Revis t a De n t a l d e Ch i l e 2012; 103 ( 1) 16-23

Revisión Bibliográfica

Autores:

Manejo de trastornos temporomandibulares. Revisión entre 2007 y 2011. The present paper aims to systematically review the literature on Temporomandibular Pathologies management published between 2007 and 2011.

Raúl Frugone Zambra.1 Patricio Oliva Mella.2 Antonio Jimenez Silva.3 Genaro Zambrano Sanzana. 1

Cirujano-Dentista. Magíster en Ciencias Odontológicas. Master (C) en Terapia Multidisciplinaria de la Patología Témporomandibular, Oclusal y Postural. Profesor de Fisiología, Facultad de Odontología, Universidad del Desarrollo - Concepción, Chile. Profesor Asociado Universidad de Chile 2008. 2

Profesor de Metodología y Estadística. Facultad de Odontología, Universidad del Desarrollo - Concepción, Chile. 3

Egresado de la Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

Resumen La presente investigación tiene como objetivo efectuar una revisión narrativa con búsqueda sistemática de la literatura relacionada con el manejo de la patología en trastornos témporomandibulares publicada entre 2007 y 2011. Se realizó una búsqueda sistemática a través de la base de datos de Pub-Med para identificar todos los ensayos clínicos aleatorizados sobre manejo de desórdenes témporomandibulares realizados en humanos de acuerdo a los criterios diagnósticos Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders(RDC/TMD). Los artículos fueron seleccionados bajo criterios de selección y evaluados y estructurados mediante la guía de lectura crítica para ensayos clínicos CASPe. Un total de 6 artículos se incluyeron para la discusión y fueron agrupados según tipo de patología de acuerdo al eje I del RDC/TMD. Para el manejo de la patología temporomandibular se encontró que la aplicación local de un ungüento, la inyección de toxina botulínica A, la hipnosis, la láser terapia y la acupuntura fueron las acciones con el mayor respaldo científicoal utilizar los criterios determinados. El manejo en desórdenes temporomandibulares basado en la evidencia científica evaluado entre 2007 y 2011 corresponde a acciones que enfrentan la patología miofascial (Eje I subgrupo 1 del RDC/TMD). Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, desórdenes temporomandibulares, articulación temporomandibular.

Summary The present paper aims to systematically review the literature on Temporomandibular Pathologies management published between 2007 and 2011. A systematic search on Pub-Med Data Base was performed to identify all randomized clinical tryals on humans assessing the mangement ot temporomandibular disorders according Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). The articles were selected under inclusion criteria, assessed and structures accordng CASP format. A total of 6 articles were included for discussion in the review and grouped according type of pathology based on Axis I RDC/TMD diagnostic criteria. For temporomandibular disorders management was found that local application of an ointment, injection of botulinum toxine type A, hypnosis, laser therapy and acupuncture were the actions with the greatest scientific based therapies. Evident based management on temporomandibulare disorders assessed between 2007 and 2011 corresponds to actions addressing myofascial pain (Axis I subgroup 1 of RDC/TMD) Key words: Temporomandibular disorders, temporomandibular joint. 16

Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

Introducción Los desórdenes temporomandibulares afectan a la articulación temporomandibular, a los músculos de la masticación y las estructuras asociadasi y resultan ser un evento altamente estudiado en odontología y otras disciplinas asociadas. Sin embargo se necesita de una sistematización de la información publicada con el objetivo de reconocer las tendencias que existen al respecto sobre todo en lo que concierne a manejo y terapéutica. A propósito de ello, la falta de un criterio diagnóstico para definir los subtipos clínicos de los desórdenes temporomandibulares fue el motivo principal para crear el Research Diagnostic Criteria for Temporo Mandibular Disorders (RDC/TMD) ya que permite una estandarización para la

