

WellCare Comp Access (HMO SNP)....................................... 1-800-316-2273

Texas:

WellCare Access (HMO SNP)..................................................... 1-866-530-9495

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)......................................1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores...........................................................................................1-877-247-6272

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-877-374-4056, Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call 1-877-247-6272. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-877-374-4056, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272.

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-877-374-4056, Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tớ i 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười va 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhật, 8 sáng tớ i 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-247-6272. ‘Ohana Health Plan, un plan ofrecido por WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. WellCare (HMO SNP) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato de los programas Medicaid del estado. La inscripción en WellCare/‘Ohana (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. WellCare/‘Ohana utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 03/01/2015. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare.

64599

P.O. Box 31389 | Tampa, FL 33631-3389