investigación de las formas más comunes de desórdenes temporomandibulares relativos a la articulación y músculos de la masticaciónii. Bajo este parámetro se definen dos ejes dada la etiología multifactorial y al multiplicidad de síntomas: el eje I correspondiente a la patología orgánica y el eje II que se relaciona con el componente psicosociali. Los objetivos terapéuticos en el manejo de los desórdenes temporomandibulares se han ido modificando durante los últimos años, mejorando la calidad de vida en algunos estados de estos desórdenesiii. Las placas ortopédicas, la terapia oclusal, la fisioterapia, la terapia farmacológica, la terapia cognitiva y de comportamiento y la psicoterapia

se han utilizado como métodos no invasivos en el manejo de los desórdenes temporomandibularesiv. Esta terapia reversible es la que se indica a menudo como primera línea de tratamiento y debiera ser considerada antes que las acciones quirúrgicas debido a que el efecto de la cirugía aún no está claro ni define un tratamiento mejor que el convencionalv. Otras técnicas como las modalidades electro-físicas y los ajustes oclusales tampoco demuestra su efecto4 de acuerdo a la evidencia. Se propone una revisión narrativa que sistematice de forma protocolizada la información existente y responda al objetivo de estudio propuesto.

Material y método Diseño: Con la finalidad de evaluar e identificar el tipo de manejo en trastornos témporomandibulares según el eje I del RDC/TMD se efectuó una revisión narrativa con búsqueda sistemática utilizando la base de datos de Pub Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). Estrategia: Se realizó la búsqueda de todos los títulos que obedecían a los límites activados y un segundo investigador verificó que las revistas tuvieran un comité de revisores que evaluaran la validez y confiabilidad de los estudios. La figura de un tercer investigador estableció consenso en los artículos en discusión. Los descriptores utilizados según la categoría “Diseases” del DeCSHealthSciencesDescriptors (http:// decs.bvs.br/I/homepagei.htm) fueron Yawdiseases, Mandibular diseases, Craniomandibular, Temporomandibular joint disorders, Temporomandibular joint disfunction syndrome, Temporomandibular y Musclesen una búsqueda mediante términos libres.

Los límites utilizados fueron Humanos, Ensayos clínicos, Ensayos controlados aleatorios, lengua inglesa, publicados entre 2007 y 2011. La búsqueda se efectuó con términos booleanos “AND” y “OR”. De los resúmenes, se seleccionaron los trabajos que cumplían con los siguientes criterios: Objetivos relacionados a la evaluación de terapéutica frente a patologías diagnosticadas clínicamente por RDC/TMD; Diseño basado en ensayo clínico aleatorio; Muestra no menor a 24 sujetos sin importar el sexo. Para la evaluación de la validez de la investigación, se seleccionaron los trabajos cuya evaluación clínica post manejo fuera a mediano y largo plazo, como mínimo 7 días y que tuvieran un grupo control ya fuera no activo o con placebo. Se integraron tanto estudios ciegos como doble ciegos y una randomización explícita.

para un análisis de resultados todos aquellos trabajos con definición clara y precisa de objetivos, con diseño acorde a los objetivos, con criterios de selección de sujetos acorde a los objetivos, con un tamaño muestral final para el análisis con un mínimo de 12 sujetos por grupo, con consideraciones sobre errores y sesgos y con conclusiones acorde con los resultados del análisis. El análisis crítico de la literatura se realizó mediante el cotejo de los artículos seleccionados con las guías de lectura críticas para ensayos clínicos CASPe, centrándose en la evaluación de la validez de la metodología de los artículos así como de la confiabilidad muestral que poseen.

Posteriormente se analizó los materiales y método. Se seleccionaron Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

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Resultados Al mes de Diciembre de 2011, bajo los criterios de inclusión dirigidos hacia la terapéutica se encontraron: a) Con el descriptor Jaw diseases, 638 títulos. b) Con el descriptor Mandibular diseases 252 títulos. c) Con el descriptor Craniomandibular disorders 164 títulos. d) Con el descriptor Temporomandibular joint disorders 164 títulos. e) Con el descriptor Temporomandibular joint disfunction syndrome 39 títulos. Combinados con Temporomandibular y Muscles y una vez ordenados en orden alfabético para eliminar los títulos repetidos se obtuvo un total de 99 títulos, 24 de los

18

cuales fueron eliminados por motivos metodológicos. Luego de evaluar los títulos y los resúmenes de los 75 trabajos restantes 65 trabajos fueron seleccionados para una primera revisión (tabla 1). Considerando los criterios de inclusión en las diferentes fases de la investigación, quedaron seleccionados 10 trabajos al terminar la segunda aproximación. Éstos fueron analizados profundamente en función de objetivos, diseño, criterios de selección, tamaño muestral de 12 sujetos por grupo, consideraciones de errores y sesgos y conclusiones referidas a los objetivos. De ellos 6 fueron seleccionados para generar la discusión. Los 6 estudios

seleccionados cumplían con una definición clara sobre el criterio diagnóstico clínico utilizado, una definición precisa de objetivos, con diseño acorde a los objetivos, con criterios de selección de sujetos acorde a los objetivos, con un tamaño muestral final para el análisis con un mínimo de 12 sujetos por grupo y con conclusiones acorde con los resultados del análisis. Los 6 trabajos seleccionados correspondieron a manejo de Dolor Miofascial (Grupo 1 a y b) del eje I del RDC/TMD. Uno de ellos evaluó la aplicación local de un ungüento, otro la inyección de toxina botulínica A, dos trabajos donde se evaluó diferentes respuestas a la hipnosis, un estudio basado en láser terapia y uno en acupuntura.

AUTOR

Ensayo Clínico Aleatorio

Grupo RDC/ Nº Control TMD

Edad

Diagnóstico

Manejo

Guarda-Nardini 2007

NO

NO

SI

48

40 - 75

Osteoartritis

Ac. hialurónico inyectado

Ritenbaugh 2008

SI

SI

SI

160

25 - 55

Dolor facial

Cuidados especiales v/s medicina tradicional China, naturopatía.

Long 2009

SI

NO

SI

120

25 - 30 promedio

Despl. de disco s/ reducción

Ac- hialurónico inyectado post fracaso manejo convencional (Fisioterapia plano y AINES).

Kimos 2007

SI

SI

SI

50

18 - 45

Dolor crónico músculos masticatorios

Administración de Gabapentina.

Ziegler 2010

SI

SI

NO

51

21 - 79

Dolor articular (Desórdenes internos y osteoatrosis)

Inyección de: Morfina 5 mgr, sulfato de morfina 10mgr, bupivacaína 0,5,

Oliveira 2009

SI

NO

NO

60

17 - 67

Ruidos con diagnóstico poco definido

Plano reposicionador y plano estabilizador

Ghanem 2011

SI

NO

NO

20 M

24 - 54

Closedlock agudo intermitente en pac. con bruxismo

Artrocentesis y artrocentesis con plano

Diracoglu 2009

SI

SI

NO

120

15 - 63

Despl. de disco sin reducción

Artrocentesis v/s trat. convencional (plano, calor y ejercicios)

Svensson B 2010

NO

NO

NO

23 ATM

20 - 74

Osteoartritis

injerto cartílago auricular

Daif 2010

SI

NO

NO

30

20 - 56

Dislocación articular

Inyección de sangre autóloga v/s inyección en el espacio superior y tejidos circundantes.

Li 2009

SI

SI

SI

45

30 - 57

Dolor miofascial

Crema Ping On Hierbas naturales medicinales chinas

Hamata 2009

SI

NO

SI

20

13 - 40

Dolor miofascial

Plano maxilar en RC V/S en MIC

Glaros 2007

SI

NO

SI

8M

39 - 32,8 promedio

Dolor miofascial, artralgia o ambos

Cambio de hábitos por retroalimentación v/s plano. Ambos grupos con modificación de comportamiento (evitar contacto).

Cahill 2007

NO

NO

NO

15

4,5 - 16

Artritis atm con artritis idiopática juvenil

Inyección de esteroide de larga duración (triamcinolona).

Mejersjö 2008

SI

NO

SI

29

36 - 76

Osteoartritis

Plano v/s diclofenaco

Venancio 2008

SI

SI

NO

45

18 - 65

Dolor miofascial y cefalea

Infiltración con lidocaína, con lidocaína y corticoide v/s aguja seca

Miloro 2010

NO

NO

NO

24 M

22 - 52

Desórdenes internos

Disectomía post terapia conservadora sin resultados

Fischer 2008

SI

SI

NO

20

34 -62

Síndrome doloroso regional complejo

Plano oclusal

Alpaslan 2008

SI

SI

NO

45

18 - 50

Despl.de disco s/ reducción con hipomovilidad

Artrocentesis y plano duro v/s plano blando

Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

Kurtoglu 2008

SI

SI

SI

24

16 - 53

Dolor miofascial con o sin desplazamiento discal

Toxina botulínica A.

Abrahamsen 2009

SI

SI

SI

40

28 - 49

Dolor miofascial

Hipnosis

Abrahamsen 2011

SI

SI

SI

39

27 - 50

Dolor miofascial

Hipnosis

Castrillon 2008

SI

SI

SI

14

24-31

Dolor miofascial crónico

Inyección de 0.2 ketamina en músculo masetero

Tang 2010

SI

SI

SI

60

25 - 63

Osteroartritis

Hialuronato de sodio intra-articular post manejo conservador sin resultados

Ayesh 2008

SI

NO

SI

18

20 - 39

Artralgia

Inyección de ketamina y de solución salina

Felicio 2010

SI

SI

SI

30

13-68

AxisIa o Ib más otro

Terapia miofuncionalorofacial v/s plano oclusal

Oliveras-Moreno 2008

SI

SI

NO

41

14 - 46

Estado II de Wilkes

Inyección de hialurontao sódico v/s metocarbamol con paracetamol vía oral

Guarda-Nardini 2008

SI

SI

SI

20

25-45

Dolor miofascial e hiperactividad Toxina botulínica A en bruxomanos

Hotta 2010

NO

NO

NO

10

15 - 67

Dolor temporomandibular muscular

Acupuntura láser

Alencar 2009

SI

NO

NO

42

18 - 65

Dolor miofascial

Plano rígido v/s plano suave todos con consejos

Yoshida 2010

SI

SI

NO

148

19 - 75

Despl. de disco s /red.

Ejercicios de movimiento mandibular y condilar

Tecco 2010

SI

SI

NO

50

14 - 63

Despl. de disco c/red

Ortodoncia fija v/s plano Reeducación postural global y ejercicios de estiramiento estático

Maluf 2010

SI

NO

NO

28

19 - 40

TTM con dolor crónico, HelkimoIII, patol. Miógena y hábitos parafuncionales

Politi 2007

SI

NO

NO

20

29 - 59

Despl. de disco s/ red

Cirugía abierta v/s artroscopía Acupuntura láser

Simma 2009

SI

SI

NO

23

18 - 64

DCM, cefaleas, dolor orofacial, temporomandibular y cervical.

Moystad 2008

SI

NO

SI

40

20 o más

Osteoartritis

Inyección de hialuronato sódico v/s corticoide

15 - 52

Despl. de disco sin reducción

Artrocentesis e inyección de tenoxicam v/s sin tenoxicam

Aktas 2010

SI

NO

SI

24 atm de 21

Katsoulis 2010

SI

SI

SI

11

22 - 61

Tendomiopatía

Acupuntura láser

Santos 2010

NO

SI

NO

NO especifica

NO especifica

Dolor. No especifica TMD

Láser terapia

Carrasco 2006

SI

SI

NO

14

No especifica

Signos y síntomas de disfunción temporomandibular y dolor ATM

Láser terapia de baja intensidad

Cherubini 2010

SI

SI

SI

48

18 - 60

Dolor miofascial

Láser terapia de bajo nivel Láser terapia de bajo nivel

Shirani 2009

SI

SI

NO

16

16 -37

Sdr. de disfunción de dolor miofascial

Emshoff 2008

SI

SI

SI

45

28 - 60

Artralgia

Láser terapia de bajo nivel

Dolor articular

Láser terapia de bajo nivel

Oliveira 2010

SI

SI

NO

40

No especifica

Bakke 2008

SI

NO

SI

8

19 - 44

Despl. de disco c/ reducción y artralgia

Condilotomía v/s conservador (plano, aperturaretruída en ejercicios, AINES y controles.

Litt 2009

SI

NO

SI

54

29 - 53

Ser positivo al menos en un grupo del axis I

Tto. estándar v/s tto estándar más cognitivo conductual

Berguer 2008

SI

SI

NO

51

18 - 45

Sdr. Miofascial/dolor articular

Neuroreflexoterapia

Bjornland 2007

SI

NO

SI

40

37 - 66

Osteoartritis

Inyección de corticoide v/s hialuronato sódico

Cuccia 2010

SI

NO

NO

50

18 - 50

Diversos signos y síntomas

Terapia manual osteopática v/s manejo convencional

Aktas 2010

SI

NO

NO

29 atm de 25

17 - 64

Despl. de disco s/ reducción

Artrocentesis con o sin hiluronato sódico todos con plano

Shen 2009

SI

SI

NO

28

24 -56

Dolor miofascial

Acupuntura en Hegulargeintestine 4 (LI4)

Haketa 2010

SI

NO

NO

52

22 - 51

Despl. de disco s/ reducción

Movilización articular por auto ejercicio v/s plano oclusal por 8 semanas con AINES

Schiffman 2007

SI

NO

NO

106

28 - 36

Despl. de disco s/ reducción

Manejo médico (consejo aines y relajantes). Rehabilitación (médico, plano, terapia física y terapia conductual cognitiva). Cirugíaartroscópica con rehabilitación post operatoria. Artroplastía con rehabilitación post operatoria

Nilner 2008

SI

NO

SI

65

18 - 71

Dolor miofascial

Plano oclusal prefabricado v/s plano estabilizador

Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

19

FernándezCarnero 2010

SI

SI

SI

12

20 - 41

Dolor miofascial con triggerpoint

Aguja seca en triggerpoint tipo aguja de acupuntura

Ismail 2007

SI

NO

SI

26

24 - 59

TTMartrogénico

Plano 24 hrs. v/s terapia física más plano 24 hrs. Plano resiliente

Nilsson 2009

SI

SI

SI

73

13 - 67

Dolor mandibular o articular dolor miofascial, artralgia y artritis

Oz 2010

SI

NO

SI

40

21 - 43

Dolor miofascial

Láser terapia de bajo nivel v/s plano

Morey-Mas 2010 SI

NO

NO

39

22 - 48

Estado III y IV de Wilkes

Inyección de hialuronato sódico post artroscopía y lavado v/s artroscopía con lavado solo

Naikmasur 2008

SI

NO

NO

40

17 . 55

Dolor miofascialcrónico

Relajantes mas AINES v/s Plano blando

Tecco 2008

SI

SI

NO

68

18 - 56

Despl. anterior de disco

Plano de reposición anterior

Osteoartritis

Artrocentesis más inyección de ac. hialurónico

Manfredini 2009

NO

NO

SI

76

No especifica

Smith 2007

SI

SI

SI

27

25 - 52

Dolor miofascial

Acupuntura en ST 7

Shen 2007

SI

SI

NO

15

29 - 57

Dolor miofascial

Acupuntura LI 4

Machon 2011

SI

NO

NO

80

52,8 prom Osteoartritis

Reposo v/s plano v/s artrocentesis v/s

Tabla 1: Trabajos seleccionados para primera revisión completa y sus características.

Las modalidades terapéuticas estudiadas en los diferentes grupos del Eje I del RDC/TMD se observan en el tabla 2. Grupo I

Grupo II

 

Grupo III

 

Dolor Miofascial

Despl Discal con reducción

Despl Discal sin reducción

Artralgia

Osteoartritis

Gabapentina

Inyec. Ac. Hialurónico

Inyec. Ac Hialurónico

Inyec. Morfina

Inyec. Ac Hialurónico

Ungüento Ping On

Metocarbamol Oral

Fisioterapia

Inyec. Bupivacaína

Injerto de cartílago auricular

Plano maxilar en RC

Paracetamol Oral

Plano duro

Manejo de hábitos

Inyec. Esteroides de larga duración

Plano maxilar en MIC

Ortodoncia

AINES

Inyec. Ketamina

Plano

Manejo de hábitos

Plano

Artrocentesis

Láser terapia

Diclofenaco

Inyec. Lidocaína

Condilotomía

Ejercicios de movimiento

Fisioterapia

Inyec. Corticoide

Inyec. Lidocaína y corticoide

AINES

Disectomía

Plano

Plano resiliente

Punción aguja seca

Ejercicios de movimiento

Plano resiliente

Plano resiliente

Artrocentesis

Toxina Botulínica A

Plano de reposición anterior

Cirugía abierta

 

Reposo

Hipnosis

 

Artroscopía

 

 

Inyec. Ketamina

 

Inyec.Tenoxicam

 

 

Terapia miofuncional

 

Automovilización articular

 

 

Acupuntura láser

 

Consejos

 

 

Plano resiliente

 

Relajantes musculares

 

 

Láser terapia

 

 

 

 

Manejo cognitivo

 

 

 

 

Manejo conductual

 

 

 

 

Reflexoterapia

 

 

 

 

Acupuntura L14

 

 

 

 

Plano prefabricado

 

 

 

 

Relajantes musculares

 

 

 

 

AINES

 

 

 

 

Acupuntura ST7

 

 

 

 

Acupuntura LI 4

 

 

 

 

Tabla 2: Modalidades terapéuticas para el manejo de desórdenes temporomandibulares investigadas entre 2007 y 2011.

20

Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

Discusión Todos los trabajos seleccionados correspondieron al estudio en el manejo de trastornos temporomandibulares enfocados al dolor miofascial según el RDC/TMD. De los 65 trabajos seleccionados para primera revisión, 31 se realizaron bajo los parámetros de diagnóstico clínico del RDC/TMD con o sin corroboración imagenológica. Quince de ellos no poseían un grupo control que le diera validez al estudio. De los 16 restantes, 14 correspondieron a investigaciones sobre el eje I del RDC/TMD y solamente dos sobre el Eje I grupo 3. Con respecto a los dos trabajos correspondientes al grupo 3, uno de ellosvi estudió el efecto de la terapia láser de baja intensidad sobre el dolor articular. A pesar de obtener resultados concluyentes sobre el dolor articular, donde se evidencia que la terapia láser no tiene más efecto que el placebo, durante la lectura analítica final se verificó que los autores utilizaron el criterio diagnóstico sólo para descartar trastornos clínicos de la ATM no dejando definida una patología en específico. El otro estudio sobre el grupo 3 del criterio diagnóstico correspondió a un ensayo clínico aleatorio doble ciegovii donde se concluyó que los efectos de la secuencia de 5 inyecciones de hialuronato sódico aliviaba el dolor en pacientes con osteoartritis probablemente a través de la regulación de los mecanismos relacionados al sistema activador de plasminógeno. Prácticamente toda la investigación clínica que poseía grupo control se centró esencialmente en el grupo 1 del RDC/TMD. Para el diagnóstico de patologías articulares sobre los grupos 2 y 3 se encontró que en muchos casos se realizaba un diagnóstico imagenológico mediando previamente un examen clínico no estandarizado. Indudablemente esto no le resta validez a dichos estudios, sin embargo, no fueron incluidos dentro de esta revisión debido a los criterios de selección. Solamente 7 estudios que no

se basaron en el RDC/TMD se refirieron al grupo 1, y 14 estudios se refirieron a los grupos 2 y 3. El resto no definía patologías concretas. Con respecto a las investigaciones realizadas en sujetos con diagnóstico clínico de dolor miofascial de acuerdo al RDC/TMD, las modalidades terapéuticas fueron variadas. Dos de ellas se enfocaron en medicina oriental (naturopatía y ungüentos con hierbas medicinales chinas)viii y ix. El estudio de Ritenbaugh y colaboradoresviii, a pesar de haber utilizado en segundas instancia el diagnóstico por RDC/TMD, fue realizado en sujetos con alteraciones sistémicas crónicas y/o fatiga crónica y fibromialgia. Las conclusiones sugirieron que tanto la medicina tradicional china como la medicina naturopática podrían producir mejores resultados que la educación y el autocuidado en dichos pacientes con patología dolorosa de base. No muestra comparaciones con pacientes diagnosticados en Eje I grupo 1 sin patología sistémica crónica de base. El efecto de los ungüentos en base a hierbas naturales chinas sobre el dolor muscular quedó demostrado en uno de los 6 estudios que cumplieron con todos los criterios de selecciónix. Este estudio que se enfocó en el dolor miofascial perteneciente al grupo 1 del RDC/TMD, evaluó el dolor articular y muscular a través de escala EVA más el grado de apertura mandibular. Ambos grupos mostraron mejoría con respecto a las mediciones iniciales, sin embargo, el grupo donde se aplicó el ungüento con Ping On, mostró una diferencia significativa con respecto al grupo control. Concluyeron que la aplicación tópica de Ping On se puede considerar en la investigación como una modalidad de primera línea de tratamiento antes que la prescripción de analgésicos. Es una actividad no invasiva, tópica, segura y efectiva en el manejo del dolor articular y muscular masticatorio. En el estudio no dejan bien definido la modalidad de acción sobre la articulación.

La acupuntura fue evaluada en diversos estudios sobre dolor miofascial pero a su vez en tres modalidades diferentes: acupuntura láser, acupuntura sobre puntos gatillo (aguja seca) y acupuntura tradicional. En relación con la acupuntura tradicional, estudiada en diferentes investigaciones y con diferentes puntos de acupuntura, un trabajo que utilizó el punto ST7 fue el único de los 16 pre-seleccionados. El estudio sobre acupuntura láserx , aunque concluyó que dicha terapia influye en el éxito del tratamiento, fue eliminado de este análisis debido a la cantidad de sujetos en estudio. En otro estudio donde se aplicó aguja para acupuntura en seco se concluyó que aumentaba los umbrales de dolor a la presión y la apertura máxima de la boca si se comparaba con sujetos controlxi. Debido a que el número de participantes fue escaso y porque el efecto placebo utilizado también efectuaba una punción, aunque menos profunda, este estudio se eliminó por no cumplir con todos los parámetros requeridos. Entre los trabajos sobre acupuntura, solamente el estudio de Smith y colaboradoresxii quedó seleccionado para ser discutido. A diferencia del estudio anterior, la aguja placebo, un poco más corta, no penetraba el tejido pero utilizaba toda la aparatología para ubicar las agujas en el sitio escogido. Este sistema demostró ser totalmente creíble por el paciente. Este estudio aleatorio y doble ciego con 27 pacientes demostró que al utilizar el punto de acupuntura “estómago 7” se producía una influencia positiva en los signos y síntomas del dolor miofascial al evaluar intensidad y distribución del dolor, máxima apertura bucal, movimientos laterales de la boca, sensibilidad muscular, dolor articular y cefaleas. Al respecto, otros estudios con acupuntura que no fueron clasificados por no cumplir con los criterios de inclusión, utilizaban otros puntos como “intestino largo 4”. Para el manejo del dolor miofascial también se evidenciaron investigaciones Revista Dental de Chile 2012; 103(1)

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con terapia láser. Se seleccionó para discusión el estudio randomizado doble ciego y con grupo control de Cherubini y colaboradoresxiii. En dicho estudio se valoró el dolor a la palpación y la actividad electromiográfica en los músculos temporales y maséteros no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos, antes y después del tratamiento. Con respecto a la eficiencia en la reducción del dolor muscular, se observó que tanto en el grupo experimental como en el control con placebo hubo una disminución de él, pero con una disminución más intensa y duradera en el grupo de estudio. Cuatro estudios relacionados a fármacos y sustancias químicas utilizadas en el manejo del dolor miofascial se encontraron entre los 16 estudios preseleccionados: uno con el uso de gabapentina, dos con toxina botulínica A y uno con inyección muscular de ketamina. Kimos y colaboradoresxiv concluyeron que la gabapentina es efectiva para el manejo de la mialgia crónica de los músculos masticatorios, sin embargo, destacaron que la interacción con otros medicamentos debe ser considerada. Sugieren que la gabapentina puede ser efectiva en el tratamiento de problemas musculo-esqueletales crónicos con influencia central como la fibromialgia. La utilización de toxina botulínica Axv no mostró diferencias significativas entre los grupos de estudio y control al evaluar apertura bucal máxima no asistida y asistida, protrusión y lateralidades, eficiencia masticatoria, dolor al masticar y dolor al reposo. Sin embargo, el número de sujetos por grupo era bajo. Por el contrario, Kurtogluy colaboradoresxvi en un estudio con una muestra un poco mayor concluyeron que aunque la muestra era un poco pequeña ésta daba información acerca de la efectividad del botox en pacientes que no podían ser tratados efectivamente con la terapia convencional. Con esto dejaron en claro que la utilización de la toxina botulínica no es de primera elección ni tampoco probaron su efectividad para ser un recurso de elección. En cuanto a la inyección de ketamina en la porción más dolorosa del músculo no se encontraron 22

mayores efectos en los músculos maséteros de pacientes con dolor miofascial debido a que los receptores NMDA periféricos no jugarían un mayor rol en la fisiopatología de ello. Aunque el estudio no contempló la suficiente cantidad de sujetos según los criterios de inclusión, deja un campo abierto a la investigación. La hipnosis también fue evaluada. Dos estudios se seleccionaron para discusión. Uno de ellos evaluó: dolor reportado, encuesta de Mc Gill, estrategias de enfrentamiento, examen RDC/TMD, síntomas sicológicos, sueño y automedicaciónxviii. El otro evaluó el efecto de la hipnosis en el reflejo de parpadeo en pacientes con trastornos temporomandibulares dolorososxix. Ambos trabajos que se ajustaron plenamente a los criterios de inclusión, concluyen que la hipnosis genera una reducción importante en la intensidad del dolor mostrando también disminución a las respuestas reflejas nociceptivas. La terapia convencional conservadora tampoco evidenció una gran cantidad de investigación bajo los parámetros propuestos en este trabajo. Entre ellos fue analizada la terapia miofuncionalxx y el uso de planos durosxx y resilientesxxi . Ambos trabajos entre los 16 seleccionados tampoco cumplieron con los requerimientos de inclusión. El primero sólo incluyó 10 sujetos por grupo (terapia miofascial, plano duro, grupo sin tratar y grupo asintomático). A pesar de ello, sugirieron que la terapia miofascial generaba una reducción significativa del dolor a la palpación muscular, un aumento en los rangos de movimiento, una reducción en los índices de Helkimo y una reducción de frecuencia y severidad de signos y síntomas. A su vez, indicaron que el uso de plano oclusal también generó mejorías significativas. El estudio sobre la utilización de planos resilientes no mostró definiciones claras en cuanto al diagnóstico y en cuanto a la reducción de síntomas. No encontraron diferencias significativas entre el uso de un plano resiliente y

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el uso de un aparato que no cubre las superficies oclusales. De los 6 estudios que respondieron cabalmente a los criterios de inclusión ix, xii, xiii, xvi, xviii y xix se puede evidenciar que la terapia no invasiva que involucra masaje con ungüentos tópicos y la hipnosis evidencian buenos resultados en el manejo clínico de pacientes con dolor miofascial, no así la terapia láser. La acupuntura en ST7 parece ser una buena alternativa para el manejo de pacientes con dolor miofascial para pacientes que no presenten belenofobia. Aunque la aplicación de toxina botulínica A ha mostrado algunos resultados favorables, aún requiere de mayor investigación.

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CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Raúl Frugone Zambra. [email protected] Brasil 798. Linares, Chile. [email protected]

